Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника

005533635

[а правах рукописи

СЛИНЯКОВ ЛЕОНИД ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва 2013 г.

005533635

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава

России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Митбрейт Иосиф Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, консультант ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗ г. Москвы.

Иванников Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Сампиев Мухаммад Таблиханович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Защита диссертации состоится <<7^» 2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11. при ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (г. Москва, 119991, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор

Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структурно-функциональные нарушения позвоночника являются причинами вертеброгенных синдромов, требующих системного, мультидисциплинарного и, часто, длительного лечения и реабилитационного периода. У пациентов, страдающих остеопорозом, основные изменения проявляются в виде остро возникших переломов и постепенно прогрессирующих деформаций тел грудных и поясничных позвонков.

По данным ВОЗ, остеопороз является распространенной патологией и занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости (Ismail A.A., 1998; O'Neill T.W., Cooper С., 2002) с ожидаемым двукратным ростом осложнений в виде переломов к 2050 г. (Руденко Э.В., 2011). В России количество переломов на фоне остеопороза увеличилось за последние время в 2 раза (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., 2003). Частота переломов тел позвонков у лиц старше 50 лет на фоне остеопороза, составляет от 7,5% до 25% (Dennison Е., Cooper С., 2002; Родионова С.С., 2006; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010).

Сложности при лечении пациентов с остеопоротическими переломами позвонков связаны с ухудшением качества кости и наличием сопутствующих хронических соматических заболеваний (Riggs B.L., Melton L.J., 1995;

Hiroshi Т., 2004; Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., 2006), развитием деформаций на смежных уровнях при прогрессировании остеопороза и увеличении напряжений в позвоночно-двигательном сегменте (Boger А., 2007; Бобров Д.С., 2009).

При консервативных методах лечения около 80% пострадавших в последствии ограничивают бытовую активность, а часть из них нуждаются в постороннем уходе (Fisher S., 1996; Skelton D.A., 2001).

Оперативный метод лечения, позволяющий осуществить коррекцию деформации и предотвратить ее прогрессирование, а также обеспечить лучшую стабильность, имеет предпочтения (Дулаев А.К., 2002; Педаченко Е.Г., 2005; Мануковский В.А., 2009; Семченко В.И., 2009; Hiwatashi А., 2009; Teak-Soo J., 2011; Yokoyama К., 2013). Однако определение характера самого оперативного

вмешательства у столь сложной категории пациентов до сих пор остается дискутабельным.

Современной тенденцией является применение малоинвазивных хирургических способов лечения переломов позвонков на фоне остеопороза - вертебропластики и кифопластики (Barr J.D., 2000; Becker S., 2004; Педаченко Е.Г., 2005; Acosta F.L., 2005; Бровкин С.С., 2007; Мануковский В.А., 2009).

Однако, изучая деформации позвоночника при остеопорозе, практически все авторы останавливаются исключительно на описании и лечении переломов отдельных позвонков (Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., 2006; Мануковский В.А., 2009; Семченко В.И., 2009; Vidyadhar V. Upasani et al„ 2010; Hossein Ghofrani., 2010; Srilakshmi Vishnubhotla et al., 2011). Структурно-функциональным изменениям в позвоночно-двигательном сегменте и позвоночнике в целом внимания должным образом не уделено. В частности, дискутабельными остаются вопросы о причинах и механизмах деформаций позвонков на смежных уровнях (в том числе после оперативного лечения), связи различных морфологических изменений с функциональными нарушениями и, особенно, с клинической картиной. В то же время в зарубежной литературе (McKiernan F., Jensen R., Faciszewski Т., 2003; Heini Р. F., Orler R„ 2008.; Kawaguchi S., 2010.; Yokoyama K., 2013) появилось понятие, не встречающееся в отечественных источниках, о мобильных деформациях (явных или латентных) тел позвонков при остеопорозе, которым отводится значительная роль в клинической картине как в остром, так и в отдалённом периодах травмы. Однако комплексные методики их диагностики и хирургической коррекции разработаны не полностью.

Исходя из вышеизложенного,тема данной диссертацииявляется актуальной как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Создать системухирургического лечения больныхсо структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника,

позволяющую улучшить результаты оперативных вмешательств и повысить качество жизни пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структурно-функциональные нарушения при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника и роль мобильных деформаций в их развитии и течении.

2. Оценить возможности методов лучевой диагностики (рентгенографии, КТ, МРТ) в характеристике структурно-функциональных нарушений и выявлении «мобильных деформаций» при остеопорозе позвоночника.

3. Провести математическое моделирование (методом конечных элементов) напряжений в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) при остеопоротических мобильных и фиксированных деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Разработать классификацию структурно-функциональных нарушений в ПДС с учётом данных моделирования и параклинических методов исследования.

5. На основе клинико-инструментальных и экспериментальных исследований разработать дифференцированную систему хирургического лечения остеопоротических деформаций позвоночника.

6. Разработать тактику и технику межтеловой стабилизации при синдроме «смежного уровня» при остеопоротических деформациях.

7. Разработать способ одномоментного применения при ВП «костных цементов» и биокомпозитов.

8. Определить критерии для сроков и методов активизации данных пациентов.

9. Провести мониторинг результатов хирургического лечения пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Остеопоротические деформации позвонков в грудном и поясничном отделах рассматриваются как проявления структурно-функциональных нарушений позвоночника в целом, а их лечение не только как стабилизация отдельного позвоночно-двигательного сегмента, но и как коррекция и профилактика этих системных нарушений:

1. Введено в отечественной литературе понятие мобильных деформаций. Описана диагностика этих деформаций, в том числе с использованием модифицированных функциональных тестов.

2. Создана классификация структурно-функциональных нарушений позвоночника при остеопорозе, в основу которой положеныфиксированныеимобильныедеформациипозвонков, ПДС, профиля позвоночника в целом. Система хирургического лечения основывается на данной классификации.

3. Определены функционально обоснованные показания к использованию вертебропластики, кифопластики, металлоконструкций. Обосновано применение перкутанных методик стабилизации позвоночника.

4. Описывается возможность и техника применения вертебропластики для восстановления высоты тел позвонков при мобильных деформациях, что снижает травматичность, длительность вмешательства и уменьшает экономические затраты: Патент на изобретение №2440049.

5. Разработаны способы вертебропластики, позволяющие проводить стабилизацию смежных позвонков, а также использовать дополнительно биокомпозиционные материалы: Патент на изобретение №2343861; Патент на изобретение №2324447; Патент на полезную модель №76559; Патент на полезную модель №62334.

6. Активизация пациентов основывается не только на стабильности фиксации позвоночника, но и на объективных критериях функционального состояния мышечного аппарата: Патент на изобретение № 2432920.

7. Определены сроки и критерии оценки результатов лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования могут быть внедрены в работу ортопедо-травматологических стационаров, поликлиник, реабилитационных центров. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этих нарушений даёт возможность адаптировать показания к вмешательствам с учётом диагностированного на современном уровне характера изменений позвоночника и общесоматического статуса пациентов, минимизируя операционную травму и осложнения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Структурно-функциональные нарушения при

остеопоротических деформациях позвоночника определяются сегментарными, межсегментарными статико-динамическими изменениями, а также неравномерным изменением напряжения и, следовательно, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в смежных уровнях, появлению в них вторичных деформаций. Хирургическое лечение замедляет прогрессирование патологии.

При переломах позвонков на фоне остеопороза могут формироваться мобильные деформации, сохраняющиеся длительное время и являющиеся причиной болевого синдрома -это деформации, для которых характерно наличие патологической подвижности с дефектом губчатого и кортикального слоёв в теле позвонка. Мобильные деформации требуют стабилизации.

Для выявления мобильных деформаций данные КТ следует сопоставлять с результатами функциональных рентгенографических тестов в динамике. При выявлении подобных изменений возможна не только стабилизация, но и коррекция деформации, даже в застарелых случаях, с применением вертебропластики.

При нестабильных повреждениях, дефектах тела позвонка в результате асептического некроза, уменьшении высоты межпозвонковых каналов и нестабильности в межпозвонковом сегменте требуется использование сочетания металлофиксаторов с

вертебро-или кифопластикой. Предпочтительно использование малоинвазивных (транскутанных) транспедикулярных систем.

Сроки и методы активизации пациентов должны учитывать состояние паравертебральных мышц. При этом миниинвазивные методики стабилизации позвоночника не оказывают существенного влияния на морфо-функциональное состояние паравертебральных мышц.

Лечебный эффект у больных с остеопоротическими деформациями позвоночника можно оценить не ранее чем через 3-4 месяца.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу стационаров и поликлинических отделений клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и хирургии . катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №67 ДЗ г. Москвы; клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены и доложены

на:

1. У1-ой научно-практической конференции: «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». М., 2004.

2. Конференции с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М„ 2006.

3. VIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006.

4. Конференции: «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008.

5. Конференции с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2009.

6. Международной научно-практической конференции: «Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики». Курган, 2009.

7. Конференции с международным участием: «Новые биоматериалы и технологии в травматологии, ортопедии и хирургии позвоночника». М., 2011.

8. III конференции с международным участием: «Современные подходы в лечении заболеваний позвоночника». М„ 2011.

9. На заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 26.04.2013 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автором лично разработана классификация структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника в грудном и поясничном отделах; самостоятельно проведены операции, последующее наблюдение, интерпретация и статистическая обработка данныху большинства из 467 пациентов, включённых в исследование.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из которых 18 - в изданиях, рекомендованных ВАК для соискателей учёных степеней докторов и кандидатов медицинских наук. Получено 6 патентов на изобретения и полезные модели.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 280 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 50 рисунками, 61 таблицой, 1 схемой. Список литературы включает 526 источников, из них отечественных - 53, зарубежных - 473.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА (МОДЕЛИРОВАНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ)

С целью изучения гипотезы о влиянии видов остеопоротических деформаций на изменение напряжения (следовательно, и устойчивости к нагрузкам, и на перестройку костной ткани) в деформированном и смежном сегментах, применена универсальная модель изменений напряжений в позвоночнике с клиновидными и равномерными деформациями различной этиологии. Использована модель, созданная фирмой «Неха» (2008), чтобы согласно поставленным задачам исследовать напряжённо-деформированное состояние при типичных для остеопороза деформациях позвоночника.

Заключение по результатам моделирования применительно к остеопоротическим деформациям позвонков:

Напряжение при деформациях позвонков изменяется не равномерно по локализации, соотношению кортикальная-губчатая кость, направлению. Это приводит к увеличению риска переломов смежного уровня не только за счёт нагрузки, но и в результате прогрессирования остеопороза в участках позвонка с меньшим или разнонаправленным напряжением. Как при клиновидной, так и при равномерной компрессии тела позвонка изменяется напряжение во всех сегментах. На изменение напряжения влияют деформация тела позвонка и изменения сагиттального баланса. Максимальная амплитуда изменений напряжений отмечается в кортикальной части переднебоковых отделов тел позвонков как на уровне деформации, так и в смежных сегментах. Неравномерное перераспределение напряжений между кортикальной и губчатой частью в разных отделах позвонка может привести к «Stress shielding»-феномену (Gillies М., Becker S., Hogg M., et al., 2010) в задних отделах губчатой кости (при аугментации - вокруг костного цемента) с прогрессированием остеопороза и повышением риска переломов смежного уровня. Фиксированные остеопоротические деформации позвонков сопровождаются

стойкими изменениями баланса позвоночника. При мобильных деформациях проанализировать постоянное изменение напряжений, а следовательно, прогнозировать формирование нового двигательного стереотипа, не представляется возможным.

На основе использования универсальной математической модели выделено 5 ТИПОВ структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудо-поясничного отдела позвоночника.

1. Клиновидная или равномерная локальная деформация тела позвонка без нарушения сагиттального баланса позвоночника (фиксированная или мобильная).

2. То же с нарушением сагиттального баланса позвоночника: фиксированная деформация (2А); мобильная деформация (2Б).

3. Клиновидная или равномерная деформация одного или нескольких тел позвонков с нарушением сагиттального баланса позвоночника на протяжении (фиксированная или мобильная). Нарушение баланса при этом могут быть вызваны разными причинами, а не только остеопоротической деформацией.

4. То же с нестабильностью, вызванной значительным дефектом костной ткани тела позвонка (травма, асептический некроз), задней стенки тела позвонка, с клинической картиной динамически возникающего из-за нестабильности корешкового синдрома.

5. Нестабильные повреждения позвонков на фоне остеопении:

- (5А) равномерная деформация до 50% и клиновидная деформация до 20 гр.;

- (5Б) равномерная деформация >50% и клиновидная деформация > 20 гр.

В клинической практике для определения типа нарушения необходимо учитывать следующие критерии структурно-функциональных изменений: время развития деформации: остро - перелом или по типу «ползущей (постепенно нарастающей) деформации»; вид деформации тела позвонка - клиновидная, двояковогнутая, с равномерным уменьшением высоты при «ползущей» и застарелых деформациях; типы переломов по АО классификации при острой травме; протяжённость по

сегментам позвоночника; мобильность деформации; наличие травматических и дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и суставах, тазовом поясе; степень и причины стеноза позвоночного и межпозвонковых каналов; профиль позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; ригидность и мобильность позвоночника в целом и его отделов; тип и выраженность остеопороза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 467 (100%) пациентов, проходивших лечение на базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Критерии включения в исследование: пациенты, получившие травму или имеющие деформации тел позвонков на фоне первичного остеопороза с показаниями к стабилизации позвоночного столба. Применены следующие методы стабилизации: вертебропластика, множественная (многоуровневая) вертебропластика,

кифопластика, вертебро- и кифопластика при инструментальной (транспедикулярной фиксации-ТПФ) стабилизации позвоночника (в т.ч. малоинвазивной ТПФ).

Исследование проводилось по следующему плану:

1. На основании созданной классификации сформированы группы пациентов с показаниями к различным оперативным методам лечения.

2. Предоперационное обследование пациентов и сопоставление данных с гипотезой, предложенной по результатами моделирования.

3. В послеоперационном периоде на 1, 3, 7 и 14 сутки части пациентов проведено определение уровня активности ферментов (изофермент ММ КФК, ЛДГ) для определения степени травматичности применяющихся оперативных пособий, рентгенографическое исследование.

4. Контрольные осмотры с рентгенографическим обследованием через 1,5; 3 и 6 месяцев, 1 год с момента операции, далее - по показаниям. Определена интегрированная оценка «качества жизни» пациента. Через 1,5месяцаи 1 год части пациентов проведена игольчатая электромиография паравертебральных мышц. Через 6 месяцев с момента операции - КТ.

5. Проведен анализ результатов в различные сроки после оперативных вмешательств. Для статистической обработки результатов использована компьютерная программа BIOSTAT для IBM PC («Медико-биологическая статистика» / Стентон Гланс. М.: «Практика», 1999). ;

Средний возраст пациентов составил 67+5 лет (от 43 до 78 лет). Мужчин - 116 (24,84%), женщин - 351 (75,16%): соотношение -1:3.

Количествопациентовпожилого(60-74)возрастапревосходило (347/120) число больных других возрастных групп. Таким образом, пациенты с разными типами деформаций однородны по медико-социальным характеристикам для определения критерия качества жизни.

Определение сроков развития деформаций имеет свои особенности для лечебной тактики. Выделено четыре группы деформаций:

1. Остро возникшая деформация в день обращения и осмотра.

2. Деформации до 10 дней. Такие деформации очень легко поддаются хирургической и предоперационной коррекции.

3. Деформации от 11 до 28 дней. В эти сроки коррекция деформации «щадящими» консервативным или оперативным способами невыполнима.

4. Повреждения со сроками более 28 суток после травмы -устойчивые деформации, которые могут только прогрессировать. Формируется новый двигательный стереотип.

По обстоятельствам преобладает низкоэнергетическое воздействие на позвоночник (в соотношении - 311/156), что косвенно указывает на степень активности пациентов. Выбирая метод лечения, следует руководствоваться следующими критериями: минимальная инвазия с быстрой реабилитацией, обеспечивающая сохранение активности пациентов. Для достижения этой цели важно сохранить общесоматический статус пациента, учитывая, что все больные имели сопутствующую патологию в состоянии суб- или декомпенсации: 329 пациентов имели вторую, 138 пациентов - третью степень операционного риска.

При использовании для лечения пациентов с остеопоротическими деформациями позвоночника

миниинвазивных технологий компенсированные и субкомпенсированные формы сопутствующих хронических заболеваний не влияли на тактику лечения. Уровень же активности пациента имеет значение для выбора методов лечения. По степени активности выделено три группы пациентов:

— Высокая степень активности - 132 пациента (28,3%).

— Средняя степень активности - 210 пациентов (44,9%).

— Низкая степень активности - 125 пациентов (26,8%).

Основную группу жалоб составляют боль и её эквиваленты:

дискомфорт, «усталость спины». При обследовании устанавливали следующие основные причины и компоненты болевого синдрома:

• Уменьшение прочности позвонков и нестабильность в пределах тела позвонка, переломы, нарушение стабильности между позвонками острого характера.

• «Связочная» боль; мышечно-тонические боли (рефлекторные и связанные с изменением профиля позвоночника); энтезопатии; боли из-за изменений межпозвонкового диска, в том числе хроническая нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте на уровне деформации и смежных сегментах.

• «Фасет-синдром»; синдром крестцово-подвздошных суставов.

• Корешковые боли, возникающие при стенозах (фиксированных, динамических) позвоночного и межпозвонковых каналов.

Таким образом, подробно при заполнении карты на каждого больного отражены следующие характеристики боли: интенсивность, динамика, характер, локализация, купирование различными методами. Интенсивность болей оценивали по ВАШ (Визуальной аналоговой шкале).

При физикальном исследовании пациентов отмечали мышечно-тонический синдром, формирование множественных триггерных точек в мышцах. По результатам наблюдений следует говорить о многокомпонентной природе болевого синдрома.

Статико-динамические нарушения обусловлены изменениями сагиттального и фронтального балансов позвоночника. Изменения кривизны позвоночника отмечались при протяжённых, длительно

существующих деформациях или наличии сопутствующих изменений диспластического, дегенеративно-дистрофического характера, а также патологии нижних конечностей и таза. При остро возникших переломах на одном уровне клинически деформация практически не определяется. При повышенном мышечном напряжении паравертебральных мышц определяли сглаженность поясничного лордоза.

Для объективизации определения изменения кифоза использовалосьвертебросканированиенааппарате«Сканер-МБН» - получение графического изображения взаиморасположения позвонков и таза. Метод применён у 198 (42,4%) больных.

Конечным результатом лечения является именно оценка самим пациентом своего состояния. В настоящее время в различных исследованиях критерием выступает определение качества жизни человека.

В работе использованы следующие, валидные для русскоязычного населения, опросники определения качества жизни: русскоязычная форма Medical Outcomes Study Short Form (SF-36); опросник Освестри (ODI - Oswestry Disability Index, %), более приемлемый для пожилых пациентов. Опросник Освестри предназначен для получения информации о том, в какой степени вертеброгенная боль повлияла на способность функционировать в повседневной жизни. При значениях индекса ODI от 0 до 20% нарушения расценивали как минимальные, от 20 до 40% - как умеренные, от 40 до 60% - как значительные, от 60 до 80% - как инвалидизирующие, а от 80 до 100% - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов.

Рентгенография выполнена 100% пациентов. При исследовании выявлялись переломы (А, В, С по Margel) и характерные для остеопороза изменения структуры костной ткани и деформации позвонков- с равномерным снижением высоты тела позвонка, клиновидные, двояковогнутые, множественные.

Получение рентгеновских снимков с функциональными пробами позволяло оценить стабильность в пределах позвоночно-двигательного сегмента, выявить мобильные деформации. Применение данного метода после операции дает информацию

о восстановлении морфологии позвоночника, консолидации переломов, о корректности положения установленного металлофиксатора и костного цемента, позволяет оценить реакцию костной ткани вокруг транспедикулярных винтов и костного цемента при динамическом исследовании (резорбция, склерозирование).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (тесла) выполнена у 163 пациентов с целью: оценки плотности костной ткани, давности травмы, косвенной оценки функциональных нарушений, для дифференциальной диагностики с онкологическими и воспалительными процессами, диагностики стеноза позвоночного канала и состояния межпозвонковых дисков и паравертебральных мышц.

Компьютерная томография (КТ) выполнена 100% пациентов до операции и 53 (11,3%) пациентам после оперативного лечения с целью: визуализации характера деформаций костных структур и степени их разрежения; причин стеноза позвоночного канала костными структурами; распределения костного цемента; восстановления морфологии позвоночника; консолидации переломов; контроля корректности положения металлоконструкции; дифференциальной диагностики с онкологическими процессами; выявления гемангиом тел деформированных и смежных позвонков.

Также при КТ-исследовании определялись «лучевые симптомы» мобильнойдеформации-«вакуум-феномен»(дефицитспонгиозной части костной ткани в телах позвонков); отсутствие зоны склероза по периферии тела позвонка. КТ выявляет разрежение костной ткани вокруг металлоконструкций и костного цемента - «Stress shielding» -феномен.

Сцинтиграфия выполнена 21 (4,5%) пациента с онкологическим анамнезом или при сомнении в характере деформации при других диагностических методах.

Денситометрия, основанная на различных физических феноменах, у пациентов с остеопоротическими деформациями позвоночника является одним из основных диагностических методов для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в позвонках и выполнена 100% пациентов на различных

этапах исследования. У большинства больных отмечался остеопороз: отклонение Т-критерия - более -2,5.

Электромиография (ЭМГ) выполнялась с целью определения травматизации паравертебральных мышц при оперативных вмешательствах, применяемых в лечении остеопоротических деформаций позвонков, а также выработки в последующем алгоритма ведения пациентов с учётом восстановления функциональной активности мышечной ткани.

Сравнивали динамику потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и признаки спонтанной активности у следующих пациентов: до и после вертебропластики - 32, до и после кифопластики - 14, открытая стабилизация транспедикулярными системами - 16, малоинвазивная (перкутанная) методика с использованием стабилизации транспедикулярными системами (в различных сочетаниях) -22, малоинвазивная (перкутанная) методика с использованием стабилизации транспедикулярными системами и декомпрессией а одном уровне без широкого скелетирования - 4 случая. Продолжительность операции во всех изучаемых случаях не превышала 2 часа. Так же при инструментальной стабилизации для изучения отобраны пациенты, которым устанавливали только 4-винтовые системы. С подобной целью проведен анализ ферментативной активности маркёров повреждения мышечной ткани - лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изофермента ММ-креатинфосфокиназы (КФК-ММ).

Характеристика пациентов по группам проведена согласно разработанной классификации структурно-функциональных изменений. У пациентов с остеопорозными деформациями позвоночника изменения затрагивают как отдельный сегмент, так и всю биомеханическую цепь. Однако пусковым и ключевым фактором является деформация тел позвонков. Выделены одноуровневые и многоуровневые деформации, что определяется одинаковой медико-социальной характеристикой пациентов. Одноуровневые деформации включают сходные по характеристикам 1, 2 типы изменений и повреждения 5 типа. Многоуровневые деформации включают 3 и 4 типы изменений.

Пациенты с 1 и 2 типами деформаций имеют сходные изменения тел позвонков и медико-социальные характеристики (табл. 1, рис. 1, 2).

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С 1-М И 2-М ТИПАМИ ИЗМЕНЕНИЙ

Тип повреждения Возраст Давность изменений Степень активности Степёнь риска по АБА

Переломы типа А1 43-59 лет / 14 чел. 60-74 лег / 112 чел. 75-89 лет / 22 чел. Острые - 62 чел. Свежие - 79 чел. Несвежие - 7 чел. Застарелые - 0 чел. Высокая - 75 чел. Средняя - 66 чел. Низкая - 7 чел. Вторая - 132 чел. Третья - 16 чел.

Остеопорозные клиновидные изменения тел позвонков 43-59 лет / 0 чел. 60-74 лет / 6 чел. 75-89 лет / 9 чел. Острые - 0 чел. Свежие - 0 чел. Несвежие - 10 чел. Застарелые - 5 чел. Высокая - 0 чел. Средняя - 4 чел. Низкая - 11 чел. Вторая - 7 чел. Третья - 8 чел.

Остеопорозные двояковогнутые изменения тел позвонков 43-59 лет / 0 чел. 60-74 лет / 2 чел. 75-89 лет / 8 чел. Острые - 0 чел. Свежие - 0 чел. Несвежие - 1 чел. Застарелые - 9 чел. Высокая - 0 чел. Средняя - 2 чел. Низкая - 8 чел. Вторая - 1 чел. Третья - 9 чел.

Остеопорозные изменения с равномерной компрессией 43-59 лет / 0 чел. 60-74 лет / 7 чел. 75-89 лет / 6 чел. Острые - 0 чел. Свежие - 0 чел. Несвежие - 5 чел. Застарелые - 8 чел. Высокая - 0 чел. Средняя - 6 чел. Низкая - 7 чел. Вторая - 2 чел. Третья - 11 чел.

Таблица 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С 5-М ТИПОМ ИЗМЕНЕНИЙ

Тип повреждения Возраст Давность изменений Степень активности Степень риска по ASA

Переломы типа А2, АЗ 43-59 лет / 32 чел. 60-74 лет / 18 чел. 75-89 лет/ 9чел. Острые - 48 чел. Свежие - 9 чел. Несвежие - 2 чел. Застарелые - 0 чел. Высокая - 11 чел. Средняя - 43 чел. Низкая - 5 чел. Вторая - 38 чел. Третья - 21 чел.

Переломы типа В 43-59 лет / 4 чел. 60-74 лет / 22 чел. 75-89 лет /12 чел. Острые - 32 чел. Свежие - 8 чел. Несвежие - 2 чел. Застарелые - 0 чел. Высокая - 18 чел. Средняя - 22 чел. Низкая - 2 чел. Вторая - 32 чел. Третья - 10 чел.

Переломы типа С 43-59 лет / 3 чел. 60-74 лет / 4 чел. 75-89 лет / 0 чел. Острые - 5 чел. Свежие - 2 чел. Несвежие - 0 чел. Застарелые - 0 чел. Высокая - 5 чел. Средняя - 2 чел. Низкая - 0 чел. Вторая - 7 чел. Третья - 0 чел.

«Мобильные деформации» у данных пациентов определены в 63,8% при оценке данных мультиспиральной КТ (МСКТ) и

в 66,2% случаев - при дополнении к этому рентгенографии с функциональными пробами.

Снижение МПКТ у пациентов с 1-м и 2-м типами деформаций позвонков составляло от -2,5 до -3,9 по Т-критерию (среднее -3,1). Значение индекса Oswestry перед операцией составило 51,6±5,7. По опроснику SF-36 результат: 52,31 ±3,2%. Большую часть в данной группе составили активные пациенты с отсутствием серьёзных сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации. Угол кифотической деформации в данной группе пациентов не превышал 20° с наибольшей группой 10-15°.

Снижение МПКТ у пациентов с 5 типом деформаций составляло от -1,5 до -2,8 по Т-критерию со средней величиной -2,7. Значение индекса Oswestry перед операцией составило 54,3±4,8. (рис. 2). Значение ВАШ представлено на рис. 1. По опроснику SF-36 оценка качества жизни проводилась по шкалам физического и психического функционирования с результатом 56,32±2,3%. Угол кифотической деформации в данной группе пациентов превышал 20° при повреждениях В и С.

Пациенты с 3 и 4 типами морфофункциональных изменений всегда имеют нарушение сагиттального баланса. С учётом сходной медико-социальной характеристики, давности и протяжённости деформаций результаты дооперационного обследования и лечения этих пациентов объединены. Многоуровневые деформации с однотипными изменениями тел позвонков встречаются реже, чем полиморфные и, как правило, в пределах одного отдела позвоночника - поражаются от 2 до 4 позвонков (табл. 3; рис. 2).

Снижение МПКТ составило в среднем -3,2 (от -2,5 до -4,1) по Т-критерию. Значение индекса Oswestry перед операцией: 48,7+5,6. Значение ВАШ представлено на рис. 1. По опроснику SF-36 оценка качества жизни проводилась по шкалам физического и психического функционирования с результатом 51,26+3,7%. Большую часть в данной группе составили активные пациенты с коротким анамнезом клинических проявлений. Однако имелись сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации (Степень риска по ASA - 2 и 3 одинаково часто), требующие коррекции перед операцией. Суммарный угол кифотической деформации в данной группе пациентов превышал 25°, как

Таблица 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С МНОГОУРОВНЕВЫМИ ОДНОТИПНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Тип Возраст Давность Степень Степень риска

повреждения изменений активности по АЭА

Остеопорозные 43-59 лет /1 чел. Острые - 0 чел. Высокая - 1 чел. Вторая - 4 чел.

клиновидные 60-74 лет / 7 чел. Свежие - 0 чел. Средняя - 6 чел. Третья - 8 чел.

изменения тел 75-89 лет / 4 чел. Несвежие - 7 чел. Низкая - 5 чел.

позвонков Застарелые - 5 чел.

Остеопорозные 43-59 лет/0 чел. Острые - 0 чел. Высокая - 0 чел. Вторая - 8 чел.

двояковогнутые 60-74 лет / 10 чел. Свежие - 0 чел. Средняя - 5 чел. Третьй - 9 чел.

изменения тел 75-89 лет / 7 чел. Несвежие - 8 чел. Низкая - 12 чел.

позвонков Застарелые - 9 чел.

Остеопорозные 43-59 лет / 0 чел. Острые - 0 чел. Высокая - 0 чел. Вторая - 6 чел.

изменения с 60-74 лет / 8 чел. Свежие - 0 чел. Средняя - 9 чел. Третья - 10 чел.

равномерной 75-89 лет/ 8 чел. Несвежие - 3 чел. Низкая - 7 чел.

компрессией Застарелые - 13 чел.

правило, при поражениях 3-х и более позвонков, что определяет выраженное нарушение сагиттального баланса.

Мобильность деформаций определялась до 71,1% случаев с большей выявляемостью при использовании рентгенографии с функциональными тестами (рис. 3).

Многоуровневые деформации с полиморфными изменениями тел позвонков встречаются чаще, чем с однотипными, как в пределах одного, так и нескольких отделов позвоночника (табл. 4; рис. 1-3).

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С МНОГОУРОВНЕВЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Возраст Давность изменений Степень активности Степень риска по АБА

43-59 лет / 9 чел. 60-74 лет / ПОчел. 75-89лет/ 13 чел. Острые - 3 чел. Свежие - 5 чел. Несвежие - 34 чел. Застарелые - 90 чел. Высокая - 10 чел. Средняя - 42 чел. Низкая - 80 чел. Вторая - 37 чел. Третья - 95 чел.

Рис. 1. Распределение пациентов по значениям ВАШ

60

Рис. 2. Характеристика пациентов по уровню качества жизни и соотношению МПКТ

76 74 72 70 68 66 64 62 60

■ Одноуровневые деформации

□ Многоуровневые однотипные деформации

■ Многоуровневые полиморфные деформации

.пациентоп

Рис. 3. Частота выявления мобильных деформаций

Снижение МПКТ у пациентов с полиморфными деформациями позвонков составляло от -2,5 до -4,3 по Т-критерию (в среднем -3,4). Значение индекса Oswestry перед операцией составило 46,5±5,3. По опроснику SF-36 результат оценки качества жизни: 49,23±5,8%.

Пациенты с полиморфными изменениями имели длительный анамнез и среднюю или низкую степень активности, сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации (Степень риска по ASA чаще - 3), требующие коррекции перед операцией. Угол кифотической деформации в данной группе пациентов часто превышал 20°, нарушая сагиттальный баланс.

У пациентов с полиморфными протяжёнными деформациями мобильные деформации определяются чаще, чем в других группах (рис. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ХАРАКТЕРИСТИК ГРУПП

Установлено, что болевой синдром у пациентов с остеопоротическими деформациями позвоночника имеет многофакторную природу. Не обнаружено чёткой корреляции хронического болевого синдрома с видами деформации позвоночника. Протяжённость деформации и длительность её существования и выраженность нарушения сагиттального баланса, наоборот, влияют на этот показатель.

По клиническим проявлениям пациенты с полиморфными протяжёнными остеопорозными деформациями были сходны с пациентами из группы однотипных изменений. Это даёт основание полагать, что выраженность клинических проявлений зависит не от конкретного вида деформации тела позвонка, а от того, насколько это влияет на статико-динамические функции позвоночника в целом. При дисперсионном анализе разница между этими группами не достоверна: р=0,27; 95% доверительный интервал от -0,7736 до 2,1; t=l,112.

«Мобильные деформации» чаще встречаются при многоуровневых поражениях и зависят от выраженности остеопороза: при оценке однофакторного дисперсионного анализа по трём группам р<0,05.

СИНДРОМ «СМЕЖНОГО УРОВНЯ» И «STRESS SHIELDING»-

ФЕНОМЕН

Полученные при моделировании результаты соотнесены с данными о состоянии качества костной ткани и баланса

позвоночника при многоуровневых деформациях, когда имелись данные динамического обследования (рентгенография, денситометрия). В исследование включены больные либо с ограниченной деформацией 2-3 позвонков, либо проведен анализ рентгенограмм начала каскада протяжённых деформаций: 37 пациентов ранее не лечились хирургически (готовились к оперативному пособию), 18 пациентов ранее подверглись процедуре вертебропластики на одном-двух уровнях (в том числе через сегмент). Соотнесены следующие параметры: данные денситометрии, величина кифотической деформации, состояние поясничного лордоза (грудной кифоз всегда находится в напряжении, и здесь значение имеет угол деформации).

Результаты, полученные после обследования пациентов, позволяют сделать вывод о том, что все пациенты (в том числе ранее оперированные) имели биомеханические нарушения. Также у всех пациентов определена значительная потеря качества костной ткани. Различия в группах не достоверны: р= 1,000. Учитывая, что не было пациентов со значительным снижением качества костной ткани без биомеханических нарушений, следует говорить о справедливости данных, полученных в ходе математического моделирования, и важности обоих факторов в развитии остеопоротических деформаций первично, на смежных уровнях и «Stress shieldingw-феномена после аугментации позвонков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ В ГРУДОПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Хирургическое лечение остеопоротических деформаций в грудо-поясничном отделе позвоночника имеет следующие цели: восстановление анатомии и опороспособности изменённого позвонка; восстановление или сохранение морфофункциональных взаимоотношений ПДС и балансов осей позвоночника; профилактика «синдрома смежного уровня»; максимальное сохранение мышечного и связочного аппаратов. При выявлении высокого риска развития деформаций на смежных уровнях или сохранении такового после вмешательства на деформированном сегменте требуется проведение превентивного хирургического

вмешательства на этих отделах. С учётом состояния пациента и объёма поражения, программахирургического лечения определяет как типы вмешательств, так и их последовательность.

Показания и виды хирургического лечения определяются разработанной классификацией структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника (табл. 5).

1. Тип 1. К данному типу относятся медленно нарастающие одноуровневые остеопоротические деформации у пациентов с остеопорозом (Ткр ниже -2,5) и повреждения типа А1 со снижением высоты телапозвонка не более 50% и кифотической деформацией до 20 гр. Выполняется вертебропластика на одном уровне.

2. Тип 2. При фиксированной деформации (2А) выполняется кифопластика; При мобильной деформации (2Б) - вертебропластика. Вмешательство выполняется на одном уровне.

3. Тип 3. Выполняется множественная вертебропластика на нескольких уровнях (в том числе неповреждённых позвонков с возросшим напряжением в костной ткани).

4. Тип 4. Показана протяжённая перкутанная транспедикулярная фиксация (ТПФ) в сочетании с пластикой тел позвонков.

5. Тип 5. Выполняется ТПФ с пластикой тела позвонка. При

равномерной деформации до 50% и клиновидной деформации до 20 гр. пластика тела выполняется как вертебропластика (5А); при равномерной деформации более 50% и клиновидной деформации более 20 гр. пластика тела выполняется как кифопластика. При наличии дефекта кортикальной и губчатой части кости для кифопластики требуется использование стентов и высоковязкого цемента (5Б).

Пункционная чрескожная вертебропластика на одном уровне выполнена у 173 пациентов. Доступом выбора для проведения различных игл-троакаров в тело позвонка является транспедикулярный, который был использован во всех случаях.

В работе применялся рентгенографический контроль в двух вариантах: одним аппаратом поочерёдно контролировались этапы операции в прямой и боковой проекции; одновременное

Таблица 5

ТИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ПОСОБИЙ В СИСТЕМЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Тип оперативного пособия Количество % от общего

пациентов количества пациентов

Пункционная вертебропластика, в том 254 54,4

числе:

а) одного позвонка (без учёта смежных не 173 37,0

изменённых позвонков при необходимости)

б) нескольких деформированных (без учёта

смежных не изменённых позвонков при 81 17,4

необходимости)

Элементы вертебропластики и 15 3,2

кифопластики с использованием цемента

повышенной вязкости и системы Confidence

Spinal Cement System

Пункционная кифопластика, в том числе: 42 9

а) баллонная 32 6,9

б) с применением внутрителовых стентов 10 2,1

Протяженная (более 2 ПДС) ригидная 52 11,1

транспедикулярная фиксация в сочетании с

пластикой тела позвонков, в том числе:

а) с применением малоинвазивной методики

транспедикулярной фиксации (МИ) 35 7,5

б) с применением традиционной

«открытой» методики транспедикулярной 17 3,6

фиксации (ОМ)

Транспедикулярная фиксация в сочетании с 104 22,3

пластикой тела позвонка, в том числе:

а) с применением малоинвазивной методики

транспедикулярной фиксации 76 16,3

б) с применением традиционной

«открытой» методики транспедикулярной 28 6,0

фиксации

Всего 467 100

биплоскостное ЭОП-мониторирование. Последняя методика позволяет значительно сократить продолжительность оперативного пособия, уменьшить риск осложнений, снизить

лучевую нагрузку. При сравнении общего времени работы ЭОП получены следующие данные: контроль с переменной плоскостью -172±5,3 сек.; биплоскостной одновременный контроль - 120±3,7 сек.

Применено 2 способа введения костного цемента: «маркитановский» - использование шприцев с системой Ьиег-Ьоск; использование систем доставки, что следует считать предпочтительным в связи с возможностью более четкого контроля вводимой дозы цемента - 0,25 мл, и в некоторых случаях - созданием не только большого давления для введения цемента, но и отрицательного - для предотвращения неконтролируемого выхода пластического материала за пределы тела позвонка.

Расположение костного цемента симметрично от центральной линии позвонка с обеих сторон не имеет преимуществ. При мобильной деформации с полостью в результате костного дефекта кончик иглы требуется расположить в полости и начинать заполнение с неё. Всегда добивались введения максимального количества цемента, избегая экстравертебральной утечки. При выполнении процедуры с двух сторон отмечается более равномерное, планируемое и подконтрольное распространение костного цемента. Поэтому при ограниченных по протяжённости деформациях всегда использовался бипедикулярный доступ.

Для решения вопроса о тактике лечения пациентов со 2-м типом деформаций предложен «Способ лечения деформаций позвонков на фоне остеопороза» на основе диагностики мобильных деформаций (Патент на изобретение №2440049 от 20.01.2012 г.).

При наличии «мобильной» деформации тела позвонка для восстановления его высоты показана вертебропластика после реклинации на операционном столе. В дооперационном периоде осуществляли дозированную реклинацию позвоночника. Применяли вертебропластику цементами в фазе высокой вязкости.

При фиксированной деформации в случае свежей травмы (до 3 недель) показана кифопластика с использованием специального инструментария для восстановления высоты тела позвонка; в случаях застарелых повреждений проводилась пункционная вертебропластика.

Применены баллонная кифопластика, кифопластика с применением внутрителовых стентов, пункционная кифопластика

цементом повышенной вязкости, вводимым под высоким давлением.

При хирургическом лечение пациентов с 3 типом деформаций применялась множественная вертебропластика на нескольких уровнях из монопедикулярного доступа. В большинстве случаев монотранспедикулярного доступа было достаточно для расположения цемента около средней линии. Кифопластику не применяли. Кифопластика одновременно нескольких позвонков значительно увеличивает время операции и неблагоприятное положение пациента на животе, делает операцию более травматичной. При этом протяжённые деформации, как правило, существуют длительное время. В этих условиях добиться значимой коррекции нет возможности.

При вертебропластике смежных позвонков межпозвонковой стабилизации возможно добиться с помощью вертебропластики костным цементом без применения дополнительных конструкций и костной пластики. Спондилодеза в этом случае не наступает. Однако сформировавшийся цементно-костный блок обеспечивает хорошую стабилизацию при малоинвазивном пособии у пациентов с низкой степенью активности и сопутствующей соматической патологией. Предложен «Способ стабилизации межпозвонкового сегмента» (Патент на изобретение №2343861 от 20 января 2009 г.). Костный цемент вводится в смежные позвонки и расположенный между ними диск (последовательно через один троакар, введённый через межпозвонковый диск, из одного позвонка в смежный вышерасположенный).

Для профилактики «stress shieldingw-феномена при вертебропластике, кифопластике и комбинированных методиках (пластика тела позвонка с инструментальной фиксацией) возникает необходимость стимуляции роста костной ткани или снижения темпов её резорбции на фоне остеопороза. Для этого предложено сочетать стабилизирующий эффект костного цемента и введение в тело позвонка различных материалов, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами («Способ перкутанной вертебропластики» / Патент на изобретение №2324447 от 20.05.2008 г.). Выполнено в 7 случаях.

Так как предложенные два способа стабилизации позвоночника требуют изменения консистенции костного цемента, сочетания

его с биокомпозиционными материалами и несколько большего времени выполнения манипуляции, могут возникнуть сложности по использованию одного троакара (полимеризация цемента на его стенках). Для предотвращения этого фактора изначально была предложена «Вставка в троакар для перкутанного введения костного цемента» (Патент №62334 от 10.04.2007 г.).

В случаях нестабильных повреждений, асептического некроза тел позвонков с дефектами применяли транспедикулярные конструкции в сочетании с пластикой тел позвонков, отдавая предпочтение перкутанной их установке.

Для проведения операций использованы транспедикулярные системы различных производителей с одинаковой функциональностью. Открытый срединный доступ по линии остистых отростков использован у 45 пациентов; перкутанная методика у 111 пациентов. После укладки пациента на операционном столе лежа на животе выполняли реклинацию положением. Металлоконструкцию устанавливали после этого в нейтральном положении или незначительном напряжении в режиме дистракции и реклинации.

Для пластики тела позвонка использовали цементы, предназначенные для вертебропластики. При комплексном предоперационном планировании, соблюдении техники операции опасность экстравертебральной утечки цемента или смещения костных отломков при оскольчатых повреждениях позвонков отсутствует.

Кифопластику выполняли с применением баллонов и стентов, восстанавливая высоту тела позвонка. В застарелых случаях, даже при использовании кифопластики, ни в одном случае не удалось полностью восстановить высоту тела позвонка.

Для перкутанной установки транспедикулярных систем применены системы Expedium liss DePuy Spine с набором инструментов Viper.

При перкутанной установке металлоконструкций первым этапом выполняется чрескожная пункционная вертебропластика или кифопластика с применением транспедикулярного доступа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Осложнений, непосредственно связанных с хирургическим лечением и существенно повлиявших на исходы лечения, не

отмечали. Оссаднение кожи при малоинвазивной установки транспедикулярных систем встречается часто - до 10%, однако это не влияет на исходы лечения и сроки заживленияран и снятия швов. Некрозов ран и нагноений не наблюдалось. В одном случае после установки транспедикулярной системы миниинвазивно отметили отделение гематомы на 12 сутки после операции. В исследуемой группе пациентов осложнение в виде экстравертебрального выхода костного цемента носило характер «рентгенологического», без клинических проявлений. Отмечен выход костного цемента в следующих локализациях: межпозвонковый диск - 17 пациентов; эпидуральные сосуды - 2 пациента; паравертебральные сосуды -29 пациентов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ (ОБОСНОВАНИЕ СРОКОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ)

Активизировали пациентов на 2-5 сутки. ЛФК назначали на следующие сутки после операции. Для выработки последующего алгоритма ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде проведен анализ состояния мышц после выполненных операций. В основу исследования положены методики, использованные рядом авторов для определения травматичности вмешательств при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника: ферментный анализ - определение уровня КФК-ММ, ЛДГ-маркёров повреждения мышечной ткани и метод электромиографии -определение функционального состояния мышц.

После операций вертебропластики и кифопластики, в том числе выполненных на нескольких уровнях, значимых изменений по этим показателям не выявлено. Активизацию пациентов строили с учётом клинической картины. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика, симптоматическая терапия, физиотерапия, рекомендовались корсеты. После контрольного осмотра через месяц разрешали увеличивать активность по амплитуде движений и нагрузки на позвоночник с учётом самостоятельной оценки пациентов своего состояния.

Динамика изменений по вышеуказанным критериям была различна при открытой (ОМ) и закрытой методиках (МИ) установки конструкции.

После операции отмечено увеличение уровня активности ЛДГ как в группе с открытой, так и в группе с перкутанной установкой транспедикулярных систем - на 22,5±1,3 МЕ/л в группе МИ и на 47,8+1,4 МЕ/л - в группе ОМ. При этом в группе МИ уровень ферментативной активности ЛДГ, не выходя значительно за рамки референтных значений, начинает снижаться до дооперационных значений в течении первых 3-х суток. В группе же ОМ повышение уровня ЛДГ в период с 3 по 7 сутки сохраняется. Только через 7 дней этот показатель начинает нормализоваться.

Разность в группах составляет -26 при 95% доверительном интервале от -27,75 до -24; 1=-30,069, число степеней свободы = 36; р<0,05.

При исследовании ферментативной активности КФК-ММ после операции определяется увеличение показателей так же в обеих группах с большими значениями в группе ОМ.

Разность в группах составляет -16 при 95% доверительном интервале от -17,64 до -14; 1=-19,744; число степеней свободы = 36; р<0,05.

Исследовали функциональное состояние мышц методом электромиографии. Пациенты после вертебропластики и кифопластики объединены в одну группу (ВКП). Результаты представлены в таблице 6.

Результаты электромиографии показывают, что методики вертебропластики и кифопластики не нарушают функционального состояния мышц. При сравнении методик открытой и миниинвазивной установки транспедикулярных систем преимущество имеют перкутанные технологии.

Разработан алгоритм активизации пациентов, направленный на уменьшение послеоперационной травматизации мышц (Патент на изобретение № 2432920 от 10.11.2011. «Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника»). Алгоритм активизации учитывает клинические проявления (боль и мышечный дефанс), данные анализа уровня ферментативной активности, ЭМГ. Данный подход применяется при сохранении клинической картины, настораживающей относительно ранней активизации пациента. Если в условиях продолжающейся травматизации мышц

Таблица 6

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ

7 сутки после операции 6 недель после операции 6 месяцев после операции

ми ом вкп ми ом ВКП ми ом вкп

Количество пациентов 22 16 46 22 16 46 22 16 46

Снижение длительности ПДЕ 12,3+1,6% 39,1±0,9% 5,2±1,4% - - - - - -

Число полифазных ПДЕ 15,2±2,1 47,5±1,8 2,4±2,2 - - - - - -

Потенциалы фибрилляций 4,2±1,6 19,2+1,9 - 1,2±0,7 11,9+1,3 - - - -

Положительные острые волны - - 2,3±0,8 15,1±1,2 - 1,9±0,8 12,2±1,2 -

активизировать пациентов с применением обезболивающих препаратов, то можно усугубить их повреждение. По медицинским стандартам лечения пациентов в первые сутки после операции получали данные биохимических тестов. Если на фоне болевого и мышечно-тонического синдрома возникает повышение от дооперационного уровня ЛДГ и КФК-ММ, появляются показания для проведения ЭМГ как более сложной методики. Обезболивающие средства для активизации применяются только при полной уверенности в хорошем функциональном состоянии мышц. При положительных тестах повреждения мышечной ткани предписывается покой, корсет, НПВС, миорелаксанты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты хирургического лечения оценивали по следующим критериям: соотношение объёма и травматичности вмешательства с достигаемыми целями по коррекции деформаций и стабилизации позвоночника и улучшению качества жизни пациентов (рис. 4-6).

В группе пациентов с одноуровневыми (1, 2, 5 типы) деформациями оценку ближайших результатов разных видов хирургического лечения оценивали по купированию болевого

80 70 60 50 40 30 20 10 0

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1

Дл

. ВВП

. пкп 10ТПФ 1МТПФ 1ВП Зтип - аотпФ4тип 1 МТПФ4тип

0-1Б 2-ЗБ 4-6 Б 7-8Б 9-10Б

| п

I

í 1

. В 1 I

В

1 ы П, л,

А

■ вп акп

■ ОТПФ

■ мтпф

■ ВП Зтип аотпФ4тип ПМТПФ4тип

0-1Б 2-ЗБ 4-6Б 7-8 Б 9-10Б

Рис. 4 А, Б. Распределение пациентов по значению ВАШ: в ближайшем (А) и отдалённом периодах (Б)

0-20% 20-40% 40-60% 60-80% 80-100%

Рис. 5. Распределение пациентов по СЮ1 в отдалённом периоде

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 6. Результаты хирургического лечения пациентов с остеопоротическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника

синдрома, степени коррекции деформации. Ближайшие результаты оценены у 100% пациентов.

Все методики показывают положительную динамику по степени купирования болевого синдрома. При сравнении открытых и миниинвазивных комбинированных методик предпочтение следует отдавать перкутанным технологиям.

При вертебропластике коррекция деформации оказалась возможной за счёт выявления мобильных деформаций и соответствующей подготовки к операции и техники оперативного пособия. При деформациях без мобильности у пациентов также отметили частичное восстановление высоты тела позвонка величиной от 15 до 30% при введении высоковязкого костного цемента Confidence. При застарелых фиксированных деформациях ни вертебропластика, ни кифопластика репозиционного эффекта не дают. Кифопластика давала такую же величину коррекции деформации, но при фиксированных деформациях большей величины (до 50%).

При сравнении коррекции деформации с использованием открытых и миниинвазивных методик транспедикулярной фиксации разницы не отмечено.

| ■

^И Ур^И__________________ __________ ____________ ____________________ °5тип

jj^H __ИЗтип

р'й I ^Н ■4тип

I 1.Ь _

хороший удовл. неудовл.

Комплексно изучены отдалённые результаты лечения 163 из 290 пациентов с одноуровневыми (1, 2, 5 типы) деформациями в сроки от одного года до девяти лет с момента операции.

Анализ отдаленных результатов лечения при анкетировании включал определение функционального состояния позвоночника по индексу Освестри и оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, рентгенологические данные. Выделены три группы результатов лечения:

1. Хорошие - полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности; возможно ограничение больших физических нагрузок; болевой синдром не выражен.

2. Удовлетворительные - неполное восстановление социальной и физической активности, возможны только небольшие физические нагрузки, имеют место болевые ощущения в спине, купируемые консервативными методами лечения.

3. Неудовлетворительные - отсутствие эффекта от проведенного лечения.

Оценка отдаленных результатов лечения проведена у 75 пациентов после вертебропластики (ВП) и у 42 пациентов -после кифопластики (КП).

Анализ полученных данных демонстрирует высокую эффективность обеих методик не только в ближайшем, но и в отдалённом периодах после операции - большинство хороших результатов. Дисперсионный анализ демонстрирует достоверность положительных результатов лечения:

Вертебропластика - разность -20; 95% доверительный интервал от -18,22 до -21,7; 1=-22,177; число степеней свободы = 148; р<0,05.

Кифопластика - разность -20; 95% доверительный интервал от -18,22 до -21,7; 1=-22,177; число степеней свободы = 82; р<0,05.

Величина нарастания кифотической деформации одинакова при обеих методиках и не превышает 10 гр., что биомеханически большого значения не имеет.

При 5 типе деформаций оценены отдалённые результаты в сравнении между открытой (ОМ) и миниинвазивной (МИ) методикой установки транспедикулярной системы.

Обе методики показывают хорошие клинические результаты. При этом в отдалённом периоде после операции преимущество

миниинвазивной ТПФ менее очевидно, чем при оценке ближайших результатов.

Открытая имплантация ТПФ - разность 20 СОС 1,543; 95% доверительный интервал для разности от 16,88 до 23,1; 1=12,961; р<0,05.

Миниинвазивная имплантация ТПФ - разность до 29 СОС 0,6111; 95% доверительный интервал для разности от 27,4 до 30,6; t=35,754; р<0,05.

ОМ/МИ - разность 9 СОС 1,233; 95% доверительный интервал для разности от 6,553 до 11,4; 1=7,301; р<0,05.

Достигнутая коррекция сохранялась без преимуществ по методикам.

Оценка результатов лечения при 3 и 4 типах деформаций проводилась по типам операций. Ближайшие результаты оценены у 100% пациентов. В большинстве случаев пациенты отмечали значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома или эффект «уверенности» в ближайшие дни не только после вертебропластики, как при одноуровневых деформациях, но и при протяжённых фиксациях.

Все методики показывают положительную динамику по степени купирования болевого синдрома. При сравнении болевого синдрома после применения открытых и миниинвазивных комбинированных методик предпочтение следует отдавать перкутанным технологиям. У пациентов с протяжёнными фиксациями это видно более отчётливо.

Значимого нарастания деформации в первые месяцы после хирургического лечения не отмечено при всех типах оперативного вмешательства.

Комплексноизученыотдалённыерезультатылечения 172(97,2%) пациентов в сроки от одного года до пяти лет с момента операции. Основная часть наблюдений от 1 года до 3-х лет включительно. Оценка отдаленных результатов лечения проведенау 120 пациентов с 3 типом нарушений после множественной вертебропластики (ВП). Анализ полученных данных демонстрирует высокую эффективность методики вертебропластики в отдалённом периоде после операции:

Множественная вертебропластика - разность -19 СОС -0,6416; 95% доверительный интервал от -17,34 до -20,6; Х=-22у576\ р<0,05.

Величина нарастания кифотической деформации (существовавшую величину кифоза не учитываем) у большей части пациентов (81,7%) не превышает 10 тр., что биомеханически большого значения не имеет. При комплексной клинико-рентгенологической оценке отдаленных результатов оперативного лечения многоуровневых деформаций методом вертебропластики можно сделать вывод о подавляющем большинстве хороших и удовлетворительных результатов.

Оценены отдалённые результаты данной методики в сравнении между открытой (ОМ) и миниинвазивной (МИ) методикой установки транспедикулярной системы. Обе методики показывают хорошие клинические результаты. При этом в отдалённом периоде после операции методика миниинвазивной установки транспедикулярной конструкции имеет преимущество перед открытой: р<0,05. Достигнутая коррекция сохранялась. По этому показателю в отдалённом периоде после операции ни открытая, ни миниинвазивная методики установки транспедикулярных систем не имеют преимуществ. При анализе результатов лечения хороший и удовлетворительный результаты получены в 98,1% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные нарушения при остеопоротических деформациях позвоночника определяются двумя факторами: независимо от степени деформации тела позвонка, нарастающим напряжением в деформированном и смежном сегментах и возможностью формирования мобильной деформации.

2. Наиболее информативными методами лучевой диагностики в характеристике структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника являются рентгенография (для выявления латентных форм мобильных деформаций с функциональными тестами) и МСКТ, а для оценки давности развития деформации и при наличии неврологической симптоматики показано выполнение МРТ.

3. По результатам математического моделирования установлено, что при любом виде и степени деформации в позвоночных сегментах напряжение нарастает в передних отделах

тел изменённых и смежных позвонков и уменьшается в задних отделах с прогрессированием остеопороза.

4. Разработанная классификация структурно-функциональныхнарушенийприостеопоротическихдеформациях позвоночника позволяет выделить следующие формы: Тип 1

- клиновидная или равномерная локальная деформация тела позвонка без нарушения сагиттального баланса позвоночника (фиксированная или мобильная); Тип 2 - фиксированная (2А) или мобильная (2Б) клиновидная или равномерная локальная деформация тела позвонка (по изменениям тела позвонка, как и при Типе 1) с нарушением сагиттального баланса позвоночника; Тип 3 - клиновидная или равномерная деформация одного или нескольких тел позвонков с нарушением сагиттального баланса позвоночника на протяжении (фиксированная или мобильная); Тип 4 - клиновидная или равномерная деформация одного или нескольких тел позвонков с нарушением сагиттального баланса позвоночника на протяжении с нестабильностью, вызванной значительным дефектом костной ткани тела позвонка, задней стенки тела позвонка и/или с клинической картиной динамически возникающего из-за нестабильности корешкового синдрома; Тип 5

- Нестабильные повреждения позвонков на фоне остеопенического синдрома.

5. Разработанная система хирургического лечения пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях позвоночника заключается в следующем: при 1-ом типе нарушений выполняется вертебропластика на одном уровне; при 2-ом А типе -выполняется кифопластика на одном уровне; при 2Б типе -вертебропластика на одном уровне; при 3-ем типе выполняется множественная вертебропластика на нескольких уровнях (в том числе неповреждённых позвонков, как профилактика переломов при остеопорозе); типе 4 - используется протяжённая (преимущественно) перкутанная ТПФ в сочетании с пластикой тел позвонков; типе 5 - выполняется ТПФ с пластикой тела позвонка.

6. Разработан способ межтеловой стабилизации, при котором создаётся единый блок между позвонками при синдроме

«смежного уровня», что позволяет исключить прогрессирование нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте.

7. Разработанный способ вертебропластики позволяет использовать костные цементы для первичного укрепления тел позвонков в сочетании с «биокомпозитами», стимулирующими образование костного блока и уменьшающими прогрессирование остеопоротических изменений в разгруженных структурах позвоночника.

8. Оценка функционального состояния паравертебральных мышц по динамике изменения уровня ферментов-маркёров повреждения мышечной ткани и ЭМГ показала, что малоинвазивные методы стабилизации позвоночника имеют преимущество (не оказывают травмирующего воздействия на элементы мышечного корсета) и ихтравматизация не принимается во внимание как критерий активизации пациентов, в отличии от открытых методик.

9. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночникасиспользованиемсовременныхтехнологийпозволил сократить сроки стационарного лечения, путём снижения риска интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить сроки реабилитации, что повысило качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления мобильных деформаций данные КТ следует сопоставлять с результатами функциональных рентгенографических тестов в динамике.

2. Мобильные деформации требуют стабилизации. Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения в этом случае является вертебропластика.

3. При многоуровневых вертебропластиках аугментацию проводят последовательно без пропуска недеформированных позвонков.

4. При нестабильных повреждениях и деформациях со значительным нарушением опорности позвоночника необходимо пластику тел позвонков комбинировать с транспедикулярными

фиксаторами. При этом даже при протяжённой стабилизации и необходимости декомпрессии позвоночного канала предпочтение следует отдать миниинвазивной установки металлоконструкций.

5. При миниинвазивной стабилизации позвоночника для рентгенографического контроля следует использовать биплоскостное ЭОП-мониторирование, снижающее время лучевой нагрузки в среднем на 30% и риск осложнений.

6. При сохраняющемся после операции нарушении сагиттального баланса пациентам рекомендуют использование грудопоясничных корсетов и ЛФК на постоянной основе.

7. При наличии после операции болевого и мышечно-тонического синдромов активизацию следует проводить с учётом объективных критериев функционального состояния мышечной ткани (биохимическое и электрофизиологическое исследования).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Мусалатов Х.А., Ченский А.Д, Макиров С.К., Слиняков Л.Ю. Синдром межпозвонковых и крестцово-подвздошных суставов ("Facet syndrom") при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. №3. С. 25-30.

2. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Бровкин C.B., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Таламбум Е.А. Лечение неосложнённых компрессионных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков. / Пособие для врачей. МЗРФ, ММА имени И.М. Сеченова. М„ 2003.16 с.

3. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Капанадзе Ю.Е., Слиняков Л.Ю., Жандаров К.А. Актуальные проблемы остеопороза при лечении пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Сборник научных трудов, посвящённых 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения города Москвы: «Актуальные вопросы клинической медицины». М.: Медпрактика-М, 2004. С. 229-230.

4. КавалерскийГ.М.,Ченский А.Д.,Слиняков Л.Ю.Остеопороз и остеопения в травматологии и ортопедии // Медицинская помощь. 2004. №2. С. 5-10.

5. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Афанасьев О.Н., Бровкин С.С. Чрескожная вертебропластика как метод выбора лечения «неосложнённых» переломов тел позвонков на фоне остеопороза. // Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС. Красногорск, 2006. С. 275-278.

6. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Бровкин С.С. Чрескожная вертебропластика при лечении переломов тел позвонков на фоне остеопороза // Медицинская помощь. 2006. №5. С. 6-9.

7. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Бровкин С.С. Пункционный метод оперативного лечения переломов тел позвонков при остеопорозе // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 16. С. 1175-1177.

8. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Зорохович О.Л., Клименко Б.М., Бобров Д.С. Вставка в троакар для перкутанного введения костного цемента. / Патент на полезную модель N«62334. 10.04.2007 г. Заявка №2006136519 от 17.10.2006 г. // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. 2007. №10 (III ч.). С. 626.

9. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С., Вельяминов А.Ю. Комплексное лечение неосложнённых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // Медицинская помощь. 2007. №5. С. 10-13.

10. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ченский А.Д., Бровкин С.С. Комплексное лечение неосложнённых повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // «Medline.ru». Том 8. Травматология. Май 2007 г. С. 298-306.

11. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С., Вельяминов А.Ю. Лечение неосложнённых повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // Врач. 2007. №7. С. 61-63.

12. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С. Оперативное лечение неосложнённых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы // Сборник трудов Международной научной конференции, посвящённой 15-летию АМТН: «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008. С. 130.

13. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., С.К.Макиров, Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Бровкин С.С., Зорохович О.Л., Клименко Б.М. Способ перкутанной вертебропластики. / Патент на изобретение №2324447. 20.05.2008 г. Заявка №2006136522 от 17.10.2006 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 14 (Шч.) от 20.05.2008 г. С. 562.

14. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Зорохович О.Л., Бровкин С.С., Коркунов А.Н., Бобров Д.С. Устройство для биомеханических испытаний позвоночника. / Патент на полезную модель №76559. 27.09.2008 г. Заявка №2006146564 от 29.12.2006 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. №27 (Шч.) от 27.09.2008 г., С. 757-758.

15. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Коркунов А.Л., Бровкин С.С. Способ стабилизации межпозвонкового сегмента. / Патент на изобретение №2343861 от 20.01.2009 г. Заявка №2005114707 от 14.05.2005 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. №2 (Ич.) от 20.01.2009 г., С. 576-577.

16. Черняев A.B., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю. Чрескожная малоинвазивная методика транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием:

«Актуальные вопросы медицинской науки», 22 апреля 2009 г., Ярославль, 2009г. С. 238-239.

17. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Опыт применения малоинвазивных методик поясничного спондилодеза из заднего доступа // Уральский медицинский журнал. 2009. №1(55). С. 76-79.

18. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. XVI, №1. С. 88-90.

19. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Бровкин C.B., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю, Бобров Д.С. Математическое моделирование в хирургии позвоночника у пациентов старшей возрастной группы. // IV Конференция с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2009. С. 81-82.

20. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю, Черняев A.B., Бобров Д.С. Малоинвазивная транспедикулярная стабилизация при переломах грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого возраста // Материалы IV научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА: «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях». Железногорск, 28-29 мая 2009. С. 36-37.

21. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника в свете малоинвазивных технологий // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2009. № 2, 3(15,16). С. 97.

22. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Элекромиографический мониторинг состояния паравертебральных мышц после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника с применением малоинвазивных методик // Центрально-азиатский медицинский журнал. 2009. T. XV, приложение 3. С. 136-137.

23. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д, Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Черняев A.B., Бобров Д.С. Миниинвазивная

задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2009. Т.4, №2. С. 110-113.

24. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д, Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С., Терновой К.С. Роль магнитно-резонансной томографии при оценке изменений паравертебральных мышцпослемалоинвазивныхстабилизирующихоперацийиззаднего доступа на поясничном отделе позвоночника: предварительное сообщение // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. № 4(28). С. 59-60.

25. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черняев A.B., Бобров Д.С., Терновой К.С. Особенности использования интраоперационного рентгенологического контроля при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника // Вестник Российской Военно-медицинской академии 2009. № 4(28). С. 116-117.

26. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С. Оперативное лечение неосложнённых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы. // Тезисы докладов IV международной конференции: «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван, 21-24.09.2009. С. 351.

27. Кавалерский ЕМ., Макиров С.К., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С. Возможности малоинвазивных методов стабилизации при переломах грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов с остеопорозом // Материалы международной научно-практической конференции: «Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики». Курган, 7-8 октября 2009. С. 98-99.

28. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Макиров С.К., Ченский А.Д., Черняев A.B., Бобров Д.С. Кифопластика при лечении остеопоротических переломов тел позвонков // Травматология и ортопедия России. 2010. № 2(56). С. 110-112.

29. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Черняев A.B., Бобров Д.С. Применение кифопластики при лечении нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов

с остеопорозом. // Материалы юбилейной научной конференции: «Современные технологии в травматологии и ортопедии» 22-23 апреля 2010 года. СПб.: Синтез Бук, 2010. С. 261-262.

30. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Донченко C.B., Бобров Д.С., Черняев A.B. Транскутанные способы стабилизации переломов тел позвонков у пациентов пожилого возраста на фоне остеопороза // Тезисы докладов на научно-практической конференции, посвящённой 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». М„ 2010. С. 69.

31. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С., Макиров C.K. Использование кифопластики при лечении переломов тел позвонков на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста // Хирург. Специальный выпуск: «Современные повреждения и их лечение». 2010, ноябрь. С. 102-104.

32. Донченко C.B., Слиняков Л.Ю., Орлюк М.А., Черняев A.B., Лебедев А.Ф., Алексеев Д.В. Современные подходы к лечению переломов // Московский медицинский журнал. 2010. №12. С. 102-105.

33. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Черняев A.B., Бобров Д.С., Хурцилава Н.Д. Структурно-функциональные нарушения в грудопоясничном отделе позвоночника при первичном остеопорозе и возможности их хирургической коррекции // Московский хирургический журнал. 2011. № 2(18). С. 14-18.

34. Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Кавалерский Г.М., Донченко C.B., Бобров Д.С., Сажников О.В. Чрескожные методики стабилизации позвоночного столба у пациентов пожилого возраста // Тезисы докладов II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. М., 24-25 марта 2011.

35. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза. М.: ООО «Литопресс», 2011. ISBN 978-5-9903188-1-6. 120 с.

36. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., Бровкин C.B., Терновой К.С., Бобров Д.С., Черняев A.B. Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного

отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Пособие для врачей. М.: Триада-Х, 2011. 24 с.

37. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., Бровкин C.B., Терновой К.С., Бобров Д.С., Черняев A.B. Применение чрескожной пункционной вертебропластики при травмах и заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника. Пособие для врачей. М.: Триада-Х, 2011. 28 с.

38. Кавалерский Г.М., Черняев A.B., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., Бобров Д.С. Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника. / Патент на изобретение № 2432920 от 10.11.2011 г. Заявка № 2010120839 от 25.05.2010.// Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. №31(Шч.) от 10.11.2011 г. С. 696-697.

39. Слиняков Л.Ю. Хирургическое лечение мобильных деформаций тел позвонков методом вертебропластики // Московский хирургический журнал. 2012. № 1(23). С. 44-47.

40. Слиняков Л.Ю. Биплоскостное интраоперационное рентгеномониторирование при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника // Кафедра травматологии и ортопедии. 2012. № 1(1). С. 13-15.

41. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев A.B., Бобров Д.С., Зорохович О.Л. Способ лечения посттравматических деформаций тел позвонков на фоне остеопороза. / Патент на изобретение № 2440049 от 20.01.2012 г. Заявка № 2010120840 от 25.05.2010 г. // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. №2(1ч.) от 20.01.2012 г. С. 85-86.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЭОП - электронно-оптический преобразователь МПКТ - минеральная плотность костной ткани ЛФК - лечебная физкультура

КТ, МСКТ - компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПДС - позвоночный двигательный сегмент ВП - вертебропластика КП - кифопластика ЛДГ - лактатдегидрогеназа

КФК-ММ - креатинфосфокиназа (мышечная фракция)

ЭМГ - электромиография

ТПФ (ОТПФ, МТПФ) - транспедикулярная фиксация (открытым доступом, миниинвазивным) ПДЕ - потенциалы двигательных единиц МИ - миниинвазивный ОМ - открытая методика

Формат 145x210 мм. Объем 3 усл. печ. листа. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Подписано в печать 04.07.2013.

Отпечатано ООО «Типография новая», г. Москва,

ул. Ленинская слобода, д. 30. Телефон/факс: (495) 981-54-61 (многоканальный)