Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

Р Г Б ОД

На правах рукописи

МУСТАФИН Чингис Куанычевич

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата мвднцинсжих наук

Москва — 1996

йз прагах рукописи.

Мустафин Чингис Куанычевич

, ПЛАНИРОВАНИЕ Р Е К О Н С Т Р У К Т И В Н О - ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ИЕЛЕЗЫ

14. 00. 27 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

- г -

Работа выполнена в Институтб хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор Вишневский A.A. доктор медицинских наук, профессор Демидов В.П.

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Ведущее учреждение -Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защгга состоится "..." .............1996 г. в.......часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН по адресу :

Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института, хирургии им. A.B.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан "____" ...............1996 г.

, профессор Летягин В.П. , профессор Неробеев А.И.

Ученный секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре онкологических заболеваний женщин рак молоч-:юй железы - наиболее часто встречающаяся опухоль. Так, во веем мире в настоящее Еремя за год возникает около 540000 новых случаев рака молочной железы, в бывшем СССР - 51000, в России - 34300. В США для женщин до 30 лет показатель заболеваемости составил 23 на 100000 населения, а для женщин 70 лет и старше - 362, то есть в 13 раз выше ( В. Ф. Левиин ,1394).

В настоящее.-время достигнуты большие успехи в лечении рака молочной железы. Своевременно выявленная опухоль, радикальный курс проведенного лечения обеспечивают длительный безрецидивный период в лизни пациенток. Поэтому перед врачами стоит важная задача - улучшение качества жизни больных. Единственным желанием многих женщин, перенесших мастэктомию,' является восстановление' молочной железы (Демидов В. П. и др. ,1989; Вишневский А. А. и ДР- ,1989),

Б США в специализированные центры для решения вопроса о восстановительных операциях ежегодно обращаются десятки тысяч женщин О.Еезинск, 1983). В нашей стране в течение многих лет над этой проблемой работают коллективы ведущих научно- исследовательских институтов.

Существует много методик хирургического восстановления мо-. лсчной железы. Широко распространены методы отсроченной реконструкции с использованием лоск;—а широчайшей мышцы спины, кож-но-жирового лоскута на прямой мыице живота и эндспротезирование силиконовыми имплантантами.

Изменение онкологической концепции в сторону уменьшения объема хирургического удаления ткани молочной железы открыли дополнительные возможности реконструкции для хирургов-пластиков. Онкологами всего мира признана правомочность проведения

органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств. Вместе с тем выявляются новые особенности в проведении восстановительных операций. Сложным представляется вопрос об одномоментной или первичной реконструкции молочной желеаы путем пластик! кож-но-мышечными лоскутами.

Залогом успешной хирургической реабилитации больных раком молочной железы является продуманный план проводимых мероприятий с учетом всех особенностей опухолевого процесса, вариантов радикального лечения и индивидуального статуса пациентки.

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно изучены вопросы планирования реконструктивно-пластических операций по поводу рака молочной железы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Создание системы планирования реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить критерии отбора больных, применяемые онкологические операции, методы комплексного и комбинированного лечения в группах отсроченной и одномоментной пластики.

2. Изучить особенности проведения одномоментных и отсроченных реконструктивно-пластических операций с использованием кожно-мышечных лоскутов.

3. Проанализировать результаты реконструктивно-пластических операций в группе отсроченной и одномоментной пластики.

4. Изучить особенности планирования реконструктивно-пластическпх операций в группе одномоментной и отсроченной пластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Сравнение результатов хирургического восстановления мо-

лочной железы в отсроченном и одномоментном варианте подтвердило ранее высказанное мнение различных ученых о возможности проведения одномоментных реконструктивно-пластических операций с использованием кожно-мышечных лоскутов у больных раком молочной железы.

Разработаны оптимальные методики проведения одномометной реконструкции с учетом обьема онкологической операции ( радикальная и субтотальная резекция, модифицированная маотэктомия по Маддену).

Впервые предложена система планирования одномоментных реконструктивно-пластических операции на основании критериев отбора больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Данное исследование позволило определить и классифицировать критерии отбора больных для проведения реконструктиЕ-но-пластических операций при раке молочной железы. Выработана рациональная тактика их подбора для проведения ранней хирургической реабилитации после удаления молочной железы .

Подтверждено раннее высказанное мнение, что методы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы не ухудшают результатов пластики.

Впервые результаты экономных онкологических операций (радикальная и субтотальная резекция и модифицированная маотэктомия с сохранением обеих грудных мышц) и одномоментной пластики кожно-мышечными лоскутами доказывают возможность восполнения обьема молочной железы без силиконовых эндопротезов. Данные методики позволяют избежать осложнений, связанных с применением аутотрансплантатов, ухудшающих результаты хирургической реабилитации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы состоялась на обьединенной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена ПУБЛИКАЦИИ .

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 2 приняты в печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на русском языке на 145 страницах ыа-

Ф

шинописного текста. Состоит иа введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы содержит 196 источников, в том числе 48 отечественных и 138 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящее исследование проведено на базе Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН ( отделение торакальной хирургии) и Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена (отделение Общей онкологии) в рамках совместной работы по изучению вопроса реабилитации больных раком молочной железы. Работа включает 2 группы пациенток, в количестве 105 больных, которым проводили реконструктнвно-пластические операции в отсроченном варианте (42) в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН и одномоментном варианте (63) в Московском научно-исследовательском онкологичском институте им. П.А.Герцена.

Возрастной состав группы одномоментной и отсроченной пластики принципиально не отличались друг от друга. Пациенты в основном были трудоспособного возраста. Средний возраст в

группе одномоментной пластики - 42 года, в группе отсроченной пластики - 44 года.

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН первые шаги в реконструктпвно-восстановительной хирургии молочной железы относятся к 1974 г. За последние 5 лет отобрана группа из 42 пациенток после комбинированного и комплексного лечения по поводу рака молочной железы, включавшего в себя обязательно радикальную мастэктомию . Восстановительные операции проводили в отсроченном варианте от 2 до 7 лет после мастэктомии. Группа пациентов (группа отсроченной пластики) с локализованными формами составила 20 человек (47,5%), с местно-распространенными - 22 (52,5"). 1

Одномоментные реконструктивно-пластические операции у Сольных раком молочной железы начали проводить в МНИОИ им. П.А.Герцена с декабря 1991 г.

В данной группе локализованные формы рака молочной железы Ы1а стадии наблюдались у 28 больных ( 60,3%) , mscthd-распространенные 116 - Illa стадии - 25 (39,7%). Учитывая это, большинство операций выполнена в плане комбинированного или комплексного лечения.

Методы комплексного и комбинированного лечения рака молочной железы в обеих группах были традиционными. В группе одномоментной пластики только хирургическое лечение было применено у меньшего числа больных (5-7,ЭХ), чем в группе отсроченной пластики ( 15 ), что можно объяснить меньшим числом больных с 1а стадиен заболевания.

Основной онкологической операцией в группе отсроченной пластики были радикальная мастэктомия по Холстеду (30) и по Пейти (12).

На онкологическом этапе одномоментной пластики были выпол-

нены такие разные по обьеаду операции, как радикальная резекция (29-46%), субтотальная резекция (25-39,8?;), модифицированная мастэктомпя по Маддену с сохранением обеих грудных мышц. (9-14,2%).

Метод реконструкции в группе отсроченной пластики после проведенных радикальных мастэктомий заключался в основном в использовании лоскута на прямой мышце живота (34), горако-дорсального (8). После экономных операции в группе

одномоментной пластики большее распространение получил метод

»

восстановления с помощью торако-дорсального лоскута (58) и лоскута на прямой мышце живота (5).

Методы исследования в обеих группах систематизировали по принципу выработки оптимальных критериев отбора больных для проведения реконструктивно-лластическмх операций.

При планировании условное подразделение критериев позволяет увидеть поставленную задачу с учетом совокупности всех анализируемых факторов, которые играют основную роль для успешного радикального лечения и ранней хирургической реабилитации Сольных.

Планирование начинали с анализа, основанного на оценке критериев отбора больных.

Критерии отбора больных для проведения реконсхруктнвно-

пластических операций

1. Общие

2. Онкологические

3. Р е и о и с i р у н т )i в н о - и л а о т и ч е а «и с

Критерии по отбору больных для реконструктивно-пластических операций в отсроченном варианте разработаны в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (и в литературе), где накоплен большой опыт восстановления молочной железы. Критерии отбора больных для

проведения отсроченных реконструктивно-пластических операций следующие:

Общие:

- отсутствие психического заболевания;

- состояние общесоматического статуса;

- запросы и желание пациентки, социально-психологическая готовность ;

- возраст.

Онкологические:

- завершенность комбинированного или комплексного лечения;

- отсутствие признаков прогрессировать заболевания после радикального лечения рака молочной железы.

Ре конструктивно-пластические:

- состояние передней грудной стенки в месте послеоперационного рубца после мастзктомии;

- состояние донорских зон;

- необходимость проведения реконструкции сосково-ареолярного комплекса и редукционной маммопластики.

Критерии отбора больных для проведения одномоментных ре-конструктивно- пластических операций: Общие:

- отсутствие психического заболевания;

- оостояние общесоматического' статуса;

- запросы и желание пациентки, социально-психологическая готовность;

- возраст.

Оценка общих критериев отбора больных в группе одномоментной пластики была аналогична группе отсроченной пластики. Онколог и чес к'и е :

Онкологические критерии отбора нашего исследования определяли прогноз заболевания, выбор метода комбинированного или комплексного лечения, методику хирургического лечения рака молочной железы. Проведение одномоментной реконструкции в разгар заболевания и в процессе комбинированного или комплексного лечения ставило восстановление молочной железы в прямую зависимость от радикальности лечения.

В МШ10И им. П.А.Герценз разработаны критерии отбора больных раком молочной железы при органосохраняющнх операциях, представляющие большой интерес в плане специального лечения и служащие руководством для отбора пациенток при реконструкции молочной железы одномоментно после ее удаления. В нашем исследовании онкологические критерии группы одномоментной пластики были следующими:

I. Биологическая активность опухоли:

- размер опухоли, (по данным пальпации молочной железы, маммографии и УЗИ);

- темп роста опухоли, (по данным анамнеза).

II. Степень распространенности опухоли:

- регионарная ( поражение регионзрных лимфатических узлов );

- отдаленная ( возможное ыетастазираватю во внутренние органы и кости скелета).

После проведенной операции оценивали морфологические характеристики опухоли, которые определяли ход дальнейшего комбинированного и комплексного лечения.

III. Морфологические характеристики:

- гистологическая форма рака;

- мультицентричность роста;

- степень дифференцировкн;

- рак in situ в окружающей ткани молочной железы;

- раковая эмболия лимфатических щелей;

- прорастание лимфатических узлов;

- дисплагня эпителия окружающей ткани молочной железы;

- смыв и соскоб с краев резецируемой поверхности.

Морфологическую характеристику определяют в послеоперационном периоде , при гистологическом исследовании удаленного препарата молочной железы.

Реконструктивно-плас тические:

- обьем и локализация планируемого оперативного вмеша-тельтва.

- состояние донорских зон; i

i

- размеры молочных желез;

- необходимость проведения реконструкции сосково-ареоляр-ного комплекса и редукционной маммопластики.

Одним из важных условий выполнения радикальной и субтотальной резекций молочной железы с реконструкцией является предоперационное облучение, цель которого - девиталпзация первичной опухоли и субклиническнх метастазов за счет снижения биологической активности опухоли. В нашем исследовании в группе одномоментной пластики предоперационную лучевую терапию получало 3? больных (28,6%) из 63, 7 больным послеоперационную лучевую терапию проводили методом классического фракционирования (СОД 45 Гр); методом крупного фракционирования (СОД 25 Гр.) до операции у 25 больных; однократное предоперационное облучение опухоли молочной железы одним полем 10x10 см, (РОД 10 Гр)- 5 больным; предоперационное химио- и лучевое лечение - 2 больным.

Вопрос о назначении дополнительного адьювангного лечения решали после операции при получении информации о степени распространенности и морфологической характеристики опухоли, а так-

же степени злокачественности. Ив 3? больных, получавших предоперационное лучевое лечение, 3? продолжили курс после операции.

У 37 больных лечение было закончено курсом лучевой терапии обычны*ш фракциями , на ложе операционной раны, надключичного и. парастернального поля. У 1? больных с 116 н Illa стадиен послеоперационный курс лучевого лечения был дополнен 5 курсами юли-химиотерапии по схеме СКЙ.

Адьювантная химиотерапия проводилась 2 больным по схеме (М>.

При проведении лучевой и химиотерапии учитывали следующие критерии: размер опухоли более 3 см, высокую степень злокачественности (III степени), раковую эмболию сосудов, рак in situ и дисплазш эпителия III степени в окружающей ткани, дольковьш рак.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проанализировав методики реконструкции б отсроченном и одномоментном варианте, прежде всего обратили внимание на уело- , вия проведения операции в обеих группах больных.

При восстановлении молочной железы в группе отсроченной пластики условия были следующими:

- отсутствие молочной железы, а также, в большинстве случаев и большой грудной мышцы как результата оперативного лечения рака молочной железы;

- реконструкция после завершения полного курса комплексной или комбинированной терапии основного заболевания;

- благоприятные результаты контрольного исследования, во многих случаях длительный безрецидивный период.

При планировании одномоментных реконструктивно-пластических операций исходили из "следующих положений:

- наличие обеих молочных желез требовало одновременного

удаления и восстановления органа;

- реконструкция проходила в разгар заболевания н в процессе комплексного или комбинированного лечения основного заболевания ;

- прогноз заболевания был предположительным.

Одним из основополагающих факторов, определяющих способ и метод реконструкции, был объем хирургического удаления ткани молочной железы.

В группе одномоментной пластики каждая выполненная нами операция состоит как бы из" двух этапов" - онкологического и реконструктивно- пластического. При этом возникает много вариантов операций. На онкологическом этапе выполняли такие различные по объему операции, как радикальная резекция + реконструктивная пластика торако-дорсальным лоскутом (£3-44,4%), субтотальная резекция + аутопластика торако-дорсальным лоскутом (23-36,5£), модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену с пластикой торако-дорсальным лоскутом (7-11,1%).

В нашем исследовании мы использовали кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины одномоментно с различными онкологическими операциями в 58 случаях ( 92,^) без эндопротезов, стараясь использовать " собственный матерая" больной. Такая методика, на наш взгляд, ' являябь'1 более физиологичной, стало быть требует более тщательного расчета при планировании операции. При этом важно выкроить кожный островок так, чтобы рубец на спине был менее заметен.

Анализируя представленный материал, видны некоторые преимущества одномоментной пластики молочной железы:

- одноэтапность проведения хирургических операций;

- отсутствие Рубцовых изменений, дефицита кожи и мягких тканей вследствие перенесенного оперативного и лучевого лечения

рака молочной железы;

- с уменьшением обьема хирургического удаления ткани молочной железы в большинстве случаев нет необходимости в применении аутотрансплэнтатов (экспандеров и зндопротезов);

- сохранение в большинстве случаев после онкологических вмешательств ткани молочной железы, маммарной складки, соско-во-ареолярного комплекса.

В группе отсроченной и одномоментной пластики метод использования кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота отличался друг от друга.

Реконструкция молочной железы горизонтальным кожно-ашровьш лоскутом на нижней трети прямой мышце живота выполнена у 32 больных в группе отсроченной пластики.

У 17 больных операция по перемещению кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота была проведена в одно оперативное вмешательство, которое включало в себя выделение кожно-жирового лоскута и восстановление обьема молочной железы.

У 15 больных реконструкция молочной железы была проведена в 2 этапа. Во время I этапа был выделен южно-жировой лоскут, который после того как ложе лоскута было закрыто силиконовой пластинкой, вновь был уложен на прежнее место. Рана послойно ушита. В течение 30 дней выполнен II этап пластики молочной железы, сформированный материал уложили на донорское место. Дву-хэтапный метод реконструкции молочной железы позволяет выполнить операцию гарантировано жизнеспособным лоскутом.

Анализ особенностей техники и результатов оперативных вмешательств при реконструкции молочной железы горизонтальным кожно-жпровым лоскутом на нижней трети прямой мышцы живота свидетельствует о том, что подобнзя методика дает возможность создать значительный резерв тканей для ее восстановления. Длин-

нал мышечная ножка позволяет свободно перемешать ткань в область реконструкции, однако прямая мышца живота контуркруется не протяжении между реберным углом и до формируемой мамыарной складки. При овладении техникой операции методика может быть рекомендована в тех случаях, где требуется компенсировать большой обьем формируемой молочной железы.

В Е случаях применяли кожно-жировой лоскут на верхней трети прямой мышцы живота.

Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота при одномоментной реконструкции был использован гораздо реже (у 5 из 63 оперированных) , обычно при локализации опухоли в нижних или внутренних квадранта:-;.

В 4х случаях применяли кожно-жировой лоскут на верхней трети прямой мышцы живота и в 1 - вертикальный кожно-жировой лоскут на прямой мышце живота.

Реконструкция молочной железы кожно-жировым лоскутом на верхней трети прямой мышце живота была проведена 4 пациенкам. Суть метода заключается в перемещении тканей эпигастрия на место удаленной части молочной железы.

Отличительной особенностью метода в группе одномоментной пластики было использование небольших лоскутов без эндопротезов. Данная ситуация была обусловлена незначительным ( в отличие от группы отсроченной пластики) дефицитом кожи и мягких тканей после экономных онкологических операций. Сохранение обеих грудных мышц, отсутствие рубцовых изменений после онкологический операций и проведенной лучевой терапии создавали оптимальные условия для адаптации лоскута на донорском месте. Сохранение маммарной складки, сосково-ареолярного комплекса, латерального контура Еосстановливаемой молочной железы позволяли проводить пластическую реконструкцию сразу во время одной операции, что

является несомненным достижением в ранней реабилитации больных.

Использование кожно-жирового лоскута на верхней трети прямой мышцы живота и вертикального кожно-жирового лоскута на прямой мышце живота наиболее оптимальны после проведения органосохраняющнх и функционально-щадящих операций при локализации опухоли во внутренних квадрантах и в центральной части молочной железы.

Для полного воссоздания формы молочной железы необходимо восстановление сосково-ареолярного комплекса, что выполняют по желанию пациентки. Б группе отсроченной пластики восстанов-лнвают сосково-ареолярный комплекс, как правило, на последнем этапе реконструкции, иногда вместе с уменьшающей редукционной пластикой противоположной молочной железы ( у 18 больных).

У 19 пациенток отмечали выраженную разницу в обь.еме и СЕМсание здоровой молочной железы, поэтому им проведена редукционная маммопластика до года после I этапа операции.

В группе одномоментной пластики вопрос о полном восстановлении молочной железы решали уже с начального этапа хирурги- . ческого лечения рака молочной железы.

В нашем исследовании после радикальной ( 29 больных) и субтотальной резекции (25 больных) только у б пациенток .был удален сосок с ареолой , так как опухоль располагалась в центральной части молочной железы или в области сосково-ареолярного комплекса, а также у 9 больных при мастэктомии по Маддену,•

Торако-дорсальный лоскут широко применяли при функционально- щадящих и органосохраняющнх операциях. Радикальная и субтотальная резекция молочной железы предусматривает удаление . подключично-подмышечно-лодлопаточных лимфатических узлов и клетчатки с обязательным сохранением обеих грудных мышц. Это позволяет добиться достаточного радикализма. При этом создается хо-.

рошее ложе для донорского материала и не образуется значительной деформации передней грудной стенки в виде глубокого западе-.нпя в подключичной области. Преимущества пластики заключаются в сохранении ыаммарной складки и сосково-ареолярного комплекса, что дает возможность реконструировать орган. Кроме того, это требует меньше донорского материала, чем после радикальной мас-тзктомии. Широко взятый кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины или прямой мышцы живота позволил полностью заполнить. образовавшийся дефект в молочной железе, без применения силиконовых протезов.

Последствия онкологических операции ео многом определяли .различие представленных групп больных.

. Проведения операции в один этап сокращает время пребывания больного в стационаре и число операций, но в то же время увеличивает продолжительность хнрургичского вмешательства и длительность анестезиологического обеспечения.

При пластике молочной железы сразу после онкологической операции хирург-пластик не сталкивается с результами операций и методов лучевого воздействия, что создает Солее благоприятные условия для реконструкции.

. В группе одномоментной пластики операцию проводили в разгар заболевания и в процессе специального химио-лучевого лечения основного заболевания. Условия реконструкции с позиции хирурга-пластика были более благоприятны, так как молочная железа и донорские участки не подвергались хирургическому воздействию, лучевая терапия, обычно крупными фракциями, не вызывала по срокам фиброз ткани. С другой стороны, основное внимание было направлено на проведение полноценного радикального лечения рака молочной железы, с применением всех методов воздействия на опухоль и зоны метастазирования.

Отдаленные результаты лечения рака молочной железы отсроченной п одномоментной пластикой в нашем исследовании не сравнивали, так как это не входило в задачу исследования.

В группе одномоментной пластики онкологическую и реконс-труктивно-пластическую операции проводили в один этап, что, с одной стороны, увеличивало хирургическую нагрузку на больного, но в то же время уменьшало число проведенных операций, а также количество дней пребывания в стационаре. Соответственно в группе одномоментной пластики, в связи с отсуствием зтапностп, не наблюдались и межэтапные осложнения. Продолжительность оперативного вмешательства в группе первичной пластики составила в 2,5 - 5,5 ч., в среднем 3 ч; кровопотеря от 800 - 2000 мл, средняя величина кровопотери до 1000 мл.

В группе отороченной пластики краевой некроз пересаженного кожно-мышечного лоскута возникал в 5 случаях.

В группе с использованием торако-дорсального лоскута данное осложнение было обусловлено, как правило, применением силиконовых эспандеров и эндопротезов. Кожа передней грудной стенки с нарушенной трофикой не всегда адаптируется к инородному телу, гдефицит кожи вызывает натяжение, что также провоцирует некроз отдаленных от магистралиных сосудов участков трансплантированного лоскута. При отсроченной пластике данную проблему решали увеличивая этапы реконструкции, чтобы провести реконструкцию заведомо подготовленным жизнеспособным лоскутом.

При использовании лоскута на прямой мышце живота в 2-х случаях наблюдался краевой некроз, при торако-дорсальном лоскуте - у 3-х больных. В группе отсроченной пластики краевой нек-• роз сопровождался нагноением у 2-х пациенток при трансплантации торако-дорсального лоскута, у 1 больной из 3-х с пересаженным лоскутом на прямой мышце живота, которое была ликвидировано

консервативным способом. Перевязки, туалет раны дезинфицирующими растворами способствовали очищению раны и заживлению вторичным натяжением. Ео всех случаях некротизированный участок был иссечен, рана на месте иссечения зажила вторичным натяжением.

Из 63 одномоментных пластических вмешательств нарушение кровоснабжения в- лоскуте отмечали у 8 больных: у 2-х при использовании торако-дорсального лоскута после субтотальнси резекции п послеоперационного лучевого лечения; полный некроз наступил у 1 пациентки при использовании кожнс-мышечного лоскута на верхней трети прямой мышцы живота; у 5 Сольных незначительный краевой некроз лоскута на широчайшей мышце спины сопровождался нагноением послеоперационной раны. £ основном г данный гид осложнений в этой группе мы наблюдали при освоении методики. При этом большое значение имеет правильный выбср размера лоскута в зависимости от величины дефекте. Сохраненные грудные мышцы создают благоприятное ложе для трансплантации лоскута. Число краевых некрозов в обеих группах было зафиксировано примерно одинаково и не превышало данных литературы.

■ Гнойные осложнения встречаются после маммопластики редко. Присоединение вторичной инфекции сопутствует нарушению полноценного кровообращения в пересаженном лоскуте.

Недостаточный гемостаз может привести к образованию гематомы в ближайшем послеоперзционом периоде, что способствует нагноению. В нашем исследовании данное осложнение в группе отсроченной пластики мы наблюдали у 1 пациентки.

Полноценный дренаж послеоперационной раны с использованием вакуумного дренирования, тщательный гемостаз предупреждают еоз-нлкнсвешк гематомы и скопление серозной жидкости.

Результаты наблюдения за больными в поздние сроки после операции свидетельствуют о преимуществе органоеолраняюших и

- го -

функционально-щадящих методик онкологических операций, после которых не наблюдалось контрактуры плечевого сустава.

Конотрнктивныи фиброз капсулы - наиболее часто встречающееся осложнение, которое возникает в отдаленные сроки после имплантации силиконовых эндопротезов. Восстановление молочной железы без эндопротезов устраняет данное осложнение. Одномоментные реконструктиЕНо-пластические операции вместе с экономными резекциями молочной железы у онкологических больных являются альтернативой для решения проблемы реабилитации больных раком молочной железы.

Анализ осложнений свидетельствует о том, что в группе отсроченной пластики их число составляет 6 - 14,2%, в группе одномоментной пластики 10 - "15,85.

Результаты анализа свидетельствуют о том, что в группе одномоментной пластики число осложнений не превышает их число в группе отсроченной пластики. Отказ от эндопротезов приводит к отсутствию достаточно распространенных в свое время осложнений, связанных с их применением.

В группе отсроченной пластики желание женщин к проведению реконструкции было более сильным и сформировано периодом, проведенным после мастэктомии без молочной железы. Критериями оценки косметического результата на всех этапах пластической операции являлись:

- максимальное выполнение задачи каждого этапа реконструкции;

- обеспечение симметрии, приемлимой с точки зрения и врача, и пациентки;

- отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, приводящих к повторным вмешательствам:

- соответствие размера молочных желез и формы;

- соразмерность сосково-ареолярного комплекса.

Косметический эффект в обеих группах сравниваллся с точки зрения врача и с точки зрения пациента.

Количество хороших (52 больных-82,5%) и удовлетворительных результатов (9 - 14,3%) в группе одномоментной пластики еде раз подтверждает.правомочность выполнения хирургической реконструкции молочной железы в режиме одномоментности, направленной на восстановление психоэмоционального статуса, что является существенным моментом медико-социальной реабилитации пациенток, перенесших мастэктомию.

Хороший косметический эффект при отсроченной пластике мы наблюдали в 27 (64,3%) случаях (по мнению врача), в 29 (69,15;) ' положительный аффект отметили и пациентки, при одномоментной пластике после экономных операций и реконструкции хороший результат - в 82,5% случаев ( по мнению врача ), положительный результат по мнению прооперированных женщин 90,4%, что еще раз подтверждает перспективность одномоментной пластики.

Новым этапом,изменившим подход к лечению рака молочной железы, стало развитие экономных операций при локализованных формах рака. Важным моментом является обязательное выполнение экономных операций на фоне "вспомогательной" лучевой или химиотерапии. При таком подходе появляется новое понятие, " улучшение качества жизни" леченной женщины. Имеет огромное значение, как живёт пациентка после завершения лечения, когда она вернулась к своей работе, не разрушилась ли ее семья, ее социальный и психический мир.

Поэтому в настоящее время историческое развитие двух направлений лечения ракз молочной железы и хирургической реабилитации свелось к разработке одномоментной реконструктивно-пластической операции. До последнего времени в различных инотиту-

- -

тах предпринимались попытки проведения первичной пластики у онкологических больных. Однако/ единичные операции не позволя/ •■ выявить общие закономерности, проследить результаты проведение операций на большой группе больных.

С декабря 1991 г. разработкой одномоментных реконструктпв-но-пластических операций у больных раком молочной железы начали заниматься в МНИОИ им. П.А. Герцена в отделении общей онкологии под руководством профессора В.П.Демидова. К настоящему моменту собран большой материал по первичному восстановлению молочной железы. В результате накоплен богатый опыт проведения одномоментной реконструкции, что позволило нал провести данное исследование.

Таким образом, одномоментная реконструктивно-пластическая операция включает 2 развивающихся направления - лечение и реабилитацию больных раком молочной железы.

Подход для одномоментной реконструкции, спираясь на результаты нашего исследования в большей степени онкологический, чем реконструктивно-пластический. Мы предприняли попытку рассмотреть только узкий аспект планирования, выбора методики реконструкции, опираясь больше на результаты хирургического лечения.

Аксиомой планирования одномоментного восстановления молочной железы является следующая принципиальная позиция онкологов: эстетические аспекты должны учитываться до тех пор, пока это не ухудшает прогноза заболевания и не угрожает жизни больной.

Приступал к планированию, коллектив врачей берется решить 2 задачи: сохранение жизни больной радикальным лечением и восстановление утраченного органа. В связи с этим важнейшим моментом реконструкции молочной железы является продуманный план проведения эффективных оперативных вмешательств и дополнитель-' ных методов лечения.

Таким образом окончательное решение о проведении одномоментной реконструкции принимает коллектив врачей, состоящий па хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога в содружестве с хирургом-пластиком. Учитывая, что восстановление молочной железы происходит в разгар комбинированного и комплексного лечения, операции должны проводиться высококвалифицированными кадрами, в учереждении оснащенном всеми современными диагностическими п лечебными средствами.

Изменение онкологической концепции в сторону большего применения экономных онкологических операций открыли дополнительные возможности для хирургов-пластиков при проведении ранней хирургической реабилитации больных раком молочной железы. illnpo-f кая пропаганда одномоментных рекоиструктивно-пластичеоких операций по поводу рака на молочной железе позволяет изменить психологический стереотип восприятия онкологических операций у населения. Восстановление утраченного органа способствует росту чувства вновь обретенной женской полноценности.

-- ~ ВЫВОДЫ

1. Планирование реконструктивно-пластических операций ос-нсгыЕаетсл на анализе критериев отбора больных, состоящих из сбита, онкологических и рекояструкгивно-пластических . Проведение одномоментной реконстукции в разгар заболевания и в процессе проводимого радикального лечения ставит восстановление мелочной железы в прямую зависимость от лечения основного заболевания. В группе отсроченной пластики основное внимание уделялось реконструктивно-пластическим аспектам, направленным на преодоление последствий проведенного лечения.

2. Изменение онкологической позиции в сторону распространения экономных онкологических операций открыли новые возможности для хирургов-пластиков при проведении одномоментного восстановления молочной железы. Одним из оптимальных вариантов одномоментной реконструктивно-пластической операции является использование тсрако-дорзальиого лоскута (58 наблюдений - 92л ) после проведенных экономных онкологических операций: радикаль-. ная резекция 28-44,4%, субтотальная резекция (23-36;5%), модифицированная иастэвтомия по Маддену (7-11,11). Использованная методика позволяет вместе с радикальным удалением пораженной част:; молочной железы, полноценно восстановить утраченную форму и обьем без применения силиконовых эндопротезов.

3. Б группе отсроченной пластики после проведенных операций радикальная мастэктомия по Холе те ду ( 30 -: 71,4£ ) по Пейти (12-28,5») отмечался выраженный дкффицит мягких тканей , отсутствие соскоЕо-ареолярного комплекса^ что обусловило многоэтапное проведению реконструкции. Наиболее оптимален оказался лоскут на нижней трети прямой мышце жиЕОта (32-76,7%) пезволяю-

I

¡дня провести восстановление без применения эндопротезов.

" - 25 -

4. При сохранении сосково-ареодярногс комплекса, шмыэр-ной складки, латерального контура молочной железы после проведенных экономных онкологических операций (субтотальная и радикальная резекция молочной железы) создает оптимальные условия длл проведения восстановления молочной железы одномоментно с онкологической операцией.

5. При одномоментных реконструктивно-пластических операциях у 52 пациенток (82,5%) получен хороший косметический эффект; удовлетворительный у 10 - 15,3°;-, неудовлетворительный у 1 пациентки - 1,6л, что, в основном, соответствовало мнению сольных. Данное исследование дает основание утверждать о надежности методов, используемых при проведении реконструктивно- пластических операций и позволяет рекомедавать их для более широкого применения в клинической практике.

д. Особенность планирования в группе отсроченной пластики обусловлена последствиями проведенного радикального лечения, отсутстием признаков прсгрессирования заболевания и завершенностью комплексного или комбинированного лечения, что позволяло хирургу-пластику самостоятельно решать вопрос о проведении реконструкции. Планирование в группе одномоментной пластики -процесс определяющий успех проведения лечения основного заболевания и ранней хирургической реабилитации больной. Показания к проведению одномоментной реконструкции должны вырабатыватся консилиумом врачей в составе онколога-хирурга, химиотерапевта, радиолога и хирурга пластика. Поставленная задача выполнима только в лечебном учереждении, оснащенном всеми необходимыми средствами диагностики и лечения онкологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ -РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. Основными, определяющими не только метод реконструкции, но и выбор комплексного или комбинированного лечения para молочной железы в группе одномоментной пластики^являются онкологические критерии, включающие в себя биологическую характеристику опухоли, степень распространенности и морфологические характеристики онкологического процесса.

2. При проведении отсроченной пластики психологическая готовность больных и желание провести реконструкцию более целе-напраЕлены, чем в группе одномоментной пластики, что объясняется периодом, проведенным без молочной железы.

3. Условия проведения одномоментной пластики молочной железы отличаются от условий проведения отсроченной реконструкции большей благоприятностью., т.к. при проведении восстановительной . операции хирург-пластик не встречается с последствиями и осложнениям!! , вызванными проведенной онкологической операцией и лучевой терапией.

4. Исследование показало , что проведение комплексной и комбинированной терапии основного заболевания не влияет на результаты проведения реконструктивно-пластических операций , количество послеоперационных осложнений и косметический эффект.

5. Использование торако-дорсального кожно-мыиечного лоскута для одномоментной реконструкции после проведенных экономных операций наиболее эффективно при расположении опухоли в наружных квадрантах молочной железы.

6. Использование кожно-мышечного лоскута на прямой мышце . живота из верхних отделов передней брюшной стенки для одномоментной реконструкции после проведенных экономных операций наи-' более эффективно при расположении опухоли во внутренних квадранта;-; молочной железы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ . ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Демидов Е. П. , Пзк Д. Д. , ОотроЕцез Л. Д. Реабилитация онкологических больных // "Маммология". - .4. , 1095. - N 4. - С. 45 - 51.

■ 2. Демидов В. П. , Еишневский А. А. , Евтягин Р. Р. Современный подход к планированию рекснструктивнс-пластических операция при раке молочной "железы. // "Маммология". - Ii. , i99<±. - fl 3. - С. 43 - 48.

3. Демидов В. П. , проф. Вишневский А. А. , Евтягин В. В. Первичная реконструкция при операциях по поводу местно-расп-роетраненного рака молочной железы. // "Маммология". - !л. , 1994, М 4. - С. 40 - 47.

4. Вишневский А. А. , проф. Демидсв Б. П. , Евтлгик Е. Ь. 'Международная конференция. Пластическая хирургия при ожогах и ранах. РАШ Институт Хирургии им. A.B. Вишневского. НоскЕа Б-7 декабря 1994 г. Тезисы. Первичные и отсроченные реконструктнв-кс-пластическпе операции при раке молочной железы.