Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-морфологическое состояние желудка у больных неходжкинскими лимфомами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШАМАЕВА ГАЛИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

Институт терапии СО РАМН г.Новосибирска

Защита диссертации состоится « 2(> » ¿pg^jf/Z^ 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.04 "при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан 2004г.

Поспелова Татьяна Ивановна Агеева

Татьяна Августовна

Сидорова

Лидия Дмитриевна Надеев

Александр Петрович

Ученый секретарь.

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Зубахин А.А.

2004-4

21188

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отчетливо отмечается тенденция к росту заболеваемости неходжкинскими лимфомами (Armitage J.O., 1998, Поддубная И.В., 1998, 2002), в то же время использование современных протоколов полихимиотерапии в лечении неходжкинских лимфом привело к значительному увеличению выживаемости лиц с данной патологией (Новик А.А., 1998).

Лечебный эффект цитостатических препаратов основан на подавлении пролиферации и индуцировании апоптоза в опухолевых клетках (Watson А., 1999, Ghetic M.A., 2001).

В работах Т.Н. Поспеловой (1998), Г.С. Солдатовой (2001) показано наличие полиорганной патологии у больных неходжкинскими лимфомами (НХЛ) в отдаленном периоде после проведения полихимиотерапии (ПХТ), что связано с отрицательными эффектами цитостатической терапии и замедлением процессов репаративной регенерации в органах (Kaplowitz N., 1996,2001, Агеева Т.А., 2002).

Наиболее чувствительны к повреждающему воздействию химиотера-певтических препаратов быстропролиферирующие ткани, в частности, га-строинтестинальный тракт, являющийся естественным барьером между организмом и внешней средой (Саркисов Д.С., 1988, Potten C.S., 1998), где нередко в период лечения отмечается возникновение язв, эрозий, гастритов, энтеропатий (Perkkio M. et al., 1984, Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г., 1991, Волкова М.А., 2001, Солдатова Г.С, 2001). Объяснением этому может служить низкая избирательность действия противоопухолевых препаратов, что приводит к повреждению нормальных активно пролиферирующих тканей.

Известно, что неходжкинские лимфомы чаще диагностируются у людей среднего и пожилого возраста, у которых частота встречаемости хронических гастритов и другой патологии желудочно-кишечного тракта достаточно высока (Пальцев А.И., Абрамова Е.Э., 2000). Следует также учесть, что желудок может быть органом-мишенью при некоторых вариантах лимфом, например, MALT-типа, требующих иного подхода к диагностике и лечению (Новик А.А., 1998, Поддубная И.В., 2001).

Указанное свидетельствует о том, что изучение состояния желудка у больных неходжкинскими лимфомами в различные периоды опухолевого процесса может иметь как теоретическое, так и практическое значение, и позволит еще до начала цитостатического воздействия принять меры по защите слизистой оболочки желудка и облегчить больным переносимость химиотерапии.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследова-

ния.

Цель работы

Изучить клинико-морфологическое состояние желудка у больных не-ходжкинскими лимфомами на различных этапах опухолевого процесса.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности поражения желудка у больных неходжкинскими лимфомами в различные периоды заболевания (до начала лечения, после трех и после шести курсов полихимиотерапии).

2. Определить частоту и структуру патологии желудка у больных не-ходжкинскими лимфомами по данным эндоскопического исследования в динамике полихимиотерапии.

3. Оценить частоту встречаемости Helicobacter pylori и его вклад в формирование патологии желудка у больных неходжкинскими лим-фомами на различных этапах заболевания.

4. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка в процессе полихимиотерапии неходжкинских лимфом.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение клинического, эндоскопического и морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных неходжкинскими лимфомами на различных этапах терапии опухолевого процесса. Выявлены клинико-эндоскопические особенности до начала лечения и на фоне проведения программной полихимиотерапии. Показано, что до начала лечения преобладают общеинтоксикационные жалобы, тогда как синдром диспепсии и эндоскопические проявления выражены незначительно. После трех курсов лечения отмечено увеличение частоты встречаемости синдрома диспепсии при нарастании эндоскопических изменений (отека, гиперемии) и снижении общеинтоксикационных жалоб. К шестому курсу полихимиотерапии уменьшаются и клинические, и эндоскопические проявления. У пациентов с MALT-лимфомой желудка до начала полихимиотерапии, напротив, преобладают не общеинтоксикационные, а диспепсические жалобы, что связано как с локализацией опухоли, так и с ее принадлежностью к индолентным лимфомам. В динамике после трех и после шести курсов противоопухолевого лечения отмечено постепенное уменьшение синдрома диспепсии в связи с достижением частичной или полной ремиссии заболевания. По мере нарастания числа курсов полихимиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами выявлено значительное снижение частоты встречаемости и степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Определен доминирующий вклад ци-тостатической терапии в формирование атрофических и склеротических процессов в слизистой оболочке желудка. Выявлено постепенное снижение частоты встречаемости и степени выраженности хронического воспаления на этапах полихимиотерапии при нарастании атрофических изменений.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ клинических, эндоскопических и морфологич-ских изменений.в желудке до начала специфического лечения и на этапах

терапии опухолевого процесса имеет существенное значение для понимания характера и механизмов развития изменений в слизистой оболочке желудка в результате цитостатической терапии. Важным практическим результатом является оценка клинико-эндоскопических и патоморфологиче-ских особенностей поражения слизистой оболочки желудка на этапах полихимиотерапии, что может явиться основанием для разработки патогенетически обоснованных подходов к терапии сопровождения у данной категории больных.

Полученные результаты исследования расширяют существующие представления о роли Helicobacter pylori в формировании изменений в слизистой оболочке желудка у больных неходжкинскими лимфомами.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1999, 2000, 2002, 2003), на 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001», на 2-й конференции молодых российских ученых «Fundamental sciences and clinical medicine progress» (Москва, 2001), на заседаниях Новосибирского областного общества гематологов (2001, 2002), на врачебной конференции МУЗ ГКБ №2 (2001, 2003).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных неходжкинскими лимфомами до начала полихимиотерапии преобладают жалобы,. свидетельствующие об активности опухолевого процесса. При этом клинические проявления, связанные с патологией желудка, носят стертый характер. После трех курсов полихимиотерапии у пациентов отмечено увеличение частоты встречаемости синдрома диспепсии, что связано с токсическим влиянием цитостатических препаратов. По окончании лечения полная или частичная эрадикация опухоли приводит к снижению числа общеинтоксикационных жалоб и выраженности диспепсического синдрома. В группе больных MALT-лимфомой желудка до начала лечения, напротив, преобладают явления диспепсии, которые уменьшаются в динамике лечения, что связано с элиминацией опухолевого процесса в желудке.

2. При эндоскопическом исследовании желудка у пациентов с неход-жкинскими лимфомами до начала лечения явления воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка выражены незначительно. В динамике полихимиотерапии - после трех курсов лечения отмечено их нарастание. После шестого курса полихимиотерапии явления воспаления и отека уменьшаются, тогда как степень выраженности атрофических изменений увеличивается.

3. Частота встречаемости Helicobacter pylori у больных неходжкин-скими лимфомами до лечения не отличается от таковой в популяции и значительно снижается к окончанию курсовой химиотерапии. Через один год наблюдения, в период клинико-гематологической ремиссии, увеличивается число носителей

Helicobacter pylori за счет реинфицирования слизистой оболочки желудка.

4. При морфологическом иеследовании гастробиоптатов пациентов с неходжкинскими лимфомами частота встречаемости и активность хронического воспаления выражены в меньшей степени, чем у пациентов группы сравнения с заболеваниями гастроинтестинальной системы без лимфомы. После третьего курса химиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами отмечено нарастание воспалительных и атрофических изменений. По окончании химиотерапев-тического лечения воспалительные изменения значительно уменьшаются, тогда как степень выраженности атрофических процессов продолжает увеличиваться. В период ремиссии, через год наблюдения, явления атрофии становятся еще более выраженными, что связано со значительным ослаблением антиапоптотического действия гена bcl-2 и с увеличением проапоптотического действия гена p53.

Внедрение результатов исследования

Основные материалы исследования внедрены в клиническую практику Городского гематологического центра МУЗ ГКБ №2. Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии, кафедре патологической анатомии и кафедре госпитальной терапии с курсом профессиональных болезней Новосибирской государственной медицинской академии.

Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии (зав.кафедрой - проф.Поспелова Т.Н.), на базе Городского гематологического центра МУЗ ГКБ №2 (главный врач - проф.Шпагина Л.А.), на кафедре патологической анатомии НГМА (зав.кафедрой - проф.Шкурупий В.А.)

Весь материал получен и проанализирован лично автором.

Автор искренне признателен за поддержку и квалифицированную помощь участникам совместных исследований, сотрудникам кафедры гематологии и трансфузиологии лечебного факультета НГМА, врачам отделения гематологии МУЗ ГКБ №2, профессору М.И. Лосевой, врачу-эндоскописту И.А. Романенко, а также выражает большую благодарность научным руководителям - профессору Т.Н. Поспеловой и д.м.н. Т.А. Агеевой.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 28 таблицами, 4 выписками из историй болезни, 6 фотографиями.

Указатель литературы включает 120 работ отечественных и 183 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных

Группу обследуемых составили 135 больных неходжкинскими лимфомами. До начала специфической терапии было обследовано 64 человека (47,4%), после трех курсов полихимиотерапии - 35 больных (25,9%), после шести курсов ГОСТ - 36 пациентов (26,7%). Мужчин было 78 (57,8%), женщин - 57 (42,2%). Средний возраст обследуемых составил 45,5±9,76 лет.

В анализируемой группе больных наибольшее число пациентов - 42 человека (65,6%) имели Г/ стадию заболевания, 4 человека (6,3%) - I, 12. (18,7%)- II, и 6 больных (9,4%) - III стадию заболевания.

Согласно ВОЗ классификации, агрессивные лимфомы (высокой степени злокачественности) диагностированы у 35 больных (54,7%), индо-лентные лимфомы (низкой степени злокачественности) - у 29 (45,3%).

В группе агрессивных лимфом преобладали диффузные крупноклеточные - в 44% случаев, в группе индолентных лимфом - мелкоклеточные - в 36% случаев. Особый вариант неходжкинских лимфом - MALT-лимфома отмечен у 12 пациентов, в том числе у 1 больного - MALT-лимфома щитовидной железы, у 1 - яичников, у 2 - кишечника, у 8 - желудка.

Для оценки состояния слизистой оболочки желудка в отдаленном периоде через 1 год после курсовой полихимиотерапии было обследовано 50 больных лимфомами (средний возраст 47±2,7 года). Группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 50±2,1 года) с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не имеющие лимфомы.

При объективном обследовании больных общее состояние расценено как удовлетворительное у 7 человек (10,9%), средней степени тяжести - у 43 (67,3%), тяжелое - у 14 пациентов (21,8%).

При исследовании общего анализа крови анемический синдром имел место у 40,5% больных, при этом анемия легкой степени зарегистрирована у 23 больных (36%), анемия средней степени тяжести - у 1 (1,5%), анемия тяжелой степени - у 2 пациентов (3%). У 38 пациентов (59,5%) отмечены нормальные показатели красной крови. Тромбоцитоз выявлен у 1 больного (1,6%), тромбоцитопения - у 27 (42%), нормальные показатели - у 37 (56,4%). Гиперлейкоцитоз отмечен у 2 пациентов (3%), лейкоцитоз - у 9 (14%), лейкопения - у 21 (33%), нормальные показатели лейкоцитов - у 34 человек (53%).

Больные, включенные в исследование, получили от 3 до 6 курсов полихимиотерапии, в среднем 5,04±0,52 курса. При агрессивных НХЛ (ВСЗ) использовались протоколы CHOP (циклофосфан, адрибластин, винкристин, преднизолон), СНОЕР (циклофосфан, адрибластин, вепезид, винкристин, преднизолон), ProMACE-CytaBOM (адрибластин, блеомицетин, метотрек-

сат, цитозар, преднизолон, циклофрсфан, винкристин), при индолентных НХЛ (НСЗ) - СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон), CHOP.

Для проведения эрадикационной терапии при MALT-лимфомах IE стадии использовалась трехкомпонентная программа, согласно протоколу лечения MALT-лимфом IE стадии, разработанному в Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург (Новик А. А., 2000).

Обшеклинические методы исследования*

Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб, анамнез, лабораторные методы: общий анализ крови и мочи, биохимические тесты (общий белок, билирубин, холестерин, триглицериды, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, ЛДГ, СРБ, сиаловые кислоты). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эзофагофибро-гастродуоденоскопия, по показаниям - компьютерная томография или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Специальные методы исследования

На первом этапе проводилось полное клинико-инструментальное обследование больных с целью уточнения диагноза, распространенности опухолевого процесса, регистрировались жалобы: как общеинтоксикационные, служащие проявлениями.НХЛ, так и связанные с патологией желудочно-кишечного тракта - согласно специально разработанному опроснику с учетом рекомендаций Института гастроэнтерологии РАМН. Диагноз заболевания выставлялся на основании гистологического исследования биопсиро-ванного лимфоузла с иммуногистохимической верификацией опухоли с использованием 37 моноклональных антител к кластерам дифференцировки гемопоэтических клеток; проводилось исследование костно-мозгового пунктата, трепанобиоптата.

В связи с тем, что желудок является органом-мишенью и может вовлекаться в специфический процесс, всем пациентам на этапе первичной диагностики проводилась ЭФГДС с прицельной биопсией как для исключения специфического поражения, так и для уточнения состояния слизистой оболочки желудка перед началом цитостатической терапии. На втором этапе проводилось морфологическое изучение слизистой оболочки желудка и оценивались степень обсемененности Helicobacter pylori, частота встречаемости и активность хронического воспаления, выраженность атрофических процессов.

Прослежены данные клинического, эндоскопического и морфологического исследования желудка у больных НХЛ до начала цитостатической терапии и на этапах лечения, что позволило выявить общие тенденции и механизмы развития клинических и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.

Морфологическое исследование: биоптаты слизистой оболочки желудка фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 1224 часов, обезвоживали и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по Ван

Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта. Для выявления Helicobacter pylori препараты окрашивали по Гимза.

Морфологическую оценку типа гастрита проводили согласно Сиднейской системе, с учетом дополнений, сформулированных Хьюстонской классификацией. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с визуально-аналоговой шкалой M.F.Dixon с со-авт. (1996) по пяти признакам: выраженность хронического воспаления, его активность, обсемененность Helicobacter pylori, наличие атрофии и кишечной метаплазии, выделяя минимальную, умеренную и выраженную степени каждого признака..

Иммуногистохимическое исследование проводили - для определения экспрессии белков пролиферации (Ki-67) и апоптоза (р53 и bcl-2) в биопта-тах слизистой оболочки желудка. После проведения иммуногистохимиче-ской реакции в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число ядер эпителиальных клеток, в которых выявлялась иммунопе-роксидазная метка. Индекс пролиферации (ИП) Ki-67 и индекс метки (ИМ) р53 рассчитывали как процентное отношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток..

Для обработки полученных результатов использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (т), метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюдента (t) с определением показателя статистической достоверности (р<0,05) (Лакин Г.Ф., 1990; Маймулов ВТ. и др., 1996).

При статистической обработке результатов исследования использовали персональный компьютер IBM PC с применением пакета программ Microsoft Excel XP, Microsoft Access XP, математическая-статистическая программа SPSS 9.0 и STB 6.O. Отдельные фрагменты исследований анализировались на микрокалькуляторе «МК-61» по статистическим программам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинико-морфологических изменений желудка у больных неходжкинскими лимфомами до начала противоопухолевой терапии

Увеличение продолжительности жизни больных неходжкинскими лимфомами ставит задачу не только добиться ремиссии заболевания, но и сделать это с наименьшими побочными эффектами, в связи с чем становится актуальным исследование изменений в слизистой оболочке желудка на этапах специфического лечения с целью выявления их общих закономерностей и, в последующем, разработки программ реабилитации пациентов.

Выбор объекта исследования был обусловлен несколькими причинами: во-первых, у пациентов с НХЛ высока частота специфического поражения слизистой оболочки желудка; во-вторых, слизистая оболочка желудка является быстропролиферирующей тканью, что делает ее уязвимой для по-

вреждающего воздействия противоопухолевых препаратов, в-третьих, анализ сопутствующей патологии пациентов с НХЛ показал, что на первом месте стоят заболевания ЖКТ (100%), в частности, хронические гастриты встречаются у 71,9% обследуемых.

У больных неходжкинскими лимфомами до начала противоопухолевого лечения клинические проявления были связаны с опухолевой интоксикацией, гемической гипоксией (сниженный уровень гемоглобина зарегистрирован у 40,5% пациентов), в связи с чем большинство пациентов предъявляли жалобы на слабость - 92% обследуемых, лихорадку - 48,4%, похудание - 31,3% больных.

Синдром диспепсии носил стертый характер, поскольку не у всех пациентов отмечалось обострение заболеваний гастроинтестинального тракта в момент диагностики лимфомы, а также в связи с тем, что специфическое поражение органов желудочно-кишечного тракта встречалось в небольшом проценте случаев и было выявлено лишь у 8 пациентов с MALT-лимфомой, которые будут проанализированы отдельно. Так, тошнота выявлялась лишь у каждого четвертого больного (в 25% случаев), изжога в 17,2%, вздутие живота - в 10,9%, боли в эпигастрии - в 9,4%.

В группе сравнения (у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта), напротив,, отмечено преобладание синдрома диспепсии: боли в эпигастрии встречались у 93,3% больных,.отрыжка - у 86,7%, тошнота - у 73,3%, изжога - у 60%, вздутие живота - у 80% обследуемых, тогда как слабость встречалась лишь у 20% больных, а лихорадка не регистрировалась ни у одного человека. Полученные данные свидетельствуют о том, что общеинтоксикационные жалобы связаны, в первую очередь, с опухолевым процессом, так:как в группе,пациентов без лимфомы они практически не встречались, в то же время жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта не являлись ведущими даже при наличии сопутствующей патологии и носили стертый характер (рис.1).

При анализе эндоскопических данных выявлено, что у 1/3 больных НХЛ до начала лечения отмечена гиперемия и атрофия слизистой оболочки желудка - у 39,1% и 26,5% обследуемых соответственно, явления отека зарегистрированы у 23,4% пациентов. В группе сравнения изменения в желудке носили более выраженный характер: гиперемия встречалась у 73% больных, тогда как атрофия встречалась лишь у 20% обследуемых. Таким образом, у пациентов в группе сравнения изменения при эзофагогастродуо-деноскопии носили более выраженный характер, поскольку именно наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта было причиной их обращения к врачу (рис.2).

При анализе морфологических изменений в слизистой оболочке желудка выявлено, что до начала цитостатической терапии степень их выраженности была большей в группе сравнения. Так, хроническое воспаление отмечалось у 71,9% больных до начала терапии и у 100% из группы сравнения (до лечения у больных неходжкинскими лимфомами преобладало минимальное воспаление - в 65,2%, в группе сравнения - умеренное - в

50%). Активность хронического воспаления в СОЖ выявлена в 64% у пациентов с НХЛ до лечения и в 93,3% в группе сравнения (до лечения преобладала минимальная степень активности - 48,8%, а в группе сравнения - умеренная - 42,8%). Атрофические процессы отмечались в 34,5% и 33,3% соответственно.

Примечание: *-достоверность различий между группами, р<0,05

Рис.1. Частота встречаемости общеинтоксикационных жалоб и синдрома диспепсии у больных неходжкинскими лимфомами до начала ГОСТ и в группе сравнения - у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Примечание: *-достоверность различий между группами, р<0,05

Рис.2. Эндоскопические изменения в слизистой оболочке желудка у больных НХЛ до лечения и в группе сравнения по данным ЭФГДС

В современной литературе (Аруин Л.И., 1998,2002) активно обсуждается роль Helicobacter pylori в развитии и прогрессировании воспалительных и опухолевых процессов в желудке, а также в нарушении клеточного обновления и развитии атрофии в слизистой оболочке желудка. В связи с этим,'представляет интерес анализ частоты встречаемости Helicobacter pylori у больных неходжкинскими лимфомами на этапах противоопухолевого лечения. Колонизация HP выявлена у 84,4% больных до начала ПХТ (что совпадает с литературными данными) и у 70% в группе сравнения, что объясняется проводимыми ранее курсами эрадикационной терапии у этой категории больных. Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных до начала полихимиотерапии не отличались от аналогичных изменений у пациентов группы сравнения, лишь меньше была выраженность и активность хронического воспаления (рис.3).

Примечание: *-достоверносгь различий мезаду группами, р<0,05

Рис.3. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка у больных неходжкинскими лимфомами до лечения и в группе сравнения

При анализе жалоб пациентов с МЛЬТ-лимфомой желудка было отмечено, чго, в огличие ог больных НХЛ другой локализации, у данной категории обследуемых преобладал синдром диспепсии. Снижение аппетита отмечалось у 83,3% пациентов, отрыжка, тошнота и похудание.- у 25%, вздутие живота - у 18,3%, боли в желудке, изжога, рвота, горечь во рту - у 16,7% обследуемых (рис.4).

В то же время общеинтоксикационные жалобы носили менее выраженный характер (лихорадка выявлялась лишь у 16,7% пациентов с МЛЬТ-лимфомой, тогда как у больных НХЛ другой локализации она регистрировалась в 48,4% случаев).

Рис.4 Частота встречаемости синдрома диспепсии у больных MALT-лимфомами желудка и НХЛ других локализаций до начала лечения

Такие различия закономерны, поскольку MALT-лимфомы относятся к индолентным лимфомам (низкой степени злокачественности), медленно прогрессируют, не дают, выраженной интоксикации. В то же время, преимущественная локализация их в желудочно-кишечном тракте обусловливает преобладание синдрома диспепсии, на что указывают и работы И.В. Поддубной (1998, 2000). В процессе проведения курсов полихимиотерапии отмечается постепенное уменьшение частоты встречаемости синдрома диспепсии у большинства пациентов с MALT-лимфомой (в 66,7%), что связано с элиминацией опухолевого процесса в желудке. Сохранение синдрома диспепсии у 33,3% больных после программной химиотерапии связывается с предшествующим оперативным лечением (гастрэктомией в связи с подозрением на онкологический процесс в желудке) и наличием демпинг-синдрома с соответствующей клинической картиной.

Особенности клинико-морфологических изменений желудка у больных неходжкннскими лимфомами после трех курсов полихимиотерапии Современные протоколы лечения неходжкинских лимфом отличаются агрессивностью, токсичностью и повреждающим воздействием на быс-тропролиферирующие ткани, в том числе и на слизистую оболочку желудка (Воробьев А.И., 1985). Цитостатические препараты, используемые у больных НХЛ (метотрексат, адриамицин, цитарабин, блеомицин, рубомицин и др)., не отличаются специфичностью и вызывают однотипные морфологические изменения в слизистых оболочках ЖКТ с соответствующей клин-ческой картиной (Гершанович М.Л.,1999, Переводчикова Н.И., 2002).

Для оценки влияния цитостатических препаратов на слизистую оболочку желудка проводился анализ клинико-морфологических изменений в процессе проведения противоопухолевого лечения.

После трех курсов полихимиотерапии снизилось количество общеинтоксикационных жалоб в связи с уменьшением объема опухолевой массы. Так, лихорадка регистрировалась в 2 раза реже (у 22,8% обследуемых). В то же время проводимая цитостатическая терапия привела, к достоверному увеличению числа больных, предъявляющих жалобы на боли в эпигаст-ральной области (с 9,4% до 20%), отрыжку (с 7,8% до 17,1%), вздутие живота (с 10,9% до 25,7%).

Выявленные изменения связываются с токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка химиотерапевтических препаратов, применяемых в лечении НХЛ, а также с обострением имеющихся хронических заболеваний верхних отделов гастроинтестинального тракта на фоне агрессивной химиотерапии. В динамике наблюдения на этапах полихимиотерапии после трех курсов отмечено нарастание и эндоскопических признаков поражения слизистой оболочки желудка - атрофии и гиперемии (с 26,5% до 31,4% и с 39,1% до 42,9% соответственно), что согласуется с клиническими проявлениями невероятно, связано с выше описываемыми причинами. При морфологическом. исследовании - слизистой оболочки желудка после трех курсов химиотерапии хроническое воспаление выявлено у 62,8% обследуемых, активность хронического воспаления - у 37,1%, атрофия - у 34% пациентов.

- В работах Л.И. Аруина (1998), В. Ruiz (2001) показано, что именно персистенция Helicobacter pylori инициирует и поддерживает воспалительные и атрофические процессы в слизистой оболочке желудка у пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов гастроинтестинального тракта, в связи с чем был оценен вклад Helicobacter pylori в развитие выявленных морфологических изменений. Пациенты с НХЛ были разделены на. две группы: с HP-инфицированием и без него.

Примечание: *- достоверность различий между группами, р<0,05

Рис. 5.Частота встречаемости Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у больных неходжкинскими лимфомами на этапах полихимиотерапии

% ' 100

частота встречаемости активность хронического атрофия ■ хронического воспаления

воспаления _____

11 нр+ ШЩ нр-

Примечание: *-достоверность различий между группами, р<0,05

Рис.6. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка после 3 курсов ПХТ у HP-инфицированных и НР-неинфицированных пациентов

При морфологическом исследовании гастробиоптатов выявлено снижение частоты встречаемости Helicobacter pylori (с 84,4% до начала лечения до 25,7% после третьего курса ПХТ) (рис.5), однако.это не приводило к уменьшению воспалительных процессов: частота хронического воспаления была - практически равной в группе HP-инфицированных: и НР-неинфицированных больных, составляя 66,7% и 61,5% соответственно. В то же время- активность воспаления оставалась, достоверно; выше у НР-инфицированных пациентов (66,7% и 26,9%; соответственно).. Атрофиче-ские процессы с одинаковой частотой встречались в обеих группах и отмечались в 33,4% у HP-инфицированных и в 34,6% у НР-неинфицированных. больных (рис.6).

Таким образом, после трех курсов полихимиотерапии отмечено увеличение частоты встречаемости и активности хронического воспаления, причем эти показатели были достоверно выше в группе больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Клннико-морфологическне изменения желудка у больных неходжкинскими лимфомами после шести курсов полихимиотерапии

Для дальнейшей оценки патологических процессов в верхних отделах гастроинтестинального тракта проведено исследование желудка у пациентов с неходжкинскими лимфомами после шести курсов полихимиотерапии.

Общеинтоксикационные жалобы встречались у небольшого числа пациентов: слабость выявлялалась в 1,9 раза реже (у 44% обследуемых) в сравнении с пациентами после трех курсов ПХТ, лихорадка не отмечалась ни у одного больного. Отмечено также уменьшение частоты встречаемости синдрома диспепсии: боли в эпигастрии встречались реже в 1,8 раза в сравнении с пациентами после трех курсов ПХТ, отрыжка - в 6 раз, тошнота - в 3 раза, изжога - в 5 раз реже, исчезли рвота и горечь во рту (рис.7).

11,9*

0 5 10 15 20 25 30 % РШ1 после 3 курсов ПХТ lllliillllil после б курсов ПХТ

Примечание: *-достоверность различий между группами, р<0,05

Рис.7. Частота встречаемости синдрома диспепсии у больных НХЛ после 3 и 6 курсов полихимиотерапии

Улучшение самочувствия, вероятно, было связано как со снижением опухолевой интоксикации в результате достижения частичной или полной ремиссии заболевания и уменьшением гемической гипоксии (нормализация уровней гемоглобина отмечена у 61% пациентов, имевших анемию до начала курсов ПХТ), так и с проводимой на фоне противоопухолевого лечения терапией сопровождения, направленной на защиту слизистой оболочки желудка (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, репаранты, антацид-ные препараты).

При эндоскопическом исследовании частота встречаемости гиперемии и отека уменьшилась с 42,9% до 27,8% и с 17,1% до 11% соответственно (рис.8), что, вероятно, связано с вышеуказанными причинами, а также со снижением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Примечание: ""-достоверность различий между группами, р<0,05

Рис.8. Эндоскопические изменения в слизистой оболочке желудка у больных НХЛ после 3 и 6 курсов полихимиотерапии по данным ЭФГДС

При морфологическом исследовании продолжалось прогрессивное снижение частоты встречаемости Helicobacter pylori, составив после шести курсов ПХТ 11,1% (рис.5). Частота и активность воспаления, нарастали в группе НР-неинфицированных больных: хроническое воспаление отмечалось у 28,6% HP-инфицированных больных и у 59% НР-неинфицированных пациентов, активность воспаления - у 28,6% и 54,5% соответственно. Выраженность атрофии составила 21,4% у HP-инфицированных больных и 54,5% у НР-неинфицированных (рис.9). Это позволяет сделать вывод о нивелировании значения хеликобактера в индуцировании и поддержании хронического воспаления и прогрессировании атрофических процессов.

Рис.9. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка после 6 курсов полихимиотерапии у НР-инфицированных и НР-неинфицированных пациентов с НХЛ

Немаловажную роль в нарушении процессов регенерации слизистой оболочки желудка играет апоптоз - программированная клеточная гибель, который в нормальных условиях принимает участие в клеточном обновлении многих тканей, в том числе и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Аруин ЛИ., 1998). При HP-ассоциированном гастрите отмечено возрастание апоптоза эпителиальных клеток. Было доказано, что HP индуцирует апоптоз, так как после его эрадикации апоптозный индекс резко снижается, однако выраженность воспаления почти не изменяется (Аруин Л.И., 1998).

. С другой стороны, свой вклад в запуск апоптоза вносят и цитостати-ческие препараты (Райхлин Н.Т., Райхлин А.Н., 2000). Как известно, их лечебный эффект основан на подавлении пролиферации и индуцировании апоптоза в опухолевых клетках (Watson А., 1999, Ghetic M.A., 2001). В регуляции апоптоза принимают участие ген р53 (индуцирует апоптоз) и ген Ьс1-2 (блокирует апоптоз). В условиях неходжкинской лимфомы при повышенной экспрессии bcl-2 отмечена резистентность опухоли к воздействию цитостатических препаратов, что обусловливает плохой прогноз (Лукьянова Н.Ю. и соавт., 2000). В то же время, утрата или мутация гена р53 приводят к подавлению апоптоза, соответственно опухолевая клетка будет продолжать делиться (Семеняк О.Ю., 1999).

Рис. Юг Показатели пролиферативной активности и апоптоза в слизистой оболочке желудка у больных НХЛ на этапах лечения

Проанализированы экспрессия эпителиоцитами слизистой оболочки желудка белка Кь67, являющегося маркером пролиферации, а также экспрессия белка Ьй-2 (антиапоптотического действия) и белка р53 (проапоп-тотического действия). У больных НХЛ до начала лечения индекс мечения белка Е1-67 составил 26,8±7,4, экспрессия Ьй-2 была невысокой (3,7±2,1), индекс мечения белка р53 также был низким (0,60±0,54). После проведения шести курсов ПХТ количество Е!-67-позитивных клеток уменьшалось, составляя 11,8±5,6, что свидетельствует о снижении пролиферативной активности клеток слизистой оболочки желудка и недостаточной ее регенерации. В то же время уменьшилась экспрессия эпителиоцитами белка Ьй-2 (1,9±0,14), что увеличило риск спонтанного апоптоза под воздействием различных проапоптотических факторов (гормоны, гипоксия,. бактериальные токсины) (рис.10). Данные изменения свидетельствуют о гипорегенератор-ном состоянии слизистой оболочки желудка невероятно, служат причиной прогрессирования атрофии.

Рис.11. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка у НР-инфицированных и HP- неинфицированных пациентов с НХЛ через 1 год после окончания ПХТ в период клинико-гематологической ремиссии:

Выявленные изменения в слизистой оболочке желудка у больных НХЛ на этапах противоопухолевой терапии обусловили проведение морфологического исследования у пациентов через год после окончания лечения. В период ремиссии - даже через год после окончания полихимиотерапии -продолжали нарастать выраженность хронического воспаления и атрофия: слизистой оболочки желудка как в группе HP-инфицированных больных, так и у НР-неинфицированных пациентов" (96% и 91,7%; 42,3% и 62,5% соответственно) (рис.11). У HP-инфицированных больных, по-видимому,

можно объяснить эти процессы реинфицированием, которое определялось у 52% пацие'нтов, что, однако, было несколько ниже общепопуляционных показателей и возобновлением хронического воспалительного процесса, связанного с персистированием данного микроорганизма. В другой группе - у НР-неинфицированных - дальнейшее нарастание атрофии, вероятно, связано с сохраняющимся синдромом эндогенной интоксикации (Лосева М.И., Поспелова Т.И., 1999), постцитостатическим воздействием, снижением уровня процессов репаративной регенерации и повышенной готовностью клеток слизистой оболочки желудка к апоптозу. Немаловажную роль играют, приобретенные в результате проводимой терапии дисбактериоз, реф-люксная болезнь, а также индукция апоптоза в клетках слизистой оболочки желудка. На возможность этого указано и в работах Kook S. (2000).

Определенную роль в генезе данных изменений может играть склерозирование сосудов микроциркуляторного русла в результате повреждения эндотелия в ответ на.введение цитостатических препаратов, а также сво-боднорадикальное окисление липидов мембран клеток, сохраняющееся длительное время после окончания терапии, о чем свидетельствуют работы О.М. Fuskevag (2000).

Исследование экспрессии белков Ki-67, bcl-2, p53, участвующих в процессах пролиферации и апоптоза, показало, что в эпителии слизистой оболочки желудка длительно сохраняется проапоптотическое действие ци-тостатических препаратов наряду с угнетением пролиферации, что, вероятно, свидетельствует о дисрегуляции этих процессов и прогрессировании атрофии в слизистой оболочке желудка, несмотря на прекращение повреждающего воздействия противоопухолевых препаратов (рис.10).

Таким образом, проведенные исследования показывают, что на фоне курсовой химиотерапии формируются механизмы, которые сохраняются затем длительно после ее окончания, вызывают и поддерживают дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка. В совокупности с проапопто-тическим остаточным эффектом цитостатической терапии нарушается ре-паративная регенерация, что ведет к нарастанию атрофических и склеротических изменений в слизистой оболочке желудка. В то же время, частота встречаемости Helicobacter pylori в период ремиссии снижается (по сравнению с периодом до начала терапии), что связывается с проведением массивных курсов антибактериальной терапии в связи с инфекционными осложнениями на фоне ПХТ.

Существующие различия в морфологической и эндоскопической картине у HP-инфицированных и НР-неинфицированных пациентов с неход-жкинскими лимфомами после проведения курсов полихимиотерапии позволили сделать вывод, что HP не является определяющим в формировании атрофических процессов у данной категории больных. Анализ группы больных НХЛ и группы сравнения также указывает на то, что именно полихимиотерапия играет решающую роль в изменении клиники и морфологического состояния желудка. Значительная выраженность атрофии у больных НХЛ при меньшей выраженности ее в группе сравнения свидетельст-

вует, что курсы полихимиотерапии способствовали прогрессированию уже имеющейся до лечения атрофии слизистой оболочки желудка, инфицированной хеликобактером, что согласуется с данными Р. Согтеа (1995), Г.С. Солдатовой(2001).

Проведенные исследования показали, что противоопухолевая терапия оказывает негативное влияние на здоровые органы и ткани пациента, и даже в отдаленном периоде сохраняются патогенетические механизмы, приводящие в итоге к нарастанию атрофических и склеротических изменений в слизистой оболочке желудка.

ВЫВОДЫ

1. У больных неходжкинскими лимфомами до начала полихимиотерапии в клинической картине заболевания преобладают общеинтоксикационные жалобы: слабость (в 92,2%), лихорадка (48,4%), снижение веса (31,3%), частота которых снижается в динамике противоопухолевого лечения. После трех курсов полихимиотерапии возрастает количество жалоб, связанных с патологией верхних отделов га-строинтестинального тракта: вздутие живота и тошнота (у 25,7% пациентов), боли в эпигастральной области (у 20%), отрыжка (у 17,1%), изжога (у 14,3% больных).

2. После шести курсов полихимиотерапии при достижении полной или частичной ремиссии уменьшаются как клинические проявления -опухолевой и лекарственно-индуцированной интоксикации, так и проявления синдрома диспепсии: отрыжка встречается реже в 6 раз, изжога - в 5 раз, тошнота - в 3 раза, вздутие живота и боли в эпига-стральной области - в 1,8 раза.

3. У больных MALT-лимфомой желудка до начала лечения преобладает синдром диспепсии, что связано с локализацией опухоли и индо-лентным течением данного вида НХЛ. В динамике полихимиотерапии у большинства пациентов частота диспепсического синдрома уменьшается (отрыжка встречается реже в 3 раза, горечь во рту - в 2 раза, боли в эпигастрии и вздутие живота - в 1,7 раза реже), что связано с элиминацией опухолевого процесса в желудке.

4. При эндоскопическом исследовании желудка больных НХЛ явления воспаления (39,1%), отека (23,4%), атрофии (26,5%) слизистой оболочки до лечения встречаются значительно реже, чем в группе сравнения (73%, 30% и 36,7% соответственно) и нарастают после, трех курсов полихимиотерапии. После шести курсов противоопухолевой, терапии воспаление и отек уменьшаются/ а атрофия регистрируется у 3 0,6% обследуемых.

5. Частота встречаемости и степень обсемененности Helicobacter pylori у больных неходжкинскими лимфомами снижается по мере увеличения числа курсов полихимиотерапии. До лечения Helicobacter pylori обнаруживается у 84,4% больных, что не отличается от обще-популяционных показателей (90%). Отмечено снижение частоты

встречаемости Helicobacter pylori после трех (25,7%) и шести курсов полихимиотерапии (11,1%), что связано как с цитостатической, так и с антибактериальной терапией, проводимой больным неходжкин-скими лимфомами на этапах лечения. Через год после окончания противоопухолевой терапии отмечается реинфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, однако показатели ин-фицированности (52%) не достигают общепопуляционных значений, что связано с прогрессированием атрофического процесса.

6. При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка у больных неходжкинскими лимфомами в динамике полихимиотерапии отмечено уменьшение частоты встречаемости и активности хронического воспаления, что связано со снижением обсемененно-сти слизистой оболочки .желудка Helicobacter pylori. Атрофия слизистой оболочки желудка у больных неходжкинскими лимфомами увеличивается к шестому курсу полихимиотерапии. В прогрессиро-вании атрофических изменений через 1 год после окончания полихимиотерапии важную роль играет дисрегуляция процессов апоп-тоза и нарушение процессов регенерации слизистой оболочки желудка. После проведения цитостатической терапии отмечается уменьшение экспрессии белка bcl-2 и гипериндукция гена р53, что снижает антиапоптотическую активность гена bcl-2 и приводит к усилению проапоптотических влияний. В то же время, уменьшение Ki-67-позитивных клеток свидетельствует о снижении пролифера-тивной активности, что приводит к гипорегенераторным процессам в слизистой оболочке желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в результате проведенного исследования клинические, эндоскопические и морфологические изменения желудка у больных неходжкинскими лимфомами обосновывают необходимость проведения всем пациентам на этапе первичной диагностики и в процессе противоопухолевой терапии эзофагофиброгастродуоденоскопии с морфологическим исследованием гастробиоптатов, определением степени выраженности атрофических процессов, обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori с целью предупреждения возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в период консолидации ремиссии.

2. При проведении больным неходжкинскими лимфомами цитостатиче-ской терапии необходимо учитывать, что клинические проявления га-строинтестинальной патологии у больных лимфомами нивелированы. В связи с этим, даже при отсутствии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо назначать препараты, способствующие уменьшению повреждающего воздействия различных факторов (ПХТ, Helicobacter pylori) на слизистую оболочку желудка: гас-

тропротекторы, ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, репа-ранты, антибактериальные препараты с профилактической целью.

3. В отдаленном периоде (через год после окончания терапии) у больных неходжкинскими лимфомами сохраняются патогенетические механизмы, индуцирующие и поддерживающие атрофические изменения в слизистой оболочке желудка, что является основанием для эндоскопического и морфологического контроля, а при высокой степени обсемененности Helicobacter pylori - эрадикационной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лосева М.И., Поспелова Т.И., Шамаева Г.В., Цветков А.Г., Агеева Т.А., Романенко И.А., Маслова Л.М. Место резекции желудка в терапии MALT-лимфом // Актуальные вопросы современной медицины: тез.докл. X научно-практической конф. врачей.- Новосибирск, 2000.- С. 289.

2. Шамаева Г.В., Поспелова Т.И., Романенко И.А., Агеева Т.А., Бельцо-ва А. И. Частота встречаемости и результаты лечения MALT-лимфом по данным городского гематологического центра // 2nd Conference for young Russian scientists with foreign participation "Fundamental sciences and clinical medicine progress".- Москва, 2001.- C.462.

3. Поспелова Т.Н., Шамаева Г.В., Лосева М.И., Романенко И.А., Новик А.А. Новое в терапии MALT-лимфом // Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001». - С-Пб, 2001.-С.68.

4. Шамаева Г.В., Поспелова Т.И., Лосева М.И., Агеева Т.А., Романенко И.А., Нечунаева И.Н., Новик А.А. Новые подходы к терапии MALT-лимфом // Актуальные вопросы современной медицины: тез.докл. XI научно-практич.конф.врачей. - Новосибирск, 2001.- С.426-427.

5. Нечунаева И.Н., Поспелова Т.Н., Лосева М.И., Коптев В.Д., Шамаева Г.В., Мишенин А.В., Шаталова Н.Д., Бельцова А.И. Характеристика фенотипа ацетилирования у больных гемобластозами // Там же.-С.389-390.

6. Лосева М.И., Поспелова Т.И., Ковынев И.Б., Шамаева Г.В., Маслова Л.М., Цветков А.Г., Нечунаева И.Н., Ушакова Г.Ю., Гребнева Т.С. Неходжкинская лимфома у пожилых людей: структура и результаты лечения // Актуальные вопросы современной медицины: тез.докл. XII научно-практич.конф.врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 155.

7. Шамаева Г.В., Поспелова Т.И., Романенко И.А., Агеева Т.А., Нечу-наева И.Н. Структура и клинические особенности MALT-лимфом // Тамже.-С. 161-162.

8. Нечунаева И.Н., Поспелова Т.И., Цветков А.Г., Шамаева Г.В., Мар-малева М.В. Клиническая оценка активности N-ацетилтрансферазы у больных гемобластозами // Там же. -СЛ57-158.

9. Шамаева Г.В., Агеева Т.А., Поспелова Т.И. Роль полихимиотерапии в нарушении репаративной регенерации слизистой оболочки желудка у больных гемобластозами и Актуальные вопросы современной медицины: тез.докл. XIII научно-практич.конф.врачей. — Новосибирск, 2003.-С. 169.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

1. ВСЗ - высокая степень злокачественности

2. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

3. ИМ - индекс мечения

4. MALT - mucosa-associated lymphoid tissue

5. МПИ - международный прогностический индекс

6. НСЗ - низкая степень злокачественности

7. НХЛ - неходжкинская лимфома

8. HP- Helicobacter pylori

9. ГОСТ - полихимиотерапия

10. СОЖ - слизистая оболочка желудка

11. XT - химиотерапия

12. ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия

Соискатель Шамаева Г. В.

Для заметок

Подписано в печать 12.01.2004г. Заказ 0003. Тираж 100 экз. Отпечатано в «Копи-Центре»

¡¡1[._1 7 78

РНБ Русский фонд

2004-4 21188