Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Реконструктивно-пластические операции при комплесном лечении больных раком молочной железы

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Московский научно-исследовательский онкологический институт

имени П.А. Герцена»

05201453.088

На правах рукописи Волченко Алексей Анатольевич

Реконструктивно-пластические операции при комплексном лечении больных раком молочной железы

Специальность 14.01.12 - онкология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор В.И.Чиссов

Москва - 2014

Оглавление

Введение..............................................................................5

Глава 1 Обзор литературы.

Хирургическое лечение рака молочной железы: от радикальных мастэктомий к органосохраняющему и реконструктивно-

пластическому лечению........................................................16

Глава 2 Характеристика клинических наблюдений. Собственный материал..............................................................................42

Глава 3 Методы частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств.........................................................................61

3.1 органосохраняющее лечение.................................................61

3.2. Методика выполнения оперативного вмешательства...................67

3.3 Полученные результаты.......................................................88

Глава 4 Подкожные мастэктомии в хирургической реабилитации больных.............................................................................104

4.1 подкожные мастэктомии....................................................104

4.2 Методика выполнения оперативного вмешательства.................105

4.3 Полученные результаты....................................................112

Глава 5 Алгоритм реконструктивно-пластических операции при комплексном лечении больных раком молочной железы..............................................................................125

5.1.Влияние реконструктивно-пластических вмешательств на общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы.....125

5.2 Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы..............133

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

■РМЖ - рак молочной железы ■ОСЛ - органосохраняющее лечение ■РМ - радикальная мастэктомия РОД - разовая очаговая доза СОД - суммарная очаговая доза ■ САК- сосково-ареолярный комплекс

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 году составило 57241, показатель заболеваемости на 100000 населения 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет [73].

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости. За период с 1998 по 2006гт. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет 78%, а при I стадии - 91,3% [20,40,41]. Неотъемлемым компонентом лечения РМЖ остается радикальная мастэктомия, поэтому вместе с ростом выживаемости увеличивается число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака [30]. По данным Иванова М.Н. и соавт., около 70 % женщин, получивших лечение по поводу РМЖ, испытывают глубокие переживания из-за наличия визуальных дефектов. Потеря молочной железы способствует развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи [43,45].

Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому сохранение или восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных [53].

В последнее время сделан акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших РМЖ. Огромную роль в развитии этого направления сыграли хирурги. Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение двух задач: надежности излечения от рака и создание условий для реконструкции молочной железы [54].

«Консервативная» хирургия РМЖ при начальных стадиях заболевания начала наиболее активно развиваться с середины 70-х годов прошлого столетия. В настоящее время существует множество вариантов выбора объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ. Наиболее известными на сегодняшний момент являются так называемые туморэктомия - локальное хирургическое иссечение опухоли; квадрантэктомия - удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах двух-трех сантиметров от опухолевого узла [59]. На наш взгляд, более оправданным с онкологической точки зрения является проведение квадрантэктомий, при которых наблюдается меньшее количество местных рецидивов по сравнению с туморэктомиями, однако косметический результат квадрантэктомий не всегда бывает удовлетворительным.

Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а вместе с тем проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием. На сегодняшний день в данной ситуации есть

методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки методики пластичекой хирургии не противоречат принципам онкологии и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки [149]. Перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы полостью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время - не удалять слишком много ткани молочной железы, чтобы не оставить больную с деформированной грудью. Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики онкопластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива. Возможность произвести более широкую резекцию злокачественного новообразования имеет особое значение для определенных групп пациенток, в частности тех, у кого выявлен внутрипротоковый рак (carcinoma in situ), и тех, у кого опухоль больших размеров требует более радикального хирургического лечения [58].

При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы [59].

На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным аспектом в общей схеме лечения и реабилитации больной [157,158]. Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. Обычно в одном лечебном учреждении применяется какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Условно все реконструктивные операции можно разделить на три вида: с использованием собственных тканей, тканевых экспандеров и эндопротезов и их различная комбинация.

Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получило использование кожно-жирового лоскута, мышечного лоскута на питающей ножке из фрагмента широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых(ой) мышц(ы) живота [95-97].

Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях. В ряде случаев имеются такие объективные причины как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики [148].

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом [145,166]. Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточный объем для восстановления молочной железы. Преимуществами данного метода являются однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез.

Наиболее частые осложнения пластики TRAM-лоскутом - развитие краевых некрозов, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операций.

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin Т., Gerow F. и соавт. [90,109] совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности [65].

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных

работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций [21-23,48,49]. Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-26% больных, при использовании экспандеров - у 29-40%. Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация. Хотя многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций [62,63].

Таким образом, пластическая хирургия на сегодняшний день занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий при РМЖ. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

Данное исследование предполагает улучшение качества жизни при проведении радикального лечения больным РМЖ. Необходимо определить показания и противопоказания к проведению частичных реконструкций после органосохраняющих операций, подкожных мастэктомий, к сохранению САК, усовершенствовать ряд технических аспектов операций, разработать алгоритм выбора объема реконструктивно-пластических операций,

Цель исследования: Создание новой концепции хирургического лечения больных раком молочной железы, как составной части комплексной терапии, направленной на улучшение результатов лечения

путем объединения возможностей современной онкологии с методами реконструктивно-пластической хирургии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после органосохраняющих операций на молочной железе в плане комплексного лечения.

2. Разработать новые методики частичной реконструкции молочной железы при органосохраняющем лечении с перемещением САК с использованием лоскутов самой молочной железы (гландулярных лоскутов).

3. Определить показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при проведении подкожных мастэктомий.

4. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после подкожных мастэктомий с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

5. Проанализировать послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций и пути их снижения.

6. Проанализировать онкологическую эффективность органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий с реконструктивно-пластическим этапом.

7. Разработать алгоритм применения реконструктивно-пластических операций при проведении органосохраняющих оперативных вмешательств и подкожных мастэктомий с учетом клинико-анатомических особенностей заболевания.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе объединены возможности онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных РМЖ. Реконструктивная хирургия рассматривается как составляющая в общем плане лечения.

Теоретическая значимость исследования обусловлена формированием нового направления в онкологической практике - онкопластической хирургии рака молочной железы, которое будет способствовать улучшению качества жизни онкологических больных. Это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохирургии с целью достижения оптимального результата, как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте. Разработаны и внедрены в практическую работу новые методики частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющего лечения с перемещением сосково-ареолярного комплекса (САК) с использованием гландулярных лоскутов и усовершенствованы методики частичной реконструкции молочной железы с применением мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины. Разработаны показания к сохранению САК при проведении подкожных мастэктомий. Объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий, позволил разработать алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций. Данный алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, способствует сочетанию радикализма лечения с полноценной реабилитацией больных раком молочной железы.

Практическая значимость работы

Сегодня результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения заболевания, но и с позиции качества жизни пациентки. В настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения больных РМЖ. Многообразие методов хирургической реабилитации, трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В ре�