Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностические критерии лимфоидных опухолей органа зрения

Актуальность проблемы.

Новообразования лимфоидного генеза занимают значительное место в онкопатологии орбиты, глаза и его придатков. По данным статистики они составляют 5 - 10% от общего числа опухолей орбиты (Бровкина А.Ф. 1993г., 1акоЫес Р.А.,1996). Клиническая и морфологическая диагностика этих новообразований представляет большие трудности.

По данным литературы в органе зрения, как правило, развиваются В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности (СоскегИаш О.С.1997, Каса1а М, 1999) и все они образованы мелкими лимфоидными клетками довольно сходными друг с другом по строению, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику внутри группы периферических мелкоколеточных В-клеточных лимфом.

В последние десятилетия на помощь морфологам пришло иммунологическое фенотипирование, что позволило дифференцировать различные морфо-иммунологические варианты периферических В-клеточных лимфом, а также злокачественную лимфому с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани.

Однако изучение лимфом методом иммунофенотипирования в нашей практике еще не стало рутинным методом диагностики, поэтому возникает необходимость более подробно изучить морфологию лимфом органа зрения для выявления морфологических критериев дифференциального диагноза различных вариантов лимфом, а также лимфомы и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

В зависимости от варианта строения лимфомы, клиническое течение заболевания может различаться от вялого до агрессивного. Соответственно возникает необходимость в установлении клинико-морфологических параллелей. Кроме того, различные морфологические варианты лимфом могут по-разному поддаваться лечению, следовательно, точное определение варианта лимфомы влияет на избираемую тактику лечения и дальнейший прогноз жизни больного.

Цель исследований.

На основе морфо-иммунологических сопоставлений разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики лимфом органа зрения.

Задачи исследования.

1. Установить наиболее характерные морфологические особенности периферических мелкоклеточных лимфом орбиты, глаза и его придатков.

2. Определить значение фенотипирования опухолевых клеток в диагностике мелкоклеточных лимфом орбиты, глаза и его придатков.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики мелкоклеточных лимфом органа зрения и реактивной лимфоидной гиперплазии.

4. Разработать морфо-иммунологические критерии бластных вариантов лимфом орбиты, глаза и его придатков.

5. Определить зависимость клинических проявлений от морфологического варианта неходжкинской лимфомы.

Научная новизна работы.

Дано подробное описание морфологического строения различных вариантов неходжкинских лимфом органа зрения согласно современным классификациям REAL и ВОЗ. Также подробно описана реактивная гиперплазия лимфоидной ткани и поражения гистиоцитарной природы.

Показана роль применения иммуногистохимического исследования для дифференциального диагноза мелкоклеточных вариантов лимфом органа зрения и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

Описаны клинические проявления лимфопролиферативных заболеваний органа зрения. Определена зависимость клинических проявлений от особенностей морфологического строения лимфопролиферативных заболеваний органа зрения.

Обоснована целесообразность выделения периферической В-клеточной лимфомы МАЬТ-типа как особой формы неходжкинской лимфомы органа зрения.

Практическая значимость работы.

Разработаны морфологические критерии дифференциального диагноза реактивной гиперплазии лимфоидной ткани и неходжкинской лимфомы органа зрения, а также различных иммуноморфологических вариантов лимфом между собой, что влияет на прогноз заболевания и избираемую тактику лечения больного.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на 2-ом международном симпозиуме «Злокачественные лимфомы», Мюнхен, 1998 г.; на Всероссийской конференции «50 лет производства и применения изотопов в России", Обнинск, 1998 г.; на международном конгрессе «Злокачественные лимфомы», Лугано, 1999 г.; на Первой Московской городской научно-практичесчкой молодежной конференции («Медицина на пороге XXI века», Москва, 2001 г; на юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы офтальмоонкологии», Москва 2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в журналах, сборниках материалов съездов, конференций 7 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и иллюстрирована 43 рисунками и 20 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Изучение иммуноморфологического строения неходжкинских лимфом органа зрения показало, что, как правило, в органе зрения развиваются В-клеточные лимфомы, и чаще это первичная локальная периферическая В-клеточная лимфома МАЬТ-типа (43%).

2. Наиболее трудными для дифференцйальной диагностики являются так называемые мелкоклеточные варианты лимфом: лимфома МАЬТ-типа, лимфома из клеток зоны мантии, из малых лимфоцитов и центрофолликулярная.

3. Дифференциально - диагностическими признаками для лимфомы МАЬТ-типа являются: клеточная гетерогенность опухолевого инфильтрата проявляющийся не только в полиморфизме опухолевых лимфоидных клеток, образующих инфильтрат (часто с признаками атипии), но так же и в разнообразии общего фона опухоли: присутствии реактивных лимфоидных фолликулов . и плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов.

4. Характерной особенностью лимфомы из клеток зоны мантии является ее мономорфное строение. Опухолевый инфильтрат состоит из плотно расположенных округлых или центроцитоподобных лимфоидных клеток средних размеров без выраженных признаков клеточной атипии и примеси реактивного компонента.

5. Для лимфомы из малых лимфоцитов характерно более дискретное расположение округлых мономорфных лимфоидных клеток, среди которых могут присутствовать и плазматические клетки. Ядерный полиморфизм отсутствует.

6. Центрофолликулярная лимфома характеризуется более крупными размерами центроцитов, образующих опухоль, более высокой митотической активностью, отсутствием среди инфильтрата реактивных лимфоидных фолликулов со светлыми зародышевыми центрами, и отсутствием реактивного компонента в виде плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов.

7. Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани характеризуется гетерогенностью клеточного состава инфильтрата дискретно расположенного на фоне фиброза, отека тканей, явлений васкулита и других проявлений хронического течения воспалительного процесса. Кроме того, лимфоцитам образующим воспалительной инфильтрат не свойственны признаки клеточной атипии (увеличение размеров ядра, неправильность ядерного контура).

8. Целесообразно выделять отдельную группу атипичной гиперплазии лимфоидной ткани, так как, из-за возможного рецидивирования или «трансформации» в опухоль пациентов этой группы следует относить к группе риска, которая требует наблюдения.

9. Решающая роль в дифференциальной диагностике реактивнс ^ лимфоидной гиперплазии и различных иммуноморфологических вариантов неходжкинской лимфомы часто принадлежит иммуногистохимическим методам исследования.

10. Симптомы поражения органа зрения зависят только от локализации очага патологического процесса. Мелкоклеточные В-клеточные лимфомы органа зрения, как правило, развиваются локально, преимущественно в конъюнктиве, в то время как, для бластных вариантов лимфом характерно вторичное поражение органа зрения на фоне генерализации с локализацией процесса в орбите и / или веках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В отечественной литературе имеется сравнительно небольшое количество публикаций посвященных лимфопролиферативным процессам, возникающим в орбите, глазном яблоке и его придатках, а так же отсутствуют подобные работы с использованием новых классификаций REAL и ВОЗ. Основной проблемой при диагностике лимфопролиферативных заболеваний является дифференциальный диагноз реактивной гиперплазии лимфоидной ткани и лимфомы, а также различных иммуноморфологических вариантов мелкоклеточных В-клеточных лимфом.

Важность правильной и ранней диагностики иммунологического варианта неходжкинской лимфомы объясняется различной степенью злокачественности этих опухолей. Так, опухолями низкой степени злокачественности считаются: экстранодальная лимфома MALT-типа, фолликулярная лимфома (I и II степени), лимфома из малых лимфоцитов. Эти варианты лимфом характеризуются медленным прогрессированием, длительной выживаемостью, умеренной чувствительностью к химиотерапии и отсутствием возможности излечения при использовании стандартной химиотерапии [19].

Результаты наших исследований совпадают с данными литературы в том, что лимфома MALT-типа и лимфома из малых лимфоцитов отличаются наиболее благоприятным течением, что в частности проявляется локальностью поражения, однако, фолликулярная лимфома (во всех случаях это II цитологическая степень) была отмечена у больных с генерализованной формой заболевания, что, несомненно, ухудшает прогноз.

К высоко агрессивным лимфомам, согласно литературе, относят диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Такие лимфомы быстро прогрессируют, умеренно- и высокочувствительны к химиотерапии и могут быть излечены стандартными методами химиотерапии [19].

В наших наблюдениях этот вариант был отмечен так же при генерализованной лимфоме, что, несомненно, является фактором ухудшающим прогноз.

Фолликулярные лимфомы III цитологической степени и лимфомы из клеток зоны мантии по данным литературы занимают промежуточное положение [19].

По результатам наших наблюдений мы можем отметить, что в половине случаев у больных с лимфомой зоны мантии наблюдалось локальное поражение органа зрения, и в половине - вторичное вовлечение органа зрения при генерализованной лимфоме. Фолликулярная лимфома III цитологической степени в наших наблюдениях не встречалась.

Необходимость более подробного изучения особенностей морфологии реактивной гиперплазии лимфоидной ткани и злокачественной лимфомы, особенно лимфомы MALT-типа из-за ее полиморфно-клеточного состава, подтверждают публикации, в которых отмечается, что при ретроспективном пересмотре ряда случаев реактивной гиперплазии лимфоидной ткани с использованием иммуногистохимичесих методов исследований диагноз был изменен на лимфому низкой степени злокачественности MALT-типа.

Верификации диагноза помогают иммуногистохимические методы исследования, но, к сожалению, они не являются рутинными в практической работе морфолога.

Мы изучили клиническое проявление и особенности морфологического строения лимфопролиферативных процессов в орбите, глазном яблоке и его придатках, опираясь на случаи с иммунологически установленным фенотипом опухоли, с целью выявления критериев для дифференциального диагноза лимфоидной гиперплазии и лимфомы, а также различных морфологических вариантов лимфом.

Было изучено 96 больных с лимфопролиферативными заболеваниями органа зрения. 30 больным (31,3%) параллельно с морфологическим исследованием было проведено и иммуногистохимическое исследование.

Было установлено, что наиболее часто в органе зрения развивается неходжкинская B-клеточная лимфома - 80% наблюдений. Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани была диагностирована у 17% больных. У 3% больных было диагностировано поражение орбиты и придаточного аппарата глаза гистиоцитарной природы.

Морфологические варианты злокачественной лимфомы распределились следующим образом: наиболее часто отмечалась периферическая B-клеточная лимфома MALT-типа - 42,7% больных, гораздо реже - лимфома из клеток зоны мантии (17,7%) и центрофолликулярная лимфома (9%). Остальные иммуноморфологические варианты злокачественной лимфомы наблюдались в единичных случаях.

Локальное экстранодальное поражение органа зрения (IE стадия) было установлено у 77 больных (80,2%). Генерализованная лимфома - стадия IV -была выявлена у 19 больных (19,8%).

Заболевание одинаково часто развивалось в орбите и конъюнктиве, веки и глаз страдали реже.

Лимфома MALT- типа чаще всего, развивалась локально первично в конъюнктиве. Лимфомы из клеток зоны мантии, из малых лимфоцитов и центрофолликулярная развивались как первично, так и вторично, причем для генерализованной лимфомы более характерным являлось поражение орбиты и/или век. Лимфомы органа зрения высокой степени злокачественности, как правило, вторично поражали орбиту и/или веки при диссеминированном процессе.

Клиническая картина лимфопролиферативных заболеваний органа зрения зависела только от локализации патологического очага и не зависела от морфологического варианта. Наиболее частыми симптомами орбитального поражения были экзофтальм (21,88%), птоз (18,75%) и ограничение подвижности (14,58%).

Согласно данным литературы в органе зрения наиболее часто развивается лимфома МАЬТ-типа [44,92]. Независимо от локализации она состоит из мелких лимфоидных клеток с округлым и / или центроцитоподобным ядром, кроме того, в инфильтрате могут присутствовать моноцитоидные В-клетки [44,47,59,92.111].

Согласно результатам наших исследований опухолевый инфильтрат лимфомы МАЬТ-типа конъюнктивы, как правило, состоял из лимфоидных клеток с гомогенно, интенсивно окрашенным округлым и/или центроцитоподобным ядром. При локализации поражения в орбите и веках инфильтрат чаще был представлен клетками, ядра которых несколько крупнее, более светлые при окраске гематоксилином и эозином, с мелкими ядрышками. Конфигурация их ядер округлая или неправильной формы, скорее не угловатая, а перекрученная. Мы отнесли эти клетки условно к центроцитоподобным. Цитологические особенности этих клеток позволили говорить о более выраженной атипии.

Ни в одном из наших наблюдений моноцитоидные В-клетки обнаружены не были.

Несмотря на весь морфологический полиморфизм, как согласно литературным данным, так и по результатам наших наблюдений, все мелкие лимфоидные клетки обладали одинаковым фенотипом (иммунологическое фенотипирование было проведено 29,3% больным).

Помимо мелких лимфоидных клеток в инфильтрате согласно данным литературы встречаются крупные бластные клетки: центробласты и иммунобласты, а так же плазматические и фолликулярные дендритические клетки. Центробласты, как правило, образуют зародышевые центры реактивных лимфоидных фолликулов, но могут встречаться и разрозненно в виде единичных клеток.[44,92], что совпадает с результатами наших исследований.

Помимо образования зародышевых центров в наших наблюдениях отмечалось образование фолликулоподобных структур, в которых на фоне мелких опухолевых клеток небольшими группами дискретно располагались центробласты. Подобные наблюдения мы объясняем различными стадиями "заселения" зародышевых центров реактивных фолликулов мелкими опухолевыми лимфоидными клетками. «Заселение» реактивных фолликулов опухолевыми клетками так же описаны в литературе [44,92]

Присутствие в опухолевом инфильтрате большого количества бластных клеток, их участие в лимфоэпителиальном поражении, по данным литературы, считается признаком бласттрансформации [22,62].

По вышеописанным признакам 2 из 41-го наблюдения лимфомы МАЬТ-типа нами были расценены как бласттрансформация. Однако согласно последней классификации злокачественных лимфом ВОЗ, все случаи лимфом МАЬТ-типа высокой степени злокачественности следует относить к диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме с участками или без лимфомы МАЬТ-типа [61].

Так как на момент обследования, у этих 2 больных признаков генерализации процесса выявлено не было, а дальнейшая их судьба не известна, мы не можем судить о степени злокачественности течения заболевания.

Отличительными морфологическими особенностями лимфомы МАЬТ-типа, как согласно данным литературы, так и по нашим наблюдениям является гетерогенность клеточного состава, которая проявлялась не только в полиморфизме опухолевых лимфоидных клеток, образующих инфильтрат, но также и в разнообразии общего фона опухоли, которое проявлялось присутствием реактивных гистиоцитов, эозинофилов, нейтрофилов.

Среди опухолевого инфильтрата лимфомы MALT-типа во всех наших наблюдениях присутствовали плазматические клетки, их количество варьировало в широких пределах.

Эти плазматические клетки, согласно данным литературы, могут являться как составляющей частью реактивного компонента, так и быть частью опухолевого компонента. В последнем случае они должны синтезировать моноклоновый иммуноглобулин [25].

Ни у одного из наблюдаемых нами больных с лимфомой MALT-типа на момент обследования генерализации процесса выявлено не было, что говорит о низкой степени злокачественности и благоприятном прогнозе заболевания, что позволяет считать оправданным и целесообразным выделение MALT-ом органа зрения как особой формы лимфомы.

Согласно данным литературы лимфома из клеток зоны мантии в 3% наблюдений описана как первичное локальное поражение и в 20% наблюдений - как вторичное поражение органа зрения при генерализованной неходжкинской лимфоме [47].

В нашей серии наблюдений в половине случаев лимфома из клеток зоны мантии развилась первично локально (стадия I Е), при этом поражение чаще локализовалось в конъюнктиве. В другой половине наблюдений отмечалось вторичное вовлечение органа зрения при генерализованной форме лимфомы, причем более характерной зоной локализации опухоли в этих случаях являлись орбита и / или веки.

Генерализация процесса в половине наблюдений позволяет, согласно данным литературы, отнести этот морфоиммунологический вариант В-клеточной лимфомы к заболеванию с промежуточной степенью злокачественности.

Опухолевый инфильтрат лимфомы из клеток зоны мантии в серии наших наблюдений был представлен мелкими лимфоидными клетками с округлыми и /или центроцитоподобными ядрами, сходными по структуре с клетками образующими инфильтрат при лимфоме МАЬТ-типа.

Согласно данным литературы при лимфоме из клеток зоны мантии выделяют классический, бластоидный и плеоморфный варианты [43]. В серии наших наблюдений все случаи лимфомы из клеток зоны мантии были отнесены к классическому цитоморфологическому варианту.

Морфологическое сходство мелкоклеточного состава при лимфоме из клеток зоны мантии и лимфомы МАЬТ-типа иногда вызывает затруднения при их дифференциальном диагнозе.

Морфологически лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась мономорфным клеточным составом в сравнении с лимфомой из клеток маргинальной зоны (МАЬТ-типа), что проявлялось отсутствием или редким обнаружением центробластов, которые, скорее всего, являлись клетками «заселенных» зародышевых центров реактивных фолликулов. В инфильтрате отсутствовали четкие реактивные фолликулы, а встречались только фолликулоподобные структуры. Не было реактивного компонента в виде примеси гистиоцитов, эозинофилов, нейтрофилов. Плазматические клетки встречались в небольшом количестве и только в субэпителиальной зоне при локализации поражения в конъюнктиве.

Отсутствие в инфильтрате четких реактивных фолликулов с зародышевыми центрами без признаков их колонизации, с наличием в них митозов, макрофагов, вероятнее всего свидетельствует о более раннем (быстром) «заселении» реактивных фолликулов при развитии лимфомы из клеток зоны мантии в сравнении с лимфомой МАЬТ-типа. Это можно объяснить тем, что субстрат для развития лимфомы мантийной зоны находится ближе к зародышевому центру в отличие от субстрата для лимфомы МАЬТ-типа, которая развивается их клеток маргинальной зоны.

Для этого варианта лимфомы также является нехарактерным развитие лимфоэпителиального поражения.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 4 больным с лимфомой из клеток зоны мантии (23,5%). Оно показало мономорфную положительную реакцию клеток опухолевого инфильтрата с В-клеточными антигенами CD 19, CD37, а так же экспрессию опухолевыми В-лимфоцитами Т-клеточного антигена CD5, характерную для лимфомы из клеток зоны мантии.

Согласно последним классификациям REAL (1994г.) и ВОЗ (1999г.) лимфома из клеток фолликулярного центра разделяется на три цитологические степени: преимущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из маленьких и больших клеток (II степень) и преимущественно из больших клеток (III степень)[25, 60, 61].

Важность разделения на цитологические степени определяется тем, что фолликулярная неходжкинская лимфома I и II степени имеет низкую степень злокачественности и соответственно благоприятный прогноз. Фолликулярная лимфома III цитологической степени относится к группе с промежуточной степенью злокачественности и имеет худший прогноз [19].

Во всех наших наблюдениях лимфомы из клеток фолликулярного центра были представлены в основном мелкими лимфоидными клетками -центроцитами, среди которых отмечалось присутствие центробластов. Все наблюдения нами были отнесены ко II цитологической степени.

По данным литературы лимфомы из клеток фолликулярного центра в органе зрения могут развиваться как первично, так и вторично. Более характерной локализацией для этого варианта лимфомы являются орбита и веки [44].

Результаты наших исследований совпали с данными литературы, однако, мы можем отметить, что лимфома из клеток фолликулярного центра в 3 раза чаще развивается в органе зрения вторично при генерализованной форме лимфомы, что определяет прогноз заболевания как менее благоприятный, чем при лимфоме MALT-типа.

Фолликулярную лимфому необходимо дифференцировать с лимфомой MALT-типа и лимфомой из клеток зоны мантии, так, как все эти варианты относятся к группе мелкоклеточных лимфом. В серии наших наблюдений ядра опухолевых центроцитов при фолликулярной лимфоме, были несколько крупнее, чем при лимфоме MALT-типа и лимфоме из клеток зоны мантии. Конфигурация ядер всегда была неправильная: контур ядер был изрезанный, выявлялись расщелины и борозды на поверхности ядерной мембраны. Отмечалась более высокая митотическая активность, и обращало на себя внимание отсутствие реактивного компонента.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 4 больным из 9 с лимфомой из клеток фолликулярного центра. Результаты иммунологической характеристики (CD 19+, CD37+, CD5-, CD23-/+) в сочетании с особенностями морфологического строения соответствовали центрофолликулярной лимфоме.

Согласно данным литературы лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфоцитарный лейкоз объединены в одну иммуноморфологическую группу [25,61]. Опухолевый инфильтрат состоит из малых лимфоцитов и пролимфоцитов, кроме того, в нем присутствуют параиммунобласты. Пролимфоциты и параиммунобласты могут образовывать очаговые скопления (псевдофолликулы). Так же в инфильтрате могут присутствовать плазматические клетки, что расценивается как плазмоцитарная дифференцировка [25,61].

В серии наших наблюдений клетки в инфильтратах лимфомы из малых лимфоцитов располагались несколько более рыхло в сравнении с другими вариантами мелкоклеточных B-клеточных лимфом. Опухолевые лимфоидные клетки имели средние размеры. Их ядра были округлые гиперхромные с узким, плохо контурируемым ободком цитоплазмы. У 3-х из 5-ти больных отмечался выраженный мономорфизм инфильтрата. Ни в одном из наблюдений не были обнаружены параиммунобласты, и не было отмечено наличие псевдофолликулярных структур. Плазматические клетки среди инфильтрата были единичными.

В двух наблюдениях среди мелкоклеточного инфильтрата присутствовали целые поля и в большом количестве разрозненные крупные полиморфные клетки - атипичные центробласты. Характерным для этих наблюдений явилась гооаздо более высокая митотическая активность. Эти наблюдения были расценены как трансформация лимфомы из малых лимфоцитов в крупноклеточную В-клеточную лимфому - синдром Рихтера [16]. Ни у одного больного с лимфомой из малых лимфоцитов, в том числе и в случаях с бласттрансформацией в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому на момент обследования генерализация процесса выявлена не была, именно поэтому все наблюдения были отнесены к лимфоме из малых лимфоцитов, а не к хроническому лимфоцитарному лейкозу.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 3 больным из 5 с лимфомой из малых лимфоцитов. Характерным явилась экспрессия В-клеточных антигенов, а также С05+, СБ23+, отличающая этот иммуноморфологический вариант лимфомы от лимфомы из клеток зоны мантии, лимфомы МАЬТ-типа и центрофолликулярной лимфомы, то есть от всех вариантов мелкоклеточных лимфом.

В одном из наблюдений с синдромом Рихтера на основании развернутого иммуногистохимического исследования был выявлен одинаковый фенотип мелкоклеточного компонента опухоли и крупных бластных клеток. В результате был сделан вывод о бластрансформации лимфомы из малых лимфоцитов и отвергнуто предположение о том, что это диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома с реактивным мелкоклеточным компонентом.

У 2 больных была диагностирована плазмоцитома органа зрения. У одного больного поражение было локальным, а у другого оно носило более злокачественный характер, так как помимо поражения орбиты, было диагностировано поражение позвоночника.

Опухолевый инфильтрат при плазмоцитоме состоял из плазматических клеток, большинство из которых имело «зрелый» вид. Кроме того, отмечалось наличие небольшого числа плазмобластов, имеющих гораздо более крупные размеры. Встречались фигуры митозов.

Помимо плазматических клеток в инфильтрате в небольшом количестве присутствовали малые лимфоциты, которые вероятнее всего имели реактивный характер. Они располагались разрозненно, а так же в виде небольших групп.

В литературе описаны случаи развития в органе зрения плазмоцитомы. Эти опухоли считаются агрессивными, так как при локализации в орбите вызывают деструкцию костных стенок [85]. Так же в литературе имеется описание интраокулярной плазмоцитомы, манифестировавшейся развитием вторичной глаукомы. Поражение не было локальным. Очаги плазмоцитомы также были выявлены у больного забрюшинно, в мягких тканях конечностей и щитовидной железе [94].

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома в классификации REAL объединила широкий спектр лимфом с морфологией крупных бластов, имеющих фенотип периферических В-лимфоцитов [25,60]. Это объясняет выраженный полиморфизм клеточного инфильтрата, обусловленный различным количественным сочетанием клеток типа центробластов и иммунобластов, клеток с многодольчатыми ядрами, клеток типа центроцитоидных и атипичных бластов.

В наших наблюдениях крупные опухолевые клетки с гиперхромными и более светлыми ядрами чаще содержали 2-3 ядрышка у ядерной мембраны. Это позволило нам отнести их к атипичным центробластам, хотя в инфильтрате встречались иммунобласты и даже единичные бласты с многодольчатым ядром. Полиморфизм инфильтрата усугублялся присутствием реактивного мелкоклеточного компонента (лимфоциты, плазматические клетки).

По данным разных авторов на долю диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы приходится от 8 % до 30 % лимфом, развивающихся в органе зрения. Во всех случаях чаще описывается поражение орбиты и век и в 2/3 случаев это вторичное вовлечение органа зрения в патологический процесс при генерализованной лимфоме [44,92].

Лимфома из клеток-предшественников (лимфобластная) по данным литературы никогда не встречалась в виде локального поражения органа зрения.

В нашей серии наблюдений этот вариант лимфомы мы наблюдали у одного больного. Опухоль локализовалась в толще верхнего века и в верхних отделах орбиты, сопровождалась частичным птозом, смещением глазного яблока книзу, ограничением подвижности кверху и затруднением репозиции. Так как больной выбыл из-под наблюдения и не проходил детального обследования, то мы не можем судить о локальности или распространенности патологического процесса.

Опухоль была представлена разрастаниями небольших бластных клеток с неправильно-округлыми ядрами. О бластной природе клеток также свидетельствовало большое количество митозов, в частности атипичных.

Так как иммунофенотипирование опухолевой ткани не проводилось, мы не можем установить принадлежность опухолевых клеток к Т- или В-клеточной линии, так как, морфологические и цитологические признаки их дифференциации отсутствуют [25,26].

Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика злокачественной лимфомы и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, особенно на ранних стадиях процесса, когда клеточный инфильтрат очень скудный.

Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани орбиты и придатков глаза клинически протекала с теми же симптомами, что и лимфома. Однако характерным для реактивной гиперплазии лимфоидной ткани орбиты явилось более быстрое, а иногда стремительное развитие клинической картины заболевания (от нескольких дней до недель), а в конъюнктиве она развивалась также медленно, как и злокачественная лимфома.

Наибольшим сходством клеточного состава с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани из группы мелкоклеточных периферических В-клеточных лимфом благодаря своему гетерогенному клеточному составу характеризуется лимфома МАЬТ-типа, что вызывает определенные затруднения при дифференциальном диагнозе.

Особым сходством морфологического строения с лимфомой МАЬТ-типа обладают конъюнктивиты хламидийной этиологии (трахома).

Воспалительная фаза при трахоме, характеризующаяся нейтрофильно-гистиоцитарной реакцией в конъюнктиве быстро сменяется гиперпластической фазой, которая сходна с картиной при лимфоме МАЬТ-типа.

Эта фаза характеризуется активацией лимфопоэза с образованием лимфоидных узелков и реактивных лимфоидных фолликулов с бласттрансформацией, проявляющейся бурным размножением лимфобластов. Происходит разрушение архитектоники фолликулов. В инфильтрате также присутствует большое количество плазматических клеток [33].

Однако воспалительный инфильтрат при трахоме все же отличается от лимфомы МАЬТ-типа тем, что в нем присутствует большое количество макрофагов, фагоцитирующих разрушенные лимфобласты. Кроме того, с течением заболевания происходит дезорганизация коллагеновых волокон, фибриноидное набухание и нарастают фибробластические реакции в соединительнотканной основе конъюнктивы, завершающиеся развитием амилоидоза.

Неспецифическую реактивную гиперплазию лимфоидной ткани от лимфомы МАЬТ-типа отличает дискретное расположение малых лимфоцитов, которые часто локализуются вокруг сосудов. При образовании реактивных лимфоидных фолликулов лимфоидная гиперплазия характеризуется отсутствием «заселения» зародышевых центров малыми лимфоцитами, четкими контурами самого зародышевого центра и мантийной зоны, большим количеством митозов в зародышевом центре.

Важное значение при дифференциальном диагнозе имеет фон, на котором располагается инфильтрат. Для реактивной лимфоидной гиперплазии характерно образование инфильтрата на фоне фиброза и / или отека окружающих тканей. Кроме того, отмечаются явления васкулита, иногда - формирование грануляционной ткани, что также является проявлением длительно текущего воспалительного процесса.

Лимфоциты реактивного инфильтрата, как правило, имеют меньшие размеры, чем при злокачественной лимфоме. У них отсутствует клеточная атипия в виде изрезанности ядерного контура. Для воспалительного инфильтрата характерна более выраженная гетерогенность клеточного состава в виде примеси большого количества плазматических клеток, а также эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, гистиоцитов.

Использование иммуногистохимических методов исследования позволяет дифференцировать реактивную гиперплазию лимфоидной ткани и опухолевое поражение, что является важным моментом при выборе тактики лечения и оценке прогноза.

В результате подробного сравнительного изучения гиперплазии лимфоидной ткани органа зрения и злокачественной лимфомы, в частности МАЬТ-типа, все наблюдения лимфоидной гиперплазии нами были разделены на две группы: лимфоидная гиперплазия реактивного характера и атипичная лимфоидная гиперплазия.

Мы выделили в группу атипичной лимфоидной гиперплазии случаи несоответствия морфологической картины и иммунологической характеристики поражения, а также, наблюдения в которых на основании только морфологического исследования невозможно дифференцировать реактивную гиперплазию лимфоидной ткани и злокачественную лимфому.

Из-за возможного рецидивирования или трансформации в опухоль гистологически промежуточные (атипичные) лимфоидные пролиферации целесообразно выделять в отдельную группу, а пациентов с атипичной лимфоидной гиперплазией относить к группе риска, которая требует наблюдения.

Поражение придатков глаза и орбиты заболеваниями гистиоцитарной природы встречается довольно редко, причем орбита поражается чаще, чем веки и глазное яблоко [53].

Синусный гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией - это неопухолевое заболевание, связанное с пролиферацией гистиоцитов, выполняющих антиген-обрабатывающую функцию [51].

В обоих наших наблюдениях гистиоциты имели характерное морфологическое строение и обладали макрофагальной активностью, что проявлялось в виде обнаружения в цитоплазме гистиоцитов лимфоцитов и плазматических клеток, не подвергающихся дальнейшему разрушению -эмпериополез, что является характерной особенностью СГМЛ.

В одном из наблюдений заболевание было локальное и протекало доброкачественно. В другом - у больного помимо поражения орбиты было выявлено поражение подчелюстных, шейных лимфоузлов, а также печени и селезенки, что говорило о несомненной агрессивности патологического процесса.

В литературе не описано локальное поражение органа зрения саркомой из фолликулярных дендритических клеток. Мы же в серии наших наблюдений отметили у одной больной развитие саркомы из ФДК в толще века. Поражение носило локальный характер, и было представлено разрастаниями атипичных фолликулярных дендритических клеток, имеющих соответствующий фенотип при иммуногистохимическом исследовании.