Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Первичные головные боли у школьников (эпидемиология, клиника, анализ факторов их развития)

На правах рукописи

БУДЧА1ЮВА Наталья Юрьевна

ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ У ШКОЛЬНИКОВ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ИХ РАЗВИТИЯ)

14.00.09 -Педиатрия 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□□3449537

003449537

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный научн клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» (директор - член корреспондент РАМН, профессор А.Г.Румянцев) г Москва.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских наук Хондкарян Гарегин Шаенович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Заваденко Николай Николаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клиническиГ институт им. М.Ф. Владимирского

заседании диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 119571, Москва, Ленинский проспект, 117, корту с 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и на сайге www.niidg ru

Защита диссертации состоится

2008 года в ..... часов на

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Головная боль (ГБ) - одна га наиболее частых жалоб как у взрослых, так у и детей. Первичные ГБ, как и ГБ в целом, негативно влияют на повседневную жизнедеятельность детей и подростков, что приводит к затруднению адаптационных процессов, снижению успеваемости, расстройствам социальной активности за пределами школы и, в итоге, к ухудшению качества жизни (S.W. Powes, F. Andiasik, 2005; D. Talareka, 2005). Головные бати также предрасполагают к развитию рада расстрсйств во взрослом возрасте Прямые и косвенные экономические потери, связанные с ГБ, лежат довольно тяжёлым бременем на экономике развитых стран (А. Steiner et al., 2003).

В возникновении и развитии ГБ у детей играют важную роль социальные факторы (R. Bugdayci et al, 2005, К. Laurell et al., 2005). У большинство детей с первичной ГБ есть проблемы в шкоте и/или в семье (В. Prajsner et al-, 2004).

В соответствие с этим в последние годы возрос интерес к эпидемиологии первичных ГБ как в нашей стране (Я£ Юдепьсон, АЛ Рачин, 2003; A.B. Горюнов а, 2004, Ю.Е. Нестеровский, 2006) так и в большинстве развитых стран (RÜ Lipton, 2001; L Giaza, 2004; В. Kroner-Herwig, 2007) Популяционные исследования выявили, что распространенность первичных ГБ у детей школьного возраста колеблется от 8 до 90% (S.M.T. AyatoUahi, 2002; D. Deleu, 2002; К. Laurell, 2004; MS Besas», 2005; D. Felea, 2005; J. Gladstein, A.D. Hershey, 2005; S. Suzuki, 2005; C. Hirsch, 2006; U. Isik, 2007; M.M. Jan, 2007) При таком диапазоне невозможно получить представление о реальной распространённости этой патологии. Большое различие в результатах связано, прежде всего, с неоднородностью обследованных групп, а также с использованием разных и не полностью адекватных классификаций ГБ

До настоящего времени не существует классификаций и критериев диагноза ГБ, специфичных для детского возраста, они не представлены в литературе. Для диагностики ГБ у детей используется Международная классификация ГБ 2-ого пересмотра (МКГБ П-2004), разработанная для взрослых. Международное общество ГБ (МОГБ) в 2007 г. частично изменило диагностические критерии первичных ГБ МКГБ-II в применении к детскому возрасту, что несколько облегчило и уточнило диагностику, однако не привело её полностью в соответствие к требованиям детской клиники.

Помимо этого, большие трудности в диагностике первичных ГБ у детей, по сравнению с взрослыми, связаны с тем, что в основе диагноза ГБ лежаг исключителшо субъективные болевые ощущения пациента, которые ребёнок дифференцирует, локализует и

характеризует иным образом (JI А. Пак, 2006, L. Morris, 2006), что также не учитывается в современных классификациях

Трудности диагностики ГБ у детей в сочетании с недостатками проведённых исследований привели к тому, что и клиническая картина различных типов ГБ остаётся недостаточно ясной (М. Milovanovic, 2007) Не полностью изучены влияние на ГБ пола и возраста пациентов, значимость в развитии ГБ подлежащих состояний и аггравирующих факторов. Много остаётся неясного в участии в клинической картине ГБ коморбидных расстройств

Всё сказанное выше обуславливает медико-социальную значимость данной проблемы, обосновывает необходимость проведения исследований, позволяющих уточнить распространённость, структуру, клиническую картину синдрома ГБ в детской популяции

Цель работы

Улучшение качества диагностики педиатрами первичных ГБ у школьников путем уточнения частотных характеристик, оценки значения коморбидных расстройств и основных клинических проявлений.

Задачн исследования

1. Используя в качестве инструмента Международную классификацию ГБ второго пересмотра определить распространённость и структуру ГБ у школьников.

2. Изучить особенности клинических характеристик цефалгии и психосоциальный статус у школьников с головной болью напряжённого типа (ГБН) и с мигренью с учётом полай возраста

3. Выявить структуру алгравируюних и провоцирующих факторов, коморбидных расстройств при мигрени и ГБН

4. На основании жалоб, анамнеза, физикального и неврологического обследования изучить и охарактеризовать клиническую картину хронических ГБ.

5. Провести анализ динамики цефалгического синдрома у школьников.

Научная новизвд работы На основании современных диагностических критериев МКГБ II изучена распространённость и структура синдрош головных болей у школьников. По итогам динамического наблюдения показано, что частота ГБ в общей популяции школьников увеличивается с возрастом, пик заболеваемости приходится на возраст 14-15 лет. По мере взросления детей происходит увеличение числа случаев мигрени у девочек, трансформация эпизодических ГБ в хронические В младшем школьном возрасте мигрень встречается практически только у мальчиков, в старшем школьном возрасте среди детей с мигренью

преобладают девочки (1.4) Доказано, что у детей односторонняя локализация ГБ недостаточно специфична для диагноза мигрени в противоположность взрослым ГБ у детей провоцируются и/или усиливаются нарушением сна, зрительным переутомлением, травмой головы У детей с первичными ГБ наиболее частым коморбидным состоянием явились фобические тревожные расстройства. Дана оценка качества жизни школьников, страдающих цефалгиями, в зависимости от типа ГБ. Показано, что вербальная шкала оценки интенсивности боли менее чувствительна, чем визуально-аналоговая. Впервые показана зависимость отдельных клинических характеристик головных болей от пола, возраста ребёнка Интенсивность ГБ, оцененная по визуально-аналоговой шкале, выше у девочек, чем у мальчиков Интенсивность болевого синдрома нарастает по мере его хроншации.

Практическая значимость Апробирована для педиатрической практики и рекомендована для широкого применения МКГБ П. Сведения о распространённости синдрома головных болей у школьников, структура синдрома, возрастная динамика показателей могут служить основанием для медико-организационных решений, последующих сопоставительных исследований и сравнительной оценки состояния здоровья детей в различных популяциях. Для оценки интенсивности ГБ рекомендуется использовать визуально-аналоговую шкалу боли. Сведения о возможности трансформации одного типа ГБ в другой, обнаруженные сочетания мигрени и ГБ напряжённого типа, выявленные аггравирующие факторы и подлежащие состояния необходимы врачам поликлинического звена, отделений дошкольно-школьной медицины для диспансеризации школьников и проведения профилактических мероприятий.

Положения, выпосимые на защиту

1. В популяции детей школьного возраста наиболее распространёнными цефалгиями являются первичные ГБ. Основными формами цефалгического синдрома являются ГБН и мигрень, с преобладанием ГБН

2. Первичные ГБ у детей и подростков имеют возрастные и половые особенности клинической картины, которые лишь частично отражены в диагностических критериях МКГБ П.

3. В дифференциальной диагностике первичных ГБ у детей необходимо использовать различные методологические подходы, включающие, помимо стандартного клинического и неврологического осмотров, тщательный сбор жалоб и анамнеза, не только у самою школьника, но н у его родителей. Полезны сведения, сообщаемые учителями и школьными

медицинскими сестрами Для полноценной клинико-эпидемиологнческой оценки синдрома ГБ у детей и подростков необходимо наблюдение школьной популяции в динамике.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в отделе педиатрии и реабилитации детей и подростков Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии, и в практической деятельности отделения неврологии отдела нейроонкологиипри обследовании детей и подростков сГБ.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены, а также представлены в материалах X конгресса педиатров России "Актуальные вопросы педиатрии" (Москва, 2006 г.), Всероссийской научной конференция «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006г.), Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007 г.), VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 г.). Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отделения неврологии отдела нейроонкологии, отдела координации и планирования научно-исследовательских работ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии 27.06.2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати, 3-е международным участием.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на^^листах машинописного текста, в т.ч а страниц собственного материала. Указатель литературы содержит 224 источника, из которых 28 работ отечественных авторов, 196 - иностранных Работа иллюстрирована 34 рисунками и содержит 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследованы 1309 школьников в возрасте от 7 до 17 лет, обучающихся с 1-го по 11-й классы в общеобразовательных учреждениях г. Твери (школы №55, №30, МОУ «Тверской лицей» и школа-интернате №3). Первый этап проведСн в 2005 г. Было обследовано 959 школьников (432 мальчика и 527 девочек) Из всех обследованных детей жалобы на ГБ

предъявляли 251 учащийся (92 мальчика, 159 девочек). Диагноз ГБ устанавливался на основании клинического исследования в соответствии с критериями Международной классификации головной боли второго пересмотра (МКПБ II). Группой контроля служили 80 клинически здоровых лиц (39 мальчиков и 41 девочка) без ГБ, сопоставимых с детьми, страдающими ГБ, по возрастно-половому составу. Все обследованные были разделены на 2 основные группы' дети младшего школьного возраста (7-11 лет) -172 человека (76 девочек и 96 мальчиков) и старшие школьники (12-17 лет) - 787 человек (451 и 336 соответственно) Характеристика и объём клинического материала представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных в 2005 г. школьников по возрасту и полу (п=959)

Общеобразовательные учреждения Дети младшего школьного возраста (7-11 лег) Детп старшего шкапьпого возраста (12-17 лет)

Мальчики Всего Девочки Мальчики Всего Девочки

Школа-интернат №3 43 72 29 22 40 18

Школа №55 54 100 46 45 99 54

Школа №30 - - - 104 236 132

Лицей - - - 164 412 248

Итого 96 172 76 336 787 451

Все осмотренные школьники занимались в первую смену. Каждое образовательное учреждение имело некоторые особенности. В школе №55 в каждой параллели с 1-го по 11-й классы имгется только по одному классу, (обучение основано на коммерческой основе), дети из обеспеченных семей. В общеобразовательной школе №30 осмотрены ученики 4-х параллелей, 8-11 классов (4 восьмые 4 девятых, 2 десятых и 4 одиннадцатых класса) В МОУ «Твфской лицей» обучение ведётся с 8-го по 11-й классы, причём параллели 10-11 классов - специализированные, с расширенной программой учебного процесса. В школе-шггернате №3 дети обучаются с 1-го по 8-й класс, в каждой параллели имеется по одному классу, дети без нарушения интеллекта из малообеспеченных семей.

С целью повторного обследовашя в динамике с интервалом в два года, в 2007 г. обследовано 620 человек (273 мальчика и 347 девочек) в возрасте 7-17 лет, обучающихся в вышеуказанных школах

В целом, с учетом детей, впервые поступивших под наблюдение, в 2007 г. проведено обследование 970 учащихся (423 мальчика и 547 девочек), в тех же общеобразовательных школах ГБ диагностированы у 260 школьников (78 мальчиков, 182 девочки).

Группой контроля служили 119 клинически здоровых лиц без ГБ, сопоставимых с детьми, страдающими ГБ, по полу и возрасту. Все обследованные разделены на 2 основные группы дети младшего школьного возраста (7-11 лет) - 216 человек (110 девочек и 106

мальчиков) и старшие школьники (12-17 лет) - 754 человека (437 и 317 соответственно) Характеристика и объем клинического материала представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение обследованных в 2007 г.школьников по голу и возрасту (п=970)

Общеобразовательные учреждения Дети младшего школьного возраста (7-11 лет) Дети старшего школьного возраста (12-17 лет)

Мальчики Всего Девочки Мальчики Всего Девочки

Школа-иитернат №3 33 53 20 34 64 30

Школа №55 48 106 58 57 123 66

Школа №30 - - - 78 170 92

Лицей 25 57 32 148 397 249

Итого 106 216 110 317 754 437

Особенностью 2-го этапа было то, что в МОУ «Тверской лицей» в 2007 г. дополнительно открыли два 5-х класса, поэтому осмотр проводился и в них помимо параллелей 8-11 классов

Клиническое обследование включала опрос, оценку характера жалоб учащихся, данных физикалыюго обследования, неврологического осмотра, измерение артериального давления (АД), анкетирование. Выделены основные клинические синдромы ГБ. У каждого школьника использовались: анкета оценки ГБ, анкета МИДАС - MIDAS (migraine disability assessment) Questionnaire, применительно к детской популяции - PedMID AS (педиатрический МИДАС); вопросник головной боли (Headache Screening Questionnaire, Copyright National Headache Foundation). Интенсивность ГБ оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, использованы шкала оценки качества сна (SLEEP QUALITY SCALE) (А.П. Рачин, 2002) и вопросник "Качество жизни ребёнка". У детей и подростков с установленным диагнозом ГБ использовался дневник головной боли

Нами разработана анкета из 44-х вопросов, касающихся непосредственно клинических характеристик ГБ, социальных, аггравирующих и факторов семейного и медицинского анамнеза (наличие сопутствующей хронической патологии, травм головы, расстройства зрения)

Статистическая обработка результатов исследований проводилась при помощи программы «Statistica 6.0» и программы «Microsoft Excel 2003» с помощью методов вариационной статистики с использованием средней арифметической величины (М) и её стандартной ошибки (±ш). Вероятность возможной ошибки (р) при сравнении двух наблюдаемых частот огределяли по t-крикрию Сшоденга-Уалча. Анализ качественных признаков проводом на основе сравнения частот их проявления в исследуемых группах с последующей попоной проверкой сгапкпгкаоой достоверности ршличий значений частот с использованием крикржв согласия

■f (хи-квадраг). Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура синдрома головной боли у школьников, обследованных в 2005 г.

Из обследованных в 2005 г. 959 школьников жалобы на ГБ предъявляли 251 учащийся (92 мальчика, 159 девочек). Частота всех типов ГБ составила 26,2%, среди мальчиков -21,3%, среди девочек - 30,2%. Средний возраст школьников с ГБ составил 14,55±0,11 года.

Среди 172 школьников 7-11 лет частота всех ГБ составила 9,3%, среди 787 школьников 12-17 лет-29,9%. Выявленныйпик заболеваемости ГБ приходится на 14-15 лет. Структура синдрома головных болей у школьников представлена на рис. 1.

Как видно из представленного рисунка, частота первичных ГБ среди обследованных школьников составила 23,1%, среди лиц женского пола - 28,5%, среди лиц мужского пола -16,7%. Средний возраст школьников с первичными ГБ 14,63±0,12 года. Вторичные ГБ выявлены только у 3,0% детей. В структуре ГБ преобладали первичные ГБ (88,4%), вторичные ГБ составляли 11,6%. Вторичные ГБ, как правило, хронические (93,1%).

первичные ГБ

3,6%

частая эпизодическая

35,1%

хроническая 10%

внутричерепными поражениями 0,8%

ГБН+Мигрень 2%

ГБ, вызе. травмами головы и/или шеи 8,8%

ГБН

возможная ГБН 6,4%

патологчеи 2%

нечастая эпизодическая ГБН 14,3%

мигрень

17,1%

Рисунок 1. Структура синдрома головных болей у школьников.

Наиболее распространёнными типами первичных ГБ являются мигрень (19,4%) и ГБН (74,3%). Сочетание этих типов ГБ выявлено у 5 детей, их доля среди первичных ГБ составляет 2,3%. Кроме мигрени и ГБН у школьников выявлены другие виды первичныхГБ: первичшя колющая ГБ (0,5%), первичная ГБ при физическом напряжении (0,9%),

гемикрания континуа (0,5%) и новая ежедневная персистярующая ГБ (2,3%) На долю всех других первичных ГБ приходится 4,1% из всех выявленных первичных ГБ В структуре вторичных ГБ у школьников преобладали ГБ, вызванные трашой головы и/или шеи (75,9%) Таким образом, как среди первичных ГБ, так и в структуре цефалгичеекого синдрома в целом, наиболее распространенными типами ГБ являются мигрень и ГБН

Структура и особспностн характеристик головной бол! аапряжёшгого типа

Частота всех подтипов ГБН составила 17,2%, среди лиц женского пола - 20,1%, среди лиц мужского пола - 13,7%. Средний возраст школьников с ГБН 14,61±0,14 года. В структуре ГБН как у лиц мужского, так и женского пола преобладают частые эпизодические ГБН не ассоциированные с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Но для девочек отмечено большее участие в формировании боли перикраниальной мускулатуры. Характер ГБ чаще описывался как давящий (41,2%), чем пульсирующий (14,5%) Двусторонняя локализация установлена у 73,3% школьников. 7,3% детей затруднились указать локализацию ГБ, у 1,2% школьников локализация менялась от приступа к приступу У 42,4% ГБН сопровождалась фото-/фонофобией Только 4 школьника с ГБН (2,4%) в качестве ассоциированного симптома имели тошноту. Согласно критериям ГБН МКГБ П-2004, боль не усиливается от рутинной физической нагрузки и интенсивность ей чаще слабая или средняя. Однако в нашем исследовании у 38,2% школьников с ГБН боль усиливалась от обычной физической активности, а интенсивность ГБ действительно была слабой или умеренной в 89,7% случаев

Структура и особенности клинических характеристик мигрени

Вторым по распространению типом первичной ГБ является мигрень. Частота всех подтипов мигрени составила 4,5%, среда лиц женского пола - 6,3%, среди лиц мужского пола - 2,3% Средний возраст школьников с мигренью составил 14,79±0,18 года. В младшем школьном возрасте мигрень встречалась только у мальчиков. А среди 12-17-летних школьников соотношение мальчиков и девочек с мигренью составляет примерно 1:4. При мигрени с аурой и при возможной мигрени это соотношение установлено, как 1.5; при хронических формах мигрени - 1:6. В целом, мигрень преобладала среди девочек (76,7%). 34,9% детей с мигренью охарактеризовали ГБ как пульсирующую, 11,6% школьников - как давящую, 18,6% детей описали меняющийся характер ГБ (пульсирующий/давящий)

Мшренозные боли чаще двусторонние (46,5%), реже - односторонние (34,9%) Лагерализация боли при разных формах мигрени представлена на рис. 2

Все без исключения дети с мигренью оценивали интенсивность ГБ как сильную (51,2%) или умеренную (41,9%), умеренную/сильную - 7% (в зависимости от приступа). У преобладающего числа школьников мигренозные ГБ усиливались при физической нагрузке (65,1%), обычно сопровождались фото- и фонофобией (73,2%), тошнотой и/или рвотой только у 39%.

Ироническая

*1игрень с аурой

33,3%

80%

60%

Кол-во 50% детей

в % 40%

30% 20% 10% 0%

Дву-/Односгоронняя

Рисунок 2. Латерализация боли при различных вариантах мигрени у школьников.

Хронические головные боли у школьников

Частота всех хро1ических ГБ среди обследованных школьников составляет 7,6%, среди лиц женского пола - 8,3%, среди лиц мужского пола - 6,7%. Структура синдрома хронических ГБ представлена на рис.3.

Среди детей младшего школьного возраста на долю хронических ГБ приходится 4,7%, среди подростков старшего школьного возраста хронические ГБ имеют 8,3% человек. Дета младшего школьного возраста хронической мигренью не страдали. Средний возраст школьников сХГБН составил 13,88±0,46 года, а с хронической мигренью - !5,57±0,37года.

Интересно, что 52,5% школьников с хронической ГБ оценили интенсивность боли по вербальной шкале как умеренную, 26,9% - как сильную и 13,4% - как умеренную/сильную. По ВАШ дети с ХГБН оценили интенсивность ГБ в 5,63 ±0,28 балла, а дети с хронической мигренью - в 7,50±0,87 балла (р=0,015). Школьники с новой ежедневной персистирующей ГБ (НЕПГБ) оценили интенсивность цефалгического синдрома по ВАШ в 6,50±0,45 баллов.

Хроническая

Другие первичные ГБ

Хроническая ГБН 41,1%

Хронические вторичные ГБ 37%

Рисунок 3. Соотношение вариантов хронических головных болей у школьников.

У большинства школьников ГБ появлялись не зависимо от времени суток, дня недели и времени года. У тех, кто отмечал временную зависимость, ГБ чаще появлялись днём и вечером, в осенне-зимний период.

Почти у всех школьников с хроническими первичными ГБ было выявлено фобическое тревожное расстройство (97,2%). Ухудшение зрения отмечено у 48,3% детей с хроническими ГБ. Больше половины из них (51,8%) не носят очки по причине стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них - девочки). Дети с хронической ГБ спят значительно меньше детей без ГБ (/>=0,045).

Нами выявлено примерно одинаковое процентное соотношение детей из полных семей и семей, где воспитанием ребенка занимается только мать, или один из родителей неродной (отчим или мачеха), как среди детей с ГБ, так и среди обследованных детей без ГБ, (69,9% уб 69,2% и 28,3% те 29,5% соответственно). ,

У 37,2% школьников с мигренью подобной ГБ страдает кто-то из родственников, в большинстве случаев мать. Эти данные подтвердились при анкетировании школьников вместе с родителями. Положительный семейный анамнез для мигрени был выявлен у 42,4% девочек с мигренью, и только у 20% мальчиков с мигренью. Положительный семейный анамнез для ГБН был выявлен у 46% школьников с ГБН. Наиболее частым коморбидным | расстройством среди детей с первичными ГБ было фобическое тревожное расстройство 1

Анализ агравирующих и психосоциальных фаеторов

(90,8%). В контрольной группе оно выявлялось только у 55,8% школышков (р<0,001) Колебания настроения отмечались у 55,1% школьников, страдающих ГБ, в контрольной группе - лишь у 20,5% (р<0,001).

Сравнение успеваемости школышков с ГБ и без ГБ показало, что количество хорошистов и отличников было больше среди детей без ГБ, чем среди детей, страдающих ГЕН и мигренью. Успеваемость девочек с ГБН значительно лучше, чем матьчиков с данным диагнозом (отличники и хорошисты среди девочек составляют 58,75%, среди мальчиков -32,6%; /Ю,010).

Почти все школьники с ГБ и без ГБ ежедневно проводят время за персональным компьютером (играя в компьютерные игры) от 1 до 6 часов и более Большая часть подростков с ГБ проводят за персональным компьютером от 1 до 2 часов Лишь незначительная доля учащихся с ГБН (0,8%) проводят 6 часов и более. Среда лиц без ГБ доля подростков, длительно работающих с компьютером, значительно выше. Подростки с ГБН меньше времепи проводят за компьютером, что, по-видимому, обусловлгно отмеченной нами высокой утомляемостью, связанной с ГБ. Статистически значимых различий по полу среди данных групп школьников не выявлено Имеются зарубежные данные о более частом использовании компьютера как детьми с мигренью, так и с эпизодической ГБН, чем детьми без ГБ (ЭЖ БосЦск е1 а1., 2003; А Окяапеп й а1., 2005). Не исключено, что указанные противоречия обусловлены различным контингентом обследованных, имущественным и социальным статусом.

В нашем исследовании у 35,8% школьников, страдающих ГБН, и у 38,9% с мигренью работа за компьютером усугубляет ГБ.

Изучая внеклассную деятельность подростков, мы обнаружили, что посещение школьниками кружков и спортивных секций достоверно не отличается при сравнении групп детей с первичными ГБ и без ГБ (р>0,05) Однако дети с первичными ГБ значительно чаще посещают спортивные секции (40,6%), чем кружки (25,7%; /Ю,005). Причем секции посещают достоверно больше мальчиков (50%), чем девочек (30%) с ГБН (р=0,048). В то же время, посещаемость кружков достоверна меньше в группе детей с ГБН в целом (р=0,038) и в группе детей с эпизодическими вариантами ГБН (/>=0,011) по сравнению со школьниками без ГБ Посещение кружков и спортивных секций школьниками с разными формами ГБН приведено на рис. 4.

Рисунок 4. Посещение кружков и спортивных секций школьниками с разными формами

ГБН.

Характер деятельности на досуге не был достоверно связан с типом ГБ. Для детей с мигренью более характерно посещение спортивных секций, занятий спортом помимо уроков физической подготовки в пределах школы, чем посещение различных кружков.

Значимым аггравируюпщм фактором ГБ, выявленным у обследованных, явилось зрительное переутомление, связанное как с некорригируемым так и неадекватно корригируемым расстройством зрения. 38,5% детей из страдающих ГБН школьников имели миопию, гиперметрошпо, спазм аккомодации, косоглазие. Количество школьников с нарушениями зрения увеличивалось при трансформации эпизодических форм (35,1%) ГБН в хронические (61,1%). Высокая частота зрительного переутомления у обследованных обусловлена тем, что значительная часть школьников (66%) с установленным диагнозом расстройств зрения отказывается носить очки из-за стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них девочки - 83,9%; р=0,035).

Лёгкую черепно-мозговую травму в анамнезе имели 28,6% школьников с ГБН и 8,1% детей и подростков с мигренью (/>=0,0 28). Сотрясение головного мозга, приведшее к учащению и усилению интенсивности приступов ГБН у школьников, выявлено в 14,3% случаев. Большинство случаев касались частой эпизодической и хронической ГБН и обнаружены преимущественно среди мальчиков.

Кол-во детей в%

Кружки

Секции

1 Эпизодическая ГБН

I Хроническая ГЕН

3 Возможная ГБН

Не найдено достоверных отличий в материальном достатке, в жилищно-бытовых условиях, в отсутствии или наличии отдельной комнаты, в общем количестве членов семьи, в числе братьев и сестёр между группами детей и подростков с ГБ и без ГБ.

Продолжительность сна у школьников с ГБ отличается от показателя контрольной группы (р=0,004). У 46,5% подростков, страдающих ГБ, продолжительность сна составляет меньше 8-9 часов в сутки, из них большая часть - дети, чей сон менее или равен 6 часам. Среди детей с ГБ группа школьников с длительностью сна менее 8-9 часов была значительно больше, чем среди детей без ГБ. Продолжительность сна школьников с головными болями и без ГБ представлена на рис. 5.

50% детей с мигренью и 48,4% детей с ГБН спят менее 8 часов в сутки (р=0,008 и /КО,00! соответственно). Различия по полу найдены только между группами мальчиков с мигренью и без ГБ: Здоровые мальчики спят дольше, чем мальчики с мигренью (10-11 часов спят 50% мальчиков с мигренью и только 12,8% мальчиков без ГБ, ^=0,034).Выявлена зависимость между различными расстройствами сна и подтипами ГБ. Среди факторов, агтравирующих ГБ у школьников, обнаружить! длительное засыпание, трудное пробуждение, чуткий сон, снохождение у 86,6% обследованных с ГБ в целом. Среди детей с мигренью доля школьников с расстройствами сна составила 91,7%, среда детей с ГБН -84,9% (р<0,001). Наиболее частым расстройством сна у детей с мигренью было долгое засыпание, у школьников с ГБН - сочетание долгого засыпания и трудного пробуждения по утрам

Наиболее значимыми провоцирующими факторами возникновения ГБН у школьников явились смена погоды (51,2%), умственные нагрузки (43,9%), эмоциональное напряжение (41,5%). Плохой или недостаточный сон у лиц с ГБН был только на 4-ом месте (36,6%) в ряду провокаторов цефалгии. Для приступа мигрени наиболее значимыми тригерными факторами явились нарушения сна (70,3%), эмоциональное напряжение (64,9%), перемена погоды (62,2%). Умственная нагрузка как триггер-фактор выявлена у 48,6% детей с мигренью. Такие провоцирующие факторы как эмоциональное напряжение и нарушения сна достоверно чаще наблюдались у детей и подростков с мигренью, чем у лиц с ГБН (р=0,021 и р<0,001 соответственно)

Структура синдрома головной бола у школьников, обследованных в 2007 г.

В 2007 г. обследовано 970 школьников в возрасте от 7 до 17 лет, обучающихся с 1 -го по 11-й классы (423 мальчика и 547 девочек) Частота всех типов ГБ составила 26,8%, среди мальчиков - 18,4% , среди девочек - 33,3% Первичные ГБ диагностированы у 238 школьников (24,5%); среди девочек - 31,3%, среди мальчиков - 15,8%. Вторичные ГБ выявлены только у 2,3% детей. Среди первичных ГБ наиболее распространены мигрень и ГБН, соответственно 19,2% и 71%. Сочетание этих двух типов ГБ выявлено у 21 ребенка, их доля среди первичных ГБ составляет 9,4%. Кроме мигрени и ГБН, у школьников выявлены другие виды первичных ГБ' первичная ГБ при физическом напряжении (0,4%) В структуре вторичных ГБ у школьников преобладали ГБ, вызванные травмой головы и/или шеи (93,75%).

В общей структуре головных болей также преобладали ГБН, а именно частые эпизодические ГБН не ассоциированные с повышенной чувствительностью перикрантльной мускулатуры. Частота всех подтипов ГБН составила 17,8 % среди всех школьников, среди девочек - 21,4%, среди мальчиков - 13,2%. Вторым по частоте типом первичшй ГБ является мигрень. Мигрень преобладала среди девочек (80%)

Сравнительный анализ характеристик отдельных типов ГБу школьников

Анализ клинической картины цефалгического синдрома у школьников показал неполное соответствие диагностическим критериям МКГБ-П и для ГБН.

Как правило, ГБН носят давящий характер. Это подтверждено рядом работ (А.П. Рачин, 2002; ИТ, Тгауе, 2005) Однако, согласно основным диагностическим критериям ГБН, боль должна иметь как минимум 2 характеристики из следующих' двусторонняя локализация; сжимающий/давящий (непульсирующий) характер, интенсивность боли от

легкой до умеренной, отсутствие усиления боли от обычной физической нагрузки. Следователыю, одна из характеристик может не отвечать вышеуказанным критериям, иметь совершенно другое описание В нашем исследовании ГБ чаще описывалась как давящая, чем пульсирующая. Однако около 11% школьников (подавляющее большинство из них были девочки) охарактеризовали ГБ как давящую/пульсирующую (меняющую свой характер от приступа к приступу), а приблизительно 15% - как различные сочетания Дети младшего школьного возраста характер ГБ чаще описывали как давящий. Следует отметить, что характер ГБН может быть очень разнообразным, описание его зависит от пола и возраста пациентов.

У большинства детей с ГБН встречается билатеральная цефалгия. В 1-м исследовании мы установили двустороннюю локализацию боли у 73,3% школьников, а во 2-ом - у 60,2% человек. Исследование DT. Trave (2005) дало близкие результата, двусторонние боли выявлены у 81,8% детей.

Согласно критериям ГБН МКГБ П-2004, боль не усиливается от рутинной физической нагрузки и интенсивность ей чаще слабая или умеренная. В нашем исследовании у 38,2% школьников (при 1-м обследовании) и у 43% учащихся (при 2-ом обследовании) с ГБН боль усиливалась от обычной физической акгавности, а вот интенсивность ГБ была слабой или умеренной у 89,7% человек и у 78,3% детей, на 1-м и на 2-ом этапах соответственно. У 6,7% детей с ГБН в 1-м исследовании и у 18,8% детей во 2-ом продолжительность ГБ была менее 30 минут (им был выставлен диагноз вероятной ГБН в связи с неполным соответствием критериям ГБН). Так как мы строго придерживались критериев длительности ГБН МКГБ П, значимое число детей с вероятней ГБН не попало в группу школьников с ГБН

Одним из обязательных критериев ГБН является боль, не сопровождающаяся тошнотой, однако может отмечаться фото- или фонофобня. По нашим данным около 40% цефалгий сопровождались фото-/фонофобией, только 2,5% детей в качестве ассоциированного симптома имели тошноту. У 18,8% детей ГБН в 1-м исследовании сопровождалась лишь анорекгаческими реакциями, у 4,2% - анорексией и фото/фонофобией; во 2-ом исследовании эти реакции были у 9,8% и 7,8% детей соответственно. По данным литературы наличие фото- и фонофобии колеблется от 21,8% до 44,9% (Л А Пак, 2006; D.T. Trave, 2005), а наличие тошноты и рвоты при ГБН варьирует от 7,3% до 25% (Ю.Е. Нестеровсюш, 2006; DT. Trave, 2005) Наши результаты сопоставимы с данными отечественного автора, но несколько отличаются от (ведений зарубежного исследователя.

В нашем 1-м исследовании только 34,9% детей с мигренью охарактеризовали ГБ как пульсирующую, 11,6% школьников, как давящую, и 18,6% детей описали меняющийся

характер ГБ от приступа к приступу (пульсирующий/давящтй). А по данным P. Winner (2003) и D.T. Trave (2005), пульсирующий характер мигренозных болей отмечался в 77,1% и 74% случаев соответственно В то же время, в совсем недавно опубликованной работе А Р. Gutierrez-Mata с соавт (2008), отмечено, что пульсирующий характер боли зарегистрирован в 45% случаев.

В нашем 1-м исследовании двусторонняя лагерализация боли при мигрени отмечалась у 46,5% школьников, а во 2-ом у 73,8%; только в 34,9% (на 1-м этапе) и у 14,3% случаи (на 2-ом этапе) ГБ были односторонними. Отмечена такая клиническая особенность как смена локализации митренозной ГБ от приступа к приступу (одно- или двусторонние). Таким образом, односторонняя локализация ГБ при мигрени не столь специфична у детей, как у взрослых. В пользу этого предположения могут свидетельствовать и результаты других клинико-эпидемиологических исследований Так в работе N. Karli (2006) одностороннюю локализацию боли при мигрени имели только 23,5% школьников. В исследованиях M.SillanpaS (2002), D Trave (2005) и A.Gutierrez-Mata (2008) дети чаще жаловались на двустороннюю ГБ.

У преобладающего числа обследованных нами школьников ГБ при мигрени усиливались при физической нагрузке, обычно сопровождались фото/фонофобией (73,2% и 80%, соответственно, на 2-х этапах) Принципиально сходные результаты получили D.Trave (2005), AGutierrez-Mata (2008).

Одним из диагностических критериев мигрени является наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или рвота. Так, D.Tiave (2005) считает, что мигрень сопровождается тошнотой в 71 % случаев Мы обнаруживали этот симптом гораздо реже. Тошнота и/или рвота возникала у 39% учащихся с мигренью при 1-м обследовании, у 24,4% обследованных детей при 2-ом обследовании.

Оценка интенсивности атаки при первичных ГБ детского возраста до настояпвго времени не привлекала большого внимания. В международной классификации ГБ специфических для детей критериев интенсивности ГБ нет.

Нами в 1-м исследовании выявлено, что по вербальной шкале в 100% случаев дети с мигренью охарактеризовали ГБ как умеренную или сильную, а по ВАШ только в 91,3%. 89,7% школьников, страдающих ГБН, оценили ГБ по вербальной шкале как слабую или умеренную, по ВАШ такую же оценку боли дали 85,8% человек Дети, страдающие мигренью, оценивали ГБ по ВАШ в 6,76±0,42 балла, а дети с ГБН - в 4,98±0,15 балла 0x0,001). Данные, характеризующее оценку интенсивности различных типов ГБ у обследованных школьников по ВАШ, приведены в табл 3

Таблица 3

Оценка интенсивности различных типов головней боли у школьников по визуально-

аналоговой шкале (ВАШ) (М±т баллы)

Типы ГБ Средняя оценка боли по ВАШ (баллы) Средняя оценка боли по ВАШ (баллы) у девочек Средняя оценка бати по ВАШ (баллы) у мальчиков

ГБН (все подтипы) 4,98±0,15 5Д4±0,19 4,69*0,24 ptt >0,05

Нечастая эпизодическая ГБН 4,4 Ш,40 4,84±0,50 3,50*0,61 р» >0,05

Частая эпизодическая ГБН 5,09±0,17 Р' >0,05 5,19±0,22 4,94±0,28 р$ >0,05

Хроническая ГБН 5,61±0,28 Р' =0,034 Р2 >0,05 5,64±032 5,50±0,65 р# >0,05

Мигрень (все подтипы) 6,76±0,42 6,64±0,51 7Д(Ш),66 ptt >0,05

Мигрень с аурой 5,36±0,71 5,42±0,84 5,0

Мигрень без ауры 8,75±0,48 Р3 = 0,003 9,38±0,38 7,5010,50 plt <0,05

Хроническая мигрень 7,50±0,87 Р*>0,05 7,0±1,0 9,0

Сочетание ГБН и мигрени 7,25±0,25 7,2540,25 -

Другие первичные ГБ 6,07±0,41 6,1 ±0,51 6,00±1,0 pu >0,05

Вторичные ГБ 5,47±0,54 6,07±0,76 4,94±0,75 р# >0,05

Примечание р1 - достоверность различий при сравнении с группой с нечастой эпизодической ГБН; р2 - достоверность при сравнении с группой с частой эпизодической ГБН; р3 - достоверность при сравнении с группой мигрени с аурой; р* - достоверность при сравнении с группой мигрени без ауры; р# - достоверность при сравнении показателей групп мальчиков и девочек между собой

Интенсивность ГБ у детей с ГБН увеличивается при трансформации эпизодических вариантов из нечастых в частые с 4,41 балла до 5,09 балла (р>0,05), и эпизодических форм в хрошяеекие, 5,09 и 5,61 баллов соответственно (р>0,05). Важно отметить, что почти при всех типах ГБ шггенсивность боли по ВАШ оказалась выше у девочек, чем у мальчиков По вербальной шкале эти различия отсутствовали. Однако только ярн сравнении групп мальчиков и девочек с мигренью без ауры разница достигала величин статистической достоверности (р<0,05).

Таким образом, в проведенном обследовании критерий интенсивности ГБ был наиболее актуальной харакгергстикой ГБ для дифферащировки мигрени от ГБН у школьников. В то же время локализация ГБ оказалась не высоко специфичным диагностическим критерием в детской популяции

При исследовании зависимости возникновения ГБ при мигрени и ГБН от времени суток и дня недели выявлено, что у подавляющего большинства школьников боли появлялись не зависимо от времени суток и дня недели

У тех детей, указавших на зависимость от времени суток, ГБ появлялась во второй половине дня, преимущественно днём или вечером после занятий в школе (все обследованные школьники занимались в первую смену в школе). Обнаружено, что подавляющее большинство детей с ГБН, у кого возникновение ГБ зависело от дня недели, были девочками У большинства школьников, страдающих мигренью и ГБН, ГБ появлялась, не зависимо от времени года. У тех детей, кто указал зависимость от времени года, ГБ преобладали зимой и осенью В тоже время, по мнению А.Л. Пак (2006), пик возникновения различных форм первичных ГБ приходится на весенний и зимний периоды, более характерен для детей, страдающих ГБН. В противоположность ГБН мигренозные атаки отмечаются приблизительно с одинаковой частотой в течение года, с некоторым учащением зимой и весной. Выявленный факт автор объясняет увеличения школьной нагрузки, накоплением усталости и частой сменой погодных условий в это время года. Однако, вышеуказанные причины можно отнести и к осенне-зимнему периоду (начало учебного года, новые предметы, новые учителя и т д.)

Дефалгаческий синдром у школьников с ГБН наиболге часто купировался отдыхом и сном. В то же время у подавляющего большинства детей с мигренью ГБ уменьшалась или полностью регрессировала после приёма лекарственных препаратов (р=0,026) Динамика синдрома головных болей ушколышков Повторно с интервалом в 2 года, обследовано 620 школьников (273 мальчика и 347 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет, обучающихся с 1-го по 11-й класс в четырех общеобразовательных учреждениях г. Твери Из 620 человек в 1-м обследовании (2005 г.) диагноз ГБ выставлен 160 школьникам (25,8%), во 2-ом обследовании (2007 г.) - 201 школьнику (32,4%). При повторном исследовании учащихся выявлено достоверное увеличение больных с ГБ, с 25,8% до 32,4% 0=0,012). Однако в отдельно взятом учебном заведении достоверных отличий найдено не было (р>0,05). Это может быть связано с увеличением выборки в целом Из 160 пациентов с установленным в 2005 г. диагнозом ГБ

при повторном обследовашш ГБ сохранилась у 152 школьников (95%) Кроме того, у 49 учащихся при повторном исследовании была впервыг выявлена ГБ в 2007 г. (табл 4)

Таблица 4

Результаты обследовашш школьников на предмет выявления головных болей в 2005 и

2007 гг.

Учебные заведения Школьники, осмотренные в 2005 г. (с ГБ/ без ГБ) Девочки/ мальчики с ГБ, выявленные в 2005 г. Школьники, осмотренные в 2007 г. (с ГБ/ без ГБ) Девочкп/ мальчики с ГБ, выявленные в 2007 г. Всего повторно осмотрено школьников (девочки/ мальчики)

Школа- интернат №3: 12/66 15,4% 7/5 18/60 23,1%/>=0,310 13/5 78 чел (40/38)

Школа №30: 35/86 28,9% 24/11 42/79 34,7% />=0,408 28/14 121 чел. (69/52)

Школа №55: 43/112 27,7% 27/16 51/104 32,3% р=0,387 33/18 155 чел (80/75)

Лицей: 70/196 26,3% 49/21 91/175 34,2% р=0,059 64/27 266 чел (158/108)

Итого: 160/460 25,8% 107/53 201/419 32,4% />=0,012 138/64 620 (347/273)

Примечание, р - достоверность различий по сравнению с показателями 1-й группы (школьников, осмотренных в 2005г)

8 человек, которым выставлялся диагноз ГБ при 1-м обследовании, через год жалоб на ГБ не предъявляли. 8 человек ГБ отрицают, причем 7 мальчиков и только одна девочка. Четверо мальчиков, отрицающих ГБ (несмотря на наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и жалоб на ГБ в 2005 г), являются учениками 11-х классов и собираются поступать в военные училища. Можно предположить, что имеет место диссимуляция, т.к в амбулаторных картах есть указание на перенесённую ЧМТ, и жалобы на ГБ сохранялись в течение всех лет после травмы головы (школьники регулярно обращалась в медпункт к школьной медицинской сестре с жалобой на ГБ, наблюдались у невролога в поликлинике по месту жительства) Выявлено, что распространение ГБ среди девочек достоверно выше, чем среда мальчиков: поданным 1-го исследования - 30,8% и 19,4% соответственно (р=0,002), по данным 2-го исследования - 39,8% и 23,4% соответственно (/><0,001). Кроме того, достоверно увеличилась распространённость ГБ среди девочек в 2007 г. (р=0,017) Это

можно объяснить тем, что обследованная группа детей повзрослела. Установлено, что ГБ чаще отмечается у девочек по сравнению с мальчиками в соотношении 21.

У 84,2% школьников диагноз остался прежний (т.е полностью совпадал тип ГБ). Из 28 человек с мигренью при осмотре через год у 22 школьников диагноз не изменился (78,6%), из 102 детей с ГБН - через год ГБН выявлены у 92 обследованных (90,2%) У 3-х подростков с сочетанной формой ГБ (мигрень и ГБН) диагноз остался прежним. У 6 детей с мигренью, у кого ГБ через год преобразовалась в ГБН, первоначально выставлялся диагноз «возможная мигрень». А у 3-х школьников с ГБН при повторном осмотре ГБ была расценена как возможная мигрень

У подавляющего большинства школьников с вторичными ГБ (84,6%) подтип ГБ остался прежним. Только у 2-х человек с ГБ, связанной с нарушениями рефракции, при повторном осмотре выставлен другой диагноз (сочетание мигрени и ГБН). Это связано с тем, что после полной коррекции нарушения рефракции головная боль и боль в глазах у данных детей прошла, а спустя полгода у них появились ГБ, отличающиеся по характеру, локализации и интенсивности от предыдущих приступов. Согласно диагностическим критериям этим детям был выставлен диагноз «сочетание мигрени и ГБН».

В проведённых нами исследованиях не найдено достоверных различий в соотношении двух наиболее распространенных типов ГБ у школьников - ГБН и мигрени. У детей ГБН встречается примерно в 3,86 раз чаще, чем мигрень Однако сочетание мигрени и ГБН достоверно чаще стало встречаться в исследовании 2007 г. (у 12 человек против 3-х школьников в 2005 г, р<0,05). Сочетание этих 2 типов ГБ выявлено в 2% и 7,9% случаев среди повторно осмотренных школьников, в 1-м и 2-м обследованиях соответственно Кроме мигрени и ГБН, у школьников выявлены другие виды первичных ГБ: в 1-м исследовании в 3,9% случаев, во 2-м исследовании в 1,3% случаев.

Снижение частоты других первичных ГБ среда обследуемых школьников связано с тем, что ГБ трансформировались в определённые подтипы первичных ГБ. В структуре вторичных ГБ у школьников преобладали хронические посттравматические ГБ, вызванные травмой головы и/или шеи Частота всех типов ГБ, сохранившихся через год после 1-го осмотра, среди повторно осмотренных школьников составила 24,5%, среда мальчиков - 16,8%, среди девочек - 30,5% Частота первичных ГБ среди обследованных школьников составила 22,7%. Соотношение мигрени и ГБН составило 14

В общей структуре головных болей преобладала ГБН Частота всех подтипов ГБН составила 16,5%. Средний возраст школьников с ГБН составил 15,03±0,16 года Соотношение мальчиков и девочек с ГБН составило 12

Вторым по распространению типом первичной ГБ является мигрень. Частота всех подтипов мигрени составила 4%, среди лиц женского пола - 5,8%, среди лиц мужского пола — 1,8%. Средний возраст школьников с мигренью составил 15,48±0,25 года. В целом соотношение мальчиков и девочек с мигренью составляет 1 4, а хронические формы мигрени выявлены толью у представительниц женского пола

Среди повторно осмотренных в 2007 г. впервые диагноз ГБ был выставлен 49 школьникам. Наиболее распространённым подтипом ГБ явилась ГБН (79,6%), второе место занимает мигрень (14,3%), сочетание мигрени и ГБН - составляет 4,1 %, на долю вторичных ГБ приходится 2% Почти треть цефалтий (30,6%) расценены как вероятные ГБ Поэтому окончательный диагноз можно выставить, наблюдая данную труппу детей в течение нескольких лег

Полученные результаты обследования школьников с ГБ в динамике свидетельствуют о достоверном увеличении больных с ГБ. У большинства школьников диагноз остался прежний. Распространение ГБ среди девочек достоверно выше, чем у мальчиков Распростратенность первичных ГБ практически соответствовала распространенности ГБ в целом, поскольку как при первом, так при втором исследовании в структуре ГБ преобладали первичны: ГБ Для более четкой оценки динамики синдрома ГБ у школьников необходимы повторньЕ осмотры обследованных школьников с ГБ в динамике через несколько лет (3-5 лег)

ВЫВОДЫ

1. Первичные головные боли широко распространены среди детей школьного возраста, что определяет их большую медико-социальную значимость. Частота всех типов первичных ГБ среди школьников составляет 23,1%. Частота заболеваемости связана с полом (среди мальчиков - 16,7%, среди дево«к - 28,5%) и возрастом ребенка Пик заболеваемости среди школьников приходится на 14-15 летний возраст. Наиболее распространенными типами ГБ являются мшрень и ГБН.

2 Интенсивность ГБ - наиболее значимая характеристика ГБ в дифференциальной диагностике мигрени от ГБН. Ингенсивдасть болевого синдрома нарастает по мере его хронизации, выше у девочек, чем у мальчиков. Локализация ГБ не является высоко значимым диагностическим критерием ГБ в детской популяции

3. У детей с первичными ГБ наиболее частым коморбидным состоянием явились фобические тревожные расстройства Среди факторов, аправирующих ГБ, преобладают хроническая депривация сна, зрительное переутомление, травмы головы. Наиболее

значимыми провоцирующими факторами возникновения приступов первичных ПБ являются эпизоды эмоционального напряжение, нарушения сна и перемена погоды. Эмоциональное напряжение и нарушения сна достоверно чаще наблюдались у детей и подростков с мигренью, чем у лиц с ГБН. Подростки с ГБН тратят меньшее время на компьютерные игры, что, по-видимому, обусловлено повышенной утомляемостью, связанной с ГБ

4. Среди хронических ГБ преобладают ХГБН и хронические вторичные ГБ Частота всех хронических ГБ среди обследованных детей составляет 7,6%

5. При повторном исследовании учащихся с интервалом в два года выявлено достоверное увеличение частоты ГБ и прогрессировали ГБ среди девочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ГБ у детей школьного возраста должна быть основана на специфических для каждого типа ГБ особенностях клинической картины цефалгического синдрома, с учетом провоцирующих факторов, сопутствующей симптоматики и социально-психологической обстановки (среды), в которой находится ребенок.

2. Рекомендуется использование комбинированных методик обследования школьников, в т.ч. и на периодических, и на профилактических медицинских осмотрах Помимо стандартного клинического и неврологического осмотра ребенка, с целью исключения соматической и неврологической патологий, необходимо совместное участие в сборе информации о ребенке не только врача и школьной медицинской сестры, но и родителей и учителей (в особенности классных руководителей), либо воспитателей (в школах-интернатах).

3. Для более четкой оценки структуры и клинических особенностей синдрома ГБ у школьников рекомендуется проводить повторные осмотры обследованных школьников с ГБ в динамже, с учетом медицинских, социальных, школьных и семейных факторов.

4. При оценке качества жизни школьников с ГБ необходимо учитывать продолжительность сна, участие во внеклассной деятельности, особенности проведения досуга и школьную успеваемость детей и подростков, в сравнении с лицами без ГБ, находящихся в тех же условиях. Особое внимание следует уделять детям и подросткам с хроническими ГБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будчанова Н Ю., Делягин В.М, Никифоров А.Ю. Использование новой классификации головной боли (МКГБ 11-2004) в вопросах клиники и диагностики головных болей у

детей // Сборник научных трудов «Научные основы формирования здоровья детей и подростков). Подред С Ф Гнусаева, В М. Брянцевой. - Тверь, 2006.- С. 149-152.

2. Будчанова НЮ Первичные головные боли: распространение и клинические характеристики у школьников г. Твери // Всероссийская научная конференция «Здоровье молодежи и будущее России»'Сборник материалов - Тверь, 2006 - С. 204-205.

3. Будчанова Н.Ю. Пищевые триггеры мигрени у школьников // Международная научная конференция «Человек, питание, здоровье»' Сборник материалов - Тверь, 2006 - С. 224225.

4. Будчанова Н.Ю, Делягин В.М. Факторы, влияющие на головные боли напряженного типа у школьников // Всероссийская научная конференция «Здоровье молодежи и будущее России»: Сборник материалов. - Тверь, 2006. - С. 205-207.

5. Будчанова Н Ю, Делягин В.М, Хондкарян Г Ш. Эпидемиология и структура первичных головных болей у учащихся общеобразовательной школы // Сборник научных трудов «Научные основы формирования здоровья детей и подростков». Под ред. С.Ф. Гнусаева,

B.М Брянцевой. Тверь, 2006. - С 146-149

6. Будчанова Н Ю, Хондкарян Г.Ш., Делягин В М. Структура синдрома головных болей у школьников // X конгресс педиатров России "Актуальные вопросы педиатрии": Сборник материалов. - М., 2006. - С. 86.

7. Хондкарян Г.Ш., Чечелышцкая С.М., Будчанова Н.Ю, Тимакова Т.И., Михеева АА. Аггравирующие факторы при головных болях у детей и подростков II X конгресс педиатров России "Актуальные вопросы педиатрии". Сборник материалов. - М., 2006. -

C. 618.

8. Будчанова Н.Ю. Роль биологических и социальных факторов у школьников с синдромом первичных головных болей // Всероссийская научная конференция с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России»- Сборник материалов. - Тверь, 2007. - С. 277-278.

9 Будчанова Н.Ю., Хондкарян Г.Ш. Анализ критерия интенсивности в диагностике синдрома головных болей в детском возрасте И Всероссийская научная конференция с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России»- Сборник материалов. - Тверь, 2007. - С. 278-280.

Ю.Делягин В.М, Будчанова Н.Ю. Оценка интенсивности головной боли у школьников г. Твери // VI Российский конгресс «Современные технологам в педиатрии и детской хирургии». Сборник материалов. - Москва, 2007.- С. 106-107.

11. Будчанова Н.Ю., Делягин В.М., Хондкарян Г.Ш. Распростражнность и особенности клинических характеристик головных болей у школьников // Педиатрия. - 2008 - №5 -С. 51-56.

12.Делягин ВМ, Будчанова Н.Ю., Хондкарян ГШ. Факторы, влияющиг на первичные головные боли у школьников //Педиатрия. - 2008 - М»6. - С. 61-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ГБ головная боль

ГБН головная боль напряженного типа

МИДАС MIDAS (migraine disability assessment) Questionnaire - вопросник оценки

влияния мигрени на повседневную активюсть пациента

МКГБ-П Международная классификация пнювных болей, 2-е издание (2004 г.)

МОГБ Международное Общество по изучению головной боли

НЕПГБ новая ежедневная (изначально) псрсистируюшая головная боль

НеЧЭГБН нечастая эпизодическая головная боль напряженного типа

ХГБН хроническая головная боль напряженного типа

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧЭГБН частая эпизодическая головная боль напряженного типа

ЭГБН эпизодическая головная боль напряженного типа

Отпечатано ООО «Документ-Центр» г. Тверь, б-р Радищева, 29, тел 710-321 Подписано в печать 25.09.2008 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб как у взрослых, так и у детей. Прямые и косвенные экономические потери, связанные с ГБ, лежат довольно тяжелым бременем на экономике развитых стран [193]. Первичные ГБ, как и ГБ в целом, негативно влияют на повседневную жизнедеятельность детей и подростков, что приводит к затруднению адаптационных процессов, снижению успеваемости, расстройствам социальной активности за пределами школы и, в итоге, к ухудшению качества жизни [157, 201]. Головные боли также предрасполагают к развитию ряда расстройств во взрослом возрасте.

В возникновении и развитии ГБ у детей играют важную роль социальные факторы [64, 120]. Большинство детей с первичной ГБ имеют проблемы в школе и в семье [159].

В соответствие с этим, в последние годы возрос интерес к эпидемиологии первичных ГБ как в нашей стране [12, 20, 29], так и в большинстве экономически развитых стран [89, 113, 126]. Многочисленные популяционные исследования последнего десятилетия выявили, что распространенность первичных ГБ у детей школьного возраста колеблется от 8 до 90% [48, 54, 74, 79, 87, 98, 103, 105, 106, 119, 200]. При таком диапазоне невозможно получить представление о реальной распространенности этой патологии. Большое различие в результатах связано, прежде всего, с неоднородностью обследованных групп, а также, с использованием разных и не полностью адекватных классификаций ГБ.

До настоящего времени не существует классификаций и критериев диагноза ГБ, специфичных для детского возраста, и они не представлены в литературе по ГБ. Поэтому для диагностики ГБ у детей используется Международная классификация ГБ второго пересмотра (МКГБ II-2004), разработанная для взрослых [203]. Международное общество ГБ (МОГБ) в

2007 г. частично изменило диагностические критерии первичных ГБ МКГБ-П в применении к детскому возрасту, что несколько облегчило и уточнило диагностику, однако не привело ее полностью в соответствие к требованиям детской клиники.

Помимо этого, большие трудности в диагностике первичных ГБ у детей, по сравнению с взрослыми, связаны с тем, что в основе диагноза ГБ лежат исключительно субъективные болевые ощущения пациента, которые ребенок дифференцирует, локализует и характеризует иным образом [22]. Эти особенности детского возраста также не учитываются в современных классификациях.

Трудности в диагностике ГБ у детей в сочетании с недостатками проведенных исследований привели к тому, что и клиническая картина различных типов ГБ остается недостаточно ясной [145]. Недостаточно изучены влияние на ГБ пола и возраста пациентов, значимость в развитии ГБ подлежащих состояний и аггравирующих факторов. К настоящему времени много остается неясного в участии в клинической картине ГБ коморбидных расстройств.

Таким образом, все сказанное выше, обуславливающее большую медико-социальная значимость данной проблемы, обосновывает необходимость проведения исследований, позволяющих уточнить представления о распространенности, структуре, клинической картине синдрома ГБ в детской популяции.

Цель исследования

Улучшение качества диагностики педиатрами первичных ГБ у школьников путём уточнения частотных характеристик, оценки значения коморбидных расстройств и основных клинических проявлений.

Задачи исследования:

1 .Используя в качестве инструмента Международную классификацию ГБ второго пересмотра определить распространённость и структуру ГБ у школьников.

2.Изучить особенности клинических характеристик цефалгии и психосоциальный статус у школьников с головной болью напряженного типа (ГБН) и с мигренью с учётом пола и возраста.

3.Выявить структуру аггравирующих и провоцирующих факторов, коморбидных расстройств при мигрени и ГБН.

4.На основании жалоб, анамнеза, физикального и неврологического обследования изучить и охарактеризовать клиническую картину хронических ГБ.

5.Провести анализ динамики цефалгического синдрома у школьников.

Научная новизна работы

На основании современных диагностических критериев МКГБ II изучена распространённость и структура синдрома головных болей у школьников. По итогам динамического наблюдения показано, что частота ГБ в общей популяции школьников увеличивается с возрастом, пик заболеваемости приходится на возраст 14-15 лет. По мере взросления детей происходит увеличение числа случаев мигрени у девочек, трансформация эпизодических ГБ в хронические. В младшем школьном возрасте мигрень встречается практически только у мальчиков, в старшем школьном возрасте среди детей с мигренью преобладают девочки (1:4). Доказано, что у детей односторонняя локализация ГБ недостаточно специфична для диагноза мигрени в противоположность взрослым. ГБ у детей провоцируются и/или усиливаются нарушением сна, зрительным переутомлением, травмой головы. У детей с первичными ГБ наиболее частым коморбидным состоянием явились фобические тревожные расстройства. Дана оценка качества жизни школьников, страдающих цефалгиями, в зависимости от типа ГБ. Показано, что вербальная шкала оценки интенсивности боли менее чувствительна, чем визуально-аналоговая. Впервые показана зависимость отдельных клинических характеристик головных болей от пола, возраста ребёнка. Интенсивность ГБ, оценённая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выше у девочек, чем у мальчиков. Интенсивность болевого синдрома нарастает по мере его хронизации.

Практическая значимость

Апробирована для педиатрической практики и рекомендована для широкого применения МКГБ II. Сведения о распространённости синдрома головных болей у школьников, структура синдрома, возрастная динамика показателей могут служить основанием для медико-организационных решений, последующих сопоставительных исследований и сравнительной оценки состояния здоровья детей в различных популяциях. Для оценки интенсивности ГБ рекомендуется использовать визуально-аналоговую шкалу боли. Сведения о возможности трансформации одного типа ГБ в другой, обнаруженные сочетания мигрени и ГБ напряжённого типа, выявленные аггравирующие факторы и подлежащие состояния необходимы врачам поликлинического звена, отделений дошкольно-школьной медицины для диспансеризации школьников и проведения профилактических мероприятий.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати, 3-е международным участием.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов,

ВЫВОДЫ

1. Первичные головные боли широко распространены среди детей школьного возраста, что определяет их большую медико-социальную значимость. Частота всех типов первичных ГБ среди школьников составляет 23,1%. Частота заболеваемости связана с полом (среди мальчиков — 16,7%, среди девочек - 28,5%) и возрастом ребенка. Пик заболеваемости среди школьников приходится на 14-15 летний возраст. Наиболее распространёнными типами ГБ являются мигрень и ГБН.

2. Интенсивность ГБ - наиболее значимая характеристика ГБ в дифференциальной диагностике мигрени от ГБН. Интенсивность болевого синдрома нарастает по мере его хронизации, выше у девочек, чем у мальчиков. Локализация ГБ не является высоко значимым диагностическим критерием ГБ в детской популяции.

3. У детей с первичными ГБ наиболее частым коморбидным состоянием явились фобические тревожные расстройства. Среди факторов, -аггравирующих ГБ, преобладают хроническая депривация сна, зрительное переутомление, травмы головы. Наиболее значимыми провоцирующими факторами возникновения приступов первичных ГБ являются эпизоды эмоционального напряжение, нарушения сна и перемена погоды. Эмоциональное напряжение и нарушения сна достоверно чаще наблюдались у детей и подростков с мигренью, чем у лиц с ГБН. Подростки с ГБН тратят меньшее время на компьютерные игры, что, по-видимому, обусловлено повышенной утомляемостью, связанной с ГБ.

4. Среди хронических ГБ преобладают ХГБН и хронические вторичные ГБ. Частота всех хронических ГБ среди обследованных детей составляет 7,6%.

5. При повторном исследовании учащихся с интервалом в два года выявлено достоверное увеличение частоты ГБ и прогрессирования ГБ среди девочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ГБ у детей школьного возраста должна быть основана на специфических для каждого типа ГБ особенностях клинической картины цефалгического синдрома, с учетом провоцирующих факторов, сопутствующей симптоматики и социально-психологической обстановки (среды), в которой находится ребенок.

2. Рекомендуется использование комбинированных методик обследования школьников, в т.ч. и на периодических, и на профилактических медицинских осмотрах. Помимо стандартного клинического и неврологического осмотра ребенка, с целью исключения соматической и неврологической патологии, необходимо совместное участие в сборе информации о ребенке не только врача и школьной медицинской сестры, но и родителей и учителей (в особенности классных руководителей), либо воспитателей (в школах-интернатах).

3. Для более четкой оценки структуры и клинических особенностей синдрома ГБ у школьников рекомендуется проводить повторные осмотры обследованных школьников с ГБ в динамике, с учетом медицинских, социальных, школьных и семейных факторов.

4. При оценке качества жизни школьников с ГБ необходимо учитывать продолжительность сна, участие во внеклассной деятельности, особенности проведения досуга и школьную успеваемость детей и подростков, в сравнении с лицами без ГБ, находящихся в тех же условиях. Особое внимание следует уделять детям и подросткам с хроническими ГБ.