Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическое значение спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с пиелонефритом

На правах руко лиси

Кокая Анна Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная мецинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Добротина Алевтина Федоровна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия имени С М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

заседании диссертационного совета К. 208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, Д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ (г. Иваново, ул. Победы, д.20).

Автореферат разослан « ^^и 2005 г.

Ученый секретарь

Парейшвили Виолетта Васильевна

-доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович

Защита диссертации состоится

ИЛ. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее время всеми исследователями отмечается рост заболеваемости пиелонефритом во время беременности, тяжесть которого определяется такими осложнениями для беременности, как раннее присоединение гестоза и большое число тяжелых его форм. В структуре экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развилась эклампсия, хронический пиелонефрит занимает второе место. Этому заболеванию во время беременности сопутствуют угроза прерывания беременности и частое формирование фетоплацентарной недостаточности. (Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. 2001). В 75% случаев пиелонефрит развивается у женщин в возрасте до 40 лет, а обострение его чаще наступает во время беременности. Это ограничивает их репродуктивную функцию и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеваниям почек. У детей, рожденных матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко наблюдаются признаки внутриутробного инфицирования, эти дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в раннем неонатальном периоде жизни, отмечается высокая перинатальная смертность. Заболевания мочевыделительной системы матери являются тератогенным фактором для формирования патологии в мочевыделительной системе плода (Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Королева А.Н., 2001).

Пиелонефрит с течением времени приводит к необратимым изменениям почечных функций, а частота обострений пиелонефрита прямо пропорциональна скорости развития функциональной почечной недостаточности. (СИ. Рябов, Ю.В. Наточин,1997). Известно, что хронизация процесса возникает при наличии сопутствующих факторов, таких как снижение реактивности организма и изменение гормонального

фона, которые реализуются при беременности. Не редкость, что изменения функционального состояния почек после пиелонефрита, перенесенного во время беременности, наблюдаются в течение длительного времени. (СИ. Рябов, Ю.В. Наточин,1997)

Тяжелые осложнения, которые развиваются на фоне пиелонефрита у матери и плода, требуют ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики данного заболевания. Большинство существующих лабораторных и инструментальных методов диагностики пиелонефрита не всегда достаточно информативны и специфичны для диагностики хронических латентно текущих форм данного заболевания, а многие из них противопоказаны во время беременности. Это вызывает неудовлетворенность клиницистов и побуждает к дальнейшему поиску новых, перспективных технологий, позволяющих своевременно поставить диагноз, а значит, и своевременно начать комплекс профилактических и лечебных мероприятий и тем самым не допустить последующих осложнений. В связи с этим становится актуальной разработка такого метода, который позволил бы выявить минимальные нарушения метаболизма веществ в пораженном органе, объективно оценить динамику на фоне лечения и своевременно корректировать проводимую терапию с целью предотвращения возникновения осложнений данного заболевания, был бы доступным для широкого обследования.

Цель исследования. Определить клинико-диагностическое значение спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с различным течением пиелонефрита и на основании полученных данных разработать новые диагностические и прогностические критерии этого заболевания во время беременности. Задачи исследования.

1. Оценить возможности метода инфракрасной спектроскопии для диагностики пиелонефрита во время беременности.

2. Выявить взаимосвязи спектрофотометрических показателей сыворотки крови беременных с пиелонефритом с клиническими и лабораторно-инструментальными данными.

3. Определить диагностические комплексы спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с различным течением пиелонефрита, а также оценить динамику полученных показателей на фоне лечения у женщин с обострением хронического и гестационного пиелонефрита.

4. Оценить состояние фетоплацентарной системы беременных с пиелонефритом и сопоставить полученные данные с данными спектрофотометрических показателей сыворотки крови у этих женщин.

5. На основании проведенных исследований определить ценность метода инфракрасной спектроскопии в диагностике пиелонефрюа во время беременности и разработать систему обследования беременных.

Научная новизна исследования.

Впервые использован метод инфракрасной спектроскопии сыворотки крови для диагностики пиелонефрита у беременных, позволяющий оценить нарушения баланса веществ, содержащих группы 'Р-0 (фосфор, кислород) на молекулярном уровне.

Определены 3 показателя инфракрасных спектров, наиболее информативные для диагностики различного течения пиелонефрита во время беременности.

Выявлены взаимосвязи показателей инфракрасных спектров с данными клинико-лабораторного обследования больных в целях клинической интерпретации полученных результатов.

Оценена динамика спектральных показателей у беременных с острыми формами пиелонефрита на фоне лечения, позволяющая оценить эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость работы.

Показана высокая чувствительность метода инфракрасной спектроскопии в диагностике различного течения пиелонефрита при 100% уровне специфичности.

Для диагностики пиелонефрита во время беременности выделена группа наиболее информативных спектральных показателей: показатель А с максимумом полосы поглощения 1170/1165, показатель В с максимумом полосы поглощения 1100/1070 и показатель mm как минимальное значение отношений всех высот пиков полос поглощения к среднему значению величины высот пиков.

Описаны комплексы спектральных показателей у беременных с различным течением пиелонефрита, что позволяет диагностировать как острые, так и хронические латентно текущие формы пиелонефрита во время беременности.

Описана динамика спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с острым течением пиелонефрита на фоне лечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии и при необходимости проводить коррекцию.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. Включение метода инфракрасной спектроскопии в комплексную диагностику пиелонефритов у беременных позволяет выявлять хронические латентно текущие и острые формы данного заболевания, а также даёт возможность адекватно оценить эффективность проводимой терапии.

2. Данные инфракрасной спектроскопии имеют выраженные взаимосвязи с клинико-лабораторными проявлениями различных форм пиелонефрита.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ЦПК И ППС ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ (протокол № 9 от 12 апреля 2004), на научно-практических конференциях акушеров-гинекологов родильного дома №7 при МЛПУ «Городская клиническая больница №40» в 2002, 2003 г.г., на заседании Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов сентябре 2003г.

Личное участие автора. Самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации. Автор участвовал в проведении исследований, осуществлял забор крови, готовил сыворотку к исследованию, проводил анализ и статистическую обработку полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 116 отечественных и 27 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 180 женщин, которые были разделены на группы. Первую контрольную группу составили 20 здоровых небеременных женщин без признаков заболевания мочевыделительной системы; во вторую контрольную групп}' вошли 15 здоровых беременных женщин, у которых течение беременности было физиологическое, и клинико-лабораторные показатели соответствовали норме в течение всей беременности. Основную группу, 75 женщин, составили беременные с различным течением пиелонефрита. Из них беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии - 25, с

обострением хронического пиелонефрита во время беременности - 20 и с гестационным пиелонефритом - 30. С целью определения специфичности и достоверности метода ИК спектроскопии в диагностике хронического латентно текущего пиелонефрита у беременных нами дополнительно было обследовано 70 женщин без учета нозологической формы, у которых данный диагноз не был установлен. Среди них 60 беременных в разные гестационные сроки (произвольная выборка) и 10 родильниц на четвертые сутки послеродового периода, который является одним из критических сроков для возникновения пиелонефрита.

Наряду с общеклиническим обследованием, на основании которого был установлен диагноз пиелонефрита во время беременности, проводились ультразвуковые исследования фетоплацентарной системы и почек, а также допплерометрические исследования беременных. Ультразвуковые и доплерометрические исследования выполнялись на аппарате ЛЬОКЛ 88Б-5500 с частотой датчика 3,5 Мгц и применением цветного допплеровского катрирования.

При ультразвуковом исследовании проводилась биомегрия плода, оценка состояния плаценты и количества околоплодных вод, тонуса миоиетрия. Фетометрию проводили по общепринятой методике [Медведев М.В.,1990; Эстетов А.М., 2000; Медведев М.В., 2002]. Обязательный минимальный объем фетометрии включал определение бипариетального, лобно-затылочного размера головки, длины бедренной кости и окружности живота. При исследовании плаценты определяли её локализацию, толщину, структуру, степень зрелости (по Р.вгаппит), соответствие степени её зрелости сроку гестации. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) изучались кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артерии пуповины с последующим вычислением углонезависимого

показателя: индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике [М.В. Медведев, 1998].

У всех женщин было проведено исследование сыворотки крови методом инфракрасной спектроскопии. Принцип метода заключается в поглощении сухой плазмой крови элетромагнитных волн в ИК диапазоне и регистрации спектра поглощения. Для осуществления метода использовалась плазма, полученная после центрифугирования венозной крови больного, взятой натощак. 2 мл плазмы крови высушивали на открытых чашках Петри при комнатной температуре. Метод может быть выполнен при наличии минимального количества сухого образца (0,1г.). Сухой образец переносили из чашки Петри в агатовую ступку, тщательно перетирали до состояния пудры, затем добавляли 1-2 капли вазелинового масла, после чего снимались ИК спектры образцов вещества в виде суспензии в вазелиновом масле (тонкий слой между пластинами из бромида калия) на стандартных приборах "Specord - 75 IR" и "Specord 80 MR". Полученная спектрограмма обрабатывалась следующим образом: определялись соотношения оптических плотностей или высот пиков полос поглощения в диапазоне от 1200 до 1000 см-1, в результате чего получали числовые выражения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических программных пакетов "Stastica 6.0", MS-Exel" for Windows. Степень достоверности (р) определялась с использованием доверительного коэффициента и числа степеней свободы (1) по таблице. Вычисление всех математических параметров проводилось по общеизвестным формулам на ПК. При необходимости проводился корреляционный анализ полученных данных. Также определялась чувствительность метода при заданном 100% уровне специфичности, достоверность результатов теста оценивалась с помощью критерия согласия Пирсона.

Результаты исследований и их обсуждение.

Возраст обследованных женщин колебался от 16 до 35 лет, средний возраст составил 30,19 + 6,75 лет. Беременные всех групп были сопоставимы по возрасту.

При анализе соматических заболеваний замечено, что у беременных основной группы частота возникновения инфекционно-простудных заболеваний, по данным анамнеза, достоверно больше, чем во 2 контрольной группе (73,3% и 40% соответственно), (р<0.05). Также установлено достоверно большее число нейро-циркуляторных дистоний, хронических заболеваний органов дыхания, хронического тонзиллита (р<0,05). В основной группе в 8% случаев отмечалась лекарственная аллергия и в 1,3% случаев отягощенный наследственный анамнез. Нами не были установлены отличия в структуре соматических заболеваний у беременных с различным течением пиелонефрита.

Частота обнаружения эрозии шейки матки у беременных с хроническим пиелонефритом вне обострения (24%) и у беременных с гестационным пиелонефритом (20%) достоверно выше, чем у группы здоровых беременных (13,3%) (р<0,05). У беременных основной группы в анамнезе отмечалось частое выявление ^гсИ-инфекций методом ПНР (28%, 35% и 40% соответственно), что достоверно отлично от группы здоровых беременных (р<0,05).

Изучение акушерского анамнеза показало, что первобеременные и первородящие женщины среди беременных основной группы встречались чаще (53,3% по сравнению с 46,7% во 2 контрольной группе), в то время как в группе здоровых беременных отмечено достоверно большее число повторнородящих, чем в основной группе (р < 0,05). Самопроизвольные выкидыши (5,3%), преждевременные роды (4%) и мертворождение (1,3%) выявлены только в основной группе.

У женщин с хроническим пиелонефритом за время наблюдения до родов и в послеродовом периоде обострения пиелонефрита не возникало. В группе беременных с острыми формами пиелонефрита (обострение хронического и гестационный пиелонефрит) частота возникновения пиелонефрита в зависимости от срока беременности распределилась следующим образом: в сроке 20-28 недель 25% и 10% соогветственно (р<0.05); в сроке 28-35 недель 32% и 40% (р>0,05); в сроке 36-40 недель беременности 35% и 47% (р<0,05) и в послеродовом периоде 5% и 3% соответственно (р>0,05).

Осложнения гестационного процесса было у всех беременных основной группы ( р<0,05 по сравнению со 2 контрольной группой ). Из них анемия различной степени тяжести диагностирована в 41,3% (р<0,05), прегестоз имел место в 25,3% случаев (р<0,05), гестоз лёгкой степени тяжести в 32% случаев (р<0,05), средней степени тяжести у 5,3%, тяжелого течения в 4% случаев, гипертензия диагностирована в 9,3% (р<0,05), угроза преждевременных родов 28% (р<0,05).

Клиническими проявлениями острого пиелонефрита были протеинурия, лейкоцитурия, бакурия, повышение температуры тела. Больные предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота в 20% случаев, боли в пояснице в 35%, положительный симптом Пастернацкого определен у 45% беременных с острыми формами пиелонефрита. Клинико-лабораторные показатели у беременных с различным течением пиелонефрита достоверно не отличались.

Отклонения при ультразвуковом исследовании почек выявлены у 76,6% беременных основной группы (р<0,05 по сравнению с 2 контрольной группой). Наиболее частая патология, выявляемая при ультразвуковом исследовании, это расширение и деформация ЧЛС, и

чаще всего она определялась у беременных с обострением хронического

И

пиелонефрита (в 60% случаев). У беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии подобные отклонения диагностированы в 36% случаев, а у беременных с гестационным пиелонефритом в 43,3% (во всех случаях р<0,05 по сравнению с 2 контрольной группой). Также были выявлены гидронефроз 1, 2, 4 степени, аномалии развития почек, МКБ и сочетание нескольких патологий одновременно. Нормальная ультразвуковая картина почек в наибольшем числе случаев выявлялась у беременных с гестационным пиелонефритом 26,7% по сравнению с 5% при обострении хронического пиелонефрита и 4% у беременных с хроническим пиелонефритом вне обострения (р<0,05).

Исходы беременности у женщин основной группы отличались достоверно большим числом преждевременных родов 6,7% (р<0,05) по сравнению с 2 контрольной группой. Хроническая гипоксия плода диагностирована в 26,7% случаев (р<0,05), гипотрофия плода - 10,7% (р<0,05). Асфиксия средней степени тяжести при рождении была в 9,3% случаев, легкой степени - 18,7% (р<0,05). Наиболее часто преждевременные роды, хроническая гипоксия плода, асфиксия новорожденного средней и легкой степени тяжести встречались в группе беременных с обострением хронического пиелонефрита.

Средние показатели фетометрии у беременных с различным течением пиелонефрита соответствовали гестационному сроку (использовались показатели фетометрии по В.В. Медведеву). Из 75 женщин, находящихся под наблюдением с диагнозом пиелонефрита, отклонения в ФПС были обнаружены в 33,3% случаев (р<0,05 по сравнению с 2 контрольной группой). Из этого числа НМППК в 8% случаев (р<0,05), ВЗРП без НМППК в 1,4% (р>0,05), маловодие в 5,3% (р>0,05), многоводие в 5,3% (р>0,05), структурные изменения плаценты в 10,6% (р<0,05), ВПР плода в 2,6% случаев (р>0,05). Кроме того, повышение тонуса миометрия по данным УЗИ в основной группе обнаружено в 28% случаев (р<0,05).

Методом ИК спектроскопии были обследованы все группы женщин. Было выявлено, что спектрофотометрические показатели сыворотки крови здоровых беременных и здоровых женщин репродуктивного возраста отличны друг от друга, что согласуется с принципами данной методики, так как во время беременности значительно меняется метаболизм веществ, что отражается на спектрофотометрических показателях. Спектрофотометрические показатели сыворотки крови при физиологическом течении беременности отличны от таковых показателей при беременности осложненной, в частности, пиелонефритом. Это также согласуется с принципами данной методики, так как при воспалительном процессе в почечной ткани возникают условия гипоксии, меняется метаболизм веществ, что в конечном итоге отражается на соотношении макроэргов, определяемых данным методом.

Мы установили, что наибольшей информативностью в диагностике пиелонефрита во время беременности обладали 3 показателя (параметра), которые в дальнейшем мы использовали в своей работе. К этим показателям относятся показатели: А (1170/1165), В (1100/1070) и тт. Рассчитывались данные показатели следующим образом: спектроскопический анализ полученного образца выполнили в области 1200-1000 см-1. Затем произвели отделение высот пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1150; 1140; 1125; 1100; 1070; 1025 см-1, после чего вычислили значение следующих величин: значение величины (С) - среднее значение высот всех пиков; значение величины (А) - отношение значения высоты пика с максимумом при 1170 см-1 к (С); значение величины (В) - отношение значения величины пика с максимумом при 1100 см-1 к (С); значение величины тт - минимальное значение отношения всех пиков к (С).

У небеременных женщин репродуктивного возрасга средние значения показателей А (1170\1165), В (1100Ш70) и тт соответственно

составили: показатель А = 0.436 + 0.019, В = 0.543+0.077 и показатель шш = 0.372+0.009. У здоровых беременных женщин те же показатели соответствовали следующим числовым выражениям: показатель А = 0.621+0.062 (р<0,05), показатель В = 0.233+0.055 (р<0,05) и показатель шш = 0.219+0.030 (р<0,05).

При анализе ИК спектров плазмы крови у беременных с различным течением пиелонефрита (основная группа) было отмечено, что СФМ показатели сыворотки крови у этих женщин отличны от СФМ показателей 1 и 2 контрольных групп и имеют тенденцию к повышению своего числового значения. Достоверное отличие от показатечей 1 и 2 контрольных групп с уровнем достоверности р<0,05 имели только показатели А (1170/1165), В (1100/1070) и шш. При этом степень отклонения СФМ показателей у беременных с пиелонефритом от СФМ показателей сыворотки крови здоровых беременных была различна у беременных с разным течением пиелонефрита. Значения

спектрофотометрических показателей беременных с различным течением пиелонефрита (основная группа) составили: показатель А = 0.716+0.158 (р<0,05); показатель В = 0.319+0,049 (р<0,05) и показатель шш = 0.269+0.024 (р<0,05)).

На основании полученных результатов и в ходе изучения спектров сыворотки крови беременных с различным течением пиелонефрита эмпирическим путем были разработаны нормативные критерии для каждого показателя, которые составили: А- [0.43-0.63], В<0.28 и шш<0.24. Анализируя полученные данные, мы сделали вывод, что при следующих условиях А>0.63, 0.28<В<0.5 и при 0.24<шш<0.37 возможно диагностировать пиелонефрит во время беременности.

Исследование группы женщин без учета нозологической формы методом ИК спектроскопии показало, что средние значения данных показателей соответствовали интервалу, определенному для

беременности, и соответственно составили: А=0.485+0.026; В=0,411+0,019 и тт=0.276+0.013.

Нами не было установлено зависимости СФМ показателей сыворотки крови от срока беременности и возраста, и в дальнейшем эти факторы не учитывались. Данные показатели не связаны между собой и имеют самостоятельную значимость.

Результаты корреляционного анализа показали, что каждый спектральный параметр отражает изменение целого комплекса патологических отклонений, диагностируемых с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов и характеризующих различные стадии процесса.

Увеличение показателя А (1170/1165) связано со степенью выраженности воспалительного процесса в почках. Увеличение показателя В (1100/1070) и тт связано с изменениями функционального состояния почек и с наличием ШгсИ-инфекций. В результате проведенного корреляционного анализа данных ИК спектроскопии и данных УЗИ почек было установлено, что основным показателем, сопряженным со степенью поражения почечной ткани, определяемым с помощью ультразвукового исследования, является показатель А (г=0.38, р<0.05).

Анализируя состояние фетоплацентарной системы у женщин с пиелонефритом во время беременности и СФМ показатели сыворотки крови выявлены положительные корреляционные связи показателя А (1170/1165) со структурными изменениями в плаценте (г=0.31,р<0.05), хронической гипоксией плода (г=0.28,р<0.05), НМППК и ВЗРП (г=0.28 и г=0.26). Отмечена положительная корреляционная связь показателя В (1100/1070) с хронической гипоксией плода, причиной которой могут быть различные изменения в ФПС (г=0.41, р<0.05). С показателем тт корреляционных связей выявлено не было.

При таких состояниях фетоплацентарной системы, как многоводие и маловодие, не было отмечено корреляционных связей с показателями А (1170/1165), В (1100/1070) и тт при условии отсутствия хронической гипоксии плода.

В ходе работы были изучены и сопоставлены между собой СФМ показатели сыворотки крови беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и обострения, а также СФМ показатели сыворотки крови беременных с гестационным пиелонефритом.

При изучении спектров беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии было отмечено, что они отличны от спектров здоровых беременных. В большинстве пиков полос поглощения отмечалась тенденция к увеличению показателей. Достоверно отличные от нормативных показателей были показатели А (1170/1165), В (1100/1070) и тт. Средние величины данных показателей составили: А= 0,661 + 0,054 (р<0,05), В=0,293 +_ 0,036 (р<0,05) и тт = 0.271 ±.0.025 (р<0,05).

У беременных с хроническим пиелонефритом изменение параметра В (1100/1070) и тт отражало давность воспалительного процесса, а изменение показателя А (1170/1165) в основном было сопряжено со структурными изменениями в почках, обнаруженных при УЗИ (г=0.38, р<0,05). Учитывая корреляционные связи этих показателей, можно отметить, что полученные СФМ показатели соответствуют степени выраженности функциональных изменений в почках, длительности течения данного заболевания и характеру изменений в структуре почечной ткани, определяемой при УЗИ. Подобные взаимосвязи показывают, что для хронического пиелонефрита в стадии ремиссии характерно изменение метаболизма веществ, а почечная ткань находится в состоянии хронической гипоксии.

У беременных с обострением хронического пиелонефрита был отмечен дальнейший рост показателей А (1170/1165), В(1100/1070) и тт

по сравнению с группой здоровых беременных, и их средние величины соответственно составили: А= 0,716 +.0,079 (р<0,05), В = 0,329_± 0,077 (р<0,05) и показатель шш = 0.276 + 0.039 (р<0,05). Данные показатели достоверно отличались от показателей группы беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и группы здоровых беременных, а на фоне лечения отмечалась тенденция к снижению этих показателей. Эффективность проведенной терапии оценивали по степени снижения СФМ показателей. Если показатели оставались достаточно высокими, то это говорило либо о неадекватном лечении пиелонефрита, либо о неблагоприятном его течении, а также о высоком риске повторных осложнений даже в том случае, когда клинико-лабораторные показатели оставались в пределах нормы.

У беременных с острым пиелонефритом на момент поступления были выявлены положительные корреляционные связи показателя А (1170/1165) с положительным симптомом Пастернацкого (г=0.41,р<0.05), степенью выраженности лейкоцитурии (г=0.28,р<0.05), структурными изменениями в почках, выявленных при УЗИ (г=0.38,р<0.05), жалобами на боли в пояснице (г=0.21,р<0.05). Также были отмечены положительные корреляционные связи показателей В (1100/1070) и шш (г=0.24 и г=0.36 соответственно при р<0,05) с изменениями в функциях почек (концентрационной и фильтрационной). Анемия была в положительной корреляционной связи с показателем В (г=0.38, р<005).

Учитывая выявленные корреляционные связи показателей А, В и шш с лабораторными данными, данными ультразвукового исследования почек, можно считать, что нарушение метаболизма веществ, содержащих Р=О связи, соотношение которых мы определяли при СФМ исследовании сыворотки крови, характерно для наличия как острого, так и хронического пиелонефрита во время беременности и сопряжено со степенью выраженности воспалительного процесса и с длительностью

течения данного заболевания. Полученные данные согласуются с основной концепцией данной методики. Для острого воспалительного процесса характерно резкое нарушение метаболизма веществ в очаге поражения, что выражается высокими числовыми значениями СФМ показателей сыворотки крови, по сравнению со СФМ показателями сыворотки крови беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Таким образом, нами была доказана возможность диагностики как острого, так и хронического пиелонефрита во время беременности методом ИК спектроскопии.

У женщин с гестационным пиелонефритом отмечалось дальнейшее увеличение выделенных СФМ показателей сыворотки крови, и они были достоверно отличны от таких же показателей у беременных с хроническим пиелонефритом вне обострения и здоровых беременных. Средние величины этих показателей у беременных с гестационным пиелонефритом составили: А = 0.779 ±_0.278 (р<0,05), В = 0.331 +.0.057 (р<0,05) и показатель шш = 0.276 + 0.039 (р<0,05). Более высокие значения средних величин выделенных показателей по сравнению с данными показателями у беременных с обострением хронического пиелонефрита обусловлено тем, что для гестационного пиелонефрита характерно острое начало воспалительного процесса, характеризующегося яркой симптоматикой вследствие сильного ответа иммунной системы на первичное появление возбудителя. Интенсивность воспалительного процесса отражается на уровне метаболизма веществ в пораженном органе и в организме в целом и, в первую очередь, на соотношение Р=О связей. При хроническом длительно текущем пиелонефрите отмечается угнетение иммунной системы вследствие имеющегося очага воспаления. Полученные данные согласуются с данными других авторов, исследовавших возможности данного метода в диагностике различных заболеваний, а также с патофизиологическими

особенностями течения впервые возникшего острого заболевания и хронического течения воспалительного процесса.

У большинства беременных с явлениями гестационного пиелонефрита на фоне лечения отмечалось снижение полученных показателей, которые приближались к уровню показателей здоровых беременных. Однако в 31,6% случаев СФМ показатели сыворотки крови после лечения были близки к показателям беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, что говорило либо о возможной хронизации воспалительного процесса, либо о существующем хроническом пиелонефрите, не диагностированном ранее.

У беременных с гестационным пиелонефритом показатель А (1170/1165) имеет положительные корреляционные связи с непосредственными клиническими признаками пиелонефрита, такими как жалобы на боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, уровень лейкоцитурии, структурные изменения в почках, определяемые при ультразвуковом исследовании (корреляционные связи аналогичные таковым у беременных с обострением хронического пиелонефрита). Кроме того, показатели В (1100/1070) и mm имели тенденцию к изменению своей величины у беременных с гестационном пиелонефритом, возбудителем которого являлись torch- инфекции.

Учитывая описанные корреляционные связи показателей А, В и mm, можно считать, что нарушение метаболизма веществ, содержащих Р=О связи, характерно для гестационного пиелонефрита и тоже сопряжено со степенью выраженности воспалительного процесса, как при обострении хронического пиелонефрита, отличаясь только интенсивностью воспалительного процесса.

При изучении СФМ показателей сыворотки крови женщин без учета нозологической формы была определена группа женщин (42,8%), у которых СФМ показатели были выше установленной нормы и

соответствовали интервалу, определенному для пиелонефрита. Эти женщины были отнесены к истинной группе риска. Средние значения спектрофотометрических показателей сыворотки крови у этих беременных соответственно составили: А=0.677+0.027; В=0.3 80+0.03 6 и шш= 0.286+0.016, что достоверно отлично от таковых показателей группы здоровых беременных (р<0,05). При углубленном обследовании этих женщин выявлены косвенные признаки хронического пиелонефрита, а течение беременности и исход родов соответствовали данным основной группы.

В своей работе мы показали специфичность и достоверность метода в диагностике латентно текущего пиелонефрита. На основании данных ИК спектроскопии можно формировать группы риска по развитию пиелонефрита во время беременности, что позволит своевременно и адекватно провести комплекс профилактических мероприятий. Своевременная и адекватная профилактика позволит уменьшить число осложнений для матери и плода, связанных с пиелонефритом.

Таким образом, изучив ИК спектры сыворотки крови у всех групп женщин, были определены диагностические критерии пиелонефрита, дающие возможность не только применения данного метода для диагностики пиелонефритов у беременных, но и для оценки эффективности проведенного лечения. ВЫВОДЫ

1. Инфракрасная спектроскопия является объективным и информативным методом диагностики пиелонефрита во время беременности.

2. Наибольшей информативностью в диагностике пиелонефрита во время беременности по данным инфракрасной спектроскопии обладают 3 показателя, достоверно отличающихся от нормативных значений - А (1170Ш65), В (1100Ш70) и шш.

- Повышение этих показателей имеет диагностическое значение при любом течении пиелонефрита и отражает наличие поражения в почечной ткани. Значительное увеличение данных показателей характерно для гестационного пиелонефрита и обострения хронического и указывает на активность воспалительного процесса.

3. Повышение показателя А (1170/1165) отражает клинические и лабораторные признаки поражения почек, такие как положительный симптом Пастернацкого, лейкоцитурия, жалобы на боли в пояснице; кроме этого данный показатель коррелирует с данными УЗИ почек; показатели В и тт отражают концентрационную и фильтрационную функцию почек. Показатель В (1100X1070) имеет положительную корреляционную связь с анемией.

4. На фоне лечения больных с острым течением пиелонефрита отмечается снижение или нормализация показателей А, В и тт, свидетельствующая о стихании воспалительного процесса. Отсутствие положительной динамики указывает на неадекватно поведенную терапию или может служить косвенным признаком хронического латентно текущего пиелонефрита, ранее не диагностированного.

5. У беременных на фоне пиелонефрита в 33,3% случаев развивались признаки ФПН и в 100% случаев течение беременности у них осложнялось различными патологическими состояниями.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется включить метод ИК спектроскопии в план обследования беременных с хроническим пиелонефритом и подозрением на него.

2. По данным инфракрасной спектроскопии о наличии и течении пиелонефрита судить по изменению показателей А>0.63, 0.28< В<0.5 и 0.24<тт<0.37.

3. Об эффективности проводимой терапии больных с гестационным и обострением хронического пиелонефрита можно судить по снижению или нормализации показателей А, В и тт. Отрицательная динамика данных показателей диктует необходимость внести коррективы в проводимое лечение.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кокая А.А., Добротина А.Ф., Егорова Н.А. Особенности фетоплацентарной системы и состояние плода у беременных с хроническим и гестационном пиелонефритом // Нижегородский медицинский журнал.2003.-№3-4.-с.12-17

2. Кокая А.А., Добротина А.Ф., Егорова Н.А. Диагностика пиелонефрита во время беременности методом инфракрасной спектроскопии // В сборник трудов Нижегородской государственной медицинской академии, НЛовгород, 2003. С. 108-113

3. Кокая А.А. Особенности фетоплацентарной системы и состояние плода у беременных с хроническим и гестационном пиелонефритом // Тезисы к докладу 2-ой международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки».-Самара.-2001.-с.78

4. Гордецов А.С., Добротина А.Ф., Егорова Н.А., Кокая А.А. Способ диагностики пиелонефрита у беременных // Патент на изобретение № 2219550

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗРП- внутриутробная задержка развития плода ИК - инфракрасный

ИППП- инфекции передающиеся половым путем ^ошИ-инфекции)

МППК - маточно-плодово-плацентарный кровоток

НМППК - нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока

СФМ - спектрофотометричекий

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФПС - фетоплацентарная система

J - i (J

( fíM41

16 0Е0 2СгЛч1ч у

В последнее время всеми исследователями отмечается рост заболеваемости пиелонефритом во время беременности, тяжесть которого определяется такими осложнениями для беременности, как раннее присоединение гестоза и большое число тяжелых его форм. В структуре экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развилась эклампсия, хронический пиелонефрит занимает второе место. Этому заболеванию во время беременности сопутствуют угроза прерывания беременности и частое формирование фетоплацентарной недостаточности (А.В.Куликов, ДЛ.Казаков, В.М.Егоров, Н.Н.Кузнецов, 2001). В 75% случаев пиелонефрит развивается у женщин в возрасте до 40 лет, а обострение его чаще наступает во время беременности. Это ограничивает их репродуктивную функцию и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеваниям почек. У детей, рожденных матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеются признаки внутриутробного инфицирования, эти дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в раннем неонатальном периоде жизни, отмечается высокая перинатальная смертность. Наличие пиелонефрита у матери в период беременности является фактором риска поражения почек у их новорожденных (Р.Ф. Аверкина, Л.П. Пономарева, 1998).

Пиелонефрит с течением времени приводит к необратимым изменениям функционального состояния почек, а частота обострений пиелонефрита прямо пропорциональна скорости развития функциональной почечной недостаточности (С.И. Рябов, Ю.В. Наточин,1997). Известно, что хронизация процесса возникает при наличии сопутствующих факторов, таких как снижение реактивности организма и изменение гормонального фона, которые реализуются при беременности. Не редкость, что изменения функционального состояния почек после пиелонефрита, перенесенного во время беременности, наблюдаются в течение длительного времени (С.И. Рябов, Ю.В. Наточин,1997)

Тяжелые осложнения, которые развиваются на фоне пиелонефрита у матери и плода, требуют ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики данного заболевания. Большинство существующих лабораторных и инструментальных методов диагностики пиелонефрита не всегда достаточно информативны и специфичны для диагностики хронических латентно текущих форм данного заболевания, а многие из них противопоказаны во время беременности. Это вызывает неудовлетворенность клиницистов и побуждает к дальнейшему поиску новых, перспективных технологий, позволяющих своевременно поставить диагноз, а значит, и своевременно начать комплекс профилактических и лечебных мероприятий и тем самым не допустить последующих осложнений. В связи с этим, становится актуальной разработка такого метода, который позволил бы выявить минимальные изменения нарушения метаболизма веществ в пораженном органе, объективно оценить динамику на фоне лечения и своевременно корректировать проводимую терапию с целью предотвращения возникновения осложнений данного заболевания, был доступным для широкого обследования.

Цель работы:

Определить клинико-диагностическое значение спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с различным течением пиелонефрита и на основании полученных данных разработать новые диагностические и прогностические критерии пиелонефрита во время беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности метода ИК спектроскопии для диагностики пиелонефрита во время беременности.

2. Выявить взаимосвязи спектрофотометрических показателей сыворотки крови беременных с пиелонефритом с клиническими и лабораторно-инструментальными данными.

3. Определить диагностические комплексы показателей спектрофотометрических показателей сыворотки крови у беременных с различным течением пиелонефрита, а также оценить динамику полученных показателей у женщин с обострением хронического и гестационного пиелонефрита на фоне лечения.

4. Оценить состояние фетоплацентарной системы беременных с пиелонефритом и сопоставить полученные данные с данными спектрофотометрических показателей сыворотки крови у этих женщин.

5. На основании проведенных исследований определить ценность метода инфракрасной спектроскопии в диагностике пиелонефрита во время беременности и разработать систему обследования беременных.

Научная новизна

Впервые использован метод ИК спектроскопии сыворотки крови для диагностики пиелонефрита у беременных, позволяющий оценить нарушения баланса веществ, содержащих группы Р-0 (фосфор, кислород) на молекулярном уровне.

Определены 3 показателя ИК спектров, наиболее информативные для диагностики различного течения пиелонефрита во время беременности.

Выявлены взаимосвязи показателей ИК спектров с данными клинико-лабораторного обследования больных в целях клинической интерпретации полученных результатов.

Оценена динамика спектральных показателей у беременных с острыми формами пиелонефрита на фоне лечения, позволяющая оценить эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость

Показана высокая чувствительность метода ИК спектроскопии в диагностике различного течения пиелонефрита при 100% уровне специфичности.

Выделена группа спектральных показателей, наиболее информативных для диагностики пиелонефрита во время беременности, -показатель А с максимумом полосы поглощения 1170/1165, показатель В с максимумом полосы поглощения 1100/1070 и показатель шш - как минимальное значение отношений всех высот пиков полос поглощения к среднему значению величины высот пиков.

Описаны комплексы спектральных показателей у беременных с различным течением пиелонефрита, что позволяет диагностировать как острые, так и хронические латентно текущие формы пиелонефрита во время беременности.

Описана динамика спектро фотометрических показателей сыворотки крови у беременных с острым течением пиелонефрита на фоне лечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии и, при необходимости, проводить коррекцию.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ЦГЖ И ППС ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ (протокол № 9 от 12 апреля 2004), на научно-практических конференциях акушеров-гинекологов родильного дома №7 при МЛПУ «Городская клиническая больница №40» в 2002, 2003 г.г., на заседании Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов в сентябре 2003г.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение метода инфракрасной спектроскопии в комплексную диагностику пиелонефритов у беременных позволяет выявлять хронические латентно текущие и острые формы данного заболевания, а также даёт возможность адекватно оценить эффективность проводимой терапии.

2. Данные инфракрасной спектроскопии имеют выраженные взаимосвязи с клинико-лабораторными проявлениями различных форм пиелонефрита.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 143 источников литературы, из них 116 отечественных и 27 зарубежных авторов.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется включить метод ИК спектроскопии в план обследования беременных с хроническим пиелонефритом и подозрением на него.

2. По данным инфракрасной спектроскопии о наличии и течении пиелонефрита судить по изменению показателей А>0.63, 0.28< В<0.5 и 0.24<тш<0.37.

3. Об эффективности проводимой терапии больных с гестационным и обострением хронического пиелонефрита судить по снижению или нормализации показателей А, В и тт. Отрицательная динамика данных показателей диктует необходимость внести коррективы в проводимое лечение.