Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Определение адаптационных возможностей организма у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

БАБИЧ Василий Владимирович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

005553020

Санкт-Петербург - 2014

005553020

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФБУ «442 окружной военный госпиталь» МО РФ

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Шишкин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета.

Фадеев Роман Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого», профессор кафедры стоматологии; заведующий кафедрой ортодонтии НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30» октября 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «11» сентября 2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

По прогнозам экспертов ООН, отмечена тенденция к возрастанию численности людей пожилого и старческого возраста, и к 2050 г. она составит около 31,2% от общей численности народонаселения [Мун П.Г., 2012].

Среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) болевая дисфункция и артроз занимают ведущее место [Deodato F. et al., 2003; Slade G.D., 2007; Wu C.K. et al., 2012]. Эти заболевания существенно влияют на функционирование жевательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста [Almagro C.I. et al., 2010; Badel Т. et al., 2012]. Основной причиной нарушения функции ВНЧС является окклюзионный фактор [Баданин В.В., 2000; Фадеев P.A., 2008, 2010, 2013; Kasimoglu Y. et al., 2014]. По мнению ряда авторов, утрата зубов и нарушение окклюзии у лиц пожилого и старческого возраста ведет к значительным нарушениям функции жевательного аппарата [Белоконь В.М., 2006; Gerdiii E.W. et al., 2005]. Возрастные анатомические изменения в ВНЧС имеют некоторые особенности, с возрастом резко превалируют дистрофические процессы в ВНЧС [Fransson A.M., Tegelberg А., et al., 2003]. В капсуле и связочном аппарате при старении организма также прослеживаются значительные склеротические изменения [Колтунов A.B., 2010; Сериков A.A., 2013].

Ряд авторов указывают на совокупность различных факторов в этиологии болевой дисфункции ВНЧС [Семенов И.Ю., 1997; Пузин М.Н. и др., 2002]. Некоторые исследователи полагают, что причиной болевой дисфункции и артроза ВНЧС являются нейромышечные нарушения, в основе которых лежит соматическая, эндокринная патологии и заболевания опорно-двигательного аппарата [Писаревский Ю.Л. и др., 2003; Пузин М.Н., 2002; Slade G.D. et al., 2007; Schindler HJ. et al., 2010; Manfredini D. et al., 2012]. Установлена взаимосвязь между состоянием эндокринной системы и артрозом ВНЧС [Dao Т.Т. et al., 1998; Maixner W. et al., 2011]. Этиологическими факторами атрофических процессов в костной ткани жевательного аппарата, в том числе артрозов ВНЧС, могут быть нервные, обменные, эндокринные нарушения [Шишкин А.Н., 2013], ведущие к обменно-дистрофическим нарушениям, за которыми следуют морфо-функциональные изменения в структурах ВНЧС [Петрович Ю.А. и соавт., 2010]. При адекватном уровне диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у лиц пожилого и старческого возраста нерешенным остается вопрос достижения стабильного клинического эффекта - снижения интенсивности болевой симптоматики [Когау О. et al., 2009]. Пациенты с болевой дисфункцией ВНЧС, по мнению Yap A. U. (2002), имеют достоверно более высокий уровень депрессии и психосоматических осложнений, чем пациенты, у которых отсутствуют жалобы на боль в области ВНЧС.

Заболевания ВНЧС широко распространены у людей пожилого и старческого возраста и создают затруднения при лечении в условиях

современных амбулаторно-поликлинических учреждений [Солдатова JI.H., 2011; Самсонов В.В., 2012]. Комплексная оценка, включающая не только оценку состояния жевательного аппарата, но и оценку функционального состояния и адаптационных возможностей организма, комплексный подход к планированию лечебных мероприятий для стоматологических больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС (болевая дисфункция, артроз) важны для предупреждения осложнений после проведенного стоматологического лечения.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения диссертации служат исследования отечественных и зарубежных ученых в области геронтостоматологической артрологии. В настоящее время исследователями изучены причины возникновения и установлен патогенез заболеваний ВНЧС. В литературе специалистами детально освещены вопросы строения, кровоснабжения и иннервации ВНЧС, а также его изменения при аномалиях прикуса и утрате зубов. Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения патологии жевательного аппарата, в том числе заболеваний ВНЧС у взрослых людей разных возрастных групп [Рубинов И.С., 1970; Горбачева И.А., 2010, 2011; Колтунов А.В., 2010; Солдатова Л.Н., 2011; Самсонов В.В., 2012; Яременко А.И., 2012, 2013; Сериков А.А., 2013; List Т., Axelsson S., 2010; Leonardi R. et al., 2011; Ozkan A. et al.,2012; Wu С. K. et al., 2012; Dibai Filho A. V. et al., 2013; Shahidi S. et al., 2013]. Вышеуказанными авторами не в полной мере исследованы вопросы определения объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с учетом функционального состояния и уровня адаптационных возможностей организма.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, на основе оптимизации объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом функционального состояния и уровня адаптационных возможностей организма.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние и определить уровень адаптационных возможностей организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

2. Установить характер взаимосвязи между функциональным состоянием организма и выраженностью соматического отягощения у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

3. Изучить состояние метаболизма организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, по данным спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови, а

также уровень репаративных процессов у людей, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

4. Усовершенствовать методику оценю! функционального состояния организма и уровня его адаптационных возможностей у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, и внедрить ее использование в клинической геронтостоматологической практике.

5. Определить объем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние и адаптационные возможности организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Показано, что у 75% больных отмечается снижение, а у 20% больных - резкое снижение функционального состояния и адаптационных возможностей организма. Выявлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием организма пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, и выраженностью соматического отягощения. При этом наибольшая выраженность коморбидности определяется у пожилых и старых больных, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава, с резко сниженным функциональным состоянием и адаптационными возможностями организма.

Разработан метод «Экспресс-диагностика текущего функционального состояния организма стоматологического больного» (новая медицинская технология № 2010/385 от 26.10.2010 г., разрешенная к применению в клинической практике Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития). Разработаны способы планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента по данным спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови (патент РФ на способ диагностики № 2355294 от 20.05.2009) и вариабельности сердечного ритма (патент РФ на способ диагностики № 2354292 от 10.05.2009).

Установлено наибольшее снижение функционального состояния и уровня адаптационных возможностей, а также уровня метаболизма у пожилых и старых людей, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава, при сопутствующих эндокринных заболеваниях (гипотиреоз), сердечнососудистой патологии, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Определен объем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в процессе стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, с учетом функционального состояния и адаптационных возможностей организма, предусматривающий участие врачей-интернистов в выявлении и лечении сопутствующей коморбидной патологии на этапе подготовки к зубному протезированию людей старших возрастных групп со сниженным уровнем функционального состояния и адаптационных возможностей организма.

Доказано, что внедрение предложенного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий повышает эффективность стоматологической реабилитации пациентов старших возрастных групп, что подтверждается данными гнатодинамометрии.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании изучения функционального состояния и адаптационных возможностей организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, разработан алгоритм оптимизации объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в процессе стоматологической реабилитации больных, повышающий эффективность комплексного лечения людей старших возрастных групп с патологией височно-нижнечелюстного сустава и дефектами зубных рядов. Разработаны два способа планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния организма пациента на основании анализа данных спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови (патент РФ на изобретение № 2355294 от 20.05.2009) и на основе вариабельности сердечного ритма (патент РФ на изобретение № 2354292 от 10.05.2009), что позволило предложить и зарегистрировать в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития новую медицинскую технологию «Экспресс-диагностика текущего функционального состояния организма стоматологического больного» (№ 2010/385 от 26.10.2010 г.), а также получить разрешение к ее применению в клинической практике для определения и оценки функционального состояния и адаптационных возможностей организма людей пожилого и старческого возраста. При выявлении у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава сниженного или резко сниженного функционального состояния и адаптационных возможностей организма предлагается, на этапе подготовительных мероприятий к зубному протезированию, направлять таких пациентов для выявления и лечения сопутствующей коморбидной патологии к врачам-интернистам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, в 75% случаев установлено снижение, в 20% случаев - резкое снижение функционального состояния и адаптационных возможностей организма.

2. Хроническая сопутствующая патология внутренних органов и систем организма у людей пожилого и старческого возраста снижает функциональное состояние и адаптационные возможности организма, что отягощает течение у них заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и затрудняет стоматологическую реабилитацию таких пациентов.

3. Разработан алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, с учетом функционального состояния и адаптационных возможностей

организма, предусматривающий участие врачей-интернистов в выявлении и лечении сопутствующей коморбидной патологии на этапе подготовки к зубному протезированию людей старших возрастных групп со сниженным уровнем функционального состояния и адаптационных возможностей организма, внедрение которого повышает эффективность стоматологической реабилитации пациентов старших возрастных групп.

Реализация результатов работы. По теме диссертации получено 2 патента РФ: «Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента», спектрофотометрия гемолизата капиллярной крови (№ 2355294, 20.05.2009), «Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента», анализ вариабельности сердечного ритма (№ 2354292, 10.05.2009). По методу анализа вариабельности сердечного ритма получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Экспресс-диагностика текущего функционального состояния организма стоматологического больного»; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, ФС №2010/385 от 26 октября 2010 г.; внедрено 2 рационализаторских предложения ФГВБОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ: Способ оценки эффективности стоматологического лечения людей пожилого и старческого возраста с применением зубного протезирования (№ 13817/3); Способ оценки эффективности стоматологической реабилитации больных пожилого и старческого возраста, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава (№13818/3). Результаты исследования внедрены в ФГКУ «442 военный клинический госпиталь» МО РФ, ФГВБОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, и в НИЛ мед.-биол. технологий ФГУП НИИ ПММ (Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства»).

Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.

Личное участие автора в исследовании. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы задачи и определен дизайн исследования. В процессе исследования проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями ВНЧС, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, что позволило сформулировать выводы исследования. Вклад соискателя в подбор материала - 90%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования -100%.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XII Международном симпозиуме стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (Москва, 2008); XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); пленарном заседании Научного

медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2011); XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2012); ХХ-ой международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск, 2014); международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» в рамках 1Х-го международного форума «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2014); международной научно-практической конференции «Фундаментальные проблемы геронтологии и гериатрии», посвященной 20-летию Геронтологического общества РАН (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований, 2 публикации в иностранных изданиях, и 1 учебное пособие «Оценка адаптационных возможностей у стоматологических больных». Оформлено 2 патента РФ на изобретения по способам планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента (№ 2355294 от 20.05.2009; № 2354292 от 10.05.2009); внедрено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 странице компьютерного набора. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 345 цитированного источника (175 отечественных и 173 иностранных). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 31 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2006 по 2014 гг. под нашим наблюдением в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и на отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФБУ «442 окружной военный клинический госпиталь» МО РФ находилось 80 больных пожилого и старческого возраста (от 63 до 87 лет), 15 мужчин и 65 женщин, страдающих заболеваниями ВНЧС (болевая дисфункция, артроз) и нуждающихся в стоматологической реабилитации - санации полости рта и рациональном зубном протезировании. Пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Пациентам контрольной группы (п=40) до начала стоматологической реабилитации, которая проводилась по общепринятой методике, определяли степень тяжести патологии ВНЧС до и после лечения, и оценивали эффективность проводимого лечения по методике А.К. Иорданишвили и соавт. (2009). Для уточнения объективных данных о состоянии органов жевательного аппарата, в том числе ВНЧС и жевательных мышц, использовали клинико-анамнестический метод, в дополнение к которому применялась визуальная аналоговая шкала болевой реакции [Шугайлов И.А., 1985], а также выполняли

поверхностную электромиографию собственно жевательных мышц и гнатодинамометрию по методике A.B. Цимбалистова и соавт. (1996), ортопантомографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Пациентам контрольной группы было проведено стоматологическое лечение, которое включало общесанационные мероприятия, а также специальную подготовку полости рта, заключавшуюся в изготовлении лечебно-диагностических съемных назубных шин для нижней челюсти, стабилизирующих нижнюю челюсть в положении центральной окклюзии, оптимальном для ВНЧС, и зубное протезирование. Катамнез оценивался через 4-5 месяцев после проведенного лечения. Пациентам основной группы (п=40) комплекс лечебно-диагностических мероприятий был дополнен исследованием функционального состояния организма. При выявлении у лиц пожилого и старческого возраста основной группы, страдающих заболеваниями ВНЧС, сниженного или резко сниженного функционального состояния организма для оптимизации их адаптационных возможностей пациентов направляли к врачам-интернистам с учетом имеющейся сопутствующей коморбидной патологии, после завершения лечения которой повторно оценивали функциональное состояние организма и приступали к оказанию ортопедической стоматологической помощи, осуществлявшейся с учетом имеющихся дефектов зубных рядов, сохранившихся естественных зубов, состояния их твердых тканей и пародонта. Спустя 4-5 месяцев после завершения стоматологической реабилитации у больных в основной группе, так же как и у больных из контрольной группы, оценивали эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий по методике А.К. Иорданишвили и соавт. (2009).

Отдельное использование предложенной балльной оценки степени выраженности коморбидности на основе данных анамнеза, учитывающей количество обострений и степень декомпенсации хронической патологии (постоянное специфическое лечение), не позволяет четко оценить степень нарушения адаптационных возможностей организма пациентов [Цимбалистов A.B. и соавт., 2012], так как больные пожилого и старческого возраста имеют значительные различия в количестве заболеваний внутренних органов и систем организма, степени тяжести их течения: 0 баллов - отсутствие хронической патологии по данным анамнеза (функциональный оптимум); 1 балл — наличие хронической патологии по данным анамнеза с обострениями от 2 до 4-х раз в год, продолжительностью менее 10 дней; компенсированные формы соматической патологии (отсутствие обострений в течение года), функциональное состояние снижено; 2 балла - наличие хронической патологии по данным анамнеза с обострениями более 4-х раз в год и/или продолжительностью более 10 дней, постоянное специфическое лечение, функциональное состояние резко снижено.

В связи с этим были предложены и внедрены в клиническую практику методики углубленной оценки функционального состояния и адаптационных возможностей организма стоматологических больных.

Данные методы (анализ вариабельности сердечного ритма и спектрофотометрия гемолизата капиллярной крови) обладают низкой

специфичностью (они не могут подтверждать наличие или отсутствие конкретной патологии), но при этом являются очень чувствительными к изменениям (нарушениям) гомеостаза, сопровождающим снижение функционального состояния и адаптационных возможностей организма [Кантор Ч., Шиммел П., 1984; Соколовский В.В., 1996; Баевский Р.М., Иванов Г .Г., 2001]. Как отмечали Баевский Р.М. и Берсенева А.П. (1997), «анализ вариабельности сердечного ритма позволяет оценить исходный вегетативный тонус в модуляции сердечного ритма и функциональное состояние организма, так как миокардиальный гомеостаз тесно связан с вегетативной регуляцией функций, взаимодействием симпатической и парасимпатической систем, с вегетативным гомеостазом».

После проведения у пациентов основной группы анализа вариабельности сердечного ритма (в соответствии со способом диагностики, изложенным в патенте РФ № 2354292) для формирования заключения использовали показатель общей мощности спектра — ТР (индикатор энергодефицитных состояний) и показатель LF/HF, отражающий соотношение симпатического и парасимпатического компонентов в спектре регуляции, используя утвержденные в соответствии с международным стандартом нормативы ВСР [Михайлов В.М., 2000; Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001; Heart rate variability. Standards of Measurement, physiological interprétation and clinical use, 1996]. По результатам исследования оценивали текущее функциональное состояние обследуемого в баллах: функциональный оптимум: ТР - 2448-4484 мс/Гц; LF/HF — 0,5-2,0 (0 баллов); функциональное состояние снижено: ТР — более 4484 мс/Гц; ТР - менее 2448 мс/Гц; LF/HF - 2,1-3,0 (1 балл); функциональное состояние резко снижено: ТР — менее 500 или более 7000 мс/Гц; LF/HF — более 5,0 (2 балла).

Для оценки метаболизма стоматологических больных пожилого и старческого возраста основной группы, страдающих заболеваниями ВНЧС, в работе также была использована методика спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови в соответствии со способом диагностики метаболизма у стоматологических больных, а также нормативами и интерпретацией данных, изложенной в патенте РФ № 2355294 (2009). Метод спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови подробно изложен В.А. Ивановой и В.В. Петрашем в патенте РФ № 2315306 (2008). При этом спектрограмма гемолизата регистрируется относительно дистиллированной воды в диапазоне длин волн от 200 до 600 нм, на основании которой оценивается активность порфирина в составе гемоглобина, каталазы и супероксиддисмутазы [Кантор Ч., Шиммел П., 1984; Соколовский В. В., 1984, 1996]), диметилового эфира цистина, тиоловых соединений [Мецлер Д.Э., 1980; Петраш В.В., 2008], триптофана, фенилаланина [Артюхов В.Г., 1980, 1997]. Перечисленные показатели позволяют судить о состоянии метаболизма [Мецлер Д.Э., 1980]. По данным спектрофотометрии проводили оценку функционального состояния организма в баллах. При снижении значения одного из показателей общее состояние метаболизма оценивали как адекватное - метаболический оптимум (0 баллов). При снижении двух и более показателей констатировали

снижение метаболической активности (1 балл). Оценка функционального состояния организма больного с учетом комплексного показателя функционального состояния организма (по данным анамнеза, анализа вариабельности сердечного ритма, спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови) определялась следующим образом: до 2 баллов -функциональное состояние оптимально; от 2 до 3 баллов - функциональное состояние снижено; от 4 до 5 баллов - функциональное состояние резко снижено.

Исследование и клиническую интерпретацию показателей анализа вариабельности сердечного ритма осуществлял врач функциональной диагностики (врач-терапевт). Заключение по итоговым показателям спектрограмм (спектрофотометрия гемолизата капиллярной крови) составлял врач-биохимик, сотрудник НИЛ мед.-биол. технологий ФГУП НИИ ПММ (Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства»).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). При анализе изменений показателей спектрофотометрии гемолиза капиллярной крови, гнатодинамометрии, электромиографии проведено сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, медианного 2 модуля ANOVA. Для сравнения качественных признаков в группах: уровня единиц оптической плотности гемолизата при различных видах сопутствующей патологии; проявления симптомов заболеваний ВНЧС, болевой симптоматики проведено сравнение частотных характеристик помощью непараметрических методов %2, х Пирсона, 1 с поправкой Йетса, доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывали с использованием точного метода Фишера. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали величину р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стоматологическое обследование людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями ВНЧС, показало, что контрольная и основная группы по характеру дефектов зубных рядов, а также степени тяжести течения патологии ВНЧС, по данным клинических и рентгенологических методов обследования, были однородны. Все пациенты, включенные в исследование, имели преимущественно односторонние и

двусторонние дефекты зубных рядов челюстей. Данные МРТ свидетельствовали о преобладании явлений остеоартроза. Среди обследованных больных в основной группе, по данным анамнеза, наиболее часто встречались: гипотиреоз (50%); заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз (38%); заболевания желудочно-кишечного тракта -гастродуоденит, язвенная болезнь (20%); сердечно-сосудистая патология -гипертоническая болезнь (27%). Отсутствие хронической патологии, по данным анамнеза, было выявлено у 11% больных. Установлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием организма и выраженностью соматического отягощения. В основной группе была проведена оценка исходного состояния метаболизма (по данным спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови) при наличии сопутствующей патологии (сравнение показателей при разных видах соматической патологии проводили с помощью X2 Пирсона, х2 с поправкой Йетса, и метода Фишера), рис. 1. Достоверное снижение показателей метаболизма отмечено у больных пожилого и старческого возраста при наличии гипертонической болезни (р<0,05), а также гипотиреозе (р<0,05) (рис. 1). При отсутствии соматической отягощенности и при наличии заболеваний опорно-двигательного аппарата снижения метаболизма, согласно предложенной методике, не установлено или оно не

Рис. 1. Показатели метаболизма (диметиловый эфир цистина, тиоловые соединения, триптофан, фенилаланин) по данным спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови в основной группе (п=40).

Наибольшая выраженность коморбидности выявлена у больных с резко сниженным функциональным состоянием организма (рис. 2), р<0,05 с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллеса, медианного х , X2, АЖ)УА.

Выраженность юморбидной з

патологии в баллах с

1 2

Рис. 2. Выраженность коморбидности (в баллах) при разном уровне функционального состояния организма пациентов (по данным анализа вариабельности сердечного ритма); основная группа, п=40.

Следует отметить, что использование методики спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови позволило установить, что при резко выраженной болевой симптоматике длительностью более 1 месяца выявлена тенденция к уменьшению уровня активности каталазы и супероксиддисмутазы (р<0,07, х2, точный метод Фишера), что может свидетельствовать о низких уровнях репаративных процессов (рис. 3).

1.15 1.10 1,05 1.00

Единицы оптической 0.95 плотности

0.90 0.85 0.80 0.75 0.70

Рис. 3. Уровень активности каталазы и супероксиддисмутазы по данным спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови у больных основной группы с различной степенью артралгии.

Очевидно, эти больные обладают повышенным риском развития травматического артрита с последующими дегенеративно-дистрофическими изменениями капсулы и диска ВНЧС, так как, согласно теории клеточного повреждения, высокоактивные свободные радикалы (побочные продукты окислительного метаболизма) реагируют с ДНК, клеточными мембранами и,

Норм функц рэвн Снижено Резко снижено

Функциональное состояние организма

Артралгия

прежде всего, коллагеном, что сопровождает процесс преждевременного старения организма [Кишкун A.A., 2008].

Увеличение показателя усилия сжатия, по данным гнатодинамометрии, во фронтальном отделе зубного ряда у больных свидетельствует о нормализации функционального состояния ВНЧС [Цимбалистов A.B., 1994, 1996]. На рисунке 4 продемонстрированы достоверные различия в показателях гнатодинамометрии до лечения и через 4-5 месяцев после лечения (показатели усилия сжатия в основной группе в 1,7 раза выше, чем в группе контроля). Уровень статистической достоверности показателей в основной группе: ANOVA (р<0,0001), критерий Манна-Уитни (р<0,0001), критерий Колмогорова-Смирнова (р<0,001).

Усилие сжатия в 70 ньютшж

□ До лечения л После лечения

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 4. Усилие сжатия челюстей во фронтальном отделе зубного ряда, регистрируемое с помощью метода гнатодинамометрии (п=80).

Динамическое наблюдение и лечение больных основной группы у врачей-интернистов с учетом коморбидной патологии позволило улучшить функциональное состояние и адаптационные возможности организма у пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС, у которых было диагностировано снижение функционального состояния организма. Вместе с тем, процентное соотношение больных с резким снижением функционального состояния организма на этапе подготовки к зубному протезированию и после лечения у врачей-интернистов оставалось почти неизменным, положительной динамики не отмечено.

На основе анализа эффективности лечения патологии ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста основной группы, проведенного спустя 4-5 месяцев после завершения стоматологической реабилитации, был сделан вывод о более высокой эффективности лечения (рис. 5) по сравнению с показателями в контрольной группе; р<0,05* точный метод Фишера).

Болевая дисфункция Артроз височно-

височно-нижнечелюстного нижнечелюстного сустава сустава

■ Контрольная группа ■ Основная группа

Рис. 5. Эффективность проведенной стоматологической реабилитации у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в исследуемых группах.

Так, эффективность проведенных лечебных мероприятий у больных в основной группе при дополнительном лечении у врачей-интернистов составила 22% (болевая дисфункция) и 27% (артроз), что превышает показатели у больных в контрольной группе - соответственно, 15% (болевая дисфункция) и 18% (артроз), рис. 5.

ЛИЦА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНОЕ ИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Стоматологическое обследование и определение функционального состояния организма

Общесанационные мероприятия, специальные подготовительные мероприятия полости к протезированию, динамическое наблюдение у врача-стоматолога

Рис. 6. Алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Таким образом, предложенный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (рис. 6), включающий определение функционального состояния и адаптационных возможностей организма методами спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови и анализа вариабельности сердечного ритма, а также участие врачей-интернистов в выявлении и лечении сопутствующей коморбидной патологии на этапе подготовки к зубному протезированию людей старших возрастных групп со сниженным уровнем функционального состояния и адаптационных возможностей организма, можно рекомендовать к использованию в клинической практике для предупреждения осложнений в процессе стоматологического (ортопедического) лечения.

выводы

1. У людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, в 75% случаев диагностируется снижение и в 20% случаев - резкое снижение функционального состояния и адаптационных возможностей организма.

2. У людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, установлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием организма и выраженностью соматического отягощения (р<0,05). При резком снижении функционального состояния и адаптационных возможностей организма выявлена наибольшая выраженность коморбидности.

3. У людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, при отсутствии соматической отягощенности или при наличии заболеваний опорно-двигательного аппарата снижения метаболизма по данным спектрофотометрии гемолизата крови не установлено или оно статистически не значимо (р>0,05). Достоверное снижение метаболизма отмечено у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, наименьшие показатели метаболической активности отмечены при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз).

4. У людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, при резко выраженной и продолжительной болевой симптоматике (более 1 месяца) отмечена тенденция к уменьшению уровня активности каталазы и супероксиддисмутазы в крови, что может свидетельствовать о низких уровнях репаративных процессов при повышенном риске развития травматического височно-нижнечелюстного артрита с последующими дегенеративно-дистрофическими изменениями капсулы височно-нижнечелюстного сустава и внутрисуставного диска.

5. Использование в геронтостоматологической практике предложенного метода «Экспресс-диагностика текущего функционального состояния организма стоматологического больного», основанного на результатах анализа вариабельности сердечного ритма, позволяет объективно оценить функциональное состояние и адаптационные возможности организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

6. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава достоверно выше при использовании разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий (22% - при болевой дисфункции, 27% - при артрозе) по сравнению с пациентами, получавшими общепринятое лечение (15% - при болевой дисфункции, 18% -при артрозе). Полученные результаты подтверждаются данными гнатодинамометрии: после лечения предлагаемым методом показатели усилия

сжатия челюстей во фронтальном отделе зубного ряда у пациентов превышают в 1,7 раза показатели у пациентов после общепринятого лечения.

7. Включение разработанного метода определения функционального состояния и адаптационных возможностей организма в комплекс клинических и функциональных методов обследования людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, а при диагностировании снижения или резкого снижения данных показателей направление таких пациентов на этапе подготовки к стоматологическим реабилитационным мероприятиям для выявления и лечения сопутствующей коморбидной патологии к врачам-интернистам повышает эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий при патологии височно-нижнечелюстного сустава у людей старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение оптимального объема стоматологических лечебно-диагностических мероприятий при обращении людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, требует дополнительного их обследования для уточнения функционального состояния организма с учетом выраженности имеющегося соматического отягощения.

2. Для углубленной оценки функционального состояния организма людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, а также учета выраженности соматического отягощения необходимо использовать предложенную нами методику «Экспресс-диагностика текущего состояния организма стоматологического больного» (новая медицинская технология № 2010/385 от 26.10.2010г., разрешенная к применению в клинической практике Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития), основанную на результатах анализа вариабельности сердечного ритма (патент РФ на изобретение № 2354292 от 10.05.2009), также возможно использование спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови (патент РФ на изобретение № 2355294 от 20.05.2009).

3. При диагностировании у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, сниженного и резко сниженного функционального состояния и адаптационных возможностей организма целесообразно проведение комплексного обследования у врачей-интернистов для выявления сопутствующей коморбидной патологии и ее лечения на подготовительном этапе стоматологической реабилитации.

4. Для профилактики рецидивирования патологии височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста стоматологическая реабилитация должна предусматривать общие санационные и специальные подготовительные мероприятия, а также рациональное зубное протезирование, по завершении которых пациентам старших возрастных групп со сниженным функциональным состоянием и

адаптационными возможностями организма рекомендуется осуществлять динамическое наблюдение у врачей-интернистов и врача-стоматолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Бабич В.В. Выбор объема лечебных мероприятий у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бабич // Институт стоматологии. - 2009. - № 1 (42). - С. 82.

2. Бабич В.В. Трактовка некоторых физиологических показателей гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с проявлениями дисфункции височно-нижнечелюстных суставов / В.В. Бабич, Г. А. Рыжак, А.К. Иорданишвили // Успехи геронтологии. - 2014. - Т. 27, вып. 3. - С. 428-431.

3. Бабич В.В. Реабилитационный потенциал организма у больных пожилого и старческого возраста с проявлениями болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Бабич, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак // Клиническая геронтология. - 2014. - Т. 21, вып. 3. - С. 14-17.

4. Цимбалистов A.B. Повышение эффективности лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / А. В. Цимбалистов, В. В. Бабич // Научные ведомости Белгородского государственного университета.-2011,-№ 16 (111). — С. 175-179.

5. Цимбалистов A.B. Эффективность лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от уровня соматической отягощенности / А. В. Цимбалистов, В. В. Бабич // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Т. 3, № 4. - С. 106-109.

Учебные пособия, патенты, иностранные публикации

6. Патент 2354292 Российская Федерация. Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента / А. В. Цимбалистов, А. А. Синицкий, А. Н. Спиридонов [и др.]; опубл. 10.05.2009, БИ№ 13.

7. Патент 2355294 Российская Федерация. Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента / А. В. Цимбалистов, В. В. Петраш, А. А. Синицкий [и др.]; опубл. 20.05.2009, БИ № 14.

8. Оценка адаптационных возможностей у стоматологических больных. Учебное пособие / А. В. Цимбалистов, А. К. Иорданишвили, А. А. Синицкий [и др.]. - СПб.: Человек, 2012. - 84 с.

9. Babich V. Adaptation level dynamic among the stomatological patients during the treatment / V. Babich // Eurasian Journal of Biomedicine. - 2008. - Vol. 1, № 8. -P. 8.

10. Бабич B.B. К оценке эффективности стоматологической реабилитации пожилых и старых людей / В.В. Бабич, Е.А. Веретенко // 36ipKa тез BceyKpaiHCKoi науковщ-практично! конференцп молодих вчених та студнтив з

м1жнародною участю «Сучасш аспекта медицини I фармацп -2014». - м. Запор1жжя, 2014. - С. 53.

Статьи и тезисы докладов

11. Бабич В.В. Влияние соматического статуса на эффективность лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава стоматологических больных старческого и пожилого возраста / В.В. Бабич, Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили // Актуальные вопросы стоматологии. - Омск, 2014. - С. 2.

12. Бабич В.В. Комплексное лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бабич // Матер. 18-ой международной конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2012. - С. 20.

13. Бабич В.В. Комплексный подход к лечению больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бабич // Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии: матер. 6-ой научно-практической конф. с международным участием. - СПб., 2010. - С. 10.

14. Бабич В.В. Новый метод определения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при височно-нижнечелюстной артропатии у людей пожилого и старческого возраста / В.В. Бабич // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2014.-С. 22-23.

15. Бабич В.В. Объективизация эффективности стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста / В.В. Бабич, А.К. Иорданишвили, Е.В. Веретенко // Матер. 9-го международного форума «Старшее поколение». - М., 2014. - С. 63.

16. Бабич В.В. Реабилитационный потенциал больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бабич, А. В. Качанов, Ю. А. Гуторов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2008. - С. 268.

17. Бабич В.В. Реабилитационный потенциал у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при наличии соматической отягощенности / В. В. Бабич // Новые технологии в стоматологии: материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб., 2010.-С. 23.

18. Бабич В.В. Реакции организма и оценка локального статуса у стоматологических больных / В. В. Бабич, А. В. Качанов, Ю. А. Гуторов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. - СПб., 2009. - С. 90.

19. Бабич В.В. Совершенствование оценки эффективности стоматологической реабилитации больных пожилого и старческого возраста, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Бабич // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сб. изобретений и рационализаторских предложений. - СПб., 2014 - С. 16.

20. Бабич В.В. Состояние реабилитационного потенциала организма у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Бабич, Г.А. Рыжак, А.К.

Иорданишвили // Матер. 9-го международного форума «Старшее поколение»: тез. докл. международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб., 2014. - С. 64.

21. Бабич В.В. Эффективность лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бабич // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: материалы III международной студенческой конференции с участием молодых ученых. - М.: РУДН, 2011. - С. 108.

22. Лопушанская Т.А. Влияние синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на функциональное состояние больного / Т. А. Лопушанская, В. В. Бабич // Ученые записки Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. И.П. Павлова. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 106.

23. Лопушанская Т.А. Оценка состояния вегетативной регуляции по данным вариабельности сердечного ритма у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Т. А. Лопушанская, В. В. Бабич // Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра. - М., 2012. - С. 156.

24. Овчинников К.А. Возможности выявления нарушений соединительной ткани и патологии височно-нижнечелюстного сустава у людей старших возрастных групп на стоматологическом приеме / К.А. Овчинников, В.В.Бабич // Успехи геронтологии (Приложение). - 2014. - Т. 27, № 2. - С. 52-53.

25. Войтяцкая И.В. Применение лучевой диагностики у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И. В. Войтяцкая, Т. А. Лопушанская, М. Е. Макогонова, В. В. Бабич // Стоматология славянских государств. - Белгород, 2008. - С. 12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав ВСР - вариабельность сердечного ритма Ед.о.п. - единицы оптической плотности МРТ - магнитно-резонансная томография LF/HF - показатель симпато-парасимпатического соотношения TP - показатель общей мощности спектра

БАБИЧ Василий Владимирович ОПРЕДЕЛЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА // Автореф. дис. канд. мед..

наук: 14.01.30; 14.01.14.-СПб., 2014.-20 с.__

Подписано в печать «23» июля 2014 Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 155._

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул. проф. Попова, 5

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В. В. Баданин и соавт. Диагностика и ортопедическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, Стомат. для всех, 2000, 2: 8-12; Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов Вариабельность сердечного ритма теоретические аспекты и возможности клинического применения, Ультразв. и функц. диагн., 2001, 3: 108-127; Горбачева И. А. Роль гипоксии и процессов перекисного окисления в патогенезе гипертонической болезни и воспалительных заболеваний пародонта, Пародонтология, 2010, 15 (3): 6-8; Горбачева И. А. Цитопротективный подход к лечению больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с воспалительными заболеваниями пародонта, Пародонтология, 2011, 16 (3): 17-21; Горбачева И. А. Значение апоптоза и процессов перикисного окисления белков на фоне нарушения микроциркуляции в патогенезе гипертонической болезни и воспалительных заболеваний пародонта, Пародонтология, 2011, 16 (2): 59-61; Иорданишвши А.К. и соавт. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, Вестник Рос. Воен.-мед. акад., 2009, 4 (28): 60-65; Кантор Ч., Шиммел П. Биофизическая химия, М., Мир, 2, 1984: 32-45; Кишкун А. А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: Рук-во для врачей, М., 2008: 26; Колтунов А. В. Окклюзионно-обусловленные изменения капсулы височно-нижнечелюстного сустава: дис., 2010: 191; МецлерД.Э. Биохимия. Химические реакции в живой клетке, М., Мир, 3, 1980: 5-27; Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практ. примен., Иваново, 2000: 200; Мун П. Г. Доклад генерального секретаря ООН в области народонаселения (UNFPA) // Официальный сайт ООН, 2012. (http://www.un.org/ru/development); Пат. 2315306 Российская Федерация. Способ экспресс-оценки динамики метаболизма системы крови (А61В 5/00, А61В 5/145, G01N 21/31) / В. А. Иванова, В. В. Петраш, А. В. Цимбалистов и dp.]; от 20.01.2008; Петрович Ю. А., и соавт. Значение свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты и нарушений нервной системы при пародонтите и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, Нов. техн. в стоматологии: мат. 15-ой междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 2010: 144; Писаревский Ю. Л. и соавт. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин, Стоматология, 2003, 104; Лузин М. и соавт. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, М., Медина, 2002: 158 ; Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии, Л., Медицина, 1965: 351; Самсонов В. В. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях: автореф. дис., 2012: 26; Сериков А. А. Анатомические предпосылки возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды у взрослого человека: автореф. дис., 2013: 20; Семенов И. Ю. Нейро-гуморальные аспекты синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф., 1997: 18; Соколовский В. В. Антиоксиданты и адаптация, JI., 1984: 64; Соколовский В. В. Тиолсульфидное соотношение крови как показатель состояния неспецифической резистентности организма: Учеб. пособие, СПб, 1996: 30; Солдатова Л. Н. Возрастные особенности патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: дис., 2011: 184; Фадеев Р. А. Особенности, диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Ч. I, II, Инст. стоматологии, 2008, 2 (39): 44-45, 4 (41): 20-21; Фадеев Р. А. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии. Ортодонтия, 2010, 3 (51): 56-57; Фадеев Р. А. Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункций жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса Миотроникс K7+J5, Инст. стоматологии, 2013, 3(60): 26-29; Фадеев Р. А. Изучение строения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа по данным дентальной компьютерной томографии, Ортодонтия, 2013, 3(63): 26-31; Цимбалистов A.B. и соавт. Практические рекомендации по работе с гнатодинамометром «Визир»: Методические

рекомендации, СПб., 1994: 25; Цимбалистов А. В. Реабилитация больных с вторичным сниженным прикусом: автореф. дис., СПб., 1996: 49; Цимбалистов Л.В. Оценка адаптационных возможностей у стоматологических больных. Учебное пособие, СПб, Человек, 2012: 84; ШугайповИ.А. Методы комплексной оценки болевой реакции, Анестезиология и реаниматология, 1985, 1: 47-51; Шишкин А. Н. Влияние метаболического синдрома на пародонтологический статус, Инст. стоматологии, 2013, 3(60): 66-67; Шишкин А. Н. Менопаузальный метаболический синдром. Современные представления, Вестн. Санкт-Петерб. университета. Серия 11: Медицина, 2013,26: 17-27; Шишкин А. Н. Метаболический синдром у женщин в перименопаузе, Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11, Медицина, 2013, 3: 39-56; Яременко А. И. Варианты атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти по данным дентальной компьютерной томографии, Институт стоматологии, 2012, 1,54: 106-107; Яременко А. И. Анализ уровня иммуноглобулинов и цитокинов в биологических жидкостях пациентов с одонтогенными инфекционно-воспалительными заболеваниями с преимущественным поражением костной ткани, Пар одонтология, 2013, 18(2): 14-17; Almagro С. I. et al. Temporomandibular joint dysfunction, disability and oral health in a community-dwelling elderly population], Nutrición hospitalaria, 2010, 26, 5: 1045-1051; Badel Т. et al. Study of temporomandibular joint disorder in older patients by magnetic resonance imaging, Gerodontology, 2012, 29, 2: 735-741; Dao Т. T. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders bruxism, Crit. Rev. Oral. Biol. Med., 1998,9, 3: 345-361; Deodato F. A functional approach to the TMJ disorders, Prog. Orthod., 2003,4, 2: 20-37; Dibai Filho A. V. et al. Accuracy of infrared thermography of the masticatory muscles for the diagnosis of myogenous temporomandibular disorder, Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2013, 36, 4: 245-252; Gerdin E. W. Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people, Gerodontology, 2005, 22, 4: 219-226; Fransson et al. Validation of measurements of mandibular protrusion in the treatment of obstructive sleep apnoea and snoring with a mandibular protruding device, Eur. J. Orthod., 2003, 25, 4: 377-383; Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, Circulation, 1996, 93, 5: 1043-1065; Kasimoglu Y. et al. Condylar asymmetry in different occlusion types, The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice, 2014; Koray O. et al. Etiology of temporomandibular disorder pain, J. Orofac Pain., 2009, 21,3: 89-94; Leonardi R.. Almeida L. E., Loreto C. Lubricin immunohistochemical expression in human temporomandibular joint disc with internal derangement, Journal of Oral Pathology & Medicine, 2011,40, 7: 587-592; List Т., Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta analyses, Journal of oral rehabilitation, 2010, 37, 6: 430-451; Maixner W. et al. Orofacial pain prospective evaluation and risk assessment study-the OPPERA study, The journal of pain: official journal of the American Pain Society, 2011, 12, 11: 4; Manfredini D. et al. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for, Journal of oral rehabilitation, 2012, 39, 6: 463-471; Ozkan A. et al. Evaluation of articular eminence morphology and inclination in TMJ internal derangement patients with MRI, Int. J. Morphol., 2012, 30: 740-744; Schindler H. J. et al. Influence of neck rotation and neck lateroflexion on mandibular equilibrium, Journal of oral rehabilitation, 2010, 37 (5): 329-335; Shahidi S„ Vojdani M„ Paknahad M. Correlation between articular eminence steepness measured with cone-beam computed tomography and clinical dysfunction index in patients with temporomandibular joint dysfunction, Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology, 2013, 116 (1): 91-97; Slade G. D. et al. Influence of psychological factors on risk of temporomandibular disorders, Journal of dental research, 2007, 86, (11): 1120-1125; Wu С. K. et al. Assessments of inclinations of the mandibular fossa by computed tomography in an Asian population, Clinical Oral Investigations, 2012, 16 (2): 443-450; Yap A. [/.Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders, J. Prosthet. Dent, 2002, 88 (5): 479-484.