Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Разработка оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов у больных старших возрастных групп.

На правах рукописи

КАНАЕВ АЛЕКСЕЙ СЕМЁНОВИЧ

РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К ЭВДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КРУПНЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.15 - травматология и ортопедия

2 2 тон 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2012

005045973

005045973

Работа выполнена в Филиале ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Научно-клинический центр геронтологии»

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Шабалин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор (кафедра терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ, профессор) Конев Юрий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор (филиал ГБОУ РНИМУ им. Пирогова МЗ и СР России «НКЦ геронтологии», зав. лабораторией) Семенков Виктор Фадеевич

доктор медицинских наук,

профессор (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава», профессор) Шаклычев Оразмухаммед Какабаевич

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2012 года в . часов на заседании

диссертационного совета Д 208,#'72.13 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Н. М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Шабалин В.Н., 2005; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19% (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость стаповится длительным и значимым этапом индивидуального развития». Соответственно демографическим тенденциям увеличивается и количество больных с различными «болезнями старости», в том числе - с переломами проксимального отдела бедренной кости (Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Загородний Н.В., 2011; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире с этой травмой насчитывалось около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. прогнозируемое их количество может составить около 6,3 млн. (Cooper С. et al., 1992).

Клинико-рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов встречаются в 55-65% случаев у лиц старше 60 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. Именно поэтому первая декада 21 века названа специалистами ВОЗ декадой лечения патологии костей и суставов.

Летальность среди пострадавших, получивших перелом шейки бедренной кости, по данным ВОЗ, достигает 12-15% (Лирцман В.М. с соавт., 1990). В первый месяц у больных старшей возрастной группы она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года (Dahl O.E., 1980). С.С. Родионова с соавт. (2008) считают, что в течение этого срока в экономически развитых странах мира погибают около 20% больных с переломом шейки бедренной кости, а в России - до 40%.

Г.П. Котельников с соавт. (2000) с помощью консервативных методов лечения достигли положительного результата лишь у 24,6% пациентов с переломом шейки бедренной кости. По данным Ю.Н. Дорофеева (1996), при консервативном лечении данной патологии экономические затраты на одного больного в 1,7 раза выше, чем при хирургическом лечении. Это положение подтверждает и F. Laurenza с соавт. (2000) на основе анализа репрезентативного количества наблюдений.

Эффективность операции при данной патологии во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как справедливо отмечают А.Ф. Колондаев с соавт. (2004), С.С. Родионова с соавт. (2004, 2007), M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов с остеопорозом на фоне структурных нарушений костной ткани требуют иной подход к лечению, чем при травмах костей здоровых лиц. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания.

Кроме того, любое вмешательство в организм больного независимо от возраста в той или иной степени приводит к нарушению гомеостаза. Особенно четко эти нарушения проявляются при крупных хирургических вмешательствах у больных старшей возрастной группы, в связи с проявлением какой-либо другой патологии, внезапным обострением хронического воспалительного процесса или прогрессирующим утяжелением состояния при полиорганной недостаточности. Правильная и своевременная диагностическая информация об интегральном состоянии организма больного позволяет выбрать и провести адекватную терапию с прогнозируемым исходом лечения больных старшей возрастной группы.

Количество больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного сустава неуклонно растет и является весьма актуальной геронтологической и социально-экономической проблемой. В настоящее время в качестве отдельного направления в ортопедии можно выделить геронтооргопедию, для изучения особенностей данной патологии у больных старших возрастных групп с последующей разработкой оптимальных консервативных и хирургических методов реабилитации.

Проблема эндопротезирования суставов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях у пожилых при анализе отечественной и зарубежной литературы освещена недостаточно полно. Нет четких показаний и противопоказаний для его выполнения, отсутствуют руководства по видам эндопротезирования, предоперационной подготовке и послеоперационного ведения, не решены вопросы оптимальных сроков проведения операции и многие другие.

Поэтому одной из важных и сложных проблем современной ортопедии является совершенствование методов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов. Все вышеизложенное и послужило основанием для выбора темы нашего исследования.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики, оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и повреждениями, реабилитации и оценки эффективности лечения у больных старших возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с учетом возрастных особенностей пациентов и системной организации сыворотки крови на основе новой диагностической технологии «Литос-система»;

2. Усовершенствовать методику планирования и технику операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями;

3. Разработать методику послеоперационной реабилитации больных с учетом возрастных особенностей, включающую в себя дооперационное обучение больных навыкам самообслуживания и раннюю форсированную

активизацию при помощи аппаратов непрерывной пассивной разработки оперированных суставов;

4. Внести коррективы в балльную систему для объективной оценки анатомо-функционалыюго состояния суставов до и после операции с учетом качества жизни пожилого человека;

5. Разработать новые подходы к диагностике заболеваний суставов различного генеза на основе морфологического анализа синовиальной жидкости;

6. Дать оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями по ближайшим и отдаленным результатам.

Научная новизна. Впервые при динамическом наблюдении больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов на основе новой диагностической технологии «Литос-система» дана интегральная оценка состояния гомеостаза и установлены маркеры различных патологических процессов.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, обеспечивающий значительное улучшение результатов эндопротезирования крупных суставов у лиц старших возрастных групп, включающий:

- критерии показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения;

- новую технологию диагностики заболеваний суставов различного генеза, в том числе на доклинических стадиях дегенеративно-дистрофического процесса (патент РФ № 2441236 «Способ определения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава»);

- усовершенствованную методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пожилых больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и посттравматическими состояниями тазобедренного и коленного суставов;

- методы профилактики и лечения осложнений после тотального эндопротезирования крупных суставов у лиц пожилого и старческого возраста;

- способ прогностической оценки ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, включающий оценку эффективности хирургического вмешательства по системной организации сыворотки крови.

Практическая значимость

На основе анализа морфологической картины биологических жидкостей (сыворотка крови и синовиальная жидкость) разработан алгоритм интегральной оценки состояния гомеостаза с выделением групп среднего и высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

Разработанный алгоритм эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и повреждениями значительно повышает эффективность восстановительного лечения дегенеративно-дистрофических процессов и может быть использован в широкой клинической практике специализированных клиник России.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан алгоритм, включающий в себя: новый компонент динамической оценки состояния гомеостаза на основе морфологического анализа структур сыворотки крови, а также диагностики дегенеративно-дистрофических поражений крупных, суставов; усовершенствованные подходы к эндопротезированию, реабилитации и мониторингу пациентов пожилого возраста в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

2. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов является базисным хирургическим методом лечения больных старших возрастных групп, улучшающим не только функцию самого сустава, но и способом профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов в смежных суставах.

3. Выбор способа фиксации имплантата для больного с дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренного и коленного суставов является строго индивидуальным, зависит от его возраста, состояния костной ткани (системного остеопороза) и сопутствующей соматической патологии.

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения внедрен в практику ортопедического отделения Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова «НКЦ Геронтологии» и ортопедо-травматологических отделений ГКБ № 31, ГКБ № 12, ГКБ № 20 г. Москвы, КБ № 83 ФМБА России, что позволило значительно увеличить число пациентов с положительными результатами эндопротезирования.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета повышения квалификации медицинских работников ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова и РУДН, на кафедре геронтологии и гериатрии РНИМУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 37 печатных работ, среди которых 9 в журналах, рекомендуемых ВАК, патент на изобретение № 2441236 «Способ определения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии - 2000, Москва; Московском Международном Конгрессе «Коленный и плечевой суставы - XXI век» -

2000; Международном Конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» - 2001, С-Петербург; IX Съезд травматологов-ортопедов России - 2010, г. Саратов; V Конгрессе травматологов и ортопедов Республики Армении - 2010, Ереван -Цахкадзор; XV Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», секция «Остеосинтез» - 2010, С-Петербург; IX Всероссийском конгрессе «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» - 2010, Москва; IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов - 2010, Москва; П Евразийском конгрессе и II съезде (конгрессе) травматологов-ортопедов Кыргызстана - 2011; Специализированной школе для врачей общей практики «Болезни пожилых людей» - 2011, Москва; Съезде ассоциации американских ортопедов хирургов (АЛОЭ) - 2012, Сан-Франциско, США; I Конгрессе травматологов-ортопедов столицы, 2012, Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа "Разработка оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов у больных старших возрастных групп" состоит изведения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 275 страницах машинописного текста, иллюстрирован 17 таблицами и 91 рисунком. Список литературы включает 271 источник, из которых 168 отечественных и 103 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ клинических, инструментальных и лабораторных результатов лечения 369 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей и переломами шейки бедренной кости, которым выполнено 415 операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в ортопедическом отделении филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова «НКЦ Геронтологии» и отделении ортопедии ГКБ № 31 за период с 2001 г. по 2010 г.

При обследовании больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных и коленных суставов проводилось клиническое, функциональное, рентгенологическое, компьютерная томография, остеоденситометрия, лабораторное, патоморфологическое исследования, а также специальные методы исследования (клиновидная и краевая дегидратация) сыворотки крови и синовиальной жидкости с последующей статистической обработкой полученных результатов на персональном компьютере.

Возраст больных находился в пределах 64-89 лет. Средний возраст пациентов составил 72,5 ± 5,7 лет.

Как видно из табл. 1, в исследовании преобладали больные женского пола - 79%, средний возраст которых составил 74,4±5,9 лет. Мужчин было в

четыре раза меньше, их средний возраст составил 69,9±5,5 (Р<0,005). В обеих группах срок от начала заболевания до операции составил в среднем 16,7±0,5 лет. У 238 больных (64,5 %) срок заболевания составил более 10 лет.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных Всего больных ■■ .Втом.числе' ■

Мужчин Женщин

60 — 64 лет 7(1,9%) 2 (0,6 %) 5 (1,3 %)

65 - 74 лет 283 (76,7 %) 60(16,2%) 223 (60,4 %)

75 - 84 лет 74 (20 %) 13 (3,5 %) 61 (16,5%)

85 лет и более 5(1,4%) 1 (0,3 %) 4(1,2%)

Итого 369 (100 %) 76 (20,6 %) 293 (79,4%)

Больные были разделены на две группы:

первая - с эндопротезированием тазобедренного сустава (179 человек);

вторая - с эндопротезированием коленного сустава (190 человек).

В первой группе было выполнено 209 оперативных вмешательств. Из них 47 мужчин (61 операция) и 132 женщины (148 операций). У 7 мужчин и 8 женщин было выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренного сустава. По нозологии больные были распределены следующим образом: первичный коксартроз (ПКА), постгравматический коксартроз (ПТКА), асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), ложный сустав шейки бедренной кости (ЛСШБК), ревматоидный артрит (РА), болезнь Бехтерева (ББ). В первой группе больных было выполнено 123 оперативных вмешательства с применением цементной техники, 69 операций без применения костного цемента и 17 операций с применением гибридной техники. Для определении степени болевого синдрома, в зависимости от отдела бедра, использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для оценки функционального состояния была использована система W. Н. Harris. Средний балл до операции составил 35,2 ± 2,00 (от 8,9 до 50,8). Таким образом, функциональное состояние до операции у всех больных первой группы оценивалось как «плохое».

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 10 (4,8 %) пациентов.

Во второй группе было выполнено 206 оперативных вмешательств. Из них 29 мужчин (35 операций) и 161 женщина (171 операция) со следующими нозологическими формами: первичный гонартроз (ПГА), вторичный гонартроз (ВГА), асептический некроз мыщелков бедренной кости (АНМБК),

ревматоидный артрит (РА). У 3 мужчин и 5 женщин было выполнено двустороннее эндопротезирование коленного сустава. Больные второй группы были разделены на три подгруппы.

I подгруппу составили больные с болями в коленном суставе, возникающие после продолжительной нагрузки или в начале движений после длительного покоя. Объем движений в суставе был сужен. Рентгенологически определялось сужение суставной щели, У данной подгруппы пациентов были увеличены в размерах и заострены межмыщелковые бугорки большеберцовой кости, отмечалось наличие краевых остеофитов.

Ко П подгруппе были отнесены больные с ограничением движений в коленном суставе, грубым хрустом при движениях, наличием варусной или вальгусной деформации коленного сустава в пределах 15°-20°. Болевой синдром уменьшался после продолжительной разгрузки сустава. При ходьбе отмечалась хромота. Периодически возникали явления синовита. Рентгенологически наблюдался субхондральный склероз, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, по краям суставной впадины определялись костные разрастания.

В III подгруппу вошли больные, у которых был стойкий болевой синдром, хромота, наличие деформации коленного сустава (валыусная или варусная деформация более 20°-25°, контрактура коленного сустава), ограничения боковой подвижности надколенника, нарушение трофики кожи и подкожной клетчатки. Рентгенологическая картина характеризовалась резким и асимметричным сужением суставной щели, грубыми остеофитами, костными узурами субхондральной пластинки, локальным склерозом, выраженным остеопорозом эпиметафизов, деструкцией одного из мыщелков большеберцовой кости. Макроскопическая картина представлена измененным на всем протяжении суставным хрящом, неравномерно покрывающим суставные поверхности костей, частично отсутствующим в местах наибольшего давления, местами - отслоенным.

Для объективной оценки функции коленного сустава до операции и после нее нами использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла). С помощью этой шкалы функцию сустава оценивали в предоперационном периоде, при выписке, через три, шесть и двенадцать месяцев, а в последующем - ежегодно с момента операции.

В послеоперационном периоде установлено прямое соответствие между общепринятой системой оценки результатов (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно) и количеством оценочных баллов: • хороший результат - нет болей в покое и при нагрузке, конечность опороспособна, хромота отсутствует, ось конечности правильная, сустав стабилен, амплитуда движений в суставе - 110° и более, количество баллов от 80 до 100;

• удовлетворительный результат - периодические боли в покое и умеренные при ходьбе на небольшие расстояния, амплитуда движений менее 110°, конечность опороспособна, нарушение оси конечности не превышает 10° во фронтальной плоскости, количество баллов от 60 до 79;

• неудовлетворительный результат - наличие постоянной боли в покое и выраженной при минимальной нагрузке, необходимость дополнительной опоры при ходьбе и, особенно, при подъеме по лестнице, наличие нестабильности в суставе, отклонение оси конечности более 10е во фронтальной плоскости, сгибательная контрактура более 10°, амплитуда движений менее 70°, количество баллов 59 и менее.

Подавляющее большинство больных в предоперационном периоде имело сильную и умеренную боль в коленном суставе, что явилось основным показанием для хирургического вмешательства. Средний балл интенсивности боли составил 21,4 ± 0,4 по шкале Joseph et Kaufman.

Ревизионное эндопротезировапие коленного сустава было выполнено у 3 (1,5%) пациентов.

В исследуемой группе больных оценка функции коленного сустава до хирургического лечения в среднем составила 56,5 (от 32 до 66) баллов; неудовлетворительный результат (69 и менее баллов) по шкале Joseph et Kaufman.

В итоге общей характеристики наблюдаемых больных, следует отметить, что тяжесть и длительность основного заболевания усугублялась множеством сопутствующих болезней, а пожилой возраст пациентов, при выполнении артропластики крупных суставов нижних конечностей, часто становился причиной развития той или иной нестандартной ситуации.

Результаты исследования и их обсуждепие

1. Особенности показаний и противопоказаний для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов больных старших возрастных групп по интегральпой опенке состояния гомеостаза (системная организация сыворотки крови).

Известно, что системная организация сыворотки крови здорового человека характеризуется симметрией радиальных трещин. Сопоставление системной организации фаций сыворотки крови, полученных в день взятия крови (исходной) и спустя сутки хранения сыворотки крови в пробирке (суточной), характеризует интегральное состояние гомеостаза (рис. 1) как физиологическое устойчивое, физиологическое неустойчивое, патологическое неустойчивое, патологическое устойчивое (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2003).

Суточная фация

Исходная фация

Рис. 1. Системная организация исходной и суточной фаций сыворотки крови при: а - физиологическом устойчивом; б - физиологическом неустойчивом; в - патологически неустойчивом; г - патологически устойчивом состоянии

гоместаза. Схема.

Особая системная организация - формирование двойной фации сыворотки крови (рис. 2), свидетельствующая о хронической интоксикации.

Рис. 2. Маркер хронической интоксикации: а - двойная фация сыворотки крови (ув. 12); б - токсические бляшки (ув. 40), показаны стрелками.

Проведен сравнительный анализ интегральной оценки состояния гомеостаза по системной организации сыворотки крови в различные периоды наблюдения 117 больных, оперированных в 2008-2010 гг. (табл. 2). На основании полученных данных при поступлении в стационар все наблюдаемые больные были разделены на три группы:

- первая группа - с прогнозируемым благоприятным течением послеоперационного периода (больные с физиологическим неустойчивым состоянием);

Таблица 2.

Результаты оценки состояния гомеостаза у 117 больных в различные периоды наблюдения в стационаре

Состояние гомеостаза Количество больных (%)

при поступлении (п=117) перед операцией (ц=117) в ранний по-слеопер. период (п= 113) при выписке (п=113)

физиологическое устойчивое 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

физиологическое неустойчивое 66 (56%) 69 (59%) 65 (53%)* 82 (73%)*

патологическое неустойчивое 44 (38%)* 44 (38%) 48 (47%)** 31 (27%)*

патологическое устойчивое 7 (6%)** 4 (3%)** 0(0) 0(0)

* - у части больных определялся маркер хронической эндогенной интоксикации ** - у всех больных определялся маркер хронической эндогенной интоксикации

- вторая группа - со средней степенью риска развития осложнений в послеоперационном периоде (больные с патологическим неустойчивым состоянием);

- третья группа - с высокой степенью риска развития осложнений в послеоперационном периоде (больные с патологическим устойчивым состоянием в сочетании с хронической эндогенной интоксикацией).

В процессе пребывания в стационаре была определена группа больных, которым показано хирургическое лечение. Обоснованием для отказа в проведении хирургического вмешательства служило отсутствие положительного сдвига в интегральной оценке состояния гомеостаза по системной организации сыворотки крови после подготовки больных к операции. Так, на подготовительном этапе к хирургическому лечению 4 из 7 больных старшей возрастной группы продолжали оставаться в группе высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. После врачебного консилиума, оценившего состояние этих больных как больных с высоким риском развития послеоперационных тромбоэмболических и воспалительных осложнений, лечащим врачом была проведена беседа с этими больными о возможных рисках, связанных с хирургическим лечением и было принято решение воздержаться от операции и перенести ее на более поздний период при положительном результате общесоматической реабилитации.

2. Элементы усовершенствования методики планирования и техники операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Усовершенствованные элементы методики предоперационного планирования и техники операции включали в себя определение: оптимального размера компонентов эндопротеза и способ их фиксации (осуществляется на этапе предоперационного планирования); необходимых уровней резекции костной ткани; центров ротации компонентов эндопротеза; степени медиализации вертлужного компонента; расстояния между центром ротации головки бедренной кости и верхушкой большого вертела (offset); степени укорочения конечности и величины требуемого удлинения; состояния костной ткани и наличие анатомических изменений в оперируемом суставе.

Выполнение указанных усовершенствованных элементов осуществлялось следующим образом. После оценки показателей рентгенограммы подбирали эндопротез оптимального размера для данного больного и способ его фиксации. Подбор размера эндопротеза осуществляли с помощью шаблонов. При этом верхний край шаблона должен находиться у края крыши вертлужной впадины, а нижний - несколько миллиметров латеральнее от слезы Келлера. Определялась также глубина впадины с учетом фиксации самой чашки эндопротеза. Если фиксация эндопротеза

осуществлялась с помощью костного цемента, оставляли 2-3 мм допуска на цементную мантию, т.е. размер вертлужной впадины должен быть несколько большим размера эндопротеза. При бесцементой установке вертлужной впадины размер вертлужного компонента эндопротеза был на 1-2 мм больше самой вертлужной впадины. С помощью шаблона находили также центр вертлужной впадины и отмечали его на рентгенограмме.

Далее подбирали размер ножки эндопротеза. Устанавливали шаблон ножки на рентгенограмму таким образом, чтобы внутренний контур ножки шаблона и бедренного канала совпали. Далее выбирали один из наружных контуров шаблона, который в наибольшей степени подходил к бедренному каналу. Центр шейки ножки на шаблоне (он же является центром головки эндопротеза) совмещают с центром вертлужной впадины и отмечают линию резекции шейки бедренной кости. Все отметки и размеры наносятся на рентгенограмму красным карандашом. При фиксации ножки эндопротеза костным цементом размер ее был несколько меньшим размера бедренного канала (1,5 - 2 мм на сторону).

Анализируя состояние костных образований, составляющих тазобедренный сустав, необходимо учитывать деструктивные изменения, которые могут поставить под угрозу стабильность компонентов эндопротеза. Обнаружив такие изменения, заранее планировали применение костной пластики с использованием ауто- или аллопластического материала. При наличии сомнений в достаточной стабильности чаши, мы были готовы к применению укрепляющих ацетабулярных конструкций, позволяющих надежно закрепить компонент.

При бесцементном эндопротезировании ножки эти размеры должны совпадать. В этой связи начинали операцию при наличии всей линейки типоразмеров эндопротеза.

Применение цементной фиксации компонентов эндопротеза планировали у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными признаками остеопороза и при переломах шейки бедренной кости.

Важным моментом при эндопротезировании тазобедренного сустава является восстановление центра ротации на основании расчета его правильного положения с учетом контралатеральной стороны. При смещении анатомического центра ротации вследствие диспластических процессов или травм вертлужной впадины допускается смещение его в краниальном направлении на величину до 20 мм.

Следуя современной концепции эндопротезирования стремились к наиболее проксимальной фиксации бедренного компонента, которая является более физиологичной с точки зрения распределения нагрузки и не затрагивает зону истмуса, оставляя запас костной ткани для применения бедренных компонентов дистальной фиксации применяемых при ревизионном эндопротезировании.

3. Разработка методики послеоперационной реабилитации пациентов с учетом возрастных особенностей.

Период реабилитации у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями круппых суставов является составной и неотъемлемой частью лечебного процесса. Вся реабилитация больного условно делилась на три периода, первый (ранний) из которых длится с момента операции до выписки из стационара (до 14 - 20 дней), второй (ближайший) до 2 - 3 месяцев после операции, третий (отдаленный) -от 3 до 6 месяцев. Каждый из этих периодов имеет свои особенности и требует решения конкретных задач. Особое значение имеет подготовка больного старшей возрастной группы к реабилитационным мероприятиям еще до операции: ознакомление с комплексом предстоящих упражнений и принципами самоухода, подбор костылей.

С первых суток после операции больной должен приступать к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК, вставать с постели с опорой на костыли и на здоровую конечность. Продолжительность гимнастических упражнений и их интенсивность устанавливается в зависимости от самочувствия больного и от степени восстановления его гемодинамических показателей.

В течение первых суток послеоперационного периода назначается форсированная мобилизация суставов при помощи аппаратов непрерывной пассивной разработки Kinetec Performa knee СРМ и Artromot Kl.

4. Коррекция балльной оценки анатомо-функционального состояния суставов до и после операции с учетом качества жизни пожилого человека.

Для оптимизации оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава применяли разработанные нами листы учета данных, которые рекомендованы для заполнения и используются в ГКБ №31 г. Москвы и НКЦ Геронтологии. Лист первичного наблюдения содержит паспортные сведения о пациенте, тип и комплектацию установленного эндопротеза, краткую характеристику операции. На листе контрольного наблюдения отмечаются особенности хода послеоперационной реабилитации. Оборотной стороной обоих листов является опросник по системе Harris и ВАШ.

Для объективной оценки функции коленного сустава до операции и после оперативного вмешательства использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция, амплитуда движений в суставе, деформация конечности, мышечная сила, стабильность сустава. Данная шкала была дополнена нами для больных старших возрастных групп такими факторами, как: неврологические или сосудистые нарушения нижних конечностей, локализация боли и ее интенсивность, наличие хруста в суставе, полнота самообслуживания, возможность пользования общественным транспортом.

5. Разработка новых подходов к диагностике заболеваний суставов различного генеза на основе морфологического анализа синовиальной жидкости.

Методом клиновидной дегидратации исследована СЖ у 42 больных с дегенеративно-дистрофическим процессом в хрящевой ткани. В связи с тем, что новая диагностическая технология проста в исполнении и экономически доступна, мы исследовали СЖ практически во всех случаях обращений пациентов, нуждающихся в проведении пункции суставов. Так, у 10 пациентов с повреждением мениска, нами была исследована СЖ, которая характеризовалась параметрами нормы: наличием краевой аморфной зоны с трещинами и кристаллами солей - в центральной зоне (рис. 3).

Рис. 3. Фация синовиальной жидкости и ее фрагмент пациента К., 43 лет без признаков остеоартроза (норма): а - ув. 10; б - ув. 40

Маркером остеоартроза являются веретеновидные структуры, которые системно, с наличием радиальной симметрии равномерно заполняли всю промежуточную зону фации (рис. 4). Центральная зона занимала значительную часть площади фации и была выполнена полиморфными скоплениями кристаллов солей.

Вязкоэластические свойства синовиальной среды сустава обеспечивают физиологический гомеостаз и условия для нормального функционирования сустава. При ОА эти свойства значительно изменены, что приводит к снижению или утрате основных функций синовии. Прежде всего, это количественное увеличение гиалуроната с низкой молекулярной массой и, заметное снижение общей концентрации гиалуроната в синовиальной жидкости. Изменения защитных, смазывающих и реологических свойств синовии снижают защитные свойства гиалуроната матрикса и клеточно-молекулярный барьер в межклеточном матриксе. Эти изменения обусловливают увеличение объема жидкости в полости сустава, а также

влияют на активность и подвижность метаболитов, проникающих через межклеточный матрикс (Мягкова М.А., 2001).

Рис. 4. Фация синовиальной жидкости (а - ув. 10) и ее фрагменты (б - ув. 50; в, г - ув. 80) больного Н., 69 лет с остеоартрозом: веретенообразные структуры в промежуточной зоне фации (показаны стрелками) - маркер остеартроза

С помощью рентгеноспектрального микроанализа был определен состав неорганических химических элементов в разных зональных структурах фаций СЖ у здоровых лиц и больных остеоартрозом. В табл. 3 представлены усредненные результаты определения состава неорганических химических элементов по площади фаций СЖ обследуемых контингентов пациентов.

Из данных табл. 3, видно, что у пациентов без патологии суставов общий состав анализируемых химических элементов в фациях представлен, в основном, натрием и хлором (89%). При сопоставлении количественного содержания химических элементов в фации СЖ здоровых пациентов и больных остеоартрозом, были выявлены статистически значимые различия

(Р<0,05) по двум химическим элементам - Са и Р. Так, содержание Р у больных контрольной группы составило 0,3%, а у больных артрозом - 1,3%, содержание Са: 0,5% и 3,7% соответственно. То есть у больных артрозом в СЖ отмечалось семикратное увеличение Са и четырехкратное увеличение Р по сравнению с их содержанием в фациях СЖ пациентов контрольной группы. Следовательно, при артрозе происходит значительное увеличение концентрации Са и Р в СЖ, что свидетельствует о деструкции костно-хрящевой ткани сустава и накоплении продуктов деградации, которые связываются солями Са и Р. Это указывает на активный процесс биоминерализации с целью блокады токсических свойств продуктов деградации тканей суставных сочленений.

Таблица 3. Усредненные результаты процентного состава неорганических химических элементов в фациях синовиальной жидкости пациентов без патологии суставов и больных остеоартрозом

Синовиаль Химические элементы Всего

ная N3 М8 81 Р в С1 К Са Ъа (%)

жипкостг.

Норма 32,1 0,3 0,5 0,3 4,9 56,9 4,5 0,5 0 100

(п=10)

больных 34,5 0,0 0,6 1,4 5,6 50,7 4,0 3,8 0,3 100

остеоартро зом (п=42)

Представленные данные согласуются с установленным ранее фактом, что диффузионный механизм обмена веществ, действующий в хрящевом матриксе, не работает, если матрикс пропитывается солями кальция.

При сравнительном исследовании фаций СЖ больных с грибковым и ревматическим поражением суставов были обнаружены четкие отличия.

1

Рис. 5. Фация синовиальной жидкости и ее фрагмент у больного П., 72 лет с грибковым поражением коленного сустава. Признаки хронической интоксикации: «раздвоение» фации, токсические бляшки (стрелка 1), «морщины» (стрелка 2); а - ув. 40; б - ув.60

У 9 пациентов при грибковых поражениях суставов (рис. с клетками гриба в поляризованном свете представлен в диссертации), подтвержденных результатами культурального посева, в фациях СЖ были обнаружены продукты интоксикации («токсические бляшки», «морщины»), а в некоторых случаях отмечалось «раздвоение» фации, что говорило о хроническом течении данного процесса (рис. 5). Назначение антимикотических препаратов показало положительный эффект терапии, что впоследствии подтверждалось отсутствием признаков интоксикации и «двойной» фации СЖ.

У пациентов с ревматоидным артритом (11 больных) в морфологической картине СЖ определялись языковые поля - маркер воспаления (рис. 6). Этот маркер встречался у всех больных с данной сопутствующей патологией и свидетельствовал об активной реакции организма в ответ на действие патогенного фактора.

Рис. 6. Фрагмент фации синовиальной жидкости больной Ш., 70 лет с ревматоидным артритом. Языковые поля в краевой зоне (стрелки) - маркер воспалительного процесса; а - при обычном освещении; б - в темном поле. Ув. 60

Следовательно, у 42 больных остеоартрозом морфологическая картина фаций СЖ имела четкие отличия от фаций СЖ здоровых пациентов (10 чел.), больных с грибковыми (9 чел.) и воспалительными поражениями суставов (11 чел.).

Таким образом, анализ морфологической картины фаций СЖ может иметь большое значение в диагностике остеоартроза и дифференциальной диагностике поражений суставов.

Проведенные нами исследования показали, что структура СЖ несет в себе важную диагностическую информацию. Выявить эту информацию можно лишь путём перевода СЖ в твёрдое состояние. При этом порядок одного качества трансформируется в адекватный порядок другого качества. Возможности получения интегрированной информации, сосредоточенной в особенностях структуры твердой фазы СЖ, открывают новые перспективы

диагностики ранних стадий заболеваний, прогнозе течения и исхода патологического процесса.

Результаты исследований выявили четкие отличия морфологической картины СЖ у больных с артрозом в виде веретеновидных образований в промежуточной зоне фации, которые отсутствовали в фациях СЖ у пациентов без признаков артроза. Эти различия обусловлены изменением химического состава СЖ больных артрозом, в частности - семикратным превышением содержания кальция и четырехкратным - фосфора. То есть при артрозе происходит накопление в хрящевой ткани продуктов деградации, которые вызывают усиленную биоминерализацию за счёт солей кальция и фосфора. Вторично это проявляется в повышении концентрации данных элементов в СЖ с последующим изменением морфологической картины фации. Защитная биоминерализация, направленная на перевод продуктов деградации хрящевой ткани в инертные органо-минеральные агрегаты в течение длительного периода времени, способствует «странствованию» солей кальция, что также является одной из причин развития остеопороза у людей старших возрастных групп.

Оценка эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения больных старших возрастных групп с дегенеративно-

дистрофическими заболеваниями по ближайшим и отдаленным результатам

Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позволил выработать оптимальный подход к эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей. Назначение к хирургическому лечению или отказ от него по результатам интегральной оценки состояния гомеостаза организма в сочетании с данными клинико-инструментальных и лабораторных исследований; разделение больных на группы риска различной степени; особый индивидуальный мониторинг; предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных - позволило в 100% случаев избежать летального исхода при хирургическом лечении 369 больных.

Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у 369 пациентов (415 операций) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей и переломами шейки бедренной кости в течение длительного времени. Послеоперационные осмотры пациентов проводились через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Средний срок наблюдения составил 54,2 месяца (максимально - 10 лет, минимально — 6 месяцев). У 12 (3,3 %) больных результаты не были учтены в силу объективной невозможности проследить за результатами их лечения.

Оценка эффективности разработанного алгоритма у пациентов, перенесших эндопротезированне тазобедренного сустава. В

сравнительном аспекте, прослежено восстановление двигательной активности в раннем, среднем и отдаленном послеоперационных периодах у 74 больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, у которых при выписке из стационара состояние гомеостаза по системной организации СК оценивалось как физиологическое неустойчивое (первая группа, п=54) и патологическое неустойчивое в сочетании с хронической эндогенной интоксикацией (вторая группа, п=20). Результаты клинического наблюдения показали, что у больных с физиологическим устойчивым состоянием восстановление двигательной активности в раннем послеоперационном периоде наступало в более ранние сроки (в течение первых суток с момента операции), по сравнению с больными второй группы. В среднем периоде только у 7 пациентов второй группы отмечали (увеличение двигательной активности на 2 - 3 сутки с момента операции). Однако в отдаленном периоде каких-либо различий по восстановлению двигательной активности между двумя группами больных не отмечали.

На рис. 7 представлен уровень интенсивности болевого синдрома (шкала ВАШ) в разных отделах бедра у 179 больных старших возрастных групп до и после операции (от 2 до 42 мес. наблюдения). Эта оценка демонстрирует существенное снижение уровня болевых ощущений у больных уже на первом контрольном осмотре (2-6 мес.). Своего минимума болевой синдром достигал к 12 месяцам с момента операции и в дальнейшем существенно не менялся.

до опер. 2-6 мес 5-9 мес. 11-14мес. 23-25 мес. 3&42мес.

Рис. 7. Динамика боли после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по ВАШ у 179 больных старших возрастных групп

Анализ исследования функционального состояния оперированной конечности по шкале W.H. Hams (боль, амплитуда движений, деформация и функция нижней конечности) в динамике до и после операции также выявил прогрессивное улучшение функции, причем наибольший темп улучшения отмечен в течение первых 6 месяцев после операции. В последующие сроки наблюдения повышение показателей происходит медленнее, а начиная со второго года - существенно не изменяются, оставаясь на стабильно высоком уровне (рис. 8).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

к JT s *- - ^ ОО

h-

SS ч СО о 1 -

Ю tr, гп

я

-

-rffe тгг- -f?

л

о. СО о

as <* з

о

<? 8 ю |

о ф

2

ю •

3 ® я 2

3 о

S ®

со s

□ Боль □ Функция □ Деформация

□ Амплитуда ■ Общий

Рис. 8. Динамика функциональных показателей нижней конечности по шкале Harris Hip Score после операции

Оценка результатов лечения по рентгенограммам имеет решающее значение. Известно, что рентгенологическое исследование тазобедренного сустава после эндопротезирования позволяет прогнозировать результат лечения на перспективу, выявить группы риска, подтвердить неудачный исход операции.

Оценка состояния костного цемента вокруг полиэтиленовой чашки и его связь с костной тканью проводилась по системе, предложенной Hodgkinson с соавторами (1988).

Нулевая степень обозначала отсутствие демаркации костного цемента от кости, I степень соответствовала демаркации на 1/3 окружности, II степень -соответствовала демаркации на 1 /2 окружности, III степень - соответствовала демаркации цемента по всей окружности чашки и IV степень соответствовала миграции чашки.

Больные, имевшие I степень демаркации (19 пациентов), как правило, вели активный образ жизни и жалоб не высказывали. Больные II (6 пациентов) и III (1 пациент) степени нуждались в регулярном наблюдении и контроле над состоянием вертлужного компонента эндопротеза. IV степень (1 пациент) вызвала необходимость ревизионного вмешательства.

В достижении и сохранении положительного результата эндопротезирования большое значение имеет толщина цементной мантии вокруг чашки. Мы провели оценку толщины мантии на 140 рентгенограммах по зонам, описанных De Lee и Charnley (1976). Оказалось, что наибольшее количество вертлужных компонентов имели цементную мантию толщиной

менее 3 мм, что являлось параметрами нормы. На 140 рентгенограммах у 136 больных чашка находилась в положении антеверсии, а у 4 человек - в нейтральной позиции, что соответствовало нормальным критериям установки вертлужного компонента.

Плечо бедра (offset) после операции составило, в среднем, 37,0 мм, а высота головки - 53,2 мм, что свидетельствовало о восстановлении анатомических параметров.

Для оценки состояния бедренного компонента эндопротеза и самой костной ткани бедро было разделено на 7 зон по Gruen. Нами выявлялись такие рентгенологические проявления, как разрежение (просветление) костной ткани вокруг ножки, остеолиз костной ткани, наличие контакта цементной ножки с костью.

Наиболее типичным изменением бедренной кости через 3 месяца являлась умеренная резорбция с изменением трабекулярного рисунка кости в зоне 7 по Gruen без заметных изменений в других зонах. Через 6 месяцев в зонах 1 и 7 отмечена дальнейшая перестройка трабекулярного рисунка с образованием замыкательнон пластины в зоне опила шейки, сглаживание контуров опила, а также уплотнение прилежащего непосредственно к протезу слоя костной ткани.

При имевшихся признаках остеопороза на данном сроке отмечено усиление костной плотности во всех зонах. После 12 месяцев отмечена стабилизация изменений зон 1, 7, 3, 5 без существенной динамики.

Ни у одного из оперированных больных при рентгенографии не была отмечена миграция компонентов эндопротеза (в том числе оседание ножки), отсутствовали линии просветления со склерозироваииой костью вокруг ножки эндопротеза, а также зоны остеолиза вокруг ацетабулярного или бедренного компонентов. Не отмечено явлений асептической нестабильности как бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Выживаемость эндопротеза составила 100% в сроки наблюдения три года.

Таким образом, на основании оцененных клинических и рентгенологических результатов ни в одном случае не было выявлено неблагоприятного исхода операции, в частности, нестабильности эндопротеза. Опережение по срокам улучшений показателя боли по сравнению с функцией можно объяснить тем, что все оперированные пациенты имели значительную длительность заболевания и существенные морфологические изменения пораженного сустава и параартикулярных тканей, в частности, атрофические изменения мышц, что требует квалифицированного реабилитационного лечения. Отмеченная нормализация костной плотности при имевшихся до операции признаках остеопороза позволяет сделать вывод о нормализации нагрузки на кость после произведенной операции. Определенные в ходе рентгенологического исследования признаки изменений костной ткани в перипротезной зоне являются нормальной реакцией кости на имплантат, связанной с перераспределением нагрузок на кость.

Денситометрическое исследование было выполнено у 23 больных через 32,5 месяца после операции. Средний возраст пациентов составил 72,2 года. Отдаленные результаты прослежены у 13 больных в сроки через 6,5 месяцев после первого исследования. Денситометрия выполнялась по единой методике на остеоденситометре CHALLENGER производства фирмы DMS.

Полученные данные первого исследования сравнивали с данными повторного исследования и определяли их разницу в процентном выражении. Бедренная кость вместе с эндопротезом была разбита на 7 зон интереса (140 измерений), а вертлужная область - на 3 зоны (60 измерений). Различия в полученных данных трактовались нами как увеличение (+) или уменьшение (-) плотности костной массы.

Чаще всего изменения плотности костной массы наблюдались в бедренной кости в пределах от 0 до 10%. Такие изменения наблюдались в 45 (91,8%) исследованиях. Более значительные изменения плотности костной ткани от 11 до 20% наблюдались в 3 измерениях и изменения более 20 % -только в 1 измерении. Важно также заметить, что чаще всего изменения в сторону увеличения или уменьшения плотности костной ткани бедра имели величину, не превышающую 10% при сравнении с первым исследованием, что также подтверждается средними данными этих величин.

Наибольшее снижение и увеличение плотности костной ткани происходит в самой нагружаемой зоне (зоне 7) бедренной кости.

Более существенные изменения плотности костной ткани в процессе наблюдения в указанные сроки происходят в тазовой кости. В 12 исследованиях (57%) изменения плотности костной ткани составили более 11 % от исходного состояния. При этом в 2 исследованиях эти изменения превышали 31% по сравнению с первым исследованием. Значительное увеличение плотности костной ткани мы наблюдали в зоне I, где эта величина в среднем составила + 28,0%. Меньшей данная величина отмечена в зоне II (+ 20,0%), а в зоне III она изменялась незначительно.

Таким образом, изменения плотности костной ткани в сроки до 20 месяцев после эндопротезирования показали, что наибольшие изменения происходят в области тазовой кости, что свидетельствует о продолжающейся адаптации костной ткани в условиях нового функционирования. При денситометрических исследованиях бедренной кости прослеживается закономерность, которая выражается в том, что уменьшение плотности костной ткани в одном месте ведет к ее увеличению в другом месте. Такая же закономерность наблюдалась в тазовой кости, только в больших значениях.

Оценка эффективности разработанного алгоритма у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава. Нами, в сравнительном аспекте, прослежено восстановление двигательной активности в раннем, среднем и отдаленном послеоперационном периодах у 43 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава, у которых при выписке из стационара состояние гомеостаза по системной организации СК оценивалось как физиологическое неустойчивое (первая группа, п=28) и патологическое неустойчивое в сочетании с хронической эндогенной

интоксикацией (вторая группа, п=11). Результаты клинического наблюдения показали, что у больных с физиологическим устойчивым состоянием восстановление двигательной активности в раннем послеоперационном периоде наступало в более ранние сроки (в течение первых суток с момента операции), по сравнению с больными второй группы. В среднем периоде только у 2 пациентов второй группы отмечали (увеличение двигательной активности на 2 - 3 сутки с момента операции). В отдаленном периоде каких-либо различий по восстановлению двигательной активности между двумя группами больных не отмечали.

Отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава прослежены у 190 больных (без применяемой позднее оценки состояния гомеостаза). Средний срок наблюдения за отдаленными результатами составил 32,6 месяцев (максимально - 10 лет, минимально - 6 месяцев).

В I подгруппу (114 пациентов) включены больные с отсутствием боли после нагрузки, с диапазоном движений в полном объеме и клинико-рентгенологической правильного стояния компонентов имплантата.

Во II подгруппу (72 пациента) отнесли больных с незначительным проявлением болей после продолжительной нагрузки, со снижением диапазона движений на 5° - 10°, с отсутствием клинико-рентгенологических данных нестабильности компонентов имплантата.

В III подгруппу (4 пациента) включены больные с эпизодически возникавшим болевым синдромом.

В нашем исследовании была применена специально составленная карта обследования больного, по которой оценивалась функция коленного сустава до операции, через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Если сумма баллов после операции равнялась 90 - 100, результат такого лечения оценивали как отличный, если сумма баллов составляла 80 - 89 - как хороший, если сумма баллов равнялась 70 - 79 - как удовлетворительный, и если меньше 70 баллов - как неудовлетворительный.

Основной показатель, который характеризует эффективность операции эндопротезирования коленного сустава - это боль. Боль отсутствовала у 109 больных (57,4%), слабой она была у 67 больных (35,3%), умеренная, эпизодическая у 6 больных (3,2%), у 8 больных была выраженной (4,1%). Таким образом, положительный эффект эндопротезирования нами был достигнут у 182 (95,8%) больных.

Большинство больных после операции использовали незначительную дополнительную опору (трость) для ходьбы на дальние расстояния, средний балл при этом составил 4,62 ± 0,3.

Важным показателем эффективности оперативного лечения является не только возможность больного самостоятельно передвигаться, но и способность ходить на определенное расстояние. Средний балл после операции составил - 7,9 ± 0,4.

Положительная динамика после операции прослежена по способности больных подниматься по лестнице (182 больных были способны подниматься по лестнице), подниматься со стула, 148 больных могли пользоваться

Денситометрическое исследование было выполнено у 23 больных через 32,5 месяца после операции. Средний возраст пациентов составил 72,2 года. Отдаленные результаты прослежены у 13 больных в сроки через 6,5 месяцев после первого исследования. Денситометрия выполнялась по единой методике на остеоденситометре CHALLENGER производства фирмы DMS.

Полученные данные первого исследования сравнивали с данными повторного исследования и определяли их разницу в процентном выражении. Бедренная кость вместе с эндопротезом была разбита на 7 зон интереса (140 измерений), а вертлужная область - на 3 зоны (60 измерений). Различия в полученных данных трактовались нами как увеличение (+) или уменьшение (-) плотности костной массы.

Чаще всего изменения плотности костной массы наблюдались в бедренной кости в пределах от 0 до 10%. Такие изменения наблюдались в 45 (91,8%) исследованиях. Более значительные изменения плотности костной ткани от 11 до 20% наблюдались в 3 измерениях и изменения более 20 % -только в 1 измерении. Важно также заметить, что чаще всего изменения в сторону увеличения или уменьшения плотности костной ткани бедра имели величину, не превышающую 10% при сравнении с первым исследованием, что также подтверждается средними данными этих величин.

Наибольшее снижение и увеличение плотности костной ткани происходит в самой нагружаемой зоне (зоне 7) бедренной кости.

Более существенные изменения плотности костной ткани в процессе наблюдения в указанные сроки происходят в тазовой кости. В 12 исследованиях (57%) изменения плотности костной ткани составили более 11% от исходного состояния. При этом в 2 исследованиях эти изменения превышали 31% по сравнению с первым исследованием. Значительное увеличение плотности костной ткани мы наблюдали в зоне I, где эта величина в среднем составила + 28,0%. Меньшей данная величина отмечена в зоне II (+ 20,0%), а в зоне III она изменялась незначительно.

Таким образом, изменения плотности костной ткани в сроки до 20 месяцев после эндопротезирования показали, что наибольшие изменения происходят в области тазовой кости, что свидетельствует о продолжающейся адаптации костной ткани в условиях нового функционирования. При денситометрических исследованиях бедренной кости прослеживается закономерность, которая выражается в том, что уменьшение плотности костной ткани в одном месте ведет к ее увеличению в другом месте. Такая же закономерность наблюдалась в тазовой кости, только в больших значениях.

Оценка эффективности разработанного алгоритма у пациентов, перенесших эидопротезирование коленного сустава. Нами, в сравнительном аспекте, прослежено восстановление двигательной активности в раннем, среднем и отдаленном послеоперационном периодах у 43 больных, перенесших эидопротезирование коленного сустава, у которых при выписке из стационара состояние гомеостаза по системной организации СК оценивалось как физиологическое неустойчивое (первая группа, п=28) и патологическое неустойчивое в сочетании с хронической эндогенной

(Диоксидин, Хлоргексидин, Лавасепт) и абсорбирующих средств. Нагноение было купировано, рана зажила вторичным натяжением.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен проводили в соответствии с рекомендациями сосудистого хирурга: антикоагулянты прямого действия в лечебных дозах, эластичная компрессия ног, венотоники (Детралекс). Местное применение гепариновой мази. Тромбофлебит был купирован.

После тотального эндопротезирования коленного сустава в раннем послеоперационном периоде было два случая развития поверхностной инфекции, также ограничивающейся подкожной клетчаткой. Оба результата в последующем расценены как хорошие.

В позднем послеоперационном периоде наблюдали вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава в трех случаях.

С целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и переломами шейки бедренной кости проводили следующие мероприятия:

• бережное отношение к мягким тканям;

• дренирование раны;

• применение антибиотиков за 12 часов до операции, во время операции и 3-5 дней после операции, а также НПВП по схеме;

• добавление антибиотиков к костному цементу;

• бинтование конечностей или ношение компрессионного трикотажа;

• ранняя активизация пациентов.

Разработанная нами методика предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациентов старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов, применение щадящей хирургической техники, позволяет достичь оптимальных результатов, повышения качества жизни, сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 8-10 суток и снизить уровень летальности при травматических повреждениях проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, проведенного согласно разработанному алгоритму у 369 больных старших возрастных групп, указывает на его эффективность и целесообразность применения для больных пожилого и старческого возраста. Предлагаемый алгоритм обеспечивает положительный результат в 97,1% наблюдений при эндопротезировании тазобедренного сустава, и 95,8% при эндопротезировании коленного сустава в сроки наблюдений от 6 месяцев до 10 лет. Средний срок наблюдения составил 54,2 месяца.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм мониторинга больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах.

2. Компонент алгоритма, определяющий оценку состояния организма больных старших возрастных группы с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов с помощью метода клиновидной дегидратации сыворотки крови позволяет получить интегральную оценку гомеостаза организма пациентов, определить их адаптационный резерв, оценить риск хирургического вмешательства и прогнозировать течение послеоперационного периода.

3. Компонент алгоритма, определяющий эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов с учетом возрастных особенностей больных, типов используемых имплантатов и технологии их установки при первичных и вторичных остеоартрозах III - IV стадии, переломах шейки бедренной кости и ложных суставах позволяет добиться быстрого восстановления двигательной активности и ранней полноценной реабилитации пациента.

4. Определены противопоказания к эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп: наличие сопутствующей интеркуррентной соматической патологии, очагов хронической инфекции, тромбозов и/или тромбофлебитов, избыточного веса, а также выраженное нарушение структуры костной ткани, что делает невозможным проведение оперативного вмешательства.

5. Разработанная методика дооперационного планирования и техника оперативного вмешательства с ускоренной послеоперационной реабилитацией больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, позволяет свести к минимуму частоту осложнений и сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 8-10 суток.

6. Предлагаемая коррекция рейтинговой системы оценки анатомо-функционального состояния и рентгенологической картины тазобедренного и коленного суставов с учетом возраста больных позволяет более объективно судить о качестве проведенного лечения.

7. Новая технология оценки морфологической картины СЖ у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позволила выявить специфический морфологический маркер остеоартроза, установить наличие грибковой инфекции и определить этиологические факторы деструктивных процессов.

8. Установлено, что химический состав синовиальной жидкости у больных остеоартрозом в отличие от состава синовиальной жидкости здоровых лиц, имеет семикратное превышение содержания кальция и четырехкратное - фосфора, что связано с переводом токсических продуктов деградации хрящевой ткани в инертные органо-минеральные агрегаты за счет

механизма защитной биоминерализации. Этот факт необходимо учитывать в предоперационной подготовке больного, а также при выборе компонентов и способа фиксации имплантата.

9. Анализ ближайших и отдаленных результатов применения разработанного алгоритма эндопротезирования у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, ревматоидным артритом и посправматическими деформациями тазобедренного и коленного суставов обеспечивает значительное повышение эффективности медицинской и социальной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и своевременной профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей целесообразно использовать новую диагностическую технологию -морфологический анализ сыворотки крови и синовиальной жидкости.

2. При обследовании больных старшей возрастной группы с дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов нижних конечностей для эндопротезирования необходимо анализировать в динамике интегральную картину гомеостаза, определять резерв адаптационных возможностей организма и степень риска развития возможных осложнений в послеоперационном периоде с помощью метода клиновидной дегидратации сыворотки крови.

3. Учитывая сложность и тяжесть операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для пожилого человека, предоперационная подготовка больных должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенности сопутствующими заболеваниями. Это позволяет снизить операционный риск и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

4. При планировании операции определение размера компонентов эндопротеза по шаблонам не дает точного прогноза. При проведении операции хирург обязан иметь всю линейку типоразмеров эндопротеза, а также быть готовым к цементной фиксации компонентов эндопротеза. При проведении эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старших возрастных групп для достижения первичной биологической стабильности эндопротеза в случаях остеопороза проксимального отдела бедренной кости, показано использование костного цемента. При предоперационном планировании эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старших возрастных групп обязательно необходимо учитывать степень укорочения нижней конечности, и стремиться к выравниванию длины конечности во время операции.

5. При лечении больных старших возрастных групп необходимо использовать щадящую технику операции и стремиться к сокращению ее продолжительности.

6. Оптимальные сроки проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов следует считать 3-5 сутки с момента получения травмы.

7. Обязательным компонентом определения характера оперативного вмешательства является установление степени остеопороза.

8. С целью уменьшения операционной травмы и профилактики послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц старших возрастных групп с переломом шейки бедренной кости и практически неизмененной вертлужной впадиной, целесообразно использование биполярных имплантатов, не требующих в процессе их установки разработки вертлужной впадины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канаев A.C. Эндопротезирование коленного сустава: перспективы развития / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Фурдюк // Зимний Всероссийский симпозиум «Коленный сустав» - 7 - 8 декабря, - 1999. -С. 91.

2. Канаев A.C. Новый эндопротез коленного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, Я. X. Хотайт // Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана» - 26 - 27 мая - 2000. - С. 64.

3. Канаев A.C. Эндопротезирование коленного сустава: настоящее и будущее / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, C.B. Сергеев, A.B. Королев // Всероссийская конференция перспективных ученых по актуальным вопросам травматологии и ортопедии. - 4 - 6 октября - 2000. - С. 32 - 33.

4. Канаев A.C. Эндопротезы коленного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, A.B. Королев // Всероссийская конференция перспективных ученых по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, г. Москва, 4-6 октября - 2000. - С. 34 - 35.

5. Канаев A.C. Эндопротезирование коленного сустава на современном этапе / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, C.B. Сергеев, A.B. Королев // Всероссийский симпозиум «Коленный и плечевой сустав - XXI век» 6-7 декабря - 2000. - С. 48 - 49.

6. Канаев A.C. Роль артроскопии в выборе оптимального лечения заболеваний коленного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.А. Дирин, Ф.Л. Лазко // Всероссийский симпозиум «Коленный и плечевой сустав - XXI век» 6-7 декабря - 2000. - С. 46 - 47.

7. Канаев A.C. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава и его целесообразность / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, C.B. Сергеев // VI Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье» 27-30 ноября - 2001. - С.41.

8. Канаев A.C. Эндопротезирование коленного сустава одномыщелковым эндопротезом / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, C.B. Сергеев // Научно-практическая конференция посвященная 65-летию службы скорой помощи г. Ульяновска. - 25 декабря - 2001. - С. 21.

9. Канаев A.C. Функциональные результаты хирургического лечения сложных переломов дистального отдела плеча пластинами с угловой стабильностью / A.C. Канаев, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Мунассар, С.С. Никитин // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. -Сборник научных трудов II Межрегион, научной конференции - 24-25 апреля -2009.-С. 149-150.

10. Канаев A.C. Восстановление функции локтевого сустава. Применение пластин с угловой стабильностью в лечении сложных переломов дистального отдела плеча. Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия / A.C. Канаев, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Мунассар, С.С. Никитин // Материалы юбилейной Всеармейской научно-практической конференции посвященой 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. - 17 апреля - 2009 - С. 104-105.

11. Канаев A.C. Системная оценка результатов хирургического лечения сложных переломов дистального отдела плеча / A.C. Канаев, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Мунассар // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты. - 24 ноября -2009. - С. 138-140.

12. Канаев A.C. Контроль за результатами стабильного остеосинтеза сложных переломов дистального отдела плеча / A.C. Канаев, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Мунассар II Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты». - 24 ноября -2009. - С. 141-142.

13. Канаев A.C. Современные методы оценки интенсивности боли при заболеваниях суставов / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, ВЛ. Терешепков, O.A. Шевелев, НА. Ходорович // X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» - 9 -12 декабря - 2009. - С. 425.

14. Канаев АС. Роль связанных конструкций эндопротезов в первичном эндопротезировании коленного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, М.Н. Майсигов, Н.М. Веяль // Врач-аспирант. - 2010. - №3.1 (40). -С. 155-162.

15. Канаев A.C. Роль связанных конструкций эндопротезов коленного сустава у лиц старших возрастных групп / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, М.Н. Майсигов // Профилактическая и клиническая медицина. Специальный выпуск. - 2010 г., - С. 104- 108., г. Санкт-Петербург.

16. Канаев A.C. Маркер доклинической стадии артроза в фации в фации синовиальной жидкости / A.C. Канаев, С.Н. Шатохина, В.В. Зар, В.П. Волошин, Л.Ю. Петушкова, В.Н. Шабалин // Альманах «Геронтология и гериатрия». Выпуск 9. - 2010. - С. 80 - 83.

17. Канаев A.C. Новое в диагностике артроза по морфологической картине синовиальной жидкости / A.C. Канаев, С.Н. Шатохина, В.В. Зар, В.П.

Волошин, JI.IO. Петушкова, В.Н. Шабалин // Медицинский алфавит. Лаборатория 4/2010. - С. 32 - 36.

18. Канаев A.C. Опыт применения биокомпозиционного остеопластического материала «Остеоматрикс» при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. 11ёвин, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // Научно-практическая конференция посвященная 40-летию городской клинической больницы№31.-25 марта- 2010.-С.119-120.

19. Канаев A.C. Применение биокомпозиционного остеопластического материала «Остеоматрикс» в ортопедической практике /

A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // Научно-практическая конференция посвященная 40-летию городской клинической больницы №31. - 25 марта -2010.-С. 128- 129.

20. Канаев A.C. Выбор тактики хирургического лечения дегенеративных стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста / A.C. Канаев, М.Д. Абакиров, Н.В. Загородний, В.В. Доценко // IX Съезд травматологов ортопедов - 15 - 17 сентября - 2010.- С. 566.

21. Канаев A.C. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства - «Остеоматрикса» / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В .И. Макунин,

И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // IX Съезд травматологов ортопедов - 15 - 17 сентября - 2010. - С. 385 - 386.

22. Канаев A.C. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением «Остеоматрикса» / A.C. Канаев, Н.В. Загородний,

B.В. Лёвин, В.И. Макунин, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // IX Съезд травматологов ортопедов - 15-17 сентября - 2010. - С. 386.

23. Канаев A.C. Современный материал «Остеоматрикс» при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В.И. Макунин, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, KP. Шерматов // IX Съезд травматологов ортопедов - 15 - 17 сентября - 2010. - С. 387.

24. Канаев A.C. Современный материал «Остеоматрикс» при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин // IX Съезд травматологов ортопедов - 15 - 17 сентября - 2010. - С. 407 - 408.

25. Канаев A.C. Костная пластика дна вертлужной впадины биокомпозиционным остеопластическим материалом «Остеоматрикс» при протрузионных дефектах / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В.И. Макунин, И.И. Сеидов, К Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // XV Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ - 27 - 29 октября - 2010.-№ 3 (41). - С. 22.

26. Канаев A.C. Применение биокомпозиционного остеопластического материала «Остеоматрикс» при травмах и заболеваниях

опорно-двигательного аппарата / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В .И. Макунин, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов // XV Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ - 27 - 29 октября - 2010. - № 3 (41). - С. 23.

27. Канаев A.C. Эндопротезирование крупных суставов у лиц старших возрастных групп / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин // XV Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ - 27 - 29 октября - 2010. - № 3 (41). - С. 28 - 29.

28. Канаев A.C. Новое в диагностике доклинической стадии остеоартроза / A.C. Канаев, С.Н. Шатохина, В.В. Зар, В.П. Волошин, Л.Ю. Петушкова, В.Н. Шабалин // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых» - 30 ноября - 3 декабря - 2010. - С. 75 - 76.

29. Канаев A.C. Ортокин-терапия - новый подход к лечению остеоартроза / A.C. Канаев, А.К. Орлецкий, С.В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 20 (5). - 2011. - С. 1-6.

30. Канаев A.C. Хирургическое лечение протрузионных дефектов вертлужной впадины с применением биокомпозиционного остеопластического материала «Остеоматрикс» у лиц пожилого возраста / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В.И. Макунин // II Евразийский конгресс и II съезд травматологов-ортопедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова - 6 - 9 июля - 2011. - С. 83.

31. Канаев A.C. «Остеоматрикс» в травматологии и ортопедии / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, В.И. Макунин // II Евразийский конгресс и II съезд травматологов-ортопедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова - 6 -9 июля - 2011. - С. 119.

32. Канаев A.C. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием «ОСТЕОМАТРИКСА» / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В, Лёвин, Д.А. Саващук, С.А.Павлов, А.Ф. Панасюк, М.Д Абакиров // Политравма. - №3. сентябрь 2011. - С. 48 - 54.

33. Канаев A.C. Применение остеопластических материалов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, В.В. Лёвин, Д.А. Саващук, С.А. Павлов, А.Ф. Панасюк, М.Д. Абакиров, K.P. Шерматов // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. Том 11. - № 12. - 2011. - С. 136 - 141.

34. Канаев A.C. Применение компьютерной томографии для выявления нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава у пациентов старших возрастных групп / A.C. Канаев, Н.В. Загородний, М.Д. Абакиров, В.В. Лёвин И Вестник Кыргызско -Российского Славянского университета, том 11. -№ 12.-2011. - С. 141 - 145.

35. Канаев A.C. Новая диагностическая технология «Литос-Система» в исследовании синовиальной жидкости больных коксартрозом /A.C. Канаев, И.С Шатохина, В.Н. Шабалин И Медико-социальная экспертиза. - № 2. -2012.-С. 35-38.

36. Канаев A.C. Влияние «Остеоматрикса» и «Биоматрикса» на регенерацию костной ткани / A.C. Канаев, В.В. Лёвин, Н.В. Загородний, Д.А. Саващук, С.А. Павлов, А.Ф. Панасюк, М.Дж. Абакиров, К. Хаджихараламбус, K.P. Шерматов, И.И. Сеидов, Н.П. Акимов // Ежеквартальный медицинский научно-практический рецензируемый журнал «Политравма». - 2012,- № 2. - С. 52 - 58.

37. Канаев A.C. Опыт первичной артропластики коленного сустава миниинвазивным доступом (Midvastus) / A.C. Канаев, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, Е.Ш. Ломтатидзе// Врач-аспирант. - 2012. - №2.5 (51). - С. 662 - 668.

Патент на изобретение

Получен патент РФ № 2441236 от 27 января 2012 г. «Способ определения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости;

АНМБК - асептический некроз мыщелков бедренной кости;

ББ - болезнь Бехтерева;

ВАШ - визуально-аналоговая шкала;

ВГА - вторичный гонартроз;

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения;

ГА - гонартроз;

ДДЗ - дегенеративно-дистрофические заболевания;

ДОА - деформирующий остеоартроз;

ИСЖ - искусственная синовиальная жидкость;

ИЛ - интерлейкин;

КА - коксартроз;

ЛСШБК - несросшийся перелом шейки бедренной кости (ложный сустав);

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты;

ПА - псориатическая артропатия;

ПГА - первичный гонартроз;

ПКА - первичный коксартроз;

ПТКА - посттравматический коксартроз;

ПШБК - перелом шейки бедренной кости;

РА - ревматоидный артрит;

РФ - ревматоидный фактор;

РЗ - ревматические заболевания;

CK - сыворотка крови;

СЖ - синовиальная жидкость;

СКВ - системная красная волчанка;

ФН - функциональная недостаточность;

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит.

Канаев Алексей Семёнович (Россия)

Разработка оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов у больных старших возрастных групп

Работа посвящена анализу результатов эндопротезирования тазобедренного сустава и коленного суставов у пациентов старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и их травматическими повреждениями. Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 369 пациентов (415 операций) в период с 2001 по 2010 гг.

Использована новая диагностическая технология «ЛИТОС-СИСТЕМА» в динамической оценке состояния гомеостаза организма и ранней диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов.

Анализ полученных результатов позволил выработать оптимальный алгоритм диагностики, лечения и реабилитации данной категории больных, который показал высокий положительный результат эффективности его применения (до 97%), что является основанием для рекомендации широкого использования разработанного алгоритма в практике травматологов-ортопедов.

Kanaev Alexey Semenovich (Russia)

The development of optimal approaches to the arthroplasty of large joints in elderly patients

This study analyzes the results of total hip replacement and knee replacement in elderly patients of older age groups with the degenerative-dystrophic diseases and traumatic injuries. The study is based on an analysis of the results of surgical treatment of 369 patients (415 operations) in the period from 2001 to 2010.

We used a new diagnostic technology "LYTOS-SYSTEM" in the dynamic state of homeostasis assessment and early diagnosis of degenerative diseases of large joints.

Analysis of the results of our study allowed us to develop an optimal algorithm for the treatment of this category of patients with positive results to 97% and can be recommended for widespread use in the practice of orthopedic surgery.

Подписано в печать 04.06.12г. И - 25 Объем 2,5 п.л.

Формат 60X80 1/16 Т. 120

Печать офсетная Заказ 95

Издательство КЮГ 101000, Москва, Мясницкая ул., д.41/5 Тел.:+7 (495) 505 12 33

Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И.А., 1995; Пирожков С.И. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Брискин Б.С., 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19 %, т.к., на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастных групп (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития». Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Загородний Н.В., 2011; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С. et al., 1992).

Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности населения одно из ведущих мест занимают повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата человека (Корнилов Н.В. с соавт., 1993; Booth R.E., 1995). По данным разных авторов она составляет от 28-50% среди всех заболеваний (Корнилов Н.В. с соавт., 1996; Blauth W. et al., 1986; Миронов С.П. с соавт., 2001; Birchfield P.C., 2001; Mili F. et al., 2002; Zhang Y. et al., 2002). По данным, приведенным в отечественной и зарубежной литературе, от 8 до 12% взрослого населения страдают теми или иными формами поражений суставов (Корнилов Н.В. с соавт., 1992; Москалев В.П., 1998; Webster D.A. et al., 1985; Briggs R.J. et. al., 1995; Boutron I. et. al., 2004).

В США ежегодно регистрируются порядка 250 ООО пострадавших с подобными повреждениями (Praemer А. et al., 1992), они составляют около 30% от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100 000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е., с соавт., 1999).

П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с деформирующим остеоартрозом, сердечно - сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких и др.

Летальность среди пострадавших, получивших перелом рассматриваемой локализации, по данным ВОЗ достигает 12 - 15% (Лирцман В.М. с соавт., 1990). В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года (Dahl O.E., 1980). С.С. Родионова с соавторами (2008) считают, что в течение этого срока погибают около 20% пострадавших с переломом шейки бедренной кости в экономически развитых странах мира и до 40% в России.

Анализ отдалённых результатов консервативного лечения показывает, что при переломах шейки бедренной кости развиваются ложные суставы, асептический некроз головки. Многие из вертельных переломов срастаются в варусном положении, часто наблюдаются ротационные смещения, тугоподвижность в коленном и тазобедренном суставах, укорочение конечности, атрофия мышц (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Дорофеев Ю.Н., 1996). Г.П. Котельников с соавторами (2000) с помощью консервативных методов лечения достигли положительного исхода лишь у 24,6% пациентов. Ю.Н. Дорофеев (1996) рассчитал, что при консервативной тактике экономические потери на одного больного в 1,7 раза выше, чем при оперативной. F. Laurenza с соавторами (2000) на основе анализа 2031 наблюдения сделали вывод о том, что хирургический подход является по экономическим соображениям самым выгодным.

В числе прочих факторов успех операции во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как справедливо отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем аналогичные повреждения костей у здоровых лиц. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания. (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L. et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). В связи с изложенным, проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufman J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004).

Клинико-рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов встречаются в 55 - 65% случаев у лиц старше 60 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. Одной из важных и сложных проблем современной ортопедии является совершенствование методов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов. Это обусловлено увеличением средней продолжительности жизни, ростом числа пожилых людей нашей планеты и увеличением количества пациентов с тяжелыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Корнилов Н.В. и Шапиро К.И., 1993; Загородний Н.В., 1998; Michael J.W. et al. 2010). Именно поэтому первая декада 21 века названа специалистами ВОЗ декадой лечения патологии костей и суставов.

Количество больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного сустава неуклонно растет и в силу своей распространенности является весьма актуальной геронтологической и социально-экономической проблемой. Данной категории больных лечебную помощь оказывают не только травматологи-ортопеды, но и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, нефрологи, ревматологи, эндокринологи, неврологи, артрологи, и др.), что, в первую очередь, связано с поражением многих внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, которое в некоторых случаях является первым признаком проявления болезни. Поэтому в настоящее время можно выделить геронтоортопедию, как отдельное направление в ортопедии, которое занимается консервативными и оперативными методами реабилитации данной категории больных.

По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным хирургическим методом лечения патологии тазобедренного и коленного суставов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях является тотальное эндопротезирование, позволяющее не только восстановить функцию пораженного сустава, но и улучшить качество жизни пациентов (Загородний Н.В., 1998; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2002; Надев A.A. с соавт., 2004; Цваймюллер К. с соавт., 2000; Konig A. et al., 2003; Sultan P.G. et al., 2003).

Эндопротезирование крупных суставов является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а использование того или иного вида эндопротезов зависит от имеющихся местных дегенеративно-дистрофических изменений (Шабалин В.Н., 2005).

Преимущества тотального эндопротезирования суставов заключается в быстрой активизации пациентов, ранней нагрузке на оперированную конечность, практически полном восстановлении объема движений в суставе (Корнилов Н.В. с соавт., 1994, 1997; Кроитору И.И., 2000; Insall J.N., 2001; Sultan P.G. et al., 2003; Moffet H. et al., 2004).

В тоже время при анализе отечественной и зарубежной литературы можно сказать, что в большинстве работ по хирургическому методу лечения тазобедренного сустава при дегенеративно-дистрофических заболеваниях недостаточно полно затрагивается проблема эндопротезирования суставов (Панова М.П., 1975; Thabe H. et al., 1994; Westrich G.H. et al., 2000; Barrack R.L. et al., 2000; Jones R.E. et al., 2001; Petrou G. et al., 2004; Кудинов O.A. с соавт., 2005). Главным образом нет четких показаний и противопоказаний для его выполнения, отсутствуют руководство по видам эндопротезирования, предоперационной подготовке и послеоперационного ведения, не решены вопросы оптимальных сроков проведения операции и степени нарушения функции, являющихся показанием для ее применения. Актуальность этой проблемы с каждым годом повышается, так как постоянно растет уровень повреждений и выявляемость дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у пациентов старших возрастных групп. Пока нет единого взгляда на принципы современного оперативного лечения, медико-социальную реабилитацию этой сложной категории больных.

Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов у пациентов пожилого возраста, направлено на восстановление опорной функции нижней конечности, восстановление стереотипа ходьбы, ликвидацию болевого синдрома и улучшение возможности самообслуживания. При определении показаний к хирургическому лечению требуется выявление и учет значительно большего количества факторов соматического статуса, более тщательной предоперационной подготовки пациента для получения первичной биологической стабильности компонентов эндопротеза.

Среди важных моментов, определяющих выбор типа эндопротеза и особенностей его имплантации являются:

• тяжесть сопутствующей патологии и степень ее компенсации;

• отсутствие или наличие остеопении и остеопороза бедренной кости;

• характер и степень деформации конечности на стороне поврежденного сустава;

• длительность и тяжесть нарушения функции сустава при его патологических изменениях;

• степень сохранения опороспособности противоположной нижней конечности.

Все вышеизложенное послужило основанием для выбора темы нашего исследования.

Цель исследования

Разработать алгоритм диагностики, оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и повреждениями, реабилитации и оценки эффективности лечения у больных старших возрастных групп.

Задачи исследования

1. Уточнить показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с учетом возрастных особенностей пациентов и системной организации сыворотки крови на основе новой диагностической технологии «Литос-система»;

2. Усовершенствовать методику планирования и технику операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями;

3. Разработать методику послеоперационной реабилитации больных с учетом возрастных особенностей, включающую в себя дооперационное обучение больных навыкам самообслуживания и раннюю форсированную активизацию при помощи аппаратов непрерывной пассивной разработки оперированных суставов;

4. Внести коррективы в систему балльной оценки анатомо-функционального состояния суставов до и после операции с учетом качества жизни пожилого человека;

5. Разработать новые подходы к диагностике заболеваний суставов различного генеза на основе морфологического анализа синовиальной жидкости;

6. Дать оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями по ближайшим и отдаленным результатам.

Научная новизна

1. Впервые при динамическом наблюдении больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов на основе новой диагностической технологии «Литос-система» дана интегральная оценка состояния гомеостаза и установлены маркеры различных патологических процессов.

2. Разработан алгоритм лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, обеспечивающий значительное улучшение результатов эндопротезирования крупных суставов у лиц старших возрастных групп, включающий: критерии показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения;

- новую технологию диагностики заболеваний суставов различного генеза, в том числе на доклинических стадиях дегенеративнодистрофического процесса (патент РФ № 2441236 «Способ определения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава»);

- усовершенствованную методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пожилых больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и посттравматическими состояниями тазобедренного и коленного суставов;

- методы профилактики и лечения осложнений после тотального эндопротезирования крупных суставов у лиц пожилого и старческого возраста; способ прогностической оценки ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, включающий оценку эффективности хирургического вмешательства по системной организации сыворотки крови.

3. Результаты морфологического исследования синовиальной жидкости дали дополнительные сведения о механизмах развития патологических изменений в тканях суставных сочленений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

На основе анализа морфологической картины неклеточных биологических жидкостей разработан алгоритм интегральной оценки состояния гомеостаза пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов и выделением групп среднего и высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Разработанный алгоритм эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и повреждениями значительно повышает эффективность восстановительного лечения больных и может быть использован в широкой клинической практике специализированных клиник России.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан алгоритм, включающий в себя: новый компонент динамической оценки состояния гомеостаза на основе морфологического анализа структур сыворотки крови, а также диагностики дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов; усовершенствованные подходы к эндопротезированию, реабилитации и мониторингу пациентов пожилого возраста в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

2. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов является базисным хирургическим методом лечения больных старших возрастных групп, улучшающим не только функцию самого сустава, но и способом профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов в смежных суставах.

3. Выбор способа фиксации имплантата для больного с дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренного и коленного суставов является строго индивидуальным, зависит от его возраста, состояния костной ткани (системного остеопороза) и сопутствующей соматической патологии.

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения внедрен в практику ортопедического отделения Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова «НКЦ Геронтологии» и ортопедо-травматологических отделений ГКБ № 31, ГКБ № 12, ГКБ № 20 г. Москвы, КБ № 83 ФМБА России, что позволило значительно увеличить число пациентов с положительными результатами эндопротезирования.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета повышения квалификации медицинских работников ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова и РУДН, на кафедре геронтологии и гериатрии РНИМУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 37 печатных работ, среди которых 9 в журналах, рекомендуемых ВАК, патент на изобретение № 2441236 «Способ определения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани сустава».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

• Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии 4-6 октября 2000 г., г. Москва;

• Московском Международном Конгрессе «Коленный и плечевой суставы - XXI век» 6-7 декабря 2000 г., г. Москва;

• Международном Конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» 27 ноября 2001 года, г. С. - Петербург;

• IX Съезд травматологов - ортопедов России 15-17 сентября, 2010 г., г. Саратов;

• V Конгрессе травматологов и ортопедов Республики Армении 1-3 октября 2010 г., Армения, г. Ереван - Цахкадзор.

• XV Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», секция «Остеосинтез» 27 - 29 октября 2010 г., г. С. -Петербург;

• IX Всероссийском конгрессе «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов, 24 - 26 ноября 2010 г., г. Москва;

• II Евразийском конгрессе и II съезде (конгрессе) травматологов-ортопедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова, 6-9 июля 2011 г., Кыргызская Республика, Иссык -Куль;

• Специализированной школе для врачей общей практики «Болезни пожилых людей» 29 ноября - 2 декабря 2011 г., г. Москва;

• Съезде ассоциации американских ортопедов хирургов (АА08), 7 -11 февраля 2012 г., Сан-Франциско, Калифорния, США;

• I Конгрессе травматологов-ортопедов столицы, 16-17 февраля 2012 г., г. Москва.

Работа выполнена в Филиале ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова «НКЦ Геронтологии» (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Шабалин) и на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н. В. Загородний).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа "Разработка оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов у больных старших возрастных групп" состоит изведения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 275 страницах машинописного текста, иллюстрирован 17 таблицами и 91 рисунком. Список литературы включает 271 источник, из которых 168 отечественных и 103 зарубежных источника.

выводы

1Разработан алгоритм мониторинга больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах.

2. Компонент алгоритма, определяющий оценку состояния организма больных старших возрастных группы с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов с помощью метода клиновидной дегидратации сыворотки крови позволяет получить интегральную оценку гомеостаза организма пациентов, определить их адаптационный резерв, оценить риск хирургического вмешательства и прогнозировать течение послеоперационного периода.

3. Компонент алгоритма, определяющий эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов с учетом возрастных особенностей больных, типов используемых имплантатов и технологии их установки при первичных и вторичных остеоартрозах III - IV стадии, переломах шейки бедренной кости и ложных суставах позволяет добиться быстрого восстановления двигательной активности и ранней полноценной реабилитации пациента.

4. Определены противопоказания к эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов у больных старших возрастных групп: наличие сопутствующей интеркуррентной соматической патологии, очагов хронической инфекции, тромбозов и/или тромбофлебитов, избыточного веса, а также выраженное нарушение структуры костной ткани, что делает невозможным проведение оперативного вмешательства.

5. Разработанная методика дооперационного планирования и техника оперативного вмешательства с ускоренной послеоперационной реабилитацией больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, позволяет свести к минимуму частоту осложнений и сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 8 - 10 суток.

6. Предлагаемая коррекция рейтинговой системы оценки анатомо-функционального состояния и рентгенологической картины тазобедренного и коленного суставов с учетом возраста больных позволяет более объективно судить о качестве проведенного лечения.

7. Новая технология оценки морфологической картины СЖ у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позволила выявить специфический морфологический маркер остеоартроза, установить наличие грибковой инфекции и определить этиологические факторы деструктивных процессов.

8. Установлено, что химический состав синовиальной жидкости у больных остеоартрозом в отличие от состава синовиальной жидкости здоровых лиц, имеет семикратное превышение содержания кальция и четырехкратное - фосфора, что связано с переводом токсических продуктов деградации хрящевой ткани в инертные органо-минеральные агрегаты за счет механизма защитной биоминерализации. Этот факт необходимо учитывать в предоперационной подготовке больного, а также при выборе компонентов и способа фиксации имплантата.

9. Анализ ближайших и отдаленных результатов применения разработанного алгоритма эндопротезирования у больных старших возрастных групп с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, ревматоидным артритом и посттравматическими деформациями тазобедренного и коленного суставов обеспечивает значительное повышение эффективности медицинской и социальной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и своевременной профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей целесообразно использовать новую диагностическую технологию -морфологический анализ сыворотки крови и синовиальной жидкости.

2. При обследовании больных старшей возрастной группы с дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов нижних конечностей для эндопротезирования необходимо анализировать в динамике интегральную картину гомеостаза, определять резерв адаптационных возможностей организма и группу по степени риска развития возможных осложнений в послеоперационном периоде с помощью метода клиновидной дегидратации сыворотки крови.

3. Учитывая сложность и тяжесть операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для пожилого человека, предоперационная подготовка больных должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенности сопутствующими заболеваниями. Это позволяет снизить операционный риск и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

4. При планировании операции определение размера компонентов эндопротеза по шаблонам не дает точного прогноза. При проведении операции хирург обязан иметь всю линейку типоразмеров эндопротеза, а также быть готовым к цементной фиксации компонентов эндопротеза. При проведении эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старших возрастных групп для достижения первичной биологической стабильности эндопротеза в случаях остеопороза проксимального отдела бедренной кости, показано использование костного цемента. При предоперационном планировании эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старших возрастных групп обязательно необходимо учитывать степень укорочения нижней конечности, и стремиться к выравниванию длины конечности во время операции.

5. При лечении больных старших возрастных групп необходимо использовать щадящую технику операции и стремиться к сокращению ее продолжительности.

6. Оптимальные сроки проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов мы рекомендуем считать 3-5 сутки с момента получения травмы.

7. Обязательным компонентом определения характера оперативного вмешательства является установление степени остеопороза.

8. С целью уменьшения операционной травмы и профилактики послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц старших возрастных групп с переломом шейки бедренной кости и практически неизмененной вертлужной впадиной, целесообразно использование биполярных имплантатов, не требующих в процессе их установки разработки вертлужной впадины.