Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отсроченные реконструктивно-пластические операции после радикального лечения рака молочной железы

ГБОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201450813 На правах рукописи

НАДЕИН КИРИЛЛ ВИКТОРОВИЧ

ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.В.Суздальцев доктор медицинских наук, профессор С.Н.Блохин

Ставрополь -2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11

1.1. Хирургический метод лечения рака молочной железы 12

1.2. Современные методы реконструкции молочной железы 16

1.3. Качество жизни больных после радикального лечения рака молочной железы и реконструктивно-пластических операций 32 ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 8

2.1. Общие сведения о больных 38

2.2. Методы исследования 46

2.3. Статистические методы анализа 49 ГЛАВА III. ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 51

3.1. Реконструкция молочных желез с помощью силиконовых имплантатов 51

3.2. Отсроченная реконструкция молочных желез с помощью торакодорзального лоскута (ТБ-лоскут) 64

3.3. Реконструктивно-пластические операции с использованием поперечного ректоабдоминального лоскута (ТИАМ-лоскут) 78

3.4. Реконструкция сосково-ареолярного. комплекса 92

3.5. Послеоперационное ведение пациентов 94 ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОТСРОЧЕННЫХ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 99

4.1. Осложнения реконструктивно-пластических операций 99

4.2. Эстетические результаты операций 105

4.3. Общая и безрецидивная выживаемость больных раком молочной

железы после реконструктивно-пластических операций 110

4.4. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы 119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 7

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 13 8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БРВ - безрецидивная выживаемость JIT - лучевая терапия ОВ - общая выживаемость

ОРПО - отсроченные реконструктивно-пластические операции

ПРПО - первичные реконструктивно-пластические операции

ПХТ - полихимиотерапия

PJI - радикальное лечение

РМЖ - рак молочной железы

РМЭ - радикальная мастэктомия

РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина - Российский Онкологический Научный

Центр имени Н.Н.Блохина

РП - рецепторы прогестерона

РЭ - рецепторы эстрогенов

САК - сосково-ареолярный комплекс

СККОД - Ставропольский Краевой Клинический Онкологический Диспансер

СОД - суммарная очаговая доза ШМС - широчайшая мышца спины

TD-лоскут - торакодорзальный лоскут на основе широчайшей мышцы спины (ШМС)

TRAM-лоскут (transvers rectus abdominis myocutaneous) - поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женского населения. В 2008 г. его доля в России составила 20% от всех злокачественных заболеваний. Онкологическая патология других органов встречается значительно реже. Так, доля новообразований кожи составляет 15,5%, рак тела матки составляет 7,2%, ободочной кишки - 7,2%, желудка - 6,8%. С 1998 по 2008 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 15,02%. В 2008 г. в России на 100 тыс. населения насчитывалось 318,9 больных РМЖ [52].

Статистические данные по заболеваемости РМЖ в России неутешительны: рак молочной железы ежедневно диагностируется у 143 женщин, всего же на учете в онкологических учреждениях в 2008 г. состояло 52469 впервые выявленных больных РМЖ [52]. Приведенные данные вызывают обеспокоенность, тем более, что предпринимаются достаточно эффективные меры по раннему выявлению рака молочной железы. Широкая просветительская медицинская деятельность, диспансерные, профилактические осмотры способствовали увеличению показателя выявляемое™ РМЖ с 15,3% в 1997 г. до 22,9% в 2007 г. Несмотря на это, ситуация продолжает ухудшаться вследствие быстрого роста заболеваемости [19].

Быстрый рост заболеваемости, лучшая выявляемость, увеличение продолжительности жизни и показателей общей и безрецидивной выживаемости приводит к увеличению количества пациентов, которым проведено радикальное лечение РМЖ. Потеря молочной железы или ее выраженная деформация являются для большинства женщин тяжелой психической травмой. При изучении психологического статуса женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, Шаровой О.Н. с

соавт. выявлено, что психические расстройства встречались у 96,1% пациенток [55].

Психотерапия и наружное протезирование груди не решает всех проблем. В настоящее время хирургическая реконструкция молочной железы является наиболее действенным методом реабилитации пациенток после мастэктомии или радикальной резекции молочной железы [4, 13, 68, 69, 97].

Реконструктивно-пластические операции выполняются как одномоментно с мастэктомией (первичные операции), так и в отдаленном периоде (отсроченные операции).

Работами отечественных и зарубежных хирургов быдо доказано, что первичные реконструктивно-пластические операции, выполненные одновременно с радикальным хирургическим вмешательством на молочной железе и зонах регионального метастазирования, не влияют и не препятствуют проведению противоопухолевой лекарственной, лучевой и эндокринной терапии [8, 14, 34, 43, 100, 129].

Несмотря на это, в силу объективных и субъективных причин, данные операции не находят широкого применения у онкологов [44]. Таким образом, отсроченные реконструктивно-пластические операции у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака молочной железы, продолжают быть актуальными.

В отечественной литературе нет четких методических и методологических подходов к выполнению отсроченных реконструктивных операций на молочной железе. Оценка и анализ состояния проблемы применения отсроченной пластики у больных раком молочной железы, а также отсутствие научных и практических подходов к данной проблеме свидетельствуют об актуальности подобного исследования.

Цель исследования: улучшение качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы, путем внедрения в клиническую практику и оптимизации выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций.

Задачи:

1. Изучить влияние отсроченных реконструктивно-пластических операций на показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы.

2. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений отсроченных реконструктивно-пластических операций.

3. Определить показания для различных способов отсроченных реконструктивно-пластических операций у пациентов, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы.

4. Усовершенствовать методы отсроченных реконструктивно-пластических операций для уменьшения количества послеоперационных осложнений у больных после хирургического лечения рака молочной железы.

5. Разработать балльную систему оценки отдаленных результатов различных способов отсроченных реконструктивно-пластических операций у пациентов, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы.

6. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных после отсроченных реконструктивно-пластических операций.

Научная новизна работы. В исследовании изучено влияние реконструктивно-пластических операций на показатели ОВ и БРВ больных. В работе оценены собственные технические подходы в реконструкции молочной железы и отработаны показания и противопоказания к применению того или иного вида пластики, изучены структура и причины послеоперационных осложнений, их профилактика. Впервые разработана методика балльной оценки эстетических результатов отсроченных реконструктивно-пластических операций. Впервые предложено укрепление передней брюшной стенки после забора поперечного ректоабдоминального лоскута сетчатым имплантатом по методике «БиЫау», что позволило

улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций у данной категории больных.

Используя собственный клинический материал, впервые изучено качество жизни больных после радикального лечения РМЖ с реконструкцией и без хирургического компонента реабилитации.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Проведенное исследование и полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику концепцию вторичных пластик у больных, перенесших операции при РМЖ, которые направлены на улучшение качества жизни.

Выполнение реконструкции TRAM-лоскутом с укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплантатом по методике «sublay» позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций, и сохранить важную в эстетическом плане анатомическую структуру, которым является пупок.

Предложенная методика оценки эстетического результата отсроченных реконструктивно-пластических операций более объективна и имеет важное значение для анализа и совершенствования методов реконструкции молочной железы.

Рекомендации по выполнению отсроченных реконструктивно-пластических операций позволят повысить количество хороших отдаленных результатов, снизить процент послеоперационных осложнений.

Полученные результаты способствуют более широкому применению отсроченной пластики в реабилитации больных, перенесших радикальное оперативное лечение РМЖ.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала. Разработана методика оценки эстетического результата отсроченных реконструктивно-пластических операций. Предложено укрепление передней

брюшной стенки сетчатым имплантатом по методике «БиЫау», что позволило улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций. Принимал участие в проведении отсроченных реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ. Лично автором проанализированы, обработаны статистически, обобщены результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс кафедр факультетской хирургии с курсом урологии и общей хирургии ГБОУ ВПО «СтГМУ» Минздрава России, в лечебную практику хирургических отделений МБУЗ «ГКБ №3 г.Ставрополя», АНМО «СКККДЦ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реконструкция молочной железы - эффективный способ реабилитации пациенток, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, не влияющий на продолжительность жизни.

2. Предложенная методика балльной оценки эстетического результата отсроченных реконструктивно-пластических операций способствует более объективной оценке полученных результатов, что имеет важное значение для анализа и совершенствования методов реконструкции молочной железы.

3. Изучение отдаленных результатов и качества жизни после выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций у пациенток, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, позволяет выработать комплексную реабилитационную программу для данной категории больных.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Полученные за время работы над диссертацией результаты были доложены на конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В.Н. (Ростов-на-Дону,

2011); Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011); 15-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); 6 - ой научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и СевероЗападного федерального округа России (Республика Карелия, 2011); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с 7 Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012); на 3-ем съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), межкафедральной конференции кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, обшей хирургии, поликлинической хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

ГЛАВА I. ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женского населения. В 2008 г. его доля в России составила 20% от всех злокачественных заболеваний [52]. Онкологическая патология других органов встречается значительно реже. Так, доля новообразований кожи составляет 15,5%, рак тела матки составляет 7,2%, ободочной кишки - 7,2%, желудка - 6,8%. С 1998 по 2008 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 15,02%. В 2007 г. в России на 100 тыс. населения насчитывалось 318,9 больных РМЖ [19].

Статистические данные по заболеваемости РМЖ в России неутешительны: рак молочной железы ежедневно диагностируется у 143 женщин, всего же на учете в онкологических учреждениях в 2008 г. состояло 52469 впервые выявленных больных РМЖ [19, 52]. Приведенные данные вызывают обеспокоенность, тем более, что предпринимаются достаточно эффективные меры по раннему выявлению рака молочной железы. Широкая просветительская медицинская деятельность, диспансерные, профилактические осмотры способствовали увеличению показателя выявляемое™ РМЖ с 15,3% в 1997 г. до 22,9% в 2007 г. В месте с тем, при наличие современных, высокоинформативных методов диагностики рака молочной железы, онкологической настороженности врачей ранняя диагностика заболевания остается не решенным вопросом. Ситуация продолжает ухудшаться вследствие быстрого роста заболеваемости, ранней диагностики РМЖ. Выявляемость РМЖ на Ш-1У стадиях в 2007 г. составила 36,8%. В 2007 г. среди впервые выявленных больных РМЖ 1-П стадии имел место в 62,3%, III стадии - в 26,3%, IV стадии - в 10,5%. Таким образом, показатель «запущенности» (выявляемость Ш-1У стадий) при РМЖ в 2007 г.

составил 36,8%. Летальность в течение первого года после диагностированного заболевания составила 5,2% [19].

В наиболее развитых странах мира летальность от рака молочной железы самая высокая среди онкологических заболеваний у женщин. При этом у каждой 8-13 женщины может в течение жизни возникнуть данная форма злокачественной опухоли [5].

С появлением в 1968г. теории Фишера рак молочной железы стал рассматриваться как системное заболевание, при котором рост опухоли и генерализация онкологического процесса по кровеносной и лимфатическим системам происходят практически одновременно. Разработка данной теории привела к возникновению адьювантной и неоадьювантной химиотерапии и, как следствие, совершенствованию способов лечения РМЖ [20, 31].

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от следующих факторов: размеры новообразования, уровень, количество пораженных регионарных лимфоузлов, гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, рецепторный аппарат, возраст женщины, ее репродуктивный статус. Для каждой пациентки разрабатывается индивидуальная программа лечения, при этом существуют различные сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтического и лекарственного методов [26, 45, 53].

Используемый в настоящее время системный подход в лечении РМЖ позволяет дифференцированно подходить к разным группам пациенток и добиваться приемлемых результатов. За последние годы продолжают улучшаться показатели выживаемости при данном заболевании. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78 %, а при I стадии до 91,3% [30].

1.1. Хирургический метод лечения рака молочной железы

История лечения рака молочной железы начинается с конца XIX, когда в 1889г американским хирургом М^-На^её впервые была выполнена, а в

1894г описана радикальная мастэктомия [115]. В ходе операции удаляется молочная железа, большая грудная мышца и регионарные лимфатические узлы трех уровней. До 80-х годов прошлого века мастэктомия по Halsted оставалась стандартом оперативного лечения рака молочной железы, вследствие удов�