Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Колоректальные новообразования в условиях интенсивного загрязнения окружающей среды, пути улучшения диагностики и результатов хирургического лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГ5 ОД

1 Я *!«Г" 1

На правах рукописи

ГАТАУЛЛИН Ильгаз Габдулловнч УДК 616.375:616-089:612,014.4

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИВНОЮ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I

Саратов 1996

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии (КГМА)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РТ, профессор

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РТ, профессор

Официальные оппоненты:

Академик ЛАН и МАИ, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор - О.К.Скобелкин

Доктср медицинских наук, профессор Л.И.Скатин

Доктор медицинских наук, профессор А.Х.Яруллин

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования (г.Москва)

В.А.Кузнецов Ф.Ф.Даутов

Защита состоится /у » /¿¿//Л-С _ 1996 г

на заседании диссертационного Совета Д. 0.84.37.02 Саратовского

государственного медицинского университета (Театральная пл., 5)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан >/¿7 » . 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Состояние окружающей природной среды является одной из наиболее острых социально- экономических проблем, непосредственно отражающихся на здоровье населения. Нарастающая с каждым годом заболеваемость населения индустриальных стран мира колоректальными новообразованиями ( полипами и раком толстой кишки) делает необходимым выявить предрасполагающие факторы к развитию заболевания.

Особенно актуальным является изучение влияния факторов внешней среды на риск возникновения колоректального рака в условиях активного воздействия деятельности человека на среду обитания.

Современные крупные промышленные города, имеющие большую плотность населения и интенсивность автотранспортного движения, значительно загрязнены. Наибольший вклад в загрязнение окружающей среды вносят предприятия нефтяной и нефтехимической промышленности, машиностроения. Многоотраслевая промышленность городов и высокая концентрация населения вызывают большой геохимический пресс на окружающую среду, обусловленный поступлением с продуктами техногенеза высоких доз химических элементов. Многие полициклические ароматические углеводороды являются химическими мутагенами. В настоящее время считают, что опухоли в большинстве случаев являются суммарным результатом комбинированнного воздействия небольших доз многих канцерогенных факторов.

Применение геохимических методов исследования в медицине необходимо для решения актуальной задачи - выявления взаимосвязи загрязненности окружающей среды с ростом заболеваемости раком толстой кишки. Существующие возможности вычислительной техники позволяют провести широкие исследования по выявлению комплекса внешних воздействий на распространенность колоректального рака.

Значимость этих исследований связана с отсутствием сведений о взаимосвязи окружающей среды и распространенности рака ободочной и прямой кишки на территории Республики Татарстан - крупного промышленного региона.

Актуальной проблемой является совершенствование методов диагностики опухолей толстой кишки и особенно интраопераци-онных эндоскопических исследований, способствующих решению вопроса об объеме оперативных вмешательств. Разработанная в клинике методика обратной эндоскопической трансиллюминации обеспечивает наиболее контрастное изображение элементов структуры стенки толстой кишки. Известно, что опухолевая патология полых органов в начальной фазе соответствует изменениям в слизистой оболочке и лишь в последующем в процесс вовлекаются подлежащие слои. Подавляющее большинство работ, опубликованных по данному вопросу, касаются прямой и внепо-лостной трансиллюминации (М.3.Сигал, 1964; П.В.Мартынюк, 1966; В.М.Кныш, 1967; М. 3. Сигал, 1974). Однако работ по применению обратной трансиллюминации в диагностике ранней опухолевой патологии , в определении истинных анатомических форм опухолей, в выявлении подслизистой инфильтрации и внут-ристеночного метастазирования при опухолях толстой кишки, за исключением работ В. В.Мартынюка (1979), нам встретить не удалось.

Кроме того, актуальной проблемой является совершенствование методов оперативного вмешательства, с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения колоректально-го рака.

Основными критериеми характеризующими результаты хирургического лечения колоректального рака, являются длительность жизни больных и процент выживаемости. Развитие рецидивов колоректального рака является следствием не только нерадикального удаления первичной опухоли, но и зон ее регионарного метастазирования. В этой связи важным является обоснование и выработка показаний к расширенной аорто-подвздош-но-тазовой лимфаденэктомии. Несмотря на имеющиеся в литературе публикации по этому вопросу (М.А. Зыбина, 1980; Р. А.Мельников, 1993; J.Koyama et al., 1984; L. Possati et al.. 1985; S.Kotre, 1987; X.Dong et al.), до сих пор нет однозначного ответа на вопрос о целесообразности расширенных операций при колоректальном раке, что и послужило основанием для проведения нами исследований в этом направлении. '

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректальных новообразований, на основе выявления экологических факторов, повышающих риск возникновения этой патологии, усовершенствования методов интраоперационной эндоскопической диагностики и расширенных оперативных вмешательств на толстой кишке.

Задачи исследования:

1. Выявить зависимость распространенности колоректаль-ного рака от комплекса неблагоприятных факторов внешней среды - загрязненности атмосферного воздуха промышленными и транспортными выбросами, почвы солями тяжелых и радиактивных металлов , общей радиационной обстановки.

2. Определить диагностическую значимость обратной интраоперационной эндоскопической трансиллюминации при новообразованиях толстой кишки.

3. Изучить особенности лкмфогенного метастаэирования при опухолях толстой кишки для обоснования показаний к расширенной лимфаденэктомии.

4. Провести анализ осложнений и летальности после оперативных вмешательств по поводу опухолей толстой кишки.

5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения колоректалыюго рака в зависимости от регионарного метастаэирования опухолей.

6. Обосновать целесообразность расширенных операций при опухолях толстой кишки с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения.

7. Дать рекомендации для внедрения в практику по снижению распространенности опухолей толстой кишки в районах с неблагоприятной экологической ситуацией .

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность колоректального рака в зависимости от экологической обстановки в республике Татарстан.

Выявлено неблагоприятное влияние внешних факторов окружающей среды ( состояние атмосферного воздуха, загрязненности окружающей среды металлами и общей радиационной обстанов-

ки) на распространенность рака ободочной и прямой кишки.

При многофакторном корреляционном анализе установлена корреляция между частотой колоректального рака и повышенным содержанием загрязняющих атмосферу веществ, содержанием в почве кадмия и хрома, а также радиационного загрязнения окружающей среды ураном.

Апробирована методика изучения интрамуральиых сосудов толстой кишки с применением обратной трансиллюминации для выявления патологических образований,расположенных в подсли-зистом слое и не видимых в отраженном свете. Установлено значение обратной трансиллюминации для выявления анатомических вариантов опухоли толстой кишки и распространенности процесса с целью решения вопроса об объеме оперативных вмешательств.

Определены показания к расширенной лимфаденэктомш при колоректальном раке. Установлено, что лимфаденэктомию целесообразно проводить при наличии регионарного метастазирова-ния колоректального рака.

На основании изучения отдаленных результатов лечения колоректального рака показано преимущество радикальных операций с расширенной лимфаденэктомией, способствующих значительному увеличению 5- летней выживаемости больных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты работы значительно дополняют существующее представление о факторах риска заболеваемости колоректальным раком, показывают корреляционную связь между распространенностью рака ободочной и прямой кишки и загрязненностью окружающей среды: воздуха- промышленными и транспортными выбросами, снегового покрова и почвы- металлами ( кадмием, хромом) . а также радиационной загрязненностью почвы ураном.

Полученные данные, наряду с мерами индивидуальной профилактики колоректального рака, указывают на необходимость популяционного подхода, направленного на улучшение экологической обстановки, что может быть важным мероприятием по профилактике заболеваемости.

Применение обратной трансиллюминации дополняет сущест-

вующие методы исследований во время оперативных вмешательств и проводится с целью диагностики подслизистых образований, невидимых в отраженном свете, для выявления зоны инфильтрации опухолевого процесса и решения вопроса о тактике хирургического лечения. Обратное трансиллюминационное исследование дает возможность проводить верификацию анатомического строения опухолей толстой кишки во время операции.

Применение расширенной лимфаденэктомии как компонента радикальной операции позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения колоректального рака, увеличить срок 5-летней выживаемости больных.

Разработанные методические рекомендации "Колоректальная патология и ее профилактика в условиях интенсивного загрязнения окружающей среды " могут быть использованы при изучении распространенности колоректальных новообразований в крупных промышленных центрах с целью совершенствования организационных форм медицинской помощи данной категории больных.

Материалы исследований используются в практической работе клинического онкологического центра РТ , Лениногорского территориального медицинского объединения (ТМО), Чистопольской центральной районной больницы (ЦРБ). а также в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах хирургии и онкологии и общей гигиены Казанской медицинской академии.

Основные положения, выносимые на завету

1. Распространенность колоректальных новообразований зависит от комплекса неблагоприяных факторов внешней среды. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости колоректальным раком и интенсивность» загрязнения атмосферного воздуха.

2. Высокая заболеваемость раком ободочной кишки коррелирует с повышенным содержанием в почве кадмия, рака прямой кишки - кадмия и хрома. На распространенность рака толстой кишки в целом, влияет повышенное содержание в почве урана.

3. Обратная эндоскопическая трансиллюминация является эффективным методом интраоперационной диагностики , позволяющий определить анатомический вариант опухоли , выявить ее

истиные границы и невидимые в отраженном свете образования, расположенные в подслизистом слое толстой кишки ( опухолевую инфильтрацию и внутристеночное метастазирование).

4. Радикальные оперативные вмешательства на толстой кишке, дополненные компонентом расширенной лимфаденэктомии, способствуют увеличению 5-летней выживаемости больных коло-ректальным раком.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции Казанского ГИДУВа " Актуальные вопросы клинической патологии"( Казань, 1980), VI Республиканской онкологической конференции (Казань, 1982), Всесоюзной конференции" Хирургическая реабилитация больных оперированных на толстой кишке. Вопросы диспансеризации" (Донецк, 1985), научной конференции Казанского ГИДУВа "Научная новизна и практическая эффективность современных достижений медицины и здравоохранения" (Казань, 1985), VII Республиканской онкологической конференции (Казань, 1987). научной конференции Казанского ГИДУВа "Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации" (Казань, 1990), Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Казань,1992), на межгосударственном симпозиуме "Современное состояние проблемы колоректального рака "(Тверь, 1993), научной конференции Казанского ГИДУВа "Современные методы диагностики и лечения" (Казань. 1993), Республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" ( Нижнекамск, 1994). Республиканской научно-практической конференции ( Казань, 1995), VIII Республиканской научной онкологической конференции (Казань, 1995).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 396 страницах машинописного

текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 246 источников отечественной и 164 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 35 рисунками и 22 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Изучаемая колоректальная патология включала полипы и опухоли ободочной и прямой кишки. Сбор данных по распространенности колоректальных новообразований в республике осуществлялся на основании анализа обращаемости, которая определялась по следующим документам : амбулаторной карте, контрольной карте диспансерного наблюдения, журналов госпитализации, историй болезни, протоколов вскрытий, извещений о больных злокачественными новообразованиями. Диагноз ставился на основании данных анамнеза, рентгенологических, лабораторных, эндоскопических, УЗИ, радиоизотопных, цитологических и гистологических методов исследования.

Исследования были произведены в 43 административных районах республики Татарстан в 1993 г. Программа разработки включала группировку материала по возрасту и полу.

При изучении распространенности колоректальных новообразований, в зависимости от загрязненности окружающей среды, нами составлены картограммы, в которых были представлены показатели заболеваемости опухолями тоетой кишки и конкретные характеристики среды обитания. Составлены карты заболеваемости полипами и опухолями ободочной и прямой кишки по административно-территориальным районам Республики Татарстан в зависимости от состояния атмосферного воздуха, содержания металлов и уровня радиоактивной загрязненности.

Для создания эколого-радио-геохимической карты почвенного покрова проведены исследования спектра химических элементов , включающих: марганец, цинк, медь, кобальт, никель, хром, молибден, свинец, кадмий, ртуть, стронций.

С целью изучения уровня радиоактивности окружающей среды проведены радиометрические исследования с определением

суммарной гамма-активности и измерением содержания естественных гамма-излучателей - урана и тория. При анализе полученных результатов были исследованы следующие показатели:

1. Интенсивные среднегодовые показатели заболеваемости полипами и опухолями толстой кишки на 100 ООО населения в целом по республике и по административно-территориальным районам .

2. Повозрастные показатели заболеваемости общие и по мужской и женской популяции на 100 ООО населения.

С этой целью была определена среднегодовая численность населения в каждой возрастной группе на основании данных Всесоюзной переписи населения (1987).

Для формирования групп наблюдения и контрольной группы была изучена распространенность колоректальных новообразований в РТ. что дало возможность выявить районы с высокой распространенностью рака толстой кишки по сравнению со среднереспубликанскими показателями. В этих районах изучен качественный и количественный состав загрязняющих атмосферу веществ, содержание в почве солей тяжелых металлов и радиоактивная загрязненость почвы ( гаыма-активность. содержание урана и тория). Данные сопоставлены с контрольными районами, где распространенность колоректального рака не превышала среднереспубликанских показателей. В этих районах изучено состояние окружающей среды по тем же параметрам.

Произведен многофакторный корреляционный анализ полученных данных с применением пошаговой регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате комплексного обследования в РТ в 1993 г выявлено 994 больных с колоректальными новообразованиями, среди них основной контингент составили больные колоректальным раком и у 250 больных (25,1%) выявлены полипы толстой кишки.

По данным НИИ онкологии им.К.Н.Петрова, среди больных опухолями толстой кишки у 19,5 % выявлены полипы толстой кишки. Эта показатели по-видимому не отражают истиной картины, так как полипы толстой кишки выявляются лишь при коло-носкопии. В связи с этим при изучении распространенности ко-

лоректальных новообразований в различных возрастных группах полученные данные проанализированы раздельно, выделены полипы толстой кишки и колоректальный рак.

В 1993 г выявлено 250 больных полипами толстой кишки. Среди 7625 больных с оикопатологией у 744 больных наблюдали колоректальный рак, из них у 352 - рак ободочной кишки и у 392 - рак прямой кишки. В структуре онкопатологии колоректальный рак составил 9,75% и по частоте в РТ стоит на четвертом месте после рака легких, желудка и молочной железы. Рак ободочной кишки в структуре онкопатологии в республике равен 4,61%. а рак прямой кишки - 5,14%.

При сравнении уровней заболеваемости полипами толстой кишки по возрастным группам отмечается постепенное увеличение их частоты с возрастом. Так в возрасте до 40 лет полипы толстой кишки выявлены лишь у 11,24 %■ больных, в то время как на возраст свыше 50 лет приходится 71,2%. Наиболее часто отмечены полипы толстой кишки в возрастной группе 60-69 лет (30%), однако в возрасте старше 70 лет показатели снижаются до 13,5%.

Среди 744 больных колоректальный раком женщин было 419 (56,3%) и мужчин 325 (43,7). Колоректальный рак чаще встречался в возрасте старше 50 лет- в 88,5% случаев. Наиболее часто колоректальный рак выявлялся в трех возрастных группах 50-59 (20%) и 60-69 лет (39,7%) и в 28,4% у больных старше 70 лет.

Нами изучена распространенность колоректального рака в Республике Татарстан по 43 административно-территориальным районам. Распространенность рака ободочной кишки в среднем по республике равнялась 9,23 на 100 ООО населения. В 9 районах республики наблюдалось превышение среднереспубликанских показателей. Так, в Бавлинском районе рак ободочной кишки составил 27,98, Камско-Устьинском- 15,37, Верхне-Услонс-ком-14.88, Лениногорском-14,61, Зеленодольском-12,51. Бу-гульминском -11,53, Чистопольском-10,17, Елабузкском-9,33 на 100 ООО населения. В г.Казани рак ободочной кишки наблюдался в 15,22 случаев на 100 ООО населения.

Распространенность рака прямой кишки в целом по республике равнялась 10,28 на 100 ООО населения. Однако в 19 райо-

нах республики эти показатели были значительно выше. К таким районам относятся : Верхне-Услонский (29,75), Апастовский (21.86), Спасский (21,17), Муслюмовский (21,1). Заинский (19,63), Мензелинский (16.39) и др.

Таким образом, большая частота колоректального рака, высокая смертность, неравномерность заболеваемости в различных регионах республики делают необходимым изучение предрасполагающих факторов к развитию заболевания.

Для изучения взаимосвязи между распространенностью колоректального рака и загрязненностью окружающей среды была необходимость выявить реальную экологическую нагрузку на организм человека.

Анализ состояния атмосферного воздуха в РТ оценивался по количеству выбросов приходящихся на 1 жителя республики в килограммах, по общему количеству выбросов в тысячах тонн в год и по коэффициенту нагрузки ( отношение объема суммарных выбросов от стационарных источников к площади района).

В Татарстане в 1993 году наибольшее количество выбросов на одного жителя пришлось в Бугульминском районе и составило 595,1 кг. Несколько ниже в Атнинском районе - 464,5 кг, Сар-мановском - 444,0 кг, Азнакаевском - 436,6 кг. Октябрьском -169,7 кг. В остальных районах выбросы вредных веществ на одного жителя не превышали средних данных по республике,которые составляли 129, 5 кг.

Наибольшее количество выбросов приходится на одного городского жителя. В таких городах как Азнакаево, Альметьевск, Заинек, Лениногорск, Набережные Челны количество выбросов колебалось от 296,4 кг до 1461,4 кг на 1 жителя в год. В г. Казани выбросы в атмосферу вредных веществ от 8058 стационарных источников 87 предприятий и автотранспорта равнялись 66220, о тонн, однако при пересчете на одного жителя количество выбросов составило лишь 60,2 кг, что значительно ниже средних показателей по республике (129.5 кг за 1993 г).

В настоящее время имеется тенденция к снижению загрязненности атмосферного воздуха в республике.Так. в 1991 г количество загрязняющих веществ на 1 жителя составило 161.3 кг. в 1992 г-153.46, а в 1993 г-129,5 кг. В 1993 г в респуб-

и

лике начала реализовываться концепция, направленная на выработку программы действий в области охраны окружающей среды и ее прогнозирование. Однако состояние атмосферного воздуха в целом по республике остается неудовлетворительным, хотя и констатируется снижение некоторых видов загрязнителей.

В качестве наиболее характерных токсичных элементов-загрязнителей урбанизированных территорий были исследованы следующие металлы - марганец, цинк, медь, кобальт, никель, хром, молибден, кадмий, ртуть и свинец. Из них: свинец, кадмий и цинк - входят в I класс опасности, а кобальт, никель, хром и медь - во И класс опасности.

Сравнение содержания металлов в почве республики Татарстан с почвой Русской равнины позволило выявить более высокий уровень загрязненности почвы республики такими металлами как цинк, кобальт, никель, свинец, кадмий и уран.

Среднее содержание микроэлементов в почвах на территории Татарстана и Русской равнины представлено в таблице 1.

Таблица 1

Среднее содержание микроэлементов в почвах на территории Татарстана и Русской равнины

Химический : С о д е р ж а н и е , г/т :

элемент :

Территория РТ : Русская равнина:

Мп 903,5+191,6 1000, 0

Зг 122.0+20,6 350,0'

Сг 119,5+24,1 190,0

гп 55,52:8,7 50,0

со 32,4+5.6 8, 9

N1 54,0+17,4 34,0

Мо 1,0+0,1 2,6

РЬ 17, 0+3,0 12,0

Сй 0. 7±0,4 0,1

Не 0, 05+0. 02 -

и 2.2+0,7 0,6

Т1-1 6. 5+0, 8 8. 0

Как видно из таблицы 1, среднее содержание ряда солей тяжелых металлов в почвах Татарстана, таких как цинка (55.5+8,7 г/т), кобальта (32,4+5.бг/т). никеля (54.0+17.4 г/т), хрома (109.5+24, 1 г/т), свинца (17.0+.3,0 г/т), кадмия (0,7+0,91 г/т), ртути ( 0,05+0,02 г/т) превышает их концентрацию с почвах Русской равнины.

Изучение интегральной гамма-активности почвенного покрова, естественных радионуклидов ( урана и тория ) проведено с применением гамма-радиологических и гамма-спектрометрических исследований .по региональным маршрутам, пересекающим все административные районы республики. На этом основании составлены схематические карты интегральной гамма-активности и содержания в почве урана и тория.

Распределение гамма-активности в почвах республики в различных районах было неодинаковым. Средние показатели гамма-активноста по республике составили 12,3+1.3 мкр/ч. Однако в ряде районов, таких как Апастовский (14 мкр/ч), Бу-инский (15 мкр/ч), Пестречинский (14 мкр/ч), Тетюшский (14 мкр/ч) гамма-активность почвы превышала среднереспубликанский показатель.

Среднее содержание урана в почвах республики равнялось 2,2+0,7 г/т, однако в ряде районов этот показатель был выше. К таким районам относятся: Альметьевский, Алексеевский, Апастовский. Буинский, Верхне-Услонский. Дрожжановский, Камско-Устьинский, Зеленодольский, Сармановский и Тетюшский, где содержание урана доходило до 4.0 г/т.

Количество тория в почвенном покрове РТ в среднем по республике составило 6. 5+.0,8 г/т. В ряде районов наблюдалось превышение содержания тория в почве по сравнению со среднереспубликанскими показателями. Это Аксубаевский. Тетюшский и Черемшанский районы.

В связи с поставленными задачами изучена корреляционная зависимость распространенности колоректального рака от факторов внешней среды. Отмечена взаимосвязь между уровнем распространенности колоректального рака и загрязненностью атмосферного воздуха, а также качественным составом загрязняющих атмосферу веществ.

При определении коэффициента нагрузки ( отношение объ-

ема суммарных выбросов от стационарных источников к площади района, т.е. кг/км2) выявлена достоверная корреляция между загрязненностью атмосферного воздуха и распространенностью рака прямой кишки. Эти данные отображены в таблице 2.

Таблица 2.

Распространенность колоректального рака в зависимости от загрязненности атмосферного воздуха

Изучаемые районы:Показатели загрязнения атмосферного воздуха:

Кг на 1 жителя М + гп КГ/КМ2 М + Ш : Тыс.тонн : : М _+ т :

С распространенностью рака ободочной кишки >9,23 п = 9 < 9,23 п = 30 146. 80±76,4 124,12+34.1 3850,7+1603.5 4112,5+1835.4 5733,6+2230,7 7596.3+4214,9

Р > 0,5 > 0,5 >0,5

С распространенностью рака прямой кишки > 10,28 п = 17 < 10,28 П = 22 175,6+58,52 105.8+34.0 3928.8+1678,7 1610,6+419,2 5671,99±1895,3 3326,0+1050,6

Р > 0,5 < 0,05 > 0,5

Следовательно, при определении коэффициента нагрузки (отношение объема суммарных выбросов от стационарных источников к площади района, т.е. кг/ки2 ) выявлена достоверная корреляция между загрязненностью атмосферного воздуха и распространенностью рака прямой кишки.

Использование метода многофакторного корреляционного анализа позволило выявить достоверное влияние выбросов промышленных предприятий ( с вероятностью 95%) на рост заболеваемости раком ободочной кишки.

В связи с формированием техногенных аномалий, которые свидетельствуют о загрязненности окружающей среды, мы провели сравнительное изучение распространенности колоректального рака с концентрацией в природных объектах ( почве, снежном покрове) солей тяжелых металлов в различных районах республики по административно-территориальному делению. Составлены карты распределения металлов в изучаемых районах и распространенности колоректального рака.

Полученные данные позволили выявить достоверное превышение содержания кадмия (Р<0, 05) в почве в районах с высокой распространенностью рака ободочной кишки и достоверное превышение в почве содержания хрома и кадмия (Р<0,05) в районах с повышенной рапространенностыо рака прямой кишки. Результаты исследования отражены в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность колоректального рака в зависимости от показателей загрязненности почвы солями тяжелых металлов

Кадмий ( М±т) : Хром (М+т) 2 : 3

1

С распространенностью рака ободочной кишки

> 9,23 0,83+0,11 107,30+9,20 П = 9

< 9,23 0,57+0,05 109,91+4,06 П = 30

Р

< 0,05

< 0,05

Продолжение табл.3

1

2

3

С распространенностью рака прямой кишки

> 10.28

0,70+0,07

115,00+3,90

п = 17 < 10.28 п = 22

О, 53+0, 04

105.18+1,95

Р

< 0,05

< 0,05

При использовании метода многофакторного корреляционного анализа с высокой степенью вероятности ( до 95%) выявлено влияние повышенного содержания в почве кадмия и хрома на распространенность колоректального рака.

Потенциально опасными компонентами радиационной обстановки в республике являются 275 предприятий и организаций, эксплуатирующих различные типы источников ионизирующего излучения. С целью изучения взаимосвязи распространенности колоректального рака с радиационной загрязненностью окружающей среды определена гамма-активность почвенного покрова республики и содержание в ней естественных радионуклидов ( урана и тория).Результаты исследований отражены в таблице 4.

' Таблица 4

Распространенность колоректального рака в зависимости от радиоактивной загрязненности почвы

Изучаемые районы: Показатели радиоактивной загрязненности

С распространенностью рака ободочной кишки

> 9,23 (П = 9) 12,33+0,55 2.44+0.15 6,33+0,15

:Гамма-активность: Уран

Торий

ъ

" Продолжение табл. 4

1 : 2:3:4

< 9,23 (п = 30) 12.30+0,32 2,03+0,12 6.60+0,14 Р >0,05 <0.05 > 0,05

С распространенностью рака прямой кишки

> 10,28 (П = 17) 12.05+0,42 2,41+0,13 6,52+0,23

< 10,28 (п = 22) 12,50+0,21 2.0+0,09 6.54+0,21

Р >0,05 <0,05 > 0,05

Из приведенных данных следует, что показатели гамма-активности почвы не коррелировали с распространенностью коло-ректального рака.

Исследование содержания урана и тория в почве показало, что распространенность рака ободочной и прямой кишки коррелировала с высоким содержанием в почве урана ( Р < 0,05),в то время как содержание тория не оказывало достоверного влияния на распространенность этой патологии. Аналогичные результаты получены при применении многофакторного корреляционного анализа.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о влиянии комплекса факторов окружающей среды на распространенность колоректального рака.

Материалом для клинических исследований послужили данные о 765 больных колоректальными новообразованиями, из них с полипами толстой кишки- 250, раком ободочной кишки- 194, раком прямой кишки- 321 больной. Из 250 больных полипами толстой кишки иссечение полипов произведено у 180 человек (71%). В подавляющем большинстве случаев полипы были удалены методом электрокоагуляции или злектрозксцизии через эндоскоп и лишь у 18 больных путем оперативного вмешательства транса-нально или через лапаротомный доступ. В 21 случае при сочетании множественных полипов и рака толстой кишки произведена интраоперационная полипэктомия. Рецидивы после иссечения по-

липов возникли у 36 больных (20%)? что потребовало повторных вмешательств. Серьезные осложнения после полипэктомии возникли у 3 пациентов (1,6%), летальных исходов не было.

Из 194 больных раком ободочной кишки в 53,2% опухоль локализовалась в сигмовидном и нисходящем отделах толстой кишки, в восходящем отделе и поперечно-ободочной кишке почти одинаково часто( соответственно в 25.2% и 21,6% случаев). Из проведенных оперативных вмешательств наиболее частыми были право- и левосторонняя гешколэктомия - у 111 больных (57,2%), резекция поперечно-ободочной кишки выполнена у 14 (7.2%), резекция сигмы у 43 (22,2 %) и операция Гартмана у 26 (13,4% ) пациентов . Из 194 операций - 28 (14,4%) комбинированные и 33 (17%) расширенные. При патогистологическом изучении удаленных препаратов отмечено значительное преобладание распространенных форм опухоли - Т4 в 70,1%, стадия ТЗ - в 25,9% наблюдений. Это подтверждает данные В.Д.Федорова (1987), В. И. Кныша (1990), С. К.Smar (1986) о том, что в последние годы устойчиво определяются распространенные формы колоректального рака у большинства пациентов с впервые установленным диагнозом. Регионарные метастазы при раке ободочной кишки наблюдались у 58 пациентов, что составило 29,9% от числа оперированных больных.

Анализ 321 больного раком прямой кишки свидетельствует, что среди пациентов преобладали женщины (55,5%), основной пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет (83,6%). Опухоли прямой кишки чаще локализовались в нижнеам-пулярном отделе в 44,3% наблюдений, на долю среднеампулярно-го пришлось 31.3%. верхнеампулярного - 24,4%.

Характер оперативных вмешательств при раке прямой кишки зависел от локализации опухоли. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки произведена у 42,1% больных, сфинктеро-сохраняющие операции составили 51.7%( брюшно-анальная резекция- 40,2%. внутрибрюшная резекция - 11,5%).операция Гартмана выполнена при осложненных формах рака у 5,3% и местное иссечение опухоли у 0,9% больных. Из 321 выполненной операции 24 (7,5%) были комбинированные и 207 (64,5%)- расширенные.

При патогистологическом исследовании удаленных препара-

тов отмечено преобладание распространенных форм рака: стадия. Т4 у 65,2% больных, ГЗ - у 22,7%. Регионарные метастазы ди~ агносцированы у 105 больных (32,735). Наши наблюдения аналогичны данным В. В. Мартынюка (1979), который выявил регионарные метастазы у 32,9% больных раком прямой кишки и несколько превышают показатели приведенные в работах И.П.Дедко-ва и соавт.(1975)- 20% и M.Deüish (1951) - 21,25%.

Анализ комплекса прогностических факторов опухолевого процесса показал, что 5-летняя выживаемость больных при ко-лоректальном раке зависит от наличия регионарных метастазов (С.А. Холдин, 1977; М.А.Зыбина, 1980; В.Д.Федоров. 1987; Ю. А.Щелыгин, 1989).

Мы проанализировали зависимость регионарного метастази-рования рака ободочной и прямой кишки от ряда параметров опухолевого процесса. По нашим данными к факторам, определяющим метастазирование рака ободочной кишки, следует отнести следующие:

1. Локализацию опухоли. Наиболее часто метастазируют опухоли слепой и восходящей кишки (50%) несколько реже сигмовидной и нисходящей (26,8%).

2. Степень распространения опухолевого процесса. Опухоли стадии Т4 метастазируют чаще ( 31.4%), чем опухоли стадии Т2 (14. 3/6).

3. Анатомический тип роста опухоли. Эндофитные формы роста опухоли ( язвенно-инфильтративные и диффузно-инфиль-тративные ) дают регионарные метастазы чаще ( 76.4% и 100%), чем экзофитные формы опухолей (полиповидный и блюдце-образный раки), метастазирующие в 8,1% и 13,7% случаев.

4. Морфологическое строение опухоли. Низкодифференциро-ванная аденокарцинома метастазирует значительно чаще( 79%), чем высокодифференцированная аденокарцинома ( 4,9%).

5. Размеры опухоли ( площадь). Начиная с площади опухоли более 5 кв.см, по мере увеличения ее размеров до 30 кв.см и более, увеличивается и частота регионарного метастазирова-ния ( с 15,4% до 44,2%).

Аналогичные результаты получены и при анализе метаста-зирования рака прямой кишки.

1. Локализация опухоли. Наиблее часто метастазируют

опухоли анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки (37,4%).

2. Степень распространенности опухолевого процесса. Опухоли в стадии Т4 метастазируют чаще (38,3% наблюдений), чем опухоли в стадии Т2 (10%).

3. Анатомический тип роста опухоли. Экзофитные формы опухоли ( язвенно-инфильтративные и диффузно-инфильтратив-ные) метастазируют в регионарные лимфатические узлы чаще(соответственно в 63,2% и 100%),чем экзофитные ( полиповидный -5,6%, блюдцеобразный - 17,8%).

4. Морфологическое строение опухоли. Низкодифференцированная аденокарцинома метастазирует чаще ( 70%), чем высоко-дифференцированная аденокарцинома (8,9%).

5. Размеры опухоли. По мере увеличения размеров опухоли (с 5.0 до 30,0 и более кв.см) регионарные метастазы наблюдаются чаще ( с 10,5 % до 58,1%).

Изучая метастазирование колоректального рака, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов, что вероятно было связано с коллатеральным и ретроградным оттоком лимфы от различных отделов толстой кишки.

Следовательно, классические операции применяемые при различных локализациях колоректального рака, будут недостаточно радикальными так как не предусматривают удаления лимфатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования.

На основании данных литературы и собственных исследований нами выработаны показания к расширенным операциям при колоректальной раке. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операций регионарных метастазов в любом из коллекторов метастазирования. При отсутствии видимых увеличенных лимфатических узлов считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лим-фаденэктомией в следующих случаях:

1. При локализаций опухоли в слепой, сигмовидной . нисходящей кишке и нижнеампулярном отделе прямой кишки.

2. При опухолях, прорастающих все слои или выходящих за пределы стенки кишки ( стадии ТЗ и Т4).

3. При эндофитном типе роста опухоли.

4. При низкодифференцированных и муцинозных аденокарци-

номах.

5. При площади опухоли свыше 5 кв.см.

Все эти данные могут быть получены как при предоперационном эндоскопическом, морфологическом и ультразвуковом исследованиях, так и во время оперативного вмешательства. При наличии любого из указанных параметров вероятность регионарного метастазирования значительно возрастает.

Одной из причин неблагоприятных отдаленных результатов при лечении колоректального рака являются рецидивы в области анастомоза. Это связано с тем, что определяемые пальиаторно и визуально границы опухоли не всегда совпадают с ее истинными границами. Опухолевая инфильтрация в ряде случаев обнаруживается лишь при срочном или плановом гистологическом исследовании. В связи с этим в интраоперационной диагностике при планировании объема оперативного вмешательства имеет значение не только выявление наличия рака, его локализации, но и степень его распространенности в стенке кишки. Такую возможность дает применение обратной трансиллюминационной эндоскопии во время операции. На основании анализа обратного трансиллвминационного исследования 56 удаленных во время операций препаратов толстой кишки и 28 интраоперационных фибро-колоноскопий составлены описания трансиллюминационных картин соответствующих полипам и различным формам карцином. Трансиллюминационная картина при экзофитных карциномах отличается сравнительно равномерным поражением стенки кишки во всех направлениях, при эндофитных опухолях определяются выступы затенений, выходящие за пределы границ опухоли и являющиеся опережающими зонами инфильтративного роста. В зоне роста опухоли обнаруживается преимущественно паравазальное распространение инфильтрации, то есть ветви подслизистых сосудистых сплетений как бы направляют опухолевый рост. Закономерным также является связь внутристеночных метастазов с крупными ветвями подслизистой сосудистой сети.

Практическое значение выявления внутристеночных метастазов и паравазальной опухолевой инфильтрации во время интраоперационной эндоскопической обратной трансиллюминации связано с выбором адекватного объема оперативного вмешательства. Кроме того от этого метода исследования может зависеть

и предупреждение рецидива опухоли'в зоне толстокишечного или колоанального анастомоза. Простота метода, отсутствие осложнений. связанных с его прииеннием. ценные диагностические данные.полученные при его использовании, делают целесообразным внедрение внтраоперационной эндоскопической обратной трансиллюминации в практику лечебных учреждений.

Помимо рецидивов в области толстокишечных анастомозов другой основной причиной неблагоприятных отдаленных результатов является развитие рецидивов вследствие нерадикального удаления зон регионарного метастазирования колоректального рака. Одним из реальных путей уменьшения частоты местных рецидивов и метастазов рака левой половины ободочной и прямой кишки считается расширение объема радикальных операций за счет удаления лимфатических узлов таза и поясничной области (И. П. Дедков и соавт., 1968; 1973; 1975; М.А.Зыбина. 1976; J. Saner, H.Bacon, 1952).

При анализе результатов расширенной операции многие хирурги пришли к выводу, что аорто-подвздошно-тазовая лимфаде-нэктомия приводит к увеличению 5-летней выживаемости на 5-21% (И.Д.Дедков, М.А.Зыбина, 1975; J.Koyama et al., 1984; L.Possatl et al.. 1985; G.F.Monti et al., 1986). Однако не меньшее число исследователей на большом количестве наблюдений не выявили статистически достоверного различия 5-летней выживаемости у больных с лимфаденэктомией и без нее { R.W. Dwight. 1969; S. Kotre, 1987; X. Dong et al., 1987). Такая противоположность мнений в анализе результатов расширенных операций при раке прямой кишки послужила основанием для проведения нами исследований в этом направлении.

Материалом для исследований явились данные о 207 больных раком прямой кишки и 33 - раком сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, которым в качестве компонента расширенной операции была выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэк-томия. В качестве контрольной группы были использованы данные о 114 больных раком прямой кишки и 42- раком сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Сравниваемые группы больных не отличались по возрастному и половому признаку.

Основными особенностями расширенной операции йвляются: адекватный операционный доступ с аппаратной коррекцией раны.

приобщение к удаляемому блоку тканей клетчатки с лимфатическими узлами вдоль подвздошных сосудов ( общих, внутренних и наружных, аорты и нижней полой вены), мочеточников и высокая перевязка никнебрыжеечной артерии у места ее отхоздения от аорты. Число осложнений и летальность после расширенных и стандартных радикальных операций отличались незначительно и находились в пределах погрешности математических расчетов. Послеоперационные осложнения наблюдались у 23,7% и 20,2% больных, летальность составила 4,85% и 3,5% соответственно.

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения. При анализе отдаленных результатов лечения обращает на себя внимание тот факт, что при поражении регионарных лимфатических узлов метастазами значительно ухудшаются отдаленные результаты лечения колоректального рака независимо от локализации опухоли. В то же время выполнение расширенных операций при наличии регионарных метастазов способствовало увеличению 5-летней выживаемости на 16,1% ( с 12.5% до 28,6% ) при раке ободочной кишки ( Рис.1 ) и на 17,2% ( с 9,1% до 26,3%) при раке прямой кишки ( Рис.2).

Полученные результаты и анализ литературных данных (И.П.Дедков. М.А.Зыбина, 1975: Р.А.Мельников, 1993; J.Koyama et al., 1984; G.F.Montl,1986; Т.Sawada, 1989) позволяют рекомендовать выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии, как обязательного компонента радикальных операций при колоректальном раке.

Результаты работы дают возможность провести научно обоснованное планирование онкологической службы в РТ, доказывают необходимость снижения уровня загрязнености атмосферного воздуха с целью профилактики колоректального рака. Связь распространенности колоректального рака с загрязнением атмосферного воздуха указывает на необходимость принятия дополнительных мер по защите окружающей среды от загрязнений выбросами промышленных предприятий и автотранспорта. Выявленная корреляционная связь заболеваемости колоректальным

года

Рис. 1. Выживаемость больных раком нисходящей и сигмовидной кишки с регионарными метастазами (ТхЫ+МО)

года

Рис.2. Выживаемость больных раком прямой кишки с регионарными метастазами (ТхЫ+МО)

Л

раком и загрязнением окружающей среды тяжелыми металлами (воздуха, почвы) подтверждают опасность последней для здоровья населения. Результаты исследований свидетельствуют о многофакторной природе воздействия на развитие колоректаль-ного рака и указывают на перспективность мер, направленных на оздоровление окружающей среды.

Профилактическая работа по снижению распространенности колоректального рака возможна в 2-х направлениях:

1. Индивидуальная профилактика ( своевременное выявление и хирургическое лечение полипов толстой кишки, трещин заднего прохода, борьба с запорами и т.д.) у населения, проживающего в районах с интенсивным загрязнением окружающей среды, так как в этих районах наблюдается значительная распространенность колоректального рака.

2. Популяционные методы профилактики.

Большое значение в профилактике колоректального рака имеет улучшение экологической обстановки в зонах техногенного загрязнения окружающей среды. В районах с неблагоприятной экологической обстановкой необходимо целенаправлено проводить эпидемиологические исследования для выявления колорек-тальных новообразований, а также осуществлять комплекс мероприятий, по снижению загрязнения окружающей среды вредными веществами, в том числе тяжелыми металлами ( кадмием, хромом и ураном).

Для предотвращения загрязнения воздушного бассейна на территории республики необходимо сократить выбросы вредных веществ в атмосферу промышленными предприятиями, снизить загрязнение окружающей среды отработанными газами автомобилей. На промышленных предприятиях рекомендуется проводить совершенствование технологического процесса, оснащать предприятия газоочистительными сооружениями, внедрять мало- и безотходные технологии, регулировать выбросы вредных веществ.

В последние годы в РТ осуществляется усиление экологического контроля на государственном уровне. Ответственность за качество окружающей среды и рациональное природопользование возложено на образованное в 1993 г Министерство природы РТ. Создание государственного органа, в компетенции которого оказалась вся сфера природопользования, направлено на прове-

дение более четкой координации мер государственного регулирования. О целью оценки состояния объектов природной среды и обеспечения устойчивого развития экологии в РТ формируется единая государственная система мониторинга окружающей среды (ЕГСМ РТ), как составная часть единой информационной системы экологического мониторинга РФ. Все это будет способствовать снижению заболеваемости населения, в том числе и колоректаль-кым раком.

ВЫВОДЫ

1. Установлена прямая корреляционная связь между распространенностью колоректального рака и высоким содержанием загрязняющих веществ в атмосферном воздухе, кадмия и хрома в почве, а также радиационным загрязнением окружающей среды ураном.

2. Обратная интраоперационная эндоскопическая трансил-люмикация является эффективным диагностическим мегодом, позволяющим определить анатомический вариант опухолевого процесса, выявить его истинные границы, наличие внутристе-ночных метастазов, и тем самым установить адекватный объем оперативных вмешательств при новообразованиях толстой кишки.

3. Изучение метастазирования колоректального рака не выявило строгой закономерности в последовательности его этапов. Факторами, определяющими частоту регионарного метастазирования, являются: локализация, анатомическая и гистологическая формы, степень распространенности и размеры опухоли, на основании которых могут быть выработаны показания к расширенным операциям.

4. В структуре осложнений после оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки основными являлись: из интраоперационных - кровотечения, из ранних послеоперационных - гнойно-воспалительные. Основной причиной смерти больных был послеоперационный перитонит.

5. У больных колорекгальным раком, не имеющих регионарных метастазов, 5-летняя выживаемость не зависела от локализации опухоли и колебалась от 41,6 до 45,5%. При наличии регионарных метастазов она не превышала 20,9%.

6. Расширенные операции у больных колоректальным раком без регионарных метастазов не влияют на 5-летнюю выживаемость пациентов . При наличии регионарных метастазов расширенная лимфаденэктомия способствует увеличению 5-летней выживаемости при раке ободочной кишки на 16,1%, при раке прямой кишки на 17, 255.

7. Комплексное воздействие вредных факторов окружающей среды на заболеваемость колоректальным раком делают необходимым , наряду с мерами индивидуальной профилактики, применение популяционного подхода, направленного на оздоровление экологической обстановки в республике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении распространенности колоректального рака необходимо оценивать состояние атмосферного воздуха и техногенного загрязнения окружающей среды ( снеговой покров, почва) металлами ( кадмий, хром) и радиационного фона ( содержание в почве урана).

2. Рекомендовать в районах с неблагоприятной экологической ситуацией проводить ежегодные плановые осмотры населения с применением колоноскопии , проводить санитарно-прос-ветительную работу среди населения с целью раннего выявления колоректальных новообразований.

3. Для профилактики колоректального рака на популяцион-ном уровне проводить комплекс мероприятий, направленных на снижение загрязненности атмосферного воздуха и техногенного загрязнения окружающей среды металлами ( кадмием, хромом), а также радиоактивного загрязнения почвы ураном.

4. Использовать методику интраоперационного обратного трансиллюминационного исследования для определения анатомического варианта опухолевого процесса, выявления подслизис-той паравазальной опухолевой инфильтрации и внутристеночного метастазирования с целью выбора адекватного объема оперативного вмешательства.

5. Рекомендовать проведение при оперативных вмешательствах по поводу колоректального рака расширенной лимфаденэк-томии с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Результаты комбинированного лечения рака толстой кишки // Тез. докл. научной конференции "Актуальные вопросы клинической патологии". - Казань. - 1980. - С.27-29 (соавт. Харитонов Р.К., Старостин A.n., Мингазов A.B., Айдаров P.A.).

2. Некоторые особенности операций передней резекции прямой кишки по поводу рака // Тез. докл. VI Республиканской онкологической конференции. - Казань. - 1983. - С. 129-131 (соавт. Харитонов Р.К., Старостин А.П., Айдаров P.A.)

3. Хирургическая реабилитация больных оперированных по поводу рака ободочной и прямой кишок // Тез. докл. Всесоюзной конференции " Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке. Вопросы диспансеризации". - Донецк.

- 1985. - С. 120-121 ( соавт. Кузнецов В.А.. Старостин A.n., Айдаров P.A.).

4. Хирургическое лечение больных раком толстой кишки при обтурационной непроходимости // Тез.докл. научной конференции "Научная новизна и актуальность современных достижений медицины и здравоохранения" . - Казань. - 1985. - С.28-30.

5. К вопросу о хирургическом лечении запоров // Тез.докл. научно-практической конференции " Предупреждение и лечение запоров". - Тула. - 1986. - С. 37-38 ( соавт. Кузнецов В.А., Старостин А.П., Айдаров Р.А).

6. Вопросы профилактики осложнений при операциях на прямой кишке по поводу рака // Тез. докл. VII Республиканской онкологической конференции. - Казань. - 1987. - С. 119-122

( соавт. Старостин А.П., Айдаров P.A.).

7. Хроническая инвагинация сигмовидной кишки в прямую / Хирургия. - 1987. - N11. - С .113-114.

8. Интраоперационная диагностика рака прямой и ободочной кишки // Тез. докл. научной конференции "Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохранении". - Казань. - 1990. - С. 73-74 ( соавт. Солнышкин A.B., Самигуллин М.Ф., Балатенко К.Ю.).

9. Обоснование расширенной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака желудка // Тез.докл. Всероссийской науч-

ной конференции "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка". - Казань. - 1991. - С. 129-130 ( соавт. Сигал М.З.. Тазеев P.M.).

10. Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика опухолей слепой кишки // Тез. докл. научно-практической конференции " Современные методы диагностики и лечения". - Казань. - 1992. - С. 78-79 ( соавт. Абдулхакова Д.А.).

И. Интраоперационная эндоскопическая диагностика рака толстой кишки // Тез. докл. межгосударственного симпозиума " Современное состояние проблемы колоректального рака". -Санкт-Петербург.- 1993. - С. 25-26 ( соавт. Самигуллин М.Ф., Балатенко Н.В.).

12. Трансиллюминациокный и ангиотензометрический контроль при сфинктеросохраняклцих операциях по поводу рака прямой кишки // Тез. докл. научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" . - Казань.- 1993. - С. 150-152 ( соавт. Солньшшш A.B.).

13. Трансиллюминация и ангиотензометрия при брюшно-ана-льных резекциях по поводу рака прямой кишки // Тез.докл. Республиканской научно-практической конференции" Новые методы диагностики и лечения". - Казань. - 1994. - С. 39-40 (соавт. Солнышкин A.B.).

14. Ангиотензометрия при операциях внутрибрюшной резекции прямой кишки // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции " Новые методы диагностики и лечения". Казань. - 1994. - С. 40-41 ( соавт. Солнышкин A.B.).

15. Восстановительные операции у больных после операции Гартмана // Тез. докл. научной конференции " Новые методы диагностики и лечения". - Казань. - 1995. - С. 212-213.

16. Хирургическая тактика при ворсинчатых новобразова-ниях толстой кишки // Тез. докл. научной конференции " Новые методы диагностики и лечения. - Казань. - 1995. - С. 235-238 {соавт. Самигуллин М. Ф. ).

17. Колоректальный рак в условиях интенсивного загрязнения окружающей среды // Методические рекомендации. - Казань. - 1995. - 37 с.

18. Влияние некоторых факторов загрязнения внешней среды в республике Татарстан на заболеваемость опухолями желу-

дочно-кишечного тракта // Тез. докл. VIII Республиканской научно-практической конференции. - Казань. - 1995. - С. 25-26 ( соавт. Озол А.А.. Беговатов Е.А.).

19. Реконструктивные операции на прямой кишке после операции Гартмана // Тез. докл. VIII Республиканской научно-практической онкологической конференции . - Казань. -1995,- С. 114 ( соавт. Абдрахманов Э.Ф.).

20. Хирургическая тактика при ворсинчатых новообразованиях толстой кишки // Тез. докл. VIII Республиканской научно-практической онкологической конференции . - Казань. -1995. - С. 153-155 ( соавг. Гарифуллин Р. И. ).

21. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Тез. докл. VIII Республиканской научно-практической онкологической конференции. - Казань. - 1995. - С. 155-157

( соавт. Солнышкин А. В.)

22. Характер регионарного метастазирования рака прямой кишки как обоснование расширенной лимфаденэктомии // Тез. докл. VIII Республиканской научно-практической онкологической конференции. - Казань. - 1995. - С. 157-158 ( соавт. Солнышкин А.В).

23. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на хирургическую заболеваемость толстой кишки в РТ // Тез. докл. научно-практической конференции Поволжского 'региона "Окружающая среда и здоровье населения" . - Казань. - 1995. - С. 44-45.

24. Популяционньга риск хирургических заболеваний толстой кишки и природные факторы в РТ // Тез. докл. научно-практической конференции Поволжского региона "Окружающая среда и здоровье населения". - Казань. - 1995. - С. 45-46.

25. Хирургическая реабилитация больных после операции Гартмана // Тез. докл. научной конференции посвященной 75-летию Казанского ГИДУВа. - Казань. - 1995. - С. 155-156 ( соавт. Габдрахманов Р. Ф., Исмагилов А. X.).