Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении дискогенных дорсалгий

На правах рукописи

Шпагин Максим Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ДИСКОГЕННЫХ ДОРСАЛГИЙ

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004604894

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич

кандидат медицинских наук Коновалов Николай Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Защита состоится « 18 » мая 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. Академика H.H. Бурденко РАМН по адресу 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. Академика H.H. Бурденко РАМН и на сайте института: vvww.nsi.ru.

Автореферат разослан « »_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

Список сокращений

ГМД - грыжа межпозвонкового диска

ВАШ- визуально-аналоговая шкала боли

КТ - компьютерная томография

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно - резонансная томография

ЧППД - чрескожная пункционная поясничная дискэктомия

КВЧ-терапия - крайне высокочастотная терапия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ каждый пятый трудоспособный член общества в течение жизни переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек, причем лишь у 20% больных субъективно боль оценивается как легкая, у 50% - умеренная и у 30% - непереносимая [Мазуров В. И.,2005, Малрой М.,2005, Трэвелл Д.Г., Симоне Д.Г., 2005]. По распространенности в структуре болевых синдромов первое место занимают боли в спине (дорсалгии)- 56% [Крыжановский Г.Н., 2005, Хабиров Ф.А. 2002, Bonaldi G., 2003].

Боль в спине - тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится отдельной и тяжелой проблемой для пациентов и врачей, способной вызвать стойкие функционально-органические изменения организма [Яхно H. Н., 2005]. Поясничная боль является медицинской, но и важнейшей социально-экономическая проблема [Фраерман А.П., 1992, Бровкин C.B., 1994, Вознесенская Т.Г., 2006, Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. 1996, Насонова В.А., 2004].

Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35-55 лет [Alo К., Wright R., Fu Z.J.,2003], В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности [Мазина Е.И., 2004].

Медицина предлагает широкий арсенал методов лечения поясничных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза и тактики лечения вертеброневрологической патологии данная

проблема по-прежнему далека от окончательного разрешения [Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов С.О., 2007, Трошин В.Д., 2004, Древаль О.Н., 2005].

Важной проблемой остаётся лечение достаточно большого числа больных с остаточными болевыми синдромами. Актуальным остаются исследования направленные на изучение эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков и созданием методов объективной оценки результатов лечения. Поиск новых малоинвазивных методов лечения ранних стадий дискогенных дорсалгий является важным для клинической нейрохирургии [Коновалов H.A., Шевелев И.Н., 2009, Kambin Р., 1998, Leu Н, 2000].

Цель исследования.

На основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования провести сравнительный анализ эффективности и усовершенствовать малоинвазивные методы лечения дискогенных дорсалгий.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических показателей дискогенных дорсалгий в процессе эпидуральной фармакотерапии.

2. Проследить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических показателей дискогенных дорсалгий в процессе чрескожной пункционной поясничной дискэктомии.

3. Разработать и апробировать способ комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии дискогенных дорсалгий.

4. Определить клинико-неврологические и клинико-алгические показатели дискогенных дорсалгий в процессе проведения комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональной и экономической эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении дорсалгий.

Научная новизна.

Усовершенствованы малоинвазивные вмешательства (эпидуральная фармакотерапия, перкутанная дискэктомия) в лечении дискогенных дорсалгий.

Представлен клинико-алгологический анализ динамики неврологических показателей дискогенной дорсалгии в процессе малоинвазивных вмешательств.

Проведен информационно-структурный анализ саногенетического действия перкутанной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-

терапии дорсалгий в процессе устранения ноциогенных структур эпидурального пространства и межпозвоночного диска.

Проанализирована роль дегенеративного каскада в формировании ноциогенных структур и малоинвазивных методов лечения в устранении их ноциогенных свойств.

Разработана тактика применения перкутантной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-терапии в лечении больных дискогенной поясничной болью, определены показания и алгоритм проведения.

Продемонстрирована высокая эффективность комплексного малоинвазивного лечения больных дискогенной поясничной болью. Представлена сравнительная клиникопатогенетическая характеристика эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении основных вертеброгенных неврологических синдромов.

Теоретическая значимость исследования.

Результаты проведенных исследований расширяют современные клинико-патогенетические и саногенетические представления о малоинвазивных вмешательств в лечении поясничных болей. Полученные данные позволяют объяснить патогенетические основы остаточных болевых синдромов и причины недостаточной эффективности хирургических методов лечения дорсалгий.

Практическая ценность.

Доказана целесообразность более широкого клинического использования комплексного малоинвазивного лечения вертеброгенных поясничных болей.

Уточнено предоперационное планирование лечения дискогенных дорсалгий методами малоинвазивных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная пункционная поясничная дискэктомия у больных дискогенными дорсалгиями в ходе лечения формирует выраженные лечебные эффекты, состоящие в уменьшении компонента боли, что подтверждает противокомпрессионный механизм действия данной лечебной методики.

2. Использование эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения дискогенных дорсалгий вызывает стойкий регресс болевого синдрома, сопровождается уменьшением воспалительного и вегето-сосудистого компонентов, что ставит КВЧ-терапию в разряд патогенетических методов комплексного лечения дискогенных дорсалгий.

3. Обоснованный разработанный комплекс эпидурофармако-КВЧ-терапии расширяет возможности, повышает эффективность лечения больных дискогенными дорсалгиями, позволяет избежать нерациональных материальных и временных затрат.

4. Перкутанная дискэктомия имеет узкий круг показаний и ряд преимуществ, позволяющих провести операцию малотравматично и сократить сроки реабилитации. При своевременной диагностике и ранних сроках заболевания данный метод является методом выбора.

5. Доказана эффективность комплексного применения перкутанной дискэктомии и эпидурофармако-КВЧ-терапии в лечении больных с дискогенными дорсалгиями.

Апробация работы.

Основные результаты проведенного исследования представлены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях, проводимой Дорожной клинической больницей ОАО РЖД (2008, 2009), на заседании Нижегородского общества неврологов (2009).

Материалы диссертации представлены на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (С-Петербург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" (Н.Новгород, 2009), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009).

Официальная апробация диссертации проведена 23.12.2009 межкафедрального заседания кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития с участием кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии Института ФСБ России (г. Н.Новгород).

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургического и неврологического отделений ОКБ им. Н.А.Семашко (г. Н. Новгород), неврологического и нейрохирургического отделений Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги, в учебную практику кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии Института ФСБ России (г. Н. Новгород). Материалы исследования включены в лекционный курс на кафедре восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии ГОУ ВПО «Институт ФСБ

России» (г. Н. Новгород), кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

По теме диссертации имеется 10 публикаций, из них 5 в журналах, утвержденных ВАК.

По результатам проведенного исследования поданы заявки на изобретение (приоритетная справка № 2009124365 от 25.06.09 и №2010101757 от 21.01.10). Получены 4 удостоверения на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 41 диаграммой, 6 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованных источников литературы. Библиографический указатель содержит 119 источников: 74 отечественных и 45 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных

Обследовано 220 больных с дискогенными поясничными болями, обусловленными дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника рефлекторного или компрессионного генеза. Средний возраст пациентов составил 42,3±4,8 года. Основной контингент пациентов составили больные в возрасте 31- 50 год (52%), больных до 30 лет - 6% и после 50 лет - 42%. Больше половины обследованных больных составили мужчины (63,2%), из них 51% мужчин и 30 % женщин трудоспособного возраста.

Больные подразделены на пять групп:

- группу А (п=60), в которой проводилась эпидуральная фармакотерапия;

- группа В (п=36), получавшая комплексную эпидурофармакоКВЧ - терапию; -группа С (п=57), в которой выполнена чрескожная пункционная дискэктомия.

Группы сравнения включали:

- группа К - 45 пациентов, получавших медикаментозное лечение, включающее внутримышечное и внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, сосудистых средств, витаминов групп В.

- группа М - 22 пациента, которым выполнена гемиламэктомия.

Большинство больных имели продолжительность болевого анамнеза 10±3,5 лет. Методом исследования информационно-структурной динамики боли в обеих группах собран анамнез болевого синдрома. У больных с анамнезом болевого синдрома до 3 мес. превалирует острая простреливающая боль (6,5±0,5 баллов). Остальные болевые проявления у больных минимальны (жжение 2,2±0,4 баллов, покалывание 2,1±0,5 баллов, гипоанальгезия 3,3±0,4 баллов, мышечные спазмы 2,1±0,5 баллов). По мере увеличения продолжительности анамнеза показатели острой

простреливающей боли уменьшаются (3,1 ±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет). Одновременно увеличиваются показатели тупой боли (8,4±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет) и вегето-сосудистых компонентов болевого синдрома (жжение 6,3±0,2 баллов, покалывание 5,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 6,2±0,4 баллов, мышечные спазмы 5,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет).

Оценка функционального и экономического состояния показала, что 76,5% больных отмечают прогрессивно ухудшающееся состояние. У 13,7% пациентов опрос выявил нарушение функций, не позволяющих работать.

При неврологическом обследовании выявляли уплощенный поясничный лордоз (107 человек), сколиоз (43) и кифосколиоз (3) в различной степени выраженности. Напряжение паравертебральных мышц в поясничной области наблюдалось у 197 (89,5%) больных, в том числе у 130 (59,4%) больного с обеих сторон и у 67 (30,7%) больных с одной стороны. У всех больных отмечалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. Симптом JIacera наблюдался у всех 220 (100%) больных, у 177 (80,4%) человек он был положительным с одной стороны, у 43 (19,6%) - с обеих сторон. У 178 (81%) пациентов отмечалась болезненность паравертебральных мышц, в том числе у 125 (56,8%) больных с обеих сторон и у 53 (24,2%) - с одной стороны. Чувствительные расстройства в виде гипестезии наблюдались у 64 (29,4%) пациентов, у 20 (9,3%) человек - гиперестезия.

У 26 (11,8%) пациентов выявлены небольшие парезы, у 20 (9,1%) из них отмечался нерезкий парез тыльных сгибателей стопы, у 3 (1,3%) наблюдалась слабость тыльного сгибателя большого пальца. У 54 (24,8%) больных был снижен или отсутствовал ахиллов рефлекс.

У всех больных болевой синдром был обусловлен компрессией спинномозговых корешков. По данным рентгенологического исследования в переднезадней и боковой проекциях, а также функциональной спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника признаки дегенеративно-дистрофического поражения выявлены у всех пациентов. Из них у 160 (72,8%) больных отмечены признаки остеохондроза в виде сглаженности поясничного лордоза, умеренного остеопороза тел позвонков, уменьшения высоты межпозвонковой щели, утолщения и неровности замыкающей

пластинки, сдвига смежных тел позвонков. Признаки деформирующего спондилеза в виде окостенения передней продольной связки на протяжении нескольких сегментов, деформации тел позвонков с передними и боковыми выступами направленными вертикально определялись у 67 (30,4%) больных. Нестабильность пояснично-крестцового отдела в виде ретро- и антелистеза была выявлена у5 (2,4%) больных.

Больным проводились клинико-неврологическое, клинико-алгическое, клинико-рентгенологическое и нейровизуальное обследования.

Клиническое и инструментальное обследование

Исследование клинико-неврологического статуса включало: пальпаторное определение тонуса паравертебральных мышц пояснично-крестцового отдела, оценку объема движений в пояснично-крестцовом отделе по 4-х бальной шкале, исследование симптома Ласега, изучение степени выраженности корешкового синдрома в баллах.

Пациентам проводилось клинико-психологическое исследование, включающее в себя изучение уровня тревоги и депрессии, а также качества жизни больных при помощи специальных методик.

Проводилось скрининговое выявление тревоги и депрессии при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии [Watkins R.G., Brien J.P., Jones D., 1986]. Для оценки качества жизни больных использовался опросник нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри [J. Fairbank, 1980].

Оценка результатов лечения проводилась по шкалам Mac Nab и Nurick [Зубаиров Е.Х., 2002, Кариев М.Х и соавт., 2002, Deen H.G.,2003].

Всем больным проводилась оценка интенсивности болевого синдрома по данным общепринятой визуально - аналоговой шкалы (ВАШ). Для количественно-качественной оценки динамики люмбаишиалгии использовался метод исследования информационно-структурной динамики болевых синдромов.

Рентгенографию и миелографию позвоночника проводили на на передвижной рентген-телевизионной системе ОКО РТС-612. Обязательным для всех пациентов являлось МРТ- обследование.

Статистическая обработка результатов проводилась в Windows ХР Professional Office Excel.

Результаты исследования и их обсуждение.

Больным группы А (п=60) проводилась эпидуральная фармакотерапия. Из них 30 пациентам вводился эпидурально теноксикам (Тексамен) по 20 мг (подгруппы Ат). Другим тридцати пациентам группы А проводилось эпидуральное введение смеси кортикостероидных гормонов и местных анестетиков - подгруппа Ас. Данной подгруппе больных эпидурально вводили 7 мг бетаметазона (дипроспана)+ 20 мл 0.25% раствора бупивакаина гидрохлорида (маркаина).

После эпидуральной фармакотерапии в группе Ат у 4 пациентов (13,3%) болевой синдром сохранился (5,25±0,25 баллов по ВАШ). Из них 3 пациентам была выполнена ЧПЦД и одному пациенту гемиламэктомию.

В группе Ас после эпидуральной фармакотерапии болевой синдром сохранился у 6 пациентов (20%). Из них 3 пациентам была выполнена ЧППД и 3 пациентам гемиламэктомию. Все больные с неэффективной эпидуральной фармакотерапией имели продолжительность болевого анамнеза более 10 лет.

Сроки госпитализации в подгруппе Ат составили 5,8±0,2 койко-дней . В подгруппе лечения стероидными препаратами сроки составили 10,2±1,3 койко-дней. Пациенты rpynns К находились на стационарном лечении в среднем 15,7±1,6 койко-дней.

Переносимость эпидуральной фармакотерапии во всех группах была удовлетворительная.

При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома во всех подгруппах. Тупая боль в подгруппах, где проводилась эпидуральная фармакотерапия, оценивалась в среднем в 1±0,5 балла в подгруппе Ат, 2±0,2 баллов в подгруппе Ас. В группе К уровень тупой боли 3,5±0,5 балла. Вегето-сосудистый компонент болевого синдрома в подгруппах эпидуральной фармакотерапии был ниже, чем в группе сравнения.

В процессе регионарной фармакотерапии существенным было снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов группы А. Также установлено положительное влияние на степень нарушения жизнедеятельности при дорсалгии.

Получена прямая корреляционная зависимость между уменьшением выраженности болевого синдрома и уровнем тревоги и депрессии (г = 0,79, р<0,05), а также между уменьшением выраженности болевого синдрома и уменьшением степени нарушения жизнедеятельности (г = 0,91, р<0,05).

Используя метод оценки информационно-структурной динамики боли собран катамнез болевого синдрома. Результатом применения теноксикама является более стойкая ремиссия болевого синдрома. Приступы острой боли возникали у незначительного числа пациентов через 1,5-2 года при грубом нарушении режима (обычно резкий подъем тяжести). Полного устранения тупой боли (ТБ) не отмечалось ни в одной группе наблюдения. Однако уровень ТБ в группе, где использовался теноксикам значительно ниже.

Аналогичные изменения отмечаются и при анализе вегето-сосудистого компонента болевого синдрома (жжения, покалывания, мышечный спазм). Эти болевые проявления уменьшались, но полностью за период наблюдения до 3 лет не исчезали. Число зон гипоанальгезии также уменьшалось, но во всех группах наблюдения они сохранялись.

Начиная с сентября 2007 г., проведено лечение 57 пациентов, которым выполнена чрескожная пункционная поясничная дискэктомия (ЧППД). Всего оперировано 42 уровня: 11 (37,9%) пациентов имели патологию более чем на 1 уровне, из них 9 (31,03%)- прооперированы на 2-х уровнях, 2 пациента (6,9%)- 3-х уровнях.

Контрольную группу составили 22 пациента, которым выполнена гемиламэктомия (группа М).

После поступления 38 пациентам выполнена ЧППД и после операции проводилась только профилактика воспалительных осложнений. Эти больные объединены в подгруппу С1. 15 пациентам сразу после поступления также выполнена ЧППД, однако после операции сохранялся болевой синдром, у 4 больных после операции отмечались нежелательные явления в виде дисцита. Эти больные объединены в подгруппу С2 (п=19). В данной подгруппе дополнительно был проведен курс эпидуральной фармакотерапии.

Проведенная качественно-количественная оценка болевого синдрома после оперативного вмешательства показал отсутствие острой простреливающей боли в обеих исследованных группах. Больных группы С1 после операции беспокоила легкая болезненность в точке введения декомпрессора. В группе С2 после операции больные испытывали тупую боль силой в среднем 3,9±0,6 балла. Значения вегето-сосудистых показателей болевого синдрома после операции уменьшились, но в группе С2 они были выше: жжение 1,4±0,2 баллов в группе С1 и 2,6±0,4баллов в группе С2, покалывание 1,2±0,2баллов в группе С1 и 2,2±0,5 баллов в группе С2, гипоанальгезия 0,6±0,2 баллов в группе С1 и 2,4±0,4 баллов в группе С2, мышечные спазмы 1,2±0,2 баллов в группе С1 и 2,б±0,5 баллов в группе С2. В контрольной группе острая боль сохранялась силой до 2,2±0,5 баллов, тупая боль - 4,2±0,2 баллов, жжение - 3,2±0,2 баллов, покалывание 3,2±0,8 баллов, гипоанальгезия 7,2±0,8 баллов, мышечные спазмы 0 баллов.

В группе С2 в связи с сохранением болевого синдрома проведена эпидуральная фармакотерапия препаратом «Тексамен». Срединно на уровне L3-L4 устанавливался эпидуральный катетер и в течение 5 дней вводилось 20 мг теноксикама. В результате фармакотерапии тупая боль регрессировала, но сохранился вегето-сосудистый компонент, хотя и на меньшем уровне: покалывание 1,2±0,5 баллов, гипоанальгезия 0,8±0,2 баллов, мышечные спазмы 1,2±0,5 баллов

В группе С2 в связи с сохранением болевого синдрома проведена эпидуральная фармакотерапия препаратом «Тексамен». Срединно на уровне L3-L4 устанавливался эпидуральный катетер и в течение 5 дней вводилось 20 мг теноксикама. В результате фармакотерапии тупая боль регрессировала, но

сохранился вегето-сосудистый компонент, хотя и на меньшем уровне: покалывание 1,2±0,5 баллов, гипоанальгезия 0,8±0,2 баллов, мышечные спазмы 1,2±0,5 баллов.

В контрольной группе после операции проводилась противовоспалительная терапия. При выписке в подгруппе М сохранялись все компоненты болевого синдрома: острая боль сохранялась силой до 2,2±0,5 баллов, тупая боль - 3,2±0,2 баллов, жжение - 2,2±0,2 баллов, покалывание 3,2±0,8 баллов, гипоанальгезия 2,2±0,8 баллов, мышечные спазмы 0 баллов.

Сроки госпитализации в подгруппе С1 составили 5,2±0,2 койко-дней, в подгруппе С2 длительность составили 10,2±1,3 койко-дней. Пациенты группы М находились на стационарном лечении в среднем 13,2±1,2 койко-дней.

В ходе последующего наблюдения в течении года выявлено, что у 2-х больных сохраняется болевой синдром. Этим больным проведена открытая микродискэктомия.

Результатом применения ЧППД и эпидуральной фармакотерапии теноксикамом является достаточно стойкая ремиссия болевого синдрома. Тупая боль возвращалась в результате грубого нарушения режим. Полного устранения тубой боли (ТБ) не отмечалось ни в одной группе наблюдения. При этом уровень ТБ в группе, где использовался эпидуральная фармакотерапия значительно ниже. Вегето-сосудистый компонент болевого синдрома (жжения, покалывания, мышечный спазм) наиболее низкий уровень в группе С2. В контрольной группе все показатели болевого синдрома выше на 2-3 балла.

В оценке полученных результатов по шкале Mac Nab у 38 (67%) пациентов результат оперативного лечения составлял «хороший», у 17 (29,5%) пациентов результат как «посредственный»и у 2 (3,5%) - «плохой» результат. При оценке полученных результатов по шкале Nurick: 2-й уровень — у 38 (67%) пациентов; 3-й — у 17 (29,5%) пациентов; 4-й 2 (3,5%).

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 36 больных (группа В) с выраженным болевым синдромом в поясничной области, получавших комплексную эпидурофармакоКВЧ - терапию.

В день госпитализации больным группы В установлены эпидуральные катетеры, начата эпидуральная фармакотерапия теноксикамом. Одновременно с эпидуральной фармакотерапией больным проводилась КВЧ-терапия аппаратом «Амфит 0,2/10-01».

Сроки госпитализации в группе В составили 5,6±0,6 койко-дней. Пациенты группы К находились на стационарном лечении в среднем 15,7± 1,6 койко-дней.

При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома во всех группах . Тупая боль в исследуемой группе оценивалась в среднем в 0,5±0,05 балла. В группе К уровень тупой боли 3,5±0,5 балла.

Вегето-сосудистый компонент болевого синдрома в группе эпидурофармакоКВЧ-терапии был ниже, чем в группе сравнения.

Используя метод оценки информационно-структурной динамики боли собран катамнез болевого синдрома. В результате применения комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии получается стойкая ремиссия болевого синдрома. Приступы острой боли возникали у незначительного числа пациентов через 1 год при грубом нарушении режима. Отмечен низкий уровень вегето-сосудистого компонента болевого синдрома (жжения, покалывания, мышечный спазм) за весь период наблюдения.

Вопросы малоинвазивного лечения поясничных болей по-прежнему привлекают внимание неврологов, нейрохирургов и ортопедов. Это обусловлено многообразием клинических проявлений дорсалгий, сложностью и неоднозначностью анализа данных нейровизуализации (KT, MPT, миелографии) при этой патологии, сложностью определения показаний к операции (общее состояние пациента, локальные проявления), вида и объема вмешательств (предоперационное планирование) и уточнении границ достаточности проведенной операции при ее завершении.

Анализ результатов хирургического лечения дискогенных дорсалгий дает основания утверждать, что у большинства больных дискэктомия приводит к исчезновению или уменьшению болевого синдрома, нивелированию неврологических расстройств, но наряду с этим, появляются условия существенных структурных изменений в позвоночнике, являющихся у многих больных причиной остаточного болевого синдрома.

Все методы лечения поясничных болей, в том числе хирургические, имеют ограниченную эффективность. Моопеу и Robertson (1976) в Швеции анализировали 2500 последовательных дискэктомий. Полное устранение боли отмечалось в 60.2% случаев. Причины поясничных болей и болей с иррадиацией в ногу столь многочисленны, что ни один из способов лечения не является абсолютно эффективным. По мере изучения дискогенных болей в результате смещения диска, разрывов оболочки, болей в поясничной области с иррадиацией в ногу, продолжается выделение различных вариантов болевых синдромов.

U.Schmid (2000) провел мета-анализ 69 проспективных исследований различных хирургических методик, используемых при лечении грыж диска поясничного отдела позвоночника. Мета-анализ включал стандартную дискэктомию (5080 больных), микродискэктомию (5354 больных). Результаты обеих техник сравнивались с хемонуклеолизисом (2729 больных), лазерной вапоризацией (881 больной), эндоскопической нуклеотомией (3506 больных). Оценка проводилась по Mac Nab критериям. Открытые операции (стандартная дискэктомия и микродискэктомия) дали статистически достоверные лучшие результаты, нежели чрескожные методики: 90% отличных и хороших исходов при стандартной дискэктомии, 95%-при микродискэктомии, с 4% рецидивов; хемонуклеолизис и лазерная вапоризация - 69% и 70%, соответственно, с рецидивами в 17% и 18%;

эндоскопическая нуклеотомия оказалась успешной в 84% случаев, с 14% рецидивов.

В патогенезе остаточного болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков немалую роль играет не только механический фактор, но и изменения в спинномозговом корешке и оболочках спинного мозга, капсулах суставов, эпидуральной клетчатке, развитие эпидурального фиброза. Эффект оперативного вмешательства обеспечивается удалением не только части выпавшего диска, но и реактивно измененного края тел позвонков и прилежащей части фиброзного кольца, являющихся потенциальными факторами возможного формирования ноциогенных структур.

Отсутствие в ряде случаев положительного эффекта после операции или появление в отдаленном периоде дополнительных болевых ощущений свидетельствует в большей степени о недоучете сопутствующей патологии и необходимости более углубленного изучения патогенеза, клинических проявлений в каждом случае заболевания. Возникновение остаточного болевого синдрома у оперированных больных обусловлено совокупностью гетерогенных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, прогрессирующих при явлениях дезорганизации функции организма. Неточное предоперационное планирование является важным фактором формирования остаточного болевого синдрома.

Анализ данных литературы по проблеме поясничных болей показывает, что информационная структура болевого синдрома весьма сложна и обусловлена многими ноциогенными структурами. Многие ноциогенные структуры пояснично-крестцовой области генерируют ноциальный (болевой) код, обуславливая полиморфность клинической картины поясничной боли. Люмбодискэктомия приводит к устранению ряда ноциогенных структур, что изменяет боль, но полного устранения боли не происходит. В результате этого формируется остаточный болевой синдром.

Актуальность проблемы и необходимость изучения новых, перспективных методов лечения вертеброгенной поясничной боли обусловили цель настоящего исследования - проведение сравнительного анализа эффективности малоинвазивных методов лечения дискогенных дорсалгий на основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования.

В настоящее время наблюдается существенный прогресс в области изучения проблем боли. Во-первых, совершенствуются практические методы и средства устранения боли. Во-вторых, раскрываются базисные механизмы динамики ответной реакции организма на повреждающие воздействия. В-третьих, разрабатываются новые технологии, способствующие прерыванию процесса нарастания интенсивности боли. Ликвидация боли для повышения качества жизни таких больных имеет решающее значение. Престарелые больные часто теряют всякую надежду избавиться от мучающих их болей. Клинические проявления некупируемых болей могут включать в себя

тревожное состояние, беспокойство, депрессию, мутизм, отчаяние и даже требование эвтаназии.

Согласно теории информационно-структурного анализа боли [Назаров В.М., 2009], боль - это определенное состояние организма, возникающее под действием болевых информационных (ноциальных) кодов, формирующихся в ноциогенных структурах периферической нервной системы в результате болевых стимулов или, спонтанно, в центральной нервной системе.

В основе патогенеза дорсалгий лежит формирование одной или нескольких ноциогенных структур. Некоторые механизмы формирования ноциогенных структур при хронизации поясничной боли объясняются теорией дегенеративного каскада [(Назаров В.М., Кипарисова Е.Д., Трошин В.Д., 2009].

Сравнительный анализ результатов проведенного исследования с данными других авторов показывает некоторые отличия. Анализ полученных результатов в группе перкутанная дискэктомия по шкале Mac Nab у 38 (67%) пациентов результат лечения составлял «хороший», у 17 (29,5%) пациентов результат как «посредственный» и у 2 (3,5%) - «неудовлетворительный» результат. При оценке полученных результатов по шкале Nurick: 2-й уровень — у 38 (67%) пациентов; 3-й — у 17 (29,5%) пациентов; 4-й - у 2 (3,5%) пациентов группы перкутанной дискэктомии.

Таким образом, полученные данные доказывают эффективность комплексного использования малоинвазивных вмешательств в лечении дискогенных дорсалгий.

Выводы.

1. Многообразие клинического патоморфоза дискогенных дорсалгий определяет необходимость индивидуально-дифференцированного подхода к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств.

2. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов группы оксикамов при эпидуральной фармакотерапии достоверно снижает показатели воспалительного компонента болевого синдрома на 2,3±0,5 баллов, что повышает эффективность терапии и снижает возможность перехода дискогенных дорсалгий в хроническую форму.

3. Перкутанная дискэктомия с использованием декомпрессора является малотравматичным, эффективным методом лечения дискогенных дорсалгий. Хорошие результаты в исследованной группе больных составили 67% (п=38), удовлетворительные результаты отмечались у 29,8% (п=17) и неудовлетворительные результаты у 3,2% (п=2). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты имеют прямую взаимосвязь с продолжительностью предоперационного анамнеза.

4. С помощью эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения болевого синдрома получено стойкое уменьшение воспалительного и вегето-сосудистого компонентов болевого синдрома и повышено качество жизни больных. Динамика острой простреливающей боли: при госпитализации - 3,3±0,4, при выписке - 0 баллов, через год 1,2±0,2 баллов. Динамика тупой боли: при госпитализации - 7,8±0,2, при выписке - 1,5±0,5 баллов, через год 2,5±0,2 баллов.

5. Согласно стандартам оказания стационарной помощи взрослому населению (сроки стационарного лечения при болезнях межпозвонковых дисков, шифр по МКБ X М51.0-51.9) - 21-28 дней. Применение чрескожной пункционной поясничной дискэктомии и комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии позволили сократить сроки госпитализации на 14,4±0,2 койко-дней по сравнению со стандартом.

Практические рекомендации.

1. Использование эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения дискогенных дорсалгий вызывает стойкий регресс болевого синдрома, сопровождается уменьшением воспалительного и вегето-сосудистого компонентов. Высокая эффективность комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии в купировании болевого синдрома позволяет рекомендовать его для широкого применения в схемах лечения вертеброгенных дорсалгий как в стационаре, так и в поликлинике.

2. Малотравматичность перкутанной дискэктомии позволяет сократить сроки нейрореабилитации.

3. Развития остаточного болевого синдрома у некоторых больных определяет необходимость разработки технологии лечения таких больных. В целях профилактики остаточного болевого синдрома целесообразно применять эпидуральную фармакотерапию.

4. Наличие вегетативного компонента болевого синдромы требует применения физиотерапии с использованием аппарата «Амфит-0,2/10-01».

5. В нейрореабилитации больных с остаточным болевым синдромом важна совместная работа нейрохирургов и неврологов для выработки более ранних показаний к хирургическому лечению, особенно у пациентов тяжелого физического труда, с частыми обострениями заболевания. Ранние показания и хирургическое лечение будут способствовать меньшей выраженности остаточного болевого синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. КВЧ-терапия в комплексном лечении и реабилитации лиц опасных профессий с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2008.- С. 245-247 (соавт.: А.Н.Соколов, Д.Н.Ястребов, В.А. Балчугов).

2. Применение ЭМИ КВЧ-диапазона в комплексном лечении остеохондроза шейного отдела позвоночник // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" - С-Петербург, 2000,- С. 186 (соавт.: Д.Н.Ястребов, Т.Г. Баташева).

3. Применение препаратов оксикамового ряда в реабилитации больных с хроническим болевым синдромом // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" -Н.Новгород, "Вектор-ТиС", 2009.- С. 83-85 (соавт.: Рогачева М.В., Д.Н.Ястребов, В.М.Назаров).

4. Эпидуральная фармакотерапия в реабилитации больных с хроническим болевым синдромом // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" - Н.Новгород, "Вектор-ТиС", 2009. - С. 100-103 (соавт.: С.Д.Богомолов, В.М.Назаров).

5. Применение препаратов оксикамового ряда для региональных блокад у больных острой люмбоишиалгией //Научно-практический журнал «Боль». - 2009.- № 3.- С. 90-91 (соавт.: Рогачева М.В., Д.Н.Ястребов, В.М.Назаров).

6. Применение зпидуральной фармакотерапия в реабилитации больных с хроническим болевым синдромом //Научно-практический журнал «Боль». -2009,-№3,- С. 100-101 (соавт.: С.Д.Богомолов, В.М.Назаров).

7. Эффективность эпидурального введения теноксикама (тексамена) у больных с дорсалгиями // Научно-практический журнал «Практическая неврология и нейрореабилитция». - 2009.- № 4.- С. 16-19 (соавт.: С.Д.Богомолов, В.М.Назаров).

8. Чрескожная пункционная поясничная дискэктомия в лечении нейрокомпрессионных болевых синдромов // Научно-практический журнал «Практическая неврология и нейрореабилитция». - 2009.- № 4.- С. 21-22 (соавт.: С.Д.Богомолов, В.М.Назаров).

9. Эффективность КВЧ-терапии у больных с дорсалгиями. / Д.Н.Ястребов, В.М.Назаров // Научно-практический журнал «Клиническая неврология». - 2009.- № 4,- С.21-24 (соавт.: Д.Н. Ястребов, В.М.Назаров).

10. Способ лечения нервных болезней // МПК:А 61 Н 39/09 Приоритетная справка 2009124365 от 25.06.09 - положительное решение на выдачу патента (соавт.: Д.НЛстребов, В.М.Назаров, И.Р. Гулясов).

11. Способ лечения дорсалгий // МПК: А61 КЗ 1 /54. Приоритетная справка 2010101757 от 21.01.10 (соавт.: В.Д. Трошин, Д.Н. Ястребов, Г.С. Чечкин, Д.А. Степанов).

Подписано к печати 30.03.10. Формат 60x84 '/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 27.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

В настоящей работе рассматривается актуальная проблема нейрохирургии - проблема лечения боли.

По данным ВОЗ каждый пятый трудоспособный член общества в течение жизни переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек, причем лишь у 20% больных субъективно боль оценивается как легкая, у 50% - умеренная и у 30% - непереносимая [37, 38, 56]. По распространенности в структуре болевых синдромов первое место занимают боли в спине (дорсалгии)- 56% [29, 39].

Боль в спине - тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится отдельной и тяжелой проблемой для пациентов и врачей, способной оказывать патогенное и даже разрушительное воздействие [1]. Поясничная боль - не только страдания людей, но и важная социально-экономическая проблема (7,11,40, 42, 44].

Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35-55 лет [74, 76].

Спондилогенные поражения нервной системы - самые распространенные хронические заболевания человека. В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности [8, 9, 56]. Боль в нижней части спины в течение жизни возникает у 70—90% людей [37]. Обострение данного заболевания составляет 32-161 дней на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые - в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности [56].

Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60-70 % среди всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности, причем свыше 80 % ежегодных трудопотерь приходится на лиц, ранее уже перенесших обострения поясничной боли с временной утратой трудоспособности [29].

Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2-3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (17 - 20,4%), причем, ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия [2]. По поводу боли в спине за медицинской помощью ежегодно обращаются 21 млн человек, и до 83% взрослых когда-либо страдали ею в течение жизни (статистика США) [37].

Боль в пояснице - самая частая (после простуд и малых травм) жалоба в амбулаторной и неотложной медицине [10] и является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. По данным страховых компаний в США затраты на диагностику и лечение поясничных болей составляют 8 млрд. долл. в год, на компенсацию нетрудоспособности работающим, инвалидность и судебные издержки — около 14 млрд. долл. в год. Можно утверждать, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и рака [39].

Медицина предлагает широкий арсенал методов лечения поясничных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза и тактики лечения вертеброневрологической патологии данная проблема по-прежнему далека от окончательного разрешения [17, 25, 26, 39, 44, 62].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в разработке неинвазивных методов лечения этого заболевания. Однако, не всегда эти методы приносят желаемые результаты [36]. В этом случае более эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения является удаление измененного межпозвонкового диска или его фрагментов, сдавливающих корешки спинного мозга [16, 62]. Ежегодно во всех странах мира оперативному лечению подвергается большое количество больных. Только в США за год производят около 200000 дискэкгомий. Важной проблемой остаётся лечение достаточно большого числа больных с остаточными болевыми синдромами. Актуальным остаются исследования направленные на изучение эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков и созданием методов объективной оценки результатов лечения. Поиск новых малоинвазивных методов лечения ранних стадий дискогенных дорсалгий является важным для клинической нейрохирургии [25, 26].

Цель научного исследования — на основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования провести сравнительный анализ эффективности и усовершенствовать малоинвазивные методы лечения дискогенных дорсалгий. Задачи научного исследования

1. Изучить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических показателей дискогенных дорсалгий в процессе эпидуральной фармакотерапии.

2. Проследить динамику клинико-неврологических и клинико-алгических показателей дискогенных дорсалгий в процессе чрескожной пункционной поясничной дискэктомии.

3. Разработать и апробировать способ комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии дискогенных дорсалгий.

4. Определить клинико-неврологические и клинико-алгические показатели дискогенных дорсалгий в процессе проведения комплексной эпидурофармако-КВЧ-терапии.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональной и экономической эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении дорсалгий.

Материал и объем исследования

Диссертация представлена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 41 диаграммами, 9 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Список литературы содержит 119 источников: 74 отечественных и 45 иностранных.

Научная новизна исследования.

Усовершенствованы малоинвазивные вмешательства (эпидуральная фармакотерапия, перкутанная дискэктомия) в лечении дискогенных дорсалгий.

Представлен клинико-алгологический анализ динамики неврологических показателей дискогенной дорсалгии в процессе малоинвазивных вмешательств.

Проведен информационно-структурный анализ саногенетического действия перкутанной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-терапии дорсалгий в процессе устранения ноциогенных структур эпидурального пространства и межпозвоночного диска.

Проанализирована роль дегенеративного каскада в формировании ноциогенных структур и малоинвазивных методов лечения в устранении их ноциогенных свойств.

Разработана тактика применения перкутантной дискэктомии, регионарной фармакотерапии и КВЧ-терапии в лечении больных дискогенной поясничной болью, определены показания и алгоритм проведения.

Продемонстрирована высокая эффективность комплексного малоинвазивного лечения больных дискогенной поясничной болью. Представлена сравнительная клиникопатогенетическая характеристика эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении основных вертеброгенных неврологических синдромов.

Теоретическая значимость исследования.

Результаты проведенных исследований расширяют современные клиникопатогенетические и саногенетические • представления о малоинвазивных вмешательств в лечении поясничных болей. Полученные данные позволяют объяснить патогенетические основы остаточных болевых синдромов и причины недостаточной эффективности хирургических методов лечения дорсалгий.

Практическая значимость исследования.

Доказана целесообразность более широкого клинического использования комплексного малоинвазивного лечения вертеброгенных поясничных болей.

Уточнено предоперационное планирование при лечении дискогенных дорсалгий методами малоинвазивных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная пункционная поясничная дискэктомия у больных дискогенными дорсалгиями в ходе лечения формирует выраженные лечебные эффекты, состоящие в уменьшении компонента боли, что подтверждает про тивокомпрессионный механизм действия данной лечебной методики.

2. Применение эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения дискогенных дорсалгий вызывает стойкий регресс болевого синдрома, сопровождается уменьшением воспалительного и вегето-сосудистого компонентов, что ставит КВЧ-терапию в в разряд патогенетических методов комплексного лечения дискогенных дорсалгий.

3. Обоснованный разработанный комплекс эпидурофармако-КВЧ-терапии расширяет возможности, повышает эффективность лечения больных дискогенными дорсалгиями, позволяет избежать нерациональных материальных и временных затрат.

4. Перкутанная дискэктомия имеет узкий круг показаний и ряд преимуществ, позволяющих провести операцию малотравматично и сократить сроки реабилитации. При своевременной диагностике и ранних сроках заболевания данный метод является методом выбора.

5. Доказана эффективность комплексного применения перкутанной дискэктомии и эпидурофармако-КВЧ-терапии в лечении больных с дискогенными дорсалгиями.

Апробация работы.

Основные результаты проведенного исследования представлены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях неврологов, проводимой Дорожной клинической больницей ОАО РЖД (2008, 2009), на заседании Нижегородского общества неврологов (2009).

Материалы диссертации представлены на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» 9

Сочи, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (С-Петербург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" (Н.Новгород, 2009), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009).

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургического и неврологического отделений ОКБ им. Н.А.Семашко (г. Нижний Новгород), неврологического и нейрохирургического отделений Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги, в учебную практику кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород). Материалы исследования вкшочены в лекционный курс на кафедре восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии ГОУ ВПО «Институт ФСБ России» (Нижний Новгород), кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

По теме диссертации имеется 10 публикаций, из них 5 в журналах, утвержденных ВАК.

По результатам проведенного исследования поданы заявка на изобретение (приоритетная справка № 2009124365 от 25.06.09 и №2010101757 от 21.01.10). Получены 4 удостоверения на рационализаторское предложение.

Выводы.

1. Многообразие клинического патоморфоза дискогенных дорсалгий определяет необходимость индивидуально-дифференцированного подхода к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств.

2. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов группы оксикамов при эпидуральной фармакотерапии достоверно снижает показатели воспалительного компонента болевого синдрома на 2,3±0,5 баллов, что повышает эффективность терапии и снижает возможность перехода дискогенных дорсалгий в хроническую форму.

3. Перкутанная дискэктомия с использованием декомпрессора является малотравматичным, эффективным методом лечения дискогенных дорсалгий. Хорошие результаты в исследованной группе больных составили 67% (п=38), удовлетворительные результаты отмечались у 29,8% (п=17) и неудовлетворительные результаты у 3,2% (п=2). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты имеют прямую взаимосвязь с продолжительностью предоперационного анамнеза.

4. С помощью эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения болевого синдрома получено стойкое уменьшение воспалительного и вегето-сосудистого компонентов болевого синдрома и повышено качество жизни больных. Динамика острой простреливающей боли: при госпитализации - 3,3±0,4, при выписке — 0 баллов, через год 1,2±0,2 баллов. Динамика тупой боли: при госпитализации - 7,8±0,2, при выписке - 1,5±0,5 баллов, через год 2,5±0,2 баллов.

5. Согласно стандартам оказания стационарной помощи взрослому населению (сроки стационарного лечения при болезнях межпозвонковых дисков, шифр по МКБ X М51.0-51.9) - 21-28 дней. Применение чрескожной пункционной поясничной дискэктомии и комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии позволили сократить сроки госпитализации на 14,4±0,2 койко-дней по сравнению со стандартом.

Практические рекомендации.

1. Использование эпидуральной фармакотерапии и КВЧ-терапии в едином комплексе лечения дискогенных дорсалгий вызывает стойкий регресс болевого синдрома, сопровождается уменьшением воспалительного и вегето-сосудистого компонентов. Высокая эффективность комплекса эпидурофармако-КВЧ-терапии в купировании болевого синдрома позволяет рекомендовать его для широкого применения в схемах лечения вертеброгенных дорсалгий как в стационаре, так и в поликлинике.

2. Малотравматичность перкутанной дискэктомии позволяет сократить сроки нейрореабштитации.

3. Развития остаточного болевого синдрома у некоторых больных определяет необходимость разработки технологии лечения таких больных. В целях профилактики остаточного болевого синдрома целесообразно применять эпидуральную фармакотерапию.

4. Наличие вегетативного компонента болевого синдрома требует применения физиотерапии с использованием аппарата «Амфит-0,2/10-01».

5. В нейрореабилитации больных с остаточным болевым синдромом важна совместная работа нейрохирургов и неврологов для выработки более ранних показаний к хирургическому лечению, особенно у пациентов тяжелого физического труда, с частыми обострениями заболевания. Ранние показания и хирургическое лечение будут способствовать меньшей выраженности остаточного болевого синдрома.