Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке

На правах рукописи

Загреба Игорь Владимирович

ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ НА ОСНОВЕ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ И НА МОБИЛЬНОЙ

СОСУДИСТО-НЕРВНОЙ НОЖКЕ (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Кирпатовский Игорь Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие современной хирургии проходит по пути реконструкции, пластики и трансплантации органов и тканей. Одной из особенностей современной восстановительно-реконструктивной хирургии является широкое использование сложных по строению лоскутов (Неробеев А.И., 1998, 2001; Пшениснов К.П., 2002; Shliephake et а1., 1998). Под термином «сложный трансплантат» авторы понимают пересадку тканей или части органа, включающих два или несколько слоев различного эмбрионального происхождения. Преимущества сложных трансплантатов заключаются в одноэтапности вмешательства и обеспечении эстетического и функционального результата пластики. Основным показанием для применения сложного трансплантата является наличие дефектов в пределах двух или более слоев разнородных тканей (Соловьев М.М.; 1999; Грицюк А.А., 2002; Евсиёег et а1., 1998).

Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва (Миланов И.О., 2002; Неробеев А.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. с соавт.; 2001; 0^ Т.К. et а1., 1999). По убеждению авторов, выбор скелетной мышцы в качестве основы для формирования простых и сложных аутотрансплантатов продиктован тем, что она, составляя 40-45% массы тела человека, совмещает в себе качества весьма важные для пластической хирургии. Однако, наряду с достоинствами, пересадка комплексов тканей с сосудистым швом имеет ряд недостатков. Осложнения в виде ишемии, тромбоза сосудов питающей ножки, некроза краев послеоперационной раны и трансплантата развиваются в 46,2-64,7% случаев (Петровский Б.В., 1976; Зелянин А.С. и соавт., 2002).

Альтернативным методом может служить применение сложных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и на питающей ножке. Этот вид пластики впервые описал рш11еп et а1. (1978), сообщив о случае перемещения сложного лоскута со спины на лицо. Однако до настоящего времени, отношения хирургов к несвободной аутопластике остается сдержанным, что обусловлено определенным процентом (от 10 до 20%) осложнений после выполнения пластических операций (Неробеев А.И., 1988). Значительная часть из них связана с тем, что анатомические обоснования техники оперативного вмешательства, особенно пластики лоскутами на мышечной основе, в разной степени отставало от запросов клинической практики. По существу только в 1988 году появилась единичная в этом плане работа А.И. Неробеева, дающая обоснование кожно-мышечной пластики на основе широчайшей мышцы спины дефектов головы.

Кроме того, существующие способы формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и перемещения их в зону дефекта сопряжены с опасностью перегиба сосудистой ножки, что ведет к ишемии и некрозу лоскута. В связи с этим остро стоит вопрос о возможности направленного влияния на создание благоприятных условий приживления сложных аутотрансплантатов, максимального сохранения их жизнеспособности и функциональной полноценности.

Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований апробируемого способа тренировки трансплантатов с последующим сопоставлением экспериментальных данных, анатомического и клинического материалов. Современное развитие анатомии и физиологии позволяет на новом методическом уровне подойти к использованию метода несвободной пластики в ре-

ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

БИБЛИОТЕКА С-ПекобургОлтЯ ОЭ 30»/ «кт7Д,,

конструктивно-восстановительной хирургии и в частности формированию сложных трансплантатов на мобильной-сосудисто-нервной ножке.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.200.202900).

Цель и задачи исследования:

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с последствиями патологии груди и челюстно-лицевой области путем использования разработанных способов пластики дефектов тканей сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины.

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию широчайшей мышцы спины в конституциональном и возрастном аспектах и обосновать выбор фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостничных и кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костных трансплантатов на ее основе для пластики дефектов тканей груди и нижней половины лицевого отдела головы.

2. Разработать путем проведения операций на трупах людей новую технику формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины с установлением зоны их перемещения в сторону дефектов груди и нижней половины лицевого отдела головы с максимальным выделением основной сосудисто-нервной ножки.

3. Изучить особенности хирургической техники при использовании сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в зависимости от характера имеющейся патологии у больного и его конституциональных признаков.

4. Разработать функциональную методику предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора для выкраивания сложного трансплантата на ее основе.

5. В эксперименте на животных выявить динамику и особенности процессов регенерации всех составных частей подготовленного сложного трансплантата при замещении им дефекта тканей.

6. Определить показания и противопоказания к использованию сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии груди и нижней половины лицевого отдела головы.

7. Внедрить в клинику и изучить результаты оперативного лечения больных, перенесших операции на груди, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы путем пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые установлено значение данных по хирургической анатомии широчайшей мышцы спины, позволяющих точно ориентировать хирурга на положение основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» и определить границы выкраивания всех составных частей (кожа, подкожная клетчатка, мышца, кость) сложного трансплантата на ее основе.

Впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины с учетом ее ангиоархитектоники (Федеральный патент №1600711), к формированию на ее основе сложного трансплантата с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии. Это позволяет сохранить жизнеспособность трансплантата и значительно снизить частоту осложнений вследствие острого нарушения кровообращения в нем.

На основе полученных анатомических данных разработаны способы пластики дефектов дна ротовой полости, нижней челюсти, грудной стенки грудной полости, молочной железы сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральные патенты № 850056, 2004199, 2127083, приоритетная справка на изобретение №2002117823/14).

Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по изучению жизнеспособности всех составных частей биологически подготовленного сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и динамики процессов регенерации в зоне пластики дефектов тканей.

Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции дефектов тканей у больных, перенесших операцию на грудной стенке, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы с применением сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.

Определены и ситематизированы показания и противопоказания использования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии.

Практическая значимость работы.

Разработанный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины, как донора для формирования на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (8-9 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде, в ответ на пересечение дополнительных источников питания.

Адекватным методом определения степени жизнеспособности сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины можно считать регистрацию в нем парциального напряжения кислорода

Предлагаемая техника операций позволяет одноэтапно выполнять доступ к имеющемуся дефекту тканей, формировать сложный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины и осуществлять направленную реваскуляризацию аваскуляр-ного дефекта тканей у больных, перенесших операции на грудной стенке, грудной полости или нижней половине лицевого отдела головы.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области изданы методические рекомендации для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета «Оперативная хирургия молочной железы» (2000), «Оперативная хирургия и клиническая анатомия грудной стенки и плевры» (2003).

Основные положения выносимые на защиту:

• Выкраивание сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

• Для обеспечения большей мобильности сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины, исключения натяжения и перегиба его питающей ножки, известные методики реконструктивных операций должны дополняться следующими приемами: полная мобилизация мышечной основы трансплантата, путем отсечения его в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; восстановление целостности фасциального футляра мышечной основы трансплантата на всем протяжении; прецизионное препарирование основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фасциальной муфты от «ворот» до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создание условий для свободного размещения мобилизованной сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в момент его подведения к зоне дефекта; создание новой точки фиксации для проксимального конца мышечной основы трансплантата путем ее фиксации к оставшейся части широчайшей мышцы спины. Выкроенный по разработанной методике сложный трансплантат обладает большим диапазоном перемещения вдоль любой заранее установленной оси.

• Для обеспечения жизнеспособности сложных трансплантатов и повышения эффективности операции, следует использовать способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников ее кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода (рС^) является объективным показателем готовности широчайшей мышцы спины к выкраиванию на ее основе сложного трансплантата на одной питающей ножке.

• Экспериментальные исследования показали, что в процессе восстановления нарушенного кровообращения в тканях сложного трансплантата и в зоне пластики наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла, которые носят функциональный характер и обеспечивают жизнеспособность всех составных частей сложного трансплантата. Выявленные морфо-функциональные изменения следует учитывать при составлении плана коррегирую-щей терапии у больных в послеоперационном периоде.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие результаты лечения более чем у 90% оперированных больных) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанных способов хирургической реабилитации больных, перенесших операции на грудной стенке и грудной полости, на нижней половине лицевого отдела головы.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации (Франция, 2002), научно-практической конференции «Первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Ростов-на-Дону, 2000), III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000), конференции, посвященной 70-летию Ростов-

ского научно-исследовательского онкологического института (Ростов-на-Дону, 2001), VI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002), научно-практической конференции дорожной больницы Северо-Кавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002), II съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2002), Научной конференции «Новые оперативные технологии (Москва, 2002), I Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), 3-ем Российском научном форуме «Скорая помощь» (Москва, 2002), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), I съезде лимфологов России (Москва, 2003), I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Дагомыс, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), Международном хирургической конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделений хирургии БСМП №2 и областной клинической больницы №1 (г. Ростов-на-Дону), а также легочно-хирургической больницы (г. Новочеркасск) и отделения торакальной хирургии Института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского (г. Москва). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности хирургия.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изменена на 322 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере PC/AT - Pentium 366 ММХ. Состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (И-VIII глава), заключение и выводов. Работа содержит 56 таблиц, иллюстрирована 173 рисунками. Список включает 268 источников, из них 133 отечественных и 135 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Характеристика материалов и методов анатомического исследования

В основу анатомического раздела работы положены результаты изучения хирургической анатомии широчайшей мышц ее фасциального футляра и прилежащихх к ней участков кожи и гребня подвздошной кости. Исследования проведены на 60 трупах обоего пола в возрасте от 16 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями костно-мышечной и сосудистой систем. Использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В.К.)

Основными признаками, позволяющими провести выделение крайних типов телосложения нами были избраны: обхват (периметр) грудной клетки и рост (длина тела). На основании этих данных определяли индекс телосложения по формуле. По показателям различали: долихоморфность, при индексе > 55; мезоморфность - при индексе 50-55; брахиморфность - при индексе < 50.

С целью изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла широчайшей мышцы спины ее артерии инъецировали контрастной массой (Татьянченко В.К. и соавт.,1984). Препарирование нервных стволов выполняли на разрыхленных под падающей каплей 1% уксусной кислоты. При этом выделялись не только крупные нервные стволы I порядка, но и их ответвления II и III порядков.

Для выбора размеров и направления операционного разреза, облегчения поиска сосудисто-нервных «ворот» мышцы, повышения точности действий и ориентации хирурга при выкраивании трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке осуществляли ориентацию наиболее важных частей трансплантата по отношению к костным ориентирам. Объективная оценка хирургических доступов была проведена на 14 трупах людей по методике А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954).

Характеристика материала и методов экспериментального исследования.

Основная цель экспериментов на животных заключалась в изучении жизнеспособности трансплантатов, выкроенных по разработанной нами методике после ее биологической тренировки и в различные сроки послеоперационного периода.

Предварительно на 10 трупах животных была изучена анатомия широчайшей мышцы спины, отработана техника выкраивания на ее основе сложных трансплантатов. За исключением небольших особенностей, принципиальных различий при формировании трансплантатов у этих животных и человека не выявлено.

Нами было оперировано 24 животных (беспородные собаки массой от 12 до 26 кг). За 9 дней до операции животным начинали проводить биологическую подготовку сосудистого русла широчайшей мышцы спины. Вдоль позвоночного края мышцы накладывали прижимное устройство для тренировки. Силу давления на дополнительные источники кровоснабжения широчайшей мышцы спины контролировали по изменению показателя парциального напряжения кислорода. С помощью прижимного устройства кратковременно (от 30 до 60 минут) перекрывали кровоток с исходной силой, снижающей напряжение свободного кислорода в мышце на 20%, а затем ежедневно в последующие 9 дней силу давления увеличивали на 50г.

После биологической подготовки широчайшей мышцы спины приступали ко II этапу эксперимента - непосредственно выполнению операции по пластике дефекта грудной стенки (12 животных) или нижней челюсти (12 животных). Эксперименты

проводились при соблюдении "Инструкции по обращению с экспериментальными животными". Все животные были оперированы под общим обезболиванием.

Физиологические методы исследования. Для регистрации реовазограмм использовали биполярные игольчатые электроды, которые вводили на глубину 0,5-0,8 см в мышечную часть трансплантата. В качестве регистрирующего устройства для записи реограмм использовали отечественный реограф 4-РГ-1.

С целью объективной оценки локального кровотока в сложном лоскуте на основе широчайшей мышцы спины до и после пластической операции был использован полярографический метод (полярограф "Орион - 102"). Градиент внутритканевого давления мышечной части сложного трансплантата определяли неинвазивным методом с помощью аппарата «Градиент-4».

Морфологические методы исследования. Контроль за состоянием трансплантата осуществляли ангиографическим и морфологическим методом. Состояние гемомик-роциркуляторного русла составных частей сложного трансплантата у животных изучали методом инъекции сосудов по Б.В. Огневу, 1928. Комплексный морфо-функциональный анализ микроваскулярного русла проводили на просветленных препаратах толщиной 40-150 мкм по методике Е.М. Мельмана с соавт. (1975).

Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, по Гомори на кислую и щелочную фосфатазу. Для электронной микроскопии использовали общепринятые методы обработки материала.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом лечении 80 больных в возрасте от 16 до 61 года и изучении результатов 80 операций с применением простых и сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной ножке, выкроенных по оригинальной методике (Федеральный патент РФ №850056; 2004199; 2127083; приоритетная справка №2002117823/14).

Всем 80 больным на заключительном этапе лечения была осуществлена пластика дефекта тканей сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке. В зависимости от вида образовавшегося дефекта на основе широчайшей мышцы спины формировали: фасциально-мышечный; кожно-подкожно-фасциально-мышечный; кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостничный или кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костный трансплантат (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по ха_рактеу трансплантата_

Пол Характеристика трансплантата

фасциально- кожно-подкожно- кожно-подкожно- кожно-подкожно-

мышечный фасциально- фасциально-мышечно- фасциально-мышечно-

мышечныП надкостничный надкостнично-костный

Муж. 19 - 2 23

Жен. 3 20 I 12

Всего 22 20 3 35

Из данных приведенных в таблице 1 явствует, что чаще всего нами был использован кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костный транспланат (43,75%).

Методы обследования больных. Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса и выписок из историй болезней проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер и масштабы гнойного осложнения, выявление возможных рецидивов и метастатического распространения опухолевого процесса. Данные обследования были определяющими в оценке показаний и выборе метода пластики в каждом конкретном случае. Комплекс методов обследования больных состоял из:

1. Клинических методов исследования

2. Рентгенологических и рентгеноконтрастных методов обследования органов грудной полости или лицевого отдела головы

3. Компьютерной томографии органов грудной полости или лицевого отдела головы

4. Радиоизотопного метода исследования

5. Ультразвукового метода исследования

6. Эндоскопических методов исследования

7. Исследования функций внешнего дыхания

8. Микробиологических исследований

9. Цитологических исследований

10. Электрокардиографии

У всех 80 больных перед операцией была проведена тренировка сосудистых кол-латералей широчайшей мышцы спины (Федеральный патент №1600711). Цель ее заключалась в повышении резистентности мышц, имеющих несколько питающих сосудов, к ишемии в послеоперационном периоде. Методом ультразвукового сканирования и допплерографии устанавливали количество и место положения относительно костных ориентиров основного и дополнительных сосудистых «ворот» мышц. В области проекции всех дополнительных сосудистых «ворот» широчайшей мышцы спины вдоль ее позвоночного края накладывали устройство для пережатия сосудов (удост. на рацпредложение №1119). Устройство выполнено в виде жесткой опорной пластины, которую накладывали таким образом, чтобы она совпадала с точками проекции дополнительных, питающих мышцу, сосудов и фиксировали к туловищу при помощи лямок. Дозированное давление на сосуды осуществляли с помощью упорных механизмов, соединенных с динамометром.

С целью контроля за состоянием кровообращения широчайшей мышцы спины до, во время и после ее биологической тренировки мы использовали метод полярографии. Полярографические исследования в клинике у 78 больных проводили по методике Devis Brink (в модификации Вогралика М.В., 1976).

Оценивая ближайшие результаты у больных после реконструктивно- восстановительных операций выполненных по оригинальным методикам учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, наличие выраженного отека и болевого синдрома, обострение сопутствующих заболеваний или появление обострений, возможность активно вести себя.

К благоприятным исходам мы отнесли случаи заживления раны первичным натяжением без осложнений, отсутствие болевого синдрома и сосудистых расстройств со стороны мышечного трансплантата.

К удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, при которых отмечались осложнения в заживлении раны, отек и умеренные сосудистые расстройства в трансплантате (по данным полярографии).

К неудовлетворительным исходам были отнесены те случаи, при которых происходили тромбоз сосудистой ножки, выраженные трофические расстройства или некроз трансплантата.

Оценивая отдаленные исходы, мы учитывали достижения основной цели операции. В сроки до 3-х лет проведены осмотры 73 больных (91,2%). Результаты оценивались по результату объективного обследования и баллам полученным в результате анкетирования больного (см. анкету). Оценивался каждый показатель (симптом) с помощью системы баллов. При сумме баллов более 25-35 результат считали хорошим, 10-24 - удовлетворительным, менее 10 баллов - неудовлетворительным.

К неудовлетворительным исходам были отнесены случаи рецидива основного заболевания и объективную неудовлетворенность пациента исходом операции, которая оценивалась по результатам анкетирования.

К удовлетворительным мы отнесли такие исходы, при которых больные отмечали болевой синдром, отек и умеренные трофические расстройства в области зоны пластики.

К благоприятным исходам отнесены те случаи, когда у пациентов не было рецидива заболеваний и был полный эффект реконструктивно-восстановительной операции на основе пластики трансплантатом. Оценка ближайших результатов производилась в течение 3-х месяцев после операции, а отдаленные исходы изучались в сроки начиная с 6 месяцев после операции.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая анатомия составных частей трансплантата на основе широчайшей мышцы спины

Для профессионального подхода к формированию лоскутов из широчайшей мышцы спины нами была изучена хирургическая анатомия этой мышцы и отработана техника выкраивания лоскутов и подведения их к местам реплантации.

Установлено, что длина и ширина мышцы зависят от типа телосложения. Так, наибольшую длину по латеральному краю имеет мышца у лиц долихоморфного типа телосложения второго зрелого периода (р<0,01). Что касается толщины мышцы, то она была примерно одинакова у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения первого и второго зрелых возрастных периодов (р>0,05).

В изучаемые возрастные периоды широчайшая мышца спины чаще имела от 8 до 10 дополнительных сосудисто-нервных и нервных «ворот»: у лиц долихоморфного типа телосложения в 65,7%, у мезоморфного - в 58,3%, у брахиморфного - в 71,2%; реже семь - соответственно в 23,2%, в 31,5% и в 12,6% и еще реже шесть ворот - соответственно в 11,1%, в 10,2% и в 16,2%. Из 10 сосудисто-нервных пучков, подходящих к широчайшей мышце спины, нервы встречаются обычно в 3-4 из них.

Основным для формирования трансплантата на основе широчайшей мышцы спины является основной сосудисто-нервный пучок, представленный ветвью грудос-пинной артерии, одноименными венами и ветвями грудоспинного нерва. Нами выявлено, что для широчайшей мышцы спины характерно относительное постоянство их топографии в пределах одной возрастной группы у лиц долихо-, мезо- и брахиморфного типов телосложения (таблица 2).

Таблица 2

*' X . ' < 1Г

грудоспинная артерия

Малый бугорок плечевой кости (см) 9,38±0,19

Задний край акроми-ального отростка (см) 10,96±0,34

Свободный край мышцы (см) 3,1б±0,32

У лиц долихоморфного типа телосложения грудоспинная артерия в 56% случаев вступала в мышцу одиночным стволом в виде ветви I порядка У лиц мезоморфного типа телосложения в 62,7% случаев она делилась на две ветви I порядка (латеральная и медиальная) и у лиц брахиморфного типа телосложения в 65,3% случаев на три ветви I порядка (восходящая, латеральная и медиальная) (рис.1).

V лЯл** - ''

Один ствол Препарат №41, долихоморфный тип телосложения, второй зрелый возрастной период Два ствола Препарат №39, мезоморфный тип телосложения, второй зрелый возрастной период Три ствола Препарат №43, долихоморфный тип телосложения, первый зрелый возрастной период

Рис 1 Варианты деления грудоспинной артерии на внутримышечные ветви Iпорядка Фоторентгеноангиограмм

Сравнивая внутримышечную ангиоархитектонику мышц и кожи, взятых от трупов разных возрастных периодов, мы не выявили достоверной разницы в распределении сосудов. На всех рентгенограммах видна густая сеть артериальных сосудов, распространяющихся по всему длиннику мышцы. Отличается только ход сосудов III-V порядков. У лиц пожилого возраста он приобретает определенную извилистость. Наибольшей емкостью артериального русла широчайшая мышца и кожа обладают у лиц первого зрелого возрастного периода. Однако, эти морфологические образования и в другие возрастные периоды также нельзя отнести к малососудистым областям. В

коже в наиболее благоприятных условиях по кровоснабжению находится средняя треть латерального и медиального отделов.

Таким образом, во все возрастные периоды с точки зрения формирования крово-снабжаемого трансплантата, целесообразно в его состав включать латеральный отдел широчайшей мышцы спины и участок кожи на уровне ее средней или нижней третей.

Однако наличие большого количества дополнительных источников кровоснабжения широчайшей мышцы спины диктует необходимость проведения предоперационной подготовки сосудистого русла трансплантата. К дополнительным сосудистым «воротам» мышцы относятся ветви, идущие от задних межреберных артерий, которые внедряются в мышцу на расстоянии 2,00±0,34 см от линии остистых отростков у лиц долихоморфного типа телосложения; 2,80±0,77 см - у лиц мезоморфного; и см - у лиц брахиморфного типа телосложения.

Техника формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей, мышцы спины

Техника формирования проксимального отдела сложного лоскута типична во всех способах. Однако в 5% случаев выделение верхней трети трансплантата и сосудисто-нервного пучка происходит в не обычных топографо-анатомических условиях. В 5 из наших наблюдений было отмечено совместное прикрепление широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы к малому бугорку и его гребню на плечевой кости общим сухожилием. При этом попытка раздельно выделить сухожилия мышц происходила в глубокой и узкой ране, при угле обзора около 30° в непосредственной близости от глубоких артерии и вен плеча, лучевого нерва с одной стороны и плечевой артерии вены срединного и локтевого нерва с другой стороны.

Результаты экспериментов, направленных на увеличение диапазона перемещения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика параметров сосудисто-нервной ножки широчайшей мышцы у крайних типов телосложения

Тип телосложения Длина питающей ножки (в см) Размер питающего сосуда (мкм) Увеличение диапазона перемещения (+см)

Долихоморфный 7,5 ±0,3 1581,09±2б,91 11,4±0,5

Мезоморфный 8,8±0,1 1650,26±54,4Г 13,7±0,1

Брахиморфный 8,3 ±0,4 1604,22±18,42 12,5 ±0,2

Из данных таблицы 3 явствует, что амплитуда перемещения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины в области мобилизованной сосудисто-нервной ножки зависит от типа телосложения. У лиц мезоморфного и долихоморфного типов телосложения он самый большой (р<0,05).

Способ реконструкции челюстно-лицевой области. (Федеральный патент №2004199). Опираясь на полученные результаты анатомических исследований, нами была разработана на 10 трупах людей техника операций с использованием сложного трансплантата (кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костного) на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов лица и нижней челюсти.

Как правило, нижний край эллипсовидного разреза располагается на 1-1,5 см ниже гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до собственно фасции, образующей футляр для широчайшей мышцы спины, формируя тем самым кожно-подкожную часть сложного трансплантата.

По линии, проведенной от малого бугорка плечевой кости до эллипсовидного разреза в области гребня подвздошной кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию до собственной фасции широчайшей мышцы спины. На всем протяжении обнажают (свободный) край мышцы. С целью формирования мышечной части сложного трансплантата проводят два продольных разреза по ходу мышечных пучков широчайшей мышцы спины: один - вдоль латерального края, а второй - отступая на 5,0 см от верхнего края сформированной кожно-подкожной части трансплантата.

Под дистальным концом мышечной части сложного трансплантата П-образной формы выделяют костную часть сложного трансплантата из кортикальной пластинки гребня подвздошной кости по размерам, соответствующим дефекту нижней челюсти.

Кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины выделяют тупым путем в направлении снизу вверх, лигируя при этом кожно-мышечные ветви сосудов. Препарирование лоскута прекращают в верхней трети его латерального отдела, поскольку здесь в него внедряется основной сосудисто-нервный пучок. Для обеспечения большей мобильности и исключения перегиба питающей ножки мышечную часть трансплантата отсекают в проксимальном отделе от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Затем мобилизуют с помощью прецизионной техники сосудисто-нервную ножку лоскута от его «ворот» до магистральных сосудов и нервов в составе фасциальной муфты. Таким образом, кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат остается фиксированным только на мобилизованной сосудисто-нервной ножке. Отдельными швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата.

Далее кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины разворачивают под углом 60-70° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец подшивают отдельными швами к оставшейся порции широчайшей мышцы спины. Создают тем самым новую точку фиксации лоскута.

Из области раны на спине выполняют подкожный тоннель к дефекту на лице так, чтобы он свободно пропускал сформированный трансплантат. Через этот тоннель проводят кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины к дефекту мягких тканей лица и нижней челюсти. Осуществляют послойную фиксацию: костную часть трансплантата - к краям дефекта нижней челюсти, мышечную часть - к мышцам лица, а кожную часть - к краям кожной раны.

Способ пластики молочной железы. (Федеральный патент РФ №2127083). Данный способ разработан на 15 трупах женского пола. В этой области реконструктивной хирургии также широкое распространение получили сложные трансплантаты на основе широчайшей мышцы спины.

Верхний край кожной части трансплантата необходимо формировать на 2-3 см ниже угла лопатки. Оперативное вмешательство на донорском участке начинают с того, что соответственно нарисованному контуру формируют кожную составляющую

трансплантата. В зависимости от цели трансплантации выкраивают: поперечный, продольный, ромбовидный или треугольный кожный лоскут.

По намеченному контуру рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до собственной фасции, образуя кожно-подкожную часть сложного трансплантата. Для формирования мышечной части сложного трансплантата проводят два продольных разреза по ходу мышечных пучков широчайшей мышцы спины. Один - вдоль латерального края, а другой - отступя на 4-5 см от верхнего края ранее сформированной кожно-подкожной пластинки. Внизу, не доходя 6-8 см до гребня подвздошной кости, оба продольных разреза соединяют.

Для увеличения мобильности сложного трансплантата, удлинения его питающей ножки, предупреждения ее сдавления и натяжения лоскут отсекают в проксимальном отделе от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Отдельными узловыми швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута по всему длиннику. Достигнув в ходе препариривания проксимальных отделов мышцы, под кожей делают туннель в направлении реципиентного ложа. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе латерального отдела широчайшей мышцы спины на мобильной сосудисто-нервной ножке путем ротации на 45° во фронтальной плоскости проводят через туннель к ложу на передней грудной стенке.

Лоскут послойно фиксируют на грудной стенке к краям раны. Отсеченный от кости проксимальный конец широчайшей мышцы спины фиксируют швами к оставшейся медиальной порции мышцы. Тем самым создают новую точку фиксации. Ушивают рану в донорской зоне.

Способ пластики дефекта передней грудной стенки. (Положительное решение на изобретение по заявке №2002117823/14). По линии, проведенной от малого бугорка плечевой кости до гребня подвздошной кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Формирование кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костного трансплантата выполняется также как и при пластике лицевого отдела головы (см. выше)

Далее кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины разворачивают под углом 60 - 70° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец подшивают к оставшейся части широчайшей мышцы спины. На заключительном этапе операции из области раны на спине выполняют подкожный тоннель в подмышечной области, так что бы он свободно пропускал сформированный трансплантат. Трансплантат на основе широчайшей мышцы спины к дефекту передней грудной стенки и осуществляют его послойную экстраплевральную фиксацию так, чтобы восстановить послойное строение грудной стенки.

Способ пластики остаточных плевральных полостей и бронхиальных свищей. (Федеральный патент РФ №850056). Для обеспечения доступа к мышце и осуществления торакотомии является кожный разрез от задней подмышечной линии на уровне Ш-УШ ребра по лопаточной линии и по ходу этого ребра кпереди. На протяжении II-X межреберья обнажали широчайшую мышцу спины.

Мышечный трансплантат выкраивали путем поведения двух разрезов по ходу мышечных волокон. Внизу на уровне десятого ребра оба разреза соединялись поперечно. Для обеспечения большей мобильности и исключения натяжения сосудисто-нервного пучка, трансплантат отсекали от места прикрепления к малому бугорку

13

плечевой кости. Отдельными швами восстанавливают целостность фасциального футляра. Выкроенный фасциально-мышечный лоскут подводили в грудную полость через тоннель, созданный в мягких тканях на уровне II межреберья по задней подмышечной линии.

Торакотомию выполняли в пятом межреберье между окологрудинной и средней подмышечными линиями. Поле удаления одной из долей легкого (15 трупов) или пульмонэктомии (10 трупов) производили тампонаду остаточной плевральной полости. Для этого трансплантат подшивали к париетальной плевре и культе бронха одиночными швами по ходу артериальных ветвей ЬП порядков.

Согласно проведенным исследованиям объективных критериев операции по А.Ю. Сазон-Ярошевичу, получены следующие данные. (приведены усредненные показатели при формировании различных видов сложного трансплатата)

У лиц долихоморфного типа телосложения длина кожного разреза раны -32,41 ±2,12 см, длина кожной части - 11,42±0,61 см, ширина - 9,08±1,54 см. Глубина раны была 2,60±0,05 см и угол наклона оси операционного действия - 82±0,47°. Длина мышечной части трансплантата 40,24±1,13 см, ширина 6^1440,7 &

У лиц мезоморфного типа телосложения длина кожной пластинки равна 12,11±1,33 см, ширина- 9,09±1,15 см, глубина раны - 2,63±0,11 см и угол наклона оси операционного действия - 78±0,23°. Размеры мышечной части трансплантата: длина -31,50±2,44 см, ширина - 7,72±1,14 см.

У лиц брахиморфного типа телосложения длина кожной части сложного трансплантата составляет 13,03±1,45 см, ширина - 9,12±1,11 см. Глубина раны была 3,09±0,24 см и угол наклона оси операционного действия - 75±0,32°. Размеры мышечной части трансплантата: длина - см, ширина см. Наибольшей длиной обладали мышечные части трансплантата, выкроенные у лиц долихоморфного типа телосложения.

Итак, широчайшая мышца спины имеет постоянные источники кровоснабжения и иннервации, что позволяет выделить для нее доминантный сосудисто-нервный пучок - грудоспинную артерию, вену и нерв, топография которых постоянна по отношению к легко определяемым костным ориентирам - малого бугорка плечевой кости и заднего края акромиального отростка. Особенности кровоснабжения мышцы, прилегающих к ней участков кожи и подкожной клетчатки, а также гребня подвздошной кости позволяют использовать их в качестве составных частей трансплантата. По нашему убеждению медиальный отдел мышцы является менее рациональным для выкраивания трансплантата.

При выполнении разработанных способов формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины сосудистая ножка имеет достаточную длину и позволяет трансплантату свободно перемещаться не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскостях на расстояние не менее 6-9 см и производить его ротацию на 180° вокруг своей оси. Полностью исключается перегиб, сдавление и натяжение питающей ножки сложного трансплантата. Создание для проксимального конца мышечной части сложного трансплантата новой точки фиксации предотвращает ее функциональное бездействие. Восстановление целостности фасциального футляра лоскута позволяет сохранить оптимальную величину внутритканевого давления, повысить резистентность мышечной части лоскута к инфекции.

Результаты анатомических исследований позволяют рекомендовать клиническую апробацию разработанных способов в реконструктивно-восстановительной хирургии.

Клинико-экспериментальное обоснование способа предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины для формирования на ее основе сложного трансплантата намобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральныйпатент РФ№1600711).

Результаты исследований хирургической анатомии широчайшей мышцы спины показали, что она имеет от 6 до 8 источников кровоснабжения. При этом во время операции на ее основе формируется трансплантат только на одной питающей ножке. В этой связи нами разработан способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины к формированию на ее основе сложного трансплантата (методика тренировки описана выше).

С целью объективной оценки состояния кровоснабжения широчайшей мышцы спины, в ответ на пережатие дополнительных источников ее питания был использован полярографический метод. Продолжительность тренировки устанавливали в первый день - 30 мин, во второй день - 45 мин, в последующие дни - 60 мин. Силу давления на дополнительные сосуды увеличивали ежедневно на 100г. Ежедневно проводили измерения рО2 в мышце до, во время и после тренировки.

Исследования проведены у 80 больных, у которых на заключительном этапе хирургического лечения была выполнена пластика дефекта грудной стенки или нижней половины лицевого отдела головы сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины. По возрастным периодам испытуемые были разделены на 3 группы. В I группу вошли 6 пациентов юношеского возрастного периода (16-21 лет), во II группу - 24 пациентов первого зрелого возраста (22-35 лет) и в III группу - 46 пациентов второго зрелого возрастного периода (36-60 лет). Нам удалось установить некоторые закономерности в изменении содержания кислорода в широчайшей мышце спины в различные сроки с момента начала ее тренировки.

Результаты предоперационной тренировки широчайшей мышцы спины у пациентов юношеского возрастного периода. При первоначальной силе давления на дополнительные питающие ножки трансплантата равной от 420 до 480 грамм и продолжительности тренировки от 30 до 60 минут, увеличении силы давления на сосуды ежедневно на ЮОг подготовка мышцы к трансплантации заканчивается на 9-й день - изменения содержания рО2 в мышце в ответ на пережатие дополнительных сосудов не наблюдается. Следовательно, в трансплантате развивается сеть сосудов, которая препятствует нарушению кровоснабжения.

Результаты предоперационной тренировки широчайшей мышцы спины у пациентов первого зрелого возрастного периода. При первоначальной силе давления на дополнительные питающие сосуды от 590 до 610 грамм (600±10г) и ежедневном увеличении силы давления на сосуды на 100 г подготовка мышц к трансплантации заканчивается на 9-й день. В этот и последующие дни пережатие дополнительных источников питания мышц не приводит к изменению содержания рО2 по сравнению с исходным уровнем.

Результаты предоперационной тренировки широчайшей мышцы спины у пациентов второго зрелого возрастного периода. При первоначальной силе давления на дополнительные питающие сосуды равной от 680 до 720 г (700±20г) и ежедневном увеличении силы давления на 100 г к 9-му дню подготовка мышцы к трансплантации во всех сериях наблюдений закончена. В ответ на пережатие дополнительных артерий изменения рО2 в мышце по сравнению с исходным уровнем не отмечалось.

На основании результатов, проведенных клинических исследований по обоснованию способа предоперационной тренировки мышечных трансплантатов, можно придти к заключению, что в период от 1 до 4 дней наблюдалось выраженное снижение содержания кислорода в широчайшей мышце спины в ответ на пережатие дополнительных источников её питания (табл.4 , рис.2).

Данные допплерографии указывали на незначительное усиление кровотока в грудоспинной артерии. Однако при проведении статистического анализа различия в скорости кровотока в грудоспинной артерии в динамике оказались недостоверными (р>0,05). В тоже время мы практически всегда отмечали стабилизацию этого показателя у конкретного пациента к 8-9 суткам тренировки.

Таблица 4

Динамика исследуемых показателей кровоснабжения широчайшей мышцы спины в

процессе ее биологической тренировки

До тренировки 1 сутки (сразу после снятия устройства) 9 сутки (сразу после снятия устройства) 9 сутки через 5 мин после сеанса тренировки

р02 (мм рт ст) в мышце 122,6±3,9 93,3*3,3 119,3±5,2 122,3±2,5

Скорость кровотока (см/сек) в грудоспинной артерии по данным допплерографии 11,8±6,7 13,9±4,3 15,1 ±5.4 14,9±7,1

I 1 1 4 I < 7 I » 10 II И

Рис. 2. Амплитуда колебаний рО} в процессе биологической тренировки широчайшеймышцы спины (через 5 мин. после наложения устройства).

Исследование содержания кислорода в мышце в сроки от 5 до 7 дней показало, что после пережатия дополнительных сосудов снижение было незначительным, а с 8 - 9 дня вообще не происходило. Таким образом, на 9-е сутки при первоначальном снижении рОг на 20 % от исходного уровня и продолжительности тренировки от 30 до 60 минут один раз в день развивается достаточный артериальный приток через основной питающий мышцу сосуд. Стабилизация рО^ является объективным показателем возможности выкраивания из широчайшей мышцы спины трансплантата. Дня изучения динамики развития ранее нефункционирующих анастомозов на уровне макро- и микроциркуляторных отделов сосудистого русла широчайшей мышцы спины под влиянием разработанного нами метода её биологической тренировки, а также определения степени жизнеспособности лоскутов в разные сроки после реконструктивных операций на грудной стенке или нижней челюсти, был выполнен экспериментальный раздел работы на животных. 16

Экспериментальная оценка эффективности использования биологически подготовленных сложных трансплантатов па основе широчайшей мышцы спины для пластики дефектов грудной стенки или нижней челюсти

В описание данного раздела работы вошли результаты экспериментов проведенных на 24 животных, у которых пластику дефектов нижней челюсти (12 животных) или грудной стенки (12 животных) осуществляли сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины после проведенной биологической ее тренировки. Все 24 животных благополучно перенесли операцию.

Биологическая тренировка сосудистого русла широчайшей мышцы спины животных проводилась по вышеописанной методике. Способ позволил к 9-му дню сохранять напряжение свободного кислорода в широчайшей мышце спины при перекрытых дополнительных источниках кровоснабжения. После подготовки мышцы к формированию на ее основе кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костного трансплантата, приступали ко второму этапу эксперимента - пластике моделируемого дефекта нижней челюсти или грудной стенки. Выполнение реконструктивных операций соответствовало принципам, сформулированным в анатомической части работы.

Результаты рентгенологического исследования зоны пластики. В послеоперационном периоде осуществляли рентгенологический контроль за консолидацией в зоне пластики дефекта нижней челюсти или грудной стенки. Рентгенологические изменения тела нижней челюсти или резецированного ребра в динамике консолидации в целом были однотипными и отличались скудностью проявлений репаративного остеосинтеза. В процессе наблюдения отмечались ограниченные проявления регионарного остеопороза и постепенное исчезновение щели между костной частью трансплантата и краевыми концами дефекта нижней челюсти или ребер. Консолидация наступала через 7-8 недель (56 дней - III период).

Следует отметить, что во всех периодах послеоперационного наблюдения лизиса и перестройки костной части сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины не наблюдалось (рис.3,4).

.....

I д. \->

Рис. 3 Рентгеноангиограмма зоны пластики нижней челюсти кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины в области дефекта нижней челюсти Через 365 дней после операции

Рис .4 Рентгеноангиограмма грудной стенки после пластики дефекта грудной стенки (в области VIIребра) трансплантатом Через 90 дней после операции

Результаты исследования локального кровотока трансплантата и зоны пластики дефекта. Регистрацию парциального напряжения кислорода проводили полярографическим методом двумя электродами. Один (рОг1) был введен в питающую ножку сложного трансплантата. Другой электрод (рОг2) был введен в зону пластики дефекта нижней челюсти или грудной стенки, то есть в дистальную часть трансплантата (рис.5).

Рис.5. Динамика показателей полярограмм, характеризующих напряжениекислородр03 в сосудистой ножке (рОг') и сложном трансплантате на основе широчайшей мышцы спины (рО{) в разные сроки послеоперационного периода.

Из данных представленных в рис. 5 явствует, что показатели напряжения кислорода в области обоих электродов были близки по значению друг к другу, что указывало на идентичность кислородного режима в области из введения. Более низкие цифры рОг* наблюдались в течение первого периода послеоперационного наблюдения, составляя на 5-е сутки 34 мм рт.ст., а наиболее высокие на 45-60 сутки исследования (59 мм рт.ст.). К 90 суткам рОг* стабилизировалось на уровне 55 мм рт.ст. Величина кислородной пробы (рО^1) регистрировалась самой высокой на 45-60 сутки, в то время как на 5-е сутки эксперимента она была наиболее низкой. Принимая во внимание динамику показателей полярограмм можно придти к заключению, что оптимальные условия оксигенации мышечной части трансплантата определялись к 2030 суткам после операции.

Таким образом, нами установлена определенная динамика парциального напряжения кислорода и других показателей полярограмм при заживлении дефекта нижней челюсти или грудной стенки, которая свидетельствует о высокой жизнеспособности трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины, а также благоприятном влиянии методики предоперационной тренировки на процессы регенерации и локальный кровоток в зоне пластики. Это было подтверждено результатами реовазо-графического исследования, а также гемомикроциркуляции. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части трансплантата определило относительное постоянство его внутритканевого давления. Так в 1-5 сутки после операции оно было пониженным (32,4±б,1 мм водн ст против 48,2±1,2 мм водн ст в интактной мышце), затем оно нормализовывалось в течение 3-х суток мм водн ст).

Ангиоархитектоника и гемомикроциркуляторный отдел сосудистого русла трансплантата. При изучении рентгеновазограмм лоскутов на основе широчайшей мышцы спины установлено, что после перемещения трансплантатов в область дефекта, независимо от его локализации и сроков послеоперационного наблюдения, лоску-

ты обильно снабжаются кровью на всем протяжении. Бессосудистых зон или участков фрагментации артериального русла не обнаружено

С целью уточнения информативности и прогностической значимости гемомик-роциркуляторного отдела сосудистого русла в обеспечении жизнеспособности кож-но-подкожно-фасциально-мышечно-костных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины проанализированы результаты комплексного исследования их различных показателей.

Установлено, что в процессе восстановления нарушенного кровообращения в сложном лоскуте на основе широчайшей мышцы спины наблюдается фазность развития приспособительных реакций, укладывающихся в рамки известного синдрома -"экономизация" микроциркуляции. Это позволило выявить в нем три периода: 3-5 дней - период структурно- функциональных сдвигов; 7-14 дней - период адаптации; 30-60 дней - период полного восстановления нарушенного кровообращения. Полученные результаты исследования были учтены при составлении плана коррегирую-щей терапии в периоде послеоперационного ведения больных.

Морфологические изменения мышечной части сложного трансплантата Установлено, что у животных через 7 дней после операции, мышечная часть сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины на всем протяжении сохраняла поперечную исчерченность своих волокон, ядра их были равномерно окрашены гематоксилин-эозином.

Через 30-45 дней после операции на большом протяжении структура мышечных волокон сложного трансплантата близка к норме. Содержание гликогена и активность СДГ и КФ в них почти соответствует таковым интактной мышцы. По периферии лоскута, особенно в местах наложения швов, отдельные волокна подвергаются миоцитолизу и очаговому накоплению жировых клеток. К этому сроку костный фрагмент кожно-подкожно-фасциально-мышечного-костного трансплантата полностью сращен с концами костного дефекта нижней челюсти или ребра. Надкостница утолщена за счет волокнистого слоя и сращения с фасцией мышечного лоскута. Таким образом, через 30-45 дней после операции сложный трансплантат, подвергнутый тренировке, сохраняет свою жизнеспособность и морфологическую структуру.

, а... ¿».л......... -ч'.у^-^.л

Рис 7 Ультраструктурная организация саркомеров миофибрилл мышечного волокна сложного трансплантата Ув х11ООО Эксперимент №14 через 180 дней после операции

Рис б Фрагмент мышечной ткани сложного трансплантата Капиляры последней содержат эритроциты Эксперимент №11 через 90 дней после операции Окраска гематоксилин-эозином Ув х400

В сроки 60-90 дней (рис. 6) с момента операции большинство мышечных волокон в пучках имеют хорошо выраженную полярную поперечность. Замещение отдельных мышечных волокон соединительной тканью происходит лишь в местах наложения лигатур, что приводит к развитию очагового склероза. Итак, через 60-90 дней после операции мышечная часть сложного лоскута сохраняет свою жизнеспособность, и он прочно фиксирован своей костной частью в дефекте нижней челюсти. В нем уменьшается разнообразие дистрофических проявлений.

Результаты гистологического исследования были дополнены данными электронной микроскопии мышечной части сложного лоскута. Установлено, что через 30 дней с момента операции в эндомизии мышечной части лоскута отмечается периваскулярный отек. К 60 суткам явления отека практически отсутствуют, пиноцитозная активность эндотелия сосудов падает. Основная масса мышечных волокон лоскута -без каких-либо признаков дегенерации и дистрофии. Спустя 90 дней после операции ультраструктурные изменения мышечных волокон лоскута по-прежнему остаются незначительными, причем признаков дистрофии их и дегенерации не выявлено. Через 180-365 дней после операции мышечная основа сложного трансплантата представлена волокнами с хорошо развитым сократительным аппаратом. Саркомеры миофибрилл имеют хорошо выраженные А- и Ьдиски, М-полоски и Н-зоны. Вытянутые митохондрии располагаются между миофибриллами и плотно упакованы кристаллами (рис.7).

Морфологические изменения костной части сложного трансплантата. При плотном контакте отломков нижней челюсти с костной частью трансплантата и сохранении источников его кровоснабжения создаются оптимальные условия для консолидации зоны дефекта. Установлено, что через 21 сутки кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костный трансплантат жизнеспособен. Дефект кости замещен костным фрагментом трансплантата (рис. 8). Последний спаян с костью реципиента незрелой костью. В компактном веществе кости реципиента отмечается перестройка гаверсовых каналов и, следовательно, пластинчатой кости. Через 30 суток зона пластики, в отличие от интактной кости с обычным соотношением компактного и губчатого вещества, отличается еще продолжающейся перестройкой костной ткани, что проявляется в несколько увеличенном просвете и количестве га-версовых каналов и недостаточной компактизацией костной ткани при наличии большого количества костных клеток.

Проведенные морфологические исследования показали, что использование биологически подготовленного сложного кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костного трансплантата способствует быстрому и качественному вос-

Рис. 8. Пролиферация остео-генных клеток и утолщение надкостницы (а) в области вхождения трансплантата в ложе реципиента. Сохранность мышечной части трансплантата.21 сутки после операции. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 4x10.

становлению костной ткани смоделированного дефекта за счет транспланатации жизнеспособной кости и ненарушеннного кровоснабжения пересаженных тканей. Механическое повреждение и адаптация мышечной ткани лоскута к изменившейся функциональной нагрузке обусловили дистрофические изменения, атрофию и замещение соединительной тканью части мышечных волокон при сохранности функциональной активности и жизнеспособности более 80% мышечной ткани. Следовательно, использование кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костного трансплантата обеспечивает качественную органотипическую регенерацию костной ткани в более сжатые сроки (по сравнению с общеустановленными сроками) и может быть рекомендовано к практическому использованию, особенно при недостаточном кровоснабжении поврежденных костных тканей.

Нами разработана схема предоперационной подготовки сложных трансплантатов на мышечной основе, включающая комплекс методов физического и фармакологического воздействия. К первым мы отнесли тренировку сосудистых коллатералей путем дозированного пережатия дополнительных сосудистых «ворот» мышцы. Ко вторым мы отнесли назначение пациентам ангиопротекторов, ингибиторов ангиотензинкон-вертирующего фермента, антиоксидантов и никотиновой кислоты. Общая схема подготовки сложного трансплантата на основе скелетной мышцы представлена на рис. 9.

Рис. 9. Схема предоперационной подготовки широчайшеймышцы.

Приведенная нами схема предоперационной подготовки донорской зоны забора сложного трансплантата на мышечной основе была успешно апробирована при выполнении пластических и реконструктивных операций на грудной стенке и нижней половины лицевого отдела головы в клинике.

Анализ результатов клинического применения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке для ликвидации дефектов грудной стенки. (Положительное решение на изобретение по заявке №s2002U7823/14)

Известно, что успех операций, направленных на ликвидацию гнойных осложнений, таких как хронический остеомиелит грудины и ребер, во многом определяется решением двух основных задач: правильной диагностики и тщательной санации гнойного очага.

С 1999 по 2003 годы в хирургическом отделении БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделениях торакоабдоминальной хирургии ОКБ (г. Ростов-на-Дону) и торакальной хирургии института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского (г. Москва) находились на лечении 14 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины и ребер. Среди больных было 10 мужчин и 4 женщины в возрасте 17-58 лет

Распространенность деструктивных изменений в грудине, ребрах и прилегающих к ним тканях мы оценивали на основе разработанного нами алгоритма исследования который включает изучение подробного анамнеза, общеклинических данных, рент-геноконтрастных методов исследования, включая томографию, фистулографию, компьютерную томографию, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования - в 12 (85,7%) случаях удалось точно определить степень распространенности воспалительного процесса, выявить периостальные изменения и секвестрацию костной ткани в ключицах, грудине и ребрах.

Большое внимание мы уделяли микробиологическому методу обследования, что позволяло проводить необходимую антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а также определять степень микробной об-семененности ран.

Таким образом, своевременная, точная диагностика с определением характера, площади и объема поражения грудной стенки, заинтересованности близлежащих полостей и органов позволяет выбрать правильную тактику для дальнейшего лечения.

Второй основной задачей мы считали санацию гнойного очага. Наряду с этим проводили адекватную кардиальную терапию, коррекцию водноэлектролитного и белкового обмена, так как 11 больных этой группы страдали заболеваниями сердца. Санацию гнойного очага начинали с местного лечения с использованием мазей на полиэтиленоксидной (ПЭО) основе ("Левосин", "Диоксиколь", "Левомеколь")

После установления диагноза планировали операции по ликвидации остеомиелита. В 8 случаях произвели одномоментную резекцию пораженных костей с пластикой дефекта передней грудной стенки кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины. В 6 случаях потребовалось от 1 до 3 этапов резекции пораженных отделов грудины, ключиц и ребер. Разделение операций на несколько этапов было продиктовано в 4 случаях неуверенностью в радикальности произведенной операции, так как масштабы резекции были очень большими и проходили в условиях постоянного присутствия в ране инфекции.

При двухэтапном способе лечения период между резекцией костей и пластикой составлял 21 день (от 14 до 42 суток). В этот период рану вели «открытым методом». Критерием завершения первого этапа лечения было снижение обсемененности раны микрофлорой до 105 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

Таким образом, точная диагностика, адекватная широкая резекция в пределах здоровых тканей определяют успех хирургического лечения хронического остеомиелита грудины и ребер.

Для ликвидации дефектов грудной стенки, возникших в результате резекции грудины и ребер, пластика кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке была выполнена нами у 14 больных.

Особое место в предоперационной подготовке больных к пластике дефекта грудной стенки трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины занимала оригинальная методика тренировки сосудистого русла мышцы. Как правило, у всех 14 оперированных больных на 9-10 сутки при первоначальном снижении рО^ на 20% от исходного уровня и продолжительности тренировки от 30 до 60 мин (один раз в день), развивается адекватный кровоток через основной питающий сосуд (мобильная ножка лоскута) при пережатии дополнительных источников, подлежащих перевязки при формировании трансплантата.

Оценивая эффективность использования кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке различали осложнения интраоперационные, возникшие в ближайшем послеоперационном периоде (до 3 мес) и на отдаленных сроках (от 3 мес. до 3 лет). Из 14 наблюдений интраоперационных осложнений не было ни у одного больного.

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения у больных после пластики грудной стенки (табл.5)

Таблица 5

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Вид осложнения Количество осложнений

Частичное расхождение швов 3

Нагноение подкожной клетчатки 3

Гематома 2

Ишемия лоскута 1

Краевой некроз трансплантата и рецидив остеомиелита 1

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 5 больных (35,7%) (от одного до нескольких указанных осложнений). Результаты оценены как удовлетворительные.

Нагноение подкожной клетчатки было ликвидировано с помощью антибактериальной терапии и активного дренирования. Ликвидация гематом в одном случае потребовала снятия нескольких швов, а в остальных случаях было достаточно дренирования.

Ишемия лоскута на первые сутки после операции наблюдалась у одного больного брахиморфного типа телосложения (парциальное давление кислорода в тканях зоны пластики через сутки после операции составило 65 мм рт ст против 100 мм рт ст в области широчайшей мышцы спины на контралатеральной стороне). Ишемию лоскута мы связываем со сдавлением питающей ножки в подкожном тоннеле вследствие чрезмерного натяжения кожи при ушивании кожной раны, соединяющей разрез на спине с раной передней грудной стенки. После снятия двух швов с раны, через 2 суток признаки ишемии лоскута исчезли.

У одного больного на 3 сутки после операции выявлена ишемия трансплантированного лоскута. Допплерография выявило резкое снижение кровотока в сосудистой ножке трансплантата. Назначение тромболитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов позволили восстановить кровоток до 70% от исходного. Однако за истекшее время наступил периферический некроз составных частей лоскута. Выполнено частичное снятие швов и некрэктомия участка мышечного лоскута с прилежащей к ней клетчаткой и кожей 3x2 см. Ведение раны открыто; заживление вторичным натяжением. На 45-е сутки после выписки у этого больного возник рецидив остеомиелита передних отрезков обеих ключиц, Он ранее перенес 6 операций по поводу рецидивов остеомиелита грудины и ребер. Причиной рецидива остеомиелита считаем нерадикальность резекции, и наличие у больного резистентного штамма синегнойной палочки, с поливалентной устойчивостью к антибиотикам. Повторная резекция передних отрезков обеих ключиц привела к излечению. Во время операции отмечено, что лоскут на основе широчайшей мышцы спины на уровне пораженных ключиц образовал фиброзный барьер вокруг гнойных очагов, тем самым предотвратил распространение инфекции на нижележащие отделы грудной стенки.

Отдаленные результаты прослежены у 12 пациентов. Из осложнений в отдаленных сроках (от 3 мес. до 3 лет) у больных после пластики грудной стенки наблюдали рецидив остеомиелита IV ребра слева с прилежащим фрагментом грудины у одного больного через 6 мес. после операции. Выполненная резекция переднего отрезка IV ребра и левого фрагмента грудины привела к полному выздоровлению. Во время операции отмечено, что кожно-мышечная часть сложного трансплантата, находящееся между левым и правым фрагментами грудины, ограничила распространение инфекции на правую сторону.

Оценку результатов наших наблюдений проводили по получению конечного клинического эффекта, а также по наличию рецидива заболевания (табл.6)

Таблица 6

Результаты операции с использованием сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики

дефекта грудной стенки

Результаты лечения Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Непосредственные (п=14) 8 57,14% 5 35,71% 1 7,15%

Отдаленные (п=12) 9 75,0% 1 8,3% 2 16,7%

В настоящее время опыт торакальной хирургии накопил много различных методов и способов лечения дефектов грудной стенки. Широко используются классические способы пластики местными тканями, миопластические операции. Имеются различные виды синтетических материалов и имплантатов. Однако каждый их этих способов и их комбинаций имеет свои показания и противопоказания, а также ограничения, связанные с определенными недостатками.

Показания к использованию широчайшей мышцы спины как пластического материала в лечении остеомиелита грудины и ребер, лучевых язв грудной стенки, переднего медиастинита возникают в результате хирургической обработки гнойной раны после ее рассечения с вскрытием затеков и иссечением нежизнеспособных тканей. Разработанный нами способ пластики показан: для восстановления целостности

плевральных полостей; для пластики дефектов грудной стенки при лучевых повреждениях; для ликвидации остаточных полостей; для укрытия краев резецированных ребер при подготовке к свободной кожной пластике.

Противопоказаниями к применению разработанного нами способа является повреждение широчайшей мышцы спины в процессе предыдущих операций.

Таким образом, полученные у 75% больных хорошие и 8,3% удовлетворительные отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на грудной стенке путем пластики сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке и на основе широчайшей мышцы спины, выкроенным по оригинальной методике, позволяют рекомендовать разработанный способ для широкого клинического применения.

Анализ результатов клинического применения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке для ликвидации. бронхо -плевральных осложнений (федеральный патент РФ №850056)

Нами проведен анализ историй болезни за период с 1998 по 2003 годы в хирургическом отделении легочно-хирургической больницы Ростовской области (г.Новочеркасск) под нашим наблюдением находилось 22 больных с эмпиемами плевральной полости. У 7 из них были бронхиальные свищи. Лиц мужского пола было 19, лиц женского пола - 3. Возраст больных колебался от 20 до 61 года.

Эмпием, возникших после резекции легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза было - 11. У одного больного эмпиема плевры возникла после хронической пневмонии и панбронхита. У 8 больных - на фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза, у одного больного эмпиема плевры осложнила резекцию легкого по поводу его гипоплазии. У одного больного возникла неспецифическая посттравматическая эмпиема плевры.

Для этой группы больных нами также разработан алгоритм обследования, который обязательно включает следующие виды исследований.

Функцию внешнего дыхания определяли у всех 22 больных спирографическим методом на спирографе «Этон-22»

После выполнения рентгенографии органов грудной клетки мы направляли больного на фибробронхоскопию, при которой получали прямые или косвенные признаки наличия или отсутствия бронхо-плеврального свища.

При отсутствии убедительных данных устанавливали катетер в культю бронха и производили бронхографию. С ее помощью нам удалось установить наличие свища у 7 больных. При наличии торакостомы, в культю бронха вводили раствор метилено-вого синего в положении больного лежа на больном боку и вели наблюдение за появлением красителя со стороны париетальной плевры. При отсутствии торакостомы после санации ОПП пункционно или через дренаж вводили в нее метиленовый синий и с помощью эндоскописта в положении больного на здоровом боку, фиксировали появление красителя со стороны бронхиального дерева. Данный метод помог установить наличие свища у трех наблюдаемых больных. Если свищ не был выявлен одним из перечисленных методов, показано проведение эзофагогастроскопии. У одного больного именно она помогла выявить пищеводно-плевральный свищ.

Всем больным проводили компьютерную томографию. Метод обладает высокой информативностью, позволяет точно определить локализацию и форму ОПП, толщину ее стенок, охарактеризовать соотношение близлежащих анатомических структур с патологическим очагом и грудной стенкой.

У всех больных исследовали микробную флору и обсемененность отделяемого го плевральной полости. Обсемененность стенок ОПП у 10 больных составляла в среднем 04х105 КОЕ/мл, у остальных - ниже 105 КОЕ/мл.

Тактика предоперационной подготовки больных с бронхо-плевральными осложнениями к мышечной пластике во всех случаях была индивидуальной. Она зависела от общего состояния больного, наличия или отсутствия бронхиального свища, объема ОПП, степени ее микробной обсемененности и характера предыдущих оперативных вмешательств.

Таким образом, точная диагностика, адекватная санация остаточной плевральной полости наряду с общей медикаментозной терапией составляли основу предоперационной подготовки к хирургическому лечению.

Особое место в предоперационной подготовке больных на заключительном этапе лечения занимала разработанная методика тренировки сосудистого русла широчайшей мышцы спины. Как правило, у всех 22 больных на 9-е сутки при первоначальном снижении рО^ на 20% от исходного уровня и продолжительности тренировки от 30 до 60 мин (один раз в день) развивается адекватное кровообращение через основной питающий сосуд, при пережатии дополнительных источников.

У 10 больных хирургическое лечение состояло из двух этапов, а у 12-го трех этапов (табл.7).

Таблица 7

Хирургические вмешательства у больных с бронхо-плевральными осложнениями

Характер хирургического вмешательства Объем и хирургического вмешательства

Двухэтапное лечение Трехэтапное лечение

Резекция легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза 5 6

Резекция легкого по поводу гипоплазии 1 -

Постгравм. эмпиема плевральной полости 1 -

Фиброзно-кавернозный туберкулез 2 6

Хроническая пневмония и панбронхит 1 -

Итого: 10 12

Между операциями основное внимание было уделено общеукрепляющему и антибактериальному лечению.

Во всех 12 наблюдениях при остаточных плевральных полостях выполнены верхне-задние торакопластики: 3 - четырехреберные; 6 - пятиреберные и 3 - шести-реберные. Техника торакопластики ничем не отличалась от общепринятой.

Следует отметить, что во всех наших наблюдениях мышечная пластика была заключительным этапом оперативного лечения эмпиемы плевры.

В первые сутки после операции особое внимание обращали на гемодинамиче-ские показатели и отделяемое из послеоперационной раны. Следует отметить, что гемодинамика у больных была стабильной. Артериальное давление в пределах 140/80

- 110/60 мм.рт.ст. (18,7/10,7 - 14,7/8 кПа), пульс 80-110 в минуту удовлетворительного наполнения, без нарушения ритма.

Температура у большинства больных после операции была 36,9-37,4 У восьми больных она повышалась до с последующей нормализацией. При исследова-

нии крови у большинства больных в течение 3-5 дней после операции отмечался лейкоцитоз: 10-15х109/л с последующей нормализацией.

В первые 2-3 дня по дренажной трубке выделялось от 50 до 260 мл серозно-геморрагической жидкости. Через 3-4 дня дренажную трубку удаляли. Швы снимали на 9-10 сутки. Послеоперационные раны во всех случаях зажили первичным натяжением. Продолжительность пребывания больных в стационаре после мышечной пластики составляла от 26 до 48 дней.

Следует отметить, что у большинства больных в ранние сроки после мышечной пластики остаточной плевральной полости функция внешнего дыхания оставалась сниженной, главным образом, за счет уменьшения жизненной емкости легких и резервной вентиляции. Особенно резкое снижение ее наблюдалось при трехэтапном хирургическом лечении эмпиемы остаточной полости, что явилось последствием деформации грудной стенки и искривлением грудного отдела позвоночника, длительно функционирующей остаточной полости.

Интраоперационные осложнения не отмечены ни у одного больного. У больных после пластики остаточной плевральной полости в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения (табл. 8)

Таблица 8

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Вид осложнения Количество осложнений

Кровотечение 1

Частичное расхождение швов 3

Нагноение подкожной клетчатки 2

Гематома 3

Рецидив эмпиемы плевры 1

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 5 больных (22,7%) (от одного до нескольких указанных осложнений). Ишемии или некроза трансплантата мы не наблюдали.

Нагноение подкожной клетчатки (по нашему мнению, было связано с недостаточным гемостазом) было ликвидировано с помощью антибактериальной терапии и активного дренажа. Ликвидация гематом в одном случае потребовала снятия нескольких швов, а в остальных случаях было достаточно активного дренажа.

Причиной рецидива эмпиемы у одного больного на 12 сутки после операции был бронхо-плевральный свищ, не выявленный до операции, несмотря на проведенный весь комплекс диагностических мероприятий. Торакостома была сформирована вновь путем разведения ее сшитых краев. Остаточная плевральная полость санирована и велась открыто с применением мазей на ПЭО-основе на тампонах. От предложенной трансстернальной трансперикардиальной окклюзии больной отказался.

В отдаленный период мы наблюдали 19 пациентов из 22 (86,4%). Рецидивов заболевания в отдаленные сроки (до 3-х лет) в группе больных после пластики остаточной плевральной полости не отмечено.

Оценку результатов наших наблюдений проводили по получению конечного клинического эффекта, а также по наличию рецидивов (табл. 9). Состояние больных оставалось удовлетворительным. Многие из них работали. Микобактерии туберкулеза не выявлены. На обзорных рентгенограммах остаточная полость не определялась. Показатели общей спирографии были близки или выше, чем предоперационные. Это связано со стабилизацией туберкулезного процесса и полной ликвидацией остаточной плевральной полости.

Таблица 9

Результаты операций с использованием трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке для ликвидации бронхо-плевральных осложнений

Результаты лечения

Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Огн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Непосредственные (п=22) 16 72,8% 5 22,7% 1 4,55%

Отдаленные (п=19) 15 78,9% 4 21,1% - -

Итак, хирургическое лечение больных с пострезекционными остаточными плевральными полостями и бронхиальными свищами показало, что сложность течения эмпиемы плевры обусловила и многообразие методов ее лечения. При неэффективности промываний и аспираций, при невозможности декортикации легкого, реампутации культи бронха, применяется многоэтапное хирургическое лечение, которое у части больных при отсутствии выраженного некроза стенок полости и небольших ее размерах проводится в два этапа - торакотомия и пластика сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины. Обширная остаточная полость с наличием длительно функционирующего бронхиального свища требует выполнения операции в два или три этапа - торакотомия, торакопластика и пластика сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины.

Апробация разработанного нами способа мышечной пластики остаточных плевральных полостей в клинических условиях дала в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения хорошие результаты у 78,9% и удовлетворительные у 21,1% больных. Удовлетворительные результаты были связаны с неудовлетворенностью эстетическим результатом лечения - у 3 больных имела место грубая деформация грудной клетки и у 1-го были гипертрофические послеоперационные рубцы.

Анализ результатов клинического применения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке для ликвидации дефектов челюстно-лицевой области (Федеральный патент №2004199).

Проведен анализ историй болезни 24 больных с диагнозом дефект мягких тканей лица, нижней челюсти и дна ротовой полости, за период с 1996 по 2003 г.г., находившихся на стационарном лечении в клиническом отделении челюстно-лицевой хирургии кафедры стоматологии Ростовского медицинского университета и отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 (г.Ростов-на-Дону).

По возрасту больные распределились следующим образом: до 20 лет - 2 больных, от 21 до 30 лет-4, от 31 до 40-4, от 41 до 50 лет-11, от 51 до 60 лет - 2 и старше 60 лет - 1. Мужчин было 15, женщин - 9. По локализации патологического процесса больные распределились следующим образом: в области угла и ветви - 12, в области тела нижней челюсти - 7, в области подбородка и дна ротовой полости - 5.

Патологический процесс чаще всего локализовался в области угла, ветви и тела нижней челюсти. В пяти случаях пластика сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины была осуществлена больным с дефектом в области подбородка и дна ротовой полости.

У 13 больных имелся дефект мягких тканей нижней трети лица, нижней челюсти и дна ротовой полости после ранее перенесенных операций по поводу опухолей нижней челюсти и дна ротовой полости. Из них злокачественных - 8, доброкачественных - 5. У 6 больных дефект кости и мягких тканей образовался в следствие остеомиелита челюсти. Из них у 4-травматического и у 2-одонтогенного. У 5 больных дефект кости и мягких тканей явился следствием травматических повреждений. У 3 из них огнестрельных и у 2 - электротравмы.

Перед поступлением в клинику для выполнения реконструктивных операций путем пластики дефекта нижней челюсти или дна ротовой области сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке большинство больных было оперировано по 4-5 раз, а один больной с одонтогенным остеомиелитом перенес 7 операций. Однако ранее выполненное оперативное лечение оказалось неэффективным.

Распространенность и степень выраженности деструктивных изменений в нижней челюсти и прилегающих мягких тканей мы оценивали на основе изучения анамнеза, общеклинических данных, лучевой диагностики, включая компьютерную томографию, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования, полярографию.

Компьютерная томография показала высокую информативность метода, который был применен у всех больных. В 21 случае (87,5%) с помощью КТ удалось определить распространенность деструктивных изменений костной ткани нижней челюсти.

Хорошей информативностью обладает радионуклидное сканирование Те-99 ди-фосфатом, который применен у 14 больных. Метод позволил нам определить повышение или понижение накопления радиофармпрепарата (РФП) в нижней челюсти.

Нами используется в клинике метод ультразвуковой диагностики остеомиелита нижней челюсти. Изучается эхо-структура мягких тканей и нижней челюсти, начиная от участков с проявлением изменений на коже в виде гиперемии, а также в местах, где пациент испытывает болевые ощущения.

Проведенные исследования показали, что у больных с дефектами нижней челюсти резко нарушено кровообращение мягких тканей области повреждения. В связи с этим, перед хирургом стоит основная задача - улучшить кровоснабжение в зоне дефекта нижней челюсти или дна ротовой полости путем пластики хорошо васкуляри-зированным трансплантатом.

Установлено, что в мягких тканях лица, окружающих зону повреждения нижней челюсти, наблюдается выраженная гипоксия. Причем, степень ее выраженности лишь только в ранние сроки зависела от вида патологического процесса. Таким образом, при выборе способа операции при наличии дефекта нижней челюсти необходимо учесть не только характер повреждающего фактора, но и улучшить оксигенацию тканей в зоне травмы за счет хорошо васкуляризированного трансплантата, каким и

является кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Показаниями к применению аутопластики с использованием сложных кожно-подкожно-фасциально-мышечно-костных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке являлись: наличие дефекта костной ткани нижней челюсти; наличие дефекта мягких тканей дна ротовой полости; отсутствие рубцов и повреждений мышц в донорской зоне; сохранение сосудисто-нервных пучков, питающих широчайшую мышцу спину; необходимость усиления процессов регенерации в зоне пластики.

Биологическая тренировка, а именно дозированное и постепенное пережатие дополнительных питающих ножек мышцы приводит к постепенному и равномерному раскрытию ранее не функционирующих анастомозов. Контролем готовности мышцы к формированию из нее трансплантата на одной мобильной питающей ножке служат данные полярографического исследования. Стабилизация рОг является объективным показателем возможности формирования из широчайшей мышцы спины трансплантатов. По нашим наблюдениям это происходит на 9-й день с момента начала тренировки при первоначальном снижении рОг на 20% от исходного уровня.

Оценивая эффективность использования сложных трансплантатов, выкроенных по разработанной нами методике, различали осложнения интраоперационные, возникшие в ближайшем послеоперационном периоде (до 3 мес) и в отдаленные сроки (от 3 мес. до 3 лет). Из 24 оперированных больных интраоперационные осложнения не выявлены ни у одного больного.

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения (таблица 10).

Таблица 10.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Вил осложнения Количество

Кровотечение 2

Частичное расхождение швов 2

Нагноение подкожной клетчатки 2

Гематома 3

Частичный некроз кожной части концевого отдела трансплантата 2

Тотальный некроз концевого отдела трансплантата 1

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечались у 3 больных (от одного до нескольких указанных осложнений). Результаты оценены как удовлетворительные. Только у одного больного неудовлетворительный результат был связан с тотальным некрозом лоскута.

Остановка послеоперационного кровотечения лишь в одном случае (на первых этапах наших исследований) потребовала ревизии раны в операционной.

Частичное расхождение швов в одном случае было связано со значительным натяжением кожной части трансплантата при замещении дефекта дна ротовой полости. В двух других случаях частичное расхождение швов было связано с образованием гематомы и нагноением подкожной клетчатки, которое ликвидировано антибактериальной терапией и дренированием. Ликвидация гематом потребовала снятия нескольких швов и активного дренажа.

В процессе изучения состояния кровоснабжения зоны пластики дефекта нижней челюсти подготовленными сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке, при исследовании парциального напряжения кислорода через 15,30,60 и 180 дней после операции, мы отметили следующие закономерности.

Уже через один месяц после операции показатель градиента парциального давления увеличился на 40,3% по сравнению с дооперационным уровнем. К 6-ти месячному сроку этот показатель у данной категории больных был равен мм.рт.ст., т.е. приближался к показателю напряжения кислорода в здоровых тканях.

Оценку результатов хирургического лечения больных мы проводили в различные сроки послеоперационного периода, а также по конечному результату в сроки от 1 до 3 лет у всех 24 пациентов (таблица 11). В отдаленные сроки послеоперационного периода у 1 больного (4,2%) был рецидив остеомиелита и некроз трансплантата через 1 год после операции.

Таблица 11.

Результаты пластических операций по поводу устранения дефекта нижней челюсти с использованием сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Результаты лечения

Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Непосредственные (п=24) 20 83,3 3 12,5% 1 4,2%

Отдаленные (п=24) 21 87,5% 2 8,3% 1 4,2%

Из представленной таблицы 11 явствует, что эффективность пластики дефектов нижней челюсти сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке составляет 95,8% (хорошие отдаленные результаты у 87,5%, удовлетворительные у - 8,3%). При этом послеоперационный койко-день составил 17,84 ± 1,96.

Анализ результатов реконструктивно-восстановительной маммопластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральный патент РФ №2127083)

Нами проведен анализ реконструктивно-восстановительных операций, произведенных 20 пациенткам, в возрасте от 19-55 лет, находившихся на лечении за период с 1999 по 2003 г. в отделении торакоабдоминальной хирургии ОКБ №1 (г.Ростов-на-Дону) и отделении торакальной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва).

По возрасту больные распределялись: до 20 лет - 3 больных, от 21 до 30 лет - 5, от 31 до 40 лет - 6, от 41 до 50 лет - 4 и от 51 до 60 лет - 2. Большинство больных (68,7%) поступило в стационар в сроки от 2 до 5 лет после полного окончания лечения по поводу основного заболевания.

Основную группу (13 пациенток - 56,3%) составили женщины, перенесшие лечение по поводу злокачественных новообразований. Всем была произведена радикальная мастэктомия: у 10 - по Холстеду, у 3 - по Пети. У 9 больных оперативное лечение производилось в комплексе с лучевой терапией, в пред- и послеоперационном периоде. Стадия заболевания Т| N0 Мо была у 9 пациенток и Т2 N1 М<>у 4 пациенток. Группа онкологических больных была обследована для исключения возможного рецидива или метастазов основного заболевания. По поводу фиброаденоматоза ранее было

оперировано 6 пациенток и по поводу гнойного мастита с флегмоной грудной стенки -1. Объем операции у этих больных заключался в простой мастэктомии.

Следует отметить, что все 20 больных обратились по поводу реконструктивно-восстановительной операции первично. Установлено, что радикальное удаление молочной железы приводит к тому, что у больных большую значимость приобретают психологические проблемы, связанные с эстетическими последствиями операции.

Таким образом, показаниями для выполнения пластической реконструкции объема и формы молочной железы, в наших наблюдениях были выраженные дефекты, деформации или полное отсутствие железы в результате оперативного лечения.

Динамическое наблюдение за состоянием зоны пластики проводили методом УЗИ в сочетании с маммографией. Для объективной оценки состояния периферического кровотока сложного трансплантата использовали полярографию.

Планирование оперативного вмешательства это процесс, определяющий успех хирургической реабилитации больных. Планирование начинается с общего осмотра, оценки общей конституции, далее осматривается здоровая молочная железа и определяется ее форма, размеры, степень птоза.

При изучении области удаленной молочной железы, оценивали состояние тканей в области операции, в частности, состояние кожных покровов и клетчатки, направление послеоперационных рубцов, характер деформации молочной железы.

Площадь и форму дефекта определяли по отработанной методике с использованием трафарета, изготовленного из прозрачного материала и разграфленного на квадранты площадью 1 см2. Трафарет накладывали на дефект в области удаленной молочной железы и обрисовывали контур, затем форму и площадь дефекта соизмеряли с возможными донорскими зонами для установления достаточности кожных резервов, необходимых для реконструкции.

По разработанной нами методике всем 20 пациенткам перед операцией маммо-пластики была произведена подготовка широчайшей мышцы спины к формированию на ее основе сложного трансплантата. Установлено, что у всех больных на 9-11 сутки с начала тренировки изменения содержания свободного кислорода в мышце в ответ на пережатие дополнительных питающих ее сосудов не происходит.

Для формирования кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута и последующей пластики молочной железы, широчайшая мышца спины в качестве основы была использована у всех 20 больных. Во всех случаях маммопластика осуществлена в один этап.

Оценивая эффективность использования сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины различали осложнения интраоперационные и ранние послеоперационные (до 1 мес).

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения (таблица 12).

Таблица 12.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Вид осложнения Количество осложнений

Частичные расхождения швов I

Нагноение подкожной клетчатки 1

Гематома 3

Следует отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 3 больных (15%) (от одного до нескольких указанных осложнений, результат - удовлетворительный). Неудовлетворительных результатов связанных с некрозом сложного трансплантата мы не наблюдали.

У одной больной спустя 1 месяц после реконструктивной маммопластики отмечен частичный краевой некроз кожной части трансплантата (5,0%), что потребовало в дальнейшем выполнения аутодермопластики.

Оценку результатов хирургического лечения больных мы проводили в различные сроки послеоперационного периода, а также по конечному эстетическому результату в сроки от 1 до 5 лет у 18 пациенток (табл.13)

Таблица 13.

Результаты пластических операций по поводу устранения дефекта нижней челюсти с использованием сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Результаты лечения

Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Непосредственные (п=20) 17 85% 3 15% - -

Отдаленные (п=18) 16 88,9% 2 11,1% - -

В настоящее время опыт реконструктивно-восстановительной маммопластики накопил много различных методов и способов создания молочной железы за счет простых и сложных трансплантатов на питающей ножке.

Показания к хирургической реабилитации больных с аномалиями развития молочной железы или после мастэктомии в настоящее время детально разработаны.

С учетом полученных результатов клинико-анатомических и экспериментальных исследований использование биологически подготовленного сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины является операцией выбора.

На основании наших данных противопоказаниями к операции маммопластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины следует считать: ожирение пациенток Ш-ГУ степени; наличие метастазов; гнойно-воспалительные процессы в области грудной стенки.

Полученные данные свидетельствуют о достигнутых положительных результатах лечения (88,9%) предложенным методом при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний, а в целом способствуют повышению эффективности и качества комплексного реабилитационного лечения пациенток после мастэктомии.

Эффективность применения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке..

В настоящей работе нами проанализирован опыт использования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке для закрытия дефектов различных областей тела. Нами применены способы операций, которые основаны на оригинальных разработках, анатомически и экспериментально обоснованы, а также закреплены патентами РФ:

• Способ пластики молочной железы (Федеральный патент РФ №2127083)

• Способ пластики дна ротовой полости (Федеральный патент №2004199).

• Способ лечения остаточных плевральных полостей и бронхиальных свищей (Федеральный патент РФ №850056)

• Способ лечения дефектов грудной стенки. (Положительное решение на изобретение по заявке №2002117823/14)

Сформулированы требования, предъявляемые к трансплантатам на основе широчайшей мышцы спины, выполнение которых хирургами обеспечивает, по нашему мнению, благоприятный исход операции:

• Мышечная часть сложного трансплантата должна иметь доминантные источники кровоснабжения и иннервации, обеспечивающие как достаточный артериальный приток, так и венозный отток.

• Предлагаемый способ операции по возможности должен исключать шов основного сосудисто-нервного пучка.

• Разрабатываемый способ операции не должен быть травматичным для окружающих тканей, и все его этапы должны выполняться из основного доступа. Длительность этапа операции по формированию сложного трансплантата должна быть минимальной.

• Формируемый сложный трансплантат должен включать хорошо васкуляризированную и доступную для забора трансплантата кость.

• Величина костной части трансплантата должна быть достаточных размеров, чтобы заполнить дефект кости.

• Выделение костной, мышечной и кожной частей сложного трансплантата должно осуществляться с учетом «зоны гарантированного кровоснабжения» и исключать травму как основного сосудисто-нервного пучка, так и его внутримышечных разветвлений.

• Мобилизацию сосудисто-нервного пучка следует осуществлять вместе с фасциальной «муфтой» мышцы.

• Для поддержания нормального внутритканевого давления необходимо восстанавливать целостность фасциального футляра мышечной части лоскута.

Для улучшения результатов использования широчайшей мышцы спины в качестве основы для формирования сложных (многокомпонентных) трансплантатов нами использован способ ее биологической тренировки (патент РФ №1600711). Проведенные исследования выявили стабилизацию оксигенации мышечной ткани в процессе дозированного постепенного пережатия коллатеральных источников кровоснабжения к 9-11 суткам от начала тренировки.

Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом ле-.чении 80 больных в возрасте от 16 до 61 года (табл. 14) и изучении результатов 80 операций с применением простых и сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной ножке, выкроенных по оригинальной методике.

Таблица 14

Результаты операций с использованием сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке

Результаты лечения Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Огн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Непосредственные (п=80) 61 76,3% 16 20,0% 3 3,7%

Отдаленные (п=73) 61 83,6% 9 12,3% 3 4,1%

Таким образом, полученные у 83,6% хорошие и у 12,3% удовлетворительные результаты использования пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке при дефектах различных областей тела позволяют рекомендовать разработанные способы для широкого внедрения в клиническую практику (рис. 10).

Рис 10 результаты применения сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов различных областей тела

выводы

1. Разработанные способы реконструктивно-восстановительных операций путем пластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке, позволяют решить ряд вопросов хирургической реабилитации больных, перенесших операции на молочной железе, челюстно-лицевой области, грудной полости и грудной стенке.

2. Особенности хирургической анатомии сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины определяется конституциональным типом телосложения. Для пациентов долихо- и мезоморфного телосложения более характерной является однородная структура мышечной составляющей трансплантата при высокой емкости артериального русла. При брахиморфном типе телосложения широчайшая мышца спины может иметь дополнительные порции в нижних отделах, что затрудняет формирование на ее основе костной составляющей сложного трансплантата. Для широчайшей мышцы спины характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения.

3. Обязательным условием формирования сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины является полная мобилизация ее мышечной составляющей путем отсечения от мест конвергентного прикрепления к кости, выделение основной сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком и восстановление целостности фасциального футляра.

4. Максимальное увеличение диапазона перемещения сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в сторону дефекта тканей груди или челюстно-лицевой области составляет при брахиморфном типе телосложения 6,52±0,41 см, при мезоморфном типе телосложения

см и при долихоморфном типе телосложения см.

5. Проведенные эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа предоперационной биологической подготовки широчайшей мышцы спины к формированию на ее основе сложного трансплантата, позволяющего в послеоперационном периоде сохранить высокий уровень кровоснабжения трансплантатов и более 80% их морфологической структуры.

6. Исследования состояния гемодинамики трансплантатов из широчайшей мышцы спины позволило установить, что изменения кровенаполнения носят функциональный характер. Следует выделять три периода в процессе восстановления кровообращения: I функциональных сдвигов (до 5 дня после операции); II период адаптации (4-16 дни); III период полного восстановления нарушенного кровообращения (начиная с 15 дня после операции). Это необходимо учитывать при составлении плана корригирующей терапии в послеоперационном периоде.

7. Сохраняется морфологическая структура и активнее процессы реваскуляриза-ции в зоне пластики со стороны хорошо кровоснабжаемого сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины, позволяют осуществлять восполнение дефекта тканей, разнородных по своему составу (кожа, мышца, надкостница, кость) и создать оптимальные условия для процессов репарации.

8. Показания для пластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке возникают при отсутствии молочной железы или ее деформации; при лечении гнойных осложнений после опе-

раций на грудной стенке в результате хирургической обработки гнойных ран и иссечения нежизнеспособных мягких тканей, грудины, ребер, при хирургическом лечении бронхо-плевральных осложнений; для ликвидации остаточной плевральной полости и разобщения ее с бронхоплевральным свищем, а также для укрепления и закрытия культи бронха после его резекции; при наличии дефектов нижней челюсти или дна рта ротовой полости, любой локализации и размеров. Противопоказанием к применению данного вида пластики в реконструктивно-восстановительной хирургии является повреждение широчайшей мышцы спины в процессе предыдущих операций.

9. Полученные хорошие отдаленные результаты у 83,6% и удовлетворительные у 12,3% больных и при сохранении жизнеспособности сложного трансплантата у 95,9% больных позволяют рекомендовать разработанные способы пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы и на мобильной сосудисто-нервной ножке для широкого применения в клинической практике.

Практические рекомендации Предлагаемые нами оригинальные операции хирургической реабилитации больных с послеоперационными осложнениями на грудной стенке или челюстно-лицевой области являются методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты. Для повышения эффективности лечения данной категории больных предлагаем следующие рекомендации:

1. Больные, ранее оперированные по поводу различных онкологических процессов на груди или челюстно-лицевой области, при определении показаний к реконст-руктивно-восстановительной операциям на основе пластики сложным трансплантатом из широчайшей мышц спины, необходимо проводить тщательное изучение анамнеза основного заболевания; характер предшествующего лечения; выполнять комплексное обследование, включающее общеклинические и биохимические анализы крови, особое внимание уделять стадии гистологической формы опухоли.

2. При формировании сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и пластике им дефектов груди или челюстно-лицевой области следует придерживаться последовательности технических приемов:

• выделение проксимального конца мышечной части лоскута и формирование на его основе кожной и надкостнично-костной составляющих сложного трансплантата;

• выделение дистального конца сложного трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления к кости;

• мобилизация основной сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в составе фасциальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка с использованием прецизионной техники препарирования.

• восстановление целостности фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата путем ушивания отдельными швами;

• создание новой точки фиксации для дистального конца лоскута сложного трансплантата;

• разворот лоскута в области мобильной сосудисто-нервной ножки и подведение проксимального конца сложного трансплантата к зоне дефекта;

• послойная фиксация составных частей сложного трансплантата к тканям зоны дефекта;

3. При выполнении гемостаза при выделении лоскута из материнского ложа использование электрокоагуляции не рекомендуется.

4. Для профилактики ишемии лоскута в течение 2-4 дней показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов.

5. Выбор метода хирургического лечения последствий операций на грудной клетке и челюстно-лицевой области определяется не только характером предшествующего хирургического вмешательства и функциональным состоянием широчайшей мышцы спины мышцы, но и возрастом больного и его конституциональным типом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Монченко Г.Д., Розин Б.К., Татьянченко В.К., Загреба И.В. Особенности общей анестезии при лечении больных с дефектами нижней трети лица.// В кн.: Актуальные вопросы стоматологии - Ростов-на-Дону - 1999 - С.53-55

2. Татьянченко В.К., Черкасов М.Ф., Романова М.Н., Загреба И.В. Новые технологии в лечении больных молочной железы.// В кн.: 2-й конгресс хирургических обществ - Ростов-на-Дону -2000-С. 182-183

3. Татьянченко В.К., Загреба И.В. Клинико-анатомическое обоснование реконструктивных операций на нижней челюсти.// Методическое пособие - Ростов-на-Дону - 2000 - С.77

4. Татьянченко В.К., Черкасов М.Ф., Овсянников А.В., Загреба И.В. Оперативная хирургия молочной железы.// Методическое пособие - Ростов-на-Дону - 2000 - С.56

5. Загреба И.В., Овсянников А.В. Особенности репаративной регенерации сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины. // В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии

- Ростов-на-Дону - 2001 - С. 15-17.

6. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Овсянников А.В. Пластика сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины в реконструктивно-восстановительной хирургии груди.// В кн. Третий съезд ассоциации хирургов им. НИ. Пирогова- М., 2001 - С. 197

7. Загреба И.В., Овсянников А.В., Рижинашвили В.Г. К анатомическому обоснованию использования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины в реконструктивно-восстановительной хирургии грудной стенки.// В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии - Ростов-на-Дону - 2001 - С. 10-13

8. Загреба И.В. Реабилитация больных с новообразованиями молочной железы после хирургического лечения.// В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии

- Ростов-на-Дону - 2001 - С. 34-36

9. Бабаев М.В., Волков Г.П., Тарасова Е.И., Татьянченко В.К., Загреба И.В. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний легких.// Методическое пособие - Ростов-на-Дону - 2001 -С.46

10. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Гаербеков А.Ш., Андреев Е.В. Новые подходы к подготовке больных к операции динамической кардиомиопластике.// В кн.: Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН - М., 2002 - т.З, №5 - С.98

11. Загреба И.В. К хирургической анатомии сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины.// В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии

- Ростов-на-Дону - 2002 - С. 12

12. Татьянченко В.К., Овсянников А.В., Загреба И.В. Иммунокоррекция у больных после мас-тэктомии с последующей маммопластикой.// Южно-Российский медицинский журнал - Ростов-на-Дону- 2002 - №4 - С.29

13. Загреба И.В., Татьянчснко В.К., Лукаш А.И. Особенности хирургической тактики при пластике дефекта дна ротовой полости сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке.// В кн.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии - Птерозаводск - 2002 - т.2 - С.321-322

14. Загреба И.В. Состояние кровообращения сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе широчайшей мышцы спины.// В кн.: Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области - Ростов-на-Дону - 2002 -С.153-156

15. Загреба И.В. Новые технологии в пластической хирургии грудной стенки и дна ротовой полости.// В кн.: Актуальные вопросы внутренней патологии - Ростов-на-Дону - 2002 -С.69-74

16. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Лукаш А.И. Современные аспекты хирургического лечения остеомиелита грудины.// В кн.: Материалы 3-го Всероссийского научного форума: скорая помощь - М., 2002 - С.62-63

17. Загреба И.В. Татьянченко В.К., Овсянников А.В., Рижинашвили В.Г., Лукаш А.И. Опыт применения сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивной хирургии.// В кн.: Практикующий врач - Дагомыс - 2002 - С. 50

18. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Нерсесянц С.А. К обоснованию способа лечения глубоких дефектов лица и дна ротовой полости.// В кн.: Новые оперативные технологии - М., 2002 -С.113-115

19. Загреба И.В., Татьянченко В.К. Пластика сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины в хирургии груди.// В кн.: Новые оперативные технологии - М., 2002 -С.192-194.

20. Загреба И.В., Овсянников А.В., Татьянченко В.К., Рижинашвили В.Г., Лукаш А.И. Хирургическая и иммунокорригирующая реабилитация больных после операции мастэктомии.// International Journal of immunorehabilitation - 2002 - V. 4, N 1 - P. 129-130

21. Татьянченко В.К., Черкасов М.Ф., Овсянников А.В., Загреба И.В., Дуплеев И.А., Аксенов А.К., Грошилин B.C. Результаты исследования по проблеме аутотрансплантации простых и сложных лоскутов на основе скелетных мышц в реконструктивной хирургии.// В кн.: Новые оперативные технологии - М., 2002 - С.222-224

22. Загреба И.В., Татьянченко В.К., Лукаш А.И. Новые технологии хирургической реабилитации больных с дефектами дна ротовой полости.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - М., 2002 - №4 - С.47-48

23. Загреба И.В. Состояние жизнеспособности сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе широчайшей мышцы спины используемых для пластики дефектов груди и возможности ее коррекции.// В кн.: Достижение проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии - Ростов-на-Дону - 2002 - С.79-80

24. Загреба И.В., Кадетов А. Способ пластики дефектов передней грудной стенки.// В кн.: 57-я итоговая конференция молодых ученых- Ростов-на-Дону - 2003 - С.52

25. Загреба И.В. Комплексное лечение остеомиелита грудины.// В кн.: Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов - Ростов-на-Дону - 2003 - С. 163-165

26. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Андреев Е.В. Значение лимфатической системы в реконструктивной хирургии. // В кн.: 1 съезд лимфологов России. Сердечно-сосудистые заболевания. - М., - 2003 - С.40.

27. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Андреев Е.В., Кадетов А.В. Топографо-анатомическое обоснование формирования грудоспинального мегалоскута с периферической реваскуляри-зацией. // В кн: Знания молодых - будущее нашей жизни.- Ростов-на-Дону - 2003 - 23 - 24.

28. Татьянченко В.К., Загреба И.В., Овсянников А.В., Паленный А.И. Возможности соногра-фии в раннем выявлении осложненного течения послеоперационного периода после пластике дефекта грудной стенки // Эхография - 2003 - т.4 - № 2 - С. 215

29. Загреба И.В., Татьянченко В.К., Овсянников А.В.,Гаербеков А.Ш., Лукаш А.И. Особенности иммунной активности экстракта женьшеня в комплексной терапии у больных после ре-конструктивно-восстановительных операций на грудной стенке // Аллергология и иммунология - 2003 - т.4 - №2 - С. 148

30. Загреба И.В., Татьянченко В.К., Гаербеков А.Ш. Оценка иммунного статуса и эффективность использования полиоксидония у больных с остеомиелитом грудины после корригирующей операции.// International Journal of immunorehabilitation - Дагомыс - 2003 - т.5, №2 -С.281-282

31. Татьянченко В.К., Овсянников А В., Загреба И.В. Иммунокоррекция у больных после мас-тэктомии с последующей маммопластикой.// Южно-Россйиский медицинский журнал - Ростов-на-Дону- 2002 - №4 - С.29

32. Загреба И.В., Андреев Е.В. Особенности тактики хирургического лечения больных с последствиями операций на грудной стенке, органах средостения и легких.// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки (приложение) -2003-№11-С. 64-68

33. Загреба И.В., Андреев Е.В. Пластика сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины в челюстно-лицевой хирургии.// Научная мысль Кавказа (приложение) -2003-№ 13-С. 145-149

Объем 2,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Сдано в печать 14.05.2004 г. Заказ№175.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

»11277

Развитие современной хирургии проходит по пути реконструкции, пластики и трансплантации органов и тканей. Хирург в настоящее время использует огромный арсенал средств диагностики, лечения и реабилитации, все, что дали медицине последние достижения физики, техники, кибернетики, химии, бактериологии и других наук. И все это, а также нарастающий коллективный опыт мировой и отечественной хирургии позволяет чаще заменять удаление органа, конечности, ткани - реконструктивным вмешательством, применять пластический метод, реплантацию и аутотрансплантацию, гомопересадку тканей и органов и введение в организм протезов сосудов, сердечных клапанов и других сложных конструкций из полимеров и неагрессивных металлов.

Одной из особенностей современной восстановительно-реконструктивной хирургии является широкое использование сложных по строению лоскутов (Кружинский Г.В., 1974; Никандров A.M., 1984; Соловьев М.М. и соавт., 1997; Неробеев А.И., 1998, 2001; Чиссов В.И. и соавт., 1998; Ко-миссарчук И.М., 1999; Залуцкий И.В. и соавт., 2001; Миланов Н.0.,2002; Пше-ниснов К.П., 2002; Mc.Gregor et al., 1990; Moraino et al., 1990; Ioanides et al.,, 1994; Tobin, 1995; Arons et al., 1995; Kane et al., 1996; Deauchelle et al., 1998; Shliephake et al., 1998). Под термином «сложный трансплантат» авторы понимают пересадку тканей или части органа, включающих два или несколько слоев различного эмбрионального происхождения. Например, кожно-мышечно-слизистый, кожно-фасциальный, кожно-мышечно-хрящевой трансплантаты, где кожа - эктодермального, мышца и хрящ - мезодермального, а слизистая оболочка - энтомезодермального происхождения. По их мнению, преимущества сложных трансплантатов заключаются в следующем: во-первых, одноэтапность вмешательства, что позволяет сократить общее количество операций; во-вторых, возможность одномоментного восстановления отсутствующих покровных и опорных тканей; в-третьих, обеспечение максимального эстетического и функционального результатов пластики, так как в качестве сложного трансплантата обычно используются совершенно идентичные или близкие по структуре ткани к отсутствующим.

Основным показанием для применения сложного трансплантата является наличие дефектов в пределах двух или более слоев разнородных тканей (Соловьев М.М.; 1999; Грицюк А. А., 2002; Escuder et al., 1998).

Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами одним из перспективных направлений является свободная пересадка композиционных лоскутов с использованием микрососудистого шва (Крылов B.C. с со-авт., 1992; Белоусов А.Е., 1994; Решетов И.В., 1995; Неробеев А.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. с соавт.; 2001; Байтингер В.Ф., 2002; Chaikhouni et al., 1991; Olsen et al., 1992, Ong Т.К. et al., 1999). Однако, наряду с достоинствами, пересадка комплексов тканей с сосудистым швом имеет ряд недостатков. Осложне ния, развивающиеся в послеоперационном периоде, возникают в 46,2-64,7% случаев в виде воспаления, некроза краев послеоперационной раны и самого трансплантата, тромбоза сосудов питающей ножки (Петровский Б.В.» 1976; Зе-лянин А.С. и соавт., 2002; Nakatsuka et al., 1994; Milessi et al., 1997; Nemes et al., 1997; Stosik et al., 1997; Wei et al., 1997; Asagoe et al., 1998). Немаловажным фактором является показатель средней продолжительности реконструктивных операций с использованием микрохирургической техники и сосудистым швом, которая достигает 5 часов (Сагагбаев Д.С., 1987; Кахреманов Б.У., 1989; Поль-шин Н.У., 1998; Вербо С.В., 1999; Friedich et al., 1997; Capizzi et al., 1998; Mandpe et al., 1998). По мнению этих авторов на сегодняшний день недостаточно также разработаны показания для пересадки аутотрансплантатов с использованием микрососудистой техники в условиях различных патологических процессов.

В рекоструктивно-восстановительной хирургии для замещения обширных дефектов тканей после радикального лечения злокачественных новообразований, травм, врожденных аномалий развития широко используются сложные трансплантаты на мышечной основе и на питающей ножке (кожномышечные, кожно-фасциально-мышечно-костные, мышечно-надкостнично-костные) (Каплан В.М. с соавт, 1987, Волков А.Б. с соавт., 1982; Темелков Т.Д., 1990; Шевченко Ю.Л., 1997; Калакуцкий Н.В. и соавт., 2002; Миланов Н.О., 2002; Blessing, 1972; Orgell et al., 1985; Chachques et al., 1994). По убеждению авторов, выбор скелетной мышцы в качестве основы для формирования простых и сложных аутотрансплантатов продиктован тем, что она, составляя 4045% массы тела человека, совмещает в себе, в зависимости от функционального состояния (плотность, упругость, эластичность), качества весьма важные для пластической хирургии.

Альтернативным, а порой и единственным методом во всех перечисленных случаях может служить применение сложных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины. Этот вид пластики впервые описал Quillen et al. (1978), сообщив о случае перемещения сложного лоскута со спины на лицо. Из работ, опубликованных в последние годы заслуживают внимания статьи Л.И. Недельман (1986), Watson (1992), Fisker et al. (1994), В.И. Малаховского (1995), Fruda et al. (1994), Jones et al. (1996), Pasche et al. (1996). Эти авторы считают пластику дефектов мягкого остова человека различной локализации сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины большим достижением в реконструктивно-восстановительной хирургии. По их мнению основное преимущество широчайшей мышцы спины заключается в том, что он занимает большую площадь. При этом нигде на поверхности тела нельзя сформировать такой длинный и широкий лоскут без ущерба для функции оставшейся части мышцы. Кроме того, он обладает исключительной пластичностью и хорошим кровоснабжением.

На наш взгляд пластика сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины могла бы служить идеальной моделью для демонстрации всех преимуществ реконструктивно-восстановительной хирургии несвободными аутотрансплантатами.

Однако до настоящего времени, отношения хирургов к несвободной аутопластике на основе широчайшей мышцы спины остается сдержанным, что обусловлено определенным процентом (от 10 до 20%) осложнений после выполнения пластических операций (Никандров А.М., 1984; Неробеев А.И., 1988; Ariyan, 1997; Murakami, 1998).

Мы склонны считать, что значительная часть из них несомненно связана с тем, что анатомические обоснования техники оперативного вмешательства, в разной степени отставало от запросов клинической практики. По существу только в 1988 году появилась единичная в этом плане работа А.И. Неробеева, дающая обоснование кожно-мышечной пластики на основе широчайшей мышцы спины дефектов головы.

Кроме того, существующие способы формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и перемещения их в зону дефекта сопряжены с опасностью перегиба их мышечной основы в проксимальном отделе.

Известно, что мышца имеет несколько отличное кровоснабжение от других тканей и органов. В нее на всем протяжении вступает от 4 до 12 питающих сосудистых ножек. Во время операции хирург формирует из мышцы трансплантат только на одной питающей ножке, пересекая все дополнительные источники ее васкуляризации. В результате этого возникающее в послеоперационном периоде расстройство кровообращения обусловливает снижение основных параметров жизнеспособности трансплантата на 35-45% (Панин М.Г. с соавт., 1985; Gratz et al., 1996), что приводит к развитию ишемических нарушений в мышце (Татьянченко В.К., 1996; Devauchell et al., 1998). В связи с этим остро стоит вопрос о возможности направленного влияния на создание благоприятных условий приживления сложных аутотрансплантатов, максимального сохранения жизнеспособности и функциональной полноценности. Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований апробируемого способа тренировки трансплантатов с последующим сопоставлением экспериментальных данных, анатомического и клинического материалов.

Таким образом, изучение публикаций по рассматриваемому вопросу позволяет заключить, что проблема пластики сложными трансплантатами еще очень далека от разрешения. Сегодня на первый план выходят такие ее составляющие как: сохранение жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата в послеоперационном периоде; методы его подготовки для функционирования в необычном для них режиме в реципиентной зоне, а также проблема индивидуального подхода к пациенту при выборе того или иного по строению сложного трансплантата.

Современное развитие анатомии и физиологии позволяет на новом методическом уровне подойти к использованию метода несвободной пластики в реконструктивно-восстановительной хирургии. Наиболее перспективным направлением является использование сложных лоскутов на мобильной сосудисто-нервной ножке.

При выборе мышечной основы для сложного трансплантата мы ориентировались на литературные данные о частоте применения той или иной мышцы в восстановительной хирургии. Кроме того, к ней предъявлялись следующие требования: трансплантат должен иметь достаточно мощную сосудисто-нервную ножку с возможностью максимального увеличения диапазона ее перемещения в сторону дефекта; доступность мышцы для проведения биологической тренировки ее сосудистого русла в предоперационном периоде; исключение функциональных нарушений в оставшейся части мышцы после выкраивания из нее трансплантата.

Проведенные нами анатомические исследования показали, что всем этим требованиям отвечает широчайшая мышца спины.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.200.202900).

Цель и задачи исследования:

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с последствиями патологии груди и челюстно-лицевой области путем использования разработанных способов пластики дефектов тканей сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины.

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию широчайшей мышцы спины в конституциональном и возрастном аспектах и обосновать выбор фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостничных и кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костных трансплантатов на ее основе для пластики дефектов тканей груди и нижней половины лицевого отдела головы.

2. Разработать путем проведения операций на трупах людей новую технику формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины с установлением зоны их перемещения в сторону дефектов груди и нижней половины лицевого отдела головы с максимальным выделением основной сосудисто-нервной ножки.

3. Изучить особенности хирургической техники при использовании сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в зависимости от характера имеющейся патологии у больного и его конституциональных признаков.

4. Разработать функциональную методику предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора для выкраивания сложного трансплантата на ее основе.

5. В эксперименте на животных выявить динамику и особенности процессов регенерации всех составных частей подготовленного сложного трансплантата при замещении им дефекта тканей.

- 106. Определить показания и противопоказания к использованию сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии груди и нижней половины лицевого отдела головы.

7. Внедрить в клинику и йзучить результаты оперативного лечения больных, перенесших операции на груди, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы путем пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые установлено значение данных по хирургической анатомии широчайшей мышцы спины, позволяющих точно ориентировать хирурга на положение основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» и определить границы выкраивания всех составных частей (кожа, подкожная клетчатка, мышца, кость) сложного трансплантата на ее основе.

Впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины с учетом ее ангиоархитектоники (Федеральный патент №1600711), к формированию на ее основе сложного трансплантата с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии. Это позволяет сохранить жизнеспособность трансплантата и значительно снизить частоту осложнений вследствие острого нарушения кровообращения в нем.

На основе полученных анатомических данных разработаны способы пластики дефектов дна ротовой полости, нижней челюсти, грудной стенки грудной полости, молочной железы сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральные патенты № 850056, 2004199, 2127083, положительное решение на изобретение по заявке №2002117823/14 от 27.08.2003).

Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по изучению жизнеспособности всех составных частей биологически подготовленного сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и динамики процессов регенерации в зоне пластики дефектов тканей.

Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции дефектов тканей у больных, перенесших операцию на грудной стенке, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы с применением сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.

Определены и ситематизированы показания и противопоказания использования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии.

Практическая значимость работы.

Разработанный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины, как донора для формирования на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (8-9 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде, в ответ на пересечение дополнительных источников питания.

Адекватным методом определения степени жизнеспособности сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины можно считать регистрацию в нем парциального напряжения кислорода (р02).

Предлагаемая техника операций позволяет одноэтапно выполнять доступ к имеющемуся дефекту тканей, формировать сложный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины и осуществлять направленную реваскуляри-зацию аваскулярного дефекта тканей у больных, перенесших операции на грудной стенке, грудной полости или нижней половине лицевого отдела головы.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области изданы методические рекомендации для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета «Оперативная хирургия молочной железы» (2000), «Оперативная хирургия и клиническая анатомия грудной стенки и плевры» (2003).

Основные положения выносимые на защиту:

• Выкраивание сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

• Для обеспечения большей мобильности сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины, исключения натяжения и перегиба его питающей ножки, известные методики реконструктивных операций должны дополняться следующими приемами: полная мобилизация мышечной основы трансплантата, путем отсечения его в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; восстановление целостности фас-циального футляра мышечной основы трансплантата на всем протяжении; прецизионное препарирование основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фасциальной муфты от «ворот» до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создание условий для свободного размещения мобилизованной сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в момент его подведения к зоне дефекта; создание новой точки фиксации для проксимального конца мышечной основы трансплантата путем ее фиксации к оставшейся части широчайшей мышцы спины. Выкроенный по разработанной методике сложный трансплантат обладает большим диапазоном перемещения вдоль любой заранее установленной оси.

• Для обеспечения жизнеспособности сложных трансплантатов и повышения эффективности операции, следует использовать способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников ее кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода (р02) является объективным показателем готовности широчайшей мышцы спины к выкраиванию на ее основе сложного трансплантата на одной питающей ножке.

• Экспериментальные исследования показали, что в процессе восстановления нарушенного кровообращения в тканях сложного трансплантата и в зоне пластики наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла, которые носят функциональный характер и обеспечивают жизнеспособность всех составных частей сложного трансплантата. Выявленные морфо-функциональные изменения следует учитывать при составлении плана коррегирующей терапии у больных в послеоперационном периоде.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие результаты лечения более чем у 90% оперированных больных) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанных способов хирургической реабилитации больных, перенесших операции на грудной стенке и грудной полости, на нижней половине лицевого отдела головы.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Ростов-на-Дону, 2000), III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000), конференции, посвященной 70-летию Ростовского научно-исследовательского онкологического института (Ростов-на-Дону, 2001), VI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002), научно-практической конференции дорожной больницы СевероКавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002), II съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2002), VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации (Франция, 2002), Научной конференции «Новые оперативные технологии (Москва, 2002), I Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), 3-ем Российском научном форуме «Скорая помощь» (Москва, 2002), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), I съезде лимфологов России (Москва, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), Международном хирургической конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделений хирургии БСМП №2, отделений челю-стно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 и городской больницы №20 (г. Ростов-на-Дону), а также легочно-хирургической больницы (г. Новочеркасск) и отделения торакальной хирургии Института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского (г. Москва). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практическйх занятий с курсантами факультета повышения квалификации Ро-стГМУ по специальности хирургия.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изменена на 322 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере PC/AT - Pentium 366 ММХ. Состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследова

выводы

1. Разработанные способы реконструктивно-восстановительных операций путем пластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке, позволяют решить ряд вопросов хирургической реабилитации больных, перенесших операции на молочной железе, челюстно-лицевой области, грудной полости и грудной стенке.

2. Особенности хирургической анатомии сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины определяется конституциональным типом телосложения. Для пациентов долихо- и мезоморфного телосложения более характерной является однородная структура мышечной составляющей трансплантата при высокой емкости артериального русла. При брахиморфном типе телосложения широчайшая мышца спины может иметь дополнительные порции в нижних отделах, что затрудняет формирование на ее основе костной составляющей сложного трансплантата. Для широчайшей мышцы спины характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения.

3. Обязательным условием формирования сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины является полная мобилизация ее мышечной составляющей путем отсечения от мест конвергентного прикрепления к кости, выделение основной сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком и восстановление целостности фасциального футляра.

4. Максимальное увеличение диапазона перемещения сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в сторону дефекта тканей груди или челюстно-лицевой области составляет при брахиморфном типе телосложения 6,52±0,41 см, при мезоморфном типе телосложения 7,84±0,13 см и при долихоморфном типе телосложения 8,46+0,28 см.

5. Проведенные эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа предоперационной биологической подготовки широчайшей мышцы спины к формированию на ее основе сложного трансплантата, позволяющего в послеоперационном периоде сохранить высокий уровень кровоснабжения трансплантатов и более 80% их морфологической структуры.

6. Исследования состояния гемодинамики трансплантатов из широчайшей мышцы спины позволило установить, что изменения кровенаполнения носят функциональный характер. Следует выделять три периода в процессе восстановления кровообращения: I функциональных сдвигов (до 5 дня после операции); II период адаптации (4-16 дни); III период полного восстановления нарушенного кровообращения (начиная с 15 дня после операции). Это необходимо учитывать при составлении плана корригирующей терапии в послеоперационном периоде.

7. Сохраняется морфологическая структура и активнее процессы рева-скуляризации в зоне пластики со стороны хорошо кровоснабжаемого сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины, позволяют осуществлять восполнение дефекта тканей, разнородных по своему составу (кожа, мышца, надкостница, кость) и создать оптимальные условия для процессов репарации.

8. Показания для пластики сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке возникают при отсутствии молочной железы или ее деформации; при лечении гнойных осложнений после операций на грудной стенке в результате хирургической обработки гнойных ран и иссечения нежизнеспособных мягких тканей, грудины, ребер, при хирургическом лечении бронхо-плевральных осложнений; для ликвидации остаточной плевральной полости и разобщения ее с бронхоплевральным свищем, а также для укрепления и закрытия культи бронха после его резекции; при наличии дефектов нижней челюсти или дна рта ротовой полости, любой локализации и размеров. Противопоказанием к применению данного вида пластики в рекон-структивно-восстановительной хирургии является повреждение широчайшей мышцы спины в процессе предыдущих операций.

-3029. Полученные хорошие отдаленные результаты у 83,6% и удовлетворительные у 12,3% больных и при сохранении жизнеспособности сложного трансплантата у 95,9% больных позволяют рекомендовать разработанные способы пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы и на мобильной сосудисто-нервной ножке для широкого применения в клинической практике.

-303

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагаемые нами оригинальные операции хирургической реабилитации больных с послеоперационными осложнениями на грудной стенке или челюстно-лицевой области являются методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты. Для повышения эффективности лечения данной категории больных предлагаем следующие рекомендации:

1. Больные, ранее оперированные по поводу различных онкологических процессов на груди или челюстно-лицевой области, при определении показаний к реконструктивно-восстановительной операциям на основе пластики сложным трансплантатом из широчайшей мышц спины, необходимо проводить тщательное изучение анамнеза основного заболевания; характер предшествующего лечения; выполнять комплексное обследование, включающее общеклинические и биохимические анализы крови, особое внимание уделять стадии гистологической формы опухоли.

2. При формировании сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и пластике им дефектов груди или челюстно-лицевой области следует придерживаться последовательности технических приемов:

• выделение проксимального конца мышечной части лоскута и формирование на его основе кожной и надкостнично-костной составляющих сложного трансплантата;

• выделение дистального конца сложного трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления к кости;

• мобилизация основной сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в составе фасциальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка с использованием прецизионной техники препарирования.

• восстановление целостности фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата путем ушивания отдельными швами;

• создание новой точки фиксации для дистального конца лоскута сложного трансплантата;

• разворот лоскута в области мобильной сосудисто-нервной ножки и подведение проксимального конца сложного трансплантата к зоне дефекта;

• послойная фиксация составных частей сложного трансплантата к тканям зоны дефекта;

3. При выполнении гемостаза при выделении лоскута из материнского ложа использование электрокоагуляции не рекомендуется.

4. Для профилактики ишемии лоскута в течение 2-4 дней показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов.

5. Выбор метода хирургического лечения последствий операций на грудной клетке и челюстно-лицевой области определяется не только характером предшествующего хирургического вмешательства и функциональным состоянием широчайшей мышцы спины мышцы, но и возрастом больного и его конституциональным типом.