Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Функциональное состояние тригеминальной системы при цервикогенных головных болях

Головная боль (ГБ) - одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Около 80% населения периодически испытывают ГБ, а 20%-30% отмечают снижение социальной и трудовой активности и требуют квалифицированного лечения [5, 9, 54, 131, 167].

ГБ является одной из актуальных и сложных проблем неврологии. В последние десятилетия активно изучается цервикогенпая головная боль (ЦГБ), удельный вес которой в структуре всех обращений по поводу ГБ составляет 1517% [1, 89, 116, 130, 134].

Согласно Международным критериям диагностики к ГБ относятся боли, локализация которых проецируется выше шейного отдела позвоночника. С этих позиций ЦГБ отнесена ко вторичным ГБ, основой которых является патология шейного отдела позвоночника [167].

Всю сложность диагноза ЦГБ обуславливает и историческая неопределённость в терминах - задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень и др. [44, 64, 65].

Особую проблему для диагностики представляют латерализованпые формы головных болей, одной из которой является и ЦГБ. Сложность дифференциального диагноза односторонних ГБ состоит в том, что зачастую у пациентов с различными заболеваниями на фоне болевого синдрома наблюдается сочетание вегетативных симптомов характерных для пучковой головной боли (слезотечение, рипорея, миоз, полуптоз, покраснение конъюнктивы) и мигренозных (тошнота, рвога, фото- и фопофобия) симптомов. Наибольшие трудности в постановке диагноза возникают у пациентов с ЦГБ, при которых сочетания симптомов типичных для мигрени и пучковой ГБ встречается чаще всего. Поэтому возникает необходимость в получении объективных данных, характеризующих различные формы односторонних ГБ, с привлечением инструментальных методов диагностики.

В настоящее время не выявлено рентгенологических особенностей уиилатеральпых форм ГБ, в том числе и ЦГБ (рентгенография, компьютерная томография). Для получения электрофизиологических характеристик ГБ использовались данные мигательного рефлекса (МР). Результаты МР в качестве дифференциально-диагностического теста неоднозначны. Так при ЦГБ было выявлено как укорочение, так и удлинение латентных компонентов МР со стороны ГБ. Столь же противоречивые данные были получены при других формах ГБ (мигрень, пучковая головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания, головная боль напряжения) [60, 119, 121, 144, 149, 165]. Отсутствие четких электрофизиологических характеристик латерализованных форм ГБ может быть обусловлено тем, что в основной массе работ исследование МР проводилось вне связи с приступами ГБ. Таким образом, сохраняется возможность выявления электрофизиологичсских характеристик различных форм ГБ и использования МР в качестве одного из дифференциально-диагностических тестов при ЦГБ.

До сих нор разрабатываются диагностические критерии для ЦГБ и с каждым пересмотром они постоянно меняются [41, 76, 135, 139, 157, 167]. В 2004 году международной ассоциацией но изучению головной боли предложены следующие диагностические критерии ЦГБ:

1) наличие клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые могут вызывать головную боль;

2) наличие клинических признаков связи головной боли с анатомическими образованиями шейного отдела или регресс головной боли после диагностической блокады шейных структур;

3) исчезновение головной боли не менее чем на 3 месяца после успешного лечения.

Как видно из диагностических критериев сложность диагностики ЦГБ обусловлена также отсутствием четких объективных данных, позволяющих диагностировать (конечно, наряду с клинической картиной) этот своеобразный синдром.

Роль шейного отдела позвоночника в гепезе ГБ, безусловно, спорна, несмотря на тот факт, что существует достаточное количество исследований, описывающих и доказывающих первичность цервикогенного компонента [24, 44, 67, 84, 101, 163]. Актуальность исследования степени вовлечения суставов верхнего шейпою отдела позвоночника (Со-СЗ) и (или) мышечпо-тоническнх изменений шейных мышц в формирование ЦГБ, обусловлена не только необходимостью выявления ведущего (и возможно первичного) патогенетического звена, предпочтительным методам лечения, но и оценке роли шейного отдела позвоночника в генезе других типов первичных ГБ.

Все это обуславливает необходимость более детальной и доказательной оценки роли вертеброгенного (суставного и мышечного) компонента, поиск дополнительных методов инструментальной диагностики и определение возможностей терапевтических воздействий как при ЦГБ, так и других формах первичных ГБ.

Цель и задачи исследования

Исходя из этого, мы сформулировали цели и задачи следующим образом.

Цель исследования: изучение влияния суставных и мышечных структур шейного отдела позвоночника на функциональное состояние тригеминальиой системы при цервикогенных головных болях.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1) Анализ анамнестических, неврологических и нейрооргоиедических характеристик у больных с ЦГБ.

2) Анализ рентгенологических, ультразвуковых допнлерографических, электрофизиологичсских характеристик и их сопоставление с данными клинических и пейроортепедических характеристик у пациентов с ЦГБ.

3) Клинико-электрофизиологическое сопоставление после изменения суставного и мышечного влияния у пациентов с ЦГБ.

4) Оценка роли суставного и мышечного факторов в патогенезе ЦГБ.

5) Анализ функционального состояния ТК при ЦГБ.

Научная новизна

В работе убедительно доказано участие отдельных компонентов шейных структур в развитии болевого синдрома при ЦГБ.

В работе показано, что участие вертеброгенного (мышечного и суставною) компонентов у пациентов с цервикогенной головной болью и первичными формами односторонней головной боли (мигрень и пучковая головная боль) не однозначно.

Показано различное функциональное состояние тригемипального комплекса при ЦГБ, мшрени и пучковой головной боли. Границы и возможности дифференцированной терапии, направленной на коррекцию преимущественного влияния суставного или мышечного компонентов.

Определено, что вертеброгенпый фактор в генезе ЦГБ является патогенетическим «провокатором» ГБ. Анализируя отдельные вертеброгеппые компоненты, на основе клпнико-электрофизиологического сопоставления, у пациентов с ЦГБ, можно говорить о схожем участии мышечного и суставного факторов с некоторым преобладанием последнего.

Показано двоякое участие вертеброгенного компонента у пациентов с первичными латерализовапными формами ГБ (как иротективное так и провоцирующее головную боль), причем влияние суставного и мышечного компонентов имеют некоторые различия.

Показано информационное значение МР в дифференциальном диагнозе односторонних форм ГБ. Зависимость его характеристик (латентных периодов раннего и позднего компонентов) от интенсивности ГБ, участия мышечного и суставного факторов у пациентов различных 1рупн, причём особое место занимает группа пациентов с ЦГБ.

Практическая значимость

Показаны некоторые клинические (анамнестические и нейроортопедические) и рентгенологические особенности ЦГБ.

Показана эффективность использования мигательного рефлекса для дифференциальной диагностики цсрвикогенпой головной боли, для которого характерно укорочение раннего и позднего ипсилатеральиых компонентов со стороны головной боли.

Показана эффективность дифференцированной терапии направленной на коррекцию вертеброгенного компонента у пациентов всех групп с некоторыми особенностями. В группе с ЦГБ эффективны приемы направленные как на 9 миогенный так и суставной компоненты. В группе с мигренью воздействия на эти же факторы не полностью купируют болевой синдром, однако достоверно отмечается снижение его интенсивности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Патогенетически обоснованным, на наш взгляд, можно считать применение методик МТ у пациентов с мигренью, в то время как использование мышечных блокад допустимо у пациентов со значительным доминированием «цервикогенности» над собственно мигренозной составляющей ГБ. У пациентов же с пучковой головной болью участие вертеброгенного фактора не доказано, однако воздействие на миогенный компонент (БНКМГ) достоверно купирует приступ ГБ, что можно рекомендовать для купирования обострений пучковой головной боли даже в качестве монотерапии.

Выводы

1) При цервикогенной головной боли, ио сравнению с первичными односторонними сосудистыми головными болями, выявляется большая выраженность дегенеративных изменений и частота встречаемости микроаномалий развития, что обуславливает характерные суставные (функциональное блокирование С0-С1 со стороны головной боли и С1-С2 с противоположной стороны) и мышечные изменения (преимущественное вовлечение нижней косой мышцы головы и горизонтальной порции трапециевидной мышцы со стороны головной боли).

2) Латентные периоды мигательного рефлекса при головных болях, обусловленных патогенетическим участием тригемино-цервикалыюй системы (цервикогенная головная боль), укорочены, а участием тригемипо-васкулярной системы (мигрень, пучковая головная боль) - удлинены. Это свидетельствует о различном функциональном состоянии тригеминальпой системы при этих заболеваниях (сснситизация тригеминального комплекса более выражена при цервикогеннои головной боли).

3) Увеличение скоростей кровотока и снижение индекса периферического сопротивления при цервикогеннои головной боли в сравнении с пациентами с мигренью и, пучковой головной болыо, свидетельствует о различном функциональном состоянии церебральной гемодинамики при головшлх болях с преимущественным вовлечением тригемипо-васкулярной (мигрень и пучковая головная боль) и тригемино-цервикалыюй (цервикогенная головная боль) систем.

4) Как однократное, так и курсовое воздействие на суставной и мышечные компоненты у пациентов с цервикогенной головной болыо проводит к изменению функционального состояния тригеминального комплекса (большему при уменьшении суставной аффереитации), что коррелирует со снижением интенсивности болевого синдрома.

5) Изменение миогенного влияния у пациентов с пучковой головной болыо приводит к стойкому изменению функционального состояния тригеминального комплекса, что коррелирует с уменьшением интенсивности болевого синдрома.

В то время, как изменение суставной афферентации не приводит к клинико-электрофизиологическим изменениям.

6) Наиболее выраженная асимметрия латентных периодов мигательного рефлекса наблюдается у пациентов с пучковой головной болью. Степень асимметрии латентных периодов мигательного рефлекса при латерализованных первичных и вторичных типах головной боли коррелирует с интенсивностью болевого синдрома.

Практические рекомендации.

1) При ведении пациентов с головными болями необходимо учитывать наличие и влияние цервикогенного фактора на болевой синдром.

2) Важным при диагностике цервикогенной головной боли является не только выявление влияния шейных структур на головную боль, но и некоторые особенности цервикогенного фактора (асимметрия ротации верхнешейного отдела, асимметрия наклонов, характерная дисфункция С0-С1-С2).

3) Особенностью рентгенологической картины цервикогенной головной боли является выраженность морфологических изменений (высота дисков -унковертебральпый артроз — остеофиты).

4) Определенную помощь в постановке диагноза могут оказать данные мигательного рефлекса, который имеет особенности при цервикогенной головной боли (укорочение раннего Ш и позднего ипсилатерального компонента Я2).

5) Выявленная, патогенетически более значимая, суставная дисфункция требует обязательно коррекции, с возможной комбинацией с другими терапевтическими приемами.

6) Воздействие на шейные структуры позволяет уменьшить, а в ряде случаев и полностью купировать приступы мигрени и пучковой головной боли. При мигрени возможно использование мануальной терапии. Вопрос о блокадах нижней косой мышцы головы при мигрени должен решаться индивидуально и зависеть от выраженности ее клинического участия. При пучковой головной боли оказались неэффективными приемы мануальной терапии, в то время как блокады нижней косой мышцы головы можно рекомендовать для купирования приступов головных болей даже в качестве монотерапии.