Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Периоперационная профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишке

На правах рукописи

Забихова Асият Гаджиевна

Периоперационная профилактика гнойно-септпческнх осложнений при операциях

на толстой кишке» (клнппко-эксперпменталыюе исследование)

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

г. Нижний Новгород 20 Иг

005555093

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре общей хирургии им. А.И.Кожевникова (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Базаев A.B.), на базе областной клинической больницы им. Н.А.Семашко (главный врач - Заслуженный врач РФ Зайцев P.M.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абелевич Александр Исакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Ершов Владимир Васильевич

Ведущее учреждение:

ФГБУ «ГНЦК» Министерства здравоохранения России

Защита состоится «26» декабря 2014г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НижГМА

Автореферат разослан «27» октября 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В хирургии толстой кишки проблема профилактики гнойно-септических осложнений (ГСО) является одной из наиболее актуальных. Исследования показывают, что применение антибиотиков позволяет уменьшить частоту ГСО от 30% до 6-8% по данным различных источников [Плешков В.Г., Голуб A.B., Беденков A.B. и др., 2004; Ершов В.В., 2013; Никитин H.A., Плехов A.B., Прокопьев Е.С. ,2013; Andres T., Lise F, 2005; Pons-Busom M., Aguas-Compaired M.,Delas J.,Eguileor-Partearroyo В., 2004]. Однако под действием антибиотиков изменяется структура гнойной хирургической инфекции, возникает аитибиотикорезистентность, и, соответственно, эффективность профилактики снижается [Голуб A.B., Козлов Р.С, 2007; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Яковлев C.B., 2012; Adrie С., Alberti С., Chaixp Couturier С., et al, 2005; Salzer W, 2005]. В то же время увеличивается частота нежелательных лекарственных реакций, связанных с возникновением колитов, ассоциированных с C.difficile (псевдомембранозный колит) [Парфенов А.И., Ручкина H.H., Осипов Г.А., 2004; Germansky К.А., Kelly С.Р., 2012; Marteau P., Seksik P., Shanahan F., 2007; Smith A, 2005]. Распространенность и тяжесть заболеваний, ассоциированных с C.Difficile неуклонно растет [Дмитриева Н.В., Ключникова И.А., Шилышкова И.И., 2014; Малов В.А., Пак С.Г., Беликов Д.В.,2004; Pepin J., Alary М.Е., Valiquette L., 2004; Roberts K., 2008].

В колоректальной хирургии Г1МК усугубляет тяжесть послеоперационного периода. Описаны случаи релапаротомии по поводу осложнений I1MK - токсической дилатации, некроза толстой юшки. Летальность прн развитии тяжелых форм ПМК составляет 6 - 30% [Bartlett J.C., 2006; Gilca R., Fortin E., Hubert B. et al. 2005; McDonald L.C. et al., 2007], a по некоторым данным достигает 54% [Roberts К., 2008].

Высокий риск развития ПМК, прогрессирующий рост грамотрицательной микрофлоры, анаэробов и микробных ассоциаций на фоне применения антибиотиков определяет необходимость использования новых антимикробных агентов.

Неспецифический бактерицидный эффект озона широко используется в хирургии, в том числе для санации брюшной полости при перитоните [Винник Ю.С., 2000; Лелянов А.Д., Касумьян С.А.,2005; Семенов С. В.., 1999; Ohara M., Unno N., Mitsuoka H., Kaneko H., Nakamura S., 1993]. Экспериментальные исследования в первую очередь касаются бактериальной обсемененности брюшной полости, поисков эффективной лечебной концентрации озона в растворе. Имеются данные об отсутствии побочных эффектов

3

озона при местном применении [Глухов А.А, 1997; Сидорович И. А., 1997; Vyong Tkhi L„ Tarasov V. V., Popov Y. I., 2009]. Однако они основаны на анализе метаболических изменений - изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, регуляции агрегатного состояния крови, состояния иммунной системы, микроциркуляции. Морфологические и ультраструюурные изменения внутренних органов в основном отражают системные эффекты озонотерапии.

Согласно большинству литературных источников, оптимальная концентрация озона для местного применения составляет 4-6мг/мл [Schulz S., Rodriguez Z.Z., Mutters R., 2003; Ozmen V., 1993]. Озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона 10 мкг/мл и более оказывает полное бактерицидное действие на микроорганизмы - возбудители хирургических инфекций [Родоман Г.В., Оболенский В.Н., Лаберко Л.А., 2002]. Однако вопрос о побочных эффектах ОФР, в том числе о его повреждающем действии на париетальную и висцеральную брюшину при промывании брюшной полости в профилактических, а не лечебных целях остается не изученным. Проведение подобного исследования является актуальным и предполагает поиск новых возможностей оптимизации результатов операций на толстой кишке.

Цель исследования - разработать методы профилактики гнойно-септических осложнений и псевдомембранозного колита при контаминированных операциях на толстой кишке.

Исходя из поставленной цели исследования, необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность применения комбинации цефтриаксона, рифаксимина и озонированного физиологического раствора для профилактики гнойных осложнений после операций на толстой кишке.

2. Изучить структурные изменения париетальной брюшины при воздействии на нее озонированног о физиологического раствора в эксперименте и клинике.

3. Определить факторы риска развития C.difflcile - ассоциированного колита в послеоперационном периоде.

4. Исследовать влияние предложенного способа профилактики на частоту развития псевдомембранозного колита.

5. Дать оценку экономической целесообразности внедрения комплексной схемы профилактики гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии.

4

Научная новизна

1. Впервые разработана новая эффективная комплексная профилактика гнойно-септических осложнении при операциях на толстой кишке, сопровождающихся контаминацией брюшной полости (Патент РФ на изобретение Ла 2454252 от 27.06.12.)

2. Экспериментально и клинически обоснованы рациональные дозировки и схема применения комплексного способа профилактики.

3. Впервые произведена оценка результатов операций на толстой кишке с использованием профилактической схемы, включающей комбинацию цефалоспорина, рифаксимина и озононированного физиологического раствора.

Практическая значимость

1. Разработан и испытан эффективный способ борьбы с интраоперационной микробной контаминацией брюшной полости.

2. Внедрена в практику рациональная комбинация препаратов, позволяющая достоверно уменьшить количество послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке.

3. Найдена безопасная и эффективная концентрация озонированного физиологического раствора для промывания брюшной полости.

4. Предложены меры позволяющие уменьшить частоту развития антибиотикоассоциированной диареи и псевдомембранозного колита после резекций прямой и ободочной кишки.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения колопроктологии Нижегородской областной больницы им. Н.А.Семашко, Балахнинской центральной районной больницы.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на III международно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010г), всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Кожевникова А.И. «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» (Нижний Новгород, 20 Юг), на 3 съезде колопроктологов России с международным участием (Белгород. 2011г), на 10-й научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных

5

проблем в медицине» (Н. Новгород, 2011 г), конференции, посвященной 80-летию профессора М. И. Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011г.), научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (Ставрополь, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2-в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций диссертационных исследований. Также имеется публикация Патента РФ на изобретение № 2454252 от 27.06.12.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 209 наименований, включая 65 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1.Сочетание цефалоспорина, рифаксимина и озонированного физиологического раствора позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений и псевдомембранозного колита при контаминированных операциях на толстой кишке.

2.Промыванне брюшной полости озонированным физиологическим раствором в концентрации 8-9 мг\л обеспечивает ее адекватную санацию и не приводит к необратимым структурным изменениям брюшины.

Содержание работы

Материалы и методы исследований

Экспериментальная часть исследования проводилась на кафедре патологической анатомии НижГМА на лабораторных половозрелых нелинейных белых крысах (самках) 3-4 месячного возраста, весом 180-200 г, которые были разделены на контрольную и опытную группы..

Цель эксперимента - провести сравнительный анализ реакции брюшины на внутрибрюшное введение озонированного физиологического раствора и не озонированного физиологического раствора.

Методика эксперимента:

Озонированный физ. раствор получали на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 в концентрации 20 мг/л. ОФР доставлялся в лабораторию в течение 20 минут и использовался для внутрибрюшного введения уже в концентрации соответственно 8-9 мг/л (с учетом динамики распада озона). Животным опытной группы вводился 1 мл ОФР из расчета 0, 2 мл на 1 мл крови животного. Животным контрольной группы - 1 мл не озонированного физиологического раствора. Крыс выводили из опыта в сроки 4, 8, 12, 24 часа, а также через 2 и 3 суток после введения. В каждый срок исследовали по 5 животных. При ревизий брюшной полости оценивали состояние брюшины, спаечный процесс. Аутопсию завершали резекцией участка париетальной брюшины 1см х1см. Кусочки брюшины помешали во флаконы с формалином, маркировали номером. В контрольных картах описывали макроскопическую картину органов брюшной полости, отмечали номер препарата брюшины. Применялся «слепой метод» изучения материала, патологоанатом не был информирован о том, препарат опытной или контрольной группы он исследует.

Для гистологического исследования препараты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, проводили по спиртам восходящей крепости и заливали в парафиновые блоки. Срезы, изготовленные на ротационном микротоме толщиной 6 мкм, окрашивали с применением обзорных окрасок и просматривали в световой микроскоп при увеличении 300-600 раз. Фотографирование проводили с использованием фотокамеры ОСМ 35. При описании препаратов в баллах (от 0 до 3) оценивались признаки полнокровия, отека, воспалительный инфильтрат, некроз. Для получения объективных результатов проводилось морфометрическое исследование с анализом клеточного состава воспалительного инфильтрата и площади кровеносного русла.

В клиническую часть исследования включено 197 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, которым в плановом порядке были выполнены операции на толстой кишке в отделении колопроктологии Нижегородской областной клинической больницы и в Балахнинской ЦРБ с 2007 по 2012 гг.

Критерии включения в исследование: операции на толстой кишке, сопровождающиеся вскрытием просвета кишки, лапаротомный пли комбинированный доступ, ожидаемая продолжительность операции - не менее 1 часа

Критерии исключения: параканкрозные абсцессы и флегмоны, требующие не профилактических, а лечебных мероприятий, прикрытая перфорация толстой кишки, распространенный перитонит, диссеминация опухоли по висцеральной и париетальной брюшине, асцит, лапароскопические и лапароскопически ассистированные операции.

7

Пациенты были сопоставимы по соматическом}' стату су, пол}', возрасту, видам оперативных вмешательств, интраоперационному объему кровопотери, продолжительности операции и факторам риска гнойно-септических осложнений.

Все они были разделены на две группы, основную и группу сравнения методом стратификационной рандомизации с помощью генератора случайных чисел с применением соответствующей опции рандомизации статистического пакета SPSS 17.0. Основную группу составили 98, группу сравнения - 99 пациентов.

Для определения типа распределения признака применялся тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки. В большинстве случаев вид данных и тип распределения признаков (независимые выборки, нормальное распределение) или другие допущения определяли необходимость использования параметрических методов анализа (2-х выборочного критерия Стьюдента). В случае недостатка данных о распределении для сравнения количественных признаков использовался U-тест Манна-Уитни. При расчетах качественных признаков использовался точный критерий Фишера.

По половому признаку пациенты распределились следующим образом: в основной группе мужчины составили 34,6±4,8%, женщины — 65,4±4,8%, в контрольной группе мужчин было 36,4±4,8%, женщин — 63,6±4,8%. В исследовании участвовали пациенты в возрасте от 39 до 75 лет в основной и от 35 до 73 лет в контрольной группе. Во всех группах различия статистически не значимы (р>0,05).

Заболевания, по поводу которых выполнялись оперативные вмешательства, были различными. Преобладали доброкачественные и злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки. Кроме того, были оперированы пациенты по поводу осложненной дивертикулярной болезни, параколостомической грыжи и одноствольной колостомы. Различия по основному заболеванию между группами пациентов статистически не значимы (р>0,05).

Диагноз «рак толстой кишки» имел место у 160 пациентов: по 80 в основной и контрольной группах. Преобладали вторая и третья стадии заболевания, 11 пациентов были оперированы в связи с 1 стадией, а у 5 человек операция носила паллиативный или условно-радикальный характер из-за распространенности опухолевого поражения. Такие пациенты наблюдались как в основной, так и контрольной группах.

Осложнения основного заболевания преимущественно манифестировались в виде частичной кишечной непроходимости, вызванной обтурацией толстой кишки опухолью. Кровотечения были обусловлены как распадом опухоли, так и проявлением дивертикулярной болезни. Параколостомические грыжи и парастомальный дерматит чаще всего являлись следствием технических погрешностей при ранее выполненных

8

оперативных вмешательствах. Всего в основной группе отмечено 34,7±4,7, а в контрольной - 33,3±4,7 осложнений (р=0,401).

У большинства больных имелись сопутствующие заболевания. В основной группе сопутствующие заболевания имели 92,9±2,4 пациентов, в контрольной - 91,4±1,7 (р=0,291), без статистически значимой разности по каждому заболеванию.

Характер оперативного лечения представлен в таблице 1, на основании которой можно видеть отсутствие статистически значимой разности у пациентов исследуемой группы и группы сравнения по видам проведенных оперативных вмешательств.

Таблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов основной и контрольной групп (абс. числа и М±т, %).

Группы Виды ----- Операций Основная группа (О) Контрольная группа(К) Всего Р* Ок

Абс. М±ш, % Абс. М±ш,% Абс. М±т,%

Передняя резекция прямой кишки 11 11,2±3,0 9 9,1±2,7 20 10,2±1,9 0,291

Низкая передняя резекция прямой кишки с аппаратным анастомозом 16 16,3±3,6 13 13,1±3,2 29 14,7±2,3 0,227

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением 2 2,0±1,0 7 7,1 ±2,4 9 4,6±1,1 0,020

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 17 17,4±3,7 15 15,2±3,5 32 16,2±2,4 0,326

Экстирпация культи прямой кишки 3 3,1±1,4 1 1,0±0,2 4 2,0±0,1 0,074

Резекция сигмовидной кишки 7 7,2±2.4 6 6,1 ±2,2 13 6,6±1,5 0,363

Гемиколэктомия слева 18 18,4±3,8 18 18,2±3,7 36 18,3±2,6 0,480

Гемиколэктомия справа 11 11,2±3.0 14 14,1±3,4 25 12,7±2,2 0,227

Субтотальная резекция ободочной кишки 6 6,1±2,2 5 5,1 ±2,0 11 5,6±1,3 0,326

Колпроктэктомия 2 2,0±1,0 1 1,0±0,2 3 1,5±0,1 0,147

Грыжесечение, реконструкция колостомы 2 2,0±1,0 4 4,0±1,7 6 3,1±0,7 0,147

Внутрибрюшное закрытие колостомы 3 3,1±1,4 6 6,1±2,2 9 4,6±1,1 0,125

Из них комбинированные и расширенные операции, всего: 24 24,5±4,2 25 25,3±4,3 49 24,9±2,9 0,440

Всего пациентов: 98 100 99 100 197 100 -

* При критическом значении (^критерия Стьюдента= 1.977, уровне значимости а = 0,05, число степеней свободы £ = 158, различия статистически не значимы (р>0,05).

Кровопотеря и время выполнения оперативных вмешательств в основной и контрольной группах по большинству видов выполненных оперативных вмешательств так же отличались не существенно.

В анализе сопоставимости основной группы и группы сравнения решающее значение имели параметры, прямо или косвенно влияющие на вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде: возраст пациента (более 60 лет), ожирение, сахарный диабет, гормональная терапия в анамнезе, дерматит в зоне разреза кожи, толстокишечная непроходимость, кровотечение в анамнезе, анемия, продолжительность предоперационного периода более 5 дней, длительность операции более Зх часов, перфорация толстой кишки в процессе мобилизации, неудовлетворительный гемостаз, использование имплантатов. Качественный и количественный анализ факторов риска развития инфекции в зоне хирургического вмешательства свидетельствует о полной сопоставимости сравниваемых групп (в основной группе 149,0±8,6%, в контрольной - 135,4±6,9%)

Методы профилактики гнойно-септических осложнений

В основной (исследуемой) группе применен комплекс профилактических мероприятий, включающий цефалоспорнн 3 поколения, рифаксимин и озонированный физиологический раствор. Новизна использования данного комплекса подтверждена патентом на изобретение 2454252 от 27.06.12.

• цефалоспорин 3 поколения (цефтриаксон) - системный компонент антибиотикопрофилактики - вводился внутривенно в дозировке 1,0 мг за 30 минут до операции и 2р/д в/в в течение 2х дней после.

• рифаксимин - кишечный неабсорбируемый антибиотик широкого спектра действия для деконтаминации толстой кишки и профилактики псевдомембранозного колита, - назначался 400 мг Зр/д внутрь в течение двух дней до операции и 2х дней после.

• озонированный физиологический раствор в концентрации 8-9 мг/л использовался однократно, дтя промывания брюшной полости в течение 10 минут перед ушиванием операционной раны. Барботирование проводилось во время операции за 30 минут до введения на установке УОТА-60-01.. Концентрация озона на выходе составила 20 мг/л. Учитывая график инактивации озона в ОФР, концентрация на момент использования в операционной составляла 8-9 мг/л.

В 40 случаях для изучения воздействия ОФР проводилась интраоперационная

биопсия брюшины. До и после применения ОФР острым путем забирали кусочки

париетальной брюшины 1см х 1см с целью гистологического исследования. Проводилось

10

иссечение тех участков тазовой брюшины, инфицирование которых было наиболее вероятно, и которые максимально долго контактировали с озонированным раствором.

Препараты изучались патологоанатомом слепым методом, как и в эксперименте.

В группе сравнения профилактика включала антибиотики широкого спектра и препарат с антианаэробной активностью:

• цефалоспорин 3 поколения (цефтриаксон 1,0г х 2 раза в день).

• аминогликозид (амикацин 2,0 г х 1 раз в день).

• метронидазол (0,5г х 3 раза в день).

• однократная интраоперационная санация брюшной полости водным раствором хлоргексидина.

Антибиотики вводились парентерально. Профилактика начиналась с введения цефтриаксона за 30 минут до операции, про длительности вмешательства более 3 часов его введение повторялось. В послеоперационном периоде в течение 2 дней парентерально вводились все три антимикробные препарата.

Критерии оценки результатов исследования

При анализе результатов лечения оценивались: общее количество осложнений, летальность, частота развития септических осложнений, в т.ч.

антибиотикоассоцинрованной диареи и псевдомембранозного колита, длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения.

Диагноз антибиотикоассоцинрованной диареи устанавливался при наличии жидкого стула не менее 3 раз в сутки на фоне приема антибиотиков при отсутствии других причин диареи.

Диагноз колита, ассоциированного с клостридиум-диффициле, устанавливался на основании клинических проявлений (внезапный водянистый понос не менее 3 раз в день, схваткообразные боли в животе или токсический мегаколон, лихорадка, лейкоцитоз) в сочетании с одним из следующих признаков: характерной эндоскопической картиной изменений на слизистой оболочке толстой кишки; патологической гистологической картиной в образцах, полученных при биопсии или аутопсии; положительным результатом анализа кала на наличие токсинов Cl. Difficile (иммуноферментное обнаружение токсинов «А» и «В» в пробах кала).

При анализе статистических результатов клинической части исследования использовались параметрические и непараметрические методы. В случае несвязанных групп для сравнения количественных признаков использовался 2-х выборочный тест

Стьюдента, и-тест Манна-Уитни, качественных признаков точный тест Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Анализ экономической эффективности новой схемы профилактики гнойно-септических осложнений проводился с применением классических подходов и формул:

Эф = Э / Затраты, обеспечившие получение данного эффекта, (3)

где: ЭУ — экономический ущерб*;

(ЭУ1 - ЭУ2) - разность экономических ущербов, обусловленных прямыми и непрямыми затратами при проведении новой и традиционной схем профилактики ГСО;

Д1 - воспроизводство внутреннего регионального продукта (ВРП) за 1 рабочий день в расчете на 1 работающего;

Б[ - средняя сумма пособия на 1 день ВН одному работающему;

Тк— продолжительность временной нетрудоспособности в календарных днях;

Э — экономический эффект;

Эф. экономическая эффективность;

*ЭУ определялся раздельно для работающих и не работающих пациентов (не работающих пенсионеров).

В ходе эксперимента животные контрольной и опытной групп были спокойны, активны. Летальные исходы отсутствовали. Макроскопическая картина на фоне введения ОФР не изменялась. Исследование динамики тканевых процессов в брюшине в разные сроки эксперимента показало, что само введение физиологического раствора не является индифферентной процедурой, поскольку у животных как опытных, так и контрольных групп в ранние сроки после введения физиологического раствора наблюдался умеренно выраженный отек; в дальнейшем нарастали нарушения гемодинамики в брюшине, что проявлялось в развитии полнокровия и отека, а также в формировании первого этапа воспалительной реакции - краевого стояния лейкоцитов в сосудах и лейкодиапедеза к концу первых суток эксперимента. Данные изменения носили кратковременный характер, поскольку к концу вторых суток опыта нарушение гемодинамики и гемореологии уже не выявлялось. На третьи сутки в брюшине опытных и контрольных животных были обнаружены фокусы отложения гемосидерина, что свидетельствовало о наличии старых кровоизлияний.

ЭУ=[(Д,+Б,)хТк] Э = ЭУ1 - ЭУ2

(1) (2)

Результаты экспериментальных исследований

При морфометрическом исследовании выяснено, что через 12 часов и особенно к концу первых суток опыта у животных контрольной и опытной групп достоверно нарастала площадь микроциркуляторного русла, которая увеличивалась в 2,5- 3 раза по сравнению с исходными показателями. В то же время достоверных различий между показателями у животных основной группы и группы сравнения не найдено (р>0,05).

Морфологические и морфометрические изменения брюшины незначительно прогрессируют под действием как озонированного, так и неозонированного физиологического района и полностью стихают к концу 2х суток.

Результаты клинических исследований

У всех 40 больных, которым производился интраоперационный забор биопсийного материала, макроскопические изменения брюшины не были зарегистрированы. Гистологическая картина соответствовала реакции брюшины на обьем и продолжительность операции. После введения озонированного физиологического раствора были выявлены аналогичные признаки серозного воспаления с наличием умеренного полнокровия, отека и диффузной умеренно выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрации.

Изучение биоптатов брюшины показало, что по признакам альтерации, полнокровия, отека и воспалительной инфильтрации достоверные различия в показателях как до, так и после введения озонированного раствора, отсутствовали.

Данные гистоморфометрнческой характеристики брюшины до и после введения озонированного физиолопгческого раствора показали, что введение озона не приводит к достоверным изменениям клеточных элементов и площади кровеносного русла брюшины.

В 8 препаратах морфологические изменения, характеризующие воспаление брюшины, присутствовали как до-, так и после введения озонировашюго раствора, не меняясь ни по качественным, ни по количественным показателям.

Полученные нами результаты доказали возможность безопасного профилактического использования ОФР для санации брюшной полости

Результаты операций у пациентов основной группы и группы сравнения

В целях изучения клинической эффективности предложенного режима профилактики ГСО результаты оперативных вмешательств в основной и контрольной группах пациентов были оценены с точки зрения частоты и тяжести послеоперационных осложнений, в том числе псевдомембранозного колита и антибиотикоассоциированной диареи (таблица 2).

Таблица 2

Частота послеоперационных осложнений среди пациентов основной и контрольной групп (Р±ш, М±ш)

—Группы Осложнения — Основная группа (О) Р±т Контрольная фуппа (К) Р±т Всего Р±т Р* о-к

I IarnoüHiic срединной раны 4,1±1,60 7,1±2,75 5,6±1,11 0,171

Нагноение раны в области колостомы 2,0±0,80 2,0±0,78 2,0±0,40 0,480

Некроз колостомы, ретракция колостомы 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

Несостоятельность анастомоза, распространенный перитонит, абдоминальный сепсис 0,0±0,0 1,0±0,39 0,5±0,10 0,005*

Межкишечный абсцесс 0,0±0,0 2,0±0,78 1,0±0,20 0,005*

Флегмона таза 0,0±0,0 1,0±0,39 0,5±0,10 0,005*

Длительный (более 3 суток) послеоперационный парез кишечника 2,0±0,80 3,0±1,18 2,5±0,51 0,227

Тромбофлебит глубоких вен голени 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

П\о цистит 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

П/о атония мочевого пузыря 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

Эвентрация кишечника в гнойную рану 1,0±0,40 3,0±1,18 2,0±0,40 0,050*

Хилоперитонеум 1,0±0,40 0,0±0,0 0,5±0,10 0,005*

П\о пневмония 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

Гнойный свищ промежности 1,0±0,40 2,0±0,78 1,5±0,30 0,125

Вялотекущее заживление раны промежности после экстирпации прямой кишки 4,1±1,20 5,1±1,96 4,6±0,91 0,326

Пролежень в поясничной области 0,0±0,0 1,0±0,39 0,5±0Д0 0,005*

Послеоперационный остеомиелит крестца 0,0±0,0 1,0±0,39 0,5±0,10 0,005*

Несостоятельность швов влагалища 2,0±0,80 2,0±0,78 2,0±0,40 0,480

Крапивница, отек Квинке 1,0±0,40 1,0±0,39 1,0±0,20 0,480

Антибиотикоассоциированная диарея 5,1±2,0 11,1+3,02 8,1±1,б2 0,050*

Псевдомембранозный колит (ПМК) 2.0±0.80 7,1±2,75 4.6±0,91 0,032*

В том числе: тяжелая форма ПМК 0,00±0,0 4,0±1,57 2,0±0,40 0,005*

легкая форма ПМК 2,0±0,80 3,0±1,18 2,5±0,51 0,227

Среднее число осложнений (М±т): 1,39±0,05 2,48±0,10 1,94±0,04 <0,001*

Примечание: расчет m для значений Р, незначительно отклоняющихся от 0, проводился по формуле (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974): m = t2. P/n+ t2, где t =2 - доверительный коэффициент, при достоверности 95%, п - число наблюдений (операций);

«

наличие статистически значимых различий по показателям основной и контрольной групп при р<0,05.

В основной группе летальных исходов не было, в контрольной группе умерло 2 (2,02%) пациента.

Операции на толстой кишке, включенные в исследование, отличались высоким риском инфицирования брюшной полости и относились к «контамннированным». Возможные источники инфицирования: открытый просвет кишки, колит отключенной кишки, обсемененность кожи в области колостомы, парастомальный дерматит. Риск инфицирования возрастал в связи с травматичностью операции, трудностями в осуществлении гемостаза, лимфореей, увеличением времени операции, с вовлечением соседних органов при комбинированных операциях, и увеличением продолжительности операции.

Известно, что у пациентов без факторов риска частота инфекций области хирургического вмешательства составляет 1%, при наличии одного фактора риска -3,6%, при двух и более факторов риска - достигает 27%. У большинства оперированных нами пациентов имелось два и более факторов риска ИОХВ. Тем не менее, частота гнойно-септических осложнений у больных основной группы составила 9,1%, что можно расценивать как оптимистичный результат.

Среднее число осложнений в исследуемой группе было достоверно меньшим, чем в группе сравнения - 1,39±0,05 против 2,48±0,10, р<0,001. При этом гнойные осложнения в виде инфицирования ран передней брюшной стенкн имели место в обеих группах. В основной группе данный вид осложнений зарегистрирован у 7(7,1%) больных, в контрольной группе - у 10(10,1%). При равном количестве колостомических осложнений - по 2 (2,0%) случая в каждой группе, частота нагноений срединной раны в основной группе была ниже, чем в контрольной, 4(4,1%) и 7(7,1%) - соответственно, но без достоверной разности различий (р=0,171). В основной группе все анастомозы оказались состоятельными, в контрольной группе имел место 1 эпизод несостоятельности трансверзосигмоанастомоза после левосторонней гемиколэктомии (р=0,005).

В контрольной группе были зарегистрированы 2(2,02%) межкишечные абсцесса, один из них самопроизвольно вскрылся через срединную рану на 16 сутки после операции, что значительно облегчило состояние пациента и быстро привело к выздоровлению. Второй абсцесс был идентифицирован при УЗИ в области левого латерального канала и дренирован с помощью ультразвуковой навигации. Дренаж типа «pig tail», промывание полости абсцесса в течение 8 суток. В основной группе данного осложнения не отмечено (р=0,005).

Эвентрация кишечника в гнойную рану произошла в 4 наблюдениях: в основной группе — 1(1,02%) и достоверно чаще в контрольной группе - 3(3,03%), р=0,050.

Флегмона у 1 (1,02%) пациента контрольной группы образовалась через неделю после экстирпации прямой кишки, распространяясь по подкожно-жировой клетчатке промежности в направлении мошонки. В изучаемой группе данного осложнения не наблюдалось (р=0,005). Гнойный свищ промежности возник в области дренажного канала в основной группе после экстирпации прямой кишки, в контрольной группе — один после экстирпации, второй - после низкой передней резекции прямой кишки с аппаратным сигморектальным анастомозом и разгрузочной трансверзостомой. Возможно, он являлся следствием субклинически текущей несостоятельности анастомоза, однако дефект в анастомозе визуализировать не удалось. Вялотекущее заживление раны промежности имело место в 4 (4,08%) наблюдениях исследуемой группы и в 5 (5,05%) наблюдениях группы сравнения, без существенной разности по группам (р=0,326). Все они развились после экстирпации прямой кишки. Остеомиелит крестца, развившийся в одном из наблюдений контрольной группы (1,02%), имелся по линии резекции крестца после комбинированной экстирпации прямой кишки. В основной группе такого осложнения не отмечено (р=0,005).

Затянувшийся парез кишечника (гастростаз, вздутие живота, вялая перистальтика), длившийся более 3 суток, имел место у 2(2,04%) больных основной и у 3(3,03%) больных контрольной группы, без значимой разности по группам (р=0,227). Во всех случаях причины пареза остались не выясненными, т.к. изменений в анализах не было. У всех пациентов парез разрешился самопроизвольно, медикаментозная стимуляция перистальтики не производилась. Тромбофлебит глубоких вен голени и послеоперационная пневмония развились в обеих группах в равном количестве наблюдений — по 1 (1,02%) случаю, р=0,480.

Достоверное снижение среднего числа осложнений позволило сократить средние сроки пребывания пациентов в стационаре с 25,4 дней (в контрольной группе) до 15,6 дней (в исследуемой группе).

Важно также отметить, что новая схема профилактики ГСО позволила уменьшить частоту нагноений срединной раны с 7,1% до 4,1% при этом явления местного или распространенного перитонита не были зарегистрированы вовсе, несмотря на меньшее, по сравнению с группой сравнения, количество назначаемых антибиотиков. Уменьшение количества антибактериальных препаратов было

16

компенсировано включением в профилактический комплекс неспецифического фактора - озонированного физиологического раствора.

Особое внимание в оценке послеоперационных осложнений было уделено возможности развития у пациентов антибиотикоассоциированной диареи, которая достоверно чаще регистрировалась у пациентов основной группы, чем у группы сравнения в5(5,1%) и 11(11,1%) случаях соответственно, (р=0,050). Она манифестировалась в виде частого (более 3 раз в сутки) жидкого стула в сочетании со схваткообразными болями в животе. Явления абдоминального сепсиса, как правило, отсутствовали, или были выражены незначительно.

Не менее важным моментом оценки результатов оперативных вмешательств являлось определение межгрупповых различий по частоте развития псевдомембранозного колита. Данное осложнение отмечено у 2(2,04%) пациентов основной группы и достоверно чаще в группы сравнения - 7(7,07%), р=0,032. В исследуемой группе ПМК имел место у женщин 68 и 70 лет после закрытия разгрузочной колостомы, наложенной 2 месяцами ранее при выполнении низкой передней резекции прямой кишки с аппаратным анастомозом. В обоих случаях наблюдалась легкая форма заболевания. Симптомы были купированы в течение первых 10 суток после операции с помощью диеты, инфузионной терапии и продления приема лечебной (удвоенной) дозы рифаксимина.

В группе сравнения ПМК развился у 5 женщин и 2 мужчин в возрасте от 55 до 75 лет (61,4±5,6 года). Наряду с частым жидким стулом и тенезмами у данных пациентов имелись симптомы, характерные для абдоминального сепсиса. Это создавало значительные трудности в дифференциальной диагностике ПМК и послеоперационного перитонита, и в двух случаях привело к неоправданной релапаротомии и последующему летальному исходу.

Частота и тяжесть регистрируемого псевдомембранозного колита ассоциировалась с возрастом больных, так как в 6 случаях из 9 пациенты были старше 60 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин сохранялась примерно одинаковой.

Сопоставление частоты приема антибиотиков у лиц с развитием ПМК и без него указывало на важную роль этого фактора в формировании осложнения. Так, все пациенты, у которых была зарегистрирована тяжелая форма псевдомембранозного колита, дважды в течение полугода получали цефалоспорины.

В исследовании отмечен более высокий уровень заболеваемости ПМК после радикальных операций по поводу рака толстой кишки вне зависимости от

17

локализации патологического процесса - 7,5%, а при операциях по поводу неопухолевых заболеваний - 1,25%.

Предоперационный койко-день у пациентов, перенесших операции на прямой кишке с развитием клостридиум-ассоциированного колита, достоверно не отличался от такового у пациентов, не имевших данного осложнения. Следовательно, больные с ПМК не имели повышенного риска колонизации желудочно-кишечного трата клостридиями за счет более длительного нахождения в стационаре в предоперационном периоде. Однако среди пациентов, повторно

госпитализированных в отделение, частота случаев псевдомембранозного колита была существенно выше. Это пациенты, которым было выполнено закрытие разгрузочной колостомы, и, соответственно, повторно проводилась

антибиотикопрофилактика. Из 7 больных при явлениях прогрессирующего инфекционно-токсического шока и нарастающей полиорганной недостаточности погибли двое. Считаем, что их состояние утяжелила релапаротомия, выполненная по поводу осложненной формы ПМК, симулировавшей перитонит и динамическую кишечную непроходимость.

Применение схемы профилактики цефтриаксон + рифаксимин + ОФР в исследуемой группе не привело к полному исчезновению случаев псевдомембранозного колита и антибиотикоассоциированной диареи. Но частота их возникновения и тяжесть симптомов достоверно снизились, по сравнению с группой контроля. Это, вероятно, обусловлено включением в схему профилактики препарата, активного в отношении С. difficile и уменьшением количества антибиотиков широкого спектра.

Экономическое обоснование преимуществ новой схемы профилактики гнойно-септических осложнений н псевдомембранозного колита в колоректальной хирургии

Как известно, экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского и (или) социального эффекта. В проведенном исследовании в основу экономических расчетов были положены результаты изучения клинико-социальной эффективности предложенной схемы профилактики ГСО, выраженные в снижении количества послеоперационных осложнений и соответственно релапаротомий, летальных исходов, а также в сокращении сроков пребывания пациентов в стационаре и восстановления их трудоспособности.

Сравнение стоимостных затрат в изучаемых группах пациентов было проведено по основным позициям — по схемам профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, в том числе псевдомембранозного колита. При этом учитывалась частота возникновения осложнений и средняя продолжительность лечения пациентов при применении новой и традиционной схем профилактики ГСО, составившая по данным исследования 15,6 дней в основной и 25,4 дня — в контрольной группе. Также при расчетах использовалась разность этих показателей - 9,8 дней, показывающая сокращение срока лечения за счет применения нового режима профилактики осложнений. В 2012г. стоимость 1-го койко-дня составила 1239,3 руб.

В целях сравнительного анализа по каждому виду послеоперационных осложнений на основе действующих медико-экономических стандартов была рассчитана средняя стоимость лечения на одного пациента в день.

Согласно расчетам, средняя частота послеоперационных осложнений в основной группе в 1,8 раза больше в сравнении с контрольной группой пациентов (1,36±0,05 против 2,45±0,09; р=0,020). Как следствие в группе сравнения существенно повышаются затраты на лечение осложнений. Так, с учетом средней частоты случаев среднедневные затраты на лечение осложнений у одного пациента в исследуемой группе на 80,1% ниже, чем в контрольной, составляя соответственно 3253,5 и 5861,1руб. в день. Но если в расчеты затрат на лечение послеоперационных осложнений при традиционной схеме профилактики ГСО добавить разность по средним срокам лечения в основной и контрольной группах (9,8 дня), экономический ущерб повышается в 17,7 раз.

Особенно значима разность экономических потерь, обусловленных лечением послеоперационного псевдомембранозного колита и антибнотикоассоциированной диареи, частота которых соответственно в 3,6 и 2,2 раза выше в контрольной группе пациентов. При учете частоты этих осложнений среднедневные затраты на их лечение при применении традиционной схемы профилактики ГСО возрастают на 208%.

Расчет экономического эффекта от внедрения новой схемы профилактики ГСО проведен на основе определения разности экономических ущербов, связанных с использованием новых и традиционных методов профилактики осложнений операций на прямой кишке, представленных в таблице 3.

Таблица 3

Расчет экономических ущербов, связанных с применением новой и традиционной схем профилактики ГСО при операциях на прямой кишке (в руб. и средних числах - на одного пациента)

Неработающие пациенты Затраты Новая схема профилактики Традиционная схема профилактики

Общая стоимость койко/дней (руб.) 1239,3x15,6= 19333,1 1239,3x25,4= 31478,2

Средняя стоимость лечения осложнений с учетом их частоты и разности в группах по длительности лечения 1,36x2392,3= 3253,5 2,45x2392,3x9 ,8 = 57438,8

Общая сумма затрат на койко/дни и лечение осложнений 19333,1+ 3253,5 = 22586,6 31478,2+ 57438,8 = 88917,0

Работающие пациенты + ЭУ от непронзведенной продукции и в связи с выплатами по ВН (1030,9 + 831,0) х 15,6 = 29045,6 (1030,9 + 831,0) х 25,4 = 47292,3

Итого: 51632,2 136209,3

В соответствии с табличными расчетами, на одного пациентов основной группы прямые затраты составили 22586,6 руб.. контрольной группы практически в 4 раза больше - 88917,0 руб.

Для работающих пациентов также рассчитывался ЭУ от ВН (непрямые затраты, связанные с непронзведенной продукцией и выплатами по ВН), составивший с учетом средних сроков лечения в исследуемой группе 29045,6 руб., в группе сравнения - 47292,3 руб. на одного пациента.

Следовательно, суммарный ЭУ для работающего контингента пациентов основной группы составил 51632.2 руб., в контрольной группе в 2,6 раза больше - 136209,3 руб.

Таким образом, экономический эффект от применения новой схемы профилактики ГСО при операциях на прямой кишке, рассчитанный на основе разности экономических ущербов является высоким и составляет:

3i=88917,0 - 22586,6 = 66330,4 руб. на одного не работающего пациента; Эг=136209,3 - 51632,2 = 84577,1 руб. на одного работающего пациента.

Таким образом, новый режим периоперационной профилактики PCO позволяет в 4 раза сокрашть прямые затраты на лечение в стационаре. С учетом непрямых затрат экономия средств больше, и составляет 84577,1 руб. на одного пациента.

Выводы

1. Периоперационная комбинация цефалоспоринов, рифакснмина и озонированного фшиологического раствора позволяет снизить послеоперационную легальность и частоту послеоперационных пюш го-септических осложнений с 18,1% до 9,1%

2. При промьшшпш брюшной полости озонированный физиологических раствор в концентерацпи 8-9 мг/л не оказывает повреждающего действия на париетальную брюшину.

3. К категории риска развития псевдомембранозного колита относятся пациенты старше 60 лет, перенесите радикатьные операции по поводу рака толстой кишки, которым в течение 6 месяцев дважды назначались цефалоспорины.

4. Сочетанное профилактическое примените рифакснмина, цефтриаксона и озонированного физиологического раствора снижает количество случаев псевдомембранозного колнта после операций на толстой кишке с 7,1 до 2,0 %

5. Периоперационная комбинация цефалоспоринов, рифакснмина и озонированного фшиологического раствора дает возможность снизить послеоперационную легальность и частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений с 18,1%до9,1%

6. Использование предлагаемой схемы периоперациониой профилактики гнойно-септических осложнений экономически целесообразно, так как позволяет в 4 раза сократить прямые затраты на лечение в стационаре.

Практические рекомендации

1. За 2 суток до операции рекомендуется прием внутрь 400 мг рифакснмина 3 раза в день, продолженный в последующие 2 суток.

2. За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное введение 1.0 мг цефтриаксона. продолженное в последующие 2 суток в дозе 1 мг х 2 раза в день

3. На завершающем этапе резекции толстой кишки после закрытия ее просвета рекомендуется орошение зоны оперативного вмешательства озонированным физиологическим раствором в концентрации 8-9 мг.

4. При возникновении в послеоперационном периоде антибиотикоасошшрованной диареи или легкой формы С.ШШсПе - ассоциированного колита рекомендуется монотерапия рифаксимином.

5. При закрытии колостом, наложенных менее 6 месяцев назад, рекомендовано отказаться от повторного профилактического назначения цефалоспоринов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Медикаметозная профилактика гнойных осложнений при контаминированных колопроктологических операциях // Современные технологии в медицине. 2010г. №1. (2) .С. 61. (соавт. Абелевич А.И.)

2. Новый способ комплексной антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишке // Современные технологам в медицине. 2010г. №1. (2) .С. 54. (соавт. Абелевич А.И.)

3. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на прямой и ободочной кишках // Материалы всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Кожевникова А.И. «Актуальные вопросы хирургии и онкологии». Н. Новгород. 2010г. С 64-66 (соавт. Абелевич А.И., Артифексова A.A.)

4. Псевдомембранозный колит как осложнение антибиотикопрофилактики при операциях на толстой кишке // Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. Красноярск: Версо. 2011г. С.135-136. (соавт. Абелевич А.И., Артифексова A.A.)

5. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишке // Медицинский альманах. Спецвыпуск - март 2011. С. 37-39. Материалы X-научной сессии молодых ученых и студентов, г. Нижний Новгнород. 2011.

6. Псевдомембранозный колит как осложнение антибиотикопрофилактики при операциях на толстой кишке // Колопроктология, №3(37), 2011г. С. 128. Материалы III Всероссийского Съезда колопроктологов России, г. Белгород, 12-14 октября 2011г. (соавт. Абелевич А.И., Артифексова A.A.)

7. Техника сигмостомии при экстирпации прямой кишки // Колопроктология, №3(37), 2011г. С.117. Материалы III Всероссийского Съезда колопроктологов России, г. Белгород, 12-14 октября 2011г. (соавт. Абелевич А.И. Ларин A.A., Дезорцев И.Л., Кокобелян А.Р., Ванцинова Е.В.)

8. Патоморфологическне изменения брюшины под действием озонированного физиологического раствора в эксперименте и в клинике // Врач-аспирант. №1.5(50). 2012г. С. 678-685. (соавт. Абелевич А.И., Артифексова A.A.)

9. Профилактика и хирургическая коррекция поздних параколостомических осложнений //Сборник материалов научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии», Ставрополь, 4-5 октября 2012г., С. 8-12. (соавт. Абелевич A.A., Овчинников В.А., Киргинцева Е.А., Овчинников Е.А.)

10. Профилактика послеоперационных гнонно-септическнх осложнений и С^ЕПсНе ассоциированного колита в колорекгалыюй хирургии //Медицинский альманах. 2013. №5(29). С.126-129. (соавт. Абелевнч А.И.)

11. Способ профилактики гнойно-септических осложнений прн операциях на толстой кишке // Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности «Изобретения н полезные модели». №18. Патент на изобретение №2454252 от 27.06.2012г. (соавт. Абелевнч А.И.)

Подписано в печать 17.10.2014. Формат 60x90 1/16. Бумага офсет. Печать цифровая. Гарниту ра Тайме.. Тираж 100 экз. Заказ № 206

Типография: ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, 6. Тел.:(831)278-44-26, (831)278-37-45