Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

Оюн, Долаана Дамдынчаповна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оюн, Долаана Дамдынчаповна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

На правах рукописи

Оюн Долаана Дамдынчаповна

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Иван Тихонович доктор медицинских наук, профессор Пахомова Галина Васильевна

Ведущая организация: Центральный Военный клинический госпиталь имени Вишневского А.А.

Зашита диссертации состоится «_»_2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «__»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шилин Д.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы количество злокачественных новообразований ободочной кишки неуклонно растёт. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место [Мартынюк В.В., 2000]. В мире ежегодно регистрируется более 500 000 вновь заболевших этой формой рака, из которых не менее 130 000 приходится на США [Helm J.F. и соавт., 1999; СЫарра А. и соавт., 2000; Ретег G. и соавт., 2000]. В Российской Федерации по сравнению с 1991г. к 2000г. показатель заболеваемости раком ободочной кишки возрос с 13,4 до 17,9 на 100 000 населения [Старинский В.В.,2001].

Обтурационная непроходимость является наиболее частым и тяжёлым осложнением опухоли этой локализации, частота еб по данным разных авторов достигает 15-80 % [Алиев С.А., 2001; Гарунов А.Н., 2001; Подловченко Т.Г., 2003]. Такой диапазон колебаний частоты обтурационной непроходимости, по - видимому, объясняется профилем лечебных учреждений и разным подходом к оценке кишечной непроходимости в связи с отсутствием общепринятой классификации [Подловченко Т.Г., 2003]. Результаты лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, также нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность в разных клиниках колеблется от 30 % до 50 % [Амелин В.М., 1998; Макарова Н.П., 2000; Рождественский А.И., 2002].

Одной из причин неудовлетворительных исходов наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных является отсутствие единой, рациональной хирургической тактики [Федоров В.Д., 1998]. Так, одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессивных колостом с последующими радикальными операциями [Амелин В.М., 1998; Perrier G. и соавт., 2000; Гарунов А.Н., 2001; Holzer В. и соавт., 2001]. Другие настаивают на расширении показаний к применению первично - радикальн льств с на-

ложением или без наложения толстокишечного анастомоза [Kruschewscki M. и соавт., 1998; Poon R.T. и соавт., 1998; Umbach T.W. и соавт., 1999; Сhiарра А. и соавт., 2000; Алиев С.А., 2001; Пахомова Г.В. и соавт., 2003].

В зарубежной и отечественной литературе имеются сообщения о выполнении субтотальной колэктомии с наложением первичного анастомоза при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Подловченко Т.Г., 2004; Васильев С.В. и соавт.; 1998; Milosevic Р. и соавт., 1997; Arnaud J.P. и соавт., 1999; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Holzer В. и соавт., 2001, Balogh А. и соавт., 2002; Chrysos E. и соавт., 2002]. Однако количество этих операций до сих пор остается небольшим. В литературе до сих пор нет четких показаний и противопоказаний для выполнения субтотальных колэктомий, мало сведений о результатах лечения, не дабтся оценка эффективности данной методики в отдалённые сроки.

Таким образом, отсутствие общепринятой классификации, единой тактики лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения данной патологии.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения обтураци-онной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Задачи исследования:

1. Внедрить в клиническую практику классификацию обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанную на степени стеноза и стадии компенсации непроходимости ободочной кишки;

2. Разработать оптимальные варианты хирургического лечения обтурационной непроходимости в зависимости от локализации опухоли в ободочной кишке, от степени стеноза и стадии компенсации кишечной проходимости;

3. Определить показания к выполнению субтотальной колэктомии с илеосигмо-видным анастомозом при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза;

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения об-турационной непроходимости при опухолях ободочной кишки;

5. Провести сравнительный анализ результатов субтотальной колэктомии и других резекций ободочной кишки, выполненных при обтурационной непроходимости опухолевого генеза.

Научная новизна полученных результатов

1. Внедрена классификация обтурационной непроходимости при раке ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки и стадии компенсации нарушения проходимости по толстой кишке.

2. Разработан дифференцированный подход к выбору хирургической тактики лечения рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, в зависимости от локализации опухоли, степени выраженности кишечной непроходимости, сочетания непроходимости с другими осложнениями опухоли.

3. Изучена возможность применения субтотальной колэктомии в хирургическом лечении обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью ободочной кишки. Систематизированы показания для выполнения данной методики.

4. Проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов различных резекций ободочной кишки при обтурирующей опухоли ободочной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени стеноза просвета кишки и стадии компенсации проходимости, позволяет выбрать оптимальный метод хирургической тактики.

2. Применение рассматриваемого метода хирургической тактики и комплекса лечебно- диагностических мероприятий позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки.

3. Субтотальная колэктомия с тонкотолстокншечным анастомозом в хирургическом лечении обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки обладает рядом преимуществ перед традиционной техникой.

4. Субтотальная колэктомия не влечёт за собой большего количества осложнений и летальности в послеоперационном периоде, чем другое методы хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.

Практическая значимость полученных результатов

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки и стадии компенсации проходимости, позволяет дифференцированно решить вопрос о срочности выполнения оперативного вмешательства и более точно аргументировать способ завершения операции (колостома или первичный межкишечный анастомоз). Данная классификация отличается простотой в повседневном использовании хирургами.

2. Рассматриваемая дифференцированная хирургическая тактика лечения больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

3. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет достичь скорейшей медицинской, социальной и психологической реабилитации больных. Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 гг.», выполняемой на кафедре хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501). Личный вклад соискателя. Автор непосредственно принимал участие в предоперационном обследовании и послеоперационном ведении больных, принимал участие в оперативных вмешательствах, в т.ч. в 9 субтотальных колэктоми-

ях. Автором лично проработаны и изучены результаты хирургического лечения 332 больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью ободочной кишки. Проведён сравнительный анализ результатов различных резекций ободочной кишки.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы. Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах тематического усовершенствования врачей - хирургов, проводимых кафедрой хирургии РМАПО.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования по хирургии 02 марта 2004г. Результаты диссертационного исследования доложены на III Научно -практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, на конференции, посвященной 50 - летию кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, изданные в отечественной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 ссылки (в т.ч. на 129 отечественных и 45 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 47 рисунками и описаниями клинических наблюдении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу диссертационного исследования составляет анализ результатов комплексного обследования и оперативного лечения 332 больных, оперированных в клинике по поводу обтурационной непроходимости, обусловленной опу-

холью ободочной кишки, за период с 1989 по 2002 гг. Основу обследования больных составила современная комплексная диагностика заболеваний органов брюшной полости, ободочной кишки. Обследование включало в себя клинический осмотр, лабораторные исследования, рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковую эхотомографию, компьютерную рентгеновскую томографию, фиброколоноскопию, фиброгаст-родуоденоскопию, видеолапароскопию, ректороманоскопию.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту и полу

Пол больных Возраст больных Всего

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и более

мужчины 7 (2,1%) 14 (4,2%) 31 (9,3%) • 74 (22,3%) 59 (17,8%) 14 (4,2%)' 199 (60%)

женщины 2 (0,6%) 13 (3^)%) 35 (10,5%) 55 (16,6%) 28 (8,4%) - 133 (40%)

Итого 9 (2,7%) 27 (8,1%) 66 (19,8%) 129 (38,9%) 87 (26,2%) 14 (4,2%) 332 (100%)

Мужчин было 199 (60 %), женщин - 133 (40 %) в возрасте от 30 до 88 лет (средний возраст - 63,6 ± 10,7). 69,5 % больных были люди пожилого и старческого возраста.

У 231 (69,5%) больного опухолевый процесс был отягощен сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мо-чевыделительной системы и нарушениями обменных процессов.

По частоте локализации стенозирующей опухоли на первом месте - сигмовидная кишка (54,2 %), на втором - слепая (12,0 %). В 3,0 % случаев наблюдались первично - множественные опухоли ободочной кишки (рисунок 1).

3,0 % 12,0 %

6,0 %

□ слепая

0 печеночный изгиб В селезеночный изгиб

□ сигмовидная ■

В первично-множественный рак

□ восходящая

□ поперечная

□ нисходящая

Рис. 1. Распределение больных по локализации стенозирующей опухоли в ободочной кишке

Окончательный диагноз больных формировался на основании результатов послеоперационного патогистологического исследования, которое выявило преобладание аденокарциномы различной степени дифференцировки.

У 80,2 % больных злокачественная опухоль ободочной кишки была выявлена на Ш стадии (по отечественной классификации Петерсона Б.Е. и Блохина Н.Н. (1979), что соответствует стадии T4N0-3M0 по международной классификации (1997 г.).

Выраженность обтурационной непроходимости оценивалась по классификации, предложенной академиком Г.И.Воробьевым (1997г.). Данная классификация основана на степени органического сужения в зоне опухоли и стадии компенсации нарушения проходимости ободочной кишки. Степень стеноза в зоне опухоли определялась по данным колоноскопии и контрастной ирриго-скопии. Выделялись 3 степени нарушения проходимости:

1 степень - компенсированное нарушение проходимости ободочной кишки, при которой диаметр просвета составлял 1,5-2см.;

2 степень - субкомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре просвета в зоне опухоли от 1 до 1,5см.;

3 степень - декомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре просвета в зоне опухоли менее 1см.

Распределение больных обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза по степени сужения и стадии компенсации нарушения проходимости представлено на рисунке 2.

□ компенсированная □ субкомпенсированная В некомпенсированная

Рис. 2. Распределение больных обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза по степени сужения и стадии компенсации нарушения проходимости

Только у 76-и (22,9 %) больных непроходимость ободочной кишки была в стадии компенсации. В анамнезе этих больных отмечалось длительно протекающее основное заболевание с повторяющимися непродолжительными приступами обтурационной непроходимости. У пациентов данной группы непроходимость и имеющиеся расстройства гемодинамики были слабо выражены и достаточно хорошо коррегировались. Поэтому больные этой группы были оперированы в плановом порядке через 8-10 суток после поступления в клинику.

У 210-и (63,2 %) больных после обследования было выявлено субкомпен-сированное нарушение проходимости ободочной кишки в зоне локализации опухоли. Попытки консервативного разрешения обтурационной непроходимости были эффективны, была возможность более полно установить правильную локализацию опухоли и осуществить максимально полную очистку кишечника.

Клинически у больных была отмечена анемия, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. После коррекции нарушений больные этой группы были оперированы в отсроченном порядке в сроки от 4 до 6 дней после поступления в клинику.

У 46-и (13,9 %) пациентов при обследовании выявлено декомпенсиро-ванное нарушение проходимости ободочной кишки. При этом у 19-и из 46-и была полная непроходимость, обусловленная сочетанием непроходимости с пе-рифокальным воспалением. У больных этой группы были выявлены признаки тяжелой интоксикации, обезвоживания, лабораторно - анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 10-и из 46-и больных обтурационная непроходимость сочеталась с перитонитом из-за перфорации опухоли в свободную брюшную полость, либо с пенетрацией опухоли в брыжейку с развитием абсцесса. Пациенты данной группы были оперированы в экстренном порядке после интенсивной предоперационной подготовки в течение 4-24 часов.

Все больные, поступавшие с обтурационной непроходимостью вследствие опухоли ободочной кишки, нуждались в интенсивной и целенаправленной предоперационной подготовке, которая- включала в себя инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию сопутствующих заболеваний, подготовку желудочно-кишечного тракта, которая заключалась в механической очистке ободочной кишки.

Все оперативные вмешательства выполнены с неукоснительным соблюдением онкологических принципов: абластичность, асептичность, атравматич-ность, радикальность. Основные этапы оперативных вмешательств: лапарото-мия, ревизия органов брюшной полости, резекция ободочной кишки. Операция считалась радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, поражённого опухолью, удалялась и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в ободочной кишке.

Статистическая обработка Математическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением пакета прикладных статистических программ (для медико - биологических исследовании - «Биостат», 1999). Она включала традиционные методики вариационной статистики, дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки Правосторонняя локализация рака ободочной кишки установлена у 96 (30,8 %) больных. Из них у 87 (90,6 %) больных обтурационная непроходимость диагностирована в стадии компенсации и субкомпенсации, а в стадии декомпенсации - у 9 (9,4 %) пациентов. У 9 пациентов кишечная непроходимость сочеталась с перфорацией в зоне опухоли с развитием инфильтрата, (6) или абсцесса (3).

При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости 78 больным выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанасто-мозом. В 9 (9,4 %) случаях сочетания субкомпенсированной обтурационной непроходимости с перифокальным воспалением и абсцедированием операция выполнена в два этапа: на первом - обходной илеотрансверзоанастомоз с полным отключением правой половины ободочной кишки и дренированием зоны абсцесса, на втором - правосторонняя гемиколэктомия (рисунок 3 и 4).

РйГ^Ёгчь и

/Щ^ЭЗ у '1

!5Ш ул^О'л 1V

■Я*' /у

Рис. 3.1 этап - илеотрансверзоа-настомоз с отключением правой половины ободочной кишки

Рис.4. II этап - правосторонняя

гемиколэктомия

Такая тактика позволила достигнуть более быстрой санации гнойной полости, стабилизации состояния больного и менее травматичного выполнения резекции правой половины ободочной кишки.

При декомпенсированной непроходимости после интенсивной предоперационной подготовки 6 больным выполнена правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной декомпрессией тонкой кишки. У 3 (3,1 %) больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при декомпенсированной кишечной непроходимости с явлениями перитонита, на первом этапе выполнена цекостомия с целью декомпрессии кишечника. А через месяц - правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией цекостомы и формированием илеотрансверзоанастомоза (рисунок 5 и 6).

Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при ОПУХОЛЯХ поперечной ободочной кишки У 11 из общего числа (332) больных обтурационная кишечная непроходимость была обусловлена опухолью поперечной ободочной кишки. У 8 больных обтурационная непроходимость диагностирована на стадии компенсации и субкомпенсации, а на стадии декомпенсации - у 3. У 2 пациентов обтурацион-ная непроходимость сочеталась с перфорацией в зоне опухоли с развитием абсцесса.

Всем (11) больным выполнены первично - радикальные оперативные вмешательства. При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости операции закончены одномоментным восстановлением кишечной непрерывности. При декомпенсированной - резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана с выведением одноствольной концевой колостомы (2) или резекция ободочной кишки по типу операции Микулича с формированием двуствольной колостомы (1).

Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости ПРИ левосторонней локализации опухоли ободочной кишки У 204 больных обтурационная непроходимость была обусловлена опухолью левой половины ободочной кишки. В данной группе наблюдений у 53 (25,9 %) больных кишечная непроходимость диагностирована на стадии компенсации, у 117 (57,4 %) пациентов выявлена субкомпенсированная непроходимость, у 32(16,7 %) больных - декомпенсированная.

Распределение больных по характеру выполненной операции и степени обтурационной непроходимости показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру выполненной операции и степени обтурационной непроходимости

Из таблицы видно, что при левосторонней локализации обтурирующей опухоли в большинстве случаев (183 - 89,7 %) были выполнены первично - радикальные оперативные вмешательства, лишь в 21 (10,3 % ) случае были выполнены паллиативные операции. При компенсированной и субкомпенсиро-ванной обтурационной непроходимости первично - радикальные оперативные вмешательства в 77 (37,7 %) случаях завершены наложением первичного толстокишечного анастомоза, и в 80 (39,2 %) наблюдениях выполнена резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана с выведением одноствольной концевой колостомы. При декомпенсированной кишечной непроходимости выполнены двухэтапные первично - радикальные резекции по типу операции Гартмана.

Анализ результатов применения субтотальной колэктомии при обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки Выполнена 21 субготальная колэктомия с илеосигмовидным анастомозом (рисунок 7).

Рис. 7. Границы резекции при субтотальной колэктомии, илеосигмовидный анастомоз

При анализе проведенных субтотальных колэктомий все выполненные операции разделены на 2 группы: 1. одномоментная субтотальная колэктомия (15);

2. многоэтапная субтотальная коэктомия (6).

Показаниями для выполнения одномоментной субтотальной колэктомии с илеосигмовидным анастомозом были:

1. значительное расширение супрастенотических отделов ободочной кишки, что исключало их оставление в брюшной полости (6 больных);

2. выявление в предоперационном периоде синхронных опухолей или полипов в супрастенотических отделах ободочной кишки (6 больных). Это оказалось возможным при компенсированной и субкомленсированной непроходимости, когда просвет ракового канала был не менее 1см., что позволило провести полную механическую очистку ободочной кишки, а также выполнить полноценное рентгенологическое и эндоскопическое исследование всего кишечника.

3. отсутствие информации о состоянии слизистой оболочки супрастено-тических отделов ободочной кишки (3 больных). Это было обусловлено значительной обтурацией просвета кишки опухолью дистальных отделов, что исключало возможность полноценного и качественного исследования всего кишечника. При этом данные анамнеза, интраоперационное исследование позволили заподозрить наличие множественных опухолей. Послеоперационное гистологическое исследование выявило множественные полипы с явлениями ати-пии.

В 2 этапа субтотальная колэктомия была выполнена 6 больным. Из них 4 - на первом этапе была выполнена левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана. Через 6 месяцев на контрольном обследовании выявлена опухоль в оставшейся правой половине ободочной кишки, что потребовало дополнительной правосторонней гемиколэктомии с наложением илеосигмовидного анастомоза.

2 больным на первом этапе по поводу субкомпенсированной кишечной непроходимости выполнена левосторонняя гемиколэктомия по топу операции Гартмана. В последующем было предпринято повторное оперативное вмешательство с целью восстановления кишечной непрерывности. Однако ввиду коротких сосудов брыжейки оставшейся части ободочной кишки или ограничен-

ной мобильности из-за выраженных рубцовоспаечных процессов толстокишечный анастомоз выполнить не представлялось возможным. Поэтому была произведена резекция оставшейся части ободочной кишки с наложением илеосигмо-видного анастомоза.

Для оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств при опухолевой обтурационной непроходимости проведён сравнительный анализ результатов субтотальной колэктомии и других резекций ободочной кишки, выполненных при различной локализации опухоли (рисунок 8). При этом сравнили следующие показатели:

1. послеоперационные осложнения

- осложнения, связанные с оперативным вмешательством,

- осложнения общесоматические,

2. послеоперационная летальность

- от основного заболевания,

- от общесоматических осложнений,

- от осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

0%-

"За' /

9,5%

справа поперечная слева субтотальная

колэктомия

В общесоматические □ связанные с операцией □ летальность

Рис. 8. Сравнительный анализ послеоперационных показателей

Из рисунка видно, что при локализации обтурирующей опухоли в правой половине ободочной кишки выполнено 96 оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения возникли у 21 (21,8 %) больного, из них у 2 (2,1 %) -общесоматического характера (инфаркт миокарда 1, умер; массивная тромбоэмболия легочной артерии 1, умер), у 19 (19,7 %) - осложнения, связанные с операцией (нагноение послеоперационной раны 14; несостоятельность иле-отрансверзоанастомоза 5, из них 2 умерли от перитонита). Послеоперационная летальность составила 4,3 % (4 больных).

При локализации обтурирующей опухоли в поперечной ободочной кишке выполнено 11 оперативных вмешательств. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (27,2 %) больных, из них у 1(9 %) — общесоматического характера (тромбоэмболия легочной артерии 1, умер), у 2 (18,1 %) - осложнения, связанные с операцией (нагноение срединной раны) Послеоперационная летальность -9 %(1 больная).

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено 204 оперативных вмешательства. Послеоперационные осложнения возникли у 60 (29,4 %) больных, из них:

- у 10 (4,9 %) - общесоматического характера (инфаркт миокарда - 5, тромбоэмболия легочной артерии - 3, острое нарушение мозгового кровообращения - 2),

- у 50 (24,5 %) - осложнения, связанные с операцией (нагноение срединной раны - 31, кровотечение в брюшную полость - 4, удалось успешно справиться; несостоятельность культи отключенной кишки - 4, несостоятельность швов сигмосигмоидного анастомоза - 4, несостоятельность трансверзосигмоид-ного анастомоза - 3, некроз и ретракция колостомы - 4). Послеоперационная летальность - 16,6 % (34 человека).

Общая послеоперационная летальность -12,5 % (умерло 39 больных).

При различной локализации обтурирующей опухоли ободочной кишки выполнена 21 субтотальная колэктомия. Лишь у 2 (9,5 %) больных возникли

послеоперационные осложнения, связанные с операцией (несостоятельность швов культи подвздошной кишки). Ни один больной не умер.

5 - летняя выживаемость изучена у 120 (36,1 %) больных, находившихся на лечении в клинике и проживающих в г. Москве. Из них 40 человек перенесли резекцию ободочной кишки с анастомозом, 52 - резекцию типа операции Гартмана, 20 - паллиативные операции, 8 - субтотальную колэктомию. В группе больных, перенесших резекцию кишки с анастомозом, из 40 пациентов 28 (70 %) прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших резекцию кишки по типу операции Гартмана, из 52 пациентов 28 (48 %) прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших паллиативные операции, из 20 только 6 (30 % ) человек прожили 5 лет после операции. В группе больных, перенесших субтотальную колэктомию, все больные прожили 5 лет после операции (рисунок 9).

резекция с резекция по паллиативные субтотальная анастомозом типу Гартмана колэктомия

Рис. 9. Сравнительный анализ 5 - летней выживаемости.

ВЫВОДЫ

1. Классификация обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза и стадии компенсации непроходимости, позволяет дифференцированно выбирать способ резекции ободочной кишки.

2. При обтурационной непроходимости на стадии компенсации и субкомпенсации, обусловленной опухолью правой половины ободочной кишки, включая правые отделы поперечной, операцией выбора является правосторонняя геми-колэктомия с первичным илеотрансверзоанастомозом. В стадии декомпенсации кишечной проходимости расчленение операции на 2 этапа позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

При обтурационной непроходимости на стадии компенсации, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, включая левые отделы поперечной, возможно выполнение сегментарной резекции с толстокишечным анастомозом. В стадии суб- и декомпенсации кишечной проходимости операцией выбора является резекция ободочной кишки по типу операции Гартмана.

3. Субтотальная колэктомия с первичным тонкотолстокишечным анастомозом может быть выполнена при обтурационной непроходимости в стадии компенсации и субкомпенсации, особенно при выявлении синхронных опухолей и полипов в супрастенотических отделах ободочной кишки, а также при резком расширении супрастенотических отделов с признаками нарушения микроциркуляции кишечной стенки.

4. Послеоперационные осложнения у больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной стенозирующей опухолью ободочной кишки, составили 25,9 %, общая послеоперационная летальность - 12,5 %. Осложнения гнойно -воспалительного характера являются наиболее частыми в послеоперационном периоде.

5. Субтотальная колэктомия, выполненная по показаниям у больных с обтура-ционной кишечной непроходимостью опухолевого генеза, не влечёт за собой

большего числа осложнений и летальных исходов по сравнению с другими объёмами резекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное и взаимодополняющее применение ирригоскопии, колоноско-пии позволяет максимально точно определить локализацию опухоли, степень стеноза ободочной кишки. Своевременно поставленный диагноз обтурацион-ной непроходимости позволяет целенаправленно проводить предоперационную подготовку больных, ликвидировать острые явления обтурационной непроходимости и оперировать больных не в экстренном порядке, а в более благоприятных условиях планового оперативного вмешательства.

2. Оперативное вмешательство следует выполнять при широкой срединной ла-паротомии. Это позволяет правильно установить стадию заболевания, не травмируя при ревизии петли кишечника.

3. Если причиной обтурационной непроходимости является опухоль правой половины ободочной кишки, то при операбельности показана первично - радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности - правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоакасгомозом. При сочетании обтурационной непроходимости с перфорацией кишки и развитием абсцесса в зоне опухоли целесообразно расчленить операцию на 2 этапа: 1этап -обходной илеотрансверзоанастомоз, полное отключение правой половины ободочной кишки, дренирование абсцесса, 2 этап - правосторонняя гемиколэкто-мия.

4. Если причиной обтурационной непроходимости является опухоль левой половины ободочной кишки, включая левые отделы поперечной ободочной кишки, операцией выбора является двухэтпная радикальная операция - резекция ободочной кишки с опухолью и выведение одноствольной колостомы (операция типа Гартмана).

5. У некоторых больных при значительном стенозировании дистальных отделов ободочной кишки опухолью, когда колоноскопия и ирригоскопия не информа-

тивны, может быть выполнена первично - радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности - субтотальная колэкто-мия с тонкотолстокишечным анастомозом. Для выполнения данной методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение и высокая квалификация хирурга. Данная операция относится к категории повышенной трудности, должна выполняться в специализированных стационарах. Её проведение возможно только после тщательной комплексной предоперационной подготовки и строгого отбора больных.

6. Все больные, перенесшие радикальную операцию по поводу рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, подлежат обязательному диспансерному наблюдению с целью раннего выявления возможных рецидивов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудин Э.П., Благовестов ДА, Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Сб. науч. тр. ЦКБ МПС РФ. М., 2002: вып. 7. С.611 - 622.

2. Рудин Э.П., Благовестнов ДА, Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки // Объединённый научный журнал. - 2002. - № 3. - С.50-52.

3. Рудин Э.П., Ховалыг Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, у лиц пожилого возраста // Проблемы амбулаторной хирургии: Материалы 3-й науч.- практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М, 2002. С.73 - 76.

4. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Тактика хирургического лечения опухолевой обтура-ционной непроходимости левой половины ободочной кишки // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Сб. науч. тр. ЦКБ МПС РФ.- М., 2003:вып.10. С. 128-133.

5. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, у лиц пожилого и старческого возраста // Там же. С.104 - 110.

6. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2004. - №2. - С.4 - 7.

7. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Амбулаторная хирургия. -2003.- №2 (10).-С. 41-43.

Подписано в печать- 2.0.О5. 2004г. Заказ № 123 Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2А тел. 250-92-06

mi 33 8 7

Оглавление диссертации Оюн, Долаана Дамдынчаповна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. История хирургического лечения обтурациогаюй непроходимости при опухолях ободочной кишки.

1.2. Современное состояние вопроса выбора метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.

1.2.1. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки.„.

1.2.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки.

1.2.3. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухоли поперечной ободочной кишки

Глава 2. Общая характеристика больных и методов обследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

Глава 3. Хирургическое лечение больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки.

3.1. Общие принципы диагностики и лечения больных с обтурационной непроходимостью при опухолях ободочной кишки.

3.1.1. Классификация толстокишечной непроходимости опухолевого генеза по степени нарушения проходимости ободочной кишки.

3.1.2. Предоперационная подготовка.

3.1.3. Сроки хирургического лечения.

3.1.4. Общие принципы хирургического лечения.

3.1.5. Общие принципы ведения послеоперационного периода.

3.2. Выбор метода хирургического лечения обтурациогаюй непроходимости в зависимости от локализации опухоли.

3.2.1 Выбор метода хирургического лечения обтурациогаюй непроходимости при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки.

3.2.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухоли поперечной ободочной кишки.*.

3.2.3. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки.

3.3. Субтотальная колэкгомия как один из методов хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.

3.3.1. Общая характеристика больных.

3.3.2. Одномоментная субтотальная колэкгомия.

3.3.3. Многоэтапная субтотальная колэкгомия.

3.3.4. Техника субтотальной колэктомии.

3.3.5. Непосредственные результаты субтотальной колэктомии.

Глава 4. Сравнительный анализ результатов различных резекций ободочной кишки.

4.1. Непосредственные результаты.

4.2. Отдаленные результаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Оюн, Долаана Дамдынчаповна, автореферат

Актуальность исследования. За последние годы количество злокачественных новообразований ободочной кишки неуклонно растет. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвёртое место [Мартынюк В.В., 2000]. В мире ежегодно регистрируется более 500 000 вновь заболевших этой формой рака, из которых не менее 130 000 новых случаев рака ободочной кишки приходится на США [Helm J.F. и соавт., 1999; Chiappa А. и соавт., 2000; Penier G. и соавт., 2000]. В Российской Федерации по сравнению с 1991 г. к 2000г. показатель заболеваемости раком ободочной кишки возрос с 13,4 до 17,9 на 100 000 населения [Старинский В.В., 2001].

Обтурационная непроходимость является наиболее частым и тяжёлым осложнением опухоли этой локализации, частота еб по данным разных авторов колеблется от 15 % до 80 % [Алиев С.А., 2001; Гарупов А.Н., 2001; Подловченко Т.Г., 2003]. Такой диапазон колебаний частоты обтурационной непроходимости, по - видимому, объясняется профилем лечебных учреждений и разным подходом к оценке кишечной непроходимости в связи с отсутствием общепринятой классификации [Подловченко ТТ., 2003]. Результаты лечения кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, также нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность в разных клиниках колеблется от 30% до 50% [Амелин В.М., 1998; Макарова Н.П., 2000; Рождественский А.И., 2002].

Одной из причин неудовлетворительных исходов наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных является отсутствие единой, рациональной хирургической тактики [Федоров В.Д., 1994]. Так, одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессивных колостом с последующими радикальными операциями [Амелин В.М., 1998; Penier G. и соавт., 2000; Гарунов А.Н., 2001; Holzer В. и соавт., 2001]. Другие настаивают на расширении показаний к применению первично - радикальных оперативных вмешательств с наложением или без наложения толстокишечного анастомоза [Kroschewscki М. и соавт., 1998; Poon R.T. и соавт., 1998; Umbach T.W. и соавт., 1999; Chiappa А. и соавт., 2000; Алиев С. А., 2001; Пахомова Г.В., и соавт., 2003].

В зарубежкой и отечественной литературе имеются сообщения о выполнении субтотальной кодэктомии с наложением первичного анастомоза при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [Пахомова Г.В. и соавт., 1986; Васильев С.В. и соавт., 1993; Milosevic Р. и соавт., 1994; Аг-naud J.P. и соавт., 1999; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Balogh А. и соавт., 2002; Chrysos Е. и соавт., 2002; Пахомова Г.В. и соавт., 2003, Подловченко Т.Г., 2003]. Однако количество этих операций до сих пор остаётся небольшим. В литературе до сих пор нет чётких показаний и противопоказаний для выполнения субтотальных колэктомий, мало сведений о результатах лечения, не даётся оценка эффективности данной методики в отдалённые сроки.

Целью работы было улучшение результатов хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.

Задачи работы:

3. Определить показания к выполнению субтотальной колэктомии с илео-сигмовидным анастомозом при обтуранионной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза;

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки;

Научная новизна

Практическое значение работы

1. Классификация обтурационной непроходимости при раке ободочной кишки, основанная на степени органического стеноза просвета кишки, позволяет дифференцированно решить вопрос о срочности выполнения оперативного вмешательства и более точно аргументировать способ завершения операции (колостома или первичный межкишечный анастомоз). Данная классификация отличается простотой в повседневном использовании хирургами.

2. Рассматриваемая дифференцированная хирургическая тактика лечения больных с обтурационной непроходимостью, обусловленной опухолью обо-* дочной кишки, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

3. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной непроходимости» обусловленной опухолью ободочной кишки, позволяет достичь скорейшей медицинской, социальной и психологической реабилитации больных.

Реализация полученных результатов

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах тематического усовершенствования врачей - хирургов, проводимых кафедрой хирургии РМАПО.

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы.

Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав.кафедрой - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.С.Ермолов), на базе ЦКБ МПС РФ (главный врач - д.м.н., профессор Т.Г.Мищерякова) и Клиническом госпитале ГУВД г.Москвы (начальник госпиталя - Д.А. Манко).

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены 02.03.2004г. на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников Клинического госпиталя ГУВД г.Москвы и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования по хирургии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные фрагменты диссертационной работы были доложены на III Научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, на конференции, посвящбнной 50 - летаю кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 47 рисунками. Библиография содержит 129 работ отечественных и 45 работ зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки"

ВЫВОДЫ

2. При обтурационной непроходимости на стадии компенсации и субкомпенсации, обусловленной опухолью правой половины ободочной кишки, включая правые отделы поперечной, операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия с первичным илеотрансверзоанастомозом. В стадии декомпенсации кишечной проходимости расчленение операции на 2 этапа позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

5. Субтотальная колэктомия, выполненная по показаниям у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза, не влечёт за собой большего числа осложнений и летальных исходов по сравнению с другими объёмами резекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное и взаимодополняющее применение ирригоскопии, колоноско-пии позволяет максимально точно определить локализацию опухоли, степень стеноза ободочной кишки. Своевременно поставленный диагноз обтурационной непроходимости позволяет целенаправленно проводить предоперационную подготовку больных, ликвидировать острые явления обтурационной непроходимости и оперировать больных не в экстренном порядке, а в более благоприятных условиях планового оперативного вмешательства

3. Если причиной обтурационной непроходимости является опухоль правой половины ободочной кишки, то при операбельности показана первично- радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности - правосторонняя гемиколэкгомия с илеотрансверзоанастомозом. При сочетании обтурационной непроходимости с перфорацией кишки и развитием абсцесса в зоне опухоли целесообразно расчленить операцию на 2 этапа: 1этап -обходной илеотрансверзоанастомоз, полное отключение правой половины ободочной кишки, дренирование абсцесса, 2 этап - правосторонняя гемиколэкгомия.

5. У некоторых больных при значительном стенозировании дистальных отделов ободочной кишки опухолью, когда ко л оное копия и ирригоскопия не информативны, может быть выполнена первично - радикальная операция с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности - субтотальная колэктомия с тонкотолстокишечным анастомозом. Для выполнения данной методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение и высокая квалификация хирурга. Данная операция относится к категории повышенной трудности, должна выполняться в специализированных стационарах. Ее проведение возможно только после тщательной комплексной предоперационной подготовки и строгого отбора больных.

6. Все больные, перенесшие радикальную операцию по поводу рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, подлежат обязательному диспансерному наблюдению с целью раннего выявления возможных рецидивов заболевания. I

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Оюн, Долаана Дамдынчаповна

1. Абзапиев Б. А., Борисов А.И., Сейсеибаев М.Б. Факторы снижения детально-ста при острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии. Съезд хирургов Средней Азии и Казахстана, 5-й: Тезисы докладов и сообщений (20-22 мая 1991). Ташкент 1991.- С. 126-128.

2. Александров Н.Н., Льпкин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск 1980.

3. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнённых форм рака ободочной кишки// Хирургия 1998. - № 8. - с. 58 - 67.

4. Алиев С.А. Диагностика и тактика хирургического лечения осложненных форм рака сигмовидной кишки //Проблемы колопроктологии. М., 2000. Вып 17, с.257 262

5. Алиев С.А. Первично радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия имени Н.И.Пирогова. - 2001. - №8. -с.44-50.

6. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестник хирургии. 1998. -№6. - С.34-39.

7. Алиев С.А Факторы риска в хирургическом лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза// Азербайдж. мед. журн.1997.-С.32-36.

8. Аликов А А. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости опухолевой этиологии у пожилых больных: Дис. . канд. мед. наук. Волгоград,1998.

9. Ю.Амелин В.М., Кутан А.А., Гарунов А.Н., Горюпшга Н.Н. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости //Российский медицинский журнал. 1998. - №6. - с.34 - 37.

10. Н.Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Корабельников А.И. Толстокишечная непроходимость на почве злокачественной опухоли //Акт. пробл. колопроктологии: IV Всеросс. конф. с межд. участием Тез. докл. Иркутск, 1999.-с. 261-262.

11. Ашурков М.Г. Тактика и комплексное лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки: Автореф. дне. .д-ра медлаук. М 1991.

12. Беляев А.А., Виноградова О.И., Стольшина О.В., Бистров Н.В. Выбор метода оперативного вмешательства при раке левой половины толстой кишки с явлениями непроходимости // Труды IV съезда хирургов Российской Федерации. Пермь. 1973-е. 180 -184.

13. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х. и др. Тактика лечения полной кишечной непроходимости. Съезд хирургов республик Средней Азии и Казах-стана,5-й: Тезисы докладов и сообщений (20-22 мая 1991). Ташкент 1991; 136-137.

14. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х., Звездин В.П., Куприенко В.Н. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Хирургия. 1990. - №7. - С.94-97.

15. Борисов А.Е., Левин Л. А., Митии С.Е., Старосельцев КЛ. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении кишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с.147 - 148.

16. Бреге ль А.И., Пинский С.Б. Эндоскопическая диагностика острой кишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 148 -150.

17. БрискинБ.С., Смаков Г.М., Антонян С.Т. Диагностика и лечение кишечной непроходимости при раке ободочной кишки// Вестник хирургии. 1989. -№10. -С.123 -125.

18. Бронштейн Б Л. Рак толстой кншкн. Л.: Медиа., Ленинградское отделение, 1956.-167с.

19. Вальтер П.Г., Зурнаджьянц В. А., Кутуков В.В., Одишелашвили Г .Д. Оперативная тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 151 - 152.

20. Ванцян Э.Н., Богомолова Э.Н., Даизанов Э.Н. Хирургическая тактика при осложнённых формах рака ободочной кишки// Хирургия. 1988. - №11. -С.3-7

21. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложнённых формах рака ободочной и прямой кишок: Дис. . докт. мед. наук. СПб, 1993.

22. Васильев С.В, Катиашвили В.Н, Дудка В.В. Реконструктивно восстановительные оперативные вмешательства у больных с одноствольной концевой колостомой. В сб. Проблемы колопроктолопга. Вып. 18, М, 1998 - с. 160 -162.

23. Васютков В.Я, Блохин В.Н, Панков С.М. Лечение кишечной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки // Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. Ростов на - Дону. - 1991.-С.29 - 30.

24. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000 - № 1 - С.З - 6.

25. Вилявин Г.В. Наша тактика хирургического лечения рака, осложнённого острой кишечной непроходимостью // Хирургия. 1986 - № 9 - С.76 - 79.

26. Владанов И.П. Первично множественные злокачественные новообразования толстой кишки (клиника, диагностика и лечение): Дне. . канд. мед. наук. М., 1988.

27. Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки //Врач 1997 -№10-с. 9-12.

28. Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Саламов К.Н., Хорунжий А.П. Рак правой половины толстой кишки: клиника, диагностика и ближайшие результаты хирургического лечения // Вестник хирургии. 1990. - №5. - С.42-46.

29. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В. Пути реабилитации больных с колостомой // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1991. - №2. -С.136 -139.

30. Воробьёв Г.И., Рудин Э.П. О медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки// В сб.: Восстановительное лечение (медицинская реабилитация) и долечивание прокгологических больных. -М. -1981, —с.37-41.

31. Галкин В.Н., Майстренко НА., Басос С.Ф. Возможности хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким операционным риском // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем. хирургии» М., 2003 с.113.

32. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. Л: Медицина, 1970.

33. Гарунов А.Н. Многоэтапные операции при раке левых отделов толстой кишки, осложнённом обтурационной непроходимостью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 23с.

34. Греков И.И. К вопросу об оперативном лечении раков толстых кишок, в частности, по второму способу Грекова // Вестник хирургии и пограничных областей 1928 - т.15, кн. 43 - 44. - с.245 - 253.

35. Грушко С. А., Токарский А. А., Арапова О.В. Выбор тактики хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза //Акг. пробл. колопроктологии: Матер, конф. Н.Новгород, 1995 с. 101 — 103.

36. Данилов А.М., Михайлов А.П., Напалков А.Н. Основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 159 -160.

37. Даценко Б.М., Пулатов А.К., Довженко А.Н. Пути оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью // Акт. пробл. колопроктологии. Матер, конф. Н.Новгород 1995 с. 93- 95.

38. Доброквашин С.В., Бондарев Ю.В., Анисимов А.Ю. и др. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 160 -161.

39. Ерохина Е.А. Перитонит у больных раком толстой кишки (меры профилактики и хирургическая тактика): Дис. канд. мед. наук. СПб., 1999.

40. Ерохина Е.А, Топузов ЭТ., Шишкина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 163.

41. Ефимов В.Г. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.

42. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984.

43. Ибадильдин А.С., Андреев Г.Н. Результаты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 -с.169-170.

44. Иванов АЛ. Одномоментные радикальные оперативные вмешательства при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью: Дис. канд. мед наук. М., 2001.

45. Казарова Л.А., Карапетян М.М., Багдасаров В.В. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 173 -174.

46. Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галлямов А.Х. и др. Малоинвазивные методы при диагностике и хирургическом лечении толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 180 - 181.

47. Кшпншсов В.Н. Хирургическое лечение отдалённых осложнений концевой колостомы.: Дис. канд. мед. наук. -М. 1997. - 125с.

48. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. 304 с.

49. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., Ананьев В.СУ/Хирургия.-1990.-№12.-с.б1-62.

50. Кукош В.И., Кукош М.В., Разумовский Н.К. Опыт лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003 с. 123.

51. Кукош М.В., Разумовский Н.К., Емельянов Н.В. Непосредственные результата лечения больных раком ободочной кишки, осложнённом острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 -с. 183.

52. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния престенотиче-ских отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой кишечной непроходимостью // Российский онкологический журнал. 2000. - №2. - с.46 - 48.

53. Маневич B.JL, Богданов А.В. Тактика при осложненных формах рака ободочной кишки //Хирургия. 1984. - №6. - С.79-82.

54. Мартынюк В.В. Заболеваемость раком ободочной кишки // Российский онкологический журнал. 2000. - № 4. - с.44 - 48.

55. Миронов А.С. Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики параколостомических осложнений: Дис. . канд. мед. наук М., 2003.

56. Миронов В.И, Данчинов В.М, Казакова Т.В. Хирургическое лечение острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза II Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 194 - 196.

57. Михайлова Е.В. Профилактика и лечение осложнений и болезней колостом: Днеканд. мед. наук М, 2001.

58. Мохов ЕЛ!, Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кшпечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М, 2003 с. 123.

59. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т, Лебединский И.Н. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 197 -198.

60. Мун IIВ, Тайгулов Е.А, Оразбаев С.Т. Лечебная тактика при опухолевой обт>рационной кишечной непроходимости //Акт. пробл. колопроктологии: IV Всеросс. конф. с межд. участием Тез. докл. Иркутск, 1999. - с. 210 - 211

61. Нестеренко Ю.А, Силуянов С.В. Хирургическая тактика при декомпенсиро-ванных формах опухолевой кишечной непроходимости // Акт. пробл. колопроктологии: IV Всеросс. конф. с межд. участием Тез. докл. Иркутск, 1999.-с. 242-243.

62. Нестеренко Ю.А, Ступин В.А., Богданов А-Е, Силуянов С.В, Закиров Д.Б. Хирургическая тактика при острой обтурационной кишечной непроходимости.//Актуальные проблемы колопроктологии: Сб. Матер.конф. Н.Новгород, 1995-С.104-105.

63. Новик А. А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. 2000.-№2. - с. 10 -13.

64. Новиков В.М. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 199 - 200.

65. Панченков Р.Т., Кулаженков С.А., Семенов В.В. и дрУ/ Хирургия.-1985.-№3.-с.34-37.

66. Парахоняк В.И. Илео коло - ректопластика при дефектах левой половины толстого кишечника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Горький, 1967 - 22с.

67. ПахомоваГ.В. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки: Дисдокт. мед.наук. М., 1986.

68. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости кишечника при раке левой половины ободочной кишки //Вестник хирургии. 1985. - №5. - с.58 - 61.

69. Петров В.П., Михайлова Е.В. Болезни колостомы //В сб. Неотложная хирургия «К 120-летию Мытищинской Центральной клинической городской больницы». М., 1999, т.7 - с.22.

70. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака //Проблемы колопроктологии. Вып. 18. М., 2002 -с.285- 288.

71. Петров В.П., Михайлова Е.В. Осложнения колостомы //Тез. науч. конф. «Акт. вопр. соврем, хирургии». М.,2000. - с.238 - 239.95Летров В.П., Леонов С.В., Михайлова Е.В. Болезни колостомы// Проблемы проктологии. Вып 17. Москва. 2000. - с. 136 - 139.

72. Петров В.П., Михайлова Е.В. Хирургическое лечение осложнений колостомы //Тез. науч. конф. "Акт. вопр. совершенствования специализированной медицинской помощи". Красногорск. - 1993. - с.126 - 127.

73. Подловченко Т.Г. Выбор объёма хирургического вмешательства у больных с осложнённым раком левой половины ободочной кишки: Дис. . канд. мед.наук. М., 2003.

74. Роган В.Я., Лишшенко И.В., Крючков И.М. Анализ лечения больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза за период за 1990 -2002г. Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2Q03-C.112.

75. Рождественский А.И. Первично радикальные и паллиативные операции при колорекгальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью: Автореф. дис. канд.мед. наук. - Казань, 2002. - 22с.

76. Рудин Э.П. Реконструктивно восстановительные оперативные вмешательства на толстой кишке: Дис. докт. мед. наук. М., 1983.

77. Рудин Э.П. Социальные аспекты у больных с временной колостомой // Хирургия. 1989. - №4. - с.75 - 77.

78. Рудин Э.П., Миронов А. С. Профилактика осложнений при формировании кодостом различного типа // В сб.: Акт. вопр. клинической железнодорожной медицины. М. 1999.- Ла4. - с.366 - 372.

79. Сажин В.П., Госткин П. А., Авдовенко АЛ., Сажин А.В. Лечение обтурационной кишечной непроходимости // Международный хирургический конгресс «Акт. проблемы соврем, хирургии», М., 2003. сЛ 19.

80. Симонов Н.Н., Правосудов И.В, Гуляев А.В., Халтурин В.Ю., Ушверидзе Д.Г. Современные принципы хирургического лечения рака ободочной кишки.// Практическая онкология. 2000.- № 1 - С. 14 -18.

81. Смирнов Н.Ф., Затачаев А В. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики // Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Н.Новгород. - 2000. - с.143 - 146.

82. Снешко Л.И. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки: Дисд-ра мед.наук. Л., 1976.

83. Старинский В.В., ПетроваГ.В., Чиссов В.И., Харченко Н.В., Грецова О.П. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000г. //Российский онкологический журнал 2002. - №3. - с.39 - 44.

84. Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходпмостью//ХЕрургкя. 1998. - J&2. - с. 17 -19.

85. Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходимость вследствие рака толстой кишки. Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана, 5-й: Тезисы докладов и сообщений (20-22 мая 1991). Ташкент 1991; 221-222.

86. Топузов ЭТ. Рак ободочной кишки, осложнённый непроходимостью: Дис. .д рамед. наук. JI, 1986.

87. Фёдоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М: Медицина 1994.

88. Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии в колопроктологии // Хирургия. 1986. - J&10. - с.127-132.

89. Фёдоров В.Д., Рудам Э.П., Воробьёв Г.И. К вопросу о восстановительно -реконструктивных операциях на толстой клипсе / Под ред проф. Амелиной О.П. РИО Амурподиграфкздат. Благовещенск., 1984., с.22 -24.

90. Федосеев А.В., Епкшин Н.М., Корпел Е.И. Выбор метода лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью// Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волго1рад 2000 - с. 222.

91. Хавина Е.М., Осмоловский С.В., Горох О.В., Меллер Е.С., Комаров Д.В. Хкрурлгческое лечение при раке правой половины ободсчпсй кишки, осложнённом обтурационной непроходимостью // Вестник хирургии. 2000. -J64-C.37-39.

92. Хоралов А.Х., Хутиев Ц.С., Катаев Т.Н., Тахсыров А.В. Анализ выживаемости и послеоперационной летальности при раке ободочной кишки, осложнённом непроходимостью //В сб.: I съезд онкологов стран СНГ. часть 1-я.М., 1996 -С.367- 368.

93. Цейддер Т.Ф. Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишок. Летопись русской хирургии -1898. - №3. - с.28 - 29.

94. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. Путл улучшения результатов лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью. Всероссийская конференция хирургов: Тезисы докладов. Тула 1984; 100-102.

95. Шишкина Г. А., Агаев Д.Б., Ерохина Е.А, Станчиц И.В. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колостомой // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000 - с. 228 - 230.

96. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстозсишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2000. - №2. - с. 14 - 16.

97. Юхтин В.И. Хирургия ободочпой кишки. М.Медицина, 1988.

98. Яицкий Н.А. Хирургическая тактика при осложненном клиническом течении рака ободочной кишки: Дис. д-ра мед. наук. Л. 1982.

99. Яицкий Н.А, Васильев С.В., Гелазония Р.В. Субтотальная колэктомия при осложнённом раке левой половины ободочной кишки // Вестник хирургии. -1997.4. с. 139-141.

100. Яицкий Н.А, Васильев С.В., Григоряя В.В., Азанесян Г.Р. Реконструк-тивно восстановительные операции при «короткой» культе прямой кишки //Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пкрогова. М., 2001. -с.154 -155.

101. Якушкевич В.Ю., Ратиаяа М.С. Восстановительные операции после ко-лостомий у больных раком ободочной и прямой кишки // В сб. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997, с. 154 -156.

102. Alle J.Z., Azagra J.S., Elcheroth J., Cavenailc J.C., Buchin R. La colectomie subtotale en un temps dans le traitment en urgence <ks ncoplasies coliqucs gau-ches occlusives // Actachir belg. 1990; 3:86-8.

103. Allen-Mersch T.G., Thompson J.B. Surgical treamient сf colostomy complications // Br J Surg 1988 Sep; 75 (3): 416-8.

104. Arnaud JP., Cervi C., Duplessis R., Cattan F. Place de la colectomie subtotale / totals dans le traimient en urgence des cancers occlusifs du colon gauche // J — Chir Paris.- 1997 Dec; 134 (7 - 8); 267 - 70.

105. Arnaud J.P., Bergamaschi R. Emergency subtotal / total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon // Dis Colon - Rectum. 1994 Jul; 37 (7): 685-8.

106. Arnaud J.P.,Tuech J J., Duplessis R., Pessaux P. Place de la colcctomie subtotale / totale dans le traitment en urgence des cancers occlusifs du colon gauche //Annales de Chirurgie. 1999,53(10): 1019-21.

107. Balogh A., Wittmsnn Т., Vargo Z., Zollei J. Subtotal colectomy for the treatment of obstructive left colon cancer. Follow up results // Orv - Hctil 2002 Jun 30; 143(26): 1577-83.

108. Beck D.E, Fazio V.W. Current preoperative bowel cleansing methods. Results of a survey // Dis Colon Rectum. 1990. - Vol.33, Jfc 1. - p. 12 -15.

109. Chapius P.H., Pheils M.T., Dunn D. et al. Mortality, morbidity and survival afler colectomy for colon cancer. Aust N Z Surg 1983; 53:223-225.

110. Chiappa A., Zbar A., Biella F., Staudacher C. One stage resection and primary anastomosis following acut obstruction of the left colon for cancer. // Am -Surg. 2000 Jul; 66 (7): 619 -22.

111. Chrysos E., Aihanasakis E., Vassilakis J.S., Zoras O., Xynos E. Total colectomy and J pouch ileorectal anastomosis for obstructed tumours of the rectosigmoid junction. // ANZ - J - Surg. 2002 Feb; 72(2): 92- 4.

112. Chua C.L. Surgical considerations in the Hartmann's procedure // Aust N - Z- J Surg. - 1996 Oct; 66(10): 676-9.

113. Csiky M, Kruppa Z, Nosko K, Gal S, Bacos S. Primary resection with antegrade colonic irrigation and peritoneal lavage versus subtotal colectomy in the management of obstructed left colon cancer. // Acta Chir - Hung. 1997; 36 (1 -4): 59-60.

114. Cugnenc P.H, Berger A, Zinzindohoue F, Quinaux D, Wind P, Chevallier J.M. La Chirurgie en deux temps dans les occlusions coliques gauches neopla-siques reste la securite. //J Cliir - Paris 1997 Dec; 134 (7 - 8): 275 - 3.

115. Deans G.T, Krukowski Z.H, Irvin S.T. Malignant obstruction of the left colon //Br JSurg 1994 Sep;81 (9): 1270-6.

116. Deutsch A. A One-stage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1983; 26:227-230.

117. Gullino D, Giordano O, Ghione S, Massella M. La cliirurgia in un tempo dell' occlusione neoplastica colon rettale. Esperienza di 133 case // Minerva - Chir.-1999 Jan - Feb; 54 (1-2): 37 - 47.

118. Hartmann P.H. Nuoveau procedure d' ablation des cancers de la partie termi-nale du colon pelvien// XXX Congress Francais de Chirurgie Process Verbeaux, Memoires et Discussion. - 1921. - v.30. -p.411.

119. Helm J.F, Sandler R.S. Colorectal cancer screening // Med. Clin. North. Amer. 1999;83:1403-1422.

120. Holzer B, Schiessel R. Ein und mehizeitige EingtifTe beim Dickdarniileus wegen Carcinom 11 Chiruig (2001) 72:905 - 909.

121. Hughes E.S.R., Mc. Dermott H.F.T. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction. Dis Colon Rectum 1985; 28:162-165.

122. Karen P., Nugent M.S., Phull D., Beverley S., Patankar R., Johnson C. Quality of life in stoma patients.//Dis. Colon rectum. -1999; 42(12): 1569 74.

123. Kjaergaard J., Fisher A.S., Baden H. Hartamns operation as of the sigmoid colon. Acta chir Scrnid 1984; 150:255-257.

124. Klatt G.R., Martin W.H., Gillespil J.T. Subtotal colectomy with primaiy anastomosis without diversion in the treatment of the left colon. Am Surg 1981; 141: 5:577-578.

125. Kruschewski M., Runkel N., Buhr HJ. Radical resection in obstructing colorectal carcinomas. // Int J - Colorectal - Dis. 1998; 13 (5 - 6); 247 - 50.

126. Kukoch M. Emergency treatment of occlusive left colonic cancer. 3 rd. nai Conf Colo-ProctoL Varna 1991/ Bulg Surg Soc. Varna 1991; 29.

127. Lahey F.H. Neoplasms of the caecum and ascending colon. AmerJ. Surg. -1939.-v.46-p.3-ll.

128. Lai P.W., Lo C.Y., Low W.L. The role of one stage surgery in acute left -sided colonic obstruction. // Am - J - Surg. 1995 Apr, 169 (4); 406 - 9.

129. Londono Schirnmer E.E., Leong A.P., Phillips R.K. Life table analysis of stomal complications following colostomy// Dis.Colon Rectum. - 1994.- y.37, J& 9.-p.916-920.

130. Lopez K.F., Hool G.R., Lavery I.C. Management and causes of acute large -bowel obstruction // Surg Clin - North - Am.-1997 Dec; 77 (6): 1265 - 90.

131. Maydl K. Zur Technik der Kolotomie. Zbl.Chir. - 1888 - № 24. - s. 433 - 9.

132. Mikulicz J.V. Chirurgisch Erfahrung йЬег das Darmcarcinom. -Arch.Klin.chir. 1903 - Кй 69 - s.28 - 47.

133. Milosevic P., Jlic M., Segedi E., Sarcev K., Danicic B. Total abdominal colectomy in treatment of acute malignant obstruction of the left colon // Med -Pregl. 1994 Jan-Feb; 47 (1-2): 48-51.

134. Morgan W.P. Management of obstructing carcinoma of the left colon by extended right hemicolectomy. Am J Suxg 1985; 149:3:327-329.

135. Omejc M., Stor Z.,Jelenc F., Repse S. Outcome after emergency subtotal / total colectomy compared to elective resection in patients with left sided colorectal carcinoma. // Int-Surg. 1998 Jul - Sep; 83 (3): 241-4.

136. Penier G., Peillon C., Liberge N. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. // Dis Colon - Rectum. 2000 Jan; 43 (1): 50-4.

137. Pillore H. Pratique en 1776. -Gazd' hop. 1940 - v2 - J&2 - p.22.

138. Poon R.T., Law W.L, Chu K.W., Wong J. Emergency resection and primary anastomosis for left sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly. //Br -J - Suig. 1958 Nov; 85 (11): 1539 -42.

139. Schloffer H. Zur operational Behandlung des Dickdarm-Carcinoms. Dreizei-tige Radikaloperation.-Bcit2.Zur.clin. Chir.- 1903 (38) №l-s.l50 -191.

140. Sommeling C.A., Haeck L. Caecostomy in the management of acute left colonic obstruction //Acta-Chir-Belg.-1997 Oct; 97 (5): 217-9.

141. Stephenson B.M., Shandall A. A., Farouk P.f Griffith G. Malignant left sided large bowel obstruction managed by subtotal / total colectomy // Br-J-Surg. 1990 Oct; 77 (10): 1098-102.

142. Stoyanov H., Julianov A., Valchev D., Matev A. Results of the treatment ofcolorectal cancer complicated by obstrution.- Wien-Klin-Wochenschr.- 1998 Apr 10; 110 (7): 262-5.

143. Torralba J.A., Robles R., Parrilla P., Fernandez J. A. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma// Dis Colon Rectum. 1998 Jan; 41 (1): 18 22.