Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ПЛАХОТИНА Елена Николаевна

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

гзиаа

Санкт-Петербург - 2009

003479099

Работа выполнена в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бочаров Сергей Николаевич

Мамаева Елена Григорьенва Полушин Юрий Сергеевич Корячкип Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Демографическая ситуация последних десятилетий XX в. и начала XXI в. характеризуется увеличением продолжительности жизни населения и количества лиц в популяции старше 65 лет [Алексеев В.В., 2006].

У пациентов пожилого и старческого возраста дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательной системы с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей и пояснично-крестцового отдела позвоночника занимают одну из ведущих позиций. Медико-социальная значимость этих заболеваний обусловлена значительным ограничением физической и социальной активности [Журавлев С.М., Новиков П.Е., 1995; Корнилов Н.В., 2000; Москалев В.П. с соавт., 2001; Цурко В.В., 2004,2006]. В комплексе реабилитационных мероприятий таких пациентов в настоящее время существенная роль принадлежит хирургическим методам лечения [Алексеев В.В., 2006; Цурко В.В., 2006].

Реконструктивные операции на опорно-двигательном аппарате отличаются травматичностью, высоким риском развития массивной кровопотери, жировой эмболии, тромботических и тромбоэмболических осложнений на всех этапах анестезиологического пособия у пациентов всех возрастных групп, в том числе и гериатрического профиля [Бражникова H.A., Цхай В.Ф., 2002; Буров Н.Е., 2003; Гурьянов В.А., 2003; Федоровский Н.М., 2003; Тимербаев В.Х., 2006; Tonner Р.Н., Kampen J., Scholz J., 2003].

В настоящее время при выполнении оперативных вмешательств на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у больных пожилого и старческого возраста используют как регионарную, так и общую анестезию. Однако приоритетные позиции занимает комбинированный эндотрахеальный наркоз [Овечкин A.M. с соавт., 2000; Келли Ф., Малдер Р., 2004; Федоровский Н.М. с соавт., 2004; Корячкин В.А. с соавт., 2007; Beli-veau М.М., Multach M., 2003]. Сдержанное отношение к методам регионарной анестезии связано с возможностью развития тяжелых гемодинамических реакций, которые могут стать причиной фатальных исходов [Казьмин С.Н. с соавт., 2006; Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А., 2006; Delis К.Т. et al., 2004]. Таким образом, вопрос о выборе способа обезболивания у гериатрических пациентов при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Восполнение кровопотери у таких больных также имеет специфические особенности, связанные с морфофункциональными изменениями, происходящими в стареющем организме, и опасно развитием многочисленных осложнений в периоперационном периоде [Белоконев В.И. с соавт., 1995; Таричко Ю.В., 2003; Федоровский Н.М., 2003]. Одним из возможных способов снижения/

риска гемотрансфузий у гериатрических пациентов является использование различных вариантов аутогемотрансфузий, эффективность и безопасность которых у этой группы пациентов недостаточно исследована.

Хирургическое лечение заболеваний крупных суставов нижних конечностей сопровождается высоким риском развития синдрома жировой эмболии [Корнилов Н.В., Кустов В.М., 2001; Richards R.R., 1997; Walmsley P.J. et al., 2005; Reider E. et al., 2007]. Многочисленные обзоры по эпидемиологии синдрома жировой эмболии свидетельствуют о том, что в течение многих лет распространенность этого осложнения и смертность при его развитии не снижаются [Johnson M.J., Lucas G.L., 1996; Ten Duis HJ., 1997; Jenkins К. et al., 2002; Wong M.W. et al., 2004]. Одним из факторов, значительно увеличивающим риск развития и смертность от жировой эмболии, является пожилой и старческий возраст пациентов [Блажко А.З., 1973; Шифман Е.М., 2000; Корнилов Н.В., 2001; Monto R.R. et al., 2003; Walmsley RJ. et al., 2005]. Отсутствие до настоящего времени четких представлений о патогенезе этого осложнения является основной причиной низкой эффективности его диагностики, профилактики и лечения [Kim HJ. et al., 2002,2004; Liska W.D., Poteet B.A., 2003; Reider E. et al., 2007].

Таким образом, необходимость специального исследования перечисленных компонентов анестезиологического пособия при выполнении операций на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у гериатрических пациентов очевидна.

Цель работы

Разработать систему анестезиологического обеспечения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющую снизить частоту и тяжесть периоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности функционального состояния системы гемостаза у пациентов гериатрического профиля с наиболее распространенными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и возможности его коррекции в предоперационном периоде.

2. Изучить влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние организма гериатрических пациентов.

3. Разработать программу восполнения периоперационной кровопотери при выполнении ортопедических операций и изучить эффективность ее применения у пациентов старше 65 лет.

4. Исследовать значимость предоперационной медикаментозной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим болевым синдромом.

5. Определить оптимальный способ интраоперационного и послеоперационного обезболивания у пациентов старших возрастных групп при выполнении операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей.

6. Исследовать динамику липидного обмена при развитии жировой эмболии / гиперглобулемии в эксперименте и в клинике и оценить ее значимость.

7. Оценить изменения липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы при различных способах медикаментозной профилактики и лечения жировой эмболии / гиперглобулемии.

8. Изучить эффективность методов медикаментозной профилактики и лечения синдрома жировой эмболии в клинике и в эксперименте и определить оптимальный способ профилактики жировой эмболии у пациентов пожилого и старческого возраста.

9. Оценить эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп после эндопротезирования крупных суставов, выполненного в условиях регионарных видов обезболивания с использованием кровосберегающих методов.

10. Разработать систему анестезиологического обеспечения при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста и определить ее эффективность и безопасность.

Научная новизна исследования

Выявлено, что однократная предоперационная эксфузия крови в объеме 10 % ОЦК безопасна для пациентов старших возрастных групп, нормализует показатели гемостаза, объем эритроцитов и концентрацию гемоглобина в клетках, снижает риск периоперационной ишемии миокарда.

Доказано, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита является субарахноидальная анестезия (Патент РФ № 2248814), обеспечивающая полноценную блокаду ноцицептивных путей, снижающая риск развития периоперационных осложнений и формирующая толерантное направление адаптационных процессов.

Установлено, что у пациентов старших возрастных групп при выполнении реконструктивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах из методов общей анестезии предпочтительной является тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (Патент РФ № 2259201), которая в сравнении с эндотрахеальным наркозом менее агрессивна, не сопровождается патологической нейроэндокринной реакцией организма, снижает частоту периоперационных осложнений.

Выявлено, что послеоперационный возврат дренажной жидкости безопасен для пациентов гериатрического профиля, значительно снижает объем донорских гемотрансфузий, не влияет на функциональное состояние сердечнососудистой системы и системы гемостаза.

Разработана модель жировой эмболии (Патент РФ № 2281562), обладающая высокой степенью воспроизводимости ее тяжелых форм, позволяющая изучать механизмы патогенеза этого осложнения, эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Выявлена существенная роль функциональной печеночной недостаточности в развитии синдрома жировой эмболии и на основании этого разработана схема патогенеза жировой эмболии.

Впервые обоснована и доказана эффективность применения препарата Гепасол А (Хемофарм) для профилактики и лечения жировой эмболии/гипер-глобулемии (Патент РФ № 2326676).

Практическая значимость работы

Доказано, что применение у гериатрических пациентов с хроническим болевым синдромом пролонгированной многокомпонентной премедикации, воздействующей на все уровни восприятия боли позволяет снизить частоту гемодинамических нарушений и случаев ишемии миокарда в периопераци-онном периоде.

Установлено, что анестезиологическое пособие, включающее многокомпонентную премедикацию, регионарную анестезию и анальгезию, способствует формированию толерантного направления адаптации, снижающего потребление миокардом кислорода и риск развития периоперационных осложнений.

Выявлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у гериатрических пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах сопровождается значимым снижением минутного объема кровообращения.

Установлено, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов после тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является комбинация эпидуральной анальгезии с применением местных анестетиков и опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Доказано, что применение метода восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием препаратов аутокрови (сочетание предоперационной заготовки аутокрови в объеме 10 % ОЦК и реинфузии дренажной жидкости) у пациентов старших возрастных групп, позволяет в 70,5 % случаев отказаться от донорских гемотрансфузий, эффективно поддерживать кислородтранспортную функцию крови и избежать повреждения функции печени и почек.

Установлено, что антиглобулемическая эффективность этилового спирта 5%-ной концентрации уступает гепасолу А, а эссенциале Н неэффективен при профилактике и лечении жировой эмболии и гиперглобулемии.

Разработан алгоритм периоперационного лечения гериатрических пациентов при оперативных вмешательствах на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная программа восполнения кровопотери, включающая приемы предоперационной заготовки компонентов аутокрови, послеоперационного возврата дренажной жидкости и раннего назначения клексана, безопасна для гериатрических пациентов, обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и эффективное восстановление кислородтран-спортной функции крови.

2. Регионарные виды анестезии обеспечивают соответствие между хирургической агрессией и анестезиологической защитой, формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма на этапах анестезиологического пособия и существенно повышают безопасность оперативных вмешательств на нижних конечностях и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов старших возрастных групп.

3. Одним из ключевых звеньев формирования синдрома жировой эмболии является функциональная печеночная недостаточность.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи, выработке методов его выполнения, разработке на уровне изобретений способа моделирования синдрома жировой эмболии легких, способа предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде, способа обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника, способа обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцовогорадикулита; в непосредственном участии при выполнении экспериментального раздела, личном проведении анестезиологических пособий у больных, вошедших в группы, образованные для проведения исследования, в работе с архивными документами, а также в статистической обработке и анализе полученных результатов.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2002, 2003, 2004); заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003,2004); на III, IV, V пленумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003, 2004, 2005); VII Всероссийском съезде

анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД (2003); II международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» (Феодосия, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006); X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2007); ежегодной международной научно-практической конференции «Исследователи против тромбозов» (Австрия, г. Зальцбург, 2008); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Китай, г. Маньчжурия, 2008); XI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов исследования

Методы анестезиологического обеспечения ортопедических операций у гериатрических пациентов внедрены в работу клиники НЦ PBX СО РАМН г. Иркутска; отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска, МСЧ ИАПО г. Иркутска, республиканской больницы г. Улан-Удэ (Бурятия)

Материалы диссертационной работы используются в лекционных курсах кафедр травматологии и ортопедии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 15 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 9 - в зарубежных изданиях, 3 монографии. Получено 4 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 340 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 170 таблицами, 51 рисунком. В библиографический указатель включено 346 отечественных и 276 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе НЦ PBX СО РАМН г. Иркутск (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев) в период с 2000 по 2008 гг. и основано на результатах обследования и лечения 756 пациентов, анализе 523 архивных историй болезни (1992-2000 гг.), а также данных 2 серий экспериментов на 118 лабораторных животных.

Экспериментальный материал

Изучение изменений липидного и белкового обмена при развитии тяжелой формы жировой эмболии, а также эффективности различных способов ее медикаментозной профилактики и лечения выполнено в подостром эксперименте на 90 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой тела 200-250 г, возрастом не менее 6 месяцев. Для профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии использованы эссенциале Н, перфторан и этиловый спирт 5%-ной концентрации в рекомендуемых дозировках. Моделировали жировую эмболию (ЖЭ) оригинальным методом (Патент РФ № 2281562). Исследование вероятности жировой гаобулемии, изучение липидного обмена и активности процессов пере-кисного окисления липидов при изолированных переломах длинных трубчатых костей проведено на 28 половозрелых кроликах-самцах породы «Шиншилла», весом 3270 ± 421,2 г. Все животные содержались в условиях вивария, на свободном доступе к пище и воде, согласно нормативам ГОСТа № 10045-73 (06.04.1973).

Клинический материал

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 7 групп.

Группа № 1, сформированная для изучения значимости премедикации в предупреждении нежелательных интраоперационных гемодинамических реакций при использовании центральных нейроаксиальных блокад, состояла из 35-ти пациентов (12 женщин, 23 мужчины) с хроническим болевым синдромом, оперированных в плановом порядке по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита, средний возраст составил 70 (67; 72) лет.

В группу № 2 включены 77 больных, которым выполнено плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, среди них 45 женщин и 32 мужчины, средний возраст 71,4 (66,4; 81) года. В данной группе проведен сравнительный анализ эффективности различных методов предоперационной заготовки аутокрови.

Для оценки влияния возраста на гемостатическую и кислородтранспортную функции крови у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата была сформирована группа № 3, в которую вошли 43 человека (27 женщин и 16 мужчин), средний возраст которых составил 3 8 (31,5; 46) лет.

Изучение состава дренажной жидкости и влияния ее послеоперационной реинфузии на функциональное состояние различных органов и систем пациентов старших возрастных групп выполнено в группе № 4. Группа состояла из 69 больных (36 женщин, 33 мужчины) после планового тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава в возрасте 68 (66,8; 72) лет.

Группа № 5 была сформирована из 182 пациентов (97 женщин и 85 мужчин), средний возраст 69 (66,3; 76,5) лет для выявления оптимального способа антиноцицептивной защиты при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Для обоснования оптимального способа медикаментозной профилактики синдрома жировой эмболии / гиперглобулемии была образована группа № 6, состоявшая из 220 больных (125 женщин, 95 мужчин) в возрасте 64 (36; 74) лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

У 108 пациентов группы № 7 (66 женщин и 42 мужчины), средний возраст которых составил 71,5 (65; 77,2) год, прооперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава при использовании методов регионарной анестезии проведено исследование эффективности и безопасности различных средств медикаментозной тромбопрофилакти-ки в зависимости от способа восполнения периоперационной кровопотери.

Методы исследования

Состояние опорно-двигательной системы пациентов оценивали по клинико-рентгенологическим данным [Гурьев В.Н., 1984; Волошин П.В., 1988]. Соматическую патологию диагностировали в соответствие с классификациями, принятыми в РФ и ВОЗ. Классификация объективного статуса больных перед операцией проведена по системе ASA [Морган Дж.Э. мл., Михаил М.С., 2000]. Для оценки выраженности болевого синдрома и эффективности анальгезии, уровня седации, глубины сенсорного и моторного блоков использовались специальные шкалы [Ramsay М.А. et al., 1974; Bromage P.R., 1978; Seymour R.A., 1982]. Изменения в вегетативном тонусе определяли по динамике индекса Кердо [Kérdô I., 1966].

Для исследования центральной гемодинамики применялся метод тетрапо-лярной грудной реографии по Кубичеку (в модификации В.Н. Чуфарова, 1984) с использованием реоанализатора «Риста-131-Рео». Состояние коронарного кровотока оценивали по данным электрокардиографического исследования, выполненного на аппарате «Schiller Cardiovit» АТ-2. Насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом (Sp 02) измеряли при помощи аппарата «NIHON KONDEN» (Япония). Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей проводили с использованием ультразвуковой диагностической системы «Aloka SSD-1700» (Япония).

Для оценки эффективности методов восполнения кровопотери выполняли мониторинг клинических анализов крови с определением эритроцитарных индексов и степени гемолиза [Меньшиков В.В., 1988; Шиффман Ф.Дж., 2000].

Диагностика жировой глобулемии проводилась методом световой микроскопии мазка плазмы венозной крови, окрашенного Суданом III. Результаты оценивали по критериям F. Bschoor, К. Haach (1963) в модификации Н.В. Корнилова с соавт. (2000).

О состоянии тромбоцитарно-сосудистого гемостаза судили по содержанию тромбоцитов в мазке крови (унифицированный метод В.В. Соколова, 1962), ретракции кровяного сгустка, определенной методом М.А. Котовщиковой (1962); о коагуляционном гемостазе - по концентрации фибриногена (гравиметрический метод Р.А. Рутберга, 1961), АЧТВ, измеренного с использованием набора реагентов «АЧТВ-тест» фирмы «Технология-Стандарт», времени рекальцификации плазмы - метод Бегерхофа (1961), протромбинового времени - метод Квика с использованием набора Neoplastin R Plus Diagnostica (Roche). По формуле рассчитывали протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО). Об активности внутрисосудистого тромбообразования судили по количественному определению РФМК с использованием диагностикума «РФМК-тест» фирмы «Технология-Стандарт». Состояние противосвертывающей системы оценивали по активности лизиса фибринового сгустка методом М.А. Котовщиковой (1962).

Коллоидно-онкотическое давление (КОД) крови определяли расчетным способом по J. Torriyos et al., (1985), среднее капиллярное давление (СКД) и градиент КОД-СКД определяли по специальным формулам [Гологорский В.А., 1993].

Метаболические функции организма исследовали по концентрации билирубина (метод Ендрассика-Грофа), креатинина (фотометрический колориметрический тест), мочевины (ферментный колориметрический метод). Уровень гликемии измеряли глюкозооксидазным методом. Концентрацию в плазме аланинаминотрансферазы (AJ1T) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяли с помощью международного оптического теста. Лактат венозной крови - энзиматическим колориметрическим методом наборами фирмы «Витал» (Санкт-Петербург).

Концентрации общего тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), кор-тизола и пролактина определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа тест-наборами Алькор Био (Санкт-Петербург) и радиоиммунологическим методом с использованием тест-систем «CIS-bio International» (Франция). Содержание в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов исследовали при помощи тест-систем «LH Elisa» (Human GmbH, Германия).

Фракции липидов (ЛПОНП,, ЛПОНП2, ЛППП, ЛПНПл, ЛПНПП, ЛПВП2, ЛПВП3, ЛПОВП) определяли методом электрофореза на гелевых пластинах с использованием диагностических наборов фирмы «Cormay» (Польша). В качестве средств измерения использовали полуавтоматический биохимический анализатор «Humalyzer 2000» (Германия), денситометр «Sebia» фирмы «Cormay» (Польша). Уровень холестерина оценивали при помощи диагно-

стического набора фирмы Vital (Санкт-Петербург) ферментативным методом. Концентрацию триглицеридов определяли ферментативным колориметрическим методом с использованием тест-системы фирмы «Human GmbH» (Германия). Концентрацию аполипопротеина А и аполипопротеина В определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием тест-наборов фирмы «ByoSystems» (COD 31095, 31098) (Испания). Активность плазменной липо-протеинлипазы исследовали с помощью энзиматического кинетического метода с применением тест-наборов фирмы «Biocon» (COD 9162) (Германия).

Концентрацию общего белка определяли биуретовым методом реагентами фирмы «Cormay» (Польша). Белковые фракции (альбумин, а,-, а2-, ßj-, ß2- и у-глобулины) определяли способом электрофореза на агарозном геле с использованием диагностических наборов фирмы «Cormay» (Польша). В качестве средств измерения использовали полуавтоматический биохимический анализатор «Humalyzer 2000» (Германия), денситометр «Sebia» фирмы «Cormay» (Польша).

Интенсивность ПОЛ оценивали спектрофотометрически по содержанию диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови и гемолизате. Антиоксидантную систему характеризовали по общей антиокислительной активности (АОА) плазмы крови в модельной системе желточных липопротеидов [Клебанов Г.И., 1988], активности супероксиддисмутазы (СОД), окисленного (GSH) и восстановленного глутатиона (GSSG), измеренных спектрофлуориметрическим методом с помощью Schimadzu RF-500 [Carone D., 1993] и уровню витаминов Е и А (спектрофотометрический метод).

На этапе патоморфологического исследования выполняли забор легких, почек, печени, головного мозга экспериментальных животных. Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина. Проводили оценку морфологических изменений указанных органов. Для проведения гистологических исследований на замораживающем микротоме с использованием углекислоты готовили срезы толщиной 25-30 мкм. Готовые препараты окрашивали красителями судан III и гематоксилин-эозин. При помощи световой микроскопии с использованием окуляр-микрометра и квадратно-сетчатой окулярной вставки проводили количественный анализ содержания жира в исследованных органах.

Подсчет жировых капель выполняли во всех полях зрения 4-х препаратов каждого органа. После измерения диаметра расчитывали площадь отдельной глобулы, среднюю площадь глобул каждого органа, среднюю площадь глобул для группы, площадь поражения ткани легких по специальным формулам. Степень жировой эмболии оценивалась в зависимости от площади поражения легочной ткани по модифицированной классификации А.З. Блажко (1971).

Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (т) при нормальном распределении, и в виде медианы (Me) и персентилей (Р75 и Р25) - в малочисленных выборках и при

распределении, отличном от нормального. Для межгрупповых сравнений применен дисперсионный анализ, критерии Стьюдента, Краскела - Уоллиса, Манна- Уитни, Фридмена, Вилкоксона. При описании качественных признаков использованы относительные частоты и доверительные интервалы относительных частот. Сравнение качественных признаков выполнено при помощи критерия х2 и метода доверительных интервалов. Для выявления и оценки степени зависимости между признаками применен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Полученные данные проанализированы с использованием ППП 5!ай.ч11са. 6у.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты экспериментального исследования

Результатом первой серии опытов, проведенных на белых крысах линии «Ви-стар», явилась разработка модели жировой эмболии, которая позволила получить гистологически подтвержденную жировую эмболию легких в 100 % случаев, причем в 77,8 % - ее тяжелые формы. Гистологические исследования выявили значительные нарушения структуры легочной ткани (ателектазы и дистелекгазы, паралитическое расширение бронхиол и венул при генерализованном артериальном спазме), а также периваскулярный отек, инфильтрацию межальвеолярных перегородок эритроцитами и лейкоцитами, что соответствует респираторному дистресс-синдрому. Несмотря на закрытые артериовенозные коллатерали в легких, в капиллярах печени и почек были обнаружены жировые глобулы. В сосудах головного мозга жировые глобулы не найдены, но отмечен выраженный периваскулярный отек. При окраске срезов печени выявлено повышенное содержание внутриклеточного жира. О повреждении системы микроциркуляции печени свидетельствовало расширение печеночных венул, их полнокровие и наличие в их просвете агрегатов эритроцитов. Отмечено увеличение степени экстравазации и перисинусоидального отека, в связи с чем в некоторых отделах структура печеночной ткани становилась практически неразличимой. Для оценки характера повреждений, полученных в результате механической травмы, осуществлялась мацерация костей таза и задних конечностей путем выварки. При этом выявлены множественные переломы лонных костей, подвздошной кости в области, близкой к подвздошному бугру, в области шейки и головки бедренной кости, но тяжелых повреждений внутренних органов не отмечено. При моделировании жировой эмболии у животных отсутствовали изменения показателей гемостаза. Полученные данные позволили сформулировать основные преимущества и отличия разработанной нами модели от созданных ранее (табл. 1).

В результате экспериментального исследования выявлены существенные изменения в липидном спектре крови. Обращало на себя внимание значительное снижение уровня холестерина и ЛПВП, что позволяло предположить раннее развитие функциональной печеночной недостаточности, поскольку

более 80 % холестерина и ЛПВП синтезируется в печени. Об этом же свидетельствовало повышение уровней хиломикронемии и триглицеридемии при отсутствии динамики ЛПОНП и ЛПНП, а также значимое снижение альбумин-глобулинового коэффициента.

Таблица 1

Сравнительная характеристика экспериментальных моделей жировой эмболии

Показатель Модель К.К. Зайцева с соавт. (1983) Модель Е.А. Решетникова с соавт. (1969) Модель С.Н. Бочарова с соавт. (2004)

Характер травмы травма без переломов длинных трубчатых костей множественные переломы длинных трубчатых костей переломы костей таза, бедренных костей

Жировая эмболия легких 100% 80% 100%

Тяжелая степень жировой эмболии легких 30% не указана 77,8 %

Травматический шок есть Нет Нет

Геморрагический шок Нет Есть Нет

При изучении эффективности профилактики и лечения жировой эмболии различными препаратами выявлены значительные межгрупповые различия в липидном и белковом спектрах крови. В группе «Профилактика эссенциале Н» увеличилась концентрация липопротеинов очень высокой плотности при снижении фракции липопротеинов промежуточной плотности и альбумин-глобулинового коэффициента. Выявленная динамика липидо-граммы в указанной группе соответствовала эффекту эссенциале Н повышать количество липопротеинов высокой плотности. Снижение концентрации липопротеинов низкой плотности и альбумин-глобулинового коэффициента свидетельствовало о нарушении плазменного обмена липопротеинов и нарушении белковосинтетической функции печени. В группе «Профилактика перфтораном», напротив, увеличилась доля липопротеинов очень низкой и низкой плотности, что на фоне интравазации жира указывало на активный внутрипеченочный и плазменный метаболизм липидов. И, наконец, отсутствие изменений в соотношении фракций липопротеинов в группе «Профилактика 5%-ным раствором этилового спирта» свидетельствовало о стабильности липидного обмена. Значимое снижение площади поражения ткани легких, а также гистологических проявлений жировой эмболии отмечено лишь в данной группе исследования.

При изучении эффективности лечения экспериментальной жировой эмболии указанными выше препаратами получены аналогичные результаты.

Таким образом, оптимальным средством профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии является этиловый спирт 5%-ной концентрации. Применение для профилактики перфторана сопровождается увеличением доли

легких и снижением тяжелых форм жировой эмболии. Использование этого препарата в качестве лечебного средства уменьшает гистологические проявления респираторного дистресс-синдрома. Однако и по профилактическому, и по терапевтическому эффектам перфторан значительно уступает этиловому спирту. Отсутствие эффекта при применении для профилактики и лечения жировой эмболии в эксперименте эссенциале Н подтверждено большей частотой тяжелой формы жировой эмболии, площадью повреждения ткани легких и размерами жировых эмболов, сопоставимых с моделью ЖЭ.

Для уточнения значения функциональной печеночной недостаточности в формировании синдрома жировой эмболии в следующей серии экспериментов была поставлена задача изучить изменения липидного и белкового обменов в условиях жировой гиперглобулемии при изолированных переломах длинных трубчатых костей.

Высокая частота жировой гиперглобулемии наблюдалась у животных сразу после операции, с последующим ее снижением в течение трех послеоперационных суток. При исследовании липидного обмена выявлено значимое повышение концентрации триглицеридов в 1-е и 3-й послеоперационные сутки. Содержание холестерина, активность плазменной липопротеинлипазы и уровень апопротеина А в течение этого периода не изменялись, тогда как концентрация апопротеина В повышалась. Изменения в липидограмме характеризовались кратковременным увеличением фракции липопротеинов очень низкой плотности и снижением липопротеинов высокой плотности.

Выявленная тесная зависимость между уровнем триглицеридов с 1-х по 3-й сутки после операции и количеством жировых глобул (Лв = 0,54; р = 0,048) свидетельствовала о его повышении за счет поступившего в сосудистое русло костномозгового жира. Отсутствие изменений концентрации холестерина, липазы и апопротеина А - о сохранении функциональной активности печени. С другой стороны, увеличение содержания апопротеина В, вероятно, отражало возросшую потребность в нем для синтеза липопротеинов низкой плотности, увеличение концентрации которых отмечено в 1-е сутки после операции. Повышение плазменного обмена липидов подтверждалось тесной прямой корреляцией между концентрациями липазы и липопротеинов низкой плотности (Кб = 0,47; р = 0,04). В отличие от первой серии экспериментов, данные, полученные при моделировании жировой гиперглобулемии, свидетельствовали об активации метаболизма липидов в ответ на интравазацию костномозгового жира при сохранении липоидере-тической функции печени.

Результаты клинического исследования

Предоперационный период

Для оценки значимости премедикации в предупреждении нежелательных гемодинамических реакций во время операций в условиях центральных ней-

роаксиальных блокад у пациентов с хроническим болевым синдромом были сформированы две репрезентативные группы: «стандартной» и «расширенной» премедикации. Пациентам первой группы на ночь перед операцией и за 40 минут до начала операции внутримышечно вводили Б.Рготес^оП 2% -1,0; БЯе1апИ 0,5% - 2,0. Во второй группе медикаментозную подготовку начинали за трое суток до операции. В схему «расширенной» премедикации включали препараты, воздействующие на различные уровни формирования боли: подавление синтеза медиаторов воспаления, снижение мышечного тонуса, ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и на психосоматический алгический компонент. При применении «стандартной» премедикации выраженность болевого синдрома перед операцией была значительно выше и сопровождалась симпатикотонией, которая сохранялась после развития спинального блока, отражая формирование резистентного типа адаптации. У пациентов этой группы перед операцией выявлена гипердинамическая реакция кровообращения с увеличением ударного и минутного объемов кровообращения, индекса потребления миокардом кислорода. У пациентов группы «расширенной» премедикации в этот период отмечен нормодинамичекий тип кровообращения со снижением индекса потребления миокардом кислорода и уменьшением риска ишемии миокарда на 39 % при 95 % ДИ [0,04; 0,67]. При развитии спинального блока в группе «стандартной» премедикации выявлено значительное снижение ударного и минутного объемов кровообращения в отличие от группы сравнения, в которой эти показатели не изменялись. Потребность в симпатомиметиках в последней группе снизилась на 35 % при 95 % ДИ [0,04; 0,65], свидетельствуя о сохранении чувствительности адренорецепторов к катехоламинам плазмы крови.

Для изучения клинической значимости предоперационной заготовки аутокрови (ПЗА) у гериатрических пациентов были сформированы три сопоставимые по основным исследованным показателям группы: одно-, двукратной предоперационной заготовки аутокрови и без таковой. Однократную эксфузию крови выполняли за 3 суток, двукратную - за 5 и 3 суток до планируемого оперативного вмешательства. Объем эксфузии составлял соответственно 10 % ОЦК и 20 % ОЦК, возмещение которого осуществляли 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 1:1.

Однократная ПЗА в количестве 504 (455; 588) мл не повлияла на клеточный состав периферической крови пациентов. На ее фоне отмечена нормализация исходно увеличенного среднего объема эритроцитов, увеличение средней концентрации гемоглобина в клетках и умеренное снижение гематокритного числа. При отсутствии изменений в коагуляционном звене гемостаза после однократной гемоэксфузии выявлено значительное улучшение ретракции кровяного сгустка.

При выполнении двукратной ПЗА в объеме 1120 (973; 1330) мл за 5 и 3 суток до операции отмечено развитие предоперационной анемии легкой и средней степеней тяжести. В отличие от группы с однократной ПЗА, у пациентов с двумя заборами аутокрови выявлены признаки активации системной воспалительной реакции. Несмотря на улучшение ретракции кровяного сгустка, отмечена значимая тенденция к гиперкоагуляции, которая, вероятно, явилась причиной большего объема интраоперационной кровопотери у пациентов этой группы.

Изучение влияния различных вариантов ПЗА на функциональное состояние сердца показало, что при исходном отсутствии межгрупповых различий по результатам электрокардиографических исследований, после двукратной эксфузии аутокрови наблюдалось значимо большее количество случаев нарушения процессов реполяризации и ишемии миокарда (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ данных ЭКГ-исследований в периоперационном периоде

Показатель После гемафереза 1-е послеоперационные сутки

1 ПЗА II ПЗА 1 ПЗА II ПЗА Без ПЗА

Нарушение процессов реполяризации, % (п) 37,5 (12) 62,5(10)* 15,6 (5) 75 (12)* 75 (9)* **

Желудочковые э/систолы, % (п) 9,4 (3) 6,25 (1) 3,1 (1) 31,25 (5)*** 25 (3)* *'

Фибрилляция / трепетание предсердий, % (п) 9,3 (3) 12,5 (2) 9,3 (3) 12,5 (2) 8,3 (1)"

Ишемия миокарда, % (п) 0 12,5 (2)* 0 25 (4)* ** 33,3 (4)* **

Инфаркт миокарда, % (п) 0 0 0 0 8,3(1 )*"

Впервые выявленные нарушения ритма, % (п) 0 0 0 12,5(2)*** 16,7(2)***

Примечание: *-р < 0,05 (критерий %2 с поправкой Йетса) по сравнению с группой однократной ПЗА, ** - р < 0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса) по сравнению с предоперационным периодом в этой группе.

В раннем послеоперационном периоде в группах с двукратной ПЗА и без таковой количество случаев ишемии миокарда и нарушений ритма увеличилось по сравнению с предоперационным периодом, и было выше, чем в группе с однократной ПЗА в этот период. Снижение риска ишемии миокарда после однократной ПЗА в предоперационном периоде составило 29 % по сравнению с группой с двукратной ПЗА. В послеоперационном периоде - 73 % при 95 % ДИ [0,54; 0,92] по сравнению с группой с двукратной ПЗА и 76 % при 95 % ДИ [0,56; 0,96] по сравнению с группой без ПЗА. Полученные результаты свидетельствуют о лечебном и протекторном эффекте однократной ПЗА у гериатрических пациентов'.

При отсутствии исходных межгрупповых различий концентрации общего белка крови значительное ее снижение после двукратной ПЗА является фактором риска нарушения транскапиллярного обмена у пожилых пациентов на интраоперационном этапе.

Влияние однократной ПЗА на активность стресс-реализующих систем выразилось в снижении концентрации кортизола крови при отсутствии изменений уровня гликемии, что свидетельствовало о функциональной стабильности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем и формировании толерантного направления адаптационной реакции. После двукратной ПЗА концентрация кортизола не изменилась, но уровень гликемии значимо увеличился, отражая активацию симпатоадреналовой системы.

Интраоперационный период

В качестве клинической модели для определения эффективности антино-цицептивной защиты в условиях различных видов анестезии у пожилых пациентов была избрана операция на пояснично-кретцовом отделе позвоночника по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Выполнение этого вида вмешательств не сопровождается значимой кровопотерей, массивной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапией и, следовательно, влияние этих факторов на формирование адаптационной реакции организма исключается. Пациенты были разделены на три группы, отличавшиеся способом интраоперационного обезболивания: комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭН), тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентов (ТВА) и субарахноидальная анестезия 0,5%-ным раствором маркаина (СА). При проведении всех видов анестезиологических пособий использованы только зарегистрированные препараты в рекомендуемых дозах.

Учитывая тесную зависимость частоты различных осложнений от эпизодов нестабильности интраоперационной гемодинамики у пожилых пациентов, значительное внимание было уделено сравнительному анализу гемодинами-ческих профилей анестезиологических пособий. При отсутсвии исходных межгрупповых различий на фоне КЭН отмечено значимое повышение СрАД в начале операции и к ее окончанию при отсутствии изменений ЧСС. В эти сроки значительно увеличился индекс потребления миокардом кислорода. Ударный и минутный объемы кровообращения у пациентов этой группы на основном этапе операции значительно снижались и не восстанавливались до исходных величин к ее окончанию. В условиях ТВА СрАД и ЧСС на всех этапах операции оставались стабильными, так же, как и индекс потребления миокардом кислорода, который не превышал допустимого уровня. При исследовании показателей центральной гемодинамики, как и в предыдущей группе, отмечалось снижение ударного и минутного объемов кровообращения на этапах операции, но в значимо меньшей степени их проявления (рис. 1).

В условиях субарахноидальной анестезии гемодинамические показатели пациентов отличались стабильностью ЧСС и тенденцией к снижению СрАД на основном этапе операции. Индекс потребления миокардом кислорода значимо снижался к окончанию операции. Ударный и минутный объемы кровообращения, в отличие от групп с общей анестезией, имели тенденцию к увеличению, которое становилось значимым к окончанию операции.

анестезией на основном этапе (критерий Манна - Уитни).

Эффективность антиноцицептивной защиты при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в условиях различных видов анестезии оценивали по динамике концентрации кортизола и глюкозы. На основном этапе операции (доступ к корешкам спинного мозга, миелорадикулолиз и удаление грыжи диска) в группе КЭН отмечено значительное повышение концентрации кортизола. В группе СА кортизолемия на этом этапе уменьшалась по сравнению с исходным уровнем и была ниже, чем в двух других группах. К окончанию операции при проведении КЭН наблюдалось дальнейшее увеличение концентрации кортизола. Несмотря на то, что ее значение не превышало пределов физиологической нормы, значимая тенденция к повышению и большой разброс полученных результатов (281,2; 725,4) свидетельствовали об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Уровень кортизолемии в группе ТВА на третьем этапе (окончание операции) не изменялся, а в группе субарахноидальной анестезии на третьем этапе наблюдалось дальнейшее его снижение. Учитывая эффект отрицательного обратного влияния экзогенных опиоидов, используемых в схемах общей анестезии, на синтез гормонов ГГНС, повышение уровня кортизолемии при проведении КЭН свидетельствует о значимой активации ГГНС в отличие от субарахноидальной анестезии. Исследование динамики гликемии, являющейся интегральным показателем функционального состояния ГГНС и симпатоадреналовой системы, подтвердило большую эффективность антиноцицептивной защиты СА при этом виде операций у пожилых пациентов.

При изучении функционального состояния миокарда выявлено ухудшение его питания в раннем послеоперационном периоде после проведения КЭН и ТВА (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ функционального состояния миокарда пациентов в раннем послеоперационном периоде

Показатель Вид анестезии

КЭН (п = 12) ТВА (п = 13) СО 3

Ухудшение процессов реполяризации, п (%) 6 (50)* 7 (53,8)* 3(16,7)

Ишемия миокарда, п (%) 2 (16,7)* 3(23,1)* 1 (5,6)

Нарушения сердечного ритма, п (%) 2 (16,7) 1 (7.7) 0

Впервые выявленные нарушения ритма, п (%) 0 1 (7,7) 0

Примечание: * - р < 0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса).

Применение субарахноидальной анестезии позволило уменьшить риск развития ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде на 54 % при 95 % ДИ [0,34; 0,84] по сравнению с методами общей анестезии.

В последние два десятилетия при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах нижних конечностей получила распространение комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), преимуществом которой считается быстрота развития и эффективность сенсорной и моторной блокады при одновременном снижении риска общетоксического действия анестетика по сравнению с эпидуральной анестезией. Для изучения эффективности этого вида анестезиологического пособия у гериатрических пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава проведено сравнительное исследование интраоперационной гемодинамики и показателей антиноцицептивной защиты в группах КСЭА (п = 24, средний возраст 68,5 (66; 71) лет) и СА (п = 48, средний возраст 70,5 (67; 74) лет).

При отсутствии межгрупповых различий предоперационных показателей гемодинамики, на втором этапе исследования, соответствующем полному развитию блокады, происходило значимое снижение СрАД, УО и МОК в группе КСЭА по сравнению как с исходными показателями (р < 0,05, критерий Вил-коксона), так и показателями в группе СА. Гиподинамическая реакция кровообращения в группе КСЭА сохранялась и к окончанию операции. У пациентов группы СА исследованные показатели центральной гемодинамики оставались стабильными на всех этапах исследований (табл. 4).

Анализ частоты использования симпатомиметиков во время анестезии показал, что в группе КСЭА они применялись значимо чаще (р = 0,0045, критерий х2 с поправкой Йетса), чем в группе с изолированной спинальной

анестезией. В условиях субарахноидальной анестезии интраоперационная потребность в симпатомиметиках снижалась на 36 % при 95 % ДИ [0,24; 0,60] по сравнению с КСЭА. Возможными причинами выявленных изменений гемодинамики при проведении КСЭА могут быть более выраженная десимпатизация наряду с увеличением кардиотоксического действия местного анестетика, доза которого выше при этом виде анестезии.

Таблица 4

Сравнение гемодинамики в группах КСЭА И СА к окончанию операции, критерий Манна - Уитни

Показатели Виды анестезиологических пособий р

КСЭА (п = 24) СА(п =48)

ЧСС (мин"1)* 72 (68; 82) 84,1 (78,1; 89,3) 0,039

СрАД (mmHg) 82,6 (78; 86,8) 89,7 (83,4; 98,2) 0,061

УО (мл)* 46,1 (37,8; 52,1) 54,0 (48,1; 58,4) 0,027

МОК (л * мин"1)* 3,6 (3,2; 4,0) 4,1 (3,8; 4,6) 0,031

САД х ЧСС 7920 (7100; 8500) 8505 (7480; 9440) 0,064

Примечание: * - значимые изменения.

Эффективность антиноцицептивной защиты пациентов в условиях изолированной субарахноидальной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, оценивавшаяся по активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем, значимых различий не имела.

Особенностью традиционных способов восполнения интраоперационной кровопотери (изоволемической и гиперволемической гемодилюции) является двух-, трехкратное превышение объема инфузии над объемом кровопотери, что, в свою очередь, способствует перемещению жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, формированию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с различной степенью его клинического проявления. В связи с этим в клинике разработан собственный метод восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена (ТКО) (Патент РФ № 2195169). Его отличие от традиционных программ ИТТ заключается в предупреждении снижения онкотического давления крови и обеспечении эффективного ТКО.

Инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на нормализации ТКО, применялась в трех вариантах: с использованием препаратов донорской крови, препаратов аутокрови в объеме 10 % ОЦК (однократная ПЗА) и препаратов аутокрови в объеме 20 % ОЦК (двукратная ПЗА). При изучении показателей гемодинамики в указанных группах были выявлены различия уже на предоперационном этапе. В группе без ПЗА отмечались более высокие значения

СрАД и ЧСС в отличие от групп с предоперационной заготовкой аутокрови. Выявленная гиперкинезия кровообращения в этой группе была обусловлена не только сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (представленные группы сопоставимы по этому показателю), но и повышением тонуса симпатической нервной системы в условиях ожидания пациентами операции и формированием резистентного направления адаптации (табл. 5).

Таблица 5

Гемодинамические показатели в предоперационном периоде при различных вариантах ПЗА, критерий Краскела - Уоллиса

Показатели Без ПЗА (п = 25) I ПЗА (п = 32) II ПЗА (п = 20) Р

СрАД (изгг.) 116,6(100; 123,3)* 96,6 (84,6; 106,7) 105 (99,2; 110) 0,032

ЧСС (мин"1) 92(84; 104)* 78 (70; 83) 90 (82; 98)* 0,013

САД * ЧСС (усл. ед.) 13500 (11520; 16200) 9020 (8620; 10300)* 11225 (9480; 13350) 0,027

Примечание: * - р < 0,05 (критерий Манна - Уитни с поправкой Бонферрони).

В группе двукратной ПЗА частота сердечных сокращений перед операцией значительно превышала таковую в группе однократной ПЗА (табл. 5), что можно объяснить компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов в ответ на снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина после двукратной предоперационной заготовки аутокрови. С учетом полученных данных об активации симпатоадреналовой системы и повышении индекса потребления миокардом кислорода после гемаферезов, адаптационная реакция у пациентов этой группы в отличие от группы с однократной ПЗА расценивалась как резистентная.

Исследованные показатели гемодинамики в течение операции, выполненной в условиях субарахноидальной анестезии, в группах сравнения характеризовались стабильностью ударного и минутного объемов кровообращения при умеренном снижении СрАД. К окончанию операции межгрупповые различия заключались в более высоком значении индекса потребления миокардом кислорода в группе без ПЗА, что в сочетании с повышением концентраций кор-тизола и глюкозы в этот период свидетельствовало о сохранении у пациентов резистентного направления адаптации.

Результаты морфогистологических и биохимических исследований, данные об эффективности различных способов медикаментозной профилактики и лечения, полученные в эксперименте при моделировании жировой эмболии / гипер-пюбулемии, определили направление дальнейших клинических исследований.

С целью выявления характера изменений липидного обмена при интраваза-ции жира были обследованы пациенты, которым выполнялось тотальное протезирование тазобедренного сустава в плановом порядке по поводу различных

дегенеративно-дистрофических заболеваний. Медикаментозная профилактика ЖЭ в этой группе не проводилась. Критерием включения в группу являлась лабораторно подтвержденная жировая глобулемия (ЖГ). Для ее выявления проводилась световая микроскопия мазка плазмы крови из центральной вены, окрашенного Суданом III на следующих этапах: до операции, во время обработки костномозгового канала, в конце операции, в 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции. Положительным считали результат обнаружения в мазке глобул размером более 5 мкм. Частота выявления жировой глобулемии в периопера-ционном периоде представлена в таблице 6.

Таблица 6

Частота выявления жировой гиперглобулемии при эндопротезировании тазобедренного сустава (п = 85)

Показатель До операции Интраопера-ционно После операции 1-е п/о сутки 2-е п/о сутки 3-е п/о сутки

Количество случаев ЖГ, п 0 82 67 30 14 3

Вероятность ЖГ [95 % ДИ] 0,0 [0,0; 0,14] 0,96 [0,82; 0,99]* 0,79 [0,58; 0,89)* 0,35 [0,24; 0,461' 0,16 [0,07; 0,251 0,04 [0,001; 0,1)

Примечание: * - значимые изменения.

На фоне жировой гиперглобулемии были исследованы показатели липид-ного обмена. Выявлено значимое снижение концентрации холестерина сразу после операции, которое сохранялось в раннем послеоперационном периоде. В эти же сроки повышался уровень триглицеридов. Значительные изменения наблюдались в соотношении липопротеинов (табл. 7).

Таблица 7

Изменение спектра липопротеинов на фоне зкировой глобулемии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, критерий Фридмена (п = 85)

Показатель, М (Р25; Р75) До операции После операции 1-е п/о сутки Р

ХМ, % 0 (0; 0) 1,7 (0; 7,35)* 0(0; 3,6)*** 0,004

лпонп, % 18,9(11,1;21,9) 35,6 (20,35; 47,8)* 33,2 (16,3; 50,9)* 0,01

лпнп,% 41,7 (41,5; 62,7) 55 (42,5; 57,2) 44,8 (44,4; 49,7) 0,8

лпвп, % 36,4 (24,4; 38,9) 11,7 (7,3; 23,7)* 22,5(12,4;30,7)* ** 0,001

Примечание: * ~ р < 0,05 - критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони (в сравнении с исходными данными), ** - в сравнении с предыдущим периодом.

Активность липазы и концентрация апопротеина Ане изменялись. Уровень апопротеина В значимо снижался сразу после операции и в раннем послеоперационном периоде (рис. 2).

Наряду с нарушениями в липидном обмене при интравазации костномозгового жира наблюдалась активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Показатели ПОЛ оставались повышенными до 21 -х суток послеоперационного периода. На фоне увеличения ПОЛ наблюдалось истощение антиоксидантной системы за счет стойкого снижения концентрации токоферола и ретинола.

0 Липаза (МЕ/л) Е2 Ало А (мг/дл) □ Апо В (мг/дл)

До операции После операции 1-е сутки после операции

Рис. 2. Динамика концентрации липазы и апопротеинов в группе пациентов без медикаментозной профилактики жировой эмболии (критерий Фридмена, критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони).

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили предположить существенную роль в развитии нарушений липидного обмена и формировании жировой эмболии / гиперглобулемии функциональной печеночной недостаточности и активации ПОЛ. Данное предположение определило поиск безопасного препарата, способного предупреждать функциональное повреждение печени, нарушения метаболизма липидов и стабилизировать ПОЛ. Теоретически необходимым требованиям отвечал препарат гепасол А (Хемофарм), являющийся раствором для парентерального применения с высоким содержанием Ь-аргинина, Ь-аспарагиновой, Ь-яблочной кислоты.

Исследование эффективности гепасола А проведено в трех репрезентативных группах пациентов, оперированных на тазобедренном суставе в условиях субарахноидальной анестезии. В первой группе для профилактики жировой эмболии интраоперационно вводили гепасол А, во второй группе - профилактические дозы эссенциале Н, в третьей - этиловый спирт 5%-ной концентрации.

В группе с использованием гепасола А в периоперационном периоде отмечался стабильный липидный профиль. Концентрация апопротеина В не изменялась. Значимо, но кратковременно повышалась только концентрация хиломикронов сразу после окончания операции. При использовании для профилактики эссенциале Н и этилового спирта выявлены значимые изменения в липидограммах, идентичные таковым в группе без медикаментозной профилактики. Результаты исследования ПОЛ и антиоксидантной активности также не отличались в этих группах от результатов в группе без медикаментозной

профилактики. Включение в схему интраоперационной профилактики жировой эмболии гепасола А способствовало ограничению активности пероксидации липидов: уже со вторых послеоперационных суток отмечено стойкое снижение концентрации малонового диальдегида (МДА) до уровня в группе контроля (здоровые доноры). Исходно повышенный уровень диеновых конъюгатов также снижался ко вторым суткам после операции, хотя и оставался выше, чем в контрольной группе. Ограничение ПОЛ при использовании для профилактики гепасола А не сопровождалось снижением концентрации компонентов анти-оксидантной системы в послеоперационном периоде.

При сравнительной оценке риска развития синдрома жировой гипергло-булемии при эндопротезировании тазобедренного сустава установлено, что интраоперационное применение гепасола А позволяет значительно снизить его по сравнению с другими препаратами (табл. 8).

Таблица 8

Вероятность развития жировой глобулемии на интраоперационном этапе

Показатель Группа профилактики жировой глобулемии

5%-й раствор этилового спирта Гепасол А Эссенциале Н

Общее число пациентов 39 70 85

Вероятность ЖГ [95 % ДИ] 0,66 [0,4; 0,831] 0,54 [0,21; 0,66] 0,79 [0,49; 0,96]*

САР, % [95 % ДИ] 13 [-0,31; 0,06] 24 [0,09; 0,39]*

NN1 8,1 4,1*

Примечание: * -р < 0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса).

Аналогичная тенденция наблюдается и в послеоперационном периоде. Эссенциале Н и этиловый спирт 5%-ной концентрации значительно уступают гепасолу А по эффективности предотвращения жировой гиперглобулемии в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значимо более выраженный профилактический (антиглобулемический) эффект выявлен при применении гепасола А.

На основании результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, а также анализа источников литературы была сформулирована рабочая схема патогенеза синдрома жировой эмболии (рис. 3).

Отличительной чертой представленной схемы является выделение в качестве ведущего звена патогенеза синдрома жировой эмболии функциональной печеночной недостаточности, которая наряду с легочной дисфункцией играет существенную роль в его формировании.

Рис. 3. Рабочая схема патогенеза синдрома жировой эмболии.

Послеоперационный период

Известно, что послеоперационный болевой синдром определяется не только объемом и травматичностыо операции, но и выраженностью предоперационной боли. Бесспорное влияние оказывает на него и предоперационная медикаментозная подготовка. Изучение влияния характера премедикации на выраженность послеоперационного болевого синдрома проведено у пациентов с хроническим болевым синдромом, которые были прооперированы по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита в условиях субарахноидальной анестезии. Все пациенты были разделены на две сопоставимые по основным исследованным показателям группы в зависимости от характера премедикации: «стандартная» либо «расширенная», которые были описаны в разделе «Предоперационный период». В послеоперационном периоде в обеих группах проводилось плановое обезболивание внутримышечным введением кетонала по 100 мг через 8 часов. Промедол в обычной дозировке (20 мг) назначался по требованию пациента при усилении болевого синдрома. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде снизилась по сравнению с предоперационным периодом в обеих группах, но на всех этапах исследования у пациентов группы «расширенной» преме-

дикации субъективная оценка боли была значительно ниже. Поскольку инъекция раствора иромедола назначалась пациентам обеих групп при усилении болевого синдрома, то по его среднесуточному расходу судили об интенсивности боли в послеоперационном периоде. У пациентов с «расширенной» премедикацией средний расход промедола на одного пациента в сутки составил 8,42 ± 12,1 мг, что значительно меньше, чем в группе сравнения (25,7 ± 21,4 мг). При сравнении объективных критериев выраженности послеоперационного болевого синдрома в группе «стандартной» премедикации выявлены достоверно более высокие значения гликемии и кортизолемии через 24 часа после операции.

При изучении показателей гемодинамики в группе «стандартной» премедикации через 12 часов после операции отмечена гипердинамическая реакция кровообращения, проявившаяся значимым повышением ЧСС и СрАД. Более высокое значение МОК в группе «стандартной» премедикации в сочетании со снижением ударного объема достигалось ценой значительного увеличения индекса потребления миокардом кислорода, который остался выше допустимого уровня и через 24 часа после окончания операции, свидетельствуя о высоком риске ишемии миокарда. При сравнении результатов электрокардиографического исследования через 24 часа после операции с предоперационными выявлено, что у 5 пациентов с «расширенной» премедикацией (26,3 %) питание миокарда улучшилось, у 2 (10,5 %) - отмечалось его ухудшение, в остальных случаях изменений ЭКГ-показателей не выявлено. В группе со «стандартной» премедикацией случаев улучшения питания миокарда не зарегистрировано, у 6 пациентов (42,9 %) - выявлено его ухудшение. Таким образом, ухудшение питания миокарда в группе со «стандартной» премедикацией было значимым (95 % ДИ [-0,69; -0,17]) в отличие от сравниваемой группы (95 % ДИ [-0,14; 0,57]). При межгрупповом сравнении снижение риска ишемии миокарда в первые сутки после операции у пациентов с «расширенной» премедикацией составило 31 % при 95 % ДИ [0,19; 0,612].

Сравнение эффективности послеоперационной пролонгированной эпиду-ральной анальгезии местными анестетиками и многоуровневой анальгезии, включающей эпидуральное введение комбинации наропина 0,2%-ной концентрации и промедола в рекомендуемой для эпидурального применения дозе в сочетании с плановым назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и бензодиазепинов проведено у пациентов после тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава в условиях субарахноидальной анестезии. Для послеоперационного обезболивания перед операцией пациентам обеих групп была выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Ь2-Ь4 с использованием стандартных наборов фирмы «Рог(ех» (Великобритания). Объемы кровопотери и инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на интраоперационном этапе межгрупповых различий не имели. В послеоперационном периоде при отсутствии различий в объемах кровопотери по дренажам величина ИТТ в группе пролонгированной эпидуральной анальгезии

значительно превысила таковую в группе сравнения. В группе пролонгированной эпидуральной анальгезии в первые сутки после операции признаки ухудшения питания миокарда отмечены у 7 пациентов (38,9 %),у И (61,1 %)-ЭКГ-картина осталась без изменений. При проведении в послеоперационном периоде многоуровневой анальгезии у 7 (25 %) пациентов выявлена положительная ЭКГ-динамика, у 4 (14,3 %) — произошло ухудшение питания миокарда, и у 17 (60,7 %) пациентов не отмечено каких-либо изменений. При межгрупповом сравнении вероятностей ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде статистических различий не выявлено (САР - 24,6 % при 95 % ДИ [-0,5; 0,01]). Однако в группе пролонгированной эпидуральной анальгезии в отличие от сравниваемой группы выявлено значимое ухудшение питания миокарда по сравнению с предоперационным периодом - 95 % ДИ [-0,76; -0,24].

Влияние способа периоперационного восполнения кровопотери на эффективность и безопасность медикаментозной тромбопрофилакгики у пациентов гериатрического профиля исследовано при применении клексана и фраксипари-на. Во всех группах антикоагулянты назначались через 6 часов после окончания операции в режиме однократной суточной инъекции. В соответствие со стандартными рекомендациями при использовании клексана суточная профилактическая доза составила 0,4 мг. Доза фраксипарина рассчитывалась в зависимости от веса пациента: до 70 кг назначалось 0,3 мл/сутки, более 70 кг - 0,6 мл/сутки.

Независимо от способа восполнения периоперационной кровопотери при использовании для профилактики тромбоэмболических осложнений фраксипарина к 7-м суткам послеоперационного периода происходило значимое повышение концентраций фибриногена и РФМК, свидетельствовавшее об активации внутрисосудистого тромбообразования (табл. 9).

Таблица 9

Концентрация фибриногена и РФМК при различных вариантах восполнения периоперационной кровопотери и медикаментозной тромбопрофилактики (7-е сутки после операции)

Группа Фибриноген (г/л) РФМК (мг/л)

Фраксипарин 7,4 (5,4; 8,3) 11 (9,5; 14)

Восполнение кровопотери препаратами донорской крови Клексан 6,8 (5,6; 7,7) 7 (3,5; 8,5)

Р (критерий Манна - Уитни) 0,048 0,021

Фраксипарин 7,4 (6,5; 8,3) 20 (8.9; 26,5)

Восполнение кровопотери с использованием ПЗА Клексан 6 (4,6; 7,2) 7 (5,2; 9,4)

Р (критерий Манна - Уитни) 0,045 0,015

Восполнение кровопотери с использованием ПЗА Фраксипарин 6,9 (4,8; 8,2) 12 (9; 16,3)

Клексан 5,5 (5; 6,4) 4,5 (4; 7,8)

и возврата дренажной жидкости Р (критерий Манна - Уитни) 0,043 0,031

Во всех исследованных группах на фоне профилактики фраксипарином к 7-м послеоперационным суткам отмечался более высокий, чем при профилактике клексаном, лейкоцитоз (рис. 4).

14

12

10

>5 0)

с; с

к ®

-г ~

X

о

о < 0,05

р < 0,05

р < 0,05

□ фраксипарин В клексан

препараты донорской крови

ПЗА

ПЗА + возврат дренажной жидкости

Рис. 4. Концентрация лейкоцитов периферической крови на 7-е сутки после операции при различных вариантах восполнения кровопотери и медикаментозной тромболрофилактики (критерий Манна - Уитни).

Применение фраксипарина для профилактики послеоперационных тром-боэмболических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождалось значимым снижением концентрации тромбоцитов уже через неделю после его назначения (рис. 5).

=г о ю 3 о

к о 5 Г я *

3 X

£

350 300 250 200 150 100

р < 0,05

р < 0,05

р< 0,05

□ фраксипарин Вклексан

препараты донорской крови

ПЗА

ПЗА + возврат дренажной жидкости

Рис. 5. Концентрация тромбоцитов периферической крови на 7-е сутки после операции при различных вариантах восполнения кровопотери и тромболрофилактики (критерий Манна - Уитни).

Выявленные различия не повлияли на вероятность развития послеоперационной гематомы, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии при восполнении кровопотери препаратами донорской крови и при использовании предоперационной заготовки аутокрови. Но при сочетании двух кровосберегающих методов - ПЗА и возврата дренажной жидкости на фоне

применения для профилактики фраксипарина у пожилых пациентов значимо увеличилась вероятность развития послеоперационной гематомы (табл. 10).

Таблица 10

Исследование вероятности развития послеоперационной гематомы при восполнении кровонотери с использованием ПЗА и возврата дренажной жидкости

Группа Общее число Вероятность [95 % ДИ] САР, % [95 % ДИ] NN1

Фраксипарин 12 0,42 [0,152; 0,723] 35,4 [-0,66; -0,05] 2,8

Клексан 16 0,06 [0,002; 0,302]

В этой же группе к 7-м послеоперационным суткам повысился риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) по сравнению с группой профилактики клексаном (табл. 11).

Таблица 11

Сравнение вероятностей развития ТГВНК в послеоперационном периоде при восполнении кровопотери с использованием ПЗА и возврата дренажной жидкости

Группа Вероятность [95 % ДИ] Р (критерий х2)

1 п/о сутки V п/о сутки VII п/о сутки

Фраксипарин 0,25 [0,055; 0,572] 0,3 [0,099; 0,651] 0,25 Г0,055; 0,572] 0,068

Клексан 0,13 [0,016; 0,383] 0,06 [0,002; 0,302] 0 [0; 0,211 0,051

САР, % [95 % ДИ] 12,5 [-0,042; 0,17] 27,1 [-0,56; 0,02] 25 [-0,49; -0,005]

NN1 8 3,7 4

Эффективность различных вариантов интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии оценивалась на основании сравнительного анализа течения раннего послеоперационного периода и сроков восстановления исходных лабораторных показателей у 77 пациентов с одно-, двукратной ПЗА и без таковой.

При более низкой исходной концентрации эритроцитов и гемоглобина в группе пациентов с двумя предоперационными заборами аутокрови, после операции концентрация гемоглобина в этой группе оставалась ниже, чем в двух других группах. По количеству эритроцитов группы в этот период не различались. С 3-х по 7-е сутки отмечалось увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов в группах с ПЗА, выраженное в большей степени у пациентов с однократным забором. В группе без ПЗА снижение гемоглобина и эритроцитов продолжалось до 7-х послеоперационных суток (рис. 6).

Исследование концентрации лактата венозной крови выявило повышение ее в группе без ПЗА в предоперационном периоде (2,6 (1,6; 2,8) ммоль/л) в отличие от двух других групп. После операции в группе без ПЗА по-прежнему сохранялся повышенный уровень лактата венозной крови - 2,2 (1,8; 2,9) ммоль/л, тогда как в двух других группах он оставался в пределах нормальных значений.

до операции после 3-й п/о сутки 5-е п/о сутки 7-е п/о сутки операции

Рис. 6. Динамика концентрации эритроцитов в периоперационном периоде при различных способах восполнения интраоперационной кровопотери (критерий Манна - Уитни с поправкой Бонферрони).

В группе без предоперационной заготовки аутокрови концентрация билирубина в раннем послеоперационном периоде была значительно выше исходной и выше, чем в двух других группах. Выявленная в этой группе значимая прямая корреляция между концентрацией билирубина и количеством перелитых донорских эритроцитов = 0,73;/? = 0,032) подтверждает постгрансфузионный характер повышения концентрации пигмента. В группах с предоперационной заготовкой аутокрови значения билирубинемии до и после операции достоверно не различались, свидетельствуя об отсутствии гемолиза при переливании аутологичной крови.

Функциональное состояние почек оценивали по динамике концентрации мочевины и креатинина в периоперационном периоде. Значимых внутри- и межгрупповых различий не установлено.

Исследование качественного состава дренажной жидкости в двух порциях (до прохождения каскадного фильтра (Дренаж I) и после него (Дренаж II)) не выявило различий в концентрации эритроцитов дренажной жидкости и венозной крови пациентов. Концентрация гемоглобина и гематокрит дренажной жидкости были значительно ниже, чем в венозной крови. В обеих порциях дренажной жидкости выявлен повышенный уровень свободного гемоглобина, не превышающий однако клинически допустимого уровня. Тромбоциты в дренажной жидкости отсутствовали (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительный анализ состава дренажной жидкости

Показатель Венозная кровь Дренаж I Дренаж II Friedman ANOVA

Эритроциты, х 1012/л 4,2 (4; 4,2) 3,4 (3,1; 3,65) 3,9 (3,5; 4,05) 0,078

Тромбоциты, х 109/л 238,5 (228,5; 247,3) 0 0 -

Гемоглобин, г/л 133 (130,8; 134) 109 (98,5; 120,5)* 112 (103; 129)* 0,039

Гематокрит, % 40 (37,8; 44) 24(19,5; 28)* 36 (33; 39) 0,041

Свободный гемоглобин, г/л 0,07 (0,04; 0,12) 1 (0,7; 1,3) 0,9 (0,8; 1,2) 0,071

Примечание: * - р < 0,05 (критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони).

При сравнении биохимических показателей обращало на себя внимание значительное увеличение концентрации трансаминаз дренажной жидкости, которое вполне согласуется с массивностью операционной травмы, отражая выраженность цитолиза. За исключением указанных изменений, каких-либо других различий в исследованных биохимических показателях выявлено не было (табл. 13).

Таблица 13

Сравнительный биохимический анализ дренажной жидкости

Показатель Венозная кровь Дренаж 1 Дренаж II Критерий Фридмена

Глюкоза, ммоль/л 4,9(4,5; 5,3) 4,5(3,9; 5,2) 4,3(3,9; 5,4) 0,782

Общий белок, г/л 65,7(54,2; 67,7) 69,3(67,2; 74,8) 68,8(65,5; 74,3) 0,069

АЛТ, ЕД/л 13,7 (9,8; 22,5) 133,2 (104,5; 171,5)* 97,3 (67,9; 150,7)* 0,003

ACT, ЕД/л 25,4 (20,6; 33,4) 416,6 (346,9; 697,5)* 427,1 (223,9; 667,1)* 0,002

Креатинин, мкмоль/л 85,1(80,1;97,2) 62,1(50,3; 69,5)* 71,1(57,1; 77,3) 0,029

Примечание: * - р < 0,05 (критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони).

Для оценки эффективности возмещения кровопотери дренажной жидкостью проведено сравнение динамики показателей «красной» крови в послеоперационном периоде у пациентов с однократной ПЗА и у пациентов, которым кроме ПЗА выполнялся возврат дренажной жидкости. У пациентов последней группы в первые - третьи сутки после операции концентрации гемоглобина и эритроцитов были значительно выше, чем в группе сравнения. И только к седьмым суткам после операции исследованные показатели в сравниваемых группах стали идентичными. В динамике концентрации лактата венозной крови значимых межгрупповых различий не выявлено.

Переливание дренажной жидкости не оказывало значимого влияния на состояние свертывающей системы крови, о чем свидетельствовало отсутствие различий в объемах кровопотери по дренажам у пациентов с возвратом дренажного содержимого (525 (400; 796,3) мл) и без него (500 (300; 800) мл), р = 0,665 (критерий Манна - Уитни). Тем не менее, через 12 часов после возврата дренажной жидкости концентрация тромбоцитов была значительно ниже, чем в группе без реинфузии. На фоне активации первой фазы свертывания крови отмечено умеренное снижение образования тромбина (снижение ПТИ и увеличение МНО) и снижение показателя спонтанного фибринолиза.

Реинфузия дренажной жидкости сопровождалась значительным и длительным повышением концентрации трансаминаз на фоне стабильной концентрации билирубина (табл. 14).

Таблица 14

Сравнение показателей функционального состояния печени

Показатель Группа Сроки исследования Критерий Фридмена

1 п/о сутки III п/о сутки VII п/о сутки

Билирубин, ммоль/л 1 ПЗА 12,4 (7,8; 14,3) 14,3 (10,7; 18,3) 9,1 (6,4; 10,9) 0,078

ПЗА + возврат 11,8 (7,9; 16,3) 9,4 (9,2; 16,6) 10,5 (8,5; 13,2) 0,089

Критерий Манна - Уитни 0,092 0,058 0,082

АЛТ, ЕД/л 1 ПЗА 16,6 (13,7; 20,4) 18,2 (10,3; 22,4) 24,9* (16,1; 29,1) 0,048

ПЗА + возврат 22,5 (16,6; 26,7) 30,1 (21,7; 56,7)* 43,2 (30,7; 53,4)* 0,002

Критерий Манна - Уитни 0,058 0,032 0,012

АСТ, ЕД/л 1 ПЗА 29,1* (18,7; 43,1) 25,7 (17,8; 28,3) 21 (14,8; 26,2) 0,035

ПЗА + возврат 45,1 (30,7; 56,7) 54,95* (26,1; 68,6) 42,3 (23,3; 75,4) 0,042

Критерий Манна - Уитни 0,002 0,001 0,001

Примечание: * - р < 0,05 (критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони).

Учитывая высокое содержание ферментов в дренажной жидкости, тесно коррелирующее с выявленной ферментемией после ее возврата (II,. = 0,68;р = 0,033), был сделан вывод о клинически незначимой циркуляции в крови трансаминаз, введенных с дренажной жидкостью. Нарушения функции почек после реинфузии дренажной жидкости у пожилых пациентов выявлено не было.

С учетом изложенного разработана система анестезиологического обеспечения при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита и эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у гериатрических пациентов (рис. 7), позволившая снизить частоту и тяжесть осложнений, а также летальность в периоперационном периоде на 12,5 % при 95 %ДИ [0,038; 0,211]. '

■в

О

о

"О

4

г

(I) XI

О

св •а

о> р

0

1 I О -1

0 а со Я со

1

5

Восполнение потребностей _и потерь жидкости

о

О) ■о

и

Й я* X

го а ■о го 2 в а и 5 О о й о X В) а 03 О

о о ш ш ¡г X и- +

X а п

н г +

О

/ с

к го

Л X

1_ к

п О)

о о

ч г

0- ■о

1- О! о

о 56

1 а го

1 Ф X

о X

о о

п о

о о

а

X о

11 о

1 и а

1 о £ го о а

ш го

X ■о

<0 01

ч £

5

1- О

] X

1 X

1 о

о

Профилактика синдрома жировой эмболии (Гепасоп А)

Антибактериальная профилактика / терапия

Профилактика тромбоэмболиических осложнений (клексан)

-V--V V

Послеоперационный Интраоперационный Предоперационный период период период

Н

ВЫВОДЫ

1. У пациентов гериатрического профиля, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижних конечностей и пояснично-крестцового отдела позвоночника имеется исходное нарушение ретракции кровяного сгустка, которое является фактором риска увеличения кровотечения из сосудов костной ткани.

2. Однократный предоперационный гемаферез в объеме 10 % объема циркулирующей крови в отличие от двукратной предоперационной заготовки аутокрови корригирует морфологические свойства эритроцитов, ретракцию кровяного сгустка, способствует формированию толерантного направления адаптации и обладает протекторным антиишемическим действием.

3. Применение метода восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием компонентов аутокрови (предоперационной заготовки и послеоперационного возврата дренажной жидкости), обеспечивает функциональную стабильность системы гемостаза, кислородтранспортной функции крови, не сопровождается пост-трансфузионным гемолизом и повреждением функции печени и почек.

4. Предоперационная медикаментозная подготовка, воздействующая на все звенья формирования болевого синдрома, у пациентов гериатрического профиля с хронической болью обеспечивает значимое снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде и потребности в симпатомиметиках на интраоперационном этапе.

5. Субарахноидальная анестезия является эффективным и безопасным способом анестезиологического пособия у пациентов старших возрастных групп при выполнении реконструктивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей.

6. При экспериментальной и клинической жировой эмболии / гипергло-булемии происходят однотипные изменения в липидном и белковом обмене: нарушаются соотношения фракций липопротеинов, снижается концентрация холестерина, апопротеина В, альбумин-глобулинового коэффициента, повышается концентрация триглицеридов, что свидетельствует о развитии функциональной печеночной недостаточности.

7. Применение гепасола А корригирует повреждения липидного обмена, снижает активность ПОЛ, стабилизирует антиоксидантную систему. Раствор этилового спирта 5%-ной концентрации нормализует липидный спектр крови только в эксперименте.

8. Медикаментозная профилактика синдрома жировой эмболии / ги-перглобулемии эффективна при использовании гепасола А. В клиническом исследовании применение раствора этилового спирта 5%-ной концентрации значительно увеличивает риск развития этого синдрома в послеоперационном периоде. Эссенциале Н не оказывает профилактического действия.

9. Применение фраксипарина в рекомендуемых профилактических дозах при эндопротезировании тазобедренных суставов у пожилых пациентов увеличивает вероятность развития послеоперационной гематомы и риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, значительно снижает концентрацию тромбоцитов у гериатрических пациентов и обладает менее выраженным противовоспалительным эффектом по сравнению с клексаном.

10. Клексан эффективно предупреждает развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пожилых пациентов без увеличения риска развития послеоперационной гематомы независимо от способа восполнения периопе-рационной кровопотери.

11. Разработанная система периоперационного лечения гериатрических пациентов при выполнении оперативных вмешательств на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника обеспечивает высокую степень защиты, существенно снижая количество и тяжесть осложнений и периоперационную летальность на 12,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата с длительным болевым синдромом в анамнезе, рекомендуется назначение премедикации не менее чем за трое суток до операции с включением в ее состав препаратов, воздействующих на все звенья болевого синдрома и психосоматический алгический компонент, характерный для больных с хроническим болевым синдромом.

2. При выполнении операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать субарахноидальную анестезию с учетом противопоказаний к проведению этого вида обезболивания. Для седации предпочтительно использовать оксибутират натрия, который не вызывает выраженного угнетения системной гемодинамики на фоне субарахноидальной анестезии. Альтернативным методом интраоперационного обезболивания у гериатрических пациентов является тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания. При проведении ТВА базовый наркоз целесообразно обеспечивать бензодиазепинами, потенцировать эффект опиоидных аналгетаков микродозами кетамина. Для снижения побочных эффектов ТВА и сокращения времени постнаркозной депрессии сознания можно использовать методику программированного наркоза.

3. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у гериатрических пациентов нецелесообразно, поскольку вызывает значимую депрессию кровообращения.

4. Пациентам с прогнозируемым выраженным послеоперационным болевым синдромом показано проведение пролонгированной эпидуральной

анальгезии с применением сочетания местных анестетиков и промедола в рекомендуемых дозах на фоне системного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и бензодиазепинов.

5. При реконструктивных операциях на крупных суставах у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно выполнять однократную предоперационную заготовку аутокрови в объеме 10 % ОЦК за трое суток до операции и послеоперационный возврат дренажной жидкости не позднее, чем через 6 часов после операции, в объеме не более 15 % ОЦК.

6. Эффективным и безопасным методом восполнения кровопотери у гериатрических пациентов является метод, направленный на поддержание адекватного транскапиллярного обмена (положительного градиента коллоидно-онкотического и среднекапиллярнош давления).

7. Объем и характер программы инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов следует формировать с учетом волемических коэффициентов инфузионно-трансфузионных сред, естественных и патологических потерь, а также текущей задолженности организма в жидкости.

8. Для профилактики синдрома жировой гиперглобулемии / эмболии рекомендуется использование препарата гепасол А.

9. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у пациентов старшей возрастной группы с использованием предоперационной заготовки аутокрови в объеме 10 % ОЦК, возврата дренажной жидкости и регионарных способов анестезии необходимо назначать клексан по 40 мг в сутки не ранее чем через 6 часов после окончания операции в течение 10-14 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочаров С.Н. Анестезиологическая защита при операции эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Г. А. Мышков, В.А. Немытченко, С.П. Чикотеев // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 4. - С. 27-31.

2. Бочаров С.Н. Анестезиологическое пособие и стратегия адаптации организма / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов. -Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 213.

3. Бочаров С.Н. Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием больных при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Л.А. Злобина, Л.А. Дмитриева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 6. - С. 156-159.

4. Бочаров С.Н. Гемодинамические проявления ноцицепции и способы их преодоления / С.Н. Бочаров, Г.А. Мышков, E.H. Плахотина, И.Н. Сандакова,

М.Л. Лебедь, A.C. Шамбурова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001. - № 5. -С. 197-199.

5. Бочаров С.Н. Защитные стратегии в анестезиологии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Г.А. Мышков, Э.В. Вологин, В.А. Немытченко // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 101.

6. Бочаров С.Н. Значимость применения низкомолекулярных гепари-нов в раннем послеоперационном периоде / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, М.Л. Лебедь, М.А. Денисова // Исследователи против тромбозов: материалы науч.- практ. конф. - Зальцбург, 2008. - С. 22.

7. Бочаров С.Н. Комбинированная анестезия с управляемым дыханием при операциях на поясничном отделе позвоночника / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Л.А. Злобина, Л.А. Дмитриева// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002.

- № 6. - С. 113-116.

8. Бочаров С.Н. Кровосберегающий способ восполнения кровопотери при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI Межрегион, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 45-47.

9. Бочаров С.Н. Нейрофизиологический мониторинг адекватности анестезиологического пособия / С.Н. Бочаров, В.А. Сороковиков, E.H. Плахотина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001. - № 5. - С. 175-177.

10. Бочаров С.Н. Общая внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Г.А. Мышков, И.Н. Сандакова, А.Г. Невидимое, Л.А. Злобина // Материалы VIII съезда анестезиологов и реаниматологов. -Омск, 2002. - С. 238.

11. Бочаров С.Н. Применение дренажной крови в лечении кровопотери / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, М.Л. Лебедь, М.А. Денисова // Актуальные вопросы интенсивной терапии: науч.- практ. журн. - Иркутск, 2006. - № 18-19.

- С. 7-8.

12. Бочаров С.Н. Программа восполнения массивной кровопотери / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова, И.Е. Голуб // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: материалы междунар. конф. - Маньчжурия (Китай), 2008.-С. 27-28.

13. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение синдрома жировой глобулемии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. - Иркутск, 2004. - С. 43-44.

14. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение экспериментальной жировой эмболии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова // Человек и его здоровье: материалы IX Российского национального конгресса - СПб., 2004. - С. 18.

15. Бочаров С.Н. Профилактика тромбогенных осложнений после эн-допротезирования тазобедренного сустава / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: материалы междунар. конф. - Маньчжурия (Китай), 2008. - С. 26.

16. Бочаров С.Н. Система анестезиологического обеспечения эндопроте-зирования крупных суставов / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова, М.Л. Лебедь // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: материалы междунар. конф. - Маньчжурия (Китай), 2008. - С. 29-30.

17. Бочаров С.Н. Сравнительная оценка эффективности профилактики и лечения синдрома жировой глобулемии (экспериментальное исследование) / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2004.-С. 118-120.

18. Бочаров С.Н. Сравнительный анализ эффективности способов восполнения кровопотери в травматологии и ортопедии / С.Н. Бочаров, И.Н. Сандако-ва, E.H. Плахотина, М.Л. Лебедь // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2005. - С. 20-21.

19. Бочаров С.Н. Тактика интенсивного лечения кровопотери / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, И.Е. Голуб, Е.С. Нетесин. - Иркутск: РИО ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2007. - 116 с.

20. Бочаров С.Н. Типы адаптации организма в анестезиологии / С.Н. Бочаров, В.И. Кулинский, E.H. Плахотина, Г.А. Мышков, В.А. Немытченко // Стресс и экстремальные состояния: тез. докл. междунар. симп. - Феодосия, 2003.-С. 162-163.

21. Бочаров С.Н. Типы адаптационных реакций организма в условиях различных видов обезболивания / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина // Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии / С.Н. Бочаров, В.И. Кулинский. - Иркутск: РИО ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2003. - С. 43-75.

22. Бочаров С.Н. Типы адаптационных реакций организма при различных способах анестезии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина // Материалы науч.-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД. - Улан-Удэ: БЭЛИГ, 2003. -С. 49-50.

23. Бочаров С.Н. Экспериментальная модель жировой глобулемии (разработка, обоснование, оценка эффективности) / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2004. - С. 140-141.

24. Бочаров С.Н. Эффективность использования дренажной крови / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, И.Е. Голуб, М.А. Денисова, Ю.С. Бочарова // Сибирский медицинский журнал - 2008. - № 6. - С. 22-23.

25. Бочаров С.Н. Анестезиологическая защита в условиях субарахноидаль-ной анестезии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника

/ С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, И.Н.Г Сандакова, Г.А. Мышков, M.JI. Лебедь, Л.А. Злобина // Материалы VIII съезда анестезиологов и реаниматологов. -Омск, 2002.-С. 213.

26. Бочарова Ю.С. Влияние предоперационной заготовки аутокрови на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов / Ю.С. Бочарова, E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров // Сибирский медицинский журнал - 2009. - № 2. - С. 35-37.

27. Мышков Г.А. Диагностика, профилактика и лечение жировой эмболии / Г.А. Мышков, E.H. Плахотина, Л.А. Злобина, М.Л. Лебедь, И.Н. Сандакова // Материалы IX Европейского съезда анестезиологов. - Женева, 2001. - С. 74.

28. Плахотина E.H. Жировая эмболия: патогенез, профилактика, лечение / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров. - Новосибирск: Наука, 2009. - 150 с.

29. Плахотина E.H. Профилактика жировой гиперглобулемии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / E.H. Плахотина, Г.А. Мышков, С.Н. Бочаров // Человек и его здоровье: материалы IX Российского национального конгресса - СПб., 2004. - С. 73-74.

30. Плахотина E.H. Профилактика и лечение жировой эмболии при эндопротезировании крупных суставов / E.H. Плахотина // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: материалы междунар. конф. - Маньчжурия (Китай), 2008. - С. 8.

31. Плахотина E.H. Регионарная анестезия при хирургических вмешательствах на верхней конечности / E.H. Плахотина, B.C. Попова // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск, 2002.-С. 11-12.

32. Плахотина E.H. Сравнение гемодинамических профилей комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и субарахноидальной анестезии у пациентов пожилого возраста при артропластике тазобедренного сустава / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: материалы междунар. конф. - Маньчжурия (Китай), 2008. - С. 157-158.

33. Плахотина E.H. Сравнение эффективности профилактики жировой глобулемии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров // Сибирский медицинский журнал - 2009. -№. - С. 59-60.

34. Плахотина E.H. Эффективность лечения экспериментальной жировой эмболии наиболее часто применяемыми в клинической практике препаратами / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров, С.С. Творогова, Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, И.Н. Кинаш // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2005. - № 6. -С. 157-162.

35. Плахотина E.H. Опыт применения субарахноидальной анестезии в хирургии позвоночника / E.H. Плахотина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2002.-№6.-С. 167-168.

36. Плахотина E.H. Патогенетические аспекты синдрома жировой эмболии / E.H. Плахотина // Консилиум: Сибирский медико-фармацевтический журнал

- Новосибирск, 2006. - № 1. - С. 62-63.

37. Плахотина E.H. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики жировой эмболии / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров // Актуальные вопросы интенсивной терапии: науч.-практ. журн. - Иркутск, 2006. -№ 18-19.-С. 67-68.

38. Сандакова И.Н. Заготовка препаратов аутологичной крови в плановой хирургии (этапное исследование) / И.Н. Сандакова, Г.А. Мышков, E.H. Плахотина, А.Г. Невидимое, Л.А. Злобина // Материалы VIII съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 202.

39. Способ моделирования жировой эмболии легких: пат. 2281562 Рос. Федерация: МКИ G09B 23/28 / Бочаров С.Н., Плахотина E.H., Творогова С.С., Лепехова С.А.; патентообладатель Бочаров С.Н., Плахотина E.H., Творогова С.С. - № 2004130235/14; заявл. 12.10.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

- 1 е.: ил.

40. Способ обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита: пат. 2248814 Рос. Федерация: МПК7 А61М 19/00 / Бочаров С.Н., Сороковиков В.А., Плахотина E.H.; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии ВСНЦ СО РАМН. - № 2003109763/14; заявл. 07.04.2003; опубл. 27.03.2005, Бюл. №9.-1 е.: ил.

41. Способ обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника: пат. 2259201 Рос. Федерация: МПК7 А61К 31/4468,31/167,31/135, А61Р 23/00/Бочаров С.Н., Сороковиков В.А., Плахотина E.H.; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии ВСНЦ СО РАМН. - № 2003115577/14; заявл. 26.05.2003; опубл. 27.08.2005, Бюл. № 24. - 1 е.: ил.

42. Способ предупреждения развития жировой эмболии в периопе-рационном периоде: пат. 2326676 Рос. Федерация: МПК А61К 31/7004, 31/197, 31/4415, 31/047, 31/455, 31/525, 33/14, А61Р 41/00, G01N 33/38 / Бочаров С.Н., Плахотина E.H., Творогова С.С., Карманова М.М.; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии ВСНЦ СО РАМН. - № 2006144350/14; заявл. 12.12.2006; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17. - 1 е.: ил.

43. Bocharov S.N. Experimental study of efficacy of the prophylaxis and tret-ment of fat embolism syndrome / S.N. Bocharov, E.N. Plakhotina, S.S. Tvorogova //Abstract submission of 17-th annual congress European Society of Intensive Care Medicine. - Berlin, 2004. - P. 104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ггнс - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ди - доверительный интервал

жэ - жировая эмболия

итт - инфузионно-трансфузионная терапия

КСЭА - комбинированная спинально-эпидурапьная анестезия

кэн - комбинированный эндотрахеальный наркоз

лпвп - липопротеины высокой плотности

лпнп - липопротеины низкой плотности

лпонп - липопротеины очень низкой плотности

мок - минутный объем кровообращения

ПЗА - предоперационная заготовка аугокрови

пол - перекисное окисление липидов

пти - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СА - субарахноидальная анестезия

САР - снижение абсолютного риска

САС - симпатоадреналовая система

спон - синдром полиорганной недостаточности

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

тгвнк - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

УО - ударный объем

Подписано в печать 24.08.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84У1б. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2 Тираж 100 экз. Заказ № 201-09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы исследования

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,6 % к 2050 году, а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза [3, 440]. В структуре патологии этой группы населения дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест. У людей старше 65 лет распространенность остеоартроза при рентгенологическом исследовании достигает 97 %. Около 80 % населения в этом возрасте имеют те или иные клинические проявления болезней опорно-двигательного аппарата, более половины из них страдают ограничениями в движении, а 25 % не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями [4, 23, 84, 139, 206,219, 329, 330].

В настоящее время лечению заболеваний опорно-двигательной системы уделяется большое внимание, при этом наблюдается постоянное увеличение удельного веса хирургических методов лечения, которые применяются у 80— 90 % больных. По данным ряда авторов количество операций ортопедического профиля у гериатрических пациентов достигает 16,9 %, уступая только числу операций на сердце и сосудах [208, 311, 313, 314, 327].

Реконструктивные операции на опорно-двигательном аппарате отличаются травматичностью, высоким риском развития массивной кровопотери, жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений, которые могут стать причиной тяжелых осложнений на всех этапах анестезиологического пособия в любой возрастной группе пациентов. Особенности стареющего организма, проявляющиеся морфологическими, метаболическими и структурными изменениями различных органов и систем и приводящие к снижению функциональных резервов и адаптационных возможностей, к которым добавляются сопутствующие заболевания, значительно увеличивают операционно-анестезиологический риск и количество периоперационных осложнений [73, 313,314, 322].

В настоящее время для обезболивания пациентов пожилого и старческого возраста используют как регионарную, так и общую анестезию. Ряд авторов полагает, что регионарная анестезия как самостоятельный вид обезболивания или как составляющая комбинированной анестезии в старшей возрастной группе больных должна являться методом выбора [18, 214, 215, 297, 313, 314]. Среди основных причин такого выбора — надежная аналгезия с полноценной блокадой ноцицептивных рефлексов, уменьшение стрессовой реакции организма, отсутствие депрессии ЦНС, что, в конечном счете, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Однако, согласно данным литературы, подавляющее большинство операций у гериатрических пациентов по-прежнему осуществляется под комбинированным эн-дотрахеальным наркозом [31, 37, 127, 215, 322]. Сдержанное отношение к методам регионарной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста объясняется опасением развития тяжелых гемодинамических реакций, которые могут стать причиной необратимых последствий ишемии мозга и других осложнений [8, 12, 31, 60, 175, 176]. Таким образом, вопрос о выборе способа обезболивания у гериатрических пациентов в ортопедии остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Восполнение кровопотери у пожилых пациентов также имеет специфические особенности, связанные с морфофункциональными изменениями, происходящими в стареющем организме и чревато развитием многочисленных осложнений в периоперационном периоде [60, 303, 314]. Одним из возможных способов снижения риска гемотрансфузий у гериатрических пациентов является использование различных вариантов аутогемотрансфузий. К сожалению, до настоящего времени не определены допустимые объемы эксфузии крови, кратность заборов, временные интервалы, уровень безопасного снижения концентрации гемоглобина у этой группы больных. Отсутствуют сообщения о влиянии предоперационных гемаферезов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у них и о безопасности переливания дренажной жидкости, что требует продолжения исследований в этом направлении.

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость тром-бопрофилактики при проведении ортопедических операций. Арсенал анти-тромботических препаратов и средств механической (физической) профилактики достаточно широк. Исследованы соотношения эффективности и безопасности различных гепаринов и их дозировок [28, 250, 520, 582].

Тем не менее, и эта проблема далека от решения. Продолжаются поиски оптимальных периоперационных схем введения низкомолекулярных гепаринов. Несомненным остается тот факт, что назначение эффективной системной тромбопрофилактики увеличивает риск геморрагических осложнений, в том числе и осложнений спинальной и эпидуральной анестезии [20, 348, 512, 575, 604].

Разработка и внедрение новых медицинских технологий не всегда оказываются безразличными для процессов тромбообразования. С этой точки зрения неоднозначны мнения специалистов по оценке влияния различных методов анестезии и послеоперационного обезболивания на выраженность послеоперационной гиперкоагуляции [49, 399, 418, 421, 428, 482]. Недостаточно исследовано влияние предоперационной заготовки аутокрови и возврата дренажной жидкости на процессы гемокоагуляции и безопасность применения на этом фоне антитромботических препаратов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Операции по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата сопровождаются высоким риском развития синдрома жировой эмболии [507, 525]. Многочисленные обзоры по эпидемиологии синдрома жировой эмболии свидетельствуют о том, что в течение многих лет распространенность этого осложнения и смертность при его развитии не снижаются, в том числе и при ортопедических операциях [430, 478, 485, 488]. Одним из факторов, значительно увеличивающих риск развития и смертность от жировой эмболии, является пожилой и старческий возраст пациентов [25, 82, 142, 234, 234, 535, 533]. Отсутствие до настоящего времени четких представлений о патогенезе этого осложнения является причиной низкой эффективности ранней диагностики, профилактики и лечения [142, 236, 306, 337, 432, 590].

В связи с этим возникает настоятельная необходимость специального исследования перечисленных компонентов анестезиологического пособия при проведении ортопедических операций у гериатрических пациентов, что, несомненно, позволит, опираясь на результаты комплексного подхода, повысить безопасность оперативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов старших возрастов.

Цель работы:

Разработать систему анестезиологического обеспечения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющую снизить частоту и тяжесть периоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния системы гемостаза у пациентов гериатрического профиля с наиболее распространенными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и возможности его коррекции в предоперационном периоде.

2. Изучить влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние организма гериатрических пациентов.

3. Разработать программу восполнения периоперационной кровопотери при выполнении ортопедических операций и изучить эффективность ее применения у пациентов старше 65 лет.

4. Исследовать значимость предоперационной медикаментозной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим болевым синдромом.

5. Определить оптимальный способ интраоперационного и послеоперационного обезболивания у пациентов старших возрастных групп при выполнении операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей.

6. Исследовать динамику липидного обмена при развитии жировой эмболии / гиперглобулемии в эксперименте и клинике и оценить ее значимость.

7. Оценить изменения процессов перекисного окисления липидов и антиокси-дантного потенциала плазмы при различных способах медикаментозной профилактики и лечения жировой эмболии / гиперглобулемии.

8. Изучить эффективность методов медикаментозной профилактики и лечения синдрома жировой эмболии в клинике и в эксперименте и определить оптимальный способ профилактики синдрома жировой эмболии у пациентов пожилого и старческого возраста.

9. Оценить эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп после эндопротезирования крупных суставов, выполненного в условиях регионарных видов обезболивания с использованием кровосберегающих методов.

10. Разработать алгоритм анестезиологической защиты пациентов пожилого и старческого возраста при реконструктивных операциях на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника и определить его значимость в лечении гериатрических пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы.

Научная новизна

Выявлено, что однократная предоперационная эксфузия крови в объеме 10% ОЦК безопасна для пациентов старших возрастных групп, нормализует показатели гемостаза, объем эритроцитов и концентрацию гемоглобина в клетках, снижает риск периоперационной ишемии миокарда.

Доказано, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита является субарахноидальная анестезия (Патент РФ № 2248814), обеспечивающая полноценную блокаду ноцицептивных путей, снижающая риск развития периоперационных осложнений и формирующая толерантное направление адаптационных процессов.

Установлено, что у пациентов старших возрастных групп при выполнении реконструктивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах из методов общей анестезии предпочтительной является тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (Патент РФ № 2259201), которая в сравнении с эндотрахеальным наркозом менее агрессивна, не сопровождается патологической нейроэндокринной реакцией организма, снижает частоту периоперационных осложнений.

Выявлено, что послеоперационный возврат дренажной жидкости безопасен для пациентов гериатрического профиля, значительно снижает объем донорских гемотрансфузий, не влияет на функциональное состояние сердечнососудистой системы и системы гемостаза.

Разработана модель жировой эмболии (Патент РФ № 2281562), обладающая высокой степенью воспроизводимости ее тяжелых форм, позволяющая изучать механизмы патогенеза этого осложнения, эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Выявлена существенная роль функциональной печеночной недостаточности в развитии синдрома жировой эмболии и на основании этого разработана схема патогенеза жировой эмболии.

Впервые обоснована и доказана эффективность применения препарата Гепасол А (Хемофарм) для профилактики и лечения жировой эмбо-лии/гиперглобулемии (Патент РФ № 2326676).

Практическая значимость

Доказано, что применение у гериатрических пациентов с хроническим болевым синдромом пролонгированной многокомпонентной премедикации, воздействующей на все уровни восприятия боли позволяет снизить частоту гемодинамических нарушений и случаев ишемии миокарда в периоперацион-ном периоде.

Установлено, что анестезиологическое пособие, включающее многокомпонентную премедикацию, регионарную анестезию и анальгезию, способствует формированию толерантного направления адаптации, снижающего потребление миокардом кислорода и риск развития периоперационных осложнений.

Выявлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у гериатрических пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах сопровождается значимым снижением минутного объема кровообращения.

Установлено, что оптимальным способом обезболивания у гериатрических пациентов после тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является комбинация эпидуральной анальгезии с применением местных анестетиков и опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Доказано, что применение метода восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием препаратов аутокрови (сочетание предоперационной заготовки аутокрови в объеме 10% ОЦК и реинфузии дренажной жидкости) у пациентов старших возрастных групп, позволяет в 70,5 % случаев отказаться от донорских гемотрансфузий, эффективно поддерживать кислородтранспортную функцию крови и избежать повреждения функции печени и почек.

Установлено, что антиглобулемическая эффективность этилового спирта 5%-ной концентрации уступает гепасолу А, а эссенциале Н неэффективен при профилактике и лечении жировой эмболии и гиперглобулемии.

Разработан алгоритм периоперационного лечения гериатрических пациентов при оперативных вмешательствах на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи, выработке методов его выполнения, разработке на уровне изобретений способа моделирования синдрома жировой эмболии легких, способа предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде, способа обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника, способа обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита; в непосредственном участии при выполнении экспериментального раздела, личном проведении анестезиологических пособий у больных, вошедших в группы, образованные для проведения исследования, в работе с архивными документами, а также в статистической обработке и анализе полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная программа восполнения кровопотери, включающая приемы предоперационной заготовки компонентов аутокрови, послеоперационного возврата дренажной жидкости и раннего назначения клексана, безопасна для гериатрических пациентов, обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и эффективное восстановление кислородтранспортной функции крови.

2. Регионарные виды анестезии обеспечивают соответствие между хирургической агрессией и анестезиологической защитой, формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма на этапах анестезиологического пособия и существенно повышают безопасность оперативных вмешательств на нижних конечностях и пояснично-крестцовом отделе позвоночника у пациентов старших возрастных групп.

3. Одним из ключевых звеньев формирования синдрома жировой эмболии является функциональная печеночная недостаточность.

Апробация основных положений

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2002, 2003, 2004); заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003, 2004); на III, IV, V пленумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2003, 2004, 2005); VTI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД (2003); II международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» (Феодосия, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006); X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2007); ежегодной международной научно-практической конференции «Исследователи против тромбозов» (Австрия, г. Зальцбург, 2008); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Китай, г. Маньчжурия, 2008); XI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации и внедрение результатов

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 15 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 9 — в зарубежных изданиях, 3 монографии. Получено 4 патента РФ на изобретения.

Методы анестезиологического обеспечения ортопедических операций у гериатрических пациентов внедрены в работу клиники НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска; отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ ГКБ №3 г. Иркутска, отделении анестезиологии и реаниматологии МСЧ ИАПО г. Иркутска, республиканской больнице г. Улан-Удэ (Бурятия)

Материалы диссертационной работы используются в лекционных курсах кафедр анестезиологии и реаниматологии, неврологии с нейрохирургией, травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».

Объем и структура диссертации

Основные экспериментальные и клинические исследования выполнены на базе ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев).

Работа изложена на 340 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 170 таблицами, 51 рисунком. В библиографический указатель включено 346 отечественных и 276 иностранных источников литературы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов гериатрического профиля, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижних конечностей и пояснично-крестцового отдела позвоночника, имеется исходное нарушение ретракции кровяного сгустка, которое является фактором риска увеличения кровотечения из сосудов костной ткани.

2. Однократный предоперационный гемаферез в объеме 10 % объема циркулирующей крови в отличие от двукратной предоперационной заготовки аутокрови корригирует морфологические свойства эритроцитов, ретракцию кровяного сгустка, способствует формированию толерантного направления адаптации и обладает протекторным антиишемическим действием.

3. Применение метода восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием компонентов аутокрови (предоперационной заготовки и послеоперационного возврата дренажной жидкости), обеспечивает функциональную стабильность системы гемостаза, кислородтранспортной функции крови, не сопровождается посттранс-фузионным гемолизом и повреждением функции печени и почек.

4. Предоперационная медикаментозная подготовка, воздействующая на все звенья формирования болевого синдрома, у пациентов гериатрического профиля с хронической болью обеспечивает значимое снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде и потребности в симпатомиметиках на интраоперационном этапе.

5. Субарахноидальная анестезия является эффективным и безопасным способом анестезиологического пособия у пациентов старших возрастных групп при выполнении реконструктивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей.

6. При экспериментальной и клинической жировой эмболии / гиперглобуле-мии происходят однотипные изменения в липидном и белковом обмене: нарушаются соотношения фракций липопротеинов, снижается концентрация холестерина, апопротеина В, альбумин-глобулинового коэффициента, повышается концентрация триглицеридов, что свидетельствует о развитии функциональной печеночной недостаточности.

7. Применение гепасолаА корригирует повреждения липидного обмена, снижает активность ПОЛ, стабилизирует антиоксидантную систему. Раствор этилового спирта 5%-ной концентрации нормализует липидный спектр крови только в эксперименте.

8. Медикаментозная профилактика синдрома жировой эмболии / гипергло-булемии эффективна при использовании гепасолаА. В клиническом исследовании применение раствора этилового спирта 5%-ной концентрации значительно увеличивает риск развития этого синдрома в послеоперационном периоде. Эссенциале Н не оказывает профилактического действия.

9. Применение фраксипарина в рекомендуемых профилактических дозах при эндопротезировании тазобедренных суставов у пожилых пациентов увеличивает вероятность развития послеоперационной гематомы и риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, значительно снижает концентрацию тромбоцитов у гериатрических пациентов и обладает менее выраженным противовоспалительным эффектом по сравнению с клексаном.

10. Клексан эффективно предупреждает развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пожилых пациентов без увеличения риска развития послеоперационной гематомы независимо от способа восполнения периопе-рационной кровопотери.

11. Разработанная система периоперационного лечения гериатрических пациентов при выполнении оперативных вмешательств на крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника обеспечивает высокую степень защиты, существенно снижая количество и тяжесть осложнений и периоперационную летальность на 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата с длительным болевым синдромом в анамнезе, рекомендуется назначение премедикации не менее чем за трое суток до операции с включением в ее состав препаратов, воздействующих на все звенья болевого синдрома и психосоматический алгический компонент, характерный для больных с хроническим болевым синдромом.

2. При выполнении операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и крупных суставах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать субарахноидальную анестезию с учетом противопоказаний к проведению этого вида обезболивания. Для седа-ции предпочтительно использовать оксибутират натрия, который не вызывает выраженного угнетения системной гемодинамики на фоне субарахноидальной анестезии. Альтернативным методом интраоперационного обезболивания у гериатрических пациентов является тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания. При проведении ТВА базовый наркоз целесообразно обеспечивать бензодиазепинами, потенцировать эффект опиоидных аналгетиков микродозами кетамина. Для снижения побочных эффектов ТВА и сокращения времени постнаркозной депрессии сознания можно использовать методику программированного наркоза.

3. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у гериатрических пациентов нецелесообразно, поскольку вызывает значимую депрессию кровообращения.

4. Пациентам с прогнозируемым выраженным послеоперационным болевым синдромом показано проведение пролонгированной эпидуральной анальгезии с применением сочетания местных анестетиков и промедола в рекомендуемых дозах на фоне системного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и бензодиазепинов.

5. При реконструктивных операциях на крупных суставах у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно выполнять однократную предоперационную заготовку аутокрови в объеме 10 % ОЦК за трое суток до операции и послеоперационный возврат дренажной жидкости не позднее, чем через 6 часов после операции, в объеме не более 15 % ОЦК,

6. Эффективным и безопасным методом восполнения кровопотери у гериатрических пациентов является метод, направленный на поддержание адекватного транскапиллярного обмена (положительного градиента коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления).

7. Объем и характер программы инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов следует формировать с учетом волемических коэффициентов инфузионно-трансфузионных сред, естественных и патологических потерь, а также текущей задолженности организма в жидкости.

8. Для профилактики синдрома жировой гиперглобулемии / эмболии рекомендуется использование препарата гепасол А.

9. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у пациентов старшей возрастной группы с использованием предоперационной заготовки аутокрови в объеме 10% ОЦК, возврата дренажной жидкости и регионарных способов анестезии необходимо назначать клексан по 40 мг в сутки не ранее чем через 6 часов после окончания операции в течение 10 — 14 дней.