Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Проспективное исследование больных ишемическим инсультом: анализ эпилептических припадков

На правах рукописи УДК-615.214.31:07

Кураш Ольга Яковлевна

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ: АНАЛИЗ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ.

14.00.13 - нервные болезни.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии л/ф Российского государственного медицинского университета. Завкафедрой академик РАМН, профессор Е.И.Гусев

Научный руководитель:

профессор, доктор медицинских наук А.Б. Гехт. Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Карлов Доктор медицинских наук, профессор Л.В.Калинина

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится «...». . . 2002 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета (Д.208.072.01) в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан«...». . . . 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских ПХ.Джанашия

наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой в старших возрастных группах после инсультов и деменпии. Ишемический инсульт (ИИ) является этиологическим фактором эпилепсии у пациентов старше 60 лет в 30 - 50% случаев, тогда как до 60 лег - только в 26% случаев (МаЛтег-вагаа Р., 1998). В течение последнего десятилетия наблюдается рост заболеваемости ишемическим инсультом лиц работоспособного возраста (Гусев Е.И., 1981, 1992, 2001), что также увеличивает риск развития эпилептических нарушений у больных ишемическим инсультом (АгЬо1х А. е! а1., 1997). Поэтому особое место в рамках проблемы эпилепсии позднего возраста занимают ранние эпилептические припадки, которые развиваются в течение первых 7 дней от начала инсульта, и поздние эпилептические припадки, которые развиваются позднее этого срока (О.ВагоПп й а!.. 1962). При ишемическом инсульте частота эпилептических припадков составляет в среднем от 3 до 14% (Оауа1о5 е! а1., 1992, Д.О.Виберс и соавт., 1999).

Многочисленные исследования, посвященные эпидемиологическим, клинико-неврологическим, электрофизиологическим особенностям и данным нейровизуализации у больных с эпилептическими припадками при ишемическом инсульте, получили широкое распространение в течение трех последних десятилетий (Прохорова Э.С., 1982, Сараджишвилли ИМ., 1977, Карлов В.А., 1990, Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и соавт., 1995-1998 гг., Ногг^-СИ. е1 а1., 1990, Нотег-Б е1 а1., 1995). Однако некоторые клинические и патогенетические аспекты этой проблемы до конца не ясны. Требуют уточнения данные о частоте эпилептических припадков при ишемическом инсульте, распространенности факторов риска сосудистых заболеваний, размерах и локализации эпилептогенного очага по отношению к до-

лям и зонам васкуляризации головного мозга. Это связано с недифференцированным подходом к ранним и поздним эпилептическим припадкам, отсутствием четких критериев отбора больных ИИ с эпилептическими припадками и эпилепсией (Kilpatrick CJ et al., 1990, 1992, Lancman ME et al., 1993, Giroud ML, 1994), использованием ретроспективного типа исследования (Loiseau J et al., 1990, Luhdorf К. et al., 1986). При проведении проспективных когортных исследований (So EL, Hauser WA et al. 1996, Reith J. et al., 1997) тоже, как правило, не разделялись больные ишемическим и геморрагическим инсультом (Arboix А. et al., 1997), не учитывался фактор ^дожития» и цензурирование пациентов в течение периода наблюдения (Heuts-Van-Raak-EP et al. 1993).

Недостаточно изученным остается вопрос о том, какое место в структуре ишемической болезни мозга и, в частности, ишемического инсульта, принадлежит ранним и поздним эпилептическим припадкам и как они влияют на течение инсульта. При ангиографическом и ультразвуковом исследовании гемодинамических показателей у пациентов с эпилептическими припадками при ИИ были получены данные о более частой встречаемости кардиальных эмболий и малых степеней атеросклеротического стеноза в каротидном бассейне (Horner S et al., 1995, Hornig CR et al., 1990). Однако не рассматривалась особенности гемодинамики у больных ишемическим инсультом с ранними и поздними эпилептическими припадками.

Все выше изложенное обусловило актуальность проспективного клинического исследования больных ишемическим инсультом с эпилептическими припадками и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение клинико-неврологических особенностей, показателей церебральной гемодинамики, функционального состояния головного мозга и данных нейроимиджинга у пациентов с эпилептическими припадками, выявленными при проспективном исследовании госпитализированных больных ишемическим инсультом в каротидном

бассейне, а также комплексная оценка показателей кумулятивного риска развития эпилептических припадков и выживаемости больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определение частоты, кумулятивного риска развития эпилептических припадков и показателей выживаемости больных на основании двухлетнего наблюдения госпитальной популяции больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне.

2. Анализ факторов риска сосудистых заболеваний, клинико-неврологических данных, показателей церебральной гемодинамики, функционального состояния головного мозга и нейровизуализации, ассоциированных с ранними эпилептическими припадками у больных ишемическим инсультом.

3. Изучение прогностической значимости клинических характеристик

и факторов риска ишемического инсульта, данных нейровизуализации, функционального состояния головного мозга и параметров церебральной гемодинамики для развития поздних эпилептических припадков.

4. Изучение влияния ранних и поздних эпилептических припадков на тяжесть течения ишемического инсульта и риск его повторения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании результатов комплексного клинико-пейрофизиологического, антологического обследования и применения методов нейровизуализации проведено дифференцированное исследование больных с ранними и поздними эпилептическими припадками при ишеми-ческом инсульте в каротидном бассейне и выявлены их различные патогенетические механизмы.

2. Впервые проведено двухлетнее проспективное клиническое исследование госпитальной популяции больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне для получения данных о частоте встречаемости, возрас-

тной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с ранними и поздними эпилептическими припадками.

3. Применен комплекс ультразвуковых методов исследования церебральной гемодинамики (УЗДГ магистральных артерий, транскраниальная допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование) в сочетании с данными нейроимиджинга для динамической оценки выраженности и локализации окклюзирующего поражения магистральных артерий головы у больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне с различными типами эпилептических припадков.

4. Впервые получены данные о влиянии ранних и поздних эпилептических припадков на тяжесть течения ишемического инсульта, риск его повторения и выживаемость больных.

5. Полученные результаты комплексного обследования позволят уточнить показания к противосудорожной терапии и дифференцированному применению метаболической терапии в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с различными типами эпилептических припадков.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты настоящего комплексного исследования способствуют улучшению диагностики и уточнению прогностической значимости эпилептических нарушений в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Определена взаимосвязь ранних эпилептических припадков с кардиоэмболическим патогенезом инсульта и с про-грессированием окклюзирующего процесса в каротидном бассейне при динамическом наблюдении, что приводит к тяжелому течению ишемического инсульта с высоким риском его повторения. Данные о возрастании риска и сроках формирования постинсультной эпилепсии являются основанием для назначения противосудорожных препаратов в течение года после первого позднего эпилептического припадка, развившегося у больного ишемичс-

ским инсультом с предшествующим ранним припадком. Своевременная диагностика постинсультной эпилепсии и выявление больных ишемическим-------------

инсультом с высоким риском ее развития требуют проведения противосу-дорожной терапии под контролем ЭЭГ, а также дифференцированного подхода к метаболической терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Из 328 больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне в течение двухлетнего периода наблюдения эпилептические припадки (ЭП) развились у 32 пациентов, что составляет 9,6%. Ранние эпилептические припадки выявлены в 6% случаев (20 больных), поздние - у 5,4% (18 больных). Кумулятивный риск развития поздних эпилептических припадков составил к концу первого года наблюдения 3,6% (95% С1: 1,37% -5,85%), 2-го года - 5.7% (95% С1: 2,82% - 8,58%). Кумулятивный риск по-стиисультной эпилепсия составил к концу первого года после ИИ - 2,7% (0,69% - 4,77%), В1 орого года 4,8% (2,11 % - 7,55%).

2. Ранние эпилептические припадки связаны со следующими клиническими характеристиками иигемического инсульта: наличием мерцательной аритмии, развитием шнемического инсульта в возрастной группе 70 - 79 лет, ишемическим инсультом средней тяжести. Наличие ранних эпилептических припадков предрасполагает к сохранению тяжелого неврологического дефицита в позднем восстановительном периоде инсульта, низким показателям выживаемости больных и развитию повторных ишемических инсультов в течение двухлетнего периода наблюдения.

3. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при наличии мерцательной аритмии, в возрастной группе 50 - 59 лет и умеренном неврологическом дефиците в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Менее значимыми факторами риска являются курение и алкоголизация. Выявлена связь поздних эпилептических припадков с уме-

ренным неврологическим дефицитом в восстановительном периоде инсульта и высокими показателями выживаемости.

4. По данным нейроимиджинга у больных с ранними эпилептическими припадками чаще визуализируются обширные корково-подкорковые очаги. (более 30 мм), что подтверждается клинически более тяжелым течением инсульта. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при средней тяжести и «малом» инсульте, чему соответствуют по данным нейроимиджинга очаги размером 10-30 мм преимущественно лобной и височной локализации.

5. По данным ультразвукового ангиологического обследования у больных ишемическим инсультом с ранними эпилептическими припадками имеет место окклюзирующее поражение магистральных артерий каротид-кого бассейна средней степени тяжести. У больных с поздними эпилептическими припадками выявляется более благоприятное состояние гемодинамики: отсутствие окклюзирующего поражения или преобладание атеро-склеротических стенозов легкой степени (менее 50% по диаметру сосуда).

6. Сочетание ранних и поздних эпилептических припадков в течение двухлетнего периода наблюдения связано с высоким риском развития постинсультной эпилепсии тяжелого течения. В этой группе больных гемо-динамические показатели характеризуются умеренной степенью окклюзирующего поражения магистральных артерий головы, а по данным нейроимиджинга выявляется наибольшая частота «немых» инсультов. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях 1-й Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова, используются при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ___________________________________________ ______________________________

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и ЦНИЛ «Нарушения мозгового кровообращения» oí 23.10.01. Основные положения диссертации представлены на конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Севилья, 1998), VI и VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000 - 2001гг.), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего в себя 82 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 64 таблицы в тексте и 5 таблиц в приложении. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика больных и этапов исследовании.

Проводилось катамнестическое наблюдение в течение 2 лет (апрель 1998 - апрель 2000 гг.) госпитальной популяции больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне (п~-328), последовательно поступавших в клинику нервных болезней Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова в течение 8 месяцев (сентябрь 1997- апрель 1998 гг.). На первом этапе исследования (рисунок 1) все пациенты обследовались клинически в остром периоде инсульта, анализировались факторы риска ишемического инсульта. Среди них была выявлена группа 1 - больные с ранними эпилептическими припадками (n=20j, которые сравнивались с больными ишемическим инсультом без эпилепти-

ческих припадков (п=296) по частоте встречаемости факторов риска и клиническим характеристикам инсульта. Все обследуемые больные были в возрасте' от 40 до 85 лет. Среди больных инсультом без эпилептических припадков была 151 женщина и 149 мужчин; средний возраст составлял 66,07+-0,65 лет. Средний возраст больных в группе больных с ранними припадками составлял 69,5+-2,35 лет, среди них было 10 женщин и 10 мужчин. На втором этапе проводилось катамнестическое исследование той же госпитальной популяции больных ИИ в течение 2-х лет: с 1 апреля 1998 г. по 1 апреля 2000г. Выявлены больные группы 2, у которых развились поздние эпилептические припадки (п=18). Они сопоставлялись с группой больных ишемическим инсультом без эпилептических припадков по тем же показателям, что и группа 1. Средний возраст у пациентов с поздними припадками оказался более низким, чем в выше описанных группах - 60,72+1,98, pi2=0,011. В этой группе было 10 мужчин и 8 женщин. 6 пациентов с сочетанием ранних и поздних эпилептических припадков были выделены в группу 3. На третьем этапе исследования была произведена иная группировка больных (рисунок 1). 3 группы больных ишемическим инсультом с эпилептическими припадками (группы 1 а, 2а и За) сопоставлялись с соответствующими им контрольными группами больных ИИ без эпилептических припадков (группы 4, 5, 6) по клиническим данным, результатам ан-гионеврологического обследования и данным нейровизуализации. Методы исследования. Анализировалась частота встречаемости факторов риска ишемического инсульта и проводилось клинико-неврологическое исследование по общепринятой схеме (Е.И.Гуссв, 1988). Для количественной оценки степени тяжести неврологического дефицита в остром и восстановительном периоде ИИ применялась Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) и шкала Линдмарк. Градация тяжести ишемического инсульта проводилась с учетом течения восстановительного периода инсульта (Гусев Е.И., 1992, Гехт А. Б., 1993).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

л

с

«

Инсульт ■+ ! ранние эпилептические I

I

припадки (1) | п=14 I

Инсульт п=328

1 Инсульт : ранние и

поздние эпи-! лептические \ припадки (3) I п~6

1

Инсульт 4- Инсульт без

эпилептиче- эпилептиче-

ские припад- ских припад-

ки ков

п=32 п=296

Инсульт + поздние эпилептические припадки (2) п=12

с «

Н

Инсульт " ранние эпилептические припадки

! Инсульт +

I ранние и I поздние эпи-I лептические

: припадки ! (За) ! п=13

Инсульт -контрольная группа (5) п=17

Инсульт + поздние эпилептические припадки (2а) п~30

J

I

Инсульт -контрольная группа (6) п=20

Патогенетический вариант инсульта определялся клинически, с учетом ангиологического обследования и данных нейроимиджинга в соответствии

с критериями «Cerebral Embolism Task force», 1986, Kraus JA; Berlit P.,1998. Диагностика и классификация эпилептических припадков проводилась в соответствии с критериями Международной классификации эпилепсии и эпилептических припадков (ILAE, 1996). Тяжесть течения эпилепсии оценивалась по классификации Luhdorf К. 1986.

ЭЭГ проводилась в межприступном периоде на электроэнцефалографе PL-EEG фирмы "Dantec" по стандартной методике с функциональными пробами и нейрокартографе фирмы «MBN» (122 исследования).

Рентгеновская компьютерная томография (52 обследованных) выполнена на томографах Somatom-S фирмы Siemens в консультативно-диагностическом центре №1 и клинико-диагностическом центре АО "Медицина" (г. Москва.), МРТ (70 обследованных) - в АО «Медицина» и КДЦ № 1). По данным неГфовизуалаизации оценивались изменения наружных и внутренних ликворопроводящих путей, а также размеры, локализация ишемического очага по отношению к корково - подкорковым структурам, долям головного мозга, соотношение очагового и диффузного поражения головного мозга. Очаговые изменения в белом веществе разделены на 3 категории (So EL et al., 1996): обширные очаги (более 30 мм), очаги средних размеров (10 - 30 мм), лакунарные очаги (менее 10 мм). Ангиологическос обследование проводилось в соответствии с методикой, разработанной на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РГ'МУ (Е.И. Гусев и соавт, 1987, 1992гг.). Оно начиналось с пальпации и аускультации магистральных артерий головы (МАГ), УЗДГ и транскраниальной доппле-рографии (ТКД), которые проводились на приборе "Биомед-2" фирмы «БИОСС» (Россия). Степень атеросклеротического стеноза определялась по диаметру сосуда по общепризнанным критериям (Гусев Е.И., Кунцевич Г.И. 2000, Никитин Ю.М, 1998; Купербсрг Е.Б. с соавт, 1998). Атероскле-ротические стенозы средней и тяжелой степени (более 50%) выявлялись методами УЗДГ и ТКД, часть из них верифицировалась методом ультра-

звукового дуплексного сканирования экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, которое проведено 48 больным на ультразвуковом компьютерном сонографе «Acuson-XP128-10» (США). Определялись размеры, локализация и структурные характеристики атеросклеротической бляшки, степень сужения сосуда, линейная скорость кровотока. Статистическая обработка данных производилась методами одно- и многофакторного анализа с применением логистической регрессии и модели Кокса с использованием пакета компьютерных статистических программ SAS и SPSS for Windows 8.0 (1997). Вычислялось отношение OR (относительный риск или отношение шансов) и его 95-% доверительный интервал. Рассчитывался ранговый коэффициент корреляции. Результаты исследования и их обсунадение.

Из 328 больных ишемическим инсультом в течение двухлетнего периода наблюдения эпилептические припадки выявлены у 32 пациентов, что составляет 9,6% (таблица 1 ). Достоверно чаще ранние эпилептические припадки (ЗП) развивались в возрастной группе 70 - 79 лет (OR 2,2; 95% CI: 0,89 - 5,5), а поздние припадки - в возрасте 50-59 лет (OR 3,7; 95% Cl: 1,3

- 9,9). В возрасте 60 - 69 лег оба типа припадков встречались с одинаковой частотой - 6,42%. Полученные нами данные о высокой частоте поздних эпилептических припадков у более молодых пациентов подтвердили результаты, полученные ранее (Гехт Л.Б. и соавт. 1998) при исследовании больных постинсультной эпилепсией.

Из 328 обследуемых у 6% (20 больных) эпилептические припадки развились в течение первых 7 суток от начала инсульта и были отнесены к ранним эпилептическим припадкам; у 14 из них припадки выявлены не позднее 3 суток после инсульта. За весь период наблюдения в этой группе умерли 5 пациентов, их них 4 - в течение первого месяца наблюдения (летальность

- 20%). Среди больных ИИ без эпилептических припадков месячная летальность была ниже - 8,8% (26 пациентов, р<0,05). В группе больных с соче-

танием ранних и поздних припадков один пациент умер через 6 месяцев от начала исследования в остром периоде повторного ишемического инсульта во время эпилептического статуса.

Таблица 1 .Распределение по времени и частота эпилептических припадков

среди больных ишемичсским инсультом.

Срок после инсульта Все больные ИИ с эпилептическими припадками Выжившие больные ИИ Выжившие больные ИИ (всего)

ИИ без припадков ИИ с эпилептическими припадками

Начало исследования 20Р 308 20Р 328

1неделя 20Р 292 18Р 310

1 месяц 20Р 282 16Р 298

3 месяца 20Р+2П 275 17 (15Р+2П) 292

6 месяцев 17Р+6П+3(Р+П) 259 20 (12Р+6П+2(Р+П) 279

12месяцев 16Р+7П+4(Р+П) 226 21 (11 Р+7П+3(Р+П) 247

18 месяцев 15Р+10П+5(Р+П) 211 23 (10Р+9П+4(Р+П) 234

24 месяца 14Р+12П+6(Р+П) 201 24 (9Р+10П+5(Р+П) 225

Сокращения: ИИ - ишемический инсульт. ЭП - эпилептические припадки, Р - рашшй ЭП, П - поздний ЭП, (Р+П)- сочетание ранних и поздних ЭП при ишемическом инсульте.

Анализ выживаемости больных ИИ (по методу Каплана-Майера) выявил наиболее низкие показатели у больных с ранними эпилептическими припадками: вероятность дожития до 3-х месяцев составила 59,26% и оставалась на этом уровне до конца исследования. Это связано, как указывалось выше, с наибольшим числом летальных исходов за первый месяц. Если к ранним присоединялись поздние эпилептические припадки, ю становилась вероятной более высокая двухлетняя выживаемость - 80%. В общей группе больных с ранними ЭП выживаемость составила 72,59%

У 18 больных из 328 обследуемых (5,4%) эпилептические припадки зафиксированы позднее первой недели инсульта; из них у 60% (И пациентов) - между 3-м и 12-м месяцем восстановительного периода, что

- позволило их--расценить- как поздние эпилептические припадки (группа?.).------------

Среди пациентов, выживших после первого месяца наблюдения, частота поздних ОП составила 5,8%. В группе 2 (п-18) в течение 2-х лет зафиксировано 3 летальных исхода (первый - через полгода после инсульта у больной с сочетанием ранних и поздних припадков и еще 2- на втором году наблюдения). За этот же период умерло 95 больных инсультом без эпилептических припадков. Динамика числа выживших больных ишемическим инсультом с различными типами эпилептических припадков и без них в течение 2 лет представлена в таблице 1. К концу 2-го года наблюдения частота всех пациентов с поздними эпилептическими припадками среди выживших больных составила 6,7%. Также нами сравнивалась частота развития поздних эпилептических припадков у больных инсультом с ранними ЭП и у всех больных ишемическим инсультом, исключая пациентов с ранними припадками: соответственно 30% и 3,9% (р<0,01). Среди выживших больных обеих групп достоверность различий этих показателей начинает определяться позднее первого года после инсульта. Таким образом, можно сделать вывод о более вероятном развитии поздних эпилептических припадков у выживших больных инсультом при наличии ранних эпилептических припадков. Подобное соотношение сохраняется и для постинсультной эпилепсии. Кумулятивный риск развития всех поздних эпилептических припадков (пациенты с поздними ЭП и сочетанием ранних и поздних припадков) у больных ишемическим инсультом составил к концу первого года после инсульта 3,6% (95% С1: 1,37% - 5,85%), 2-ю года - 5,70% (95% С1: 2,82% -8,58%), что соответствует данным Бо ЕЬ е1 а1, 1996. Вероятность «дожития» больных с поздними эпилептическими припадками (группа 2) на первом году после инсульта равнялась 87,50% . к концу 2-го года она составила 75,38% , что достоверно превышает этот показатель у больных с ранними припадками (59,26%). Из 18 больных с поздними эпилептически-

ми припадками у 13 пациентов развились повторные непровоцированные припадки в течение 2 лет после инсульта, т.е. была диагностирована постинсультная эпилепсия. Эти больные составили 4,0% от общего числа наблюдений. Во всей госпитальной популяции больных ИИ (п=328) кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии составил к концу первого года после ИИ - 2,7% (0,69% - 4,77%), второго года - 4,8% (2,11% -7,55%). Частота развития постинсультной эпилепсии вычислялась также дифференцированно в 3-х группах больных с поздними эпилептическими припадками, среди всех больных ишемическим инсультом и у пациентов с ранними ЭП. Этот показатель был достоверно более высоким у больных с сочетанием ранних и поздних эпилептических припадков. К концу первого года она составила 66%, к 1,5 годам - уже 100%. У остальных больных с поздними припадками она достигла 70% к концу первого года после инсульта и оставалась на этом уровне до конца исследования или нарастала (до 80% в группе 2). По нашим данным наибольший риск формирования постинсультной эпилепсии существует в течение 1,5 Лет после ишемиче-ского инсульта при сочетании ранних и поздних эпилептических припадков.

По данным одновариантного анализа и расчета рангового коэффициента корреляции наиболее значимыми факторами для развития ранних эпилептических припадков являются наличие мерцательной аритмии (ОН. 5,3; 95% С1: 2,9- 13,4) и развитие ишемического инсульта в возрастной группе 70-79 лет (СЖ 2,2; 95% С1: 0,89 - 5,5). Тяжелый неврологический дефицит в остром периоде инсульта являлся фактором, близким к значимому для ранних ЭП: при оценке по Скандинавской шкале (БЗБ) 15-29 баллов СЖ - 1,97; 95% С1: 0,72- 5,35. Менее значимым фактором для их развития является артериальная гипертензия (р=0,033, г=0,11, 011<2). Ранние эпилептические припадки предрасполагают к сохранению тяжелого неврологического дефицита в восстановительном периоде ИИ: при оценке

0-29 баллов по шкале SSS OR -2,34; 95% CI: 0,65-9,01. Эти данные соответствуют результатам, полученным Магтепэ С et аГ.У1998"и" противоречат выводам Kilpatrick CJ; Davis SM, 1990. По данным двухлетнего катамнести-ческого исследования повторные инсульты наблюдались чаще у больных с ранними эпилептическими припадками по сравнению с группой ИИ без эпилептических припадков (OR 2,1; 95% CI: 0.9 - 5,3). Выявлена связь «поздних» ЭП с наличием мерцательной аритмии (OR 3,64; 95% CI: 1,33 -9,89), развитием инсульта в возрастной группе 50-59 лет (OR 3,94; 95% CI: 1,44- 10,72), а также курением (OR 2,54; 95% CI: 0,9 - 6,0) и алкоголизацией (OR 2,37; 95% CI: 0,8- 7,01). Артериальная гипертензия и мужской пол явились факторами, близкими к значимым для развития поздних эпилептических припадков (таблица 3.5). Предрасполагающим фактором к развитию «поздних» ЭП у больных ишемическим инсультом явился неврологический дефицит средней тяжести (15 - 45 баллов по шкале SSS) в остром периоде ИИ и достаточная степень его восстановления (30 - 45 баллов по шкале SSS) в позднем восстановительном периоде (OR 4,06; 95% CI: 1,52 - 10.79).

При сравнении частоты повторных ИИ в течение 2 лег наблюдения нами не выявлена связь поздних эпилептических припадков с повторными инсультами в отличие от ранних ЭП. По результатам многофакторного анализа мерцательная аритмия является более значимыми фактором для развития ранних эпилептических припадков (OR 5,3; 95% CI: 2,9- 13,4) по сравнению с поздними ЭП (OR 3,64; 95% CI: 1,34- 9,9), а ранние эпилептические припадки увеличивают риск повторных ишемических инсультов: OR - 7.68 (2.14 -27.58). На третьем этапе исследования сопоставлялись данные нейровизуализации и динамического ангионеврологического обследования больных с ранними эпилептическими припадками (группа 1а), поздними ЭП (группа 2а) и сочетанием 2 типов припадков (группа За) между собой и соответствующими контрольными группами 4, 5 и 6. Обследование проводилось на первой - второй неделе заболевания и через 1,5-2 года после

исходного инсульта. Частота встречаемости факторов риска ишемического инсульта и тяжесть его течения соответствовали данным, полученным на предыдущих этапах исследования. В группе 1а преобладали больные с мерцательной аритмией (50% по сравнению с 30% в группах с поздними ЭП и 16% в группе ИИ без эпилептических припадков, р<0,05) и атеросклероти-ческим поражением периферических артерий (более 70% в группах 1а и За и 40% в группе 2а, р<0,05). Большая распространенность атеросклеротиче-ского процесса в группе больных с ранними ЭП косвенно подтверждается большей частотой инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Инфаркт миокарда встречается достоверно чаще у больных этой группы: в 42% случаев по сравнению с 23% в группе За и 16,7% в группе 2а (р<0,05).

С учетом критериев, изложенных выше, рассматривался возможный вариант патогенеза ишемического инсульта в трех группах больных с эпилептическими припадками. Выявлена большая частота эмбологенных инсультов у больных с эпилептическими припадками по сравнению с контрольными группами без ЭП. В группах с ранними припадками на фоне более выраженного окклюзирующего процесса в каротидном бассейне и преимущественно гетерогенной структуры атеросклеротических бляшек, где кар-диальные эмболии чаще сочетаются с атеросклеротическими стенозами, вероятно также наличие артерио-артериальных эмболий. У пациентов с поздними припадками на фоне меньшей распространенности атеросклеротиче-ского поражения чаще встречаются кардиогенные эмболии.

По клиническим данным у больных инсультом с поздними ЭП чаще встречаются простые и вторично-генерализованные моторные припадки: у 17 больных (56,3%). Простые парциальные моторные припадки составляют 13,3% (4 больных), в 3 раза чаще регистрируются вторично-генерализованные (ВГ) моторные припадки - в 43% случаев (13 больных). Простые парциальные сенсорные ЭП нами выявлены у 2 больных (6,6%). Сложные парциальные припадки в восстановительном периоде ИИ нами

зафиксированы только у 1 больного. Все парциальные припадки составляют 23,2% (7 человек). В группе больных ишемическим инсультом с-ранними ЭП у 17 человек (71%) выявлены вторично-генерализованные моторные припадки, у остальных 7 пациентов (29%) - сочетание простых парциальных и ВГ эпилептических припадков.

Тяжесть течения постинсультной эпилепсии сравнивалась в группе 2а (поздние ЭП) и За (ранние и поздние ЭП). Серии эпилептических припадков и эпилептический статус чаще наблюдались в группе За (39%) но сравнению с группой 2а (20%), р ~ 0,05. Средней тяжести и тяжелое течение постинсультной эпилепсии (более 3 эпилептических припадков в год) выявлено у 70% больных группы За и 43% больных группы 2а (р <0,05).

При ультразвуковом ангиологическом обследовании у больных с ранними эпилептическими припадками при ишемическом инсульте атероскле-ротические стенозы магистральных артерий головы выявлены у !6 больных (66%). Достоверно преобладали средней тяжести и тяжелые атеросклероти-ческие стенозы, которые составили 90% (у 18 пациентов); у больных с поздними припадками атеросклеротические стенозы МАГ выявлены у 12 больных (40%>), у 10 из них - атеросклеротические стенозы легкой степени (83%); в 4 случаях выявлено атеросклеротическое поражение передней мозговой артерии; у больных с сочетанием ранних и поздних припадков атеросклеротические с генозы МАГ выявлены у 10 больных (76%).

При повторном исследовании кровотока в позднем восстановительном периоде только у больных ИИ с ранними эпилептическими припадками (группа 1а) выявлено нарастание степени тяжести атеросклеротических стенозов. Через 2 года после инсульта нами выявлено увеличение числа больных с атеросклеротическими стенозами каротидной локализации с 16 (67%) до 21 человек (87,5%) в группе 1а и с 12 (60%) до 13 человек (65%) в контрольной группе 4. Эти данные соответствуют большей частоте повторных инсультов (50%>) в группе 1а по сравнению с контрольной группой

(30%). Общее количество атеросклеротических стенозов в группе 1а увеличилось с 20 до 25. Процент стенозов тяжелой степени стал достоверно выше в основной группе (48% в группе 1а и 20% в контрольной группе 4). У пациентов с поздними эпилептическими припадками (группы 2а и За) показатели гемодинамики оставались стабильными в течение периода наблюдения. Визуализация атеросклеротических бляшек при УЗ дуплексном сканировании выявила достоверное преобладание в группе ранних ЭП по сравнению с поздними ЭП бляшек гетерогенной структуры и бляшек с кальцинозом (60,0% и 16,7% соответственно, р<0,05).

Применение методов нейровизуализации показало, что у больных ишемическим инсультом с ранними и поздними эпилептическими припадками (группы 1а и 2а) очаговое поражение головного мозга (62%) преобладает над диффузным (20% и 37% соответственно). В группе 1а преобладали обширные очаги (более 30 мм), которые составили 67%. В группе 2а 76% очагов имело размеры Ю-30мм. Лакунарные инфаркты отсутствовали в группах 2а и 1а и выявлялись у 15% больных группы За. Во всех трех группах в большинстве случаев в ишемический очаг вовлекалась кора головного мозга (не менее 90% больных с очаговыми изменениями в каждой группе). Однако ишемические очаги корковой локализации достоверно преобладали по сравнению с контрольной группой только у больных с поздними ЭП (44%> и 19%, р <0,05) . Корково-подкорковые очаги встречались одинаково часто в группах больных ИИ с ранними ЭП (62%-67%), а в группе поздних ЭП - в два раза реже (33%, р <0,05).

По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) наиболее часто фокальные изменения ЭЭГ выявлялись у больных с поздними эпилептическим припадками (84%). У 50% больных этой группы выявлялся фокус медленно-волновой активности, у 36% - пароксизмальная активность. Сопоставляя данные ЭЭГ и нейроимиджинга мы выявили совпадение очаговых изменений у 53,3% пациентов этой группы, у 30% - фокальная активность при ЭЭГ

не подтверждалась методами нейровизуализации. Полученные результаты подтверждают—преимущественно корковую локализацию инсультов. У больных ишемическим инсультом с ранними ЭП пароксизмальная активность выявлена юлько у 18% больных, вся фокальная активность - у 66,7%. Преобладает с большой достоверностью медленно-волновая активность в левом полушарии, что совпадает с данными нейровизуализации. В связи с преобладанием глубинно расположенных корково-подкорковых ишемиче-ских инфарктов, выявленных при нейровизуализации, у одной трети больных очаги не совпадают с таковыми при ЭЭГ. Таким образом, частота фокальных изменений на ЭЭГ в группах 1а и 2а существенно не отличается от этого показателя в контрольных группах. Пароксизмальная активность выявляется в межприступном периоде только у 23% больных с поздними эпилептическими припадками, при ранних припадках ее выявляемость минимальна и не может иметь прогностического значения для постинсультной эпилепсии.

Обобщая результаты проспективного исследования можно выделить те клинические характеристики ишемнческого инсульта и его факторы риска, которые являются значимыми для развития у больных эпилептических припадков. В свою очередь наличие ранних и поздних эпилептических припадков связано с прогнозом в восстановительном периоде: тяжестью течения инсульта, риском его повторения и показателями выживаемости больных. Важным патогенетическим звеном этой взаимосвязи является по-видимому гемодинамический фактор, детально изученный на третьем этапе исследования.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пожилого возраста течение ишемического инсульта в ка-ротидном бассейне часто осложняется эпилептическими припадками. Из 328 больных ишемическим инсультом в течение двухлетнего периода на-

блюдения эпилептические припадки выявлены у 32 пациентов, что составляет 9,6%. У 6% от всех обследуемых (20 пациентов) они развились в течение первых 7 суток от начала инсульта и были отнесены к ранним эпилептическим припадкам. 70% ранних припадков (у 14 больных) выявлены в первые трое суток наблюдения. В 5,4% случаев (18 больных) эпилептические припадки зафиксированы позднее первой недели инсульта; из них у 60% (11 пациентов) - между 3-м и 12 - м месяцем восстановительного периода, что позволили их расценить как поздние эпилептические припадки. При наличии 2 и более непровоцированных эпилептических припадков в восстановительном периоде инсульта устанавливался диагноз постинсультной эпилепсии (4,2% случаев). Кумулятивный риск поздних эпилептических припадков составил к концу первого года наблюдения 3,6% (95% С1: 1,37% - 5,85%), 2-го года - 5,7% (95% С1: 2,82% - 8,58%). Кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии составил к концу первого года после ИИ - 2,7% (0,69% - 4,77%), второго года - 4,8% (2,11% - 7,55%).

2. Ранние эпилептические припадки ассоциируются со следующими клинико-патогенетическими характеристиками ишемического инсульта; мерцательной аритмией, развитием инсульта в возрастной группе 70 - 79 лег и ишемическим инсультом средней тяжести. Ранние эпилептические припадки оказывают влияние на течение восстановительного периода инсульта: предрасполагают к сохранению тяжелого неврологического дефицита, низким показателям выживаемости больных и развитию повторных ишемических инсультов в течение двухлетнего периода наблюдения.

3. Наиболее значимыми факторами для развития поздних эпилептических припадков является мерцательная аритмия, развитие ишемического инсульта в возрастной группе 50 - 59 лет и умеренный неврологический дефицит в остром периоде инсульта, курение и алкоголизация. По данным многофакторного анализа определяется более тесная взаимосвязь между наличием мерцательной аритмии и развитием ранних эпилептических припадков, чем

у пациентов с поздними припадками. Течение восстановительного периода ._ инсульта у больных с поздними эпилептическими припадками характеризуется умеренным неврологическим дефицитом и высокими показателями выживаемости.

4. По данным нейроимиджинга у больных с ранними эпилептическими припадками чаще визуализируются обширные корково-подкорковые ишемические очаги (более 30 мм), что подтверждается клинически более тяжелым течением инсульта. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при средней тяжести и «малом» инсульте, чему соответствуют по данным нейроимиджинга очаги размером 10 - 30 мм преимущественно лобной и височной локализации.

5. У больных ишемическим инсультом с ранними эпилептическими припадками стенозы средней степени тяжести и тяжелые (более 50% по диаметру сосуда) составляют 90% от всех атеросклеротических стенозов в карогидном бассейне по данным антологического обследования. У боль-тих с поздними эпилептическими припадками выявляется более благоприятное состояние гемодинамики: атеросклеротические стенозы выявлены у 40% больных по сравнению с 66% (р<0,05) в группе ранних эпилептических припадков, стенозы легкой степени составляют 83% от всех стенозов.

6. Наличие ранних эпилептических припадков в остром периоде ише-мического инсульта увеличивает вероятность развития поздних эпилептических припадков. У больных с сочетанием ранних и поздних эпилептических припадков выявлен наиболее высокий риск развития постинсультной эпилепсии. Гемодинамические показатели в этой группе больных характеризуются умеренной степенью окклюзирующего поражения каротидного бассейна, а повторные инсульты развиваются преимущественно по механизму гемодинамического обкрадывания соседних зон головного мозга вследствие усиленного гемодинамического обеспечения эпилептогенного очага. У больных с сочетанием ранних и поздних эпилептических припад-

ков выявлена наибольшая частота «немых» инсультов по данным нейрови-зуализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные в возрасте 50 - 59 лет, страдающие мерцательной аритмией и перенесшие ишемический инсульт средней тяжести с наличием коркового очага размером 10 - 30 мм и легкой степенью атеросклеротическо-го стеноза в каротидном бассейне, являются группой риска эпилептических припадков в восстановительном периоде инсульта. Они нуждаются в повторном контроле ЭЭГ и дифференцированном назначении метаболической терапии.

2. При сочетании раннего и одного позднего эпилептического припадка у больных с наличием коркового ишемического очага размерами от 10 до 30 мм и умеренной степенью окклюзирующего поражения в каротидном бассейне показано назначение противоэпилептических препаратов под контролем ЭЭГ в связи с высоким риском развития постинсультной эпилепсии. Желательно применение противоэпилептической терапии в течение не менее 12 месяцев после развития позднего эпилептического припадка.

3. Редкие поздние эпилептические припадки (менее 3 в год) - предрасполагающий фактор к благоприятному течению ишемической болезни головного мозга; течение постинсультной эпилепсии тоже, как правило, благоприятное. При своевременном назначении противосудорожной терапии под контролем ЭЭГ эпилептические припадки прекращаются.

4. Больные ишемическим инсультом в каротидном бассейне с ранними и поздними эпилептическими припадками или повышенным риском их развития нуждаются в дифференцированном подходе к метаболической терапии. Показано назначение препаратов с нейропротективным эффектом, которые не провоцируют эпилептическую активность, например, глицина и сульфата магния, а также антиоксидантов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Epilepsy after stroke: the influence of age, focus location, carotid artery pathologc. H European Journal of Neurology, 1998, v.5 (suppl 3.), p.141. (Соавт. Burd G.S., Guekht А,В., Lebedeva A.V., Lokshina O.B, Kurkina I.V, Burd S.G., Pavlov N.A.),

2. Эпидемиология, социальные аспекты и лечение эпилепсии. VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 1999, стр. 86. (Соавт. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Куркина И.В., Локшина О.Б., Павлов Н.А., Ковалева И.Ю., Тлапшокова Л.Б., Митрохина Т.В.).

3.Вызванные потенциалы при постинсультной эпилепсии. X Международный эпилептический конгресс, Прага, 1999. (Coaei. Гехт А.Б., Гусев

С.И., Лебедева Л.В., Павлов П.А., Шпак Л.Л. Локшина А.10., Тлапшокова Л.Б.. Канаев С.А.).

4.Epidemiology and quality of life of epilepsy in Moscow. Europ. Journal of Neurology 2000, v 7, suppl 3, p 13. (Соавт. Gusev E.I., Guekht А.В., Lebedeva A.V,, Lokshina O.B.).

5.Катамнез больных с эпилептическими припадками в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта. Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001 г., сгр. 381-382. (Соавт. Гехт А,Б., Лебедева А.В., Кабанов А.А., Казаков А.Ю., Ковалева И.Ю.).

6.Церебральная гемодинамика и данные нейроамиджинга при ранних и поздних эпилептических припадках у больных ишемическим инсультом. Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001 г., стр. 397-398. (Соавт. Лебедева А.В., Кабанов А.А., Меликян Э.Г., Тлапшокова Л.Б., Гехт А.Б).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ИИ - ишемический инсульт

МРТ - магнитно-резонансная томография

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ЭП - эпилептический припадок

ЭЭГ - электроэнцефалография

95% CI -95% интервал доверия

OR - относительный риск (отношение шансов)

Современная демографическая ситуация в развитых странах характеризуется увеличением продолжительности жизни и падением рождаемости, что ведет к росту «удельного веса» старших возрастных групп в демографической структуре населения. Это увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих старшим возрастным группам (Jallon Р., 1994). К ним относятся ИБС и ишемическая болезнь головного мозга (ИБГМ). Поскольку в экономически развитых странах сосудистые заболевания головного мозга занимают второе - третье место в структуре общей смертности и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности (Гусев Е.И., 1992, 1995, 2000, Боголепов Н.К., 1971; Верещагин Н.В., 1980; ГехтА.Б., 1993, 1998), социальная значимость острой и хронической форм ИБГМ достаточно велика.

В течение последних 10 лет также отмечается рост заболеваемости эпилепсией в средних и старших возрастных группах населения, что делает все более актуальной проблему эпилепсии позднего возраста (Jallon Р, 1994). Удельный вес пациентов с «поздней эпилепсией» среди всех больных эпилепсией составляет 11% (Карлов В.А. 1990). Заболеваемость эпилепсией среди пожилых (60 и более лет) колеблется от 107,5 человек на 100000 населения в Швейцарии до 127,2 человек на 100000 во Франции и 166 человек на 100000 в Швеции, тогда как в среднем составляет 30-50: 100000 (Hauser W.A. et al.1993, 1995, Yallon P. 1994, Forsgren et al. 1996). Значение проблемы сосудистой эпилепсии состоит в том, что она является «областью пересечения» таких распространенных в старших возрастных группах заболеваний как ишемическая болезнь головного мозга и эпилепсия позднего возраста. Эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой в старших возрастных группах после инсультов и де-менции.

Ишемический инсульт (ИИ) - это острая и наиболее тяжелая форма ИБГМ, характеризующаяся высокой заболеваемостью и тенденцией к омоложению контингента больных (Гусев Е.И., 1992, 1995, 2000, Гехт А.Б., 1993, 1998, Виленский Б.С. 1995, 1999). По данным последних исследований ишемический инсульт является наиболее частым (в 30 - 50% случаев) этиологическим фактором эпилепсии у пациентов старше 60 лет, тогда как до 60 лет - только в 26% случаев (Luhdorf 1986, Martinez-Garsia F. 1998). Поэтому особое место в рамках проблемы эпилепсии позднего возраста занимают ранние эпилептические припадки, которые развиваются в течение первых 7 дней от начала инсульта, и поздние эпилептические припадки, которые развиваются позднее этого срока (G.Barolin et al., 1962).

В работах Гусева Е.И. (1981-1982 гг.) и Виленского Б.С. (1995) изучались эпидемиологические и клинические особенности, патогенез различных форм ИБГМ как основного этиологических фактора эпилепсии «позднего возраста». Эпилепсия сосудистого генеза изучалась также отечественными неврологами: Боголеповым Н.К. (1972), Прохоровой Э.С. (1982), Сараджишвили П.М. (1977), Бурдом Г.С. и соавт. (1995), Гехт А.Б., Лебедевой А.В., и соавт. (1997, 1998); Карловым В.А. (1990), которые рассматривали ее в комплексе кардиоваскулярных, нейрофизиологических и геронтологических проблем. В исследованиях многих авторов 80 - х и 90-х гг. (Прохорова Э.С., Бейн Б.Н., Cocito L., De Carolis, Hornor S., Hornig C.R., So EL; Annegers JF и др.) также исследовалась патогенетическая взаимосвязь эпилептических припадков и ИБГМ. Большинство упомянутых исследований посвящалось изучению клинико-неврологических особенностей больных ИИ, электрофизиологических и структурно-морфологических характеристик ишемических очагов, являющихся субстратом постинсультных эпилептических припадков. Изучению церебральной гемодинамики уделялось меньше внимания. В то же время в связи с ведущей ролью сосудистого фактора в ее патогенезе представляется актуальным угдубленное изучение особенностей церебральной гемодинамики у больных ИБГМ и эпилепсией. В отечественной литературе имеется многоплановое исследование Прохоровой 1982 г., выполненное на обширном клиническом и патологоанатомическом материале с использованием ангиографии. Однако в тот период отсутствовали современные ультразвуковые методы исследования кровотока, не было широкого применения методов нейрови-зуализации. В иностранной литературе имеются немногочисленные данные по изучению церебральной гемодинамики при постинсультной эпилепсии. Они касаются в основном более частой встречаемости кардиоэм-болий и малых степеней атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы в этой группе больных ИИ (Horner-S; Ni-XS 1995, Hornig-CR; Buttner-T; 1990). Недостаточно уделено внимание патогенетическим, клиническим особенностям, данным нейроимиджинга у больных с эпилептическими припадками в остром периоде ишемического инсульта (ранние ЭП), которые, как правило, рассматриваются совместно с поздними эпилептическими припадками. Но даже при дифференцированном подходе к ранним и поздним ЭП у больных ишемическим инсультом (So EL; Annegers JF 1996; Heuts-van Raak L; Lodder J 1996) отсутствуют исследования гемодинамики крупных экстракраниальных и интракраниальных сосудов с определением частоты, степени и характера атеросклеротического поражения. Не исследовано прогностическое значение гемодинамических параметров у больных ишемическим инсультом для развития ЭП и течения эпилепсии. Также недостаточно изученным представляется вопрос о том, какое место в структуре ишемической болезни мозга и, в частности, ишемического инсульта, принадлежит эпилептическим припадкам, и как они влияют на течение ишемической болезни мозга.

В отношении частоты встречаемости эпилептических припадков при ишемическом инсульте в литературе приводятся разноречивые данные. При недифференцированном подходе к ранним и поздним ЭП у больных ишемическим и геморрагическим инсультом, который встречается в большинстве исследований, частота эпилептических припадков колеблется от 0,4 до 43% (So E.L., Annegers J.F. et al., 1996, Arboix A., Garcia-Eroles L., 1997, Berges S.; Moulin T. et al., 2000). Влияние факторов риска сосудистых заболеваний на развитие ЭП при ишемическом инсульте рассматривалось, по данным литературы, только в общих группах больных ишемическим и геморрагическим инсультом (Arboix A., Garcia-Eroles L., 1997, Reith J., Jorgensen H.S. et al. 1997). Таким образом, требует уточнения вероятность развития эпилептических припадков у больных ишемическим инсультом, а также влияние факторов риска и клинических характеристик ИИ на возможность их развития.

Все выше изложенное обусловило актуальность проспективного клинического исследования больных ишемическим инсультом с эпилептическими припадками и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение клинико-неврологических особенностей, показателей церебральной гемодинамики, функционального состояния головного мозга и данных нейроимиджинга у пациентов с эпилептическими припадками, выявленными при проспективном исследовании госпитализированных больных ишемическим инсультом в каро-тидном бассейне, а также комплексная оценка показателей кумулятивного риска развития эпилептических припадков и выживаемости больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определение частоты, кумулятивного риска развития эпилептических припадков и показателей выживаемости больных на основании двухлетнего наблюдения госпитальной популяции больных ишемическим ин-счльтом в каротидном бассейне.

2. Анализ факторов риска сосудистых заболеваний, клинико-нсврологических данных, показателей церебральной гемодинамики, функционального состояния головного мозга и нейровизуализации, ассоциированных с ранними эпилептическими припадками у больных ишемическим инсультом.

3. Изучение прогностической значимости клинических характеристик и факторов риска ишемического инсульта, данных нейровизуализации, функционального состояния головного мозга и параметров церебральной гемодинамики для развития поздних эпилептических припадков.

4. Изучение влияния ранних и поздних эпилептических припадков на тяжесть течения ишемического инсульта и риск его повторения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании результатов комплексного клинико-нейрофизиоло-гического обследования, изучения показателей церебральной гемодинамики и применения методов нейровизуализации проведено дифференцированное исследование больных с ранними и поздними эпилептическими припадками при ишемическом инсульте в каротидном бассейне и выявлены их различные патогенетические механизмы.

2. Впервые проведено двухлетнее проспективное клиническое исследование госпитальной популяции больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне для получения данных о частоте встречаемости, возрастной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с ранними и поздними эпилептическими припадками.

3. Применен комплекс ультразвуковых методов исследования церебральной гемодинамики (УЗДГ магистральных артерий, транскраниальная допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование) в сочетании с данными нейроимиджинга для динамической оценки выраженности и локализации окклюзирующего поражения магистральных артерий головы у больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне с различными типами эпилептических припадков.

4. Впервые получены данные о влиянии ранних и поздних эпилептических припадков на тяжесть течения ишемического инсульта, риск его повторения и выживаемость больных.

5. Полученные результаты комплексного обследования позволят уточнить показания к противосудорожной терапии и дифференцированному применению метаболической терапии в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с различными типами эпилептических припадков.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты настоящего комплексного исследования способствуют улучшению диагностики и уточнению прогностической значимости эпилептических нарушений в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Определена взаимосвязь ранних эпилептических припадков с эмболическим патогенезом инсульта и с про-грессированием окклюзирующего процесса в каротидном бассейне при динамическом наблюдении, что приводит к тяжелому течению ишемического инсульта с высоким риском его повторения. Данные о возрастании риска и сроках формирования постинсультной эпилепсии являются основанием для назначения противосудорожных препаратов в течение года после первого позднего эпилептического припадка, развившегося у больного ишемическим инсультом с предшествующим ранним припадком. Своевременная диагностика постинсультной эпилепсии и выявление больных ишемическим инсультом с высоким риском ее развития требуют проведения противосудорожной терапии под контролем ЭЭГ, а также дифференцированного подхода к метаболической терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Из 328 больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне в течение двухлетнего периода наблюдения эпилептические припадки (ЭП) развились у 32 пациентов, что составляет 9,6%. Ранние эпилептические припадки выявлены в 6% случаев (20 больных), поздние - у 5,4% (18 больных). Кумулятивный риск развития поздних эпилептических припадков составил к концу первого года наблюдения 3,6% (95% CI: 1,37% -5,85%), 2-го года - 5,7% (95% CI: 2,82% - 8,58%). Кумулятивный риск постинсультной эпилепсии составил к концу первого года после ИИ - 2,7% (0,69% - 4,77%), второго года - 4,8% (2,11% - 7,55%).

2. Ранние эпилептические припадки связаны со следующими клиническими характеристиками ишемического инсульта: наличием мерцательной аритмии, развитием ишемического инсульта в возрастной группе 70 -79 лет, ишемическим инсультом средней тяжести. Наличие ранних эпилептических припадков предрасполагает к сохранению тяжелого неврологического дефицита в позднем восстановительном периоде инсульта, низким показателям выживаемости больных и развитию повторных ишемиче-ских инсультов в течение двухлетнего периода наблюдения.

3. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при наличии мерцательной аритмии, в возрастной группе 50-59 лет и умеренном неврологическом дефиците в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Менее значимыми факторами риска являются курение и алкоголизация. Выявлена связь поздних эпилептических припадков с умеренным неврологическим дефицитом в восстановительном периоде инсульта и высокими показателями выживаемости.

4. По данным нейроимиджинга у больных с ранними эпилептическими припадками чаще визуализируются обширные корково-подкорко-вые очаги (более 30 мм), что подтверждается клинически более тяжелым течением инсульта. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при средней тяжести и «малом» инсульте, чему соответствуют по данным нейроимиджинга очаги размером 10-30 мм преимущественно лобной и височной локализации.

5. По данным ультразвукового исследования церебральной гемодинамики у больных ишемическим инсультом с ранними эпилептическими припадками имеет место окклюзирующее поражение магистральных артерий каротидного бассейна средней степени тяжести. У больных с поздними эпилептическими припадками выявляется более благоприятное состояние гемодинамики: отсутствие окклюзирующего поражения или преобладание атеросклеротических стенозов легкой степени (менее 50% по диаметру сосуда).

6. Сочетание ранних и поздних эпилептических припадков в течение двухлетнего периода наблюдения связано с высоким риском развития постинсультной эпилепсии тяжелого течения. В этой группе больных гемо-динамические показатели характеризуются умеренной степенью окклюзирующего поражения магистральных артерий головы, а по данным нейроимиджинга выявляется наибольшая частота «немых» инсультов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пожилого возраста течение ишемического инсульта в каротидном бассейне часто осложняется эпилептическими припадками. Из 328 больных ишемическим инсультом в течение двухлетнего периода наблюдения эпилептические припадки выявлены у 32 пациентов, что составляет 9,6%. У 6,0% от всех обследуемых (20 пациентов) они развились в течение первых 7 суток от начала инсульта и были отнесены к ранним эпилептическим припадкам. 70% ранних припадков (у 14 больных) выявлены в первые трое суток наблюдения. В 5,4% случаев (18 больных) эпилептические припадки зафиксированы позднее первой недели инсульта; из них у 60% (11 пациентов) - между 3-м и 12-м месяцем восстановительного периода, что позволили их расценить как поздние эпилептические припадки. При наличии 2 и более непровоцированных эпилептических припадков в восстановительном периоде инсульта устанавливался диагноз постинсультной эпилепсии (4,2% случаев). Кумулятивный риск поздних эпилептических припадков составил к концу первого года наблюдения 3,6% (95% CI: 1,37-5,85%), 2-го года - 5,7% (95% CI: 2,82-8,58%). Кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии составил к концу первого года после ИИ - 2,7% (0,69-4,77%), второго года - 4,8% (2,11-7,55%).

2. Ранние эпилептические припадки ассоциируются со следующими клинико-патогенетическими характеристиками ишемического инсульта: мерцательной аритмией, развитием инсульта в возрастной группе 70 - 79 лет и ишемическим инсультом средней тяжести. Ранние эпилептические припадки оказывают влияние на течение восстановительного периода инсульта: предрасполагают к сохранению тяжелого неврологического дефицита, низким показателям выживаемости больных и развитию повторных ишемических инсультов в течение двухлетнего периода наблюдения.

3. Наиболее значимыми факторами для возникновения поздних эпилептических припадков является мерцательная аритмия, развитие ишемического инсульта в возрастной группе 50-59 лет и умеренный неврологический дефицит в остром периоде инсульта. Менее значимыми факторами являются курение, алкоголизация и локализация ишемического очага в правом полушарии головного мозга. Течение восстановительного периода инсульта у больных с поздними эпилептическими припадками характеризуется умеренным неврологическим дефицитом и высокими показателями выживаемости.

4. По данным нейроимиджинга у больных с ранними эпилептическими припадками чаще визуализируются обширные корково-подкорковые ишемические очаги (более 30 мм), что подтверждается клинически более тяжелым течением инсульта. Поздние эпилептические припадки чаще развиваются при средней тяжести и «малом» инсульте, чему соответствуют по данным нейроимиджинга очаги размером 10-30 мм преимущественно лобной и височной локализации.

5. У больных ишемическим инсультом с ранними эпилептическими припадками стенозы средней степени тяжести и тяжелые (более 50% по диаметру сосуда) составляют 90% от всех атеросклеротических стенозов в каротидном бассейне по данным ультразвукового исследования церебральной гемодинамики. У больных с поздними эпилептическими припадками выявляется более благоприятное состояние гемодинамики: атеросклеротические стенозы выявлены у 40% больных по сравнению с 66% (р<0,05) в группе ранних эпилептических припадков, стенозы легкой степени составляют 83% от всех стенозов.

6. Наличие ранних эпилептических припадков в остром периоде ишемического инсульта увеличивает вероятность развития поздних эпилептических припадков. У больных с сочетанием ранних и поздних эпилептических припадков выявлен наиболее высокий риск развития постинсультной эпилепсии. Гемодинамические показатели в этой группе больных характеризуются умеренной степенью окклюзирующего поражения каротидного бассейна, а повторные инсульты развиваются преимущественно по механизму гемодинамического обкрадывания соседних зон головного мозга вследствие усиленного гемодинамического обеспечения эпилептогенного очага. У больных с сочетанием ранних и поздних эпилептических припадков выявлена наибольшая частота «немых» инсультов по данным нейровизуализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные в возрасте 50 - 59 лет, страдающие мерцательной аритмией и перенесшие ишемический инсульт средней тяжести с формированием коркового очага размером 10-30 мм на фоне атеросклеротического стеноза менее 50% в каротидном бассейне, являются группой риска эпилептических припадков в восстановительном периоде инсульта. Они нуждаются в повторном контроле ЭЭГ и дифференцированном назначении метаболической терапии.

2. При сочетании раннего и одного позднего эпилептического припадка у больных с наличием коркового ишемического очага размерами от 10 до 30 мм на фоне умеренной степени окклюзирующего поражения в каротидном бассейне показано назначение противоэпилептических препаратов под контролем ЭЭГ в связи с высоким риском развития постинсультной эпилепсии. Желательно применение противоэпилептиче-ской терапии в течение не менее 12 месяцев после развития позднего эпилептического припадка.

3. Редкие поздние эпилептические припадки (менее 3 в год) - предрасполагающий фактор к благоприятному течению ишемической болезни головного мозга; течение постинсультной эпилепсии тоже, как правило, благоприятное. При своевременном назначении противосудорож-ной терапии под контролем ЭЭГ эпилептические припадки прекращаются.

4. Больные ишемическим инсультом в каротидном бассейне с ранними и поздними эпилептическими припадками или повышенным риском их развития нуждаются в дифференцированном подходе к метаболической терапии. Показано назначение препаратов с нейропротективным эффектом, которые не провоцируют эпилептическую активность, например, глицина и сульфата магния, а также антиоксидантов.