Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндохирургические подходы к одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии (Экспериментально-клиническое исследование)

Минимально инвазивные технологии в последние годы оказали большое влияние на развитие хирургии. Эндоскопическая хирургия начиналась с гинекологических операций в 70-80-х годах прошлого века, затем другие специалисты начали осваивать эндохирургические технологии. С развитием технологий и совершенствованием инструментария и техники хирургические операции стали выполняться менее травматично, с более низким уровнем хирургической агрессии.

В наше время эндоскопическая техника, в рамках концепции малоинва-зивности, получила существенное развитие, как в висцеральной хирургии, так и в хирургии травм. Пластическая хирургия тоже начала воспринимать этот способ оперирования, так как минимизация хирургической агрессии и намного лучший косметический эффект очень важны в этой области. На протяжении нескольких последних лет отмечается заметное повышение интереса к эндовидеохирургическим технологиям со стороны специалистов по ре-конструктивно-восстановительной и пластической хирургии.

В отличие от абдоминальной и торакальной хирургии, эндоскопические пластические и реконструктивные операции не могут быть проведены в естественных полостях человеческого тела. Поэтому для того, чтобы сделать этот метод универсальным необходимо разработать новые методики и инструментарий, изучить эндоскопическую анатомию интересующих областей и установить оперативные принципы этой новой области хирургии.

Такие разработки следует производить для оформления минимально инвазивной эндоскопической техники, создающей адекватный доступ и операционное пространство для выполнения этапов реконструктивных процедур внутри подкожных, фасциальных и мышечных пространств. Это требует, в свою очередь, особых принципов диссекции, гемостаза и эксцизии [112].

По последним статистическим данным рак молочной железы занимает первое место по заболеваемости и смертности в структуре онкопатологии среди женского населения в России [39]. Среди больных с впервые установленным диагнозом более половины всех случаев приходится на 1-2 стадии, что подтверждает необходимость направления максимальных усилий на полное функциональное излечение. Хирургический метод лечения больных с данной патологией на сегодняшний день продолжает оставаться ведущим, однако остается целый ряд нерешенных проблем, связанных, в том числе, с завершением радикальных операций по поводу рака молочной железы.

По данным разных авторов, от 25 до 40% пациенток нуждается в дополнительной пластической коррекции после выполнения радикальной резекции по поводу рака молочной железы [137]. Выполнение наряду с широкой секторальной резекцией лимфаденэктомии ипсилатеральной аксилляр-ной области приводит к выраженному косметическому дефекту в виде значительных по размеру послеоперационных рубцов как на оперированной железе, так и в аксиллярной области, и к выраженному отеку оперированной молочной железы.

Реконструктивные операции у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, также не решают всех вопросов, связанных с полноценным замещением удаленной молочной железы и далеки от совершенства с точки зрения косметического эффекта и операционной травмы.

Достижения науки в области медицинской техники и, в частности, создание современных видеокамер и эндоскопического инструментария явилось революцией в хирургии. В то же время в онкологии и пластической хирургии эндохирургические технологии не получили столь широкого развития, хотя уже встречаются сообщения в зарубежной печати по выполнению эндоскопически ассистированных лимфаденэктомий, эндоскопического выделения торакодорзального лоскута для замещения послеоперационного дефекта, эндоскопической мастэктомии [154].

Следующим этапом в хирургии молочной железы должно стать инте-гративное объединение принципов онкохирургии с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что, благодаря применению современных технологий и улучшению визуализации зоны операции, повысит точность и тщательность хирургических манипуляций. Использование возможностей эндоскопической хирургии позволит уменьшить операционную агрессию и повреждение тканей, обеспечит повышение эстетических и функциональных результатов реконструктивно-пластической коррекции дефекта и снизит частоту воспалительных и гем-моррагических осложнений. Возможность использования современных эндо-видеохирургических технологий в реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии отражена в сравнительной небольшом количестве публикаций в зарубежной и российской печати. Разработка и обоснование эндоскопических доступов для пластической и реконструктивной хирургии позволит распространить все известные преимущества малоинвазивной хирургии на большой контингент больных, нуждающихся в хирургическом лечении такого рода. Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель исследования

Разработать эндовидеохирургические подходы к получению пластического материала для реконструкции молочной железы после мастэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить эндоскопическую анатомию клетчаточных пространств, мышц и сосудисто-нервных образований в областях хирургического интереса.

2. Предложить оптимальные хирургические доступы для выполнения эндоскопических и эндоскопически-ассистированных операций по получению васкуляризированных трансплантатов.

3. Разработать эндохирургическую технику выделения и перемещения большого сальника на переднюю грудную стенку для восполнения пострезекционного дефекта молочной железы.

4. Оптимизировать способ эндовидеохирургического выделения лоскута широчайшей мышцы спины на питающей ножке.

5. Сравнить результаты открытых и эндохирургических техник получения пластического материала для замещения молочной железы.

Научная новизна

1. Впервые изучены возможности использования эндоскопических технологий в одномоментной реконструкции молочной железы после мас-тэктомии.

2. Впервые определены показания к различным эндохирургическим вмешательствам при органосохраняющем лечении рака молочной железы, отработана техника создания оптимальной экспозиции и доступы, даны топографические ориентиры.

3. Впервые предложен и экспериментально обоснован способ формирования подкожного тоннеля для перемещения лоскутов большого сальника на сосудистой ножке для замещения дефектов молочной железы.

4. Впервые разработанные эндохирургические вмешательства при органосохраняющем лечении рака молочной железы применены в клинической практике при реконструкции молочной железы с оценкой послеоперационных результатов.

Получено положительное решение на выдачу 2 патентов:

1. Лапароскопический способ формирования лоскута большого сальника на сосудистой ножке. Положительное решение по заявке о выдаче патента РФ на изобретение. Гос. регистрация № 2000106106, приоритет ВНИИГПЭ. Дата регистрации 15 марта 2000 г. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Карташева А.Ф., Панченков Д.Н., Владыкин А.Л., Черноземов П.В.

2. Лапароскопический способ формирования свободного васкуляризиро-ванного лоскута большого сальника. Положительное решение по заявке о выдаче патента РФ на изобретение. Гос. регистрация № 2000104143, приоритет ВНИИГПЭ. Дата регистрации 22 февраля 2000 г. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Карташева А.Ф., Панченков Д.Н., Владыкин А.Л., Черноземов П.В.

Практическая значимость исследования

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в разработке эндоскопических доступов к клетчаточным пространствам и оперативных приемов манипулирования в них под эндоскопическим контролем для пластических и реконструктивных хирургических вмешательств по восстановлению молочной железы после мастэктомии.

Применение эндоскопических доступов для пластической хирургии позволяет избежать выполнения больших кожных разрезов, ведет к снижению операционной кровопотери, уменьшению сроков стационарного пребывания больных и, как следствие, определяет экономический эффект, ожидаемый от клинического применения данных методик.

Положения, выносимые на защиту

1. Новые методики эндохирургически-ассистированного выделения тора-кодорзального лоскута и лоскута большого сальника на питающей ножке позволяют снизить уровень хирургической агрессии и являются оптимальными для реконструкции молочной железы после различных видов радикальной резекции и мастэктомии.

2. Для создания экспозиции, освещения и обзора при подкожных эндоскопических вмешательствах с целью забора мышечных лоскутов для реконструкции молочной железы рационально использовать комбинированный внешний ретрактор с канюлей для оптики и магистралью для обдува операционной полости.

3. С помощью комбинированной лапароскопической и подкожной эндоскопической диссекции можно безопасно и эффективно выделять вас-куляризированные лоскуты большого сальника и перемещать их на область реконструкции молочной железы без выполнения дополнительных кожных разрезов.

4. Метод подкожного выделения васкуляризированного лоскута широчайшей мышцы спины под эндоскопическим контролем позволяет полноценно выполнять все этапы аналогичной открытой операции при уменьшении числа осложнений. 5. Эндоскопический забор широчайшей мышцы спины, помимо значительно более высокого косметизма, существенно уменьшает количество послеоперационных раневых осложнений.

Реализация результатов исследования и апробация работы Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы, отделения онкологии Дорожной больницы им Н.А. Семашко станции "Люблино" МЖД, материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и при обучении врачей-курсантов на курсе «Эндоскопическая хирургия» ФПДО МГМСУ, в Центре абдоминальной эндоскопической хирургии МЗ РФ.

Основные положения работы и ее результаты доложены на Международной конференции «Актуальные проблемы эндохирургии» (Ереван, 2000), III и IV Всероссийских съездов по эндоскопической хирургии (Москва, 2000 и 2001).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Объем и структура исследования Диссертация носит экспериментально-клинический характер. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 114 страниц машинописного текста, 6 таблиц, 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на 41 отечественных и 140 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический доступ через четыре порта и подкожный эндоскопический доступ через аксиллярный край разреза для мастэктомии или радикальной резекции молочной железы являются адекватными для выполнения манипуляций по диссекции васкуляризированных лоскутов для пластики молочной железы.

2. Для создания экспозиции, освещения и обзора при подкожных эндоскопических вмешательствах с целью забора мышечных лоскутов рационально использовать внешний ретрактор с канюлей для оптики и магистралью для обдува операционной полости углекислым газом.

3. С помощью комбинированной лапароскопической и подкожной эндоскопической диссекции можно безопасно и эффективно выделять лоскуты большого сальника на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах и перемещать их на область реконструкции молочной железы без выполнения дополнительных кожных разрезов.

4. Метод подкожного выделения васкуляризированного лоскута широчайшей мышцы спины под эндоскопическим контролем позволяет выделять торакодорзальные и перекрещивающиеся сосуды, отделять широчайшую мышцу от большой круглой, передней зубчатой мышцы и лопатки, отсекать лоскут от дистальной линии прикрепления. Выполнение вторичных дорзальных разрезов требуется примерно в 20% случаев.

5. Эндоскопический забор широчайшей мышцы спины имеет существенные преимущества перед открытым методом. Помимо значительно более высокого косметизма, количество послеоперационных раневых осложнений, по нашим данным, уменьшилось почти в два раза. Негативным фактором следует признать существенное увеличение времени операции - в среднем, на треть.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор точки доступа и направления основного вектора операционного действия в клетчаточном пространстве под эндоскопическим контролем необходимо производить с тем учетом, чтобы не только соблюсти границы пространства и верифицировать находящиеся в нем сосудисто-нервные образования, но и минимизировать помехи от физиологической кривизны этого пространства. То есть, в общем виде, вектор операционного действия должен быть параллелен оси цилиндра, за который можно условно принять сегмент тела, где производится вмешательство.

Для уменьшения кровоточивости при диссекции в подкожных пространствах следует предварительно производить инфильтрацию тканей в зоне операции раствором 0,5% лидокаина адреналином в соотношении 1:200000.

Перед введением эндоскопического ретрактора в подкожное или межмышечное пространство, следует создать начальную операционную полость. Первичная оптическая полость для работы в клетчаточном пространстве создается путем раздвигания ткани руками хирурга и крючками. Глубина полости должна быть не менее расстояния между концом клинка ретрактора и дис-тальным торцом канюли для эндоскопа.

Манипуляции в созданной полости целесообразно производить под прямым визуальным контролем, используя эндоскопическую систему только для подсветки и ретракции до тех пор, пока глубина и кривизна полости позволяют делать это безопасно. Далее диссекция выполняется под эндоскопическим контролем, с применением торцевой и косой оптики.

При диссекции в искусственно созданных глубоких тканевых полостях под эндоскопическим контролем, для ликвидации задымления от использования электрокоагуляции необходимым условием является обеспечение постоянной инсуффляции газа, желательно углекислого, в операционную полость.

Наиболее рациональными и необходимыми инструментами для эндоскопических вмешательств в клетчаточных пространствах являются длинные брюшные ножницы, 10-мм эндоскопические ножницы, электрохирургический крючок, эндоскопический клип-аппликатор и травматичный эндоскопический зажим.

Эндоскопические операции в клетчаточных пространствах, по сравнению с аналогичными традиционными операциями, позволяют получить столь же полноценный лечебный эффект при улучшении качества послеоперационного периода и косметических результатов.

Мобилизация большого сальника для целей реконструктивно-восстановительной хирургии может эффективно и безопасно выполняться лапароскопическим способом.

На этапе формирования сосудистой ножки лоскута, предназначенного для замещения пострезекционного дефекта молочной железы, особое внимание следует уделять четкой визуализации и предохранению торакодорзаль-ных, либо желудочно-сальниковых сосудов. Причем если планируется перемещение васкуляризированного лоскута, вокруг его ножки следует оставлять муфту из жировой ткани для предохранения сосудов при манипуляциях с лоскутом.

На завершающем этапе эндоскопической операции забора мышечного или сальникового лоскута следует выполнять обзорную эндоскопию ложа лоскута для подтверждения гемостаза и отсутствия натяжения и сдавления сосудистой ножки лоскута.

Методика имеет резерв для совершенствования при внедрении новых методов эндоскопического гемостаза.