Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм лимфом желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

ШАЛЕНКОВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЛИМФОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ИЮЛ 2012

МОСКВА-2012г.

005046434

005046434

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Неред Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Османов Джелил Шевкетович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий отделением химиотерапии гемобластозов ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН

Петерсон Сергей Борисович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедры онкологии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского

университета имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» июня 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН ( 115478, г.Москва Каширское шоссе, 24). Автореферат разослан «»мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, , у/

профессор У/ /' Юрий Владимирович Шишкин

Актуальность исследования

Одной из наиболее частых экстранодальных форм неходжкинских лимфом являются лимфомы желудочно-кишечного тракта [Thorling К., 1984; Поддубная И.В., 2007]. В последние годы по данным литературы отмечается увеличение заболеваемости этой патологией. На современном этапе основным методом лечения лимфом является химиолучевая терапия, несмотря на это, актуальность хирургического метода остается высокой: во-первых, в виду большого процента (20 %) осложнений опухолевого процесса, таких как кровотечение, перфорация и обтурационная непроходимость; во-вторых, к хирургическому пособию прибегают в тех случаях, когда эффективность консервативных методов в процессе лечения недостаточна [Spectre G.,2006; Поддубная И.В., 2007].

Необходимо отметить, что при лимфоме Ходжкина первичное поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается редко. Чаще вовлечение пищеварительного тракта является вторичным, так по данным литературы поражение лимфомой Ходжкина желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается в 2-3 % случаев из всех заболевших [Демина Е.А., 2002; Colucci G., 1992; Hossain F. S., 2007; Perez M.T., 2002]. В связи с этим роль хирургического лечения в случае возникновения кровотечения, перфорации и обтурационной непроходимости не определена, а высокие результаты химиолучевого лечения требуют особого подхода в выборе тактики.

Изучению осложненного рака желудка посвящены многочисленные исследования. Анализ же осложнений лимфом желудочно-кишечного тракта практически не представлен в отечественной и зарубежной специальной литературе, хотя эта проблема не менее актуальна. Спектр осложнений лимфом такой же, как и при других опухолях желудочно-кишечного тракта, но с учетом приоритетного применения консервативных методов лечения, в ряде случаев эти осложнения могут возникать на фоне химиотерапии, побочное действие которой затрудняет диагностику и лечение этих осложнений.

В итоге, представленные в литературе данные о частоте и структуре осложнений лимфом желудочно-кишечного тракта, требующих экстренной хирургической помощи, малочисленны и противоречивы. Практически не

изучены результаты хирургических вмешательств у больных с осложненными формами лимфом, нет данных о частоте и структуре послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Не изучено влияние последствий химиотерапии (лейкопении, тромбоцитопении, повреждения эпителия желудочно-кишечного тракта) на течение послеоперационного периода. Не определена тактика лечения (экстренная операция либо консервативная терапия) при лимфомах, осложненных желудочно-кишечным кровотечением на фоне тромбоцитопении и нарушений свертывающей системы крови.

Диагностика осложнений, возникших на фоне интенсивной химиотерапии, это сложный процесс, требующий от хирурга большого клинического опыта. Побочные действия полихимиотерапии с одной стороны, могут стирать клинику острой хирургической патологии, а с другой вызывать состояния (некротическая энтеропатия, энтерит и др.), которые трудно дифференцировать с острой хирургической патологией [Воробьев А.И., 1993]. Работы, направленные на изучение этих состояний, в доступной литературе встречаются редко.

Изучение вышеперечисленных аспектов может способствовать улучшению результатов лечения и качества последующей жизни пациентов при лимфомах желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с осложненными формами лимфом желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

1. Изучить характер и частоту осложнений опухолевого процесса у больных лимфомами желудочно-кишечного тракта, требующих экстренной хирургической помощи.

2. Изучить вид и радикализм экстренных хирургических вмешательств у больных лимфомами желудочно-кишечного тракта.

3. Изучить непосредственные результаты (частоту послеоперационных осложнений и летальность) экстренных оперативных вмешательств при лимфомах желудочно-кишечного тракта.

4. Оценить особенности течения послеоперационного периода у больных осложненными лимфомами желудочно-кишечного тракта, получавших химиотерапию.

5. Выяснить спектр осложнений побочных действий химиотерапии, симулирующих острую хирургическую патологию.

6. Разработать алгоритм диагностических мероприятий у больных лимфомами желудочно-кишечного тракта при Подозрении на острую хирургическую патологию.

7. Обосновать выбор рациональной лечебной тактики при развитии желудочно-кишечного кровотечения, перфорации и опухолевой непроходимости у больных лимфомами желудочно-кишечного тракта.

8. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами лимфом желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ структуры осложнений лимфом желудочно-кишечного тракта, изучены вид и радикализм экстренных хирургических вмешательств, а также их непосредственные результаты. Установлено отрицательное влияние химиотерапии, предшествующей экстренной операции на непосредственные результаты. Доказано, что перфорация стенки полого органа является признаком запущенности заболевания. Выяснен спектр осложнений консервативных методов лечения, симулирующих острую хирургическую патологию. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами лимфом желудочно-кишечного тракта.

Научно-практическая значимость

На основании полученных результатов определен алгоритм обследования больных лимфомами при подозрении на острую хирургическую патологию. Обосновано расширение показаний к паллиативным вмешательствам при распространенном опухолевом процессе, что позволяет устранить источник

осложнения и непосредственную угрозу жизни пациента. Продемонстрирована низкая эффективность консервативных методов лечения при желудочно-кишечном кровотечении и стенозе желудка. Абсолютными показаниями к выполнению операции являются перфорация опухоли и кишечная непроходимость. Показано, что в ургентной ситуации субтотальная резекция желудка является достаточным объемом хирургического вмешательства, поскольку ее отдаленные результаты не уступают таковым после гастрэктомии.

Апробация диссертации Материалы диссертации обсуждены 20 апреля 2012 года на совместной научной конференции с участием отделения абдоминальной онкологии торакоабдоминального отдела, торакального отделения торакоабдоминального отдела, отделения проктологии, отделения химиотерапии гемобластозов, диагностического отделения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН и кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Тезисы, отражающие основные выводы проведенного исследования, представлены на Российских и иностранных конференциях.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 49 источников отечественной и 156 источников зарубежной литературы. Иллюстрирована 41 таблицей и 33 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ клинического течения, а также результатов лечения 396 пациентов неходжкинскими лимфомами органов желудочно-кишечного тракта и 3 больных лимфомой Ходжкина с хирургическими

осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта, лечившихся в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина с 1985 по 2010 гг.

Неходжкинские лимфомы.

Течение болезни осложнилось развитием кровотечения, перфорации или стеноза в области опухолевого поражения у 134 (33,8 %) из 396 больных неходжкинскими лимфомами желудочно-кишечного тракта. Структура осложнений у больных неходжкинскими лимфомами желудка и кишечника различалась (таб. № 1).

Таблица № 1.

Структура осложнений у больных НХЛ желудка и кишечника

Пораженный орган Всего Кровотечение Нарушение пассажа Перфорация

Желудок 78 58 (74,3 %) 14(17,9 %) 6 (7,7 %)

Тонкая и толстая кишка 56 12(21,4 %) 34 (60,7 %) 10(17,8 %)

У больных с осложненной лимфомой желудка отмечено преобладание в структуре осложнений кровотечений (74,3 %), а у больных лимфомой кишечника - кишечной непроходимости (60,7 %).

Опухолевые осложнения при неходжкинской лимфоме желудка развились у 78 (37,7 %) больных, а при лимфоме тонкой или толстой кишки у 56 (51,3 %). Пациенты с осложненным течением болезни составили основную группу исследования, а больные, не имевшие в клиническом течении заболевания осложнений - контрольную группу. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп у больных НХЛ желудка представлена в таблице № 2, а у больных НХЛ тонкой или толстой кишки в таблице № 3.

*Результат вторичного врастания пораженных внутрибрюшных и забрюшинньгх лимфатических узлов. Случаев первичного поражения желудочно-кишечного тракта при лимфоме Ходжкина в Российском онкологическом научном центре не выявлено.

Таблица № 2.

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп _больных НХЛ желудка

Характеристика Основная группа (п=78) Контрольная группа (п=129)

Соотношение мужчин и женщин Медиана возраста 1:1,4 53 года 1:0,7 52 года

Продолжительность анамнеза (мес.) 8,8 12,4

Стадия (Lugano, 1993): I II IV 26 (33,3 %) 22 (28,2 %) 30 (38,5 %) 43 (33,3 %) 48 (37,2 %) 38 (29,4 %)

Макроскопическая форма: Инфильтративная Экзофитная Язвенная Смешанная 15 (19,2 %) 12(15,4%) 23 (29,5 %) 28 (35.9 %) 49 (38,0 %) 23 (17,8 %) 22 (17,0 %) 35(27,1 %)

Морфоиммунологические варианты: Диффузная В-крупноклеточная лимфома Лимфома Бёркигга Фолликулярная лимфома Т-клеточная лимфома MALT лимфома 62 (79,5 %) 4(5,1%) 0 0 12(15,4 %) 84 (65,1 %) 8 (6,2 %) 11 (8,5%) 5 (3,9 %) 21 (16,3 %)

Пораженный отдел желудка: Кардиальный отдел Тело желудка Антральный отдел Тотальное и субтотальное поражение 6 (7,7 %) 13(16,7%) 27 (34,6 %) 32(41,0%) 13 (10,1 %) 55 (42,6 %) 41 (31,8%) 20 (15,5 %)

Таблица Ms 3.

Сравнительная характеристика основной и контрольной __групп больных НХЛ кишечника_

Характеристика Основная группа (п=97) Контрольная группа (п=92)

Соотношение мужчин и женщин Медиана возраста (года) 1,9:1 40 1:1,2 51

Продолжительность анамнеза (мес.) 13,7 19,5

Стадия (Lugano, 1993): I П IV 2 (3,6 %) 12(21,4%) 42 (75,0 %) 24 (26,0 %) 20 (21,7%) 48 (52,2 %)

Морфоиммунологические варианты

В-клеточные:

Диффузная

В-крупноклеточная лимфома 26 (46,4 %) 32 (34,8 %)

Лимфома Бёркитта 15 (26,8 %) 16(17,4%)

Фолликулярная лимфома 7(12,5%) 6 (6,5 %)

Лимфома зоны мантии 4(7,1 %) 8 (8,7 %)

Лимфома из клеток маргинальной

зоны (в т.ч. MALT лимфома) 2 (3,6 %) 21 (22,8 %)

Т-клеточные:

Т-клеточная (неспецифическая)

лимфома 2 (3,6 %) 5 (5,4 %)

ipsid 0 4 (4,3 %)

Пораженный отдел желудка:

Двенадцатиперстная кишка 18(19,6%) 7 (28 %)

Тощая кишка 10(10,9%) 7(41,2%)

Подвздошная кишка 26 (28,3 %) 25 (49,0 %)

Ободочная кишка 38 (41,3 %) 17(30.9%)

Лимфома Ходжкина.

У всех трех больных лимфомой Ходжкина имелось поражение внутрибрюшных лимфатических узлов с вторичным вовлечением органов желудочно-кишечного тракта и развитием следующих опухолевых осложнений: желудочное кровотечение в результате врастания забрюшинного конгломерата опухолевых узлов в стенку желудка, перфорация стенки тонкой кишки в области врастания конгломерата брыжеечных лимфатических узлов и кишечная непроходимость, вызванная сдавлением ободочной кишки пораженными лимфатическими узлами.

Наше исследование показало, что осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде кровотечения, непроходимости и перфорации при лимфоме Ходжкина могут наблюдаться, хотя и крайне редко. Они развиваются в поздней стадии заболевания, в результате врастания забрюшинных лимфатических узлов в различные отделы желудочно-кишечного тракта, что резко ограничивает возможности хирургического метода и обусловливает крайне неблагоприятный прогноз.

В связи с тем, что при лимфоме Ходжкина осложнения возникали крайне редко, в дальнейшем речь пойдет только о больных неходжкинскими лимфомами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Среди больных неходжкинскими лимфомами возникшие осложнения потребовали экстренного хирургического вмешательства у 66 (84,6 %) больных, а у 12 (15,4 %) были купированы консервативными методиками. По поводу осложнений, развившихся при неходжкинской лимфоме кишечника, хирургические вмешательства выполнены у 92 (94,8 %) пациентов, у 5 (5,1 %) проведено консервативное лечение.

При первичной НХЛ желудка осложнения наблюдались чаще, чем при вторичном поражении (69,1 % против 10 %, р=0,02). При лимфоме кишечника также отмечено преобладание осложненных форм среди больных с первичным поражением (45,2 % против 30,7 %, р=0,05).

Для осложненных форм лимфом желудка и кишечника характерен более короткий анамнез. Анамнез менее 6 месяцев у этих больных наблюдался в 52,6 % и 42,8 % случаев, а в группе больных, не имевших в клиническом течении опухолевых осложнений, лишь в 21,7 % и 31,5 %, соответственно.

В нашем исследовании выявлена зависимость частоты возникновения и вида осложнения от макроскопической формы роста опухоли. У больных с осложненной НХЛ желудка наиболее часто отмечались изъязвленные формы опухоли (65,4 %), что объясняет преобладание в структуре осложнений кровотечений. При поражении кишечника наиболее часто встречался, так называемый, констриктивный макроскопический вариант (50,0 %), обусловивший преобладание в структуре осложнений кишечной непроходимости.

Частота встречаемости различных морфологических типов лимфом у больных с осложненным и не осложненным клиническим течением заболевания существенно не различалась как в группе больных лимфомой желудка, так и в группе больных лимфомой кишечника. И в основной, и в контрольной группах преобладали агрессивные морфологические варианты лимфом.

У больных НХЛ желудка осложнения развивались достаточно часто на любой стадии опухолевого процесса: при I стадии в 33,3 %, при П стадии в

10

28,2 % и при IV стадией в 38,5 %. Причем кровотечение чаще развивалось при I стадии (41,4 %), а стеноз при II стадии (57,1 %).

В группе больных лимфомой кишечника осложнения чаще возникали в IV стадии (75,0 %). При I стадии лимфома осложнялась только кишечной непроходимостью (5,9 %), а случаев кровотечения не наблюдалось. При II стадии доля кровотечений также была небольшой (16,7 %), а кишечная непроходимость отмечена в 26,5 % случаев.

Важно отмстить, что все случаи перфорации лимфомы желудка и 90 % случаев перфорации при лимфоме тонкой или толстой кишки наблюдались при IV стадии заболевания.

Таким образом, осложнения как при лимфоме желудка, так и при лимфоме тонкой и толстой кишки, наблюдались на любой стадии опухолевого процесса, однако, если кровотечение и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта могут возникать на ранних стадиях, то перфорация является признаком распространенной стадии заболевания.

При лимфоме желудка наиболее часто осложнения развивались при тотальном и субтоталыюм поражении органа (61,5 %), что указывает на прямую зависимость между размерами первичной опухоли и частотой развития осложнений. При поражении кардиального и антрального отделов желудка отмечена достаточно высокая частота стеноза (16,7 Чс и 25,9 %), что связано с быстрым сужением этих отделов даже небольшой опухолью. Также высокая частота стенозов отмечена при тотальном и субтотальном поражении желудка -15,6 %, когда желудок представляет собой ригидную трубку. Трудно объяснимым фактом явилась высокая частота развития перфорации при локализации опухоли в антральном отделе желудка (18,5 %): из 6 больных с этим видом осложнения у 5 опухоль локализовалась в антральном отделе желудка.

Изучение особенностей развития осложнений в зависимости от локализации лимфомы в различных отделах кишечника показало, что лимфомы, развившиеся в двенадцатиперстной или толстой кишке,

сопровождались хирургическими осложнениями реже, чем лимфомы тощей и подвздошной кишки (28,0 % и 30,9 % против 41,2 Чс и 49,0 %, соответственно, р<0,05). Это может быть объяснено доступностью этих отделов кишечной трубки для эндоскопического исследования, входящего в стандарт обследования больных при неходжкинских лимфомах. Наиболее частым видом осложнения у больных лимфомами тощей, подвздошной и ободочной кишок являлась кишечная непроходимость. В группе больных с лимфомой двенадцатиперстной кишки и желудка достоверно преобладало кровотечение (71,4 % и 74,3 % против 14,3 %, 16,0 % и 1,8 %, соответственно, р<0,05).

Среди пациентов с осложненным течением лимфомы желудка химиотерапия применялась до начала или на этапе развития осложнений у 30 (38,4 %) больных, что привело к глубокой (<30 х 109/л) тромбоцитопении у 15 (27,5 %) больных. В группе больных лимфомой кишечника химиотерапия проводилась у 46 (82,1 %) из 56 пациентов, глубокая тромбоцитопения отмечена у 18 (39,1 %) больных. Тромбоцитопения, обусловленная химиотерапией, не приводила к статистически достоверному повышению доли кровотечений из опухоли в структуре осложнений, как у больных лимфомой желудка (66,7 % против 33,3, р=0,3), так и у больных лимфомой тонкой или толстой кишки (50,0 % против 30,0 %, р=0,8).

Больным с осложненными формами лимфом желудка выполнены следующие экстренные хирургические вмешательства: гастрэктомия (45 больных), дистальная или проксимальная субтотальная резекция желудка (12 больных), илео- и еюностомия, тампонада сальником язвенного дефекта в опухоли, гастроэнтеростомия (5 больных) и эксплоративная лапаротомия (4 больных). В случаях инвазии опухоли в соседние структуры выполнялись комбинированные вмешательства у 26 больных.

Радикальные операции выполнены у 43 (65,1 %) больных, а паллиативные гастрэктомии и резекции желудка - у 14 (21,2 %), целью которых было удаление пораженного органа - источника осложнения. Удалить пораженный орган не представлялось возможным из-за большой распространенности

опухолевого процесса у 9 больных (13,5 %), в связи с чем вмешательство ограничено эксплоративной лапаротомией или обходным анастомозом.

Среди больных с осложненной лимфомой кишечника у 51 (91,0 7с) из 56 больных выполнено хирургическое вмешательство, в том числе у 9 больных (17,6 %) в радикальном, а у 33 (64,7 %) в паллиативном объеме. Паллиативные операции выполнялись больным, имеющим регионарные и отдаленные метастазы в лимфатических узлах или других органах. Как и при лимфоме желудка, задачей таких вмешательств было удаление отдела кишечника с целью устранения источника фатального осложнения и обеспечение возможности последующего лечения. Объем радикальных и паллиативных вмешательств включал: гастропанкреатодуоденальную резекцию (2 больных), резекцию тонкой кишки (27 больных), гемиколэктомию (12 больных), резекцию поперечной ободочной кишки (1 больной). В связи со значительной местной распространенностью опухоли и ее врастанием в неудалимые анатомические структуры, у 9 больных (17,6 %), выполнены симптоматические операции: формирование гастроэнтероанастомоза, илеостомия, прошивание кровоточащей опухоли двенадцатиперстной кишки, ушивание и тампонада перфоративного отверстия большим сальником, санацией и дренированием брюшной полости.

Попытка консервативного гемостаза предпринята на первом этапе лечения у 39 больных с желудочным и у 6 больных с кишечным кровотечением. Она заключалась в сочетании эндоскопических технологий (электрокоагуляция опухоли, клипирование кровоточащих сосудов, инъекции сосудосуживающих препаратов в ткани, окружающие опухоль) и системной гемостатической терапии.

Среди 39 пациентов с желудочным кровотечением надежный гемостаз достигнут консервативными мероприятиями лишь у 5 (12.8 %), а из 6 больных с кишечным кровотечением - у 3 (50,0 %). Как при лимфоме желудка, так и при лимфоме тонкой и толстой кишки консервативная гемостатическая терапия

была эффективна у больных с кровотечением из опухоли, развившимся на фоне тромбоцитопении вследствие химиотерапии.

Химиотерапия в различных режимах применена на первом этапе лечения с целью устранения явлений нарушения проходимости желудка у 12 больных, а кишечника у 34 больных. Химиотерапия позволила восстановить проходимость у 3 (25 %) из 12 больных со стенозирующей лимфомой желудка и оказалась не в состоянии устранить явления кишечной непроходимости у 33 из 34 больных лимфомой кишечника.

Таким образом, эффективность консервативной терапии при кровотечении из опухоли при неходжкинской лимфоме желудочно-кишечного тракта невысока, особенно при лимфоме желудка. Тем не менее, попытка применения на первом этапе консервативного лечения оправдана, особенно у больных с тромбоцитопенией, развившейся вследствие химиотерапии. Эффективность консервативного лечения (химиотерапии) при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта еще меньше. Если появление новых эффективных режимов химиотерапии и возможность длительного парентерального питания позволяет применять этот метод при стенозирующей лимфоме желудка, то при лимфоме кишечника, осложненной кишечной непроходимостью, показана активная хирургическая тактика.

Непосредственные результаты после экстренных радикальных хирургических вмешательств можно считать удовлетворительными. У радикально оперированных больных при лимфоме желудка, послеоперационная летальность составила лишь 2,3 %, а среди больных с лимфомами тонкой и толстой кишки умерших не было. После экстренных паллиативных вмешательств показатель послеоперационной летальности выше, однако, если после операций у больных с осложненными лимфомами желудка он находится на приемлемом уровне (7,1 %), то при паллиативных вмешательствах у больных с осложненными лимфомами тонкой и толстой кишки, непосредственные результаты нельзя считать удовлетворительными (42,4 %). Причинами летальных исходов после паллиативной резекции тонкой

кишки или гемиколэктомии были: у 5 пациентов недостаточность швов анастомоза, у 4 двухсторонняя пневмония, у 3 перитонит и у 2 больных сердечно-сосудистая недостаточность. Следует отметить, что за последние 5 лет случаев несостоятельности швов анастомоза не отмечено. Анализ причин летальности показал также, что среди умерших, доля больных, которым диагноз был поставлен в первые 6 часов от момента возникновения осложнения, была достоверно меньше, чем в группе выживших (26,3 % против 56,3 %, р=0,0012).

Таким образом, уменьшение летальности после экстренных операций может быть достигнуто путем сокращения сроков диагностики возникшего осложнения, повышения надежности способов формирования межкишечных анастомозов и совершенствования методов интенсивной терапии.

Наибольшая летальность как при НХЛ желудка, так и при НХЛ кишечника, осложненных кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости, отмечена после симптоматических и эксплоративных операций (55,5 %). Это указывает на необходимость использовать любую возможность удаления пораженного органа, даже в паллиативном варианте, с целью устранения источника фатального осложнения.

Частота всех послеоперационных осложнений также была выше после паллиативных вмешательств, чем после радикальных. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у больных лимфомой желудка были поддиафрагмальный абсцесс (5,2 %), нагноение послеоперационной раны (5,2 %) и пневмония (5,2 %). а после операций у больных с осложненной лимфомой кишечника - нагноение послеоперационной раны (29,2 %), поддиафрагмальный абсцесс (20,8 'Ус), несостоятельность швов анастомоза (20,8 %).

Химиотерапия, предшествующая развитию осложнения со стороны опухоли, приводила к более тяжелому течению послеоперационного периода. Так, при лимфомс желудка и кишечника послеоперационные осложнения развивались чаще у больных, получавших химиотерапию (55,0 % и 50,0 %,

соответственно), чем у больных, не получавших химиотерапию (27,0 % и 16,7 %, соответственно).

Отрицательное влияние химиотерапии отражено и в показателях послеоперационной летальности. Так, у больных лимфомой желудка, получавших химиотерапию в период, предшествующий возникновению осложнения, послеоперационная летальность после гастрэктомий и резекций желудка составила 13,0 %, а среди больных, не получавших химиотерапию, умерших не было. При лимфоме кишечника летальность после радикальных и паллиативных резекций тонкой кишки и гемиколэктомий в группе получавших химиотерапию составила 38,9 %, в то время как среди пациентов, не получавших химиотерапию до развития осложнения, умерших также не было.

Анализ отдаленных результатов у больных с лимфомами желудка показал, что общая 3-, 5-, 10-летняя выживаемость и медиана выживаемости в группе с осложненным течением болезни (66,4 %, 62,1 %, 41,7 % и 110 месяцев, соответственно) несколько хуже, чем в группе больных, не имевших опухолевых осложнений (78,7 %, 64,1 %, 57,6 % и 140 месяцев, соответственно) (рис. 1).

1.0

1Г 09

1 0.8 "о.

5 0.7

°й м 5

2 0,5

г:

*

£ 0.4

X

1 0.3

10,2 0.1

0.0

ГРУППА 3-летняя 5-летняя 10-летняя Медиана

% % % мес.

Основная 66,4 62,1 41,7 110

Контрольная 78,7 64,1 57,6 140

ГРУППА I стадия II стадия IV стадия

% % %

Основная 37,3 31,3 31,3

Контрольная 33,3 37,2 29,4

р=0,04

50 100 150 200

Продолжительность жизни, мес.

основная (п-67)

---контрольная

(п-129)

Рисунок 1. Общая выживаемость больных НХЛ желудка в основной и контрольной группах.

Такая же тенденция прослеживается и при лимфоме кишечника - общая 3-, 5-, 10-летняя выживаемость больных с осложненным течением опухолевого процесса составила 70,0 %, 58,1 % и 48,0 %, медиана выживаемости - 77 месяцев, в случае отсутствия опухолевых осложнений - 82,7 %, 58,5 % и 54,0 %, медиана выживаемости - 125 месяцев, соответственно (рис. 2).

1,0 ■с 0,9

| 0,8

"Б.

(в

* 0,7

6 О'6

0 £

1 0,5 |

¡2 0,4

го

I 0,3 с

I 0,2 >ч

0,1 0,0

?ч

\

ГРУППА 3-летняя 5-летняя 10 -летняя Медиана

% % % мес.

Основная 70,0 58,1 48,0 77

Контрольная 82,0 58,5 54,0 125

оа*

ГРУППА 1 стадия И стадия IV стадия

Основная 25,0 30,3 44,7

Контрольная 23,9 19,6 56,5

25 50 75 100 125 150 175 200 225 250

р=0,07

— основная (0=76)

контрольная

(п=92)

Продолжительность жизни, мес.

Рисунок 2. Общая выживаемость больных лимфомой тонкой и толстой кишок в основной и контрольной группах.

Постадийный анализ подтвердил тенденцию к ухудшению отдаленных результатов лечения больных лимфомами желудочно-кишечного тракта в случае развития осложнений.

Причинами более плохих отдаленных результатов у больных, оперированных по поводу осложнений НХЛ желудка и кишечника, могут быть функциональные последствия хирургического вмешательства, а также тот факт, что само осложнение является маркером более агрессивного течения болезни.

Больные НХЛ желудочно-кишечного тракта нуждались в назначении химиотерапии после операции. После хирургического вмешательства на органах ЖКТ, как правило, развиваются патологические состояния, такие как агастральная анемия, астения, хронический энтерит, иногда демпинг-синдром, значительно снижающие возможности применения ХТ, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Известно, что при раке желудка неоадъювантная химиотерапия переносится лучше адъювантной, что также обусловлено тяжелой адаптацией больных после вмешательств на желудке. Безусловно, со временем выраженность функциональных расстройств уменьшается, однако полного восстановления не происходит, поэтому и в отдаленные сроки наблюдения проблемы с проведением полноценной химиотерапии могут оставаться. Прослеженные нами отдаленные результаты на больших сроках (5 и 10 лет после операции) подтвердили эти предположения.

На более агрессивное течение болезни у пациентов основной группы указывает тот факт, что у большой части больных хирургическое осложнение развилось в начале заболевания.

Установлено, что вид опухолевых осложнений оказывает влияние на прогноз болезни. Так при лимфоме желудка, осложненной стенозом, достигнуты наилучшие отдаленные результаты - 3-, 5-, 10-летняя выживаемость составила 83,7 %, 83,3 %, 62.5 %, медиана выживаемости не достигнута (рис. 3).

1.0 0.9

1 °'8 "5.

£ 0.7

é о.б 8

S 0.5

ОСЛОЖНЕНИЕ 3-петняя 5-летняя 10-летняя Медиана

% % % мес.

Стеноз 83.3 83,3 62,5 не достигнута

Кровотечение 63,5 58,5 38,3 100

ОСЛОЖНЕНИЕ

Стеноз Кровотечение 44,2

I стадия II стадия IV стадия

% % %

15.4 53,8 30,8

р=о,з

- стеноз

(п-13)

- - - крвотечение

(п.52)

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 Продолжительность жизни, мес.

Рисунок 3. Общая выживаемость в зависимости от вида опухолевого осложнения лимфомы желудка.

Несколько хуже результаты в группе больных, оперированных и леченых

консервативно по поводу желудочного кровотечения - 3-, 5-, 10-летняя

выживаемость составила 63,5 %, 58,5 % и 38,3 %, медиана выживаемости - 100

месяцев. Такая же ситуация складывается у больных лимфомой тонкой и толстой кишки (рис. 4), так при нарушении проходимости в этой группе 3-, 5-, 10-летняя выживаемость составила 66,5 %, 61,7 % и 50,8 %, медиана выживаемости - 120 месяцев, а при кровотечении - 3-, 5-летняя выживаемость составила 53,5 % и 53,6 %, медиана выживаемости - 40 месяца, переживших 10 летний срок не было.

1.0

0.9

ф

0.8

£

07

¡5 ОЯ

2

0.5

1

ш 0.4

к

г 0.3

0.2

£

0,1

0,0

т

ОСЛОЖНЕНИЕ 3-летняя 5-летняя 10 -летняя Медиана

% % % мес.

Непроходимость 66,5 61,7 50,8 120

Кровотечение 53,6 53,6 0 40

ни

<4

ОСЛОЖНЕНИЕ 1 стадия II стадия IV стадия

Непроходимость 29,7 34,4 35,9

Кровотечение 0 11,1 28,9

о 4

А-г,

6— I

й-+- -

непроходимость (п.64)

75 100 125 150 175 200— Ф<» <™ение

(п-9)

Продолжительность жизни, мес.

Рисунок 4. Общая выживаемость в зависимости от вида опухолевого осложнения лимфомы кишечника.

Самое негативное влияние на отдаленные результаты оказало наличие в клиническом течении лимфомы желудочно-кишечного тракта перфорации стенки органа. После гастрэктомии, выполненной по поводу перфорации желудка, ни один больной не пережил 5-летний срок после операции. Среди пациентов, оперированных в объеме резекции тонкой кишки или гемиколэктомии по поводу перфорации кишечника, переживших более 12 месяцев не было.

После радикальных операций с последующей химиотерапией показатели общей 3-, 5-летней выживаемости у больных с осложненными формами лимфом желудка составили - 82 % и 73 %. После паллиативных гастрэктомий или резекций желудка, в силу большей распространенности опухолевого процесса, результаты химиотерапии хуже, чем после радикальных

вмешательств. 3-, 5-летняя выживаемость составила - 51 % и 44 %, р=0,02. Однако, к 10-летнему сроку показатели общей выживаемости после химиотерапии у больных, перенесших радикальные и паллиативные экстренные операции, практически сравниваются - 37 % и 35 %, соответственно. После симптоматических операций прогноз у больных с нерезектабельной опухолью крайне плохой. В группе больных с лимфомой желудка до 3 лет прожил лишь 1 из 4 больных, выписанных из стационара, медиана выживаемости составила 7 месяцев (рис. 5).

1.0 0.9

I 0.8

I 0.7

л ^

л 0.6 8

I 0,5

I °-4

1 °'3 £ 0.2

ОПЕРАЦИЯ 3-летняя 5-летняя 10-летняя Медиана

% % % мес.

Радикальная 82 73 37 113

Паллиативная 51 44 35 43

100 125 150 Время жизни, мес.

200 225

р=0,02

— радикальные (л.42)

паллиативная .(л.12)

Рисунок 5. Общая выживаемость после радикальных и паллиативных операций у больных лимфомой желудка.

Аналогичные результаты получены у больных лимфомой кишечника. 3-, 5-летняя выживаемости у радикально оперированных выше, чем в группе больных, перенесших паллиативную резекцию кишки или гемиколэктомию (73,0 %, 69,5 % против 57,9 %, 50.7 %). В последующем отмечено выравнивание показателей на больших сроках наблюдения (10-летняя выживаемость в группе радикально и паллиативно оперированных составила 51,2 % и 50,7 %, соответственно) (рис. 6). Среди 4 больных, выписанных из стационара после эксплоративных операций по поводу осложнений лимфом тонкой и толстой кишки, продолжительность жизни составила: 38.0 мес., 31,0 мес., 5,9 мес.. 1.9 мес.. медиана выживаемости - 5,9 мес.

1,0 _ 0,9

2

0,8

<4

5 0,7

е о,б

8

г

то 0,5

те 0,4 те

1 0,3

К

I 0,2 0,1 0,0

ОПЕРАЦИЯ 3-летняя 5-летняя 10-летняя Медиана

% % % мес.

Радикальная 73,0 69,5 51,2 124

Паллиативная 57,9 50,7 50,7 50

- радикальная

(п-37)

--- паллиативная

50 75 100 125 150 Продолжительность жизни, мес.

Рисунок б. Общая выживаемость после радикальных и паллиативных операций у больных лимфо.мой тонкой и толстой кишки.

С целью определения наиболее адекватного объема экстренного хирургического вмешательства при осложненной лимфоме желудка, нами проведен анализ общей выживаемости у 11 больных, которым выполнена субтотальная резекция желудка, и у 44 пациентов перенесших гастрэктомию (рис. 7).

1.0

5 0,9

?

т о.а

о.

^ 0.7

¡5 0«

£

05

£

0,4

го

? 0.3

&

£ 0.2

0,1

0.0

ОПЕРАЦИЯ 3-летняя 5-летняя 10-летняя Медиана

% % % мес.

Гастрэктомия 76.4 62,9 39,4 112

Субтотальная 90,5 69,7 58,0 125

резекция

I стадия

II стадия IV стадия

% %

22,7 29,5

63,6 9,1

- гастрэктомия

(п.44)

__- субтотал. резекция

75 100 125 150 175 200 225 250(п=11|

Продолжительность жизни, мес.

Рисунок 7. Общая выживаемость после экстренных гастрэктомий и субтотальных резекций желудка.

Статистически достоверных различий в общей выживаемости в зависимости от вида операции (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка) не выявлено. Причем после субтотальной резекции кривая общей выживаемости располагалась на более высоком уровне, что оправдывает выполнение операций такого объема в экстренных ситуациях.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛИМФОМАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

У больных нодальными и экстранодальными лимфомами на фоне химиотерапии могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вне зоны опухолевого поражения, а также состояния, обусловленные побочным действием химиотерапии, симулирующие острую хирургическую патологию. Эти варианты клинического течения лимфомы необходимо дифференцировать от осложнений со стороны опухоли.

Химиотерапия, угнетающая репарацию эпителия желудочно-кишечного тракта может приводить к образованию изъязвлений в его различных отделах с последующим кровотечением или перфорацией. Проведенное нами исследование показало, что изъязвление, осложнившееся кровотечением, чаще располагалось в желудке (88,9 %), а в двенадцатиперстной кишке - только в 11,1 Чс случаев. Перфорацией осложнялись язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Случаев перфорации и кровотечения из язв толстой кишки вне зоны опухолевого поражения нами не выявлено.

Наиболее эффективным методом диагностики при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является эзофагогастродуоденоскопия, позволившая выявить локализацию источника кровотечения во всех случаях. Обзорная рентгенография брюшной полости является простым и надежным методом диагностики перфорации полого органа. Во всех случаях перфорации, вошедших в наше исследование, на обзорной рентгенограмме выявлялся свободный газ под куполами диафрагмы.

Пациенты с хирургическими осложнениями, развившимися вне зоны опухолевого поражения, являются тяжелым контингентом, летальность в этой группе составляет 34,8 %.

Побочные действия химиотерапии многочисленны и хорошо изучены, однако те случаи, когда они могут симулировать острую хирургическую патологию практически не исследовались с целью их дифференциальной диагностики от истинных хирургических осложнений.

Наше исследование показало, что из числа больных, у которых на этапе проведения химиотерапии возникла необходимость исключить острую хирургическую патологию, у 25 % картина «острого живота» имитировалась явлениями токсического энтерита, у 20 % острого колита и у 17,5 % тотальным гастроэнтероколитом. Нарастающая анемия, сопровождавшаяся общей слабостью и гипотонией, симулировали признаки желудочно-кишечного кровотечения у 7,5 % больных. Клиническая картина, имитирующая стеноз желудка у 5 % больных, была вызвана выраженным гастритом на фоне химиотерапии, сопровождающимся тошнотой и рвотой. Острый энтероколит с парезом кишечника симулировал явления кишечной непроходимости у 25 % пациентов.

Проведение дифференциальной диагностики в подобных случаях представляет сложную задачу, поскольку химиотерапия делает невозможным использование некоторых традиционно применяемых диагностических тестов. Так, у больных с анемией и тромбоцитопенией, развившимися вследствие угнетения кроветворения, трудно исключить желудочно-кишечное кровотечение. На фоне лейкопении нельзя ориентироваться на значения лейкоцитарной формулы при подозрении на развитие гнойных осложнений, в том числе перфорацию и перитонит.

Разработанные нами группы клинических и диагностических симптомов позволяют провести дифференциальную диагностику между хирургическими осложнениями и побочными действиями химиотерапии в условиях ограниченного количества диагностических признаков. Этому же способствует

дополнение традиционного комплекса диагностических мероприятий современными методами ультразвуковой диагностики и диагностической лапароскопией.

ВЫВОДЫ

1. При неходжкинских лимфомах желудка в 37,7 % случаев развиваются хирургические осложнения со стороны опухоли, из которых наиболее частым является кровотечение (74,3 %); реже развивается стеноз желудка (17,9 %) и перфорация (7,7 %). Течение неходжкинской лимфомы тонкой или толстой кишки осложняется у 51,3 % больных: первое место в структуре осложнений занимает кишечная непроходимость — 60,7 %; кровотечение и перфорация развиваются с меньшей частотой (21,4 % и 17,8 %, соответственно).

2. Осложнения, как при неходжкинской лимфоме желудка, так и при неходжкинской лимфоме тонкой или толстой кишки, создают непосредственную угрозу жизни пациента на любой стадии опухолевого процесса; однако, кровотечение и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта могут возникать на I и П стадиях болезни, в то время как перфорация является признаком распространенной стадии заболевания с выраженным местным ростом.

3. Агрессивная хирургическая тактика позволяет удалить пораженный орган и тем самым устранить источник фатального осложнения у 86 % больных неходжкинской лимфомой желудка и у 82 % больных неходжкинской лимфомой кишечника с осложненным течением болезни.

4. Радикальные экстренные вмешательства удается выполнить при осложненных неходжкинских лимфомах желудка в 65,1 %, а при неходжкинских лимфоме тонкой или толстой кишки лишь в 17,6 % случаев; паллиативные операции - в 21,2 % и 64,7 % случаев, соответственно. Из-за распространенности опухолевого процесса операция носит эксплоративный или шунтирующий характер у 13,5 %

больных неходжкинской лимфомой желудка и у 17,6 % больных неходжкинской лимфомой тонкой или толстой кишки.

5. При осложненной неходжкинской лимфоме желудка преобладающим видом экстренной операции является гастрэктомия (68,2 %); в 18,1 % случаев возможно выполнить субтотальную резекцию желудка. Статистически достоверных различий в выживаемости после гастрэктомий и субтотальных резекций желудка не выявлено, что оправдывает применение последней в экстренных ситуациях.

6. Непосредственные результаты радикальных экстренных операций удовлетворительные: при неходжкинских лимфомах желудка послеоперационная летальность ровна 2,3 %, а при неходжкинских лимфомах тонкой и толстой кишки умерших не было. Выполнение паллиативных экстренных вмешательств сопровождается возрастанием частоты послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью, особенно у больных лимфомами тонкой и толстой кишок (42,4 %).

7. Химиотерапия, проведенная не более чем за 7 дней до развития осложнения, оказывает негативное влияние на непосредственные результаты хирургического лечения. Среди больных, у которых опухолевое осложнение возникло в начале заболевания, частота послеоперационных осложнений и летальность были ниже, чем у больных получавших несколько курсов химиотерапии до осложнения (при лимфоме желудка и кишечника послеоперационные осложнения развивались чаще у больных, получавших химиотерапию (55,0 % и 50,0 %, против 27,0 % и 16,7 % у больных не получавших ее, соответственно).

8. Эффективность консервативного лечения опухолевых осложнений крайне мала. Надежный гемостаз удалось достичь лишь у 17,8 % больных с желудочно-кишечным кровотечением, а устранить явления стеноза

желудка в 25 % случаев. Активная хирургическая тактика показана при перфорации опухоли и кишечной непроходимости.

9. Побочные реакции химиотерапии могут симулировать острую хирургическую патологию: токсические гастроэнтерит и энтероколит -клинику острого живота или явления кишечной непроходимости, а нарастающая анемия вследствие угнетения кроветворения на фоне гипотонии и общей слабости - клинику желудочно-кишечного кровотечения.

10. Показания к паллиативным операциям при осложненных формах лимфом желудочно-кишечного тракта должны быть расширены, поскольку при нерезектабельных опухолях летальность превышает 50 %, а благодаря наличию эффективных схем химиотерапии более трети больных, которым удалось удалить пораженный орган, переживают 10-летний срок после вмешательства.

11. Развитие осложнений в клиническом течении болезни ухудшает показатели выживаемости у больных лимфомами желудочно-кишечного тракта (3-летняя выживаемость при лимфоме желудка и кишечника 66,4 % и 70,0 % в основной группе, против 78,7 % и 82 % в контрольной группе, соответственно), причем наихудшие отдаленные результаты отмечены при перфорации опухоли (переживших 5-летний срок не было).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах рекомендованных Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки России:

1. Суаиова, З.А. Неходжкинские лимфомы кишечника - первичное экстранодальное поражение / З.А.Суанова, В.А.Шаленков, И.В.Поддубная, С.Н.Неред // Современная онкология. - 2010. - Т. 12.

- № 3. - С. 80-84.

2. Неред, С.Н. Хирургическое лечение осложненных форм первичных неоджкинских лимфом желудка / С.Н.Неред, И.С.Стилиди, И.В.Поддубная, В.А.Шаленков // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22. -№ 1, - С. 66-72.

Тезисы иостерных докладов:

1. Суанова, З.А. Осложнения первичных неходжкинских лимфом кишечника / З.А.Суанова, В.А.Шаленков, И.В.Поддубная, С.Н.Неред // Сборник материалов международного онкологического форума научно-образовательного форума «Онкохирургия 2010». - М„ 2010. - С. 122.

2. Nered, S. Surgery of patients with primary non-Hodgkin's gastric lymphomas complicated by bleeding, perforation and obstruction / S. Nered, I. Stylidi, I. Poddubnaya, V. Shalenkov // 9th International gastric cancer congress.

- Seul, 2011.-P. 324.

I

Подписано в печать 11.05.2012г.

Усл.п.л. -1.5 Заказ №08771 Тираж: 100экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru