Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины

На правах рукописи

РАССКАЗОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПЕРВИЧНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ И ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦ СПИНЫ

14.00.14 - онкология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре онкологии ФППО Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова на базе Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Д.Д.Пак

доктор медицинских наук, профессор С.Л.Дарьялова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Рожкова

Ведущее учреждение:

Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоите: июня 2004 г. в;^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена МЗ РФ.

Адрес: Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им.П.А.Герцена

Автореферат разослан 4* мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А.Максимов

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин. В 2003 г. заболеваемость РМЖ составила 19,3% [Чиссов В.И.]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном данной патологии в разных странах, в том числе в России.

Лечение РМЖ - сложная и еще не решенная проблема. При резекта-бельных опухолях ведущим методом лечения является хирургический, варианты которого многообразны. В последние десятилетия подходы к хирургическому этапу лечения изменились в сторону уменьшения объема удаляемых тканей: теперь выполняют экономные, органосохраняющие операции - туморэктомию, секторальную резекцию, квадрантэктомию. Наиболее эффективной органосохраняющей операцией остается радикальная резекция молочной железы, отвечающая хирургическим и косметическим требованиям. Однако неудаленная ткань железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки. Вместе с тем удаление квадранта или большей части молочной железы приводит к неудовлетворительному эстетическому результату и требует дополнительной пластической коррекции. Как показали исследования косметический результат органосохраняющих операций был неудовлетворительным у 100% больных с относительно небольшими молочными железами и у 50% - со средними их размерами [Демидов В.П., Островцев Л.Д., Комиссаров А.Б. и др., 1997, Дружков Б.К. и др.,1998, Gaгusi С. et а1., 1997, С1э^ К.В. et а!., 1998, Ка; С.С. et а!., 1999].

Пластические операции на молочной железе открывают возможности для полноценной реабилитации больных. Найти конгруэнтность между объемом удаляемых тканей, обеспечивающим радикализм, и пластическим компонентом - основная задача хирурга-онколога. В настоящее время при раке молочной железы перспективной является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения.

Реконструкцию можно осуществить с использованием мышц, находящихся на дне раны или вблизи от нее как изолированно, так и в комбинации с силиконовыми эндопротезами. Последний вид пластики предпоч-

тителен при удалении ткани молочной железы в объеме от 75 до 100%, при субтотальной резекции и подкожной мастэктомии для достижения хороших эстетических результатов. При этом сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что предупреждает необходимость коррекции восстановленной молочной железы с контралатеральной. Такие операции являются радикальными и обязательно сочетаются с пластическим компонентом без которого косметический эффект остается неудовлетворительным.

Таким образом, совершенствование хирургического компонента при комбинированном и комплексном лечении привело к появлению органосо-храняющих и первичных реконструктивно-пластических операций при РМЖ. Реконструктивные операции не только восстанавливают форму груди и устраняют асимметрию тела, но и являются мощным фактором борьбы с невротической симптоматикой в результате успешной социальной, трудовой и семейной адаптации, что улучшает самочувствие и эмоциональный статус больных.

С учетом изложенного были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Разработать эффективные варианты органосо-храняющих операций с одномоментной пластикой при комбинированном лечении больных раком молочной железы, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни.

_ Для достижения поставленной цели требовалось решение следующих задач:

1 .Определить научно обоснованные критерии отбора больных к первичной реконструкции молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины при радикальных резекциях и подкожной мастэктомии.

2.Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с перемещением большой грудной и широчайшей мышц спины на сосудистой ножке.

3. Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с использованием широчайшей мышцы спины и эндо протеза.......

4.Установи i ь совместимость одномоментных реконструктивно-пластических операций с пред- и послеоперационной лучевой и химиогор-мональной терапией. Проанализировать осложнения и наметить пути их предупреждения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные онкологические, функциональные и косметические результаты у больных, перенесших первичные ре-конструктивно-пластические операции.

Научная новизна На собственном клиническом материале обобщен опыт первичной пластики после ограносохраняющих операций. Разработаны новые варианты реконструктивно-пластических операций и представлены их методические характеристики. Впервые разработаны реконструктивно-пластические операции с использованием широчайшей мышцы спины и силиконового эндопротеза, комбинированная пластика с применением большой грудной и широчайшей мышц спины. Проведен сравнительный анализ функциональных, косметических, психологических результатов после различных способов первичной реконструкции.

Практическая значимость работы На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении рака молочной железы, разработана и внедрена усовершенствованная методика первичных реконструктивно-пластических операций, которая позволила улучшить-качество жизни больных. Предложена методическая характеристика основных этапов первичных реконструктивно-пластических операций, выполняемых после органосохраняющих вмешательств. Полученные результаты показали, что дополнение к органосохра-няющим операциям одномоментного пластического компонента не влияло на течение и прогноз жизни.

Апробация работы Проведена на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова и диагностических и клинических отделений МНИОИ им.П.А.Герцена 11 марта 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в научно-практическом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 24 фотографиями, 30 таблицами, 1 рисунком и 10 диаграммами. Библиографический указатель содержит 224 источника (отечественных и зарубежных работ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений при проведении ре-конструктивно-пластических операции у больных раком молочной железы

Материалом послужили результаты клинического обследования 306 больных раком молочной железы. В отделении общей онкологии МНИОИ им.П.А.Герцена с 1992 по 2002 г. выполнено 306 первичных реконструк-тивно-пластических операций с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины и силиконовых эндопротезов.

Возрастной состав пациенток: до 30 лет - 3,3%, 31-40 - 23,5%, 41-50 -48,7%, 51-60 - 21,2%, старше 60 лет - 3,3%, т.е. большинство пациенток находились в активном трудоспособном возрасте. Самостоятельно опухоль в молочной железе выявили 286 (93,5%) женщин, при профосмотре опухоль найдена у 13 (4,2%) и гинекологи обнаружили опухоль у 7 (2,3%) больных.

Менструальная функция сохранена у 228 (74,5%) пациенток, в менопаузе находились 78 (25,5%). Имели детей 272 (88,9%) женщины. Аборты в течение жизни перенесли 287 (93,8%) больных.

Группа больных с начальным РМЖ (1Д1А) составила 185 (60,4%) человек, с местно-распространенными формами (ИБ, ША,Б) - 119 (38,9%), с генерализованными формами - 2 (0,7%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы в соответствии с системой TNM

ТИМ Число больных (абс.) Число больных (%)

тьыомо 1 0,3

Т1Ы0М0 71 23,2

Т1Ы1М0 32 10,4

Т21М0М0 81 26,5

Т2Ы1М0 59 19,3

Т1Ы2М0 7 2,3

Т2Ы2М0 41 13,4

тзыо-гмо 10 ' 3,2

Т4Ы1М0 2 0,7

Т2Ы0-2М1 2 0,7

Всего: 306 100,0

При гистологическом изучении материала инвазивный протоковый рак установлен в 69,0% наблюдений, из них инвазивный протоковый с преобладанием внутрипротокового роста составил 6,2%. Инвазивный. дольковый рак обнаружен у 7,8% больных, комбинированная форма (инва-зивный протоковый и инвазивный дольковый) - у 16,0%, редкие формы в 7,2% наблюдений.

Хирургическое вмешательство было единственным методом лечения у 28 (9,2%) больных. В связи с выполнением органосохраняющих операций дополнительное лечение, включающее пред- и послеоперационную лучевую и полихимиогормонотерапию, проведено 278 (90,8%) больным.

Предоперационное лечение получили 35 (11,4%) пациенток. Предоперационная лучевая терапия методом укрупненного фракционирования дозы проведена 16 (45,7%) больным - на молочную железу ежедневно по 5 Гр до СОД 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует дозе 40 Гр. Облучение подключично-подмышечной области выполняли ежедневно по 4 Гр до СОД 24 Гр, что соответствует дозе 35 Гр при классическом режиме фракционирования. У 8 (22,9%) больных проведено однократное предоперационное облучение опухоли молочной железы одним полем в дозе 10 Гр. Оперировали больных через 1-3 дня после облучения методом укрупненного фракционирования в этот же или на следующий день при однократном облучении.

У 261 больной выполнена послеоперационная лучевая терапия: воздействие на молочную железу - у 63 (24,2%) больных, на молочную железу

и надключичные и парастернальные зоны - у 46 (17,6%), на молочную железу и все зоны регионарного метастазирования - у 147 (56,3%), на надключичные и парастернальные зоны - у 5 (1,9%) больных. Все они получали предоперационную лучевую терапию на молочную железу и подмы-шечно-подключичную зону.

Всем больным послеоперационную лучевую терапию проводили в классическом режиме по 2 Гр ежедневно до СОД 50 Гр, и в дополнение на послеоперационный рубец электронным пучком в дозе 10 Гр.

Первичные, реконструктивно-пластические операции у больных РМЖ не удлиняют период до начала проведения адъювантной полихимиотерапии и послеоперационной лучевой терапии.

Распределение больных в зависимости от характера выполненных операций представлено в табл.2.

Таблица 2

Объем операции Число больных (абс.) Число больных (%)

Радикальная резекция молочной железы 138 45,1

Субтотальная радикальная резекция молочной железы 124 40,5

Подкожная мастэктомия.. 44 14,4

Всего: 306 100,0

Для пластического восполнения дефекта ткани молочной железы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины - у 155 (50,6%) пациенток, большую грудную мышцу - у 100 (32,7%), широчайшую мышцу спи-ны+силиконовый эндопротез (комбинированная пластика) - у 40 (13,1%) и широчайшую мышцу спины + большую грудную мышцу - у 11 (3,6%) больных.

Критерии отбора больных для органосохраняюших операций и подкожных мастэктомий с первичной реконструкцией молочной железы

1 .Объем операции определяют размер опухоли и форма роста.

а) размеры опухоли до 2,5 см являются показанием к проведению радикальной резекции;

б) при размерах опухоли от 2,5 до 3,5 см показано выполнение субтотальной радикальной резекции при размере молочной железы 2-4 по бюстгальтеру;

в) при размерах опухоли от 3,5 до 5 см и мультицентричной форме показано выполнение подкожной масткэтомии при размере молочной железы 2-4 по бюстгальтеру;

2.Медленный, умеренный темп роста опухоли

3.Желание больной сохранить молочную железу.

4.0тсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечнососудистой, легочной патологии, сахарного диабета и др.).

5.0тсутствие в анамнезе оперативных вмешательств, которые могли бы нарушить ангиоархитектонику подлопаточных сосудов.

б.Отсутствие прорастания опухолью кожи, сосково-ареолярного комплекса и грудных мышц, отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон.

7.Возможность выполнения органосохраняющих операций в условиях комбинированного или комплексного лечения.

8.Отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании.

9.0тсутствие психических заболеваний у пациентки.

Указанные критерии позволяют выполнить органосохраняющие операции с первичной реконструкцией не только при начальной стадии РМЖ, но и при местно-распространенных его формах.

Радикальная резекция молочной железы подразумевает удаление ткани железы в объеме 1/4 или 1/3, жировой клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфоузлами.

Данный вид операции выполнен у 138 больных с одномоментной реконструкцией молочной железы (табл.3).

Таблица 3

Реконструкция молочной железы после радикальной резекции

Пластический компонент Число больных (абс.) Число больных (%)

Большая грудная мышца 87 63,0

Широчайшая мышца спины 49 35,5

Большая грудная + широчайшая мышцы 2 1,5

Всего: 138 100,0-

В связи с тем что объем удаляемых тканей молочной железы составлял от 25 до 33%, наиболее часто использовали большую грудную мышцу.

При большом размере молочной железы кроме указанной мышцы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины.

В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана субтотальная радикальная резекция молочной железы, которая подразумевает удаление от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью, жировой клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфоузлами. Сохранение до 25% ткани молочной железы, почти всей кожи железы, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и обеих грудных мышц создает хорошие условия для одномоментной маммопластики.

Субтотальная радикальная резекция произведена у 124 больных с первичной реконструкцией молочной железы. Обязательным условием выполнения такой пластики является сохранение грудоспинных артерий, вены и нерва при выделении клетчатки и лимфоузлов в подмышечной области, так как они служат питающей ножкой мышечного лоскута широчайшей мышцы спины (табл.4).

. Таблица 4

Реконструкция молочной железы после субтотальной радикальной резекции

Пластический компонент Число больных (абс.) Число больных (%)

Большая грудная мышца 12 9,7

Широчайшая мышца спины 90 72,6

Большая грудная + широчайшая мышцы 9 7.2

Широчайшая мышца спины + эндопротез 13 10,5

Всего: 124 100,0

Подкожная мастэктомия является альтернативой органосохраняю-щим операциям. Она подразумевает удаление всей ткани железы, при этом толщина нерезецированной клетчатки соответствовала толщине подкожно-жирового слоя (1-1,5 см), оставляемого при стандартной радикальной мас-тэктомии. Подкожная мастэктомия выполнена у 44 больных с одновременной реконструкцией молочной железы (табл.5).

Таблица 5

Реконструкция молочной железы после подкожной мастэктомии

Впервые нами предложена первичная реконструкция молочной железы с применением эндопротезов в комбинации с мышечными лоскутами. Показания к реконструкции с силиконовым эндопротезом:

• комбинированную пластику (широчайшая мышца спины и силиконовый эндопротез) используют при выполнении подкожной мастэктомии или субтотальной радикальной резекции молочной железы в связи с большим объемом удаляемых тканей при размере молочной железы 3-4 по бюстгальтеру;

• недостаточный объем широчайшей мышцы спины;

• отказ пациентки от реконструкции горизонтальным нижнеабдоминальным кожно-мышечным лоскутом на прямой мышце живота;

• размещение эндопротеза под большую грудную мышцу при размере молочной железы 0-1 по бюстгальтеру.

Для реконструкции железы использовали эндопротезы анатомической формы фирмы Laboratories Eurosilicone с текстурированной поверхностью. Этот протез максимально отвечает требованиям, предъявляемым к имплантируемым материалам, используемым в медицине: химическая нейтральность, отсутствие раздражающего • и аллергизирующего действия, постоянство физических свойств, отсутствие онкогенных свойств и, что особенно важно для онкологов, способность протеза выдерживать лучевую нагрузку до 100 Гр.

В качестве мышечного кармана мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, фиксируемый к большой грудной мышце, в который помещали эндопротез. Все операции выполняли после субтотальной радикальной резекции и подкожной мастэктомии. В связи с тем что при этом сохраняли кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, в качестве аутотрансплантанта мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, а не кожно-мышечный лоскут, рекомендуемый многими авторами. Данная операция исключает образование как вертикального, так и горизонтального послеоперационного рубца на спине. Предложенная нами первичная реконструкция совмещена с операцией удаления части молочной железы, т.е. онкологический и восстановительный этапы объединены в одну операцию.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 1998 по 2003 г. у 75 больных для реконструкции молочной железы был использован силиконовый эндопротез. После подкожной мастэктомии в 57 случаях осуществлена реконструкция железы с применением силиконового эндо-протеза, после субтотальной радикальной резекции - в 18 случаях. Силиконовый эндопротез не создает проблем для проведения лучевой и поли-химиогормонотерапии. после оперативного вмешательства на молочной железе.

Результаты лечения и их обсуждение

В течение 3 лет после операции прослежены 265 больных. В общей группе более 3 лет живы 96,6± 1,1%, без признаков рецидива и метастазов -87,2±2,1% пациенток. Местные рецидивы отмечены в 4,2± 1,2% случаев. Отдаленные метастазы - в 23 (8,7± 1,7%) случаях.

Пятилетние отдаленные результаты изучены у 141 больной. Общая и безрецидивная выживаемость оказалась достоверно хуже,* чем при трехлетнем наблюдении, составив в общей группе 88,7±2,7 и 78,7±3,4%. Местные рецидивы • обнаружены в 6,4±2,1% случаев, отдаленные метастазы появились в 21 (!4,9±3,0%) случае.

Трех- и пятилетняя выживаемость при 1-И А стадиях (Г0-2^-Ш0) составила 97,5±1,2% и 93,1±2,7%, местные рецидивы - 3,1±1,4 и 5,7±2,5% соответственно; при НБ стадии (Г2-3Ж)-Ш0) - 96,4±2,5 и 83,9±6,6%, местные рецидивы - 3,6±2,5 и 6,5±4,4% соответственно; при ША стадии (Т1-3Ш^0) - 93,2±3,8 и 76,2±9,5%, местные рецидивы - 9,1±4,3 и 9,5±6,6% соответственно.

В нашем исследовании минимальный период от начала лечения до появления рецидива был равен 11 мес, максимальный - 6,5 года. Местные рецидивы отмечены в 4,6± 1,2% случаев, причем после радикальной резекции они возникали чаще, чем после субтотальной радикальной резекции: 6,5±2,1% против 4,0±1,8% (диаграмма 1). В то же время после радикальной подкожной мастэктомии за весь период наблюдения не было выявлено ни одного рецидива. По видимому, при подкожной мастэктомии риск рецидивов снизился в связи с полным удалением ткани молочной железы. С уверенностью об этом судить нельзя из-за небольших сроков наблюдения за данной группой пациенток. Вместе с тем нами установлено, что частота рецидивов больше связана с первоначальной распространенностью опухо-

ли, а не с объемом операции (табл 6), хотя по мере увеличения опухоли объем удаленных тканей приобретает первостепенное значение

Диаграмма 1

Рецидивы рака молочной железы и объем оперативного вмешательства

Радикальная Субтоталы*ая Подкожная

рамкция разакция мастэктомия

Таблица 6

Объем оперативного вмешательства и частота рецидивов

Стадия ТЫМ Радикальная резекция, % Субтотальная резекция, % Подкожная мастэктомия

Т1-2Ы0-1М0 4 (4,1 ±2,0) 2(2,9±2,1) -

Т2-ЗМ0-1М0 2(10,0+6,9) 2 (5,9+4,0) -

Т1-ЗЫ1-2М0 3 (15,8±8,б) 1 (4,5±4,5) -

При радикальной резекции, выполненной при местно-распространенных стадиях РМЖ, в связи с небольшим объемом удаляемых тканей железы частота рецидива выше, чем при субтотальной радикальной резекции 12,8±5,3 и 5,4±3,0% соответственно Это свидетельствует о том, что при местно-распространенных стадиях РМЖ необходим больший объем оперативного вмешательства.

Чаще рецидивы выявляют при инвазивном протоковом раке с внут-рипротоковым компонентом и при наличии мультицентричного роста. Последние признаки обнаружены у 43 (14,0±1,9%) больных, рецидивы возникли у 4 (9,3±4,4), а среди 263 больных с моноцентричной опухолью - у 10(3,8±1,2%)

На частоту рецидивов влияло изначальное расположение опухолевого узла в молочной железе* при ее выявлении в верхневнутреннем квад-

ранте рецидив обнаружен в 17,2±7,1%, а при локализации в верхненаружном - в 3,2±1,6% случаев.

Прослежена четкая связь между возрастом и частотой местного рецидива: до 40 лет она составила 9,8±3,3%, после 40 лет - 3,1±1,2%.

Из 306 больных у 39 (12,7±1,9%) выявлены отдаленные метастазы. Между возрастом и частотой метастазов, как и при рецидивах, установлена следующая закономерность: до 40 лет она составила 19,4±4,7%, после 40лет-10,7±2,0%.

Достоверно большая частота отдаленного метастазирования отмечена при местно-распространенном раке по сравнению с начальными формами -19,3±3,6 и 8,6±2,1% соответственно (р<0,05).

Ранние и поздние хирургические осложнения

Ранние послеоперационные осложнения при различных вариантах органосохраняющих-операций и подкожной мастэктомии с первичной реконструкцией наблюдались у 17 (5,5± 1,3%) больных, в том числе у 9 -частичный некроз кожи молочной железы, у 2 - кровотечение, у 6 пациенток - нагноение раны.

При краевом некрозе кожи молочной железы ее иссечение и повторное наложение кожных швов не ухудшалиосметический эффект.

У 2 больных через 4 ч после операции было отмечено диффузное кровотечение из раны, что потребовало ее ревизии и остановки кровотечения.

Ранние осложнения развивались в ближайшие дни после операции. Осложнения свидетельствуют о том, что при выполнении органосохра-няющих операций с первичной пластикой необходимо соблюдать общие хирургические правила асептики, тщательный гемостаз и адекватное дренирование в первые сутки после операции. К поздним осложнениям отнесены рожистое воспаление, отек верхней конечности, ограничение подвижности в плечевом суставе, капсулярные контрактуры. Поздние осложнения выявлены нами у 56 (18Г3±2,2%) больных.

Для сравнения приводим данные нашей клиники: поздние осложнения при мастэктомиях с сохранением обеих грудных мышц составили 22,8±6,2%, при мастэктомиях с сохранением большой грудной мышцы -30,2±6,1% [Пак Д.Д., 1999].

Анализ поздних послеоперационных осложнений показал, что в нашем исследовании лимфостаз верхней конечности 1-Й степени наблюдался у 39 (12,7%±1,9) больных (табл.7)

Таблица 7

Частота поздних хирургических осложнений после органосохра-_няющих операций с первичной маммопластикой_

Вид осложнений

Число больных (М±т%)

Отек верхней конечности 1,11 степени

39 (12,7±1,9)

Рожистое воспаление верхней конечности

2 (0,6±0,4)

Плексит

3 (0,9±0,5)

Ограничение подвижности в плечевом суставе_

8 (2,6±0,9)

Капсулярные контрактуры II степени

4 (10,0±3,1)

Всего

56 (18,3±2,2)

Оценка косметических результатов - задача весьма сложная вследствие высокой степени субъективности. Многие женщины довольны полученными результатами, так как сравнивают вновь сформированную молочную железу не с противоположной железой, а с отсутствием таковой. Больные, которым выполняется одномоментная маммопластика, больше надеются на совершенный косметический эффект и более требовательны, чем женщины, которым выполнена отсроченная реконструкция, так как у них отсутствует постмастэктомический период. Косметические результаты органосохраняющих операций с первичной пластикой оценивали через год после операции При этом учитывали мнение врача и больной. Ориентиром и критериями оценки оперированной железы служила здоровая железа. На косметический результат пластических операций влияют следующие факторы:

• размер молочной железы

• размер опухоли и ее локалализация;

• форма молочной железы и состояние ее тканей (тургор кожи, птоз

идр);

• соответствие объема удаляемой и восстанавливаемой тканей;

• восполнение удаляемой ткани подмышечной и подключичной областей;

• состояние сосково-ареолярного комплекса.

Косметический эффект оценивали при наружном осмотре на расстоянии 1,5-2 м от больной. Результат считался отличным, если не было обнаружено каких-либо различий между оперированной и здоровой железами, хороший - когда отличия имелись, но были обусловлены мелкими косметическими дефектами (реконструированная железа на 15-20% меньше здоровой, невыраженная впадина в подключичной и подмышечной областях или асимметрия сосково-ареолярного комплекса); удовлетворительный - при наличии явных, но вполне терпимых асимметрий - деформации на стороне операции (разница по объему 20-30%, выраженная впадина в подключичной и подмышечной областях, асимметрия сосково-ареолярного комплекса, грубый послеоперационный рубец); неудовлетворительный (т.е. плохой) - при необходимости косметический коррекции-(выраженная деформация и асимметрия железы и сосково-ареолярного комплекса, разница по объему молочной железы более 40%, грубый кело-идный рубец, лимфостаз верхней конечности 1П-ГУ степени). Все женщины были довольны, что удалось сохранить молочную железу.

Наилучший косметический результат может быть достигнут при правильном определении объема удаляемых тканей молочной железы и его восполнении адекватным по объему мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке. При этом необходимо учитывать уменьшение на 1520% объема реконструированной железы за счет атрофии перемещенной ткани (табл.8).

Таблица 8

Косметический эффект после реконструктивно-пластических операций

Вариант мам'мо-пластики

Число больных

Отличный (М±м%)

Хороший (М±м %)

Удовлетворительный (М±м

Широчайшая мышца спины

155

23

(14,£¿2.9)

95

(61,3±3,9)

37

(23,9^3,4)

Большая грудная, мышца_

100

34

(34.0±4,7)

46

(4б,0±4,9)

20

(20,0±4,0)

Широчайшая мышца спины + большая грудная

11

(18,2±12,2)

(81,8±12,2)

Широчайшая мышца спины + эндопротез

40

23

(57,5±7,8)

17

(42,5±7,8)

Всего:

306

82

(26,8*2,5)

167 (54.6*2,8)

57

(18.6*2.2)

Высокий процент отличных и хороших косметических результатов выявлен при комбинированной маммопластике (широчайшая мышца спины + силиконовый эндопротез), что связано с сохранением объема оперированной молочной железы. Напротив, при использовании только мышечных аутотрансплантантов происходит атрофия мышц в последующие годы после оперативного вмешательства. Среди 210 больных, перенесших орга-носохраняющие операции с одномоментной реконструкцией железы собственными тканями, при повторном осмотре через 1-2 года у 95 (45,2%) отмечено уменьшение объема молочной железы, при этом атрофия перемещенного мышечного фрагмента от 10 до 20% выявлена у 85 (40,5%) женщин, от 21 до 30% - у 8 (3,8%), от 31 до 50% - у - 2 (0,9%) больных.

В связи с тем что при подкожной мастэктомии в 61% случаев для реконструкции используют силиконовый эндопротез, отличный косметический эффект составил 43,2±7,5% против 19,4±3,6% при субтотальной и 28,3±3,8% - при радикальной резекции. В целом косметический эффект оценен как отличный у 82 (26,8±2,5%), хороший - у 167 (54,6±2,8%), удовлетворительный у - 57 (18,6±2,2%) больных (табл.9, диаграмма 2).

Таблица 9

Косметический эффект в зависимости от объема операций

Вид операции Число больных Отличный (М±м%) Хороший (М±м %) Удовлетворитель ный (М±м %)

Радикальная резекция 138 39 (28,3±3,8) 71 (51,4±4,3) 28 (20,3±3,4)

Субтотальная радикальная резекция 124 24 (19,4±3,6) 75 (60,5±4,4) 25 (20,1 ±3,6)

Подкожная мастэктомия 44 19 (43Д±7,5) 21 (47,7±7,5) 4 (9,1 ±4,3)

Всего: 306 82 (26,8±2,5) 167 (54,6±2,8) 57 (18,6±2,2)

Диаграмма 2

В настоящее время установлено, что отдаленные результаты органо-сохраняющих операций не уступают таковым после классических мастэк-томий, поэтому вопросы косметического эффекта выходят на одно из первых мест и включены в общее понятие "качество жизни".

В работах Е.В.Демина с соавт. (1990), А.В.Асеева с соавт. (1999), СА.Васильева с соавт. (1999) сформулировано определение "качества жизни" как совокупность объективных и субъективных характеристик состояния человека, отражающих степень жизненного комфорта; она включает в себя психологические особенности личности больной, степень фру-стированности, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие. Стало очевидным, что успех лечения онкологических больных надо оценивать не только по количеству спасенных жизней, но и по числу людей, способных вновь стать полноценными членами общества. У больных РМЖ на всех этапах лечения происходит монотонное глобальное снижение качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время. Причинами этого являются:

• последствия хирургического вмешательства (потеря органа, деформация тела, анатомо-физиологические нарушения функции верхней конечности);

• различные последствия лучевого, химиотерапевтического и гормонального лечения;

• страх перед смертельно опасным заболеванием;

• изоляция онкологических больных со стороны общества и связанное с ней уменьшение социальной активности женщин;

• снижение психологической и физиологической толерантности к стрессу;

• нарушение семейных и сексуальных взаимоотношений из-за косметически уродующих последствий мастэктомии.

В течение 1 года к работе приступили 280 (91,5%) больных. Для сравнения: после радикальной мастэктомии на работу вышли 31% больных, а после радикальной резекции - 70,4% [Пак Д.Д., 1998].

Изучая семейные отношения у больных после органосохраняющих операций с первичной реконструкцией, мы выяснили, что ни у одной больной после операции не распалась семья. Среди пациенток, включенных в исследование, 4 вышли замуж после лечения. У 2 наших пациенток в сроки от 1,5 до 2,5 лет после лечения родились дети, причем ранее у них детей не было.

Таким образом, первичные реконструктивно-пластические операции с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины при условии тщательного соблюдения критериев отбора больных, в плане комбинированного и комплексного лечения не ухудшают пятилетние результаты выживаемости и позволяют получить отличные и хорошие косметические результаты.

выводы.

1. Первичные реконструктивно-пластические операции, выполненные одновременно с радикальным удалением более 1/4 объема железы с регионарными лимфатическими узлами до подкожной мастэктомии с лучевой и химиогормонотерапией, являются новым перспективным направлением в лечении больных раком молочной железы.

2. Органосохраняющие операции и подкожная мастэктомия с первичной реконструкцией могут быть методом выбора в лечении больных раком молочной железы ПА, ПБ, ША, ШБ стадий при условии соблюдения критериев отбора больных: медленный, умеренный темп роста опухоли,

отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон и тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Отдаленные результаты органосохраняющих операций и подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы в комбинации с лучевой и химиогормонотерапией не отличаются от показателей традиционных методов (радикальная мастэктомия с лучевой и хи-миогормонотерапией). Трех- и пятилетняя выживаемость при 1-11А стадиях (Т0-2К0-1М0) составляет 97,5±1,2 и 93,1±2,7%, местные рецидивы -3,1±1,4 и 5,7±2,5% соответственно. Трех- и пятилетняя выживаемость при ПБ стадии (Г2-3К0-1М0) составляет 96,4±2,5 и 83,9±6,6%, местные рецидивы - 3,6±2,5 и 6,5±4,4% соответственно; при ША стадии (Т1-3Ш-2М0) -93,2±3,8 и 76,2±9,5%, местные рецидивы - 9,1 ±4,3 и 9,5±6,6% соответственно.

4. Оптимальным вариантом одномоментной пластики является: при размере молочной железы 0-1 (по бюстгальтеру) - использование большой грудной мышцы, при размере 2-4 (по бюстгальтеру) в зависимости от объема операции - широчайшей мышцы спины или ее комбинации с эндопро-тезом.

5. Разработанная нами новая операция - подкожная мастэктомия с одномоментой реконструкцией широчайшей мышцей спины и эндопроте-зом - является операцией выбора у больных раком молочной железы II-111А стадий с узловой формой, мультицентричным ростом и размером опухоли 3,5-5 см, что позволяет решить онкологические и реабилитационные задачи.

6. Лучевая терапия при органосохраняющем лечении достоверно снижает местные рецидивы с 10,2±1,8 до 4,6± 1,2% и отдаляет возникновение рецидивов на 1,5-2 года по сравнению с хирургическим лечением. Увеличение объема удаляемых тканей молочной железы до подкожной ма-сткэтомии снижает риск развития местного рецидива рака с 6,5 ±2,1% при радикальной резекции до 4,0± 1,8% при субтотальной радикальной резекции; после подкожной мастэктомии за весь период наблюдения не выявлено ни одного рецидива.

7. Разработанные нами методы органосохраняющих операций и подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы позволили получить отличные косметические результаты у 26,8%, хорошие - у 54,6%,

удовлетворительные - у 18,6% больных при низкой частоте послеоперационных осложнений - 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком молочной железы органосохрнаяющие операции и подкожные мастэктомии с одномоментной пластикой необходимо выполнять с учетом таких клинико-морфологических и биологических факторов, как медленный, умеренный темп роста опухоли, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон и тяжелых сопутствующих заболеваний:

а) при размерах опухоли до 2,5 см и моноцентрчной форме роста -радикальная резекция;

б) при размерах опухоли от 2,5 до 3,5 см и моноцентричной форме роста - субтотальная радикальная резекция;.

в) при размерах опухоли от 3,5 до 5 см и мультицентричной форме -подкожная масткэтомия.

2. При выполнении органосохраняющих операций и подкожной мас-тэктомии необходимо срочное цитологическое исследование краев резекции молочной железы. В случае обнаружения клеток рака по краю резекции объем операции расширяют до подкожной мастэктомии.

3. При использовании силиконового эндопротеза при реконструк-тивно-пластических операциях на молочной железе и для исключения послеоперационных осложнений необходимо формировать мышечное ложе для его размещения. В качестве мышечного ложа используют широчайшую мышцу спины с большой грудной или большую грудную с передней зубчатой мышцей.

4. Первичные реконструктивно-пластические операции на молочной железе с использованием широчайшей мышцы спины в сочетании с эндо-протезом не удлиняют время начала лечения, и сам силиконовый имплантант хорошо переносит лучевую и химиогормонотерапию.

5. Перед операцией, используя современные диагностические методы (УЗИ, КТ), а также математические формулы, необходимо заранее выбрать вариант реконструкции, определить объем используемого ауто-трансплантанта с учетом удаляемых тканей молочной железы.

6. Предложенные реконструктивно-пластические операции могут проводиться в онкологических учреждениях высококвалифицированными онкологами-хирургами, владеющими основами пластической хирургии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органосохраняющие операции с одномоментной реконструкцией широчайшей мышцы спины и эндопротезом у больных раком молочной железы // Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение: Материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН - Томск, 19-20 сентября 2002. - С. 109 (с соавт.).

2. Радикальные резекции с реконструкцией большой грудной и широчайшей мышцей спины у больных раком молочной железы // Гормонозависи-мые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. - СПб, 1-3 октября 2002. - С. 149-151 (с соавт.).

3. Радикальные резекции с одномоментной пластикой большой грудной и широчайшей мышцей спины у больных раком молочной железы // Актуальные вопросы онкологии (третий выпуск). Тезисы докладов. - Иркутск, 2002. - С.152-153 (с соавт.).

4. Органосохраняющие операции с аутопластикой при лечении рака молочной железы // Диагностика и лечебная тактика ургентных состояний в хирургии. Вопросы ранней диагностики онкологических заболеваний. Лечение больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей: Тезисы докладов. - Тула, 2002. - С.93-94 (с соавт).

5. Подкожная мастэктомия с первичной реконструкцией у больных раком молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции. - М., 26-28 ноября 2002. - С. 192 (с соавт.).

6. Использование силиконовых эндопротезов для реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы // Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы. Сборник научных трудов 27-28 марта 2003.- М., - С. 166167 (с соавт.).

7. Органосохраняющие и одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2003, - С.221-224 (с соавт.).

8. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией железы с помощью собственных тканей и эндопротезом // Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2003, - С.229-230 (с соавт.).

9. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Сибирский онкол. журн. - 2003. - №1. - С.3-7 (с соавт.).

10. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, 8-11 июня 2003, - Ярославль, -С.212(ссоавт.).

11. Подкожная мастэктомия с реконструкцией железы собственными тканями в комбинации с силиконовым эндопротезом // Актуальные вопросы онкологии: Материалы международной научно-практической конференции Современные проблемы морфологической диагностики опухолей, 25-29-августа 2003, - Иркутск, - С.89-91 (с соавт.).

12. Радикальные резекции с первичной реконструкцией у больных раком молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых. Мм 10-12 сентября 2003, - С.118-120.

13. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Материалы VII Российского онкологического конгресса 25-27 ноября 2003. - М.,. - С.247-248 (с соавт.).

14. Подкожная мастэктомия с первичной маммопластикой с помощью собственных тканей и эндопротезом // Современные аспекты реабилитации в медицине: Материалы I Международной конференции - Ереван, 23-25 сентября 2003, - С.276 (с соавт.).

15. Immediate breast reconstruction in cancer patients // Eur. J. of Surg. Oncol. -2004. - Vol. 30, N 2. - P. 139 (et ah).

Подписано в печать Формат 60x30/16 Бумага писчая

Печать офсетная Заказ ¿0$ Тираж $ОО экз.

Институт проблем развития среднего профессионального образования . 109316, г. Москва, Волгоградский пр., 43

04-1 AS« 7

Умение мыслить научно освобождает нас от слепого следования догмам. Оно приучает к основному - сомневаться в полученных данных. Оно помогает нам ощущать всю слабость наших знаний, даёт возможность полной интеллектуальной свободы и освобождает нас от слепого преклонения перед тем, что сегодня провозглашается вечной истиной.

Рэнэ Лерош. "Основы физиологической хирургии "

Актуальность темы.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2003 - 19,3% [Чиссов В.И.]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,63%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9%.

Лечение РМЖ - сложная и еще не решенная проблема. Хирургическое лечение является ведущим среди известных методов радикального лечения РМЖ. При этом объем хирургических вмешательств различен. В последние десятилетия подходы к хирургическому этапу лечения изменились в сторону уменьшения объема удаляемых тканей. Но при этом хирургический этап предполагает удаление не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов как начальной ступени регионарного лимфогенного метастазирования. Только в этом случае хирургическое лечение может быть названо радикальным.

От классической операции по Halsted-Meyer, которая в течение длительного времени была основной в хирургическом лечении РМЖ, в середине XX века перешли на функционально-щадящие мастэктомии.

По данным Л.Н.Бала (1997), у 10,1% больных после мастэктомии отмечались нарушения отношений с мужем, причем у 2,9% они привели к распаду семьи.

В связи с актуальностью данной проблемы в последние годы широко стали применять экономные, органосохраняющие операции - туморэк-томию, секторальную резекцию, квадрантэктомию.

Наиболее эффективной органосохраняющей операцией остается радикальная резекция молочной железы, отвечающая хирургическим и косметическим требованиям.

По данным МНИОИ им.П.А.Герцена, отдаленные результаты орга-носохраняющего хирургического, комбинированного и комплексного лечения 1086 больных РМЖ не отличаются от показателей выживаемости больных после радикальной мастэктомии или ее комбинации с лучевой и химиогормонотерапией: 5- и 10-летняя выживаемость при раке I и IIA стадий составляет 97,6±1,1 и 79,1 ±4,4%, местные рецидивы - 2,4±1,4 и 3,5±1,4%. Пятилетняя выживаемость при НБ стадии соответственно 86,3±2,9 и 73,4±3,7% [Пак Д.Д.,1998].

Согласно современной концепции, выполнение радикальной резекции показано больным I (T1N0M0), IIA (T1-2N0-1M0) и НБ (T2-3N0-1M0), при узловой форме РМЖ размером опухоли до 2,5 см с медленным и умеренным темпом роста. В то же время, радикальные резекции не всегда выполнимы при местно-распространенном РМЖ. В плане онкологической надежности сознательно оставленные ткани молочной железы повышают в случае мультицентричного характера роста опухоли вероятность возникновения нового очага рака.

Кроме того, неудаленная ткань молочной железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки. Вместе с тем удаление квадранта или большей части молочной железы, приводит к неудовлетворительному эстетическому результату и требует дополнительной пластической коррекции. Как показали исследования косметический результат органосохраняющих операций был неудовлетворительным у 100% больных с относительно небольшими молочными железами и у 50% - со средними их размерами [Демидов В.П., Островцев Л.Д., Комиссаров А.Б. и др., 1997; Дружков Б.К. и др., 1998; Garusi С. et al., 1997; Clough К.В. et al., 1998; Kat C.C. et al., 1999]. Косметический эффект оцененный, как отличный и хороший, встречался в 50,5% случаев [Дорофеев А.В., 1996].

Пластические операции на молочной железе открывают возможности для полноценной реабилитации больных. Найти конгруэнтность между объемом удаляемых тканей, обеспечивающим радикализм, и пластическим компонентом - основная задача хирурга-онколога.

Исторически многообразие способов пластики молочной железы привело к использованию в настоящее время силиконовых экспандеров и эндопротезов, применению лоскута из широчайшей мышце спины и кож-но-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (Малыгин С.Е., 2000).

В настоящее время при РМЖ перспективной является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения. Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают 2 следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй этап реконструктивно-пластический. Особенность первого этапа заключается в том, что он может существовать вне зависимости от второго, то есть может завершить хирургическое лечение без последующей первичной реконструкции. Однако эти два этапа с учетом первичной хирургической реабилитации должны быть взаимосвязаны. Вопросы восстановления молочной железы после оперативных вмешательств по поводу рака относят к числу актуальных проблем современной онкологии.

Реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью умения ослабить чувства пациентки к изменению физического состояния ее тела [Mackay G.J., Bostwick J., 1996] и заняла прочное место в комбинированном и комплексном лечении РМЖ.

По мнению Боровикова A.M. (2000), органосохраняющие операции нивелируют психосоциальный дискомфорт в большинстве случаев. Около половины больных даже не стремились к косметической коррекции оперированной молочной железы (пластика соска, татуаж ареолы и т.д.).

Органосохраняющие операции с одномоментной пластической реконструкцией, по мнению Чиссова В.И. и Демидова В.П. (1997), обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию, что позволяет 70% больным в ближайшее время приступить к работе и вести прежний образ жизни.

В связи с этим надо признать, что первичная реконструкция после органосохраняющих вмешательств - новый, перспективный раздел в хирургии РМЖ. Реконструкцию можно осуществить с использованием мышц, находящихся на дне раны или вблизи от нее как изолированно, так и в комбинации с силиконовыми эндопротезами. Последний вид пластики предпочтителен при удалении ткани молочной железы от 75 до 100% при субтотальной резекции и подкожной мастэктомии для достижения хороших эстетических результатов. При этом сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что предупреждает необходимость коррекции восстановленной молочной железы с контралатеральной. Такие операции являются радикальными и обязательно сочетаются с пластическим компонентом без которого косметический эффект остается неудовлетворительным.

Таким образом, совершенствование хирургического компонента при комбинированном и комплексном лечении привело к становлению органосохраняющих и первичных реконструктивно-пластических операций при РМЖ. Реконструктивные операции не только восстановливают форму груди и устраняют асимметрию тела, но и являются мощным стимулом регресса невротической симптоматики в результате успешной социальной, трудовой и семейной адаптации, что улучшает самочувствие и эмоциональный статус больных.

Цель исследования: Разработать эффективные варианты органосохраняющих операций с одномоментной пластикой при комбинированном лечении больных раком молочной железы, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни.

Задачи исследования:

1.Определить научно обоснованные критерии отбора больных к первичной реконструкции молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины при радикальных резекциях и подкожной мастэктомии.

2.Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с перемещением большой грудной и широчайшей мышц спины на сосудистой ножке.

3.Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с использованием широчайшей мышцы спины и эндопротеза.

4.Установить совместимость одномоментных реконструктивно-пластических операций с пред- и послеоперационной лучевой и химио-гормональной терапией. Проанализировать осложнения и наметить пути их предупреждения.

5.Оценить ближайшие и отдаленные онкологические, функциональные и косметические результаты у больных, перенесших первичные ре-конструктивно-пластические операции.

Научная новизна.

На собственном клиническом материале обобщен опыт первичной пластики после ограносохраняющих операций. Разработаны новые варианты реконструктивно-пластических операций и представлены их методические характеристики. Впервые разработаны реконструктивно-пластические операции с использованием широчайшей мышцы спины и силиконового эндопротеза, комбинированная пластика с применением большой грудной и широчайшей мышцей спины. Проведен сравнительный анализ функциональных, косметических, психологических результатов после различных способов первичной реконструкции.

Практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении рака молочной железы, разработана и внедрена усовершенствованная методика первичных реконструктивно-пластических операций, которая позволила улучшить качество жизни больных. Предложена методическая характеристика основных этапов первичных реконструктивно-пластических операций, выполняемых после органосохраняющих вмешательств. Полученные результаты показали, что дополнение к орга-носохраняющим операциям одномоментного пластического компонента не влияло на течение и прогноз жизни.

Внедрение в практику. Разработанные методики лечения больных применяются в отделениях общей онкологии, химиотерапии и лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена и Пермского областного онкологического диспансера.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы. Проведена на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППО, отделения общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии МНИОИ им.П.А.Герцена 11 марта 2004 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 24 фотографиями, 30 таблицами, 1 рисунком и 10 диаграммами. Библиографический указатель содержит 224 источника (отечественных и зарубежных работ).

ВЫВОДЫ

1. Первичные реконструктивно-пластические операции, выполненные одновременно с радикальным удалением более 1/4 объема железы с регионарными лимфатическими узлами до подкожной мастэктомии с лучевой и химиогормонотерапией, являются новым перспективным направлением в лечении больных раком молочной железы.

2. Органосохраняющие операции и подкожная мастэктомия с первичной реконструкцией могут быть методом выбора в лечении больных раком молочной железы IIA, НБ, ША, ШБ стадий при условии соблюдения критериев отбора больных: медленный, умеренный темп роста опухоли, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон и тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Отдаленные результаты органосохраняющих операций и подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы в комбинации с лучевой и химиогормонотерапией не отличаются от показателей традиционных методов (радикальная мастэктомия с лучевой и химиогормонотерапией). Трех- и пятилетняя выживаемость при I-IIA стадиях (T0-2N0-1M0) составляет 97,5±1,2 и 93,1 ±2,7%, местные рецидивы -3,1 ±1,4 и 5,7±2,5% соответственно. Трех- и пятилетняя выживаемость при НБ стадии (T2-3N0-1M0) составляет 96,4±2,5 и 83,9±6,6%, местные рецидивы - 3,6±2,5 и 6,5±4,4% соответственно; при IIIA стадии (T1-3N1-2M0) -93,2±3,8 и 76,2±9,5%, местные рецидивы - 9,1±4,3 и 9,5±6,6% соответственно.

4. Оптимальным вариантом одномоментной пластики является: при размере молочной железы 0-1 (по бюстгальтеру) - использование большой грудной мышцы, при размере 2-4 (по бюстгальтеру) в зависимости от объема операции - широчайшей мышцы спины или ее комбинации с эндопротезом.

5. Разработанная нами новая операция - подкожная мастэктомия с одномоментой реконструкцией широчайшей мышцей спины и эндопротезом - является операцией выбора у больных раком молочной железы II-IIIA стадий с узловой формой, мультицентричным ростом и размером опухоли 3,5-5 см, что позволяет решить онкологические и реабилитационные задачи.

6. Лучевая терапия при органосохраняющем лечении достоверно снижает местные рецидивы с 10,2±1,8 до 4,6±1,2% и отдаляет возникновение рецидивов на 1,5-2 года по сравнению с хирургическим лечением. Увеличение объема удаляемых тканей молочной железы до подкожной масткэтомии снижает риск развития местного рецидива рака с 6,5±2,1% при радикальной резекции до 4,0±1,8% при субтотальной радикальной резекции; после подкожной мастэктомии за весь период наблюдения не выявлено ни одного рецидива.

7. Разработанные нами методы органосохраняющих операций и подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы позволили получить отличные косметические результаты у 26,8%, хорошие - у 54,6%, удовлетворительные - у 18,6% больных при низкой частоте послеоперационных осложнений - 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

L У больных раком молочной железы органосохрнаяющие операции и подкожные мастэктомии с одномоментной пластикой необходимо выполнять с учетом таких клинико-морфологических и биологических факторов, как медленный, умеренный темп роста опухоли, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон и тяжелых сопутствующих заболеваний: а) при размерах опухоли до 2,5 см и моноцентрчной форме роста -радикальная резекция; б) при размерах опухоли от 2,5 до 3,5 см и моноцентричной форме роста - субтотальная радикальная резекция; в) при размерах опухоли от 3,5 до 5 см и мультицентричной форме -подкожная масткэтомия.

2. При выполнении органосохраняющих операций и подкожной мастэктомии необходимо срочное цитологическое исследование краев резекции молочной железы. В случае обнаружения клеток рака по краю резекции объем операции расширяют до подкожной мастэктомии.

3. При использовании силиконового эндопротеза при реконструк-тивно-пластических операциях на молочной железе и для исключения послеоперационных осложнений необходимо формировать мышечное ложе для его размещения. В 'качестве мышечного ложа используют широчайшую мышцу спины с большой грудной или большую грудную с передней зубчатой мышцей.

4. Первичные реконструктивно-пластические операции на молочной железе с использованием широчайшей мышцы спины в сочетании с эндо-протезом не удлиняют время начала лечения, и сам силиконовый имплантант хорошо переносит лучевую и химиогормонотерапию.

5. Перед операцией, используя современные диагностические методы (УЗИ, КТ), а также математические формулы, необходимо заранее выбрать вариант реконструкции, определить объем используемого ауто-трансплантанта с учетом удаляемых тканей молочной железы.

6. Предложенные реконструктивно-пластические операции могут проводиться в онкологических учреждениях высококвалифицированными онкологами-хирургами, владеющими основами пластической хирургии.