Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Первичные MALT-лимфомы желудка I-II стадии (клинико-морфологичекие особенности, диагностика, лечение)

В последние годы представления о лимфопоэзе в значительной мере уточнены благодаря фундаментальным исследованиям в области иммунологии. Современная классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани Всемирной Организации Здравоохранения (Jaffe E.S. et al, 2001) отражает концепцию постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток: тот или иной вариант неходжкинской лимф омы (HXJI) - это блок дифференцировки В- или Т-клеток, наступивший на разных этапах созревания. Среди широкой палитры морфоиммунологических вариантов неходжкинских лимфом особое место принадлежит В - клеточным HXJT MALT - типа.

Концепция лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), разрабатывается около 20 лет. MALT-лимфомы обычно развиваютя как локальные экстранодальные опухоли с наибольшей частотой первичного поражения желудка -50%.

В начале 90-х годов прошлого столетия, основываясь на детальном изучении морфологических особенностей опухолевой ткани, было выделено три гистологических подварианта первичных MALT-ом желудка, различающихся по клеточному составу. Однако до настоящего времени нет чётких клинико-морфологических данных, на основании которых можно было бы установить тот или иной морфологический подваринт MALT-лимфомы. Более того, дискутируется вопрос о клинической значимости и целесообразности разделения MALT-ом на подварианты. Отсутствует единое мнение о терапевтической тактике при MALT-омах разной распространённости.

В течение последних 15 лет стало известно, что MALT-лимфомы желудка ассоциированны с инфицированием Helicobacter pylori (более чем в 90% случаев). Это позволило предположить, что

H.pylori является причиной развития MALT-лимфом желудка и, как следствие этого, для определённых клинических ситуаций стали обсуждать новый оригинальный подход к лечению - использование антихеликобактерной терапии. Успешный опыт использования антихеликобактерной терапии при ранних стадиях обусловливал необходимость пересмотра показаний к хирургическому лечению первичных MALT-лимфом желудка.

Однако, несмотря на большой интерес к этой проблеме во всём мире, до сих пор не изучены в должной мере клинические особенности и не определена оптимальная тактика ведения первичных MALT-лимфом желудка.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось изучение особенностей клинического течения, диагностических критериев и определение тактики лечения первичных MALT-лимфом желудка I - II стадии.

Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Изучение клинических особенностей различных морфологических подвариантов первичных MALT-лимфом желудка I - II стадии;

2. Выработка оптимального комплекса диагностических мероприятий при первичных MALT-лимфомах желудка I - II стадии;

3. Определение показаний и терапевтических возможностей антихеликобактерной терапии первичных MALT-лимфом желудка;

4. Выработка показаний к хирургическому лечению первичных MALT-лимфом желудка различных морфологических подвариантов;

5. Разработка лекарственной терапии различных морфологических подвариантов первичных MALT-лимфом желудка I - II стадии;

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Работа выполнена в различных клинических отделениях ГУ РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик М.И.Давыдов): химиотерапии гемобластозов (заведующий отделением - д.м.н., профессор Д.Ш.Османов), хирургическом отделении торако-абдоминальной онкологии (заведующий отделением - академик М.И.Давыдов), хирургическом отделении абдоминальной онкологии (заведующий отделением — д.м.н., профессор, член-корр.РАМН И.С.Стилиди).

Для решения поставленных задач были проанализированы клиническое течение и терапевтические подходы при MALT-лимфомах у 68 больных. Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере с созданием базы данных в системе PARADOX. Для определения достоверности полученных результатов применялись критерий Х-2 и критерий Стьюдента (24). Для оценки эффективности использовалась модифицированная отечественная классификация (8). Все показатели выживаемости оценены на 10-летний срок наблюдения. Расчет кривых выживаемости проводили по методике E.L. Kaplan и Р. Meier (57). Кривые выживаемости сравнивались с помощью Log rang теста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в нашей стране проведено комплексное и всестороннее изучение особенностей клинического течения различных морфологических подвариантов MALT-лимфом желудка с использованием современной классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2001г. (12, 44, 45, 96).

Показано, что для каждого морфологического подварианта первичных MALT-лимфом желудка существуют определённые закономерности развития и клинического течения.

Выработан оптимальный комплекс диагностических мероприятий и определены эндоскопические критерии MALT-лимфом желудка. Разработана терапевтическая стратегия первичных MALT лимфом желудка I - II стадии. Определена роль антихеликобактерной терапии в лечении больных MALT-лимфом желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедрение результатов проведенного исследования будет способствовать улучшению своевременной диагностики различных морфологических подвариантов MALT-лимфом желудка.

Разработанные рекомендации позволят врачам онкологических и гематологических учреждений совершенствовать организацию и осуществление адекватной диагностической и лечебной тактики. Выявление первичной В-клеточной лимфомы желудка требует направления пациента в специализированные учреждения для подтверждения MALT-лимфомы, уточнения морфо-иммунологического варианта и проведения разработанной целенаправленной терапии после определения распространённости процесса.

Полученные данные послужат основанием выбора адекватного метода лечения различных морфо-иммунологических подвариантов первичной MALT-лимфомы желудка, прогнозированию течению болезни и, тем самым, улучшению результатов лечения и удлинению выживаемости больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 5 диаграммами, 9 рисунками, 9 графиками, 1 схемой. Список литературы содержит библиографические сведения о 12 отечественных и 94 иностранных публикациях.

ВЫВОДЫ:

1. Первичные MALT-лимфомы желудка - гетерогенная группа опухолей, различающаяся по клиническим особенностям, но характеризующаяся благоприятным прогнозом: общая 5-ти летняя выживаемость - 96,8% - 71,4% - 85,9%; общая 10-ти летняя выживаемость - 89,1% - 52,9% - 85,9% - при различных морфологических подвариантах.

2. Характерными клиническими особенностями первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии (всех морфологических подвариантов) являются: развитие болезни в любом возрасте, преобладание женщин (64,7%), отсутствие В-симптомов, благоприятный прогноз (МПИ низкой степени риска - 97,1%), преобладание инфильтративно-язвенной (30,9%) и язвенной (27,9%) макроскопической формы роста, множественный характер поражения желудка (98%).

3. Разнообразие морфологической картины первичных MALT-лимфом желудка 1-Й стадии позволило выделить 3 морфологических подварианта: мелкоклеточный - 45,6%; промежуточный - 32,4%, смешанный - 22%.

4. Мелкоклеточный вариант MALT-лимфом желудка характеризуется наличием длительного (более Юлет) гастроэнтерологического анамнеза, скудной клинической симптоматикой, изолированным поражением тела желудка (83,8%), I стадией распространённости заболевания (90,3%), наличием инфицированности Helicobacter pylori (96,7%) в выраженной степени обсеменённости, наличием не встречающейся при других подвариантах гастритоподобной макроскопической формы роста (29%).

5. Для промежуточного подварианта MALT-лимфомы желудка характерно быстрое развитие заболевания (в течение 1 года -86,4%), рано возникающий интенсивный болевой синдром (84,6%), выраженная тенденция к распространённому поражению желудка (одномоментное поражение нескольких отделов желудка у половины больных), наличие инфицированности Helicobacter pylori умеренной степени обсеменённости (90%).

6. Смешанноклеточный подвариант характеризуется развитием преимущественно у лиц молодого возраста - 53,3% (средний возраст - 41 год), в течение 1-го - 3-х лет (80%), протекает с ярко выраженным болевым синдромом (100%), преобладанием инфильтративно-язвенной и язвенной форм макроскопического роста (60%), склонностью к раннему распространению на регионарные лимфатические узлы - к моменту диагностики у 2/3 больных выявляется II стадия; инфицированность Helicobacter pylori наблюдается лишь у половины больных этой группы.

7. При первичных MALT-лимфомах желудка I-II стадии оптимальным комплексом диагностических мероприятий следует считать - сочетание стандартного обследования больного HXJI с ЭГДС (множественные биопсии из зон поражения и визуально неизменённых участков), эхосонография, УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

8. Показанием к использованию антихеликобактерной терапии как самостоятельного эффективного вида лечения является: первичная H.pylori-позитивная MALT-лимфома желудка I стадии мелкоклеточного строения (эффективность: ПР -87,5%, длительность - 51 месяц (5-81 месяц), 5-ти летняя общая выживаемость - 100%, безрецидивная выживаемость -92,9%, бессобытийная выживаемость - 81,3%). Применение антихеликобактерной терапии с целью дополнительного воздействия необходимо при любых Н.ру1оп-позитивных MALT-лимфомах желудка.

9. Показанием для хирургического лечения при первичных MALT-лимфомах желудка 1-Й стадии независимо от морфологического подварианта является развитие угрожающих жизни больного осложнений. Адекватным объёмом хирургического вмешательства является гастрэктомия, что основывается на многоочаговом характере поражения желудка, высокой частоте развития рецидива в оставшейся части желудка (в среднем 30%).

10.Лекарственная терапия первичных MALT-лимфом желудка III стадии должна проводиться как I этап лечения и определяться морфологическим подвариантом. Обязательным следует считать динамическое контрольное обследование (ЭГДС со множественными биопсиями) для решения вопроса об эффективности химиотерапии и своевременном присоединении хирургического этапа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В течение последнего десятилетия представления о злокачественных лимфомах в целом и о MALT-лимфомах, в частности, претерпели существенные изменения. Утвердились общие представления о закономерностях патогенеза этой гетерогенной группы опухолей, были сформулированы принципы новой классификации лимфоидных неоплазий, определены важные положения о критериях диагностики, факторах прогноза и принципах лечения каждой нозологической формы. MALT- лимфомы по мнению большинства исследователей представляют собой чётко очерченную группу лимфоидных опухолей, имеющих специфическую морфологическую картину и клинические черты, которые изучены недостаточно, но их необходимо учитывать для выработки оптимальных программ лечения.

Несмотря на большой интерес к различным аспектам изучения первичных MALT-лимфом желудка, недостаточно изучены клинические особенности различных морфологических подвариантов первичных MALT-лимфом желудка I - II стадии; не разработан оптимальный комплекс диагностических методов при первичных MALT-лимфмах желудка I - II стадии; не разработаны обоснованные показания к использованию антихеликобактерной терапии; не осуществлена выработка дифференцированной терапевтической тактики при различных морфологических подвариантах первичных MALT-лимфом желудка I - II стадии; не сформулированы чёткие показания к хирургическому лечению первичных MALT-лимфом желудка различных морфологических подвариантов.

Разнообразие клеточных элементов MALT-лимфом и, в особенности, различное представительство крупных бластных клеток заслуженно привлекало к себе внимание. Отражением неоднородности структуры опухоли было предложенное Hsi Е. в 1998 году деление MALT-лимфом по степени злокачественности на 3 категории (46). Позднее было признано необходимым четкое разделение MALT-лимфом с полями (пластами) бластных клеток и рассеянными бластными клетками от истинной диффузной В-крупноклеточной лимфомы. С целью упрощения дифференциального диагноза стали отказываться от деления MALT-лимфом по степени злокачественности. Но это не решило проблему. В последней классификации ВОЗ (2001г.) приводится принцип необходимого подсчета количества бластных клеток с целью дифференциации MALT-лимфом и диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Отечественные авторы в 2007году предложили свою, еще не устоявшуюся терминологию для констатации морфологических особенностей MALT-лимфомы: опухоль из мелких клеток, средних клеток или смешанного строения (7). Бесспорное единодушие мнения о клеточной неоднородности MALT-лимфом, отсутствие единой общепринятой терминологии, большой период набора материала, выявленные клинические особенности позволили нам воспользоваться для обозначения разных клинико-морфологических групп условным делением, предложенным de Jong D.(29).

В своей работе мы выделяем три морфологических подварианта: мелкоклеточный, отвечающий общепринятым представлениям о MALT-лимфоме низкой степени злокачественности, смешанный, характеризующийся значительным увеличением количества бластных клеток и промежуточный, занимающий действительно промежуточное положение по клеточному представительству мелких и крупных, бластных клеток.

Правомерность деления первичных MALT-лимфом желудка на подварианты подтверждаются нашими данными об отчетливом негативном влиянии увеличения количества бластных клеток в опухоли на прогноз. Гистологический подвариант может рассматриваться как надежный прогностический признак. Судьба больных существенно различается при разных подвариантах MALT-лимфом. Показатель общей выживаемости наиболее высок при MALT-оме мелкоклеточного строения - 5-летняя ОВ равна 96,8%. Достоверное снижение этого показателя отмечается при промежуточном типе - 71,4% (р=0,008). Еще выразительнее эти различия становятся к 10 годам: при мелкоклеточном варианте ОВ снижается не на много и равна 89,1%, а при промежуточном подварианте этот срок переживает только 52,9%.

Таким образом, первичные MALT-лимфомы желудка обладают несомненно благоприятным прогнозом в целом, но представляют собой неоднородную группу, что оказывает влияние на клиническое течение болезни и требует обсуждения выбора терапевтического подхода.

Следует подчеркнуть, что нами анализировались только те наблюдения, где все компоненты MALT-омы присутствовали и сочетались с разным представительством бластных клеток.

Нами был проведён сравнительный анализ клинических проявлений в трёх группах 68 больных MALT-лимфомой желудка:

I группа - мелкоклеточный подвариант MALT-лимфомы -31 пациент;

II группа — промежуточный подвариант MALT-лимфомы -22 пациента;

III группа — смешанный подвариант MALT-лимфомы - 15 пациентов (диаграмма 5). мелкоклеточный ■ промежуточный смешанный

Диаграмма 5. Распределение больных MALT-лимфомой желудка по морфологическим подвариантам.

На основании изучения начала развития заболевания, клинической симптоматики и течения болезни различных морфологических подвариантов больных MALT-лимфомой желудка нами были выявлены определённые закономерности, характерные для каждой группы пациентов.

Установлено, что для первичной MALT-лимфомы желудка характерно преобладание женского пола: двукратное преобладание женщин констатировано при мелкоклеточном и промежуточном подвариантах: 67,7% (32,3%), 68,8% (31,8%) соответственно. Выявлены и возрастные особенности при благоприятных морфологических вариантах: опухоль чаше возникает у лиц старше 60 лет (средний возраст составил 63 года при мелкоклеточном и 61 год при промежуточном подварианте). Опухоль с большим количеством бластов возникает в возрасте 31-50 лет (средний возраст составил 41 год).

Косвенным подтверждением различного темпа развития болезни являются анамнестические данные: при опухолях мелкоклеточного строения задолго до постановки диагноза

45,6%

32,4% отмечаются различные непостоянные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. Формирование же морфологических вариантов с меньшим или большим числом бластов реализуется быстрее - у подавляющего числа больных (86,4% при промежуточном и 73,3% при смешанном подварианте) гастроэнтерологического анамнеза нет. Это подтверждают данные о длительности заболевания до постановки диагноза: при мелкоклеточном подварианте в первые 6 месяцев от появления жалоб диагноз установлен только у 41,9% больных, а при признаках бластной трансформации в 2 раза чаще -86,4%.

Установленная патогенетическая связь развития MALT-лимфом желудка с инфекцией, обусловленной H.pylori, частично объясняет темпы формирования болезни. Нами выявлено инфицирование H.pylori практически у всех больных при мелкоклеточном подварианте (96,7%) и при промежуточном варианте (90%). При опухолях смешанного строения инфицирование H.pylori обнаружено только у половины больных (53%). Кроме того, оказалось, что при мелкоклеточных MALT-омах высокая частота инфицирования сочетается с выраженной степенью обсемененности в 75,9% случаях. Поэтапность изменений в стенке желудка под постоянным воздействием H.pylori требует времени, что и объясняется длительным периодом формирования опухоли при MALT-омах мелкоклеточного строения.

Наиболее частым клиническим симптомом MALT-лимфом желудка являются болевые ощущения в эпигастрии (они встречаются с частотой 80,7%, 84,6% и 100% при разных подвариантах). Но если частота этого симптома практически одинакова, то характер болевых ощущений существенно различается: в I группе больные испытывают непостоянные боли слабой интенсивности, в а III группе интенсивные постоянные боли являются стойким первым признаком болезни.

Необходимо указать, что различные подварианты опухоли имеют неодинаковые формы роста и локализацию в желудке. Для мелкоклеточных MALT-om характерно преимущественно локальное расположение опухоли, чаще в теле желудка (51,6%), с поражением передней (38,7%) или задней стенки (45,2%). Сочетанное поражение нескольких отделов желудка встречается редко (16,1%). При признаках бластной трансформации опухоли (промежуточный подвариант) поражение нескольких отделов желудка в момент диагностики отмечается в 2/3 наблюдений (63,6%). Еще выразительнее выглядит картина исходного поражения желудка при смешанном варианте: у трети больных (33,3%) поражение является тотальным, а в 1/4 случаев при ранней клинической симптоматике и своевременной диагностике определяется субтотальное вовлечение органа (26,6%). Кроме того, при этом подварианте выявляется одновременное поражение большой и малой кривизны (60% по сравнению с 9% и 9,6% при других подвариантах опухоли).

Основными макроскопическими формами роста MALT-om являются язвенная и инфильтративно-язвенная, встречающиеся с частотой - 48,5%, 72,7% и 60% в соответствие с каждым подвариантом опухоли. Раннее формирование таких изменений при MALT-омах смешанно-клеточного строения, в частности, является объяснением развития раннего, интенсивного болевого синдрома. Нами впервые выделена особая форма макроскопического роста опухоли при мелкоклеточных MALT-омах - гастритоподобная. Она выявлена в 1/3 наблюдений (29%), имеет характерные визуальные эндоскопические признаки и сложна для дифференциальной диагностики с гастритом.

Эти особенности MALT-лимфом желудка делают необходимым включение в диагностический ряд обязательное выполнение после тотального эндоскопического визуального осмотра желудка множественных биопсий из измененных и неизмененных участков всех отделов органа.

Неодинаковое распространение опухоли по органу при различных морфологических подвариантах MALT-ом сочетается с разной склонностью к регионарному лимфогенному метастазированию.

Взгляд на стадирование первичных MALT-ом желудка остается противоречивым. В своих ранних работах Поддубная И.В. осуществила сравнение всех классификаций, существующих на тот исторический период, для более точного прогнозирования течения болезни, отметив недостатки и достоинства каждой из них. Но и сегодня в литературе по-прежнему обсуждаются преимущества и недостатки существующих классификаций. Появление классификации, принятой в 1993 году в Lugano, выделение новых вариантов HXJI делает необходимым осуществление сравнительных исследований. Предпринятый нами анализ базируется на длительных сроках наблюдения за больными, что позволяет с достаточной убежденностью делать определенные заключения.

В соответствие с классификацией, принятой в Lugano, достоверно чаще локальная I стадия встречается при мелкоклеточном строении опухоли, составляя 90,3% (р>0,001) по сравнению с 68,3% при промежуточном варианте и только 40% при смешанном строении. Частота II стадии имеет обратную тенденцию: при мелкоклеточном подварианте составляет 9,7%, при промежуточном -31,7%, а при смешанном варианте - 60% (р>0,05). Данные детального анализа распространения процесса при II стадии, который возможен при использовании классификации Lugano в отличие от классификации Ann-Arbor, также указывают на большую агрессивность опухоли при смешанном строении MALT-омы.

При промежуточном варианте опухоль в 2 случаях прорастала всю толщу стенки желудка с пенетрацией селезенки в одном наблюдении, и только у 1 больного распространялась на отдаленные лимфоузлы, поражая чаще (4 пациента - 18,2%) ближайший регионарный лимфатический аппарат. При смешанном строении опухоль у 1/3 больных инфильтрирует всю толщу стенки желудка с прорастанием серозного покрова (и пенетрацией в поджелудочную железу в 2-х случаях), а частота поражения ближайших и отдаленных лимфоузлов одинакова и равна 20%. Эти сведения являются адекватным отражением разных биологических особенностей подвариантов MALT-лимфомы желудка и позволяют считать целесообразной рекомендацию использования для неё клинической классификации, предложенной в Lugano в 1993 г.

Осуществленный нами анализ результативности различных терапевтических подходов позволяет сделать обоснованные обобщения и предложить терапевтический алгоритм. Хочется акцентировать внимание на том, что выявленная клинически и морфологически неоднородность первичных MALT-лимфом желудка определяет выбор лечебной тактики.

В основе формирования терапевтического подхода лежат патогенетические аспекты развития MALT-лимфомы желудка и установленные нами данные об эффективности лечения с учетом частоты и характера развития рецидива болезни и качества жизни.

Антихеликобактерная терапия как самостоятельное лечебное воздействие правомочна и эффективна: частота ПР - 87,5%, медиана длительности ПР - 51 месяц. Показаниями к использованию антибиотикотерапии являются: I стадия H.pylori — позитивной MALT-лимфомы мелкоклеточного подварианта с локализованным поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Обязательное динамическое исследование опухолевого субстрата на наличие H.pylori (с частотой 1 раз в 2-3 месяца) необходимо для констатации эрадикации инфекции как обязательного этапа в формировании противоопухолевого ответа. Нами установлена последовательность происходящих событий: эрадикация H.pylori наступала в сроки от 2 до 10 месяцев (медиана - 3 месяца); вслед за эрадикацией постепенно реализовывался терапевтический эффект (медиана - 5,5месяца).

Это означает, что лечение MALT-ом мелкоклеточного строения с применением антихеликобактерных препаратов - это терапия, осуществлённая всего за 10-14 дней, но требующая в последующем взвешенного динамического наблюдения и корректной оценки происходящих изменений. Очень важным является динамика исчезновения клинических симптомов. Наиболее закономерным при эффективной терапии является быстрое уменьшение интенсивности боли вплоть до полного исчезновения болевых ощущений, затем -других проявлений.

Для подтверждения полной ремиссии должны быть соблюдены существующие требования - подтверждение отсутствия опухоли морфологически и иммунологически в множественных биоптатах желудка. Правильная трактовка эндоскопических визуальных изменений в желудке не всегда проста. Остающиеся признаки наличия гастрита с клеточными элементами воспаления в слизистой оболочке могут сопровождаться моноклональной клеточной пролиферацией. Мы склонны считать наблюдения длительного соматического благополучия при объективной трактовке случая как «стабилизация» процесса после антихеликобактерной терапии как гипердиагностику вследствие неадекватного использования всех лабораторных методов на тот исторический период. Совершенствование и планомерное внедрение современных диагностических подходов позволит ответить на этот вопрос. Возникновение рецидива болезни (в нашем исследовании только в 1 случае) без реинфицирования H.pylori и при минимальных клинических проявлениях делает необходимым строгое осуществление длительного планового динамического эндоскопического контроля с целью своевременной диагностики и начала терапии.

При I стадии MALT-лимфомы промежуточного и смешанного вариантов и при II стадии независимо от морфологического подварианта антихеликобактерная терапия должна быть обязательной составной лечения при H.pylori -позитивных опухолях, но не может рассматриваться как самостоятельное лечебное воздействие.

Хирургический метод несомненно является надежным способом длительного локального контроля и позволяет полностью разрешить все диагностические проблемы. Но установленные нами данные о возникновении рецидивов преимущественно в оставшейся части желудка позволяют считать единственно адекватным объемом оперативного вмешательства — гастрэктомию. Показания к спленэктомии должны быть уточнены, но по нашим наблюдениям во всех случаях «привинтивной» спленэктомии не было выявлено её поражения. Основываясь на отдаленных результатах хирургического лечения (показателях общей, безрецидивной и бессобытийной выживаемости), можно констатировать, что они сопоставимы, в целом, с консервативными методами лечения при мелкоклеточном и промежуточном подвариантах MALT-лимфомы желудка. Однако, с учетом отчетливого ухудшения качества жизни больных после радикальных калечащих операций, следует признать разумным начало лечебных воздействий с лекарственного метода, оставив необходимость выполнения операции в качестве I линии терапии только для ликвидации развития грозных осложнений -кровотечение, перфорация. Рекомендуемая тактика подтверждена при I стадии H.pylori позитивной MALT-омы мелкоклеточного строения тем, что антихеликобактерная терапия обеспечивает 100% 5-ти и 10-ти летнюю общую выживаемость.

Не выявляется статистически достоверных различий и при сравнении БРВ на сроки один и три года (92,3% и 91.7% на 1 год и 92,3% и 83,3% на три года). Снижение БРВ после использования хирургического метода к 5 годам наблюдения (79,5% по сравнению с 92,9% на антибиотикотерапии) еще раз убеждает в правомочности обдуманного применения антихеликобактерной терапии при I стадии H.pylori - позитивной MALT-лимфомы мелкоклеточного подварианта.

При промежуточном варианте MALT-лимфомы сравнение консервативного (химиотерапия + антихеликобактерная антибиотикотерапия) подхода с хирургическим также представляет несомненный интерес. Показатели ОВ сопоставимы лишь на первый год наблюдения и составляют 83,8% и 80% соответственно, на 3-ий и 5-ый год наблюдения разница этих показателей ОВ увеличивается на 25%. Безрецидивная выживаемость на 15% больше при консервативной терапии к концу первого года (83,3% по сравнению с 67,5% при хирургическом лечении), и разница показателей продолжает увеличиваться на 3, 5 и 10 лет наблюдения.

Химиотерапия (с одновременным использованием антихеликобактерной терапии при H.pylori позитивных опухолях) применялась при I стадии MALT-лимфом промежуточного и смешанного строения и при II стадии независимо от морфологического подварианта.

Режимы лекарственной терапии выбирались на основании отнесения MALT-лимфомы к благоприятному варианту неходжкинских лимфом - от монотерапии лейкераном при I стадии до СНОР-21 и СНОЕР-21 при II стадии.

Основываясь на результативности лекарственного метода, можно сделать следующие обобщения: первичные MALT-лимфомы желудка умеренно чувствительны к стандартной химиотерапии, несмотря на ограниченность распространения (I-II стадии) и благоприятный прогноз. Целесообразно в дальнейшем использовать более интенсивные режимы, особенно при MALT-лимфоме смешанного строения (возрастной состав этой группы больных позволяет это применить, так как средний возраст - 41 год). Логичным представляется и попытка усиления традиционных схем за счет добавления к ним ритуксимаба. Такой опыт у нас уже накапливается, но недостаточен для анализа в настоящий момент.

Обобщая опыт лечения первичных MALT-лимфом желудка, можно обосновано утверждать, что I линией терапии следует считать лекарственный метод (антихеликобактерная терапия или химиотерапия + антибиотикотерапия) при I-II стадии. Тщательный динамический контроль за клиническим состоянием и объективными данными, своевременная и адекватная оценка ответа на лекарственную терапию позволит определить дальнейшую тактику: постепенное нарастание положительного эффекта на лекарственной терапии требует его продолжения до максимального эффекта; стабилизация процесса должна быть предметом детальной оценки со взвешенным решением об изменении тактики и выполнении оперативного вмешательства; появление объективных признаков прогрессирования является прямым показанием к хирургическому лечению. Этот алгоритм с учетом всех характеристик процесса и состояния больного позволит увеличить число эффективно леченных больных без неоправданного и несвоевременного ухудшения качества жизни.