Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированные подходы к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных

На правах рукописи

Николаева Ольга Александровна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Качалина Татьяна Симоновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Богатова Ирина Константиновна

кандидат медицинских наук Данилов Сергей Аркадьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства

здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета К.208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И. А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования. Заболевания почек у беременных среди экстрагенитальной патологии занимают 2-е место после болезней сердечнососудистой системы (М.М. Шехтман 2000, А.Ш. Румянцев 2000, Л.А. Сафронова 2000), в частности, частота пиелонефрита колеблется от 12,2%до 33,8%, и тенденции к снижению данного заболевания в последнее десятилетие нет (М.М. Шехтман 2000, М. Guentzel 1996). Гестационный процесс, протекающий на фоне пиелонефрита, характеризуется большим числом осложнений (Л.Б.. Братина 2000,'В.Н. Ткачук 2000, R.O. Darouiche 1996, R.D. McNair 2000), а также остаются высокими показатели перинатальной заболеваемости и смертности (И.Г. Никольская 2003, И.В. Смирнова 2001, Г.В. Чижова 2000). В последние годы опубликована большое число работ, посвященных вопросам этиопатогенеза пиелонефрита (М.М. Джана-шия 2002, Б.И. Шулутко 1999). Разработаны принципы и методы антибактериальной терапии, коррекции иммунологических, метаболических расстройств (А.И. Емельянова «2003, И.И. Ткачева 1999), широко внедряются в практику научно-обоснованные способы нетрадиционного лечения данного заболевания (А.М. Эр-ман 1996, В.И. Кулаков 1996). Тем не менее, вопрос терапии пиелонефрита не может быть решен в полной мере по причине невозможности использования некоторых эффективных препаратов вследствие их эмбриотоксического действия и, с другой стороны, наличия нефротоксичности назначаемых химиопрепаратов, ведущих к снижению функционального резерва почек в обеспечении гестационного процесса (МЛ. Домрачева 2000, M.G. Bergeron 1995). Проблема предотвращения обострения хронического пиелонефрита при беременности в настоящее время также остается открытой. В связи с вышеизложенным, поиск резервов повышения эффективности профилактики и терапии пиелонефрита при беременности продолжает оставаться одной из важнейших проблем современного акушерства.

Цель исследования: оценить эффективность медицинского озона и традиционных иммунокорректоров в профилактике и комплексной терапии пиелонефрита у беременных.

1. Провести сравнительный анализ-влияния озонотерапии и традиционных профилактических мероприятий на клиническое течение хронического пиелонефрита в стадии ремиссии, гестационный процесс и роды у женщин с данной патологией.

2. Определить изменения в состоянии перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной системы защиты организма, иммунного статуса, фетоплацентарно-го комплекса у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии под воздействием медицинского озона и комплекса растительных уросептиков, адап-тогенов и витаминов.

3. Провести сравнительное изучение влияний медицинского озона и рекомби-нантных интерферонов на клинику гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита, течение беременности и роды у пациенток с данной патологией.

Задачи научного исследования

4. Установить характер влияния озонотерапии и рекомбинантных интерферо-пов па показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма, иммунного статуса, фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита.

5. Разработать дифференцированные подходы к профилактике и лечению пиелонефрита при беременности.

Научная новизна исследования

В результате проведенной работы получен ряд новых данных, имеющих существенное теоретическое и практическое значение.

1. Впервые изучены патогенетические механизмы применения медицинского озона в качестве профилактики обострений хронического пиелонефрита у беременных. Установлено, что основой предотвращения манифестации заболевания является устранение дисбаланса в системе ПОЛ-АОСЗ, нормализация Т-, В-клеточного и гуморального звеньев иммунитета, функционального резерва ней-трофилов.

2. На основании клинических данных, результатов исследования ПОЛ-АОСЗ, иммунологического статуса ультразвуковых, доплерометрических и морфологических параметров научно обоснована целесообразность использования в комплексном лечении гестационного пиелонефрита рекомбинантных интерферонов.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили внедрить в практическое здравоохранение озонотерапию в качестве превентивной меры обострений хронического пиелонефрита при беременности и рекомбинантные интерфероны в составе комплексного лечения гестационного пиелонефрита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование медицинского озона в качестве профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности патогенетически обосновано, так как ведет к нормализации состояния перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы защиты организма, благоприятно влияет на иммунный статус и маточно-плацентарно-плодовый кровоток, а также стимулирует гормонопродуци-рующую функцию фетоплацентарного комплекса и, как следствие, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.

2. Включение препаратов рекомбинантных интерферонов в комплексное лечение гестационного пиелонефрита целесообразно, так как способствует оптимизации течения беременности, родов, улучшению перинатальных исходов вследствие стабилизации процессов свободнорадикального окисления и повышения антиокислительного потенциала, нормализации иммунологических параметров, оптимизации маточно-плацентарно-плодового кровотока и гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии НижГМА (протокол №10 от 30.08.04г.), на научно-практической конференции "Эфферентные и квантовые методы лечения в ме-

дицине" (Саранск, 2002 г.), на V-ой Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н Новгород, 2003 г)

Личное участие автора. Самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 181 странице машинописи, содержит 8 рисунков и 53 таблицы. Указатель литературы состоит из 364 источников (289 на русском языке, 75 на иностранных языках)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными в работе целью и задачами под наблюдением находилось 155 беременных с пиелонефритом, которые были разделены на 3 группы в зависимости от характера воспалительно-инфекционного процесса в почках 1-ую группу составили 40 беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, 2-ую — 65 женщин с гестацион-ным пиелонефритом, 3-ью — 50 пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии обострения.

В 1-ой группе пациенток первая подгруппа составила 20 человек, получавших озонотерапию в 18-20 недель гестации в качестве профилактики обострения хронического пиелонефрита, вторая - 20 беременных, которым был назначен комплекс традиционных профилактических мероприятий (растительные уросептики, адаптогены и витамины) в аналогичные сроки. Во 2-ой и 3-ей группах первая подгруппа состояла из 42 и 30 человек соответственно, получавших медицинский озон в составе традиционной терапии острого пиелонефрита. Вторая подгруппа включала 23 и 20 беременных - им в составе комплексного лечения назначались рекомбинантные интерфероны (виферон-2 - ежедневно 2 раза в день в течение 10 дней, per rectum) Лечение пациенткам 2-ой и 3-ей групп проводилось в 22-26 недель гестации. Традиционная комплексная терапия представляла собой сочетание антибиотиков, спазмолитиков, антиоксидантов, десенсибилизирующих средств, адаптогенов, антиагрегантов, инфузионной и витаминотерапии и, при необходимости, препаратов, оптимизирующих кровоток в ФПК.

Методом введения озона явились внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Озонирование осуществляли барботажем 200 мл стерильного 0,9% хлористого натрия озонокислородной смесью с концентрацией в ней озона 800 мкг/л. Медицинский кислород подавали в озонатор из газового баллона со скоростью 1 л/мин, время обработки составляло 20 минут. Применяемая разовая дозировка была обоснована в экспериментальных и клинических работах, проведенных ранее на кафедре акушерства и гинекологии НижГМА, которые доказали её адекватность и безопасность (Н.Ю Каткова 2000) В процессе лечения

каждая пациентка получала 5 внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора через день.

С целью определения интенсивности перекисного окисления липидов оценивали уровень диеновых конъюгатов по ультрафиолетовому спектру поглощения раствора липидов в метанол-гексане при длине волны 133 нм по методу В. 3. Лан-кина с использованием спектрофотометра СФ-26 фирмы «ЛОМО» (Санкт-Петербург),' концентрацию оснований Шиффа изучали с помощью флуориметри-ческого прибора «Флуориметр АСО-1». Кроме того, с целью определения интенсивности свободпорадикальных процессов применялся метод хемилюминисцен-ции сыворотки крови, индуцированной перекисью водорода Полученные результаты выражали в показателях максимальной интенсивности индуцированной хе-милюминисценции (Imax). Общую антиокислительную активность организма в сыворотке крови определяли по изменению светосуммы свечения индуцированной хемилюминисценции (Imax) в течение 30 секунд с использованием биохемилюми-нометра БХЛ-06 с программным обеспечением. Учитывался показатель S (площадь под кривой), а также отношение I max/S.

Гормонопродуцирующая функция ФПК оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола и плацентарного лактогена радиоиммунологическим методом (ИФА) с помощью соответствующих наборов «Diamera» (Италия).

Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось с помощью ультразвукового сканирования на аппарате «Aloka 5000 Plus» (Япония). Фетометрия, эхо-графическая оценка плаценты и околоплодных вод проводилась по общепринятым стандартам. Особое внимание обращали на наличие ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока проводилось на аппаратах SIM-5000 Plus (Италия-Россия) и SIM-7000 Plus в режиме цветного доплеровского картирования, В ходе исследования анализировались следующие уголнезависимые параметры: максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока с последующим расчетом ИР и СДО по общепринятой методике (М.В. Медведев 1998).

Оценка иммунологического статуса включала количественное определение общих лимфоцитов с помощью метода спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, выявление CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+ лимфоцитов методом непрямой иммунофлуоресценции моноклональными антителами. Содержание иммуноглобулинов А, М, G определялось методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG. Циркулирующие иммунные комплексы оценивались с помощью метода В. Гашковой. Концентрация; ИЛ-ip, ИЛ-4 и ФНО определялась имму-ноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Функциональную активность гранулоцитов оценивали по интенсивности хемилюминисцентного ответа этих клеток в ответ на стимул на приборе «Dynatech» (Германия).

Определение возбудителей негонококковых урогенитальных инфекций в уретре, моче и микрососкобе цервикального канала производилось методом ПЦР. При обнаружении возбудителей TORCH-инфекции методом ПЦР определялся уровень специфических антител в крови иммуноферментным анализом по стан-

6

дартной методике. Также производился бактериологический посев мочи и содержимого цервикального канала.

Патоморфологическое исследование включало визуальную оценку и органо-метрию плаценты. Гистологические методики выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах (А П. Милованов 1999)

Полученные результаты статистически обрабатывались на компьютере Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ MS Excel, а также компьютерной программы «Stadia», разработанной на курсе информатики и вычислительной техники НижГМА, оценку качественных признаков проводили с помощью углового преобразования Фишера.

Результаты исследовании и их обсуждение. Приступая к настоящему исследованию, основная цель которого — улучшение результатов профилактики и терапии пиелонефрита у беременных, мы полагали, что применение медицинского озона и виферона в составе комплексного лечения целесообразно, так как имеет весомые теоретические и практические предпосылки. С целью профилактики обострений хронического пиелонефрита мы использовали озонотерапию в 18-20 недель (в сроки, предшествующие критическим в отношении манифестации данного заболевания) (М М. Шехтман 2000) Виферон в этой ситуации нами не применялся в связи с тем, что влияние вышеуказанного препарата на течение гестационного процесса до 22 недель беременности не изучено (информационное письмо МЗ РФ 19 06 1997.№96/432/5, А.В. Федотова 2003). Кроме того, в исследованиях Т.Г.Та-реевой с соавт., 2003 г., показано, что необходимость назначения виферона при беременности имеется только в случае обострения урогенитальной инфекции, при хроническом же заболевании в стадии ремиссии коррекции интерферонового статуса не требуется.

В последние годы появился ряд работ, в которых показано, что препараты ре-комбинантных интерферонов, в частности, виферон, обладающие антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью, мембраностабили-зирующим и антигипоксантным действием, способны эффективно участвовать в процессах элиминации возбудителя и мобилизации внутренних резервов организма (И Г. Никольская 2003, В Л. Тютюник 1999). Что касается медицинского озона, то в исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов отмечен выраженный противовоспалительный эффект озонотерапии, который базируется на свойстве медицинского озона активировать фагоцитоз и быстро элиминировать пораженные патогеном клетки. Кроме того, доказано стимулирующее действие медицинского озона на ферментативное звено АОСЗ, благоприятное влияние на энергетику организма за счёт активации клеточного дыхания, положительное воздействие на мембраны форменных элементов крови, и, как следствие, улучшение гемореологии (К.Н. Кошорщикова 2003, СП. Перетягин 2003, М Metka 1998)

Возраст обследованных колебался от 16 до 42 лет, причем, если возникновение гестационного пиелонефрита отмечено чаще в возрасте до 20 лет (р<0,001), то частота хронического пиелонефрита была выше у беременных после 30 лет (р<0,001). Изучение фертильного анамнеза выявило преобладание первоберемен-ных во 2-ой группе в сравнении с 1-ой и 3-ей группами (р<0,001). Повторнобере-менные в двух последних группах гораздо чаще имели потери беременности на

различных сроках, преждевременные роды. Неонатальная смертность в анамнезе зафиксирована также только среди женщин с хроническим пиелонефритом. Обратил на себя внимание факт раннего начала половой жизни, гетерогенность сексуальных связей у большинства пациенток всех трех групп, что явилось поводом для включения данной категории женщин в группу высокого риска как в отношении ИППП, так и в плане восходящего поражения мочевых путей, вплоть до возникновения пиелонефрита, так как болезни половой системы и почек взаимосвязаны и взаимообусловлены вследствие общности их эмбрионального происхождения, о чем сообщают А.Л. Шабад 1996, R.0 Darouiche 1996, R.H. Rubin 1996 В собственных наблюдениях мы установили также, что три четверти обследованных пациенток имели в прошлом проблемы воспалительного характера генитального тракта (аднекситы, кольпиты и др.).

Что касается основного заболевания, то его наличие до наступления беременности было выявлено нами у всех пациенток 1-ой и 3-ей групп. У беременных 2-ой группы до гестации пиелонефрит диагностирован не был, однако эпизоды бессимптомной бактериурии присутствовали у них в 12,31% случаев. По-видимому, реализация инфекционного начала стала возможной лишь во время беременности при появлении факторов, способствующих застою мочи (И О. Гвоздарев 1999). Именно поэтому не трансформировался в инфекционню-воспалительный процесс в почках у женщин 2-ой группы и хронический цистит, который с одинаковой частотой встречался до наступления гестации у пациенток всех трёх групп.

В пользу наследственной обусловленности хронического пиелонефрита свидетельствует обнаружение данного заболевания и аномалий развития мочевыдели-тельной системы чаще у родственников женщин 1-ой и 3-ей групп по сравнению со 2-ой группой (р<0,02), что подтверждается в наблюдениях Н. Маркусена и Т. Ольсена 1990

Известно, что особенностью современного течения пиелонефрита на фоне беременности является стертость клинической симптоматики (Л А Сафронова 2000, МЛ Домрачева 2000) Данный факт мы проследили и в наших исследованиях: клиническая манифестация гестационного пиелонефрита при беременности была прослежена в 63,08% случаев, обострения же хронического пиелонефрита протекали, в основном, без выраженной клинической симптоматики.

В абсолютном большинстве случаев у пациенток с хронической формой заболевания при бактериологическом исследовании мочи нами выявлена ассоциативная микрофлора, тогда как при гестационном пиелонефрите мы диагностировали, в основном, монокультуру. Безусловным лидером в среде «комменсалов» была Е. coli. Обратил на себя внимание факт обнаружения возбудителей TORCH-комплекса в моче, что является ещё одной особенностью современного течения пиелонефрита. Подобные наблюдения согласуются с данными литературы (Г.Б. Безнощенко 2001,Н.Ю. Владимирова 2001).

Заслуживало внимание и то, что при бактериологическом исследовании содержимого цервикалыюго канала определялась практически идентичная моче микрофлора, о чем также сообщает А Л Шабад 1996, который в 80% случаев допускает возможность распространения гениталыюй инфекции восходящим путем.

Интересными оказались и результаты УЗИ почек при настоящей беременности. Так, если нарушения функционального характера чаще встречались у бере-

8

менных с гестационным пиелонефритом, то аномалии развития мочевыделитель-ной системы имели место у женщин с хроническим заболеванием. Данный факт ещё раз подчеркивает ведущую роль фунциональных перестроек при беременности в случае развития гестационного пиелонефрита (А В. Попов 1996, L. Arraus 1988) и правильность теории наследственной обусловленности хронического пиелонефрита (Б И. Шулутко 1999).

Наблюдение за беременными с пиелонефритом, в составе комплексного лечения которых использовался медицинский озон и виферон, а в целях профилактики - озонотерапия и растительные уросептики, адаптогены и витамины, показало избирательность действия предложенных методов в зависимости от характера воспалительно-инфекционного процесса в почках.

Согласно собственным наблюдениям, использование медицинского озона явилось адекватной мерой у пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (1-ая группа). Так, применение озонотерапии позволило предотвратить обострение хронического пиелонефрита у всех женщин, тогда как в подгруппе, где назначались растительные уросептики, адаптогены и витамины, манифестация заболевания произошла в 40% случаев. Положительное влияние медицинского озона обусловлено, видимо, его антиоксидантным, иммунологическим, бактериостати-ческим потенциалом (КН. Конторщикова 2003, С П. Перетягин 2003). Анемия у беременных, получавших озонотерапию, встретилась в 1,89 раз реже (р<0,01), чем у пациенток, которым назначались традиционные профилактические мероприятия, что согласуется сданными М К. Шакутиной, 1995, об эффективности медицинского озона в качестве профилактики развития железодефицитной анемии у беременных с хронической экстрагениталыгой патологией. Назначением озонотерапии в начале II триместра удалось также сократить в 2,5 раза (р<0,001) развитие гестоза, что свидетельствует о целесообразности раннего начала профилактики данного осложнения гестации при наличии хронических очагов инфекции, когда нет ещё выраженного дисбаланса в системе липопероксидации и АОСЗ организма (О.Н. Усачева 1996). ФПН была диагностирована лишь у беременных, получавших традиционные профилактические мероприятия, которые в раде случаев не смогли предупредить манифестацию хронического пиелонефрита, ставшую причиной возникновения нарушений в системе «мать-плацента-плод». И.Г. Никольская 2002, Г.В. Чижова 2000 в своих исследованиях также отмечают возрастание случаев развития ФПН при обострении хронического пиелонефрита при беременности в отличие от женщин с данным заболеванием в стадии ремиссии.

Нами выявлено, что оперативное родоразрешение в 3,5 раза чаще производилось в подгруппе, где пациенткам назначались растительные уросептики, адапто-гены и витамины, наиболее частым показанием к которому была слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

В собственных наблюдениях показано, что слабость родовой деятельности наблюдалась в 2,31 раза реже (р<0,01) и в родах per vias naturalis у пациенток, получавших озонотерапию, в сравнении с женщинами, которым назначался курс традиционных профилактических мероприятий. Данное осложнение родового процесса обусловлено присутствием инфекционного агента, значительно нарушающего физиологическое равновесие нервно-мышечного аппарата матки, оказывающего негативное действие на ее сократительную функцию в связи с уменьше-9

нием выработки простагландинов (Н.Ю. Каткова 2000). Особого внимания заслуживает тот факт, что у беременных 1-ой группы на фоне использования медицинского озона в 2,49 раз реже (р<0,02) встретилось раннее излитие околоплодных вод, что, по-видимому, свидетельствует об активации антиокислительных ферментов и стабилизации клеточных мембран, в том числе, и в плодных оболочках под воздействием медицинского озона (А.С, Анкирская 1999).

Нами установлено также, что осложнения последового и послеродового периодов встретились только в подгруппе женщин, получавших традиционные профилактические мероприятия. Сложившаяся ситуация может быть объяснена пролонгированным защитным действием медицинского озона (К.Н. Конторщикова 2003, СП. Перетяган 2003).

При сравнении состояния новорожденных от женщин 1-ой группы оказалось, что среди детей, матери которых получали озонотерапию, перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза развилась в 4 раза реже, чем в подгруппе, где в аналогичные сроки назначались растительные уросептики, адаптогены и витамины (р<0,02). Таким образом, медицинский озон создает наиболее оптимальные условия для адаптации новорожденных в перинатальном периоде. . . .

Сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с гестационным пиелонефритом (2-ая группа) под влиянием озонотерапии и виферона, включенных в состав традиционного лечения, показал преимущество использования у них рекомби-нантных интерферонов. Так, применение виферона в составе комплексной терапии гестационного пиелонефрита позволило снизить в 1,92 раза частоту присоединения гестоза (р<0,01), что подтверждает мнение многих авторов об иммунном гене-зе данного осложнения гестации (В.Н. Серов 1997, И.С. Сидорова 1999).

В структуре показаний к операции кесарево сечение в подгруппе, где назначался медицинский озон, лидировал тяжелый гестоз при неподготовленных родовых путях, в то время как у женщин, получавших виферон, подобных состояний встречено не было, что является еще одним показателем эффективности использования медикаментозных иммунокорректоров по сравнению с медицинским озоном в концентрации 800 мкг/л у данной категории пациенток.

Раннее излитие вод в 2,27 раз реже имело место в подгруппе, где назначались рекомбинантные интерфероны по сравнению с пациентками, получавшими озоно-терапию (р<0,02), что обусловлено, по-видимому, способностью виферона эффективно участвовать в процессах элиминации возбудителя, предупреждая тем самым развитие возможных осложнений инфекционно-воспалителъного процесса (В.В. Рафальский 1997). ,

Следует отметить, что инфекционных осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде у женщин 2-ой группы не было в отличие от пациенток с хроническим пиелонефритом, что свидетельствует о более благоприятном течении инфекционно-воспалительного процесса в почках при возникновении его впервые при настоящей беременности (Н.Г. Сванадзе 1998, О.Л. Тиктинский 1996).

В результате применения виферона в составе комплексной терапии гестаци-онного пиелонефрита удалось улучшить также перинатальные исходы. Так, у детей, матери которых получали рекомбинантные интерфероны, не было диагностировано асфиксии средней степени (после использования медицинского озона

10

оценку по шкале Апгар 5-6 баллов имели 2,38% новорожденных), реже в 1,64 раза встречалась асфиксия легкой степени, травма ЦНС и желтуха.

Итак, сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с гестационным пиелонефритом под влиянием используемых методов лечения убедительно продемонстрировал целесообразность применения виферона в комплексной терапии этого заболевания.

Согласно нашим наблюдениям, у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (3-ья группа) как медицинский озон, так и виферон оказались недостаточно эффективными в отношении предотвращения манифестации данного заболевания при дальнейшем течении беременности, не было выявлено также снижения осложнений гестации, родов, послеродового и перинатального периодов, что подтверждает необходимость проведения у этих пациенток преконцепци-онной подготовки, на что указывают и И.Г. Никольская 2003, А.А. Кокая 2003, а также своевременной профилактики обострений хронического пиелонефрита с использованием озонотерапии в дозе 800 мкг/л в 18-20 недель беременности.

Различный эффект предложенных методов профилактики и лечения пиелонефрита по группам обследованных беременных, согласно собственным наблюдениям, имеет четкое патогенетическое обоснование.

Большое внимание в проведенной работе мы уделили изучению воздействия используемого лечения на процессы СРО и АОСЗ у беременных с пиелонефритом. Продиктовано это тем, что в последние годы работами М.М. Джанашия 2002, А. В. Харьковой 2002 показано участие усиленных реакций ПОЛ в патогенезе данного заболевания во время гестации. Некоторые авторы (НЛО. Каткова 2000, К.Н. Кон-торщикова 2000) указывают на наличие определенной корреляции между тяжестью инфекционно-воспалительного заболевания и выраженностью реакций ПОЛ. Также отмечено достоверное увеличение процессов СРО в фазе обострения заболевания и их уменьшение в фазе ремиссии, т.е. по существу показатели ПОЛ коррелируют со степенью выраженности воспалительного заболевания ^ P. Andreoli 1991, В.А. Бурлев 1992). При истощении компонентов существующей в организме АОСЗ патологические влияния начальных и конечных продуктов липидной перок-сидации реализуются через повреждение биологических мембран на клеточном уровне, затрагивая, в том числе, и плаценту (С.В. Пак 2003, М.М. Джанашия 2002).

В исследованиях, проведенных нами в клинических условиях, установлено достоверное различие в исходном состоянии ПОЛ и АОСЗ у женщин всех трех групп, что определило в последующем успех того или иного вида терапии. Как показали собственные наблюдения, у пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (1-ая группа) исходные уровни первичных (ДК) и конечных продуктов ПОЛ (ОШ) свидетельствовали о намечающейся тенденции к активации процессов СРО на фоне выраженного изначального снижения (в 1,45 раз) общей антиокислительной защиты организма (р<0,001). У беременных с гестационным пиелонефритом (2-ая группа) первоначальная концентрация ДК превышала нормальные значения в 3,21 раза (р<0,001), содержание ОШ - в 3,35 раз (р<0,001), а ОАОА сыворотки крови была снижена в 1,26 раз (р<0,05), однако она оказалась самой высокой из сравниваемых трех групп (р<0,001). У беременных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (3-ья группа) отмечен значительный дисбаланс в системе ПОЛ - АОСЗ: на фоне концентраций ДК, сравнимых со 2-ой

группой, содержание ОШ оказалось выше нормы в 4,75 раз (р<0,001), а уровень ОАОА был самым низким из всех групп наблюдения (р<0,001).

Итак, наши исследования показали, что повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ зависит от выраженности воспалительного процесса, причем, обострение хронического заболевания чревато более значительным накоплением конечных продуктов СРО, указывая на большую подверженность клеток деструктивным изменениям. Уровень ОАОА также находится в зависимости от стадии воспалительного процесса. Однако более высокий её потенциал отмечен нами в случае гестационного пиелонефрита, в то время как хроническое заболевание протекает в условиях изначально сниженной ОАОА организма, которая еще более снижается в период обострения, что согласуется с данными литературы (М.М. Джанашия 2002, А.В. Харькова 2002).

При сравнительном анализе воздействия медицинского озона и комплекса традиционных профилактических мер в отношении нормализации показателей ПОЛ-АОСЗ выявлено, что максимальный эффект медицинского озона наблюдался у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (1-ая группа). Так, благодаря озонотерапии удалось добиться снижения диеновых конъюгатов на 23,25% (р<0,05). Данное явление Г.Б. Каллер с соавт., 1989, связывают с непосредственным окислением ДК озоном. Этим же авторы объясняют замедленное образование вторичных продуктов ПОЛ. Нами также было установлено, что озоноте-рапия вызывает уменьшение концентрации ОШ в крови беременных первой группы на 23,3% (р<0,05). Таким образом, мы обнаружили снижение общей окислительной активности в 1,21 раз (р<0,05) при росте ОАОА сыворотки крови в 1,27 раз (р<0,05), что, по мнению СП. Перетягина 2003, К.Н. Копторщиковой 2003, улучшает прогноз патологического состояния.

Проведенные исследования подтвердили распространенное мнение о способности низких концентраций медицинского озона положительно влиять на состояние ПОЛ и АОСЗ в случае нерезко выраженных патологических процессов (Н.Ю. Каткова 2000), в частности, у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии на этапе начинающегося дисбаланса в системе ПОЛ-АОСЗ, в то время как комплексное использование растительных уросептиков, адаптогенов и витаминов оказывается недостаточно эффективным в данной ситуации.

Согласно собственным наблюдениям, концентрация медицинского озона 800 мкг/л не привела к прогностически значимому снижению продуктов ПОЛ и повышению ОАОА сыворотки крови как у пациенток с гестационным пиелонефритом, так и у женщин с обострением хронического заболевания.

Более выраженный эффект во 2-ой группе в отношении показателей СРО и АОСЗ был получен нами при использовании рекомбинантных интерферонов в составе традиционной терапии гестационного пиелонефрита. Так, уровень ДК в этой группе, достоверно уменьшился в 2,36 раз (р<0,001), ОШ - в 2,39 раз (р<0,001), в результате чего снижение напряженности общей окислительной активности было более выраженным по сравнению с результатами, полученными при использовании медицинского озона (р<0,001). ОАОА возросла на 24,69% (р<0,05) и превысила в 1,21 раз аналогичный показатель у женщин, которым назначалась озонотера-пия (р<0,05). Это объясняется, по-видимому, тем, что ^в, продукция которого увеличивается под влиянием виферона (информационное письмо МЗ РФ

12

19.06.1997. №96/432/5), более эффективно, чем медицинский озон ингибирует ОС1 и, видимо, выполняет одну из ведущих ролей в защите клеток при лейкоцит-индуцированном окислительном стрессе, имеющем место у женщин с гестацион-ным пиелонефритом.

В 3-ей группе пациенток (беремепные с хроническим пиелонефритом в стадии обострения) как медицинский озон, так и виферон оказались недостаточно эффективными. Безуспешность терапии, по всей вероятности, связана с неконтролируемым накоплением конечных (шиффовых) оснований в крови пациенток 3-ей группы, оказывающих токсическое действие на органы и ткани организма, что, по мнению Г.А. Бояринова 1992, НЛО. Катковой 2000, способствует усугублению воспалительного процесса. Истощение ОАОА в сыворотке крови у этих женщин, имеющее место еще до беременности и прогрессирующее в случае обострения заболевания, что согласуется с данными ряда авторов (М.М Джанашия 2002, В.Е. Цветцих 2000), приводит к значительному дисбалансу ПОЛ-АОСЗ и является причиной развития стойкой резистентности к проводимому лечению. Вышеуказанное убедительно свидетельствует о необходимости проведения своевременных профилактических мероприятий с использованием медицинского озона беременным с хроническим пиелонефритом в сроки, предшествующие критическим в отношении манифестации данной патологии.

Изучение показателей иммунной системы выявило достоверные различия в ее функционировании по группам обследованных пациенток.

Так, у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии изменения в клеточном звене иммунитета характеризовались исходным угнетением Т-клеточного звена (р<0,001), сопровождающимся уменьшением процентного содержания В-лимфоцитов (р<0,05) и СБ 16+ (р<0,05) на фоне сохраненного уровня общих лимфоцитов и СБ25+. Отклонения от параметров гуморального иммунитета выражались в изначальном дефиците (р<0,01) и (р<0,05), сочетающихся с наклонностью к повышенному образованию иммуноглобулинов острой фазы. Фагоцитарная активность нейтрофилов была угнетена (р<0,01), что является характерной чертой хронического инфекционно-воспалительного процесса в почках (С.Х. Аль-Шукри 1996, Н.Н. Кулаева 1996) Вышеуказанные изменения протекали на фоне выраженного дисбаланса в цитокиновом звене иммунитета, где наблюдалось 10-кратное увеличение уровней провоспалительных ИЛ-1р (р<0,001), ФНО (р<0,001) при 5-кратном повышении противовоспалительного ИЛ-4 (р<0,001), являющихся, по мнению Т.Е. Белокриницкой 1999, В.М. Сидельниковой 2002, предвестниками грядущего обострения хронической инфекции.

В группе пациенток с гестационным пиелонефритом исходное состояние исследуемых параметров иммунитета отражало наличие изменений воспалительного характера без видимых признаков изначального угнетения иммунного ответа, что согласуется с данными В.Н. Ткачук 2000, А.И. Аутеншлюс 1998. Так, на фоне лимфопении (р<0,05) количество Т-лимфоцитов было снижено (р<0,05) за счет субпопуляции Т-хелперов (р<0,001). Однако, регрессия СБ3+ во 2-ой группе была выражена в меньшей мере по сравнению с аналогичными параметрами в 1-ой (р<0,01) и 3-ей (р<0,001) группах. Следует отметить, что уровень В-лимфоцитов соответствовал гестационной норме только в этой группе. Количество натуральных киллеров было достоверно меньше (р<0,001) значений, характерных для дан-

ного срока физиологической беременности, что, по-видимому, объясняется их дислокацией в очаг воспаления (Н.Д. Беклемишев 1986). Изменения в исходном состоянии гуморального иммунитета у беременных с гестационным пиелонефритом заключались в повышении концентрации IgM (p<0,01) с одновременным некоторым снижением уровня IgG. Обращало на себя внимание значительно увеличенное в сравнении с нормальными значениями содержание ЦИК (р<0,05). Этот факт может указывать на активное связывание поступающих в кровоток антигенов (Н.Ю. Каткова 2000). Следует отметить, что у беременных с гестационным пиелонефритом исходная фагоцитарная активность нейтрофилов достоверно не отличалась от нормальных значений, что, по мнению Ю.А. Хамоевой 1992, А.Н. Маян-ского 1998, является благоприятным прогностическим признаком, указывающим на сохраненный потенциал неспецифической противоинфекционной защиты. Подобного нельзя сказать о первоначальном состоянии функционального резерва нейтрофилов у пациенток 1-ой (р<0,01) и 3-ей (р<0,001) групп, который значительно отличался у них от значений, характерных для физиологической гестации. Активация цитокинового звена у беременных с гестационным пиелонефритом была менее выражена среди обследованных женщин трёх групп, хотя повышение ИЛ-lp (р<0,001), ИЛ-4 (р<0,01) и ФНО (р<0,001) было достоверным.

У женщин с обострением хронического пиелонефрита изменения иммунной системы были выражены максимально: отмечался самый низкий уровень общих, Т-лимфоцитов, CD4+, ИРИ, CD 19+, CD 16+, IgG, IgA и фагоцитарной активности нейтрофилов из всех групп наблюдения. Концентрация IgM была повышена в 1,9 раз (р<0,01) по сравнению с нормой, что меньше в 1,3 раза аналогичного показателя у пациенток с гестационным пиелонефритом. Очевидно, факт меньшего содержания IgM на фоне более выраженного дефицита IgG свидетельствует о значительном снижении реактивности организма при манифестации хронического пиелонефрита (И.С. Сидорова 2002, М.А. Schwartz 1999). Уровни ЦИК малых размеров, обладающие патогенными свойствами, и, по всей вероятности, осуществляющие повреждение плаценты (СВ. Пак 2003), среди обследованных всех трёх групп достигли максимума. Концентрация цитокинов была также самой высокой в третьей группе пациенток. Вышеуказанное наглядно свидетельствует о тяжелом дефекте в иммунной системе у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (С. А. Кетлинский 1998).

Мы полагаем, что выраженная разница исходного состояния иммунитета у пациенток каждой группы обусловила различный эффект сравниваемых методов профилактики и лечения пиелонефрита.

При использовании озонотерапии у пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии мы наблюдали его положительное влияние на клеточное звено иммунитета. Так, достоверно возросло относительное содержание общих (на 15,31%) и Т-лимфоцитов (на 46,7%) в периферической крови (р<0,05), количество CD4+ увеличилось на 7,39%, a CD8+ - на 4,75%, в результате чего ИРИ остался стабильным в пределах нормальных значений. Уровень CD 19+ несколько возрос и стал соответствовать нижней границе значений, характеризующих физиологическую гестацию. Увеличение CD 16+ в 1,2 раза (р<0,05) обеспечило активацию первой линии противоинфекционной защиты (К.В. Шмагель 2003). Действие медицинского озона оказало также благоприятное влияние па гуморальный иммунитет:

снизилась концентрация IgM (на 12,1%) при одновременном росте IgG до уровней нижней границы нормы (на 38,71%). Данный аспект чрезвычайно важен, так как, по мнению К.А Лебедева 1990, А. Ройта 2000, иммунноглобулины группы G обеспечивают резистентность к патогену (это имеет значение в преддверии критического срока в отношении обострения хронического пиелонефрита) и обладают блокирующим действием, обеспечивая тем самым иммунологическую защиту плода и новорожденного (СВ. Пак 2003). При рассмотрении динамики фагоцитарного процесса клеток крови женщин 1-ой группы мы установили, что озоноте-рапия приводит к увеличению функционального резерва нейтрофилов до нижней границы нормальных значений, что указывает на повышение факторов неспецифической резистентности, необходимых в период угрозы манифестации хронического пиелонефрита. По-видимому, изменяя метаболизм нейтрофилов, озон способен опосредованно влиять на звенья специфического иммунного ответа. В свою очередь, аналогичные реакции, протекающие в иммунокомпетентных клетках, напрямую контролируют процессы иммунномодуляции (V. Восш 1995). Благоприятным результатом озонотерапии явилось также снижение на 13,68% (р<0,05), ФИО на 9,3% и ИЛ-4 на 11,72%. Однако изменения в цитокиновом звене были лишь начальным этапом в его стабилизации, которой, возможно, не будет в данной ситуации вообще, так как хронический процесс представляет собой постоянное противоборство макро- и микроорганизмов (С.А. Кетлинский 1998).

Следует отметить, что под действием растительных уросептиков, адаптогенов и витаминов у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии положительных изменений в иммунной системе не произошло - показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов практически не изменились, а в цитокиновом звене наметилась тенденция к повышению исследуемых интерлейкинов. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как активация ИЛ-4 и ФНО в динамике свидетельствует о возможности обострения хронической инфекции (Г.Т. Сухих 1994). Из вышеуказанного следует, что у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии в 1820 недель гестации в качестве превентивной меры следует выбрать озонотерапию, так как она способна коррегировать исходный дисбаланс иммуннологических параметров при одновременной стабилизации нарушений в системе ПОЛ-АОСЗ

Как показали паши исследования, иммуномодулирующего потенциала медицинского озона в концентрации 800 мкг/л оказалось недостаточно для достоверных изменений исследуемых иммунологических параметров у беременных с гес-тационным пиелонефритом. В данной ситуации более перспективным было назначение комплексной традиционной терапии с включением рекомбинантных интер-феронов. Так, применение виферона привело к росту в 1,24 раза общих и увеличению в 1,18 раз Т-лимфоцитов (р<0,05). Концентрация CD4+ возросла в 1,51 раза (р<0,01), CD8+ - в 1,16 раза, что привело к увеличению ИРИ в 1,3 раза. Данный факт свидетельствует об активации иммунного ответа, адекватного возбудителю, что является, по мнению К.А. Лебедева 1990, положительным моментом в лечении инфекционно-воспалителыплх процессов. Содержание CD 16+ в ответ на терапию с включением виферона возросло в 1,47 раз (р<0,05). Отмечен также рост в 2,38 раз CD25+ (р<0,01), обеспечивший повышение уровней вышеуказанных параметров (С.А. Кетлинский 1998). Увеличение в 1,17 раз уровня В-лимфоцитов у бере-

15

менных с гестационным пиелонефритом в ответ на лечение вифероном сопровождалось усиленной выработкой антител:, концентрация возросла в 1,74 раза (р<0,05). Одновременно произошло уменьшение в 2,38 раз уровня ^М (р<0,05). Следует отметить, что функциональный резерв нейтрофилов увеличился в 2,08 раз (р<0,05) и стал соответствовать нормальным значениям. Согласно мнению Н.Ю. Катковой 2000, косвенным подтверждением повышения активности фагоцитов служит динамика ЦИК, которые снизились в 1,88 раз под влиянием виферона, достигнув нижней границы нормы. Наиболее значимым был эффект виферона в отношении стабилизации цитокинового дисбаланса, имевший место у беременных с гестационным пиелонефритом. Так, достоверное снижение ИЛ-1р (р<0,001), ФНО (р<0,001) и ИЛ-4(р<0,05) в этой группе женщин привело к их нормализации. Таким образом, наши наблюдения убедительно показали, что препаратом выбора при лечении гестационного пиелонефрита является виферон, который способен стабилизировать исходно нарушенные иммунологические параметры, привести к норме процессы липопероксидации и активировать антиокислительные ферменты.

У женщин 3-ей группы лечение с включением и медицинского озона, и вифе-рона не дало эффекта в отношении устранения иммунного дефекта. Мы не наблюдали в этой группе достоверных изменений клеточного иммунитета, цитокиновой системы, гуморальных факторов, функционального резерва нейтрофилов. Неудача от проведенной терапии связана, по всей вероятности, с тяжелым дисбалансом в иммунной системе пациенток, истощением ресурсов их антиоксидантной системы защиты, что также отмечено в исследованиях И. С. Сидоровой 2002, И.Г. Никольской 1999, М.М. Джанашия 2002, и, как следствие, с непосредственным повреждающим воздействием инфекционного агента на органы и ткани.

Известно, что пиелонефрит оказывает влияние на функцию ФПК (Н.Ю. Владимирова 1999, СВ. Кашталинская 1998, И.Г. Никольская 2002, Г.В. Чижова 2000, У.К.Мтюг 1998).

Согласно нашим наблюдениям, среди беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии в 18-20 недель ни в одном случае не было зарегистрировано наличия ЗВРП. Однако у одной пятой части пациенток мы выявили косвенные признаки ФПН: многоводие, множественные гиперэхогенные включения плаценты, низкая плацентация, преждевременное созревание плаценты.

Манифестация заболевания при беременности привела к росту ультразвуковых признаков ФПН, причем, их процент был приблизительно одинаковым у беременных с гестационным пиелонефритом и обострением хронического заболевания (70-80%). Полученные результаты согласуются с наблюдениями И.Г. Никольской 1999, Н.Ю. Владимировой 1999. Как показали собственные исследования, спектр маркеров внутриутробного инфицирования, диагностированных у пациенток с гестационным пиелонефритом, включал, в основном, патологию плаценты (гиперплазия плаценты, множественные гиперэхогенные включения плаценты, преждевременное созревание плаценты), параплацентарной области (расширение МВП, контрастирование базальной пластины), околоплодной среды (много-, ма-ловодие), тогда как при обострении хронического пиелонефрита были также обна-. ружены признаки со стороны плода (ЗВРП, гиперэхогенный кишечник, вентрику-ломегалия, перивентрикулярные инфильтраты, пиелоэктазия у плода). Что касается данных фетометрии, то они соответствовали значениям, характерным для срока

гестации у всех обследованных пациенток. Как следует из вышеуказанного, увеличение количества ультразвуковых маркеров ФПН у беременных с пиелонефритом происходит при манифестации заболевания, причем, как гестационного, так и хронического. Однако плод страдает чаще при обострении хронического пиелонефрита, что связано, по-видимому, с меньшим защитным потенциалом системы «мать-плацента-плод» в этой ситуации (Г.В. Чижова 2000).

Сравнительный анализ воздействия использованных нами методов профилактики обострений хронического пиелонефрита выявил выраженный положительный эффект озонотерапии на исследуемые ультразвуковые параметры. Так, средний прирост БПР головки плода в результате использования медицинского озона составил 3,8±0,09 мм, что в 1,15 раз превышает аналогичный показатель после назначения курса растительных уросептиков, адаптогенов и витаминов (р<0,05). Кроме того, при помощи озонотерапии достигнута тенденция к уменьшению количества околоплодных вод у женщин с многоводием, тогда как в ответ на традиционные профилактические мероприятия частота данной патологии увеличилась в 1,4 раза, а также обнаружены признаки преждевременного «старения» плаценты у пациенток с исходно нормальными ультразвуковыми данными. В III триместре беременности мы не обнаружили отрицательной динамики со стороны ультразвуковых признаков, характеризующих ФПС, у женщин, получавших медицинский озон в 18-20 недель гестации. У беременных же, которым назначались растительные уросептики, адаптогены и витамины, в 30% случаев развилась асимметричная форма ЗВРП, а частота косвенных признаков ФПН увеличилась в 3 раза, в том числе, и за счет появления маркеров ВУИ у плода, что обусловлено обострением хронического пиелонефрита, которое не удалось предотвратить назначением комплекса традиционных профилактических мероприятий. Итак, применение медицинского озона в качестве профилактики формирования ФПН у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии является достаточно эффективной мерой, так как ведет не только к снижению числа ультразвуковых признаков ФПН, но и предупреждает развитие ЗВРП и появление маркеров ВУИ плода, очевидно, за счет его положительного воздействия на интенсивность процессов ПОЛ-АОСЗ, иммунологический статус, имеющего пролонгированный характер (К.Н. Контор-щикова 2003, СП. Перетягин 2003).

Согласно нашим наблюдениям, проведенная терапия гестационного пиелонефрита оказалась более эффективной в подгруппе женщин, получавших виферон. Так, средний прирост БПР головки плода был в 1,15 раз выше (р<0,05), а количество маркеров ФПН - в 1,14 раз ниже в ответ на назначение рекомбинантных ин-терферонов по сравнению с использованием медицинского озона. Более того, ЗВРП (2,38%) диагностирована только в подгруппе пациенток, получавших озоно-терапию. Аналогичные тенденции сохранились и в III триместре беременности в этой группе пациенток. Как следует из вышеуказапного, при лечении гестацион-ного пиелонефрита использование виферона представляется более предпочтительным, так как позволяет снизить проявления патологического процесса путем опосредованного воздействия через иммунную систему, тем более, что многие авторы (В.М. Сидельникова 2002, И.С. Сидорова 1999, R. Bailey 1994) рассматривают ФПС как иммуннологический барьер.

Нами показано, что у беременных с обострением хронического пиелонефрита оба вида терапии не имели успеха: прирост БПР головки плода несколько отставал от недельной нормы, а ультразвуковые маркеры ФПН, включая признаки ВУИ плода, имели тенденцию к нарастанию и во II, и в III триместре. По-видимому, в результате обострения хронического пиелонефрита во много раз возрастает опасность развития внутриутробного инфицирования за счет уязвимости фетоплацен-тарного барьера, сформированного в присутствии персистирующей мочевой инфекции. Подобного мнения придерживаются и Х.Д. Самгуров 1997, Н.В. Новикова 2000, Л.В. Кулида 1997. Положение усугубляется развитием значительного дисбаланса в антиоксиданпюй и иммунной системах (М.М. Джанашия 2002, И.Г. Никольская 1999, И.С. Сидорова 2002, А.В. Харькова 2002), что, в конечном счете, обусловливает рефрактерность к предложенным методам лечения.

Как известно, гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода (М.Я. Домрачева 2000, Н.М. Хамула 1999). Наши исследования показали, что хронический пиелонефрит в стадии ремиссии не вызывает нарушений МППК, тогда как гестационный пиелонефрит или обострение хронического заболевания влекут за собой патологические изменения гемодинамики в ФПС приблизительно в одной трети случаев. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Н.Ю. Владимирова 1999, И.Г. Никольская 1999, Г.В. Чижова 2000).

После проведения профилактических мероприятий в 18-20 недель у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии НМППК не было выявлено ни у одной женщины. Озонотерапия сыграла позитивную роль и в-дальнейшем -мы не обнаружили патологических изменений гемореологических показателей в системе «мать-плацента-плод» и в III триместре, в то время как назначением растительных уросептиков, адаптогенов и витаминов в 30% случаев не удалось предотвратить ухудшения доплерометрических показателей в аналогичные сроки. Положительное влияние озонотерапии на ФПС, по мнению М. Metka 1998, СП. Перетягана 2003, объясняется тем, что медицинский озон активирует биоэнергетические процессы, увеличивает содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что снижает их агрегационную способность и, как следствие этого, положительно влияет на реологические свойства крови, периферическую гемодинамику в системе «мать-плацента-плод». Следует отметить, что в работах К.Н. Конторщиковой 2000 показано,.что позитивное действие озонотерапии сохраняется на период времени, равного жизни эритроцитов (90 дней), которого вполне достаточно для благополучного завершения беременности в рассматриваемой ситуации.'

Согласно собственным наблюдениям, при гестационном пиелонефрите более благоприятное влияние на гемореологию оказал виферон. Так, улучшение ИР и СДО произошло в 50% случаев, что в 2,74 раза больше, чем у пациенток, получавших медицинский озон. Кроме того, у беременных, которым назначалась озо-нотерапия, отмечено как возникновение НМППК (у 2,38% беременных), так и усугубление исследуемых показателей (у 2,38% женщин). Аналогичные тенденции при доплерометрическом исследовании прослеживались и в III триместре беременности. Итак, виферон у беременных с гестационным пиелонефритом повышает эффективность комплексного лечения хронической плацентарной недостаточно-

сти за счет оптимизации АОСЗ и иммунологического гомеостаза, что приводит к нормализации микроциркуляции в ФПС (И.И. Ткачева 1999).

Третья группа пациенток была рефрактерной к обоим видам терапии ФПН. проведенное лечение оказалось неспособным предотвратить НММПК у части обследованных как во II, так и в III триместрах. По-видимому, обострение хронического пиелонефрита приводит к выраженным воспалительным изменениям сосудов ФПК (А. В. Попов 1996), поддерживаемых каскадом прогрессирующих деструктивных нарушений в АОСЗ, иммунном статусе, что и предопределяет недостаточный эффект проводимой терапии.

Анализ исходных уровней исследуемых гормонов у пациеток всех трех групп не выявил отклонений их концентраций от нормы.

У беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии более выраженный прирост ПЛ и Эз отмечен в группе женщин, получавших озонотерапию: назначение медицинского озона привело к увеличению уровня ПЛ в 1,33 раза (р<0,05) и Эз в 1,3 раза (р<0,05). Благоприятное влияние озонотерапии на гормо-нопродуцирующую функцию ФПК связано, по-видимому, со способностью медицинского озона улучшать периферическое кровообращение, повышать уровень энергетического обмена в клетках, на что указывают Г. А. Бояринов 1992, S. Rilling 1995. О положительном воздействии озонотерапии на функционирование ФПС говорит и тот факт, что при гистологическом исследовании плацент у женщин 1-ой группы нами выявлено значительное преобладание компенсаторно-приспособительных реакций над инволютивно-дистрофическими процессами Полученные данные полностью согласуются с мнением Н.Н. Николаева 1999, О.Н. Усачевой 1996.

Согласно собственным наблюдениям, у женщин с гестационным пиелонефритом более эффективным в отношении воздействия на эндокринную функцию ФПК является лечение с применением рекомбинантных интерферонов Так, в этой группе беременных отмечен рост в 1,29 раз концетрации ПЛ (р<0,05) и Эз (р<0,05). У беременных же, получавших медицинский озон во 2-ой группе, изменения уровней ПЛ и Эз были менее выражены. Данный факт, по-видимому, объясняется недостаточной концентрацией медицинского озона, которая оказалась неадекватной для урегулирования дисбаланса в ФПС, являющегося следствием деятельности инфекционного агента. Кроме того, применение виферона в составе традиционной терапии гестационного пиелонефрита способствовало меньшей выраженности инволютивно-дистрофических процессов и воспалительных проявлений на фоне более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей плаценты, тогда как результатом использования озонотерапии явилось лишь незначительное преобладание компенсаторно-приспособительных реакций над инволютивно-дистрофическими изменениями, сопровождающимися достаточно высоким процентом воспалительных процессов.

У беременных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения мы не получили желаемых результатов ни в ответ на использование медицинского озона, ни при назначении рекомбинантных интерферопов: уровни исследуемых гормонов имели только тенденцию к повышению и соответствовали лишь нижней границе нормы. Очевидно, недостаточный эффект предложенных методов коррекции нарушений в ФПС обусловлен значительным' преобладанием инволютивно-

19

дистрофических процессов, являющихся отражением деятельности патогена, над компенсаторно-приспособительными реакциями, обнаруженными нами в этой группе пациенток. В связи с вышеизложенным, мы считаем необходимым проведение преконцепционной подготовки, а при наступлении беременности — профилактическое назначение медицинского озона в концентрации 800 мкг/л в 18-20 недель гестации (в сроки, предшествующие критическим по обострению хронического пиелонефрита).,

При использовании озонотерапии и виферона мы не выявили каких-либо побочных действий и аллергических реакций.

Таким образом, интерпретация полученных данных позволила нам выработать дифференцированный подход к профилактике и лечению пиелонефрита у беременных. Так, собственными исследованиями доказана целесообразность превентивного применения медицинского озона в 18-20 недель гестации у пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, так как в этой группе отмечены существенные положительные эффекты озонотерапии в отношении клинического течения основного заболевания, беременности, родов, перинатальных исходов, а также важнейших параметров гомеостаза.

, Наши исследования позволяют считать также, что при лечении гестационного пиелонефрита в комплекс традиционных мероприятий целесообразно включать виферон, что приводит к кардинальному улучшению показателей ПОЛ-АОСЗ, иммунитета, данных ультразвукового, доплерометрического, гормонального и морфологического исследований, а в итоге — к выраженному клиническому эффекту у пациенток этой группы.

В связи с отсутствием клинического эффекта и положительных изменений в системе гомеостаза в ответ на использование медицинского озона и рекомбинант-ных интерферонов при обострении хронического пиелонефрита у беременных, мы считаем необходимым проведение преконцепционной подготовки и своевременного назначения озонотерапии в сроки, предшествующие обострению данного заболевания.

Выводы

1. Медицинский озон, используемый в 18-20 недель беременности для профилактики обострений хронического пиелонефрита, предотвращает манифестацию заболевания, возникновение ФПН в процессе дальнейшей гестации, достоверно снижает частоту анемии в 1,89 раз, гестоза — в 2,5 раза, слабости родовой деятельности — в 2,31 раз, несвоевременного излитая околоплодных вод — в 2,49 раз, уменьшает частоту оперативного родоразрешения, исключает осложнения послеоперационного и послеродового периодов, улучшает перинатальные исходы.

2. Медицинский озон, назначаемый в целях профилактики обострений хронического пиелонефрита, устраняет дисбаланс в системе ПОЛ-АОСЗ, благоприятно воздействует на иммунный статус (способствует нормализации общих лимфоцитов, Т-, В-клеточного звеньев иммунитета, натуральных киллеров, ^в, функционального резерва нейтрофилов при одновремешюм достоверном снижении

, ведет к снижению ультразвуковых признаков ФПН, исключает развитие ЗВРП, появление маркеров внутриутробного инфицирования плода, предупреждает возникновение нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровотока, стимулирует гормонопродуцирующую функцию ФПК, позволяет поддерживать на должном уровне компенсаторно-приспособительные механизмы.

3. Рекомбинантные интерфероны в составе традиционного комплексного лечения гестационного пиелонефрита оказывают более выраженный положительный эффект по сравнению с медицинским озоном: достоверно в 1,92 раза снижается частота гестоза и улучшается его клиническое течение, в 2,27 раз сокращается число случаев раннего излитая околоплодных вод, уменьшается процент оперативного родоразрешения, улучшаются перинатальные исходы.

При обострении хронического пиелонефрита ни озонотерапия, ни виферон в составе традиционной комплексной терапии не оказывают положительного эффекта в отношении предупреждения манифестации заболевания на протяжении данной гестации, снижения осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов. .

4. Рекомбинантные интерфероны в составе традиционного комплексного лечения гестационного пиелонефрита обладают более выраженным коррегирующим влиянием на процессы ПОЛ и АОСЗ в сравнении с медицинским озоном (приводят к достоверному снижению уровней. ДК, ОШ и повышению ОАОА сыворотки крови), положительно воздействуют на иммунный статус (способствуют нормализации Т-клеточного звена иммунитета, достоверному росту натуральных киллеров, активациопных рецепторов к ИЛ-2, функционального резерва нейтрофилов на фоне снижения ^М, уменьшения концентрации ЦИК, нормализации ИЛ-1р, ИЛ-4, ФНО), благоприятно влияют на динамику ультразвуковых маркеров ФПН, предупреждают развитие ЗВРП, стабилизируют маточно-плацентарпый и плодово-плацентарный кровоток, оптимизируют гормонопродуцирующую функцию ФПК (ведут к достоверному росту ПЛ и способствуют более полной реализации компенсаторно-приспособительпых механизмов, предупреждая их срыв.

При обострении хронического пиелонефрита ни под влиянием медицинского озона, ни в результате использования виферона в составе традиционной комплексной терапии не происходит достоверных изменений вышеуказанных показателей гомеостаза.

5. С целью профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности патогенетически обосновано использование озонотерапии в сроки геста-ции 18-20 недель. При гестационном пиелонефрите в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать рекомбинантные интерфероны. С целью предупреждения обострений хронического пиелонефрита при беременности необходимо проводить преконцепционную подготовку (выявление патогена в моче и церви-кальном канале с последующим лечением) и своевременно назначать озонотера-пию в сроки гестации, предшествующие критическим в отношении манифестации данного заболевания.

Практические рекомендации

1. Озопотерапию в целях профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности рекомендуется проводить в 18-20 недель по следующей методике: внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора в количестве 5 процедур, через день. Для приготовления перфузата 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 20 минут барботируется озонокисло-

родной смесью с концентрацией в ней озона 800 мкг/л, скорость подачи газовой смеси 1 л/мин. Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, введение озонированного раствора целесообразно проводить сразу же после прекращения бар-ботажа.

2. Озонотерапию в целях предотвращения обострений хронического пиелонефрита следует проводить либо в условиях стационара родильного дома, либо в дневном стационаре женской консультации-

3. При гестационном пиелонефрите в комплекс традиционных лечебных мероприятий рекомендуется включать препарат рекомбинантных. интерферонов — виферон-2 по 1 ректальной свече 2 раза в день в течение 10 дней. Лечение должно проводиться в условиях стационара.

4. Всем пациенткам, страдающим хроническим пиелонефритом и планирующим беременность, в условиях женской консультации должна быть проведена предгравидарная подготовка: выявление патогена в моче и цервикальном канале с последующей терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качалина Т.С, Николаева О.А. Влияние пиелонефрита на процессы репродукции // Сб. научн. трудов военно-медицинского института ФПСРФ при НГМА «Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и , репродуктологии», Н Новгород, 2002, с. 111-112.

2. Качалина Т.С, Николаева О.А. Медицинский озон как метод профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности // Материалы Все-росс. конф. хирургов, посвящ. 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского гос. ун-та им Н П. Огарева «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине», Саранск, 2002, с. 46-47. , ,

3 Качалина Т.С , Николаева О.А Влияние медицинского озона на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с гестационным пиелонефритом // Сб науч. трудов, посвящ. 100-летию со дня рождения Добротина С.С., Н Новгород, 2003, с. 103-107.

4. Качалина Т.С, Николаева О.А. Профилактическое применение медицинского озона у беременных с хроническим пиелонефритом // Нижегородский медицинский журнал, приложение: V Всеросс. научно-практическая конференция «Озон в биологии и медицине», Н Новгород, 21-23 мая 2003, с. 119-120.

5. Качалина Т.С, Николаева О.А, Каткова Н Ю Возможности озонотерапии в оптимизации гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных с хроническим пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания // Ремедиум Приволжье, спец. выпуск: по материалам окружной научно-практич. конференции «Снижение материнской и младенческой перинатальной смертности. Опыт, проблемы и решения», Н. Новгород, 25-26 мая 2004, с. 19.

6. Николаева О.А Влияние медицинского озона на гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом // Нижегородский медицинский журнал, 2004, №2, с. 115-116.

Список сокращений

АОСЗ - антиоксидантная система защиты ВУИ - внутриутробное инфицирование ДК - диеновые конъюгаты

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ИЛ-1В — интерлейкин-1В ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

ИР - индекс резистентнсти

ИФА - иммунофермешгный анализ

МВП — межворсинчатое пространство

МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток

ИМППК - нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока

ОАОА - общая антиокислительная активность

ОШ - основания Шиффа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СДО - систолодиастолическое соотношение

СРО - свободнорадикальное окисление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПС - фетоплацентарная система

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы

Эз - эстриол

Подписано к печати 17.09.04. Формат 60x84 1/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. 1. Тираж 100 экз. Заказ 159.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

1 7 04®

Актуальность проблемы

Заболевания почек у беременных среди экстрагенитальной патологии занимают 2-е место после болезней сердечно-сосудистой системы (190, 206, 212, 238, 324, 364), в частности, частота пиелонефрита колеблется от 12,2% (91, 314) до 33,8% (7, 169), и тенденции к снижению данного заболевания в последнее десятилетие нет. Гестационный процесс, протекающий на фоне пиелонефрита, характеризуется большим числом осложнений (38, 240, 295, 307, 325, 339), а также остаются высокими показатели перинатальной заболеваемости и смертности (53, 114, 174, 220, 266, 338).

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных вопросам этиопатогенеза пиелонефрита (54, 175, 200, 206, 240, 285). Разработаны принципы и методы антибактериальной терапии, коррекции иммунологических, метаболических, гемореологических расстройств (93, 143, 172, 173, 241, 280), широко внедряются в практику научно обоснованные способы нетрадиционного лечения данного заболевания (75, 76, 84, 166, 219, 224, 289). Тем не менее, вопрос терапии пиелонефрита не может быть решён в полной мере по причине невозможности использования некоторых эффективных препаратов вследствие их эмбриотоксического действия и, с другой стороны, наличия нефротоксичности назначаемых химиопрепара-тов, ведущих к снижению функционального резерва почек в обеспечении гестационного процесса (88, 130, 295). Проблема предотвращения обострения хронического пиелонефрита при беременности в настоящее время также остается открытой.

В связи с вышеизложенным, поиск резервов повышения эффективности профилактики и терапии пиелонефрита при беременности продолжа-• ет оставаться одной из важнейших проблем современного акушерства.

Цель исследования

Цель данного научного исследования: оценить эффективность медицинского озона и традиционных иммунокорректоров в профилактике и комплексной терапии пиелонефрита у беременных.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1) провести сравнительный анализ влияния озонотерапии и традиционных профилактических мероприятий на клиническое течение хронического пиелонефрита в стадии ремиссии, гестационный процесс и роды у женщин с данной патологией;

2) определить изменения в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма, иммунного статуса, фетоп-лацентарного комплекса у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии под воздействием медицинского озона и комплекса растительных уросептиков, адаптогенов и витаминов;

3) провести сравнительное изучение влияния медицинского озона и реком-бинантных интерферонов на клинику гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита, течение беременности и роды у пациенток с данной патологией;

4) установить характер влияния озонотерапии и рекомбинантных интерферонов на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма, иммунного статуса, фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита;

5) разработать дифференцированные подходы к профилактике и лечению пиелонефрита при беременности.

Научная новизна

В результате проведенной работы получен ряд новых данных, имеющих существенное теоретическое и практическое значение:

1. Впервые изучены патогенетические механизмы применения медицинского озона в качестве профилактики обострений хронического пиелонефрита у беременных. Установлено, что основой предотвращения манифестации заболевания является устранение дисбаланса в системе ПОЛ-АОСЗ, нормализация Т-, В-клеточного и гуморального звеньев иммунитета, функционального резерва нейтрофилов.

2. На основании клинических данных, результатов исследования ПОЛ-АОСЗ, иммунологического статуса, ультразвуковых, доплерометри-ческих и морфологических параметров научно обоснована целесообразность использования в комплексном лечении гестационного пиелонефрита рекомбинантных интерферонов.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили внедрить в практическое здравоохранение озонотерапию в качестве превентивной меры обострений хронического пиелонефирита при беременности и рекомбинантные интер-фероны в составе комплексного лечения гестационного пиелонефрита.

Апробация

Результаты исследований доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии НижГМА (протокол № 10 от 30.08.04г.), на научно-практической конференции "Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине" (Саранск, 2002 г.), на V-ой Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ дифференцированного подхода к профилактике и лечению пиелонефрита у беременных внедрен в практику родильного дома №7, женской консультации №3 г. Н. Новгорода. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии НижГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование медицинского озона в качестве профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности патогенетически обосновано, так как ведет к нормализации состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма, благоприятно влияет на иммунный статус и маточно-плацентарно-плодовый кровоток, а также стимулирует гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса и, как следствие, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.

2. Включение препаратов рекомбинантных интерферонов в комплексное лечение гестационного пиелонефрита целесообразно, так как способствует оптимизации течения беременности, родов, улучшению перинатальных исходов вследствие стабилизации процессов свободнорадикально-го окисления и повышения антиокислительного потенциала, нормализации иммунологических параметров, оптимизации маточно-плацентарно-плодового кровотока и гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Выводы

1. Медицинский озон, используемый в 18-20 недель беременности для профилактики обострений хронического пиелонефрита, предотвращает манифестацию заболевания в процессе дальнейшей гестации, достоверно снижает частоту развития анемии в 1,89 раз, гестоза - в 2,5 раза, слабости родовой деятельности - в 2,31 раз, несвоевременного излития околоплодных вод - в 2,49 раз, уменьшает частоту оперативного родоразрешения, исключает возникновение осложнений послеоперационного и послеродового периода, улучшает перинатальные исходы.

2. Медицинский озон, назначаемый в целях профилактики обострений хронического пиелонефрита, обладает выраженным коррегирующим влиянием на процессы ПОЛ и АОСЗ, благоприятно воздействует на иммунный статус (способствует нормализации общих лимфоцитов, Т-, В-клеточного звеньев иммунитета, натуральных киллеров, IgG, IgA, функционального резерва нейтрофилов при одновременном достоверном снижении провоспалительного ИЛ-ф), ведет к снижению ультразвуковых признаков ФПН, исключает развитие ЗВРП, появление маркеров внутриутробного инфицирования плода, предупреждает возникновение нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, стимулирует гормонопродуцирующую функцию ФПК, позволяет поддерживать на должном уровне компенсаторно-приспособительные механизмы.

3. Рекомбинантные интерфероны в составе традиционного комплексного лечения гестационного пиелонефрита оказывают более выраженный положительный эффект по сравнению с медицинским озоном: достоверно в 1,92 раза снижается частота гестоза и улучшается его клиническое течение, в 2,27 раз сокращается число случаев раннего излития околоплодных вод, уменьшается процент оперативного родоразрешения, улучшаются перинатальные исходы.

При обострении хронического пиелонефрита ни озонотерапия, ни виферон в составе традиционной комплексной терапии не оказывают желаемого эффекта в отношении предупреждения манифестации заболевания на протяжении данной гестации, снижения осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов.

4. Рекомбинантные интерфероны в составе традиционного комплексного лечения гестационного пиелонефрита обладают более выраженным коррегирующим влиянием на процессы ПОЛ и АОСЗ в сравнении с медицинским озоном (приводят к достоверному снижению уровней ДК, ОШ и повышению ОАОА сыворотки крови), положительно воздействуют на иммунный статус (способствуют нормализации Т-клеточного звена иммунитета, достоверному росту натуральных киллеров, активационных рецепторов к ИЛ-2, IgG, функционального резерва нейтрофилов на фоне снижения IgM, уменьшения концентрации ЦИК, нормализации ИЛ-1(3, ИЛ-4, ФНО), благоприятно влияют на динамику ультразвуковых маркеров ФПН, предупреждают развитие ЗВРП, стабилизируют маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оптимизируют гормоно-продуцируюшую функцию ФПК (ведут к достоверному росту плацентарного лактогена и эстриола), способствуют более полной реализации компенсаторно-приспособительных механизмов, предупреждая их срыв.

При обострении хронического пиелонефрита ни под влиянием медицинского озона, ни в результате использования виферона в составе традиционной комплексной терапии не происходит достоверных изменений вышеуказанных показателей гомеостаза.

5. С целью профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности патогенетически обосновано использование озонотерапии в сроки гестации 18-20 недель. При гестационном пиелонефрите в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать рекомбинантные интерфероны. С целью предупреждения обострений хронического пиелонефрита при беременности необходимо проводить преконцепционную подготовку (выявление патогена в моче и цервикальном канале с последующим лечением) и своевременно назначать озонотерапию в сроки гестации, предшествующие критическим в отношении манифестации данного заболевания.

Практические рекомендации

1. Озонотерапию в целях профилактики обострений хронического пиелонефрита при беременности рекомендуется проводить в 18-20 недель по следующей методике: внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора в количестве пяти процедур, через день. Для приготовления перфузата 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 20 минут барботируется озонокислородной смесью с концентрацией в ней озона 800 мкг/л, скорость подачи газовой смеси 1 л/мин. Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, введение озонированного раствора целесообразно проводить сразу же после прекращения барботажа.

2. Озонотерапию в целях предотвращения обострения хронического пиелонефрита следует проводить либо в условиях стационара родильного дома, либо в дневном стационаре женской консультации.

3. При гестационном пиелонефрите в комплекс традиционных лечебных мероприятий рекомендуется включать препарат рекомбинантных интерферонов - виферон-2 по 1 ректальной свече 2 раза в день в течение 10 дней. Лечение должно проводиться в условиях стационара.

4. Всем пациенткам, страдающим хроническим пиелонефритом и планирующим беременность, в условиях женской консультации должна быть проведена предгравидарная подготовка: выявление патогена в моче и цервикальном канале с последующей терапией.