Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием

На нравах рукописи

ОСИПОВ Владимир Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ, КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Санкт-Петербург 2015

005566845

005566845

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук ВАРЗИН Сергей Александрович Официальные оппоненты:

БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, директор.

ТОПУЗОВ Эскендер Гафуровнч, доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии имени В.А. Оппеля.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится /^¿Z-cß 2015 г. в (V часов на заседании

диссертационного совета Д 212.232.60 Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http://spbu.ru).

Ученый секретарь диссертационного совета

А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы отмечается прирост частоты заболевания и смертности от рака толстой кишки (Яицкий H.A., Седов В.М., Васильев C.B., 2004; Мерабишвшш В.М., 2006; Воробьев Г.И. с соавт., 2007; Ханевич М.Д. с соавт., 2008, Щербук Ю.А. с соавт., 2009), соответственно, возрастает и частота его осложнений. Рак толстой кишки - одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, в структуре онкологической заболеваемости он до недавнего времени занимал четвертое место, а в структуре онкологической смертности - второе место у женщин (после рака молочной железы) и третье место у мужчин (после рака предстательной железы и рака легкого) (Чиссов В.И., 2008). В настоящее время рак ободочной кишки в совокупности с раком прямой кишки устойчиво занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости Санкт-Петербурга и Российской Федерации (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013; 2014; 2015; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014). Первое место у мужчин сохраняется за раком легкого, а у женщин - за раком молочной железы.

Осложненный рак толстой кишки - одна из актуальнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, так как большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке и процент их достигает 60 (Напалков П.Н., Мирошников Б.И., 1973; Яицкий H.A. с соавт., 2004; Федоров Г.И. с соавт., 2007; Давыдов М.Н. с соавт., 2008; Барсуков Ю.А. с соавт., 2009; Дуданов И.П. с соавт., 2014; Marling A. et al., 2001). Достаточно часто первыми проявлениями онкологического заболевания оказываются симптомы одного или нескольких осложнений колоректального рака (Доценко Б.М. с соавт., 2004; Федоров В.Д. с соавт., 2007; Ковалев А. И. с соавт., 2014; Abrain N.S. et al., 2004), что ставит врача перед необходимостью оказания неотложной хирургической помощи.

Наиболее частым (60-70%) осложнением колоректального рака является острая обтурационная кишечная непроходимость (Никитин H.A. с соавт., 2007; Быков A.C. с соавт., 2009; Кочергаев О.В. с соавт., 2014), реже имеет место кровотечение из распадающейся опухоли (Абдулаев М.А., 2004; Баранов Г.А. с соавт., 2010). Данные осложнения чаще всего развиваются у пациентов пожилого и старческого возрастов (50-80%), которые отягощены сопутствующей соматической патологией, и число таких пациентов увеличивается (Пахомова Г.В. с соавт., 2007; Дворецкий С.Ю. с соавт., 2007). Большая часть больных поступает в стационар с I11-1V стадиями заболевания (Решетников М.Н., 2008; Ушверидзе Д.Г. с соавт., 2008; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014), послеоперационная летальность у них может превышать 50% (Подловченко Т.Г., 2003; Беляев A.M. с соавт., 2008; Бойтков В.И. с соавт., 2008; Афендулов A.C. с соавт., 2009).

Основным методом лечения рака толстой кишки и его осложнений остается хирургический (Васильев C.B. с соавт., 2010; Топузов Э.Г. с соавт., 2010; Кащенко В.А. с соавт., 2012; 2014). Хирургические принципы и подходы к лечению осложнений колоректального рака (Симонов H.H., Правосудов И.В., Гуляев A.B., 2000) мало менялись на протяжении десятилетий, ведь тактика лечения пациентов на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и, в первую очередь, направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение ее качества и продолжительности. Поэтому существенно не менялись и

результаты лечения больных с осложненным течением колоректального рака (Захаренко A.A., 2012).

На конференциях, съездах хирургов, в литературе продолжаются дискуссии по выбору наиболее эффективных методов лечения колоректального рака при различных видах осложнений и в связи с общим состоянием больных (Пугачев A.B. с соавт., 2008; Мизиев И.А. с соавт., 2010). В результате такого поиска были предложены для практики лапароскопические оперативные вмешательства при раке толстой кишки, в том числе и при осложненном течении заболевания (Абдулаев М.А., 2004; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2005; Мударисов P.P. с соавт., 2014). Однако, опыт их применения невелик и требуется время для его накопления. Вследствие неудовлетворенности в настоящее время результатами лечения больных осложненным колоректальным раком Российское общество хирургов вынесло на обсуждение практических хирургов России вопросы по ведению больных с колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью.

В совокупности все это и определяет актуальность нашего исследования, его цели и задачи.

Цель исследования:

Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком для оптимизации лечебной тактики при острой толстокишечной непроходимости, кровотечении из опухоли или их сочетании.

Задачи исследования

1. Проанализировать характер хирургических вмешательств у больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием, и оценить исходы лечения.

2. Выявить особенности клинических проявлений у больных с осложненным колоректальным раком (нарушение толстокишечной проходимости, кровотечение из опухоли или их сочетание) и возможности их лабораторно-инструментальной диагностики.

3. Определить значение эндовидеохирургического метода (лапароскопия) в лечении больных с опухолевой кишечной непроходимостью и предложить рекомендации по улучшению результатов лечения.

Научная новизна

На конкретном клиническом материале проведен анализ неотложной хирургической помощи больным с колоректальным раком, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью, кровотечением или их сочетанием. Выявлены особенности клинического течения и диагностики осложненного колоректального рака. Подробно проанализирован материал при кровотечении из опухоли и при сочетании его с острой кишечной непроходимостью. Показана прогностическая значимость критериев шкалы SAPS для изучения исходов осложненного колоректального рака.

Уточнены показания к выполнению радикальных и паллиативных оперативных вмешательств на толстой кишке при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием. Проанализирована двухэтапная тактика ведения больных осложненным колоректальным раком с применением

эндовидеохирургии, которая позволила улучшить результаты лечения колоректального рака, осложненного толстокишечной непроходимостью.

Практическая значимость работы При колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью, показано, что консервативные мероприятия позволяют отсрочить оперативное вмешательство или производить его в плановом порядке у больных с компенсированной формой нарушения проходимости кишки, что улучшает непосредственные результаты лечения. При колоректальном раке, осложненном кровотечением или сочетанием кровотечения с острой толстокишечной непроходимостью, целесообразно выполнять срочные радикальные или паллиативные оперативные вмешательства.

Установлено, что сочетание обтурационной толстокишечной непроходимости с кровотечением из опухоли приводит к утяжелению заболевания и менее благоприятным результатам, чем в группах с другими осложнениями.

Выявлены возможности эндовидеохирургического метода в трудных случаях для диагностики острой кишечной непроходимости: он позволяет диагностировать опухолевую толстокишечную непроходимость на операционном столе и определить лечебную тактику, которая может быть одно- или двухэтапной.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления колоректального рака во многих случаях оказываются недостаточными для своевременного выявления опухоли, которая диагностируется лишь при развтш ее осложнений. Наиболее тяжелым течением осложненного колоректального рака является сочетание острой толстокишечной непроходимости и кровотечения из опухоли.

2. При осложненном течении колоректального рака должен быть применен весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от характера и локализации опухоли. При раке толстой кишки, осложненном кровотечением или кровотечением в сочетании с острой кишечной непроходимостью, показано экстренное или срочное вмешательство для удаления пораженного органа.

3. При колоректальном раке, осложненном острой кишечной непроходимостью, целесообразно использование эндовидеохирургической технологии.

Реализация результатов работы

Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» и СПбГУЗ «Городская Александровская больница». Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора Автор самостоятельно спланировал исследование и выполнил его. Активно принимал участие в диагностическом и лечебном процессе у больных с колоректальным раком, участвовал в оперативных вмешательствах у таких больных в качестве ассистента - в 42 и первого хирурга - в 25 случаях. Автором самостоятельно изучена отечественная и

зарубежная литература и проведен ее анализ, им сформирована электронная база данных по больным и проанализирован клинический материал.

Все данные, приведенные в диссертационной работе (клинические, лабораторные и инструментальные), получены и статистически обработаны лично автором.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: 1-м Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008); Всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения (Санкт-Петербург, 2008); XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2012, 2014).

Публикации

Основной материал исследования опубликован в 13 научных работах, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 10 - в материалах всероссийских и международных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 50 таблицами и 1-м рисунком. Библиографический указатель содержит 284 источника, из них 212 -отечественных авторов и 72 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни и собственные наблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением из опухоли и их сочетанием в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» и СПбГУЗ «Городская Александровская больница» с 2000 по 2009 годы; из этого числа 16 больных с ОТКН пролечены в период с 2011 по 2013 год (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных осложненным колоректальным раком по группам

Группы больных Число больных

абс. число %

О.Т.К.Н. (I гр.) 310(294+16) 68,9

Кровотечение (II гр.) 89 19,8

О.Т.К.Н. + Кровотечение (III гр.) 51 11,3

Всего: 450 100

Все больные распределены на 3 группы. В первую группу вошли 310 (68,9%) пациентов с диагнозом острая толстокишечная непроходимость, вторую группу составили 89 (19,8%) больных, поступившие с диагнозом толстокишечное кровотечение, и третья группа была сформирована из 51 (11,3%) больного с сочетанием ОТКН и кровотечением из опухоли. В 1-ую группу (с ОТКН) также вошли 16 больных, которые были прооперированы двухэтапно, с применением эндовидеохирургической технологии, в период нахождения в Александровской больнице Санкт-Петербурга в 2011-2013 г.г.; подробный анализ результатов лечения этих больных приведен в 5-й главе. В остальных главах анализу подвергнуты 434 больных, оперированных традиционными способами.

Больные были в возрасте от 31 до 92 лет, во всех группах преобладали пациенты пожилого (38%) и преклонного возраста (33%). Мужчин было 234 (52%), а женщин - 216 (48%).

У большинства больных были выявлены сопутствующие заболевания со стороны внутренних органов и систем. Большая часть больных имела сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (78%), а именно атеросклероз аорты и коронарных сосудов, стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь. При этом более половины пациентов - 282 (65,0%) нуждались в коррекции лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде.

Раковая опухоль у больных локализовалась в сигмовидной - 152 (35,0%) и прямой - 62 (14,3%) кишках, в восходящей кишке - 52 (12,0%), в поперечно-ободочной кишке - в 48 (11,1%), нисходящей - 45 (10,3%), реже - в печеночном углу толстой кишки - 28 (6,4%), селезеночном углу - 25 (5,8%) и в слепой кишке - 22 (5,1%).

Аденокарцинома высокой степени дифференцировки диагностирована у 286 (70,5%) пациентов, умеренной степени -у 106 (26,2%), низкой степени - в 13 (3,3%) случаях.

При анализе распространенности опухолевого процесса, ведущее место во всех группах занимала 111 стадия заболевания - 187 (43,1%). Отдаленные метастазы присутствовали у 98 больных, у 44 (45%) из них они были выявлены в печени. Больные с I стадией заболевания не поступали.

Пациенты всех групп сопоставимы по характеру осложнений, полу, возрастным группам, тяжести сопутствующей патологии, стадиям опухолевого процесса, локализации первичной опухоли и характеру оперативных вмешательств.

Оценка степени нарушения проходимости при раке толстой кишки производилась по классификации Э.Г. Топузова (1983). Согласно ей нарушение проходимости толстой кишки может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.

Оценка степени тяжести пациента производилась по шкале SAPS.

При диагностике и в процессе лечения использовали следующие методы:

лабораторные (клинические, биохимические);

инструментальные (рентгеноскопия, рентгенография, УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия и др.).

Хирургическое лечение было выполнено всем (450) больным трех групп в различные сроки после поступления в стационар. Вмешательства носили традиционный характер у всех больных, кроме 16 пациентов, у которых дополнительно использовались лапароскопические технологии. Лапароскопические вмешательства выполнялись с использованием

современного стандартного эндовидеохирургического оборудования известных фирм. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 2.

Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнены у 126 (29,0%) больных, при локализации в левой половине толстой кишки - у 246 (56,7%) и при локализации в прямой кишке - у 62 (14,3%) больных.

Таблица 2

Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальпым раком в зависимости от вида оперативного вмешательства

Виды оперативных вмешательств Общие показатели Послеоперацион ные осложнения Летальность

Абс. число % Абс. число % Абс. Число %

1. Оперативные вмешательства при правосторонней локализации опухоли 126 29,0 36 28,6 19 15,1

- Правосторонняя гемиколэктомия 85 19,6 18 21,2 10 11,8

- Наложение обходного анастомоза 23 5,3 8 34,8 4 17,3

- Цекостомия, илеостомия 18 4,1 10 55,5 5 27,7

2. Оперативные вмешательства при левосторонней локализации опухоли 246 56,7 65 26,4 31 12,6

- Левосторонняя гемиколэктомия 54 12,5 11 20,3 6 11,1

- Операция типа Гартмана (обструктивная резекция) 130 30 24 18,5 12 9,2

- Наложение обходного анастомоза 14 3,2 6 42,8 3 21,4

- Трансверзо- или сигмостомия 33 7,6 14 42,4 7 21,2

- Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности 7 1,6 2 24,6 1 14,3

- Субтотальная колэктомия 8 1,8 8 100,0 2 25

3. При локализации опухоли в прямой кишке 62 14,3 13 21,0 8 12,9

- Передняя резекция прямой кишки 7 1,6 1 14,3 - -

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 13 3,0 3 23,1 2 15,4

- Операция типа Гартмана 23 5,3 3 13,0 2 8,7

- Трансверзо- или сигмостомия 19 4,4 6 31,6 4 21,1

Всего: 434 100 114 26,3 58 13.4

При локализации рака в поперечноободочной кишке его относили либо к правой, либо к левой половине относительно средней трети поперечноободочной кишки.

Резекция части толстой кишки с восстановлением ее непрерывности осуществлялась в отсроченном порядке у пациентов с компенсированной формой кишечной непроходимости при стихании ее клинической картины после консервативной (инфузионной и, по показаниям, трансфузионной) терапии.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки операцией выбора явилась правосторонняя гемиколэктомия. Она была выполнена у 85 больных, что составило 67,5% от всех видов вмешательств при правосторонней локализации опухоли и 19,6% от всех операций, выполняемых по поводу колоректального рака. У 81 больного (18,7%) был сформирован илеотрансверзоанаетомоз. В 4 случаях (0,9%) операция завершилась формированием илеостомы. Основной причиной отказа от межкишечного анастомоза было крайне тяжёлое состояние пациентов, обусловленное запущенностью ОКИ, тяжестью сопутствующей патологии и необходимостью закончить оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась у всех больных с кровотечением (32; 7,4%) и кровотечением + ОТКН (15; 3,5%), и у 38 больных (8,6%) -только с ОТКН.

Показанием к формированию обходного илеотрансверзоанастомоза явилось наличие тяжелого состояния больного, канцероматоза и асцита, а также выраженного перифокального инфильтрата. Он выполнен у 23 больных от общего числа отобранных для исследования (5,3%) или у 18,3% больных с локализацией опухоли в правой половине кишки.

Цекостома и илеостома формировались у 18 (4,1%) пациентов от всех больных и у 14,3% от больных с локализацией опухоли в правой половине. Эти операции выполнялись у больных с IV стадией заболевания и крайне тяжёлом состоянии пациентов.

При локализации опухоли в левой половине толстой кишки обструктивная резекция кишки (по типу Гартмана) была произведена у 130 больных (30% от всех больных и у 52,8% от больных с левосторонней локализацией опухоли).

Левосторонняя гемиколэктомия произведена у 54 больных (12,5% от всех больных или 22% больных с левосторонней локализацией опухоли).

У 8 (1,8%) больных была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. В эту группу вошли пациенты с декомпенсированной формой толстокишечной непроходимости с некротическими изменениями в стенке кишки.

Декомпрессивные трансверзо- или сигмостомии произведены 33 больным (1,6% от всех больных и 13,4% от больных с левосторонней локализацией опухоли). Эти операции выполнялись у пациентов с ОТКН, обусловленной опухолями, прорастающими в окружающие ткани и/или с выраженным перифокальным воспалительным процессом и при тяжелом состоянии больных.

Создание обходного анастомоза выполнено у 14 (3,2% от всех больных или 5,7% больных с левосторонней локализацией опухоли). У этих больных опухоль прорастала в окружающие ткани или имел место воспалительный перифокальный инфильтрат.

Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности выполнена у 7 пациентов (1,6% от всех больных или 2,8% больных с левосторонней локализацией

опухоли).

При локализации опухоли в прямой кишке - 62 (14,3%), чаще выполнялась операция типа Гартмана - 23 (5,3% больных или 37,1% пациентов с локализацией опухоли в прямой кишке). Реже производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 13 больных (3,0%) с компенсированными нарушениями либо после эндоскопической коагуляции опухоли с реканализацией.

Передняя резекция прямой кишки выполнялась у 7 (1,6% всех больных или 11,3% больных с локализацией опухоли в прямой кишке). При локализации опухоли в прямой кишке операции с удалением опухоли осуществлялись у 43 (9,9%), а трансверзо- и сигмостомия- у 19 (4,4%) больных. Большая часть операций на прямой кишке (55) заканчивались формированием колостомы.

Удаление опухоли произведено у 327 (75,3%) больных, а 107 (24,7%) больным были выполнены симптоматические операции, направленные на ликвидацию острой толстокишечной непроходимости.

В работе использовался ряд понятий и определений, содержание которых дается ниже.

Радикальные операции: удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, по общепринятым онкологическим правилам, отдаленные метастазы не обнаружены.

Паллиативные операции: на фоне обнаруженных отдаленных метастазов удаляется опухоль в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам, при этом отдаленные метастазы также могут быть удалены, либо подвергнуты другим методам воздействия.

Симптоматические операции: формирование разгрузочной колостомы, обходных анастомозов при неудалимой опухоли (опухолевая масса) толстой кишки, которая сочетается с отдаленными метастазами.

Для анализа клинического материала была создана электронная база данных (программа Microsoft Access), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из 450 историй болезней. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics 20,0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками, в т.ч. относительными единицами, использовали критерий хи-квадрат (~/_2).

Результаты исследования

Из 434 больных (I-III группы) умерли 58 (13,4%), а послеоперационные осложнения развились у 114 (26,3%). Наиболее частым послеоперационным осложнением было нагноение послеоперационной раны (20; 4,6%), послеоперационная пневмония (18; 4,1%), несостоятельность кишечного анастомоза (17; 3,9%), послеоперационный перитонит (12; 2,8%), острые язвы желудка, осложненные кровотечением (10; 2,3%), абсцесс брюшной полости (8; 1,8%), параколостомический абсцесс (6; 1,4%), отек легких (5; 1,2%), острая почечная недостаточность (4; 0,9%), кровотечение из брюшной полости (4; 0,9%), спаечная толстокишечная непроходимость (3; 0,7%), инфаркт миокарда (3; 0,7%), тромбоэмболия легочной артерии (2; 0,5%) и эвентрация (2; 0,5%). Некоторые осложнения требовали хирургического вмешательства: перитонит, кровотечение, абсцесс брюшной полости и

параколостомический абсцесс, несостоятельность кишечных швов, эвентрация. При кровотечении из острых язв желудка гемостаз у всех больных был достигнут эндоскопическим методом.

Распределение летальных исходов и послеоперационных осложнений по группам больных представлены в табл. 3.

Летальность и послеоперационные осложнения при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, составили, соответственно, 24 (8,2%) и 49 (16,7%); летальность в группе больных, осложненных кровотечением, -17 (19,1%), а послеоперационные осложнения - 28 (31,5%). Наиболее высокая летальность была в III группе больных (ОТКН + кровотечение) - 17 (33,3%), а послеоперационные осложнения - 37 (72,5%).

Таблица 3

Летальпость и послеоперационные осложнения при осложненном колоректальном раке

Группы больных Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения

Лбе. Число % Абс. число %

О.ТК.Н. (I гр.) * 294 24 м 8,2 49 м 16,7

Кровотечение (II гр.) 89 17й 19,1 2814 31,5

О.ТК.Н. + Кровотечение (III гр.) 51 172.3 33,3 373'4 72,5

Всего: 434 58 13,4 114 26,3

* - без 16 больных, оперированных с применением эндовидеохирургической технологии.

1 р<0,005;2 *2=3,571 (р>0,05);3 4 р<0,0001.

Из первой группы больных (294) с острой толстокишечной непроходимостью у 123 (41,8%) проведена попытка разрешения непроходимости консервативными мероприятиями. Анализ показал, что положительный результат был достигнут у 42 (34,1%) больных (левосторонняя локализация опухоли), они оперированы в отсроченном порядке. Временный эффект - у 28 (22,8%) больных и у них оперативное вмешательство было отсрочено или выполнено в срочном порядке. У 53 больных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами толстокишечной непроходимости эффекта не получено н они были оперированы в срочном или экстренном порядке.

Летальность после оперативных вмешательств при правосторонней локализации опухоли была несколько выше (15,1%), чем после оперативных вмешательств на левой половине толстой кишки (12,6%) и при локализации опухоли в прямой кишке (12,9%) (р<0,05).

Такая же тенденция наблюдалась и в отношении послеоперационных осложнений: при правосторонней локализации опухоли они развились у 28,6% больных, при левосторонней локализации - у 26,4%, а при локализации опухоли в в прямой кишке - у 21% (р>0,05).

Как следует из табл. 4, летальность у больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы колебалась от 8,7% до 15,4%, в среднем

составила 9,6%. Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 13 до 23,1%, в среднем их было 18,1%.

В табл. 5 показано, что колебания летальности у больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложение анастомоза весьма значительны. Высокая летальность (25%) после субтотальной колэктомии (из 8 умерло 2) объясняется тем, что все больные были пожилого и старческого возраста, находившихся в тяжелом состоянии, оперированы они при декомпенсированной форме нарушения проходимости кишки, распространенных некрозов кишки.

При других оперативных вмешательствах послеоперационная летальность колебалась от 11,1% до 14,3%. Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 14,3% до 100%; у некоторых больных было от 1 до 4 осложнений одновременно.

Таблица 4

Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным

колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы

Вид оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения

Лбе. число % Абс. число %

Операция типа Гартмана при локализации опухоли в ободочной кишке (обструктивная резекция) 130 12 9,2 24 18,5

Операция типа Гартмана при локализации опухоли в прямой кишке 23 2 8,7 3 13,0

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 13 2 15,4 3 23,1

Всего: 166 16 9,6 30 18,1

Таблица 5

Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли н наложения анастомоза_

Вид оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения

Абс. число % Абс. Число %

Правосторонняя гемиколэктомия 85 10 11,8 18 21,2

Левосторонняя гемиколэктомия 54 6 11,1 11 20,3

Резекция сигмовидной кишки 7 1 14,3 2 24,6

Субтотальная колэктомия 8 2 25,0 8 100,0

Передняя резекция прямой кишки 7 - - 1 14,3

Всего: 161 19 11,8 40 24,8

Из табл. 6 следует, что летальность у больных, осложненным колоректальным раком после симптоматических операций без удаления опухоли колебалась от 17,3 до 27,7%, в среднем она составила 21,5%. Послеоперационные осложнения у этих больных колебались от 34,8% до 55,5%, в среднем они составили 41,1%. Наибольшее число осложнений - 10

(55,5%) наблюдалось после цекостомин и илеостомии.

Операции с удалением опухоли выполнены у 187 (63,6%) больных с OTKII (I группа), у 89 (100%) больных с кровотечением (II группа) и у 51 (100%) больного с ОТКН + кровотечение (III группа), т.е. у 327 больных и летальность у них составила 10,7%, а частота послеоперационных осложнений - 21,4%. Операции без удаления опухоли (симптоматические) выполнены 107 больным только с ОТКН. Летальность при этом составила 21,5% и частота послеоперационных осложнений - 41,1%.

Таблица 6

Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после симптоматических операции

(без удаления опухоли)

Вид оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационны е осложнения

Абс. Число % Абс. число %

Наложение обходного анастомоза при правосторонней локализации опухоли 23 4 17,3 8 34,8

Цекостомия, илеостомия 18 5 27,7 10 55,5

Наложение обходного анастомоза при левосторонней локализации опухоли 14 3 21,4 6 42,8

Трансверзо- или сигмостомия при левосторонней локализации опухоли 33 7 21,2 14 42,4

Трансверзо- или сигмостомия при локализации опухоли в прямой кишке 19 4 21,1 6 31,6

Всего: 107 23 21,5 44 41,1

Несмотря на то, что у больных II и III группы была высокая летальность (табл.3), общая летальность после операций (с удалением сегмента кишки с опухолью) была на 10,8% ниже, чем после симптоматических операций (х2=8,11; р<0,005).

Таблица 7

Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после удаления и без удаления опухоли

Вид оперативного вмешательства Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения

Абс. число % Абс. число %

С удалением опухоли 327 35' 10,7 70" 21,4

Без удаления опухоли 107 23' 21,5 44- 41,1

Всего: 434 58 13,4 114 26,3

1 р<0,005 ;'р<0,0001.

Послеоперационные осложнения у больных с удалением опухоли были также на 19,7% ниже, чем после симптоматических операций (х2=16,179; р<0,0001) (табл. 7).

Диагностика у больных с сочетанием острой толстокишечной непроходимости и кровотечения из опухоли весьма затруднительна вследствие сочетания их симптомов. У больных с кровотечением проводилась инфузионно-трансфузионная, в том числе гемостатнческая, терапия, и после кратковременной подготовки у них выполнялась экстренная операция.

Всем 140 больным обеих групп выполнялось оперативное вмешательство с обязательным удалением опухоли. Объем и техника оперативного вмешательства у этих больных соответствовали операционным находкам.

У больных первой группы (ОТКН) наблюдалось снижение (р>0,05) числа эритроцитов и уровня гемоглобина. При кровотечении из опухоли (II группа) имелась значительная анемия, снижение числа эритроцитов до (1,3±0,6)х10,2/л и гемоглобина - (79,7±2,5) г/л (р<0,05). При этом имела место нижняя граница нормы общего белка и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (3,0 ± 0,9) (р<0,05).

При сочетании ОТКН и кровотечения из опухоли (III группа) также выявлена анемия, снижение числа эритроцитов (1,2±0,5)х10,2/л и гемоглобина (75,6±2,8) г/л, а также снижение уровня общего белка, повышение креатинина, мочевины и лейкоцитарного индекса интоксикации (р<0,05).

У больных II и III группы выявлено снижение числа эритроцитов ниже 1,3х1012/л, уровня гемоглобина ниже 80 г/л, что требовало переливания препаратов крови.

41 больному во время операции (2 дозы) и в послеоперационном периоде переливали эритроцитарную массу и плазму крови. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери отмечена более низкая летальность (на 5,1%) и меньшая частота послеоперационных осложнений (на 8,1%) (р<0,05).

Таблица 8

Летальность и послеоперационные осложнения в различных группах больных

с осложненным колоректальным раком с учетом шкалы SAPS

Степень тяжести больного но шкале SAPS, баллы Больные Послеоперационные осложнения

Общее число Летальность

Абс. число % Абс. число %

Легкая (0-3) 203 3 й 1,5 134'1' 6,4

Средняя (4-7) 123 24й 19,5 36° 29,3

Тяжелая (>8) 108 28,7 655'" 60,2

Всего: 434 58 13,4 114 26,3

М'4А1> р<0,0001; ' р>0,05.

При легкой степени тяжести состояния больных по SAPS летальность составила 3 (1,5%) случая и послеоперационные осложнения - 13 (6,4%), а при средней степени тяжести летальность - 24 (19,5%) и послеоперационные осложнения - 36 (29,3%). При тяжелой степени (8 и более баллов) летальность возросла до 31 (28,7%), а послеоперационные осложнения - до 65 (60,2%) (табл. 8).

Наиболее высокая летальность и число послеоперационных осложнений наблюдались

в группе больных с тяжелым состоянием. Одной из причин было наличие в этой группе больных с кровотечением. Следовательно, при индексе SAPS 0-3 баллов (легкая степень) выявлено меньшее число послеоперационных осложнений (6,4%) и более низкая летальность (1,5%). Поэтому индекс SAPS целесообразно использовать как прогностический критерий при хирургическом лечении больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью и/или кровотечением.

Особенности ведения больных с осложненным колоректальным раком с применением эпдовидеохнрургической технологии

16 больных было оперировано по поводу осложненного рака ободочной кишки. Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки было заподозрено на дооперационном этапе у 14 больных, у двух - диагноз установлен только во время лапароскопии. 9-ти пациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во время экстренной фиброколоноскопии, проведённой в предоперационном периоде.

Основной задачей лапароскопического вмешательства являлось выявление и/или подтверждение стенозирующей опухоли кишки, вызывающей кишечную непроходимость, и вероятных метастазов брюшной полости. Во время операции удалось увидеть опухоль в левой половине ободочной кишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Им выполнена лапароскопически ассистированная колостомия. Хирургическое вмешательство достаточно простое. При стандартной постановке троакара с видеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстой кишки опухоли. После установки дополнительного порта и введения инструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины. По возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ над приводящим участком толстой кишки и, по возможности, непосредственно над образованием. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого приводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишки и введением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом, канюли электроотсоса. Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволки фиксировалась на шпоре по стандартной методике. Второй и заключительный этап оперативного лечения с устранением колостомы и формированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8 сутки.

У 9-ти пациентов сразу после лапароскопического выявления опухоли, обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия с выведением двухствольной колостомы. Отказ от минидоступа был обусловлен наличием

субкомпенсированной или декомпенсированной формы толстокишечнон непроходимости и необходимостью постановки зонда Эбота как одного из элементов операции. Второй этап оперативного лечения у этих пациентов выполнялся в более поздние сроки, на 12-16 сутки. У 8 больных выполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного -радикальная операция с одноствольной колостомией.

Выполнение эндовидеохирургической диагностики с лапароскопически асснстированнои колостомией, как первый этап лечения рака левой половины ободочной кишки осложнённого острой кишечной непроходимостью, позволил установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший объём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временных пределах одной госпитализации больного.

Мы сравнили две группы больных осложненным колоректальным раком, которым лечение проводилось традиционными методами и с применением эндовидеохирургической технологии (табл.9).

Таблица 9

Результаты лечения больных колоректальным раком, осложненным различными формами кишечной непроходимости

Характер изменений при острой толстокишечной непроходимости Варианты лечебной тактики

Лечение традиционными методами Двухэтапное лечение с использованием лапароскопии

Общее число Летальность Общее число Летальность

Абс. число % Абс. число %

Компенсированная 163 2 1,2 7 - -

Субкомпенсированная 73 10' 13,7 5 - -

Декомпенсированная 58 12' 20,7 4 - -

Всего 294 24 8,2 16 - -

В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, послеоперационная летальность составила 8,2%, а при двухэтапном лечении больных с применением эндовидеохирургии с последующей инфузионной лечебной программой перед второй операцией летальных исходов не было. Говоря об опыте применения лапароскопии, следует указать, что в группе из 16 больных она позволила увидеть небольшие компенсаторные возможности у пациентов с кишечной непроходимостью, с которыми они все могут выдержать хирургическое вмешательство лишь в объеме колостомии. Лапароскопически ассистированная колостомия осуществлялась, в основном, у пациентов с компенсированной формой нарушения кишечной проходимости. Колостомия после лапаротомии выполнялась при тяжелых формах нарушения проходимости кишки.

Таким образом, следует признать, что принципы хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и иными грозными осложнениями колоректального рака должны включать не только необходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью, не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимости кишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающему человеку с яркими признаками нарушения гомеостаза. Возможность индивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургических вмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженных психосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложной ситуации.

Выводы:

1. В условиях скорой помощи основными проявлениями колоректального рака являются клинические признаки его осложнений (кишечной непроходимости, кровотечения и др.). При подозрении на колоректальный рак, осложненный кровотечением и кишечной непроходимостью, общепринятые методы диагностики должны быть дополнены соответственно фиброколоноскопией и диагностической лапароскопией.

2. Эндовидеохирургия представляет собой высокоэффективный метод диагностики как при нечеткой клинической картине нарушения кишечной проходимости при колоректальном раке, так и в случаях тяжелого состояния пациентов. Ее диагностические возможности включают подтверждение опухолевой природы толстокишечной непроходимости (стенозирующая опухоль, расширение просвета толстой кишки выше уровня ее обструкции) и определение стадии опухолевого заболевания (канцероматоз, асцит, метастатическое поражение печени или их отсутствие). Использование лапароскопии позволяет сократить время диагностики и определить оптимальный подход в хирургическом лечении.

3. Несмотря на применение общепринятой тактики хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком, до настоящего времени сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности и частоты осложнений. На нашем материале показано, что при острой толстокишечной непроходимости летальность после операции составила 8,2%, частота осложнений - 16,7%, а при кровотечении из опухоли -соответственно 19,1% и 31,5%. Летальность по всем группам больных достигла 13,4%, а частота послеоперационных осложнений - 26,3%.

4. Сочетание острой толстокишечной непроходимости с кровотечением из распадающейся опухоли является наиболее тяжелым осложнением колоректального рака, при котором послеоперационные летальность и частота осложнений приблизились к 33% и 72,5% соответственно.

5. Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке, осложненном нарушением проходимости толстой кишки, при наличии топографоанатомических условий, может быть трансформирована в эндовидеохирургически ассистированную разгрузочную колостомию (с минилапаротомией), как первый этап перед выполнением радикальной (паллиативной) операции или стать окончательным этапом хирургического лечения (симптоматическая операция) у инкурабельных больных.

6. Применение двухэтаиного подхода с использованием эндовидеохирургии в лечении группы из 16 тяжелых больных толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза привело к существенному улучшению непосредственных результатов - у больных не было летальных исходов. Главной задачей вмешательства было наложение разгрузочной колостомы. Стабилизация общего состояния больных в послеоперационном периоде обеспечила переход ко второму этапу лечения - радикальной или паллиативной операции во временных рамках одной госпитализации.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования возможного течения заболевания и вероятного его исхода должна быть использована интегральная оценка степени тяжести по шкале SAPS, которая объективно отражает соматическое состояние больных осложненным колоректальным раком и позволяет выбрать оптимальный для больного объем хирургического вмешательства.

2. Больных с декомпенсированной формой толстокишечной непроходимости (по Э.Г. Топузову) следует оперировать в срочном или экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации или на операционном столе. При компенсированной и субкомпенсированной формах толстокишечной непроходимости состояние больных возможно стабилизировать консервативной терапией и выиграть время для выполнения операции в выгодных для больного и хирурга условиях. Длительность и объем предоперационной подготовки зависят от продолжительности во времени острой кишечной непроходимости и тяжести сопутствующих заболеваний. Инфузионная терапия должна обеспечить стабилизацию гемодинамики и улучшить показатели водно-электролитного обмена.

3. Оперативные вмешательства у больных колоректальным раком с острой кишечной непроходимостью и кровотечением должны быть направлены, в первую очередь, на спасение пациента от развившихся осложнений. Вопрос об излечении от рака толстой кишки у этой категории пациентов - второстепенный.

4. При «запущенной» кишечной непроходимости первый этап хирургического вмешательства должен быть симптоматическим и направлен на ее устранение - для этого эффективна двухствольная колостомия выше опухоли. В данных случаях эндовидеохирургия, при наличии топографоанатомических условий, как менее травматичное вмешательство, обеспечивает ее формирование, чем предуготавливает второй этап лечения в более ранние сроки. Вопрос о втором этапе хирургического лечения принимается при стабилизации состояния больного и условии удалимости опухоли.

5. При подозрении на кровотечение из опухоли толстой кишки диагноз уточняется при помощи фиброколоноскопии, проводится консервативная терапия, после которой выполняется оперативное вмешательство в неотложном порядке. Операция предназначена для удаления кровоточащей опухоли.

6. При выполнении двухэтапных операций с применением эндовидеохирургического метода на первом этапе, спасающем жизнь больному, второй этап (радикальная или паллиативная операция) следует выполнять, в среднем, в течение 2 недель после разгрузочной колостомии, как первого вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипов В.А. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью и кровотечением / Осипов В.А., Абдулаев М.А., Авдеев A.M., Косачев Н.Д., Напалков А.Н., Варзин С.А., Абдухалимов К.С. // Вестн. Саикт-Петерб. ун-та. Сер. 11.2014. Вып. 3. С.104-И7.

2. Свистунов H.H. Прогностическое значение оценки тяжести состояния больных осложненным колоректальным раком / Свистунов H.H., Шульга А.Ф., Терских Н.В., Пирогов A.B., Осипов В.А. // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2011. Вып. I. С.128-134.

3. Манихас Г.М. Морфологические признаки метастаза колоректального рака в печени / Манихас Г. М., Ершов В. А., Рылло А. Г., Осипов В.А. // Российский онкологический журнал. 2011. - №2 - С. 18-22.

4. Ушверидзе Д.Г. Результаты неотложных вмешательств у больных онкоколопроктологического профиля / Ушверидзе Д.Г., Петров C.B., Соловейчик A.C., Самойлов А.О., Протасов A.A., Варзин С.А., Свистунов H.H., Черныш A.A., Пирогов A.B., Осипов В.А. / Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Матер. 1-го Съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. Геленджик, 2008 // Вестн. хирург, гастроэнтерол. 2008. №1. С.72-73.

5. Ушверидзе Д.Г. Неотложная онкоколопроктологическая помощь в городской больнице Святого Георгия / Ушверидзе Д.Г., Соловейчик A.C., Самойлов А.О., Протасов A.A., Варзин С.А., Свистунов H.H., Черныш A.A., Пирогов A.B., Осипов В.А. / Тез. Всерос. и всеармейской науч.-практ. конф. хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. 2008. №4 (24). Прилож. С. 154-155.

6. Ушверидзе Д.Г. Неотложная онкопроктологическая помощь в городской больнице / Ушверидзе, Д.Г., Соловейчик A.C., Самойлов А.О., Протасов A.A., Варзин С.А., Свистунов H.H., Черныш A.A., Пирогов A.B., Осипов В.А. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2008. Т.З. С. 374.

7. Ушверидзе Д.Г. Особенности хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями колоректального рака / Ушверидзе Д.Г., Соловейчик A.C., Свистунов H.H., Варзин С.А., Протасов A.A., Осипов В.А. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2009. Т.4. С.367.

8. Свистунов H.H. Эффективность применения некоторых шкал оценки тяжести состояния и интоксикации с целью прогнозирования исхода в ургентной хирургии / Свистунов H.H., Варзин С.А., Осипов В.А. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2009. Т.4. С.399.

9. Свистунов H.H. Оценка эффективности шкалы SAPS II и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа при осложненной обтурационной кишечной непроходимости для определения тяжести состояния больных / Свистунов H.H., Пирогов A.B., Перегудов С.И., Осипов В.А. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2009. Т.4. С. 400-401.

10. Свистунов H.H. Хирургическое лечение больных с осложненным колоректальным раком / Свистунов H.H., Осипов В.А. // Тез. XIII Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей (с междунар. участием): Фундамент, наука и клинич. медицина - Человек и его здоровье. 2010. Т. 13. С.254.

11. Ушверидзе Д.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика осложненного колоректального рака / Ушверидзе Д.Г., Паскарь C.B., Варзин С.А., Осипов В.А. / Всерос. форум «Пироговская хирургическая неделя», 24-28.11.2010 // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11.2010. Прилож. С.411.

12. Осипов В.А. Особенности манифестации осложненного колоректального рака (кровотечение из опухоли) / Осипов В.А., Варзин С.А. / Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2012. Т.7, №2. С. 612-614.

13. Осипов В.А. Результаты хирургического лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью / Осипов В.А., Абдулаев М.А., Авдеев A.M., Косачев И.Д., Напалков А.Н., Варзин С.А., Абдухалимов К.С. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2014. Т.9. С. 755-758.

СОКРАЩЕНИЯ В ТЕКСТЕ ОТКН - острая толстокишечная непроходимость. УЗИ - ультразвуковая диагностика. SAPS - Simplified Acute Physiology Score.

Подписано в печать 12.03.2015. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 12846b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Типографии Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 552-77-17; 550-40-14