Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возрастов

□030В840Э

РЕЗЯПКИН Геннадий Иванович

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ; ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.22 - травматология и ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007 г.

003068409

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук В.Х. Тимербаев Доктор медицинских наук, профессор И.Ю Клюквин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.М. Овечкин Доктор медицинских наук В.И. Картавенко

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» ____2007 г. в

_ часов на заседании диссертационного совета Д. 850.010.01

при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129110, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. За последние 20 лет значительно увеличилась численность населения пожилого и старческого возраста. Так, в развитых странах доля лиц старше 65 лет составляет 10-14%, а людей в возрасте старше 80 лет - 3-4% всей популяции. [Hobbs F., Damon В., 1996, Foot D.K. et al„ 2000]. Старение в настоящее время превратилось в комплексную проблему, включающую такие медико-социальные аспекты как эффективная медицинская помощь людям пожилого и старческого возраста и удовлетворительное качество их жизни. [Виленчик М., 1987; Донцов В.И. и соавт., 1997; Фролькис В. В. и соавт., 1984; Страссер Т., 1988].

С возрастом увеличивается риск бытового травматизма, что обусловлено инволюционными процессами в различных органах и системах, в том числе возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата. К типичным травмам пожилого и старческого возраста относят переломы костей нижних конечностей, которые составляют 49,7% от всех повреждений, при этом медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех переломов проксимального отдела бедра [М.Н. Маслова, В.М, Лирцман, 1980; Неверов В.А., Маан Саад, 1995; Honldt F., 1985]. По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах около 20% ортопедических коек стационаров заняты больными пожилого возраста с переломами шейки бедра, которые принимают на себя от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре. К 2025 году предполагается увеличение количества пациентов с данной патологией на 80% [Осколкова О.Б., 1984; H.A.P.Pols, 1997].

Наиболее эффективным методом лечения медиальных переломов шейки бедра, позволяющим добиться наилучших в функциональном отношении результатов лечения, в настоящее время является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [А.В.Войтович и соавт., 1996; Н.В.Корнилов и соавт.,1996, N.R.Lestrange,1979; I.Elabjer и соавт., 1996]. В то же время, по данным ряда авторов, летальность в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп достигает 12-15%. От качества анестезиологического пособия во многом зависит течение операции, послеоперационного периода и последующей функциональной реабилитации больных. Таким образом, проблемы выбора анестезиологического пособия при первичном эндопротезировании

тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста остаются актуальными [Андреев Ю.В. и соавт., 1998; Байбулатов О.Л, 1999; Городецкий В.М., 1996].

Цель исследования - изучить особенности изменения основных параметров гомеостаза у пострадавших пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава и на основании полученных данных определить оптимальный вид анестезиологического пособия.

Задачи исследования:

1. Выявить характер сопутствующей патологии у пострадавших пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедренной кости.

2. Рассмотреть особенности применения общего обезболивания и спинномозговой анестезии при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и выбрать оптимальный вид анестезиологического пособия.

3. Исследовать состояние нейрорегуляторных систем организма пациентов пожилого и старческого возрастов до и после операций.

4. Определить показатели системной и центральной гемодинамики у больных сравниваемых клинических групп.

5. Изучить динамику водных секторов организма больных пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна исследований. Впервые проведено комплексное исследование параметров гомеостаза, сердечнососудистой системы и нейрогуморальной регуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедра непосредственно после травмы, во время операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и в послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов старческого возраста в периоперационном периоде наступает полное истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников, что проявляется снижением СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме.

Были доказаны преимущества спинномозговой анестезии при хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста с медиальным переломом шейки бедра.

Практическое значение работы. Основные положения работы нашли широкое применение в ежедневной практической работе анестезиологов и травматологов института. Это позволило повысить качество предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава и тем самым улучшить результаты лечения.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами бедра», на проблемно-плановой комиссии № 7 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Внедрение в практику. Основные положения работы нашли широкое применение в ежедневной практической работе анестезиологов и травматологов института. Это позволило повысить качество предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава и тем самым улучшить результаты лечения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 94 страницах 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Список литературы включает 69 отечественных и 78 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В настоящей работе представлен анализ результатов анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенных у 101 пациента. В исследование вошли 14 мужчин (13,9%) и 87 женщин (86,1%) в возрасте от 50 лет до 91 года. Оперативное лечение у 80 (79,3%) больных проводили в связи с свежим медиальным

переломом шейки бедренной кости, у 20 (19,8%) пациентов - по поводу асептического некроза головки бедренной кости. В 1 (0,9%) случае произведено ревизионное тотальное эндопротезирование, показанием к которому послужил перелом ножки эндопротеза Мура-ЦИТО.

Показанием к тотальному эндопротезированию служил асептический некроз головки бедренной кости у 7 (19,3%) пациентов, а также свежие медиальные переломы бедренной кости при наличии сопутствующего коксартроза - 28 (77,8%) пациентов. Показанием к однополюсному эндопротезированию служили свежие переломы шейки бедренной кости у 53 (81,5%) больных, а также асептический некроз головки бедра при отсутствии явлений коксартроза у 12 (18,5%) пациентов.

Тотальное эндопротезирование было выполнено 36 (35,6%) больным, а однополюсное эндопротезирование - 65 (64,4%) пациентам, из которых в 12 (18,5%) случаях были использованы моноблочные эндопротезы, а в 53 (81,5%) случаях эндопротезирование осуществлено биполярными эндопротезами. При установке тотального эндопротеза у 27 (75%) больных выполнена гибридная фиксация эндопротеза (ножку эндопротеза крепили при помощи цемента, а чашку - «press fit»). В 9 (25%) случаях произведено тотальное эндопротезирование с цементной фиксацией вертлужного компонента и ножки эндопротеза. При имплантации однополюсных эндопротезов в 6 (9,2%) случаях произведена бесцёментная фиксация ножки эндопротеза и в 59 (90,8%) -цементная фиксация. Для цементной фиксации компонентов эндопротезов использовали медицинский цемент марок «Palacos», «Howmedica», «Lima».

Риск анестезии I класса по ASA отметили у 2 (1,9%) больных, II класса - у 49 (48,5%) пациентов, III класса - у 50 (49,5%) больных. В большинстве случаев в качестве интраоперационного обезболивания применяли спинномозговую анестезию - 78 больных (77,2%), общее обезболивание - у 23 пациентов (22,8%). В предоперационном периоде все больные получали стандартную премедикацию: в ночь перед операцией и утром - феназепам в таблетках в дозе - 0,03 мг/кг, за час до операции подкожно вводили S. Promedoli 2% - 1 мл и S. Atropini sulfati 0,1% - 0,5 мл.

У пациентов, оперированных под общим обезболиванием, индукцию в наркоз проводили реланиумом в дозе 0,15 мг/кг, кетамином в дозе 1.0 мг/кг и фентанилом в дозе 1,5 мгк/кг. Трахею интубировали после достижения миоплегии внутривенным введением листенона в дозе 2.0 мг/кг. Искусственную вентиляцию легких осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом " Blease-560" (Англия) с фракцией вдыхаемого кислорода 0.5. Анестезию поддерживали болюсным введением фентанила в дозе 0,25 мгк/(кг час) и кетамина в дозе 0,17 мг/(кг час), а мышечную релаксацию -ардуаном в дозе 0,1 мг/(кг час).

Больным, оперированным под спинномозговой анестезией, непосредственно перед началом анестезии с целью профилактики интраоперационной гипотонии проводилась предварительная инфузионная подготовка в объеме 800-1000 мл растворов кристаллоидов. Спинномозговая пункция осуществлялась в асептических условиях под местной анестезией новокаином в положении больных на боку или сидя. Игла диаметром 20G вводилась по средней линии в межостистом пространстве на уровне L3-L4. В качестве анестетика использовался 0,5% изобарический раствор маркаина в количестве 1,5-3 мл. Анестезия наступала через 10-20 минут, уровень ее, как правило, достигал 10-12 грудных сегментов спинного мозга В начале у больных исчезала моторная активность, затем сенсорная и температурная чувствительность. Продолжительность блока сохранялась на протяжении 2,5-3 часов. В ходе анестезии и операции больным дополнительно с целью седации и создания комфортных условий внутривенно вводились реланиум или дормикум.

Методы исследования. В соответствии с принятым стандартом интраоперационного мониторинга по ходу операции регистрировались частота сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд) неинвазивным способом, пульсоксиметрия при помощи анестезиологического монитора Hewlett Packard (USA). Параметры центральной гемодинамики - сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), удельное периферическое сопротивление (УПС) - исследовали методом тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку по программе

«Импекард». Общее содержание жидкости (OB О), содержание внеклеточной и внутриклеточной жидкости (ВКЖ и КЖ соответственно), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП), объем интерстициальной жидкости (ОИЖ) пациентов исследовали методом биоимпедансной мультичастотной спектрометрии с помощью аппаратного комплекса «АВС-01» (Медасс, РФ). Учитывая возрастное уменьшение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань, мы анализировали общее содержание жидкости и ее распределение по клеточному и внеклеточному секторам в % веса и в % тощей массы тела (ТМТ), что позволило стандартизовать полученные данные вне зависимости от веса пациентов.

С целью оценки состояния системы нейрогуморальной ретуляции и ее реакций на операционный стресс изучалась активность симпатоадреналовой, холинергической, серотонин- и гистаминергической систем. Активность симпатоадреналовой системы (САС) определяли по концентрации адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови и моче, а также экскреции с мочой их предшественников - дофамина (ДА) и ДОФА (Д). Исследования проводились флуометрическим методом. Активность холинергической системы определяли по содержанию в крови ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и неспецифической холинэстеразы (ХЭ) спектрофлуометрическим методом. Содержание медиаторов -серотонина, гистамина, 5-окситриптофана, 5-оксииндолилуксусной кислоты, гистидина, триптофана - в крови и моче определяли спектрофотометрическим методом.Относительную активность САС, серотонин- и гистаминергической системы оценивали с помощью расчета показателей относительной активности обмена биогенных аминов и их метаболитов по методу Т.БолынаковойЛараметры гомеостаза определяли на следующих этапах: I - предоперационный осмотр анестезиолога (за 24 часа до плановой операции); II - перед анестезией; III - окончание операции; IV - через 24 часа после вмешательства.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Microsoft Excel ХР. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (а), ошибку средней величины (m). Разницу средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента t и вероятности р, которую признавали достоверной при р<0,05.

Качественные признаки оценивали с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Все исследованные больные были разделены нами на две группы. В 1-ю группу в возрасте от 50 до 65 лет ("пожилые") вошли 30 человек, их средний возраст составил 59,6+4,0 года. В этой группе мужчин было 4 (13,3%), женщин - 26 (86,7%). 27 пациентов (90%) были оперированы в связи с У-медиальным переломом шейки бедренной кости и 3 (10%) - по поводу асептического некроза головки бедренной кости после остеосинтеза шейки бедра 3-х лопастным гвоздем.

У больных данной группы были следующие сопутствующие заболевания: ишемической болезнью сердца страдали 7 человек (23,3%), мерцательная аритмия наблюдалась у 1 пациента (3,3%), гипертоническая болезнь - у 16 (53,3%), у 3 пациентов (10%) гипертоническая болезнь сочеталась с атеросклеротическим кардиосклерозом и у 1 (3,3%) - с постинфарктным кардиосклерозом. Бронхиальной астмой страдали 2 пациента (6,7%), у 1 больного (3,3%) был сахарный диабет 2 типа тяжелого течения в стадии субкомпенсации с диабетической полинейропатией и ретинопатией, 2 пациента (6,7%) получали заместительную гормональную терапию по поводу гипотиреоза на фоне узлового зоба, и 1 пациент имел остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки только у 3 пациентов (10%) были выявлены признаки пневмосклероза, у остальных 27 (90%) - рентгенологических изменений со стороны органов грудной клетки не наблюдалось. На ЭКГ регистрировались: гипертрофия левого желудочка - у 25 пациентов (83,3%), частые желудочковые экстрасистолы - у 2 пациентов (6,7%); блокада правой ножки пучка Гиса - у 1 (3,3%), полная блокада левой ножки пучка Гиса и нарушение А-У проводимости - у 1 пациента (3,3%); мерцательная аритмия - у 1 пациента (3,3%).

В анализах крови больных данной группы содержание гемоглобина было 12,86±8,6 г/дл, количество эритроцитов - 4,1 ±0,3 млн, лейкоцитов - 7,1±0,5 тысяч, палочкоядерные нейтрофилы -

2,8±0,2%, сегментоядерные - 64,4+4,3%, эозинофилы - 2,9+0,2%, лимфоциты - 27,5+1,8%, моноциты - 6,2+0,4%, СОЭ - 23,6±1,6 мм/час, общий белок - 73,5±4,9 г/л, альбумины - 40,6±2,7 г/л , глобулины - 31,5+2,1 г/л, К - 4,6±0,3 ммоль/л, Na - 145,4+9,7 ммоль/л, С1 - 108,7±7,2 ммоль/л, глюкоза - 5,6±0,4 ммоль/л, протромбиновый индекс - 94,2±6,3%, фибриноген - 3,4+0,2 мг%, фибринолитическая активность 8,8+0,6%.

По степени анестезиологического риска согласно шкале ASA пациенты этой группы распределились следующим образом: I степень - 2 больных (6,7%); II степень - 23 (76,7%) и III степень - 5 пациентов (16,7%).

Все больные данной группы были оперированы в сроки от 3 до 28 суток с момента поступления в институт. Средний предоперационный койко-день составил 10,1+0,7.

Во 2-ю группу вошли 71 больной в возрасте от 65 до 91 года (группа старческого возраста). Средний возраст пациентов составил 76,2±2,1 года. Из них мужчин было 10 (14,1%), женщин - 61 (85,9%). Показаниями к оперативному вмешательству были: у 58 пациентов (81,7%) - медиальный перелом шейки бедра, у 10 пациентов (14,1%) -асептический некроз головки бедренной кости после остеосинтеза шейки бедра 3-хлопастным гвоздем, остеококсартроз - у 2 пациентов (2,8%) и у 1 больной (1,4%) - переломом ножки эндопротеза, после эндопротезировании тазобедренного сустава.

У больных данной группы присутствовали следующие сопутствующие заболевания: гипертонической болезнью страдали 49 пациентов (69%), у 35 из них (49,3%) также наблюдался атеросклеротический кардиосклероз и у 10 пациентов (14,1%) -постинфарктный кардиосклероз. Ишемическую болезнь сердца имели 47 пациентов (66,2%), непостоянную форму мерцательной аритмии -7 (9,9%). У 54 пациентов (76,1%) отмечались явления пневмосклероза, хроническим бронхитом страдали 2 больных (2,8%). Эндокринные заболевания были у 3 пациентов (4,2%), из них сахарным диабетом 2 типа тяжелого течения, осложненного диабетической полипейропатией, страдали 2 пациента (2,8%) и 1 больной (1,4%) - послеоперационным гипотериозом.

При рентгенологическом исследовании легких у 54 пациентов (76,1%) выявлены признаки пневмосклероза и эмфиземы легких. На ЭКГ наблюдались следующие изменения: блокада правой ножки

пучка Гиса - у 4 пациентов (5,6%), неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 7 (9,9%); признаки гипертрофии левого .желудочка - у 25 (35,2%); мерцательная аритмия - у 3 (4,2%); очаговые изменения миокарда - у 10 (14,1%); ритм кардиостимулятора - у 1 (1,4%); признаки нарушения кровоснабжения миокарда -у 21 пациента(29,6%).

В анализах крови определялись: гемоглобин 127,9±3,6 г/л, эритроциты - 4,2+0,1 млн, лейкоциты - 8,8±0,2 тысяч, палочкоядерные нейтрофилы - 2,9±0,1%, сегментоядерные -66,5±1,9%, эозинофилы - 1,9+0,1%, лимфоциты - 23,6±0,7%, моноциты - 5,9±0,2%, СОЭ - 17,7±0,5 мм/час, общий белок - 70,1+2.0 г/л, альбумин - 39,6±1,1 г/л, глобулин - 31,8±0,9 г/л, К - 4,5±0,1 ммоль/л, Ыа - 144,2±4,1 ммоль/л, С1 - 107,8+3.0 ммоль/л, глюкоза -7,2+0,2 ммоль/л; протромбиновый индекс - 92,8+2,6%, фибриноген -3,5+0,1 мг%, фибринолитическая активность - 8,9±0,2%.

По степени анестезиологического риска согласно шкале АБА данные пациенты распределились следующим образом: у 26 (36,6%) была II степень риска, у 45 (63,4%) - III степень риска.

Все пациенты были прооперированны в сроки от 2 до 38 дней с момента поступления, в среднем 7,8+0,2 дней.

На основании выше изложенного материала необходимо отметить, что помимо возрастных критериев сравниваемые группы больных не отличались по половому составу и характеру основной патологии. Данные лабораторных исследований у пациентов сравниваемых групп по некоторым параметрам имели достоверные различия, которые, тем не менее, укладывались в рамки нормы. Однако, в группе старческого возраста в сравнении с пожилыми отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких и пневмосклерозом (76.1% и 10%). Соответственно в этой группе было больше пациентов с III степенью риска анестезии по АБА (63.4% и 16.7%).

В группе пожилых больных в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 8 пациентов (26,7%), из них 3 (37,5%) было выполнено тотальное эндопротезирование и 5 (62,5%) - субтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Средняя продолжительность операции составила 73,6±4,9 минуты. Объем инфузионной терапии во время операции достигал 1800 мл, в

состав ее входили растворы коллоидов и кристаллоидов, а также 2-3 дозы свежезамороженной плазмы. Минимальная кровопотеря во время операции составила 300,0 мл, максимальная - 1000,0 мл, средняя - 681,3+85,7мл. Гемотрансфузия проводилась 7 больным (87,5%) и только у 1 больного (12,5%) кровь не переливалась. Аутогемотрансфузии не проводились.

Во время операции под общим обезболиванием у всех пациентов отмечались эпизоды артериальной гипотонии, обусловленные, по-видимому, реакцией на заполнение костномозгового канала акриловым цементом.

По окончании операции все пациенты переводились в палаты профильного отделения, где за ними проводилось динамическое наблюдение. В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов (50%) наблюдалась посленаркозная рвота. В связи с ранним появлением послеоперационного болевого синдрома все больные нуждались во введении обезболивающих препаратов. Средний послеоперационный койко-день составил 21,3±4,2. Общий койко-день - 31,4±2,5.

Лабораторные показатели крови больных в конце лечения были следующие: гемоглобин - 117,6+1,9г/л, эритроциты - 4,1 ±0,06 млн., лейкоциты - 7,8+1,27 тысяч, палочкоядерные - 2,6±0,2%, сегментоядерные - 66,5+1,2%, эозинофилы - 1,6+0,1%, лимфоциты -23,6+1,1%, моноциты - 4,9±0,2%, СОЭ - 23,4±2,6 мм/час, общий белок - 70,2+0,8 г/л, альбумины - 39,6±1,1 г/л, глобулины - 31,6±1,3 г/л, К - 4,4±0,06 ммоль/л, Na - 144,2±0,6 ммольл, С1 - 108,4+4,6, глюкоза - 4,8±0,2 ммоль/л, протромбиновый индекс - 88,7±1,2%, фибриноген - 2,5+0,1 мг%, фибринолитическая активность -8,6+0,3%.

В группе больных пожилого возраста под СМА были оперированы 22 пациента (73,3%), из них тотальное эндонротезирование тазобедренного сустава было выполнено 10 (45,5%>), субтоталыюе эндопротезирование - 12 пациентам (54,5%). Объем интраоперационной инфузионной терапии достигал 2500 мл. С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений переливались 1-2 дозы свежезамороженной плазмы. Минимальная кровопогеря во время операции, согласно экспертной оценке, составила 150,0 мл, максимальная - 600,0 мл, средняя -

331,8±20,9 мл. У подавляющего большинства пациентов (95%) гемотрансфузия не проводилась и только у 5% во время операции переливалась кровь.

Показатели гемодинамики, дыхания весь период анестезии и операции оставались стабильными. Интраоперационные осложнения не наблюдались.

Полная ликвидация блока отмечалась через 3-5 часов с момента введения анестетика. Прежде восстанавливалась моторная активность, затем температурная и болевая чувствительность. В связи с этим больные достаточно длительное время после операции не нуждались в дополнительном обезболивании.

Все пациенты после операции переводились в профильное отделение. В раннем послеоперационном периоде на 1 сутки у 2 больных наблюдались постпункционные головные боли, которые продолжались 1-2 суток и купировались приёмом анальгетиков. Средний послеоперационный койко-день в этой подгруппе составил 19,4±2,8 дня, общий койко-день - 33,7±4,2 дня.

В послеоперационном периоде у больных определялись следующие лабораторные показатели: гемоглобин - 116,7+4,6 г/л, эритроциты - 3,9±0.8 млн., лейкоциты - 4,1+0,6 тысяч, палочкоядерные - 6,2±0,4%, сегментоядерные - 62,5±0,8%, эозинофилы - 1,4+0,2%, лимфоциты - 26,2±0,9%, СОЭ - 28,6+3,4 мм/час, общий белок - 74,3+0,4 г/л, альбумины - 36,8±1,3 г/л, глобулины - 37,2±1,4%, К - 4,8±0,2 ммоль/л, № - 138,2±0,6 ммоль/л, С1 - 112,3+0,4 ммоль/л, глюкоза - 5,6±1,6 ммоль/л, протромбиновый индекс - 94,7±1,6%, фибриноген - 3,2+0,3 гл, фибринолитическая активность - 9,2±0,2%.

Из общего количества оперированных больных «пожилого» возраста двое умерли сразу после окончания операции в момент перекладывания их с операционного стола на каталку для транспортировки в палату. В обоих случаях смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Больные были оперированы под спинномозговой анестезией. Летальность в группе - 6.7%.

Следует отметить, что в группе больных пожилого возраста, оперированных в условиях СМА, была достоверно меньшая кровопотсря, чем у пациентов, оперированных под общим обезболиванием (331.8+20.9 мл и 681..3+85.7 мл), у них во время

операции сохранялась стабильная гемодинамика, в ранние сроки после операции не требовалось вводить обезболивающие препараты.

В группе больных старческого возраста в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 15 пациентов (21,1%), из них тотальное эндопротезирование выполнено 1 пациенту (6,7%), субтотальное эндопротезирование - 14 (93,3%).

Объём инфузионной терапии во время операции достигал 1800 мл, в состав её входили растворы коллоидов и кристаллоидов, 2-3 дозы криопреципитата, а также 2-3 дозы свежезамороженной плазмы. Минимальная кровопотеря составила - 200,0 мл, а максимальная -800,0 мл, средняя - 406,7±54,2 мл. Гемотрансфузия проводилась у 7 пациентов (46,7%), у 8 больных (53,3%) - кровь не переливалась.

Эпизоды нестабильной гемодинамики отмечались у 16 пациентов (22,5%) во время операции под общим обезболиванием.

В раннем послеоперационном периоде рвота была у 8 пациентов ■ (11,3%). Средний послеоперационный койко-день составил 19,4+2,4, общий койко-день - 38,7±4,2.

Лабораторные показатели у больных в послеоперационном периоде перед выпиской были следующие: гемоглобин - 99,6±2,8г/л, эритроциты - 3,4±0,2млн, лейкоциты - 7,8±0,4тысяч, палочкоядерные нейтрофилы - 7,2+0,2%, сегментоядерные - 62,7±1,4%, эозинофилы -1,4±0,1 %, лимфоциты - 23,2±1,2%, моноциты - 6,4±0,3%, СОЭ -18,2±0,6мм/час; общий белок - 77,4±0,8г/л, альбумины - 33,2±1,2г/л, глобулины - 29,6±1,4г/л, К - 3,8+0,2ммоль/л, № - 143,2±0,6ммоль/л, С1 - 108,4±0,8ммоль/л., протромбиновый индекс - 88,8±1,4%, I фибриноген - 3,4±0,1 мг%, фибринолитическая активность - 9,1±0,2.

В данной возрастной группе под СМА были оперированы 56 пациентов (78,9%), из них тотальное эндопротезирование : тазобедренного сустава произведено 17 (30,4%) и субтотальное эндопротезирование - 39 пациентам (69,6%).

Инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов во время операции достигала суммарного объёма в 2400-2600мл. С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений переливались 1-2 дозы криопреципитата, 1-2 дозы свежезамороженной плазмы. Во время операции минимальная кровопотеря была 100,0 мл, а максимальная - 2000,0 мл, средняя -411,7±15,6 мл. Гемотрансфузия проводилась 14 пациентам (25%), у 42 больных (75%) кровь не переливалась.

!

Во время операции отмечались следующие осложнения: у 2 пациентов (3.6%) наблюдалась артериальная гипотония при цементировании костномозгового канала бедренной кости, и у 13 пациентов (18,3%) была артериальная гипотония на фоне интраоперационной кровопотери.

В раннем послеоперационном периоде пациенты длительное время не нуждались в обезболивании. В послеоперационном периоде постпункциопная головная боль отмечалась у 12 пациентов (16,9%). Средний послеоперационный день составил 18,6±4,4, средний койко-день - 36,2+5,6.

Лабораторные показатели после операции были следующие: гемоглобин 111,2+6,4 г/л, эритроциты 3,6±0,4 млн, лейкоциты 4,0+0,2 тысяч, палочкоядерные нейтрофилы 6,2±1,4%, сегментоядерные 67,4±2,7%, эозинофилы 1,6±0,2%, лимфоциты 18,2±1,4%, моноциты 7,4+0,5%, СОЭ 16,7±1,6 мм/час; общий белок 68,4±2,8 г/л, альбумины 34,7+1,3 г/л, глобулины 31,8±1,4 г/л, К - 4,4±0,1 ммоль/л, N8 -138,7±2,4 ммоль/л, С1 - 109,4±1,8 ммоль/л, глюкоза 6,2±1,2 ммольл., протромбиновый индекс 96,4+1,2%, фибриноген 3,2±0,1%, фибринолитическая активность 8,8+0,4%.

В группе пациентов «старческого» возраста умерли две женщины: одна - во время операции, другая - через 4 часа после операции. В обоих случаях причиной смерти была массивная тромбоэмболия легочной артерии. Летальность - 2.8%.

Необходимо отметить, что в группе пациентов старческого возраста средняя операционная кровопотеря не зависела от применявшегося метода обезболивания и достоверно не отличалась у больных, оперированных в условиях общего обезболивания и СМА. Проведение операции под СМА сопровождалось более стабильной гемодинамикой, отсутствием ранней послеоперационной боли и посленаркозной рвоты.

На основании выше изложенного можно сделать заключение, что проведение операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов под СМА, в отличие от общего обезболивания, сопровождается достоверно меньшей кровопотерей, следовательно, у них реже возникает необходимость в переливании донорской крови. У всех пациентов старшей возрастной группы операции под СМА протекают при более стабильных показателях гемодинамики, в послеоперационном периоде у больных не требуется

раннего введения обезболивающих препаратов. Полученные результаты позволяют говорить о хорошей эффективности использования СМА при травматологических операциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Состояние системы нейрогуморальнойрегуляции

В I группе больных исходный уровень А в крови за сутки до операции на 34% превышал физиологическую норму, а содержание НА приближалось к верхней границе нормы (табл.1). Непосредственно перед началом анестезии и сразу после окончания операции концентрация катехоламинов в плазме крови, по сравнению с исходными значениями, изменилась недостоверно. Через сутки после операции содержание А в крови практически не изменилось, а концентрация НА выросла на 25% и 40%, по сравнению с исходным и послеоперационным уровнем соответственно. В этой группе больных до начала операции экскреция А и НА с мочой была снижена на 19% и 25% от нормы соответственно. После операции концентрация исследуемых веществ в моче продолжала снижаться, и через сутки после операции содержание А и НА в моче было на 36% ниже исходного уровня. Концентрация Д в моче весь период наблюдения была ниже нормы почти в 4 раза, ДА - на 75%. Через сутки после окончания операции отмечено снижение ДА на 30% от исходного уровня.

Функциональное состояние САС оценивалось в том числе с помощью расчетных параметров относительной активности обмена различных катехоламинов в крови и моче (табл.3, 4). На первом этапе исследований в I группе гормональное звено САС преобладало над медиаторным, что выражалось в исходно высоком соотношении А/НА в крови - 0,77 (норма 0,54). Непосредственно перед началом операции это соотношение также было высоким. После окончания операции коэффициент А/НА увеличился до 0,82 за счет снижения концентрации НА. Соотношение нормализовалось только через сутки после операции и составило 0,52 вследствие повышения концентрации НА.

В I группе больных соотношение экскреции А и НА с мочой на первом этане исследования было нормальным (А/НА в моче составило 0,74). Несмотря на снижение абсолютных значений содержания А и НА в моче.

Относительная активность медиаторного звена САС у больных оценивалась по коэффициентам НА/ДА и ДА/Д. В предоперационном периоде у пациентов I группы коэффициент НА/ДА был выше нормы (0,097), что было обусловлено значительным снижением содержания ДА. Индекс ДЛ/Д, отражающий состояние относительной активности синтеза ДА, превышал нормальные значения почти в 3 раза и достигал 12,3, что указывало иа значительное снижение концентрации Д. За период операции и в послеоперационном периоде соотношение НА/ДА существенно не изменилось, а соотношение ДА/Д уменьшилось до 80% от исходного уровня.

Вышеописанная динамика содержания катехоламинов, их предшественников и относительных коэффициентов в I группе, наиболее вероятно, обусловлена следующим. На предоперационном этапе у больных пожилого возраста содержание катехоламинов в крови было повышенным, и гормональное звено САС преобладало над медиаторным в связи с естественным эмоциональным напряжением, связанным с ожиданием предстоящей операции. Однако пониженное содержание А, НА, ДА и ДОФА в моче свидетельствовали о значительном перенапряжении САС, приведшем к истощению запасов предшественников и стресс-лимитирующих факторов. Во время операции под влиянием анестезии наблюдается сбалансированное снижение активности САС, что подтверждает адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты организма больных от операционного стресса. В послеоперационном периоде не наблюдалось увеличения содержания катехоламинов в крови, а концентрация их предшественников в моче еще более понизилась, что свидетельствует о существенном истощении резервов САС.

Подобно катехоламинам, серотонин также оказывает выраженное влияние на сосудистый тонус. Характер конечного действия серотонина на сосуды зависит от исходного состояния нейрогенного тонуса. При повышенном тонусе сосудистых стенок серотонин оказывает гипотензивное действие, а при их дилятации -вазоконстрикторное. Изменение метаболизма серотонина при действии на организм стресс-фактора может стать причиной стойкого нарушения сосудистого тонуса. Исходный уровень серотонина в крови больных I группы находился в пределах

нормальных значений (табл.1). После окончания операции концентрация серотонина в крови достоверно не изменилась, однако через сутки после операции мы отметили недостоверное повышение его концентрации в крови на 50%, что превышало верхнюю границу нормы на 13%. Содержание серотонина в моче весь период наблюдения находилось в пределах нормы и изменялось недостоверно.

Таблица 1.

Динамика показателей нейрогуморалыюй регуляции в I группе (п=30, Mi.ni)

Параметр Норма Этапы исследования

I II III IV

Кровь

АХЭ 2,4-7,7 8,75+0,2 8,86±0,23 8,83+0,15 8,5+0,05*

ХЭ 1,3-3,3 2,49+0.17 2,66+0,16 2,65±0,15 2,76+0,09

А 0,01-0,7 0,94+0,099** 0,91±0,09** 0,89+0,07** 0,81+0,04**

НА 0,01-1,3 1,21+0,17** 1,28+0,16** 1,08+0,17** 1,52+0,02**

Серотонин 0,34-1,10 0,804+0,13** 0,94+0,17** 0,9810,16** 1,36+0,07**

Гистамин 0,51-1,2 0,54+0,06** 0,56+0,06** 0,4710,05**

Моча

Серотонин 0,54-1,2 0,84+0,04** 0,68+0,01 0,73+0,05 0,710,04

Гистамин 0,39-1,2 0,49+0,04 0,48±0,09 0,44+0,01 0,410,02

А 0,93-2,2 7,8±1,07 7,4±0,43 6,3510,51 5,7+0,43

НА 2,3-13,2 10,5+0.87 9,510,27 9,1+1,02 7,7±0,83

Д 8,7-39,8 8,8±0,55 9,15±0,24 8,9+0,16 8,410,17

ДА 27,4183,9 108+5,57 106,5+6,68 10216,41 8216,84**

*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом ** р<0,05, по сравнению со И группой

При исследовании гистаминреактивной системы в I группе (табл.1) уровень гистамина в крови и моче на всех этапах исследования колебался около нижней границы физиологической нормы. То есть, несмотря на высокую травматичность операции выброс гистамина во время вмешательства не увеличивался.

Активность холинергической системы крови оценивалась по уровню ферментов АХЭ и ХЭ, инактивирующих ацетилхолин (табл.1). В I группе на протяжении всего обследования они незначительно изменялись относительно исходных значений и не выходили за пределы физиологических норм. Возможно, выявленная динамика объясняется инертностью холинергической системы, проявление активности которой не совпало со временем исследований.

На основании выше изложенного можно сделать заключение, что система нейрогуморальной регуляции пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава функционирует нормально, но на грани исчерпания своих резервов.

Во II группе больных старческого возраста за сутки до операции уровень А и НА в крови был в пределах физиологической нормы (табл.2). Концентрация катехоламинов в крови на протяжении всего исследования изменялась недостоверно, по сравнению с исходными значениями. Однако на всех этапах исследования содержание А и НА в крови было достоверно ниже, чем в I группе.

Таблица 2.

Динамика показателей нейрогуморальной регуляции во II группе (п=71, М±т)

Параметр Норма _ _ Этапы исследования

I | И | III | IV

Кровь

АХЭ 2,4-7,7 8,81±0,198 8,89±0,18 8,76+0,18 8,6+0,05

ХЭ 1,3-3,3 2,68+0,09 2,68+0,09 2,65±0,08 2,49+0,105

А 0,01-0,7 0,58+0,05 0,51+0,03 0,498+0,03 0,555+0,01

НА 0,01-1,3 0.74+0,04 0,69±0,04 0,62±0,03* 0,68+0,05

Серотонин 0,34-1,10 0,52+0,05 0,5+0,03 0,53±0,03 0,48±0,03

Гистамин 0,51-1,2 0,37+0,03 0,37+0,03 0,32±0,02 0,37+0,02**

Моча

Серотонин 0,54-1,2 0,64+0,03 0,64+0,04 0,62±0,03 0,64+0,03

Гистамин 0,39-1,2 0.41 ±0,02 0,43±0,02 0,39±0,02 0,36+0,01

А 0,93-2,2 7,09±0,49 6,88+0,34 6,76+0,26 6,3±0,35

НА 2,3-13,2 8,96±0,43 8,96±0,26 9,03+0,27 9,2+0,07

д 8,7-39,8 7,38+0,29 8.5±0,37 8,41 ±0,28 8,9+0,35

ДА 27,4-183,9 105,3+1.87 106,411,904* 101,9±1,81*** 104,5±1,59

*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом ** р<0,05, по сравнению со вторым этапом *** р<0,05, по сравнению с первым этапом

До начала операции экскреция А и IIA с мочой была ниже нормы на 28% и 48% соответственно (табл.2). После операции наметилась тенденция к еще большему снижению концентрации А в моче. Концентрация Д в моче весь период наблюдения была ниже нормы почти в 4 раза, ДА - на 70-75% ниже должных величин. Несмотря на это, достоверных различий с показателями группы больных пожилого возраста не было выявлено.

До операции, как и у пациентов I группы, гормональное звено САС преобладало над медиаторным, что выражалось в исходно

высоком соотношении А/НА в крови (0,78). Сразу после операции этот коэффициент увеличился до 0,80 за счет снижения концентрации НА. Эта тенденция сохранялась в течение всех первых суток наблюдения. Коэффициент А/НА на последнем этапе исследования повысился до 0,82.

При анализе экскреции с мочой А и НА во II группе на первом этапе, в отличие от больных пожилого возраста, преобладала экскреция адреналина, что отразилось в соотношении А/НА (0,78). К концу первых суток послеоперационного периода коэффициент А/НА понизился до 0,68 за счет снижения экскреции А и повышения выделения НА. Экскреция А и НА с мочой и соотношение А/НА недостоверно различались с показателями I группы.

В предоперационном периоде у пациентов старческого возраста коэффициент НА/ДА был близок к нормальному значению, несмотря на значительно сниженное содержание как НА, так и ДА в моче. Определяющий состояние относительной активности синтеза ДА индекс ДА/Д превышал нормальный уровень более, чем в 3 раза, и составил 14,2, что указывало на преобладающее снижение концентрации Д. За время операции и в послеоперационном периоде показатель НА/ДА существенно не изменился, а соотношение ДА/Д уменьшилось до 80% от исходного уровня. Значимые различия при сравнении с группой больных пожилого возраста были выявлены только при анализе экскреции ДА через сутки после операции, различия остальных вышеописанных параметров были недостоверными.

Уровень серотонина в крови и моче у пациентов старческого возраста был на нижней границе нормы и в течение всего периода наблюдения изменялся недостоверно. По сравненшо с I группой, содержание серотонина в крови на всех этапах исследования и экскреция его с мочой до операции были значимо ниже (р<0,05).

При исследовании гистаминреактивной системы выявлено, что уровень гистамина в крови на всех этапах исследований у больных II группы был на 30-35% ниже нормы, а в моче он колебался на нижней границе физиологической нормы (р>0,05, по сравнению с I группой). Также мы не отметили значимых изменений активности холинэргической системы крови: все определяемые показатели во II группе не отличались от физиологических норм (табл.2).

Таким образом, во II группе симпатоадреналовая и энтерохромафииные системы уже в предоперационном периоде находились в состоянии гипофункции. В отличие от пожилых больных, у которых во время операции гипофункция симпатоадреналовой системы была относительной и проявлялась активацией секреции А и НА при резком компенсаторном снижении запасов ДА и Д, у пациентов старческого возраста наблюдается полное истощение САС и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников. Поддержание концентрации факторов нейрогуморальной регуляции через сутки после вмешательства практически на предоперационном уровне в обеих группах подтверждает адекватность проведенного анестезиологического пособия.

Состояние сердечно-сосудистой системы

В I группе больных на всех этапах исследования мы не отметили достоверных изменений ЧСС и сердечного ритма (табл.3). Недостоверное увеличение ЧСС с 76±3,48 до 80±2,21 в мин. перед операцией, вероятно, было обусловлено предоперационным стрессом. При мониторировании ЭКГ во время операции не было выявлено эпизодов бради- или тахиаритмий. У одной пациентки сохранялась нормосистолическая форма фибрилляции предсердий.

САД и ДАД на протяжении всего исследования изменялись недостоверно и не отличались от возрастной нормы. САД перед анестезией снизилось на 6,76%, по сравнению с исходным. При завершении вмешательства САД также было достоверно ниже исходного - на 8,29%. Через сутки послеоперационного наблюдения САД возвратилось к исходному уровню (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом).

Параметры центральной гемодинамики (СИ, УИ, ИУРЛЖ, ДНЛЖ) у больных I группы на этапах наблюдения изменялись недостоверно и соответствовали возрастной норме. Несмотря на сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, в группе больных пожилого возраста мы не отметили значимого снижения сократительной функции миокарда. СИ колебался от 2,96±0,41 до 3,1±0,25л/(мин*м2), УИ - от 51,32±3,47 до 56,19±2,29 мл/м2, ИУРЛЖ - от 52,97±1,70 до 54,0±1,01 г*м/м2 (табл.3).

Также мы не отметили достоверных изменений сосудистого тонуса. В течение всего времени наблюдения у больных пожилого возраста УПС колебалось в пределах нормальных значений. Оно было недостоверно выше перед анестезией (на 17,54%, по сравнению с исходными значениями) и после завершения операции (на 8,66%, по сравнению с предыдущим этапом). Через 24 часа после вмешательства УПС снизилось до исходного уровня - на 19,15%, по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05).

Таблица 3.

Изменения гемодинамики у больных пожилого возраста во время операций

эндопротезирования тазобедренного сустава (.п=30, М±т)

Параметр Этапы исследования

I II III IV

ЧСС, ударов в мин. 76±3,48 80±2,21 77±3,17 76±4,54

САД, мм рт.ст. 141,33±2,68 131,78±3,15 129,62±2,29 142,2±1,07*

ДАД, мм рт.ст. 81,31±2,11 76,17±1,90 72,65±2,05 82,22±2,87

СИ, л/(мин*м^) 3,1 ±0,25 2,98±0,18 2,9б±0,41 2,99±0,28

УИ, мл/м2 51,32±3,47 5б,19±2,29 52,88±0,74 52,21± 1,97

ИУРЛЖ, г*м/мг 53,24±1,98 52,97±1,70 53,01±0,98 54,0±1,01

ДНЛЖ, мм рт.ст. 10,12±0,78 10,31 ¿0,68 9,98±1,45 10,21±0,66

УПС, дин*с/(см5*м2) 1899±67 2232±113 2339±59 1891±45*

*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом

Во II группе пациентов на всех этапах исследования ЧСС была выше, чем в группе больных пожилого возраста (табл.4). К концу операции при мониторировании ЭКГ отметили учащение ритма с 88±2,47 до 98±2,11 в мин. (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом и I группой). Через сутки после вмешательства ЧСС снизилась до исходного уровня. За период наблюдения у больных II группы нарушения сердечного ритма не отмечались.

На всех этапах исследования у пациентов II группы регистрировали достоверно более высокий уровень САД, чем у больных пожилого возраста (табл.4). Несмотря на проводимую терапию и предоперационную подготовку, до анестезии отмечали подъем САД на 8,14% (р<0,05, по сравнению с исходным уровнем). После окончания операции САД было самым низким - 141,72±1,99 мм рт.ст. (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом и исходным уровнем). Через 24 часа наблюдения оно также было ниже исходного уровня и составило 159,78±4,49 мм рт.ст. (р>0,05, по сравнению с исходными данными). Во II группе ДАД на всех этапах исследования

изменялось недостоверно. По сравнению с пациентами пожилого возраста, ДАД, измеренное непосредственно после операции, было достоверно выше - 96,11±3,16 мм рт.ст.

Параметры центральной гемодинамики, отражающие насосную функцию сердца, во II группе на всех этапах исследования отличались от должных величин (табл.4). Исходный СИ был недостоверно ниже, чем у пациентов пожилого возраста. Перед анестезией этот показатель недостоверно увеличился на 2,18%. После операции мы выявили достоверное снижение СИ до 2,21±0,39 л/(мин*м2) - на 21,35%, по сравнению с предыдущим этапом. Через сутки после операции СИ достоверно увеличился на 9,5% и составил 2,42±0,27 л/(мин*м2), что было ниже исходного (р>0,05). УИ и ИУРЛЖ изменялись недостоверно. Также мы отметили, что УИ непосредственно после операции и через 24 часа после вмешательства был достоверно ниже, чем в I группе. ДНЛЖ у лиц старческого возраста оставался повышенным на всех этапах исследования. Достоверные изменения ДНЛЖ выявлены на последнем этапе исследования - оно снизилось на 13,56%, по сравнению с предыдущим этапом, и составило 15,74±1,38 мм рт.ст.

Таблица 2.

Изменения гемодинамики у больных старческого возраста во время операгщй

Параметр Этапы исследования

I II III IV

ЧСС, в мин. 8б±1,82 88±2,47 98±2,11* ** 87±3,96*

САД, мм рт.ст. 170,47± 184,35± 141,72± 159,78±

4,32** 4,48* ** 1 99* ** 4,49* **

ДАД, мм рт.ст. 92,29±3,07 91,00±4,91 96,11± 3,16** 90,15±2,04

СИ, л/(мин*м2) 2,75±0,33 2,81 ±0,24 2,21±0,39* ** 2,42±0,27*

УИ, мл/м^ 46,19±1,55 47,27±1,95 45,32±0,12** 46,37±1,04**

ИУРЛЖ, г*м/м2 47,71±1,76 46,33±2,01 45,21±1,34 45,71±1,32

ДЫЛЖ, мм рт.ст. 16,33±0,39** 17,25±1,49** 18,21±1,37** 15,74± 1,38* **

УПС, 2774±107** 3052±111* ** 3479±74* ** 3004±56* **

дин*с/(см5*м2)

*р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом

** р<0,05, по сравнению с лицами пожилого возраста

На всех этапах исследования во II группе мы выявили значительные изменения сосудистого тонуса (табл.4). УПС был значительно выше должных значений и результатов I группы (р<0,05,

по сравнению с I группой и предыдущим этапом). УПС повысился на 10,02% перед анестезией и на 13,99% после операции в сравнении с предыдущим измерением. Через сутки после операции сохранялось недостоверное повышение УПС на 8,29%, по сравнению с исходным, однако, по сравнению с послеоперационными данными, он снизился на 13,65% (р<0,05). Таким образом, у пациентов старческого возраста через сутки после операции сохранялись признаки повышенного артериального тонуса, несмотря на наметившуюся тенденцию к его нормализации.

Динамика содержания жидкости в организме

У пациентов пожилого возраста (табл.5) общее содержание воды в организме на протяжении всего исследования достоверно не изменялось. За сутки до операции ОВО составляло 71,36±0,85 % ТМТ или 88,8% от должного объема. После обычной предоперационной подготовки непосредственно перед анестезией оно не изменялось и равнялось 73,52±1,76% ТМТ (91,9%). После окончания оперативного вмешательства, несмотря на имевшуюся кровопотерю, ее восполнение и проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, ОВО хотя и недостоверно, но все же снизилось до 69,27±2,97% ТМТ (86,59%). Через сутки после операции этот параметр оставался сниженным - 68,99±3,74% ТМТ (86,2%). Также в группе больных пожилого возраста мы не отметили достоверных изменений ВКЖ. Обращал на себя внимание ее низкий исходный уровень и незначительное увеличение непосредственно после операции (с 19,9±0,73 % до 22,41±0,84 % ТМТ).

Количество внутриклеточной жидкости (КЖ) у больных пожилого возраста на всех этапах исследования было несколько выше должных величин и изменялось недостоверно. Максимальный уровень КЖ регистрировали в предоперационном периоде (52,1 ±0,72% ТМТ), а минимальный - непосредственно после операции (49,98±2,17% ТМТ). Из расчетных показателей мы отметили достоверное увеличение объема интерстициальной жидкости (ОИЖ) сразу после окончания операции- на 16,26% относительно ТМТ.

Динамика КЖ и ОИЖ свидетельствуют о перераспределении в послеоперационном периоде жидкости из клеточного сектора в

интерстициальное пространство вследствие ограничения объема инфузии у пожилых больных и использования преимущественно кристаллоидных растворов. В течение всего периода наблюдения на фоне проводимой терапии ОЦК и ОЦП изменялись недостоверно.

Таблица 5.

Изменения содержания жидкости в периоперационный период эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

(п=20, М±т)

Параметр За 24 часа до До начала После операции Через 24 часа

операции анестезии после операции

% веса % ТМТ % веса % ТМТ % веса % ТМТ % веса % ТМТ

ОВО 50± 71,36± 51± 73,52± 49,65± 69,27± 48,21± 68,99±

1,27 0,85 1.02 1,76 3,64 2,97 4,12 3,74

ВКЖ 13,71± 20,3± 13,67± 19,9± 14,87± 22,41± 14,57± 21,72+

0,43 0,65 0,69 0,73 0,52 0,84 0.38 0,88

КЖ 35,4± 52,1± 35,3± 51,88+ 33,71± 49,98± 34,61± 52,06±

0,82 0,72 1,14 1,06 1,41 2,17 1,69 1,59

ОЦК 5,68± 8,54± 5,59+ 8,61± 5,21± 8,32+ 5,04+ 8,1±

0,56 0,71 0,45 0,32 0,51 0,68 0,61 0,42

ОЦП 2.9± 4,65± 2,84± 4,69± 2,8± 4,83+ 2,83+ 4,83±

0,32 0,27 0,19 0,35 0,29 0,22 0,29 0,41

оиж 5,5± 11,3± 6,3± 11,9± 8,22+ 14,21± 8,5± 14,79+

0,28 0,48 0,33 0,69 0,70* 0,58* 0,37 0,71

* р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом

У больных старческого возраста, наоборот, отмечалось значительное снижение ОБО на всех этапах исследования. До операции ОВО (%ТМТ) было ниже на 10,31% (р<0,05, по сравнению с группой пожилого возраста). После проведенной предоперационной подготовки ОВО повысилось на 12,23% ТМТ (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом). Снижение уровня ОВО отмечено непосредственно после операции - 65,11±5,48% ТМТ.

Содержание ВКЖ до операции также было достоверно ниже на 5%, чем аналогичный показатель в группе больных пожилого возраста - 19,3±0,78% ТМТ. В послеоперационном периоде на фоне проведенной инфузионной терапии ВКЖ недостоверно увеличилось до 22,41 ±0,84% ТМТ, или на 12,61%.

В группе больных старческого возраста до операции содержание КЖ было достоверно ниже, чем у пожилых (на 4,22%. ТМТ) После проведения предоперационной подготовки оно недостоверно возросло и незначительно превысило должный уровень. Самое низкое содержание КЖ наблюдалось непосредственно после

операции. Оно составило 46,78±3,94% ТМТ, или 93,6% от нормального содержания. Как и у больных пожилого возраста, в этой группе содержание КЖ увеличилось через сутки после операции.

Таблица 6.

Изменения содержания жидкости в периоперационный период эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старческого возраста

(п=20, М±т)

Параметр За 24 часа до До начала После операции Через 24 часа

операции анестезии после операции

% веса % ТМТ % веса % ТМТ % веса % ТМТ % веса % ТМТ

ОВО 42± 64± 46± 71,83± 41,33± 65,11± 45,33± 69,9±

1,19** 0,65** 1,74* 1,98* 4,63 5,48 3,19 4,15

вкж 11,89± 19,3± 12,№ 19,5± 12,44± 20,33± 12,53± 21,4±

0,44** 0,78** 0,58 0,89 0,96 1,02 0,56 0,89

КЖ 32,4± 49,9± 33,17± 51,83± 31,33± 46,78± 32,4± 49,77±

1,01** 0,73** 1,46 1,57 2,69 3,94 1,88 1,78

одк 5,18± 8,12± 5,17± 8,17± 5±0,42 8,33± 4,9± 8,22±

0,29 0,22 0,31 0,24 0,32 0,38 0,29

оцп 2,69± 4,48± 2,83± 4,83± 2,78± 4,89± 2,89± 4,97±

0,27 0,33 0,24 0,24 0,26 0,25 0,33 0,28

оиж 5,15± 9,95± 6,67± 11± 7,11± 11,44± 8,2± 13,1±

0,37 0,62** 0,43 0,77 0,64 0,81 0,76 0,59

* Р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом

** р<0,05, по сравнению с группой больных пожилого возраста

У пациентов старческого возраста, несмотря на кровопотерю и проводимую инфузионную терапию, мы не выявили достоверных изменений ОВО и существенного перераспределения жидкости по секторам в динамике, что скорее свидетельствует о правильно выбранной тактике ведения пациента на всех этапах лечения.

ВЫВОДЫ

1. В группе пострадавших старческого возраста в сравнении с пожилыми накануне операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких (76.1% и 10%). Соответственно в этой группе было больше пациентов с III степенью риска анестезии по ASA (63.4% и 16.7%).

2. При проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов под СМА, в отличие от общего обезболивания, отмечается достоверно меньшая кровопотеря

и реже возникает необходимость в переливании донорской крови. Операции под СМА протекают при более стабильной гемодинамике, в послеоперационном периоде у больных не требуется раннего введения обезболивающих препаратов. Полученные результаты позволяют говорить о хорошей эффективности использования СМА при травматологических операциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3. У пациентов пожилого возраста в период операции эндопротезирования тазобедренного сустава система нейрогуморальной регуляции функционирует в нормальных для данного возраста пределах, но на грани исчерпания своих резервных возможностей.

4. Уже в предоперационном периоде симпатоадрепаловая и энтерохромафинные системы пациентов старческого возраста, в отличие от пожилых, находятся в состоянии гипофункции. Во время операции и в послеоперационном периоде у стариков наступает полное истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников.

5. У больных пожилого возраста в периоперационном периоде не отмечается значимых изменений системной и центральной гемодинамики. Повышение сосудистого тонуса до и после операции можно объяснит!, психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса.

6. В периоперационном периоде у больных старческого возраста наблюдается артериальная гипертензия на фоне снижения СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда.

7. У больных пожилого возраста накануне операции отмечается пониженное содержание жидкости во внеклеточном секторе, преимущественно в интерстициальном пространстве, что косвенно свидетельствует о скрытой гипогидратации. Общее содержание жидкости в организме сохраняется близким к нормальному. В течение периоперационного периода, не смотря на кровопотерю и инфузионную терапию, грубых нарушений водного баланса не наблюдается.

8. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме. Несмотря на кровопотсрю и проводимую инфузионную терапию, в периоперационном периоде не происходит достоверных изменений общего объема и существенного перераспределения жидкости по секторам, что свидетельствует о адекватности обезболивания и тактики инфузионной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У пациентов старческого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо проводить тщательную коррекцию нарушений гомеостаза в связи с истощением резервных возможностей их системы нейрогуморальной регуляции.

2. Операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых и стариков лучше проводить в условиях спинномозговой анестезии.

3. Тактика анестезиологического пособия у лиц старческого возраста должна учитывать особенности их сердечно-сосудистой системы: это высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к компонентам анестезии, заметное уменьшение сердечного выброса в ответ на понижение объема циркулирующей крови при дегидратации и кровопотере и, наконец, опасность развития сердечной недостаточности при быстром введении больших объемов жидкости.

4. Из-за наличия предоперационной дегидратации больным, оперируемым под спинномозговой анестезией, непосредственно перед началом анестезии с целью профилактики интраоперационной гипотонии необходимо проводить предварительную инфузионную подготовку в объеме 800-1000 мл растворов кристаллоидов.

5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и возрастные особенности водного обмена у больных пожилого и старческого возраста, инфузионно-трансфузионную терапию необходимо строго контролировать с помощью методов, регистрирующих быстро изменяющиеся показатели (центральная и системная гемодинамика, анализы крови).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

3. Резяпкин, Г.И. Опыт спинномозговой анестезии при первичном эндопротезировании тазобедренных суставов у лиц пожилого и старческого возрастов. [Тезисы доклада] / Г.И.Резяпкин, В.Х.Тимербаев. - Москва: Материалы городской научно-практической конференции «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами бедра». - 2001. Труды ин-та, т. 149. С. 3133.

2. Резяпкин, Г.И. Выбор анестезии как способа профилактики кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренных суставов у лиц пожилого и старческого возраста. [Тезисы] / Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием «Бескровная хирургия - итоги и перспективы.»// Г.И.Резяпкин, В.Х.Тимербаев. - Москва. 2002 г. С. 131.

3. Тимербаев, В.Х. Обезболивание при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста. /В.Х.Тимербаев, И.Ю.Клюквин, Г.И.Резяпкин// Клиническая геронтология. - Москва. 2003. № 2. С. 60-62.

4. Тимербаев, В.Х. Становление и развитие регионарного обезболивания в НИИ СП [Тезисы] / Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. 2-й Съезд анестезиологов-реаниматологов ЦФО // В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, Г.И.Резяпкин, А.Г.Мамонов, И.К.Демин, Е.Н.Лебедева. - Москва. - 2005. С. 64-65.

5. Тимербаев, В.Х. Анестезиологическое обеспечение операций протезирования тазобедренного сустава у больных старческого возраста. / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, Г.И.Резяпкин, И.Ю.Клюквин, Н.А.Давыдова // Анестезиология и реаниматология. Москва. - 2006. №4. С. 47-52.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А адреналин

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АХЭ . ацетилхолинэстераза

вкж внеклеточная жидкость

г гистамин

ГД гистидин

д ДОФА

ДА дофамин

днлж давление наполнения левого желудочка

ИУРЛЖ индекс ударной работы левого желудочка

кж клеточная жидкость

НА норадреналин

ово общее содержание жидкости

оиж объём интерстициальной жидкости

5-ОИУК 5-оксииндолилуксусная кислота

5-ОТФ 5-окситриптофан

ОЦК объём циркулирующей крови

оцп объём циркулирующей плазмы

с серотонин

САС симпатоадреналовая система

СИ сердечный индекс

СМА спинномозговая анестезия

тмт тощая масса тела

Тр триптофан

УИ ударный индекс

УПС удельное периферическое сопротивление

хэ холинэстераза

ЧСС частота сердечных сокращений

Актуальность. К концу XX века произошли изменения демографических тенденций. За последние 20 лет значительно увеличилась численность населения пожилого и старческого возраста. Так, в развитых странах доля лиц старше 65 лет составляет 10-14%, а людей в возрасте старше 80 лет - 3-4% всей популяции [96, 101]. Старение в настоящее время превратилось в комплексную проблему, включающую такие медико-социальные аспекты, как эффективная медицинская помощь людям пожилого и старческого возраста и удовлетворительное качество их жизни [9, 15, 54, 62].

С возрастом увеличивается риск бытового травматизма, что обусловлено инволюционными процессами в различных органах и системах, в том числе возрастными изменениями опорно-двигатель-ного аппарата. К типичным травмам пожилого и старческого возраста относят переломы костей нижних конечностей, которые составляют 49,7% от всех повреждений, при этом медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех переломов проксимального отдела бедра [32, 38, 102]. По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах около 20% ортопедических коек стационаров заняты больными пожилого возраста с переломами шейки бедра, которые принимают на себя от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре. К 2025 году предполагается увеличение количества пациентов с данной патологией на 80% [41, 130].

Наиболее эффективным методом лечения медиальных переломов шейки бедра, позволяющим добиться наилучших в функциональном отношении результатов лечения, в настоящее время является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [10, 90, 114]. В то же время, по данным ряда авторов, летальность в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп достигает 12-15%. От качества анестезиологического пособия во многом зависит течение операции, послеоперационного периода и последующей, функциональной реабилитации больных.

Таким образом, проблемы выбора анестезиологического пособия при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста остаются актуальными [2, 4, 12].

Цель настоящего исследования - изучить особенности изменения основных параметров гомеостаза у пострадавших пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава и на основании полученных данных определить оптимальный вид анестезиологического пособия.

Задачи исследования:

1. Выявить характер сопутствующей патологии, влияющей на степень риска анестезии у пострадавших пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедренной кости.

2. Рассмотреть особенности применения общего обезболивания и спинномозговой анестезии при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и выбрать оптимальный вид анестезиологического пособия.

3. Исследовать состояние нейрорегуляторных систем организма пациентов пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде.

4. Определить показатели системной и центральной гемодинамики у больных сравниваемых клинических групп.

5. Изучить динамику водных секторов организма больных пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование параметров гомеостаза, сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальной регуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедра непосредственно после травмы, во время операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и в послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов старческого возраста в периоперационном периоде наступает полное истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников, что проявляется снижением СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме.

Были доказаны преимущества спинномозговой анестезии при хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста с медиальным переломом шейки бедра.

Практическая значимость. Основные положения работы нашли широкое применение в ежедневной практической работе анестезиологов и травматологов института. Это позволило повысить качество предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава и тем самым улучшить результаты лечения [38, 41, 102].

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 статьи и 3 тезиса в сборниках трудов конференций и съездов.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами бедра», на проблемно-плановой комиссии № 7 НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Автор выражает глубокую признательность всем коллегам - сотрудникам НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, оказавшим помощь в выполнении данной работы.

выводы

1. В группе пострадавших старческого возраста в сравнении с пожилыми накануне операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких (76.1% и 10%). В группе пострадавших старческого возраста было 63.4% пациентов с III степенью риска анестезии по ASA, а в группе пожилых -16.7%.

2. При проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов под СМА, в отличие от общего обезболивания, отмечается достоверно меньшая кровопотеря 331,8±20,9 и достоверно реже возникает необходимость в переливании донорской крови (95%). Операции под СМА протекают при стабильной гемодинамике, в послеоперационном периоде у больных не требуется раннего введения обезболивающих препаратов. Полученные результаты позволяют говорить о хорошей эффективности и необходимости использования СМА, при травматологических операциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3. У пациентов пожилого возраста в период операции эндопротезирования тазобедренного сустава система нейрогуморальной регуляции функционирует в нормальных для данного возраста пределах, но на грани исчерпания своих резервных возможностей.

4. Уже в предоперационном периоде симпатоадреналовая и энтерохромафинные системы пациентов старческого возраста, в отличие от пожилых, находятся в состоянии гипофункции. Во время операции и в послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста наступает истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников.

5. У больных пожилого возраста в периоперационном периоде не отмечается значимых изменений системной и центральной гемодинамики. Повышение сосудистого тонуса до и после операции можно объяснить психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса.

6. В периоперационном периоде у больных старческого возраста наблюдается артериальная гипертензия на фоне снижения СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда.

7. У больных пожилого возраста накануне операции отмечается пониженное содержание жидкости во внеклеточном секторе, преимущественно в интерстициальном пространстве, что косвенно свидетельствует о скрытой гипогидратации. Общее содержание жидкости в организме сохраняется близким к нормальному. В течение периоперационного периода, не смотря на кровопотерю и инфузионную терапию, грубых нарушений водного баланса не наблюдается.

8. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме. Несмотря на кровопотерю и проводимую инфузионную терапию, в периоперационном периоде не происходит достоверных изменений общего объема и существенного перераспределения жидкости по секторам, что свидетельствует об адекватности обезболивания и тактики инфузионной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У пациентов старческого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо проводить тщательную коррекцию нарушений гомеостаза в связи с истощением резервных возможностей их системы нейрогуморальной регуляции.

2. Операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых и стариков лучше проводить в условиях спинномозговой анестезии.

3. Тактика анестезиологического пособия у лиц старческого возраста должна учитывать особенности их сердечно-сосудистой системы: это высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к компонентам анестезии, заметное уменьшение сердечного выброса в ответ на понижение объема циркулирующей крови при дегидратации и кровопотере и, наконец, опасность развития сердечной недостаточности при быстром введении больших объемов жидкости.

4. Из-за наличия предоперационной дегидратации больным, оперируемым под спинномозговой анестезией, непосредственно перед началом анестезии с целью профилактики интраоперационной гипотонии необходимо проводить предварительную инфузионную подготовку в объеме 800-1000 мл растворов кристаллоидов.

5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и возрастные особенности водного обмена у больных пожилого и старческого возраста, инфузионно-трансфузионную терапию необходимо строго контролировать с помощью методов, регистрирующих быстро изменяющиеся показатели (центральная и системная гемодинамика, анализы крови).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 20 лет среди населения значительно увеличилась численность лиц пожилого и старческого возрастов. С годами увеличивается риск бытового травматизма, что обусловлено инволюционными процессами в различных органах и системах, в том числе возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата.

К типичным травмам пожилого и старческого возрастов относят переломы костей нижних конечностей, при этом медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех переломов проксимального отдела бедра [32,38, 102].

По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах около 20% ортопедических коек стационаров заняты больными пожилого возраста с переломами шейки бедра, которые принимают на себя от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре.

Наиболее эффективным методом лечения медиальных переломов шейки бедра, позволяющим добиться наилучших в функциональном отношении результатов, в настоящее время является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [10, 90, 114]. В то же время, по данным ряда авторов, летальность в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп достигает 12-15%. От качества анестезиологического пособия во многом зависит течение операции, послеоперационного периода и последующей, функциональной реабилитации больных, что подтверждает актуальность исследований, проводимых в данном направлении.

В настоящей работе представлен анализ результатов анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у 101 пациента. В исследование вошли 14 мужчин (13,9%) и 87 женщин (86,1%) в возрасте от 50 лет до 91 года.

Оперативное лечение у 80 (79,3%) больных проводили в связи со свежим медиальным переломом шейки бедренной кости, у 20 (19,8%) пациентов - по поводу асептического некроза головки бедренной кости. В 1 (0,9%) случае произведено ревизионное тотальное эндопротезирование, показанием к которому послужил перелом ножки эндопротеза Мура-ЦИТО.

Показанием к тотальному эндопротезированию служил асептический некроз головки бедренной кости у 7 (19,3%) пациентов, а также свежие медиальные переломы бедренной кости при наличии сопутствующего коксартроза - 28 (77,8%) пациентов.

Показанием к однополюсному эндопротезированию были свежие переломы шейки бедренной кости у 53 (81,5%) больных, а также асептический некроз головки бедра при отсутствии явлений коксартроза у 12 (18,5%) пациентов.

Тотальное эндопротезирование было выполнено 36 (35,6%) больным, а однополюсное эндопротезирование - 65 (64,4%) пациентам, из которых в 12 (18,5%) случаях были использованы моноблочные эндопротезы, а в 53 (81,5%) случаях эндопротезирование осуществлено биполярными эндопротезами.

При установке тотального эндопротеза у 27 (75%) больных выполнена гибридная фиксация эндопротеза (ножку эндопротеза крепили при помощи цемента, а чашку - "press fit"). В 9 (25%) случаях произведено тотальное эндопротезирование с цементной фиксацией вертлужного компонента и ножки эндопротеза.

При имплантации однополюсных эндопротезов в 6 (9,2%) случаях произведена бесцементная фиксация ножки эндопротеза и в 59 (90,8%) -цементная фиксация. Для цементной фиксации компонентов эндопротезов использовали медицинский цемент марок "Palacos", "Howmedica", "Lima".

Все исследованные больные были разделены на две группы. 1-ю группу в возрасте от 50 до 65 лет ("пожилые") составили 30 человек среднего возраста 59,6±4,0 года. Во 2-ю группу вошли 71 больной в возрасте от 65 до 91 года (группа старческого возраста). Средний возраст пациентов - 76,2±2,1 года. Помимо возрастных критериев, сравниваемые группы больных не отличались по половому составу и характеру основной патологии. Данные лабораторных исследований у пациентов сравниваемых групп по некоторым параметрам имели достоверные различия, которые, тем не менее, укладывались в рамки нормы. Однако в группе старческого возраста в сравнении с пожилыми отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких (76.1% и 10%). Соответственно в этой группе было больше пациентов с 111 степенью риска анестезии по ASA (63.4% и 16.7%).

В группе пожилых больных в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 8 пациентов (26,7%), из них 3 (37,5%) было выполнено тотальное эндопротезирование и 5 (62,5%) -субтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Под СМА были оперированы 22 пациента (73,3%), из них тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 10 (45,5%), субтотальное эндопротезирование - 12 пациентам (54,5%). Следует отметить, что в группе больных пожилого возраста, оперированных в условиях СМА, была достоверно меньшая кровопотеря, чем у пациентов, оперированных под общим обезболиванием (331.8±20.9 мл и 681.3±85.7 мл).

В группе больных старческого возраста в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 15 пациентов (21,1%), из них тотальное эндопротезирование выполнено 1 пациенту (6,7%), субтотальное эндопротезирование - 14 (93,3%). В данной возрастной группе под СМА были оперированы 56 пациентов (78,9%), из них тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава произведено 17 (30,4%) и субтотальное эндопротезирование - 39 пациентам(69,6%).

Необходимо отметить, что в группе пациентов старческого возраста средняя операционная кровопотеря не зависела от применявшегося метода обезболивания и достоверно не отличалась у больных, оперированных в условиях общего обезболивания и СМА.

Мы проанализировали наиболее значимые и лабильные факторы системы нейрогуморальной регуляции больных, оказывающие влияние на сосудистый тонус и сердечную деятельность и, соответственно, на изменения гемодинамики. По содержанию Адреналина (А), Норадреналина (НА) в плазме крови и моче и Допамина (ДА) и ДОФА (Д) в моче, а также по ряду соотношений содержания этих веществ можно судить о наличии и выраженности стресса, переживаемого больным, а также о степени напряжения нейрорегуляторных процессов в организме и преимущественной активности гормонального или медиаторного звеньев этих процессов.

Так, на предоперационном этапе у больных пожилого возраста содержание катехоламинов в крови было повышенным, и гормональное звено САС преобладало над медиаторным в связи с естественным эмоциональным напряжением, связанным с ожиданием предстоящей операции. Однако пониженное содержание А, НА, ДА и ДОФА в моче свидетельствовали о значительном перенапряжении симпатоадреналовой системы (САС), приведшем к истощению запасов ее предшественников и стресс-лимитирующих факторов.Во время операции под влиянием анестезии наблюдалось сбалансированное снижение активности САС, что подтверждает адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты организма больных от операционного стресса. В послеоперационном периоде не отмечалось увеличения содержания катехоламинов в крови, а концентрация их предшественников в моче еще более понизилась, что свидетельствует о существенном истощении резервов САС.

Подобно катехо л аминам, серотонин (С) также оказывает выраженное влияние на сосудистый тонус. Характер конечного действия (С) на сосуды зависит от исходного состояния нейрогенного тонуса. При повышенном тонусе сосудистых стенок (С) оказывает гипотензивное действие, а при их дилятации -вазоконстрикторное. Изменение метаболизма (С) при действии на организм стресс-фактора может стать причиной стойкого нарушения сосудистого тонуса.

Во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого возраста поддерживалась нормальная функциональная активность серотонинергической системы, что способствовало повышению устойчивости организма к травме и поддержанию гемодинамического равновесия. Вероятно, увеличение содержания в крови мощного вазодилятатора С происходило в ответ на выброс НА, что можно расценить как проявление медиаторной регуляции сосудистого тонуса и меры, предупреждающей возможное развитие гипертензии.

При исследовании гистаминреактивной системы в I группе больных уровень гистамина (Г) в крови и моче на всех этапах исследования колебался около нижней границы физиологической нормы. То есть, несмотря на высокую травматичность операции выброс Г во время вмешательства не увеличивался.

Активность холинергической системы крови, оцениваемая по уровню ферментов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и холинэстеразы (ХЭ), инактивирующих ацетилхолин, в I группе на протяжении всего обследования незначительно изменялась относительно исходных значений и не выходила за пределы физиологических норм. Возможно, выявленная динамика объясняется инертностью холинергической системы, проявление активности которой не совпало со временем исследований.

Все вышесказанное позволяет схематически представить последовательность включения нейрогуморальных систем в общую защитную реакцию организма в период подготовки и проведения операции. Так, у больных перед предстоящей операцией возникают сомнения и тревоги, приводящие к выбросу А и НА ("гормона тревоги" и "гормона мобилизации и защиты"). После седативной подготовки и премедикации направленность компенсаторных реакций сохраняется, что свидетельствует о максимальной мобилизации организмом защитных сил в этот период. Повышение уровня катехоламинов в крови указывает на усиление активности С АС, которое не приводит к каким-либо патофизиологическим сдвигам. От начала и до конца операции под влиянием анестезии снижается активность САС. После завершения вмешательства вновь активизируется САС, преимущественно, за счет медиаторного звена, что, по-видимому, обусловлено послеоперационным болевым синдромом, воспалительными и репаративными процессами. Таким образом, система нейрогуморальной регуляции у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава функционирует нормально, но на грани исчерпания своих резервов.

У пациентов старческого возраста симпатоадреналовая и энтерохромафинные системы уже в предоперационном периоде находились в состоянии гипофункции. В отличие от пожилых больных, у которых во время операции гипофункция симпатоадреналовой системы была относительной и проявлялась активацией секреции А и НА при резком снижении запасов ДА и Д, у пациентов старческого возраста наблюдалось истинное истощение САС и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников. Но сохранение концентрации факторов нейрогуморальной регуляции больных через сутки после оперативного вмешательства практически на предоперационном уровне подтверждает адекватность выбранного метода анестезии.

В соответствии с принятым стандартом интраоперационного мониторинга мы регистрировали у больных частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм, показатели пульсоксиметрии, систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд) с помощью анестезиологического монитора Hewlett Packard (USA). Параметры центральной гемодинамики - сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), удельное периферическое сопротивление (УПС) -исследовали методом тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку по программе «Импекард». Параметры гемодинамики определяли на следующих этапах: I - предоперационный осмотр анестезиолога (за 24 часа до плановой операции); II - перед анестезией; III - окончание операции; IV - через 24 часа после вмешательства.

В группе пожилых пациентов мы не отметили значимых изменений системной и центральной гемодинамики в периоперационном периоде. Незначительное учащение сердечного ритма и недостоверное повышение УПС до анестезии и после завершения операции можно объяснить психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса.

У больных старческого возраста изменения гемодинамики можно охарактеризовать следующим образом. В предоперационном периоде у них вследствие психоэмоциональной нагрузки и измененной регуляции сердечного ритма сохранялась тахикардия. На фоне проведенной подготовки и анестезиологического пособия сохранялась артериальная гипертензия, в основном, обусловленная повышением постнагрузки. СИ, УИ и ИУРЛЖ снижались до некритического уровня вследствие ухудшения сократительной способности миокарда в ответ на средства анестезии и острую кровопотерю. Повышение ДНЛЖ у данной категории больных необходимо считать проявлением нарушений регуляции венозного тонуса и скрытой сердечной недостаточности.

Сравнивая показатели гемодинамики больных старческого и пожилого возраста, можно отметить, что у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде изменения гемодинамики были менее выражены, чем у больных старческого возраста. Так в предоперационном периоде у больных старческого возраста отмечалась тенденция к тахикардии вследствие измененной регуляции сердечного ритма. На всем протяжении периоперационного периода у них сохранялась артериальная гипертензия, некритическое снижение сердечного индекса, ударного индекса и индекса ударной работы левого желудочка как проявления сниженной сократительной способности миокарда и измененного сосудистого тонуса. В группе больных старческого возраста на всех этапах исследования сохранялось высокое удельное периферическое сопротивление (повышенная постнагрузка), что позволяет предположить нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса в периоперационном периоде в данной возрастной категории.

Эндопротезирование тазобедренного сустава часто сопровождается значительной кровопотерей во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Учитывая повышенную чувствительность пациентов старческого возраста к острой кровопотере и гиповолемии любого генеза, следует признать актуальным определение волемического статуса и объема циркулирующей крови в периоперационном периоде у данного контингента больных.

Мы изучали общее содержание жидкости (ОВО), содержание внеклеточной и внутриклеточной жидкости (ВКЖ и КЖ соответственно), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП), объем интерстициальной жидкости (ОИЖ) методом биоимпедансной мультичастотной спектрометрии с помощью аппаратного комплекса "АВС-01" (Медасс, РФ). Учитывая возрастное уменьшение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань, мы анализировали общее содержание жидкости и ее распределение по клеточному и внеклеточному секторам в % веса и в % тощей массы тела (ТМТ), что позволило стандартизовать полученные данные вне зависимости от веса пациентов.

У больных пожилого возраста, несмотря на кровопотерю, в периоперационном периоде при проведении стандартной инфузионно-трансфузионной терапии общее содержание жидкости в организме достоверно не изменялось. Также в группе больных пожилого возраста мы не отметили достоверных изменений ВКЖ.

Обращал на себя внимание ее низкий исходный уровень и незначительное увеличение непосредственно после операции (с 19,9±0,73% до 22,41 ±0,84% ТМТ).

Таким образом, динамику содержания жидкости в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста можно охарактеризовать следующим образом. Накануне операции у больных отмечается пониженное содержание жидкости во внеклеточном секторе, в основном за счет интерстициального пространства, что косвенно свидетельствует о скрытой гипогидратации. При этом общее содержание жидкости в организме в предоперационном периоде сохраняется близким к нормальному. В течение периоперационного периода, не смотря на кровопотерю и инфузионную терапию, не наблюдается грубых нарушений водного баланса.

У больных старческого возраста, наоборот, отмечалось значительное снижение ОВО на всех этапах исследования. До операции ОВО (%ТМТ) было ниже на 10,31% (р<0,05, по сравнению с группой пожилого возраста). После проведенной предоперационной подготовки ОВО повысилось на 12,23% ТМТ (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом). Снижение уровня ОВО отмечено непосредственно после операции - 65,11±5,48% ТМТ. Содержание ВКЖ до операции также было достоверно ниже на 5%, чем аналогичный показатель в группе больных пожилого возраста - 19,3±0,78% ТМТ. В послеоперационном периоде на фоне проведенной инфузионной терапии ВКЖ недостоверно увеличилось до 22,41 ±0,84% ТМТ, или на 12,61%.

В группе больных старческого возраста до операции содержание КЖ было достоверно ниже, чем у пожилых (на 4,22%.) (ТМТ). После проведения предоперационной подготовки, оно недостоверно возросло и незначительно превысило должный уровень. Самое низкое содержание КЖ наблюдалось непосредственно после операции. Оно составило 46,78±3,94% ТМТ, или 93,6% от нормального содержания. Как и у больных пожилого возраста, в этой группе содержание КЖ увеличилось через сутки после операции.

У пациентов старческого возраста, несмотря на кровопотерю и проводимую инфузионную терапию, мы не выявили достоверных изменений

ОВО и существенного перераспределения жидкости по секторам в динамике, что скорее свидетельствует о правильно выбранной тактике ведения пациента на всех этапах лечения.

Мы выявили следующие закономерности изменения содержания жидкости в организме больных пожилого и старческого возраста при эндопротезировании тазобедренного сустава. В предоперационном периоде у всех пациентов было снижено общее содержание жидкости в организме в основном за счет уменьшения ее в интерстициальном пространстве. С возрастом эти изменения были более выраженными. На фоне кровопотери и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии не отмечалось достоверных изменений общего содержания жидкости в организме пациентов всех возрастных групп.

После операции регистрировалось увеличение содержания жидкости в интерстициальном пространстве и снижение в клеточном секторе. Перераспределение жидкости между секторами свидетельствует о малых объемах инфузии. Ограничение введения жидкости было обусловлено риском сердечной недостаточности при использовании больших объемов и качественными характеристиками использованных растворов преимущественно кристаллоидные растворы). Изменения общего содержания жидкости и ее распределения по секторам на всех этапах наблюдения были более выраженными у пожилых больных.

Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и возрастные особенности водного обмена у больных пожилого и старческого возраста, инфузионно-трансфузионную терапию необходимо строго контролировать с помощью методов, регистрирующих быстро изменяющиеся показатели (центральная и системная гемодинамика, анализы крови). На всех этапах операции на фоне инфузии, коррекции глобулярного объема аутокровью и донорскими эритроцитсодержащими средами и свежезамороженной плазмой мы не выявили достоверных изменений внутрисосудистого содержания жидкости (объема циркулирующей крови и плазмы), что также подтверждало адекватность проводимой инфузионной терапии.