Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оперативное лечение осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки

"иочаього

На правах рукопиё

СЕВОСТЬЯНОВ ВлаЛдир Валериевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ш соискание ученой степени кавдвдата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Ростов-на-Дону 2009

003485020

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Х.М. Галимз янов)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, проф. В.В. Кутуков

- доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

проф. В.Ф. Касаткин

- доктор медицинских наук, проф. Ю.В. Кучин

Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " ✓Л _2009 г. в //

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий" (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий".

Автореферат разослан

- С »

//

2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций член-коррсспоцдс1гг РАМП, профессор

Г.А. Не род о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических методик, современных препаратов, лечение осложненного и местнорас-пространснного рака толстой кишки остается актуальной задачей как экстренной абдоминальной хирургии, так и онкологии - число больных с данной патологией не уменьшается, результаты лечения остаются неудовлетворительными, послеоперационный период сопровождается большим числом различных осложнений, а процент летальных исходов остается высоким, составляя, по данным различных авторов 25-54,5% (Алиев С А, 2001; Ханевич МД и соавт., 2005; Важенин А.В. и соавт., 2007).

Неуклонно возрастающее число больных раком ободочной кишки и частое возникновение осложнений при этом заболевании привлекают внимание специалистов разного профиля. В настоящее время выработаны показания к хирургическому лечению осложненного рака ободочной кишки, но по некоторым частным вопросам нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению осложнений. Также отсутствует единый подход к выбору хирургического пособия при местнораспространенных формах рака ободочной кишки. Некоторые хирурги (Блохин В.Н. и соавт., 2002; Жуков Б.Н. и соавт., 2002) ограничиваются лишь паллиативными операциями или же эксплоративной лапаротомией, мотивируя свою тактику невозможностью удаления опухоли ввцду ее прорастания в окружающие ткани и органы.

В настоящее время до 77% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями (Михайлов А.П. и соавт., 2006; Андреев Г.Н. и соавт., 2007; Бесхосиын А.А. и соавт., 2007; Бондарь Г.В. и соавт., 2009; Вюш1о Б. й а!., 2005; МеАпПе С-Б. Л а1„ 2006). Часто ос-ложжния развиваются при Ш-1У стадиях заболевания (Макаров О.Г., 2007; Дворниченко В В. и соавт., 2009; Сийу М. й аЦ 2004). Возрастает частота мсстнораспространенных форм рака толстого кишечника (Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Моргоев А.Э., 2007; Дудка А.С. и соавт., 2008). В связи с этим в онкохирургии наметилась тенденция к широкому применению комбиниро-

ванных и расширенных операц ий при местном распространении опухоли толстой кишки (Байрамов Р.Б., 2004; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Ершов В.В. и соавг., 2007; Hennekinne-Mucci S. et al., 2006). Серьезными аргументами в пользу подобных вмешательств являются низкая послеоперационная легальность (4,2-8%), существенное продление жизни больных и значительное улучшение ее качества. Совершенствование хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволяет выполнять расширенные и комбинированные операции (Максимов А.Ю., 2006; Горбачев АЛ. и соавт., 2007; Шостка К.Г. и соавт., 2008).

С осложненным раком ободочной кишки сталкиваются в основном хирурги общего профиля, порой совершают тактические ошибки, не оказывая должного хирургического пособия такого рода больным, особенно это касается сочетания осложненных и местнораспространенных форм (Тотиков В.З. и соавт., 2007).

В настоящее время нет обобщающих и исчерпывающих ответов на различные вопросы лечения осложненного рака толстой кишки, что подтверждает актуальность работы. Совершенствование тактики хирурга должно оказать существенное влияние на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данной патологии. Учитывая актуальность вопроса хирургического лечения осложненного и месшораспространенного рака толстой кишки, мы решили исследовать результаты лечения данной патологии, основываясь на дифференцированном подходе в выборе хирургического пособия, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения осложненного и местнораспростра-ненного рака толстого кишечника, выработав дифференцированный подход к выбору хирургического вмешательства при данной патологии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Обосновать выбор хирургического пособия при осложненных формах рака толстого кишечника.

2. Выработать показания и противопоказания к комбинированным операциям при местнораспространенном раке толстого кишечника.

3. Разработать схему интра- и раннего послеоперационного энте-рального питания у больных с местораспространенными формами рака толстого кишечника.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения осложненных и местнораспространенных форм рака толстого кишечника.

Научная новизна работы

■ Впервые дано клиническое обоснование выбора хирургического пособия при осложненном клиническом течении рака толстого кишечника в зависимости от тяжести состояния пациента, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса, виза осложнения.

■ Впервые выработаны показания и даны практические рекомендации к применению расширенных комбинированных оперативных вмешательств при местном распространении опухоли толстой кишки.

■ Впервые определены показания к паллиативным резекциям толстого кишечника при осложненных и местнораспространенных формах, позволяющим улучшить качество жизни больных.

■ Впервые разработана и использована в клинической практике схема интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с ме-сгнораспространенными опухолями толстой кишки.

Практическая значимость работы Практическое значение работы состоит в том, что дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при наличии осложнений и местном распространении опухоли толстой кишки с учетом характера осложнения, соматического статуса больного, сопутствующих заболеваний, стадии злокачественного процесса позволяет предупредить развитие и снизить уровень ранних послеоперационных осложнений.

Полученные данные обосновывают рациональность применения дифференцированного подхода в тактике хирурга в случае ургенгных ситуаций при раке толстой кишки и вносят существенный вклад в решение проблемы хирургического лечения данной патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и применяются в хирургических отделениях, оказывающих ургенгную помощь, в стационарах онкологического и кшопрокгологического профиля: Клинической больнице №2 ФГУ "Южный окружной медицинский центр Рос здрава", в Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть "Астраханьгазпром" г. Астрахани, в Астраханском областном онкологическом диспансере.

Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Основное положение, выносимое на защиту

Обоснование показаний для выбора рационального оперативного пособия в зависимости от осложнений и местного распространения рака -кистой кишки.

Апробация диссертации состоялась 11 июня 2009 г. на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росзяра-ва".

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 192 отечественных и 76 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения Исследование проведены у 320 пациентов, из которых мужчин было 197 (61,6%), женщин -123 (38,4%), с осложненными и местнораспространен-ными формами рака толстой кишки, находившихся на лечении в Астраханском областном онкологическом диспансере, Клинической больнице №2 ФГУ "Южный окружной медицинский центр Рос здрава", в Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть "Астраханьгазпром" г. Астрахани за период с 1999 по 2007 гг. Все 320 пациентов были разделены на 2 группы.

Основную (проспективную) группу исследования составили 212 больных (мужчин - 129, женщин - 83), получавших лечение в период с 2002 по 2007 гг. К выбору хирургического пособия в основной группе подходили дифференцированно. В контрольную (ретроспективную) группу исследования вошли 108 пациентов (мужчин - 68, женщин - 40), находившихся на лечении с 1999 по 2001 гг. В контрольной группе подобный дифференцированный подход не применялся.

Дифференцированный подход к выбору оперативного пособия при осложненном и местнораспространеином раке толстой кишки основывался на оценке:

1. степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки;

2. реэектабельности процесса;

3. вида осложнения;

4. характера и выраженности сопутствующей патологии;

5. тяжести состояния пациента.

В основной группе (212 человек) при осложненном течении опухолевого процесса чаще выполнялись радикальные и паллиативные обструктив-ные резекции толстого кишечника (71,9% -152 наблюдения), по сравнению с контрольной труппой (47,2% - 51 случай), где преимущественно выполнялись симптоматически вмешательства (52,8%).

В основной группе больных при местном распространении рака толстого кишечника (133 пациента - 62,7%) выполнялись комбинированные резекции толстой кишки с резекцией смежных структур, вовлеченных в опухолевый процесс. Показанием к выполнению комбинированных операций при местнораспространенных формах рака толстого кишечника считаем врастание опухоли в соседние структуры при резекгабельности процесса и отсутствии множественных отдаленных метастазов. Солитарные метастазы не являются, по нашему мнению, противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.

В контрольной группе при комбинированных вмешательствах резекции толстого кишечника выполнялись только с резекцией передней брюшной стенки При врастании опухали в соседние органы выполнялись симптоматические операции.

Из 320 пациентов основной и контрольной групп общеклинические исследования проведены всем больным, 281 (88%) пациенту выполнены эндоскопические исследования, рентгенологическое исследование кишечника произведено 214 больным (67%). Выполнялись также Я-графия желудка, фиброгастродуоденоскопия, внутривенная урография с нисходящей цисто-

графией, цистоскопия, осмотр гинеколога с целью определения характера местного распространения опухоли. Всем 320 пациентам основной и контрольной групп произведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления отдаленной метастатической патологии.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице

1.

Таблица 1

Распределение пациентов с осложненными и место распространенными формами рака толстого кишечника по полу и возрасту

Группы пациентов Поя Возраст Итого

40-49 лег 50-59 лег 60-69 лег 70-79 лег 80 лети старше

las i Sin В е И 5 муж. 5 (2,4%) 21 (9,9%) 47 (22,2%) 38 (17,9%) „18 (8,4%) 129 (60,8%)

жен. 3 (1,4%) 14 (6,6%) 30 (14,2%) 22 (10,4%) 14 (6,6%) 83 (39,2%)

Всего 8 (3,8%) 35 (16,5%) 77 (36,4%) 60 (283%) 32 (15%) 212 (100%)

Контрольная группа (п=108) муж. 3 (2,8%) 11 (10,2%) 27 (25%) 18 (16,7%) 9 (8,2%) 68 (62,9%)

жеа 2 (1,8%) 7 (6,5%) 16 (14,9%) 10 (9,3%) 5 (4,6%) 40 (37,1%)

Всего 5 (4,6%) 18 (16,7%) 43 (39,9%) 28 (26%) 14 (12,8%) 108 (100%)

Из таблицы видно, что среди исследуемых пациентов в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе - 60,8% (129 больных), в контрольной гругше - 62,9% (68 пациентов). Наибольшее количество больных в обеих группах было в возрастной группе от 60 до 79 лет (65%).

При распределении больных по стадиям онкопроцесса использовали отечественную классификацию и классификацию по системе TNM (под редакцией Блинова H.H., шестое издание, 2003 год), что отражено в таблице 2.

Таким образом, большее количество пациентов имели Ш и IV стадии злокачественного процесса: в основной группе - 179 человек (84,4%), в контрольной группе - 92 человека (85,2%).

Таблица 2

Распределение больных с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника по стадиям заболевания

Группы пациентов Стадия заболевания (отечественная классификации) Стадироваяие по системе TNM Количество больных

Основная группа (п = 212) II стадия T3N0M0, T4N0M0 33(15,6%)

III стадия тМоДЛ.М», ЩМ,, T4N2M0 88(41,4%)

IV стадия TJNIM|,T<NIMI, TjNjM,, WjM, 91 (43%)

Контрольная группа (п = 108) П стадия TjNoMo, T4N0M0 16(14,8%)

Ш стадия T^M», TJNJMO, T3NM, T4N2M0 40(37%)

IV стадия TjNM.TJJM, t,n,m„ тлм, 52 (48,2%)

По гистологической структуре опухоли толстой кишки чаще всего наблюдались умереннодифференцированная и высоко дифференцированная аденокарцинома: в основной группе - 73,6% (156 наблюдений), в контрольной группе - 65,8% (71 случай).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли толстого кишечника представлено в таблице 3.

Таблица 3

Локализация опухолевого процесса у пациентов с осложненными и местнораспро страненными формами рака толстой кишки

Отдел толстого кишечниха Основная группа (п=»212) Контрольная группа (п = 108)

Слепая кишка 17 (7,8%) 8 (7,4%)

Восходящий отдел 18(8,7%) 9(8,3%)

Печеночный тогиб 9(4 Д%) 5(4,6%)

Поперечно-ободочная кишка 28(13,1%) 14(13%)

Селезеночный изгиб 15(6,8%) 8(7,4%)

Нисходящий отдел 11 (5,3%) 5 (4,6%)

Сигмовидная кишка 75 (35,6%) 37 (34,3%)

Рехтоситмоилпый отдел 39(18,5%) 22 (20,4%)

Из таблицы видно, что чаще всего осложнения и мес^ое распространение опухоли встречаются при раке сигмовидной кишки и ректосигмо-идного отдела: в основной группе в 34,1% (114 наблюдений), в контрольной группе в 54,7% (59 случаев).

В основной группе из 212 больных у 177 наблюдались осложнения рака толстого кишечника, среди которых имели место следующие: нарушение кишечной проходимости - 163 (78%); внутренние кишечные свищи - 15 (7,3%); распад опухоли - 18 (8,6%), параканкрозный абсцесс - 9 (4,3%), кишечное кровотечение-2 (0,9%), перфорация-2 (0,9%) * 51

В контрольной группе из 108 больных набдодоф 103 пациента со следующими осложнениями рака толстого кишечника: нарушение кишечной проходимости - 78 (75,8%); внутренние кишечные свищи - 7 (6,8%); распад опухоли -11 (10,8%), паракатфозный абсцесс - 4 (3,9%), кишечное кровотечение -1 (0,9%), перфорация - 2 (1,8%).

С местнораспространенными формами рака толстого кишечника в основной группе (212 больных) наблюдали 133 пациента (62,7%). В контрольной группе из 108 пациентов с местным распространением опухоли толстой кишки было 76 больных (64,8%). В основной группе у 98 пациентов осложнения рака толстой кишки сочетались с местным распространением опухоли, в контрольной группе - у 52 больных.

На основании представленных данных следует сказать, что обе группы пациентов были идентичны по полу, возрасту, стадиям и локализации опухолевого процесса, а также по структуре осложнении рака толстой кишки.

Метод статистической обработки. Уровень достоверности исследований и достоверность различий Между показа-телями определяли по коэффициенту Стьюденга (t). Применялся общепринятый уровень значимости: р<0,05.

Результаты исследования В структуре операций, выполненных всем 212 пациентам основной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстого кишечннгса, радикальные вмешательства составили 62,5% (132 операции), паллиативные - 9,4% (20), симптоматические - 28,1% (60) (рис. 1).

Рис. 1. Структура операций, выполненных больным основной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстой кишки.

У пациентов контрольной группы (108 больных) радикальные операции составили 29,6% (32 вмешательства), паллиативные - 17,6% (19), симптоматические - 52,8% (57) (рис. 2).

Рис. 2. Структура вмешательств, выполненных пациентам контрольной группы с осложненными и месгнораспространенными формами рака толстой

кишки.

Из рисунков видно, что в структуре операции в основной группе было большее количество радикальных вмешательств (62,5%), в то время как в контрольной группе наибольший удельный вес среди всех операций принадлежит симптоматическим вмешательствам (52,8%).

У 212 пациентов основной группы при осложненных формах рака толстого кишечника (177 наблюдений) и у 108 пациентов контрольной группы в 103 наблюдениях осложненного течения ража толстой кишки выполнялись следующие операции: обструктивная резекция толстой кишки - 78 (44,1%) и 28 (27,2%); резекция толстой кишки с формированием анастомоза "конец-в-конец" - 47 (26,6%) и 13 (12,6%); наложение обходного анастомоза -19 (10,7%) и 26 (25,2%); наложение илеостомы - 5 (2,8%) и 4 (3,9%); выведение двуствольной колостомы - 28 (15,8%) и 32 (31,1%) соответственно.

Таким образом, радикальные операции при осложнениях рака толстого кишечника в основной группе пациентов составили 70,6% (125 наблюдений), в контрольной группе - 39,8% (41 случай). Симптоматические вмешательства при осложненном течении рака толстого кишечника в основной группе составили 29,4% (52 операции), в контрольной группе - 60,2% (64).

Структура вмешательств, выполненных при острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии, представлена в таблице 4.

Обструктивные резекции при острой, кишечной непроходимости у больных основной группы выполнялись в случае резектабелыюй опухоли, наличия раздутых петель кишечника с признаками отека и гипертрофии кишечной стенки. Резекции толстого кишечника с формированием первичного анастомоза производились при отсутствии макроскопических признаков нарушения кровоснабжения стенки кишечника, а также раздутых проксимальных отделов кишки и стабильном состоянии пациента. Обходные анастомозы формировались при нерезекгабеяьности опухолевого конгломерата.

Поводом для выведения колосгом в основной труппе бальных послужили выраженные нарушения кровоснабжения кишечной стенки, тяжесть состояния пациента, обусловленная интоксикацией в связи с длительными сроками заболевания (от 24 часов до 3 суток), а также наличие сопутствую-

щей патологии, не позволяющей выполнить радикальное хирургическое вмешательство даже при наличии резектабельиой опухали. Колостомы формировались и при нерезектабельном местнораспространенном процессе.

Таблица 4

Структура операций ори острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого гекеза

Рак правой половины Количе- Рак левой половины Количе-

ободочной кишки ство операций ободочной кишки ство операций

Основная • правосторонняя 5 » левосторонняя ге- 3

группа гемиколэггоми» с (13,6%) миколэггомия с (8,1%)

(п = 37) формированием илеогрансверэоана- анастомозом "конецчв-конец"

стомоза "бок-в- » субгогальная ко- 1

бок" лэктомиясилео- (2,7%)

• наложение обход- 2 сишоанасгоыозом

■ ного илеотраясвер- (5,4%) "бок-в-бок" 16

зоаивстомоза • обструпивные

резекции (43,2%) 10

■!■,. , : ... * выведение коло-

стомы (27%)

Кон- • правосторонняя 2 • левосторонняя ге- 2(11,1%)

трольная гемиколэггомия с (11,1%) миколэстомия с

группа форшфовашкм анастомозом

(п в 18) нлеотрансвсрэоава- "конец-в-конец"

сгомоза "бог-в- • обструкпшные 3

бок" 1 резекция (16,7%)

• наложение обход- • выведение коло- 10

ного шюотравевер- (5£%) стомы (55,5%)

эоанастомоза

Пациентам основной группы, которым были выведены колостомы по поводу острой обтурациоиной кишечной непроходимости на фоне интоксикации с разгрузочной целью (6 больных - 60%), после стабилизации основных показателей томеостаэа и купирования явлений кишечной непроходимости, вторым этапом (через 2-3 недели) выполнены радикальные вмешательства с формированием первичного тол сто кишечного анастомоза и иссечением колостомы.

У пациентов контрольной группы колостомия выполнялась даже при наличии реэектабсльной опухоли и при отсутствии выраженных нарушений кровоснабжения кишечной стенки.

Во всех случаях острой кишечной непроходимости у пациентов основной и контрольной груш операцию заканчивали декомпрессией желудоч-ко-кишечного тракта путем выполнения назогастроинтестинальной интубации, которая являлась неотъемлемой мерой в комплексе мероприятий по профилактике и лечению послеоперационного пареза кишечника.

Резекции кишечника с формированием первичного толстокишечного анастомоза "конец-в-конец" (28 наблюдений - 22,3%) при хронической кишечной непроходимости (126 человек - 71,2%) у больных основной группы производились в случае резекгабельности опухолевого конгломерата, отсутствия разницы в диаметре проксимального и дисталыюго отдела кишечника и стабильном состояния пациента. Обструпивные резекции в данной группе пациентов (17 случаев - 13,5%) выполнялись при значительном несоответствии диаметров аиастомозируемых концов кишечника, нарушениях кровоснабжения стенки кишки, либо в случае соматического состояния больного, не позволяющего произвести этап формирования толстокишечного анастомоза.

Формирование обходного анастомоза (21,7%) и наложение коло-(41,5%) и илсосгомы (1%) у бальных основной группы произведено по причине нерезе стебель ноет опухоли, тяжелой соматической патологии пациента с целью профилактики острой кишечной непроходимости в будущем.

У больных контрольной группы (103 пациентов) при хронической кишечной непроходимости (60 наблюдений - 58,3%) выполнялись: резекция пораженного участка кишечника с формированием первичного толстокишечного анастомоза "конец-в-конец" - 9 (15%), обструггивная резекция - 7 (11,7%), формирование обходного анастомоза - 17 (28,3%), колостомия - 27 (45%). Резекции кишечника выполнялись только при отсутствии нарушений кровосиабжсний кишечной стенки, в противном случае производились симптоматические вмешательства.

Из 212 больных основной группы с кишечным кровотечением опухолевой этнологии было 2 пациента (1,1%), которым выполнены следующие оперативные вмешательства: в 1 случае - резекция сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза "конец-в-конец", в другом наблюдении - обструктивная резекция. В контрольной группе из 108 пациентов в 1 случае (0,9%) кровотечения из опухоли выполнена левосторонняя гемиколэкгомия с первичным толстокишечным анастомозом "конец-в-конец".

Стоит сказать, что такой клинический признак как кишечное кровотечение должен насторожить врача любой специальности и, прежде всего, хирурга, оказывающего помощь больным с неотложной абдоминальной патологией, в отношении опухолевой этиологии данного осложнения и настроить его на активную тактику ведения таких пациентов.

В основной группе из 212 больных наблюдали 2 пациентов (1,1%) с перфорацией опухоли толстого кишечника. В данных случаях выполнены правосторонняя гемиколэкгомия с формированием первичного анастомоза "бок-в-бок" и обструктивная резекция сигмовиднои кишки, некоегомия и интестинальная интубация по Житнюку (ретроградная ишубация тонкого кишечника через цекостому). Из 108 пациентов контрольной группы в 2 случаях (1,8%) перфорации опухоли толстой кишки была выполнена правосторонняя гемиколэкгомия с формированием первичного илеотрансверэоанасто-моза "бок-в-бок".

При перфорации опухоли или супрастенотического отдела кишечной стенки следует стремиться к выполнению вмешательств, направленных на устранение источника, то есть производить резекцию кишечника, даже в случаях наличия отдаленной метастатической патологии. При небольших размерах перфоративного отверстия, отсутствии явлений диффузного или разлитого перитонита и отсутствия воспалительных изменений кишечной стенки вполне допустимы резекции толстого кишечника с формированием первичного анастомоза. В противном случае необходимо выполнять обструктивные резекции. Когда опухоль нсрсэекгабельна, объем операции должен сводиться

к илео- или колостомии, отграничению области перфорации от свободной брюшной полости, а также санации и дреифованию брюшной полости.

У пациентов основной группы (212 человек) при распадающейся опухоли (18 наблюдений) в 5 случаях (27,8%) выполнено наложение транс-верзосгомы; в 13 наблюдениях (72,2%) производились обструктивные резекции. Колостомия у пациентов основной группы выполнена по причине нере-зекгабельности опухолевого конгломерата и в случае тяжелого состояния пациента, обусловленного интоксикацией. Параканкрозный абсцесс (9 пациентов основной группы из 212 больных) с явлениями перитонита и хронической кишечной непроходимости послужил поводом для выполнения операции типа Гартмана в 4 случаях (44,4%) при локализации опухоли в средней трети поперечно-ободочной и левой половине ободочной кишки. В остальных 5 наблюдениях (55,6%) выполнена резекция кишечника с первичным межкишечным соустьем, которое формировалось при правосторонней гемиколэкто-мии.

В контрольной группе больным (108 пациентов) с распадом опухоли (11 наблюдений) колостомия выполнена в 5 случаях (45,5%) при наличии воспалительных изменений кишечной стенки; в остальных 6 наблюдениях (54,5%) произведены обструктивные резекции толстого кишечника в случае отсутствия воспалительной инфильтрации проксимальных отделов кишечника. У 4 больных контрольной группы (108 пациентов) в 1 случае (25%) пара-канкрозного абсцесса произведена резекция толстого кишечника с формированием первичного анастомоза и в 3 наблюдениях (75%) - обструктивная резекция.

Структура операций, выполненных при внутренних кишечных свищах, у 212 бальных основной группы (15 случаев - 8,5%) следующая: выведение двуствольной копостомы - 4 (26,7%); комбинированная резекция - 11 (73,3%). Больным основной группы колостомы наложены в связи с нерезекга-бельностью опухолевого конгломерата,, обусловленной врастанием последнего в магистральные сосуды забрюшинного пространства и кости таза.

У 108 больных контрольной группы в 7 наблюдениях (6,7%) внутренних кишечных свищей всем больным выведены двуствольные колостомы; комбинированные резекции в группе сравнения не выполнялись даже при реэектабельности процесса.

Структура операций, на смежных органах при комбинированных резекциях у больных основной группы с внутренними кишечными свищами, представлена в таблице S.

Таблица 5

Вмешательства на смежных органах в случае комбинированных операций при внутренних толстокишечных свищах опухолевой этиологии у пациентов основной группы

Характер вмешательства на смежном орпше Освовшя группа (п = 12)

резекция тонкой кишки 5(41,7%)

реэеадня желудка 5(41,7%)

резекция мочевого пузыря 2 (16,6%)

При яеелудочно-ободочных свищах (врастание опухоли ободочной кишки в желудок на протяжении 3-5 см) считаем возможным, производить атипичные резекции желудка с соблюдением принципов абластики и анти-бдастики.

При пузырно-толстокишечных свищах в случае комбинированных вмешательств выполняли также эпнцнстостомию. В случае нерезекгабельных опухолей выведением колостомы и эпицисгостомы преследовали цель разобщить свищ между мочевым пузырем и толстой кишкой и тем самым предупредить развитие инфекции мочевыделигельной системы.

У 133 больных с местным распространением опухоли в основной группе расширенные комбинированные резекции произведены в 79 (59,4%) наблюдениях: первичный толстокишечный анастомоз сформирован у 62 пациентов (78,5%), обструкгивная резекция толстого кишечника выполнена в 17 случаях (21,5%). В 65 случаях удалено по 1 смежному органу, в 8 - по 2, 3 пациентам при комбинированной операции резецировано 3 смежных струшу-

ры и в 3 наблюдениях - 4; таким образом, всего произведено 102 резекции смежных органов у 79 больных. Симптоматические вмешательства у данной группы больных выполнены у 54 (40,6%) пациентов: формирование обходного анастомоза - 28 (51,9%), выведение колостомы - 22 (40,7%), наложение илоостомы - 4 (7,4%).

У 76 пациентов контрольной группы при местнораспространенном раке толстой кишки комбинированные резекции выполнены у 4 больных (5,3%) и у 72 больных симптоматические операции (94,7%): формирование обходного анастомоза - 38 (52,8%), выведение колостомы - 34 (42,7%). При комбинированных резекциях в контрольной группе пациентов выполнялись только резекции передней брюшной стенки.

Обязательно соблюдался принцип выполнения комбинированных хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях - удаление опухолевого конгломерата единым блоком вместе с соседними структурами, вовлеченными в опухолевый процесс. Структура резекций смежных органов и тканей при комбинированных вмешательствах отражена в таблице 6.

Таблица 6

Вмешательства на смежных органах в случае комбинированных операций при местном распространении опухоли толстого кишечника

Характер вмешательства на смежном органе Основная группа (п= 102) Контрольная группа (п = 4)

резекция тонкой кишки 24(23,6%) .

иссечение брюишой стенки 12(11,8%) 4 (100%)

резекция мочевого пузыря " 10(9,9%) -

экстирпация матки с придатками 9(8,9%) -

резекция желудка 8 (7,9%)

агшендэпомия 7 (6,8%) -

сппеиэктомия 7 (6,8%) -

резекция печени 6 (5,9%) -

аднексэггомия 5 (4,9%) -

резекция поджелудочной железы 5 (4,9%) -

резекция почки 4 (3,9%) -

холецистэктомия 3 (2,9%) -

резекция мочеточника с уретероцистостомией 1 (0,9%) -

резекция диафрагмы 1(0,9%) -

Из 79 выполненных комбинированных резекции при местнораспро-страненном раке толстого кишечника в основной группе истинное прорастание опухали в смежные структуры на морфологическом уровне выявлено в 43 наблюдениях (54,4%), в контрольной группе из 4 комбинированных операций - в 3 случаях (75%). Обязательно в случае выполнения комбинированных вмешательств с линии резекции смежных органов и тканей производили мазки-отпечатки со срочным цитологическим исследованием.

Симптоматические операции при местном распространении опухоли у больных основной группы выполнены в связи с множественным характером отдаленного метастозирования, нерезектабельностью опухоли (врастание опухоли в магистральные сосуды забрюшинного пространства, кости таза) и тяжестью состояния пациента.

В основной группе пациентов, которым были выполнены комбинированные резекции (79 наблюдений) по повозу местного распространение опухоли толстой кишки, 18 больным произведено интра- и раннее послеоперационное энтеральное питание смесью "Нутриэон-Энергия" фирмы "NUTRICIA" (Нидерланды). Эффективность энтерального питания оценивали путем определения концентрации общего белка плазмы крови, мочевины и

4.

креатинина на 1-е, 3-й и 5-е с^тки послеоперационного периода. Таким образом, больные были разделены на 2 группы - пациенты, получавшие периопе-рационное энтеральное питание (18 человек - 22,8%), и больные, которым лериолерационная нутритивная поддержка не проводилась (61 пациент -77,2%).

В первой группе пациентов мы наблюдали повышение уровня общего белка крови на 3-5 сутки после операции на 22,5%; во второй группе больных повышение концентрации общего белка на 3-5 сутки послеоперационного периода составило 10,8% (р<0,05). На фоне нутриционной поддержки на 35 сутки после операции нами отмечено понижение показателя мочевины на 33%, креатинина - на 20,6%. В группе пациентов, не получавших периопера-ционнос энтеральное питание, также отмечается их снижение, но на 18,6% и 9,8% ниже уровня исходных показателей соответственно (р<0,05).

Общее количество осложнений, наблюдаемых у 212 исследуемых больных основной группы, составило 40,5%, у 108 пациентов контрольной группы - 48,1 % (табл. 7).

Таблица 7

Структура послеоперационных осложнений у пациентов с осложненными и местнораспро стране иными формами рака толстого кишечника

Осложнение Основная труппа (п = 58) Контрольная группа (п = 41)

нагноение послеоперационной раны 21 (9,9%) 14(12,9%)

звешрацш органов брюшной попоет 12 (5,7%) 9 (8,3%)

послеоперационная пневмония 10(4,7%) 8 (7,4%)

несостоятельность швов анастомоза 4(1,8%) 3 (2,8%)

послеоперационный панкреатит 3(1,4%) 3(2,8%)

послеоперационный перитонит 3(1,4%) 1 (0,9%)

равняя спаечная кишечная непроходимость 2(0,9%) 2(1,8%)

формирование наружного кишечного свища 2(0,9%) 1 (0,9%)

перфорация острой язвы желудка 1 (0,4%) -

Таким образом, большее количество осложнений гиойно-септического характера наблюдалось в контрольной группе.

Общий уровень летальности в основной группе пациентов составил 16% (34 больных), в контрольной труппе - 25,9% (28 пациентов). Причины летальных исходов представлены в таблице 8.

Таблица 8

Структура послеоперационной легальности больных с осложненными и местораспространенными формами рака толстого кишечника

Причина смерти Основная группа (п = 34) Контрольная группа (п = 28)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 9(4,2%) 10 (9,2%)

Раковая интоксикация 8(3,8%) 5 (4,6%)

Гнойная интоксикация 6(2,8%) 5 (4,6%)

Полиорганная недостаточность 5 (2,3%) 3 (2,7%)

. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии 3(1,4%) 4 (3,7%)

Послеоперационный перитонит 3(1.4%) 1 (0,9%)

По данным таблицы, в контрольной группе от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы умерло больше количество человек (12,9%), чем в основной группе (5,6%). На основании вышеприведенных данных следует сказать, что по причине прогрессирования основного заболевания и запущенности злокачественного процесса в основной группе умерло 25 пациентов (из 212), в контрольной группе 18 больных (из 108), что составило 11,8% и 16,7% от общего количества больных соответственно.

В основной группе из 212 пациентов 152 больным (71,9%) проведена адьювантная химиотерапия: у 132 пациентов (86,8%) применялась схема 5-фторурацил в разовой дозе 425 мг/м2 внутривенно струйно и лейковарин в разовой дозе 20 мг/м2 внутривенно струйно с 1-го по 5-й день каждые 4 недели, всего б курсов. Также применяли Кселоду у 20 пациентов (13,2%) в разовой дозе 2500 мг/м^/суг перорально с 1-го по 14-й день, перерыв 1 неделя, всего 6 курсов. В контрольной группе больных из 108 пациентов в плане комбинированного лечения адьюватаая химиотерапия проведена у 51 пациента (47,2%); схема 5-фторурацил и лейковарин применялась у 46 пациентов (90,2%), Кселоду получили 5 больных (9,8%).

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными и мест-нораспространенными формами рака толстой кишки проведены путем исследования 1-годичной и 3-х летней выживаемости (табл. 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными и местнораспрострапеннымн формами рака толстого кишечника

Осложненный рак толстой кишки Местнораспростра-нениый рак толстой кттпги

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

1 1 Ш I-годичная Общая, % 95,8% 91,3% 91,4% 85,8%

Бсзретодивпая, % 92,3% 86,4% 85,6% 80,7%

3-легаяя Общая, % 78,3% 71,7% 72,8% 65,6%

Бсзрецядавпая, % 61,4% 56,2% 57,5% 52,1%

Таким образом, использование дифференцированного подхода к выбору хирургического пособия с учетом степени нарушения питания кишечной стенки, резектабельности опухали и соматического статуса пациента, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности, а также увеличить 1-годичную и 3-летнюю выживаемость пациентов с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника.

ВЫВОДЫ

1. Основной операцией при осложненных формах рака толстого кишечника должна быть обструкгивная резекция; первичный анастомоз следует накладывать при отсутствии нарушений кровообращения кишечной стенки и стабильном состоянии пациента. При нерезекгабельности опухоли необходимо производил» симптоматические операции,

2. При местнораспространенных опухолях толстой кишки должны выполняться комбинированные операции; в случае генерализации процесса следует ограничиваться паллиативными или симптоматическими вмешательствами.

3. При использовании периоперационной нутрициошюй поддержки с 3-3 суток послеоперационного периода наблюдается повышение уровня общего белка крови на 22,5%, снижение уровня мочевины на 33%, креатинина - на 20,6% по сравнению с исходными показателями. В группе пациентов, не получавших периоперационное энгеральное питание, на 3-5 сутки после операции отмечается повышение концентрации общего белка на 15,8%, снижение показателей мочевины на 18,6%, креатинина - на 9,8% (р<0,05).

4. При применении дифференцированного подхода в выборе хирургического пособия при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки отмечено снижение количества послеоперационных осложнений с 48,1% до 40,5%, уровня летальности - с 25,9% до 16%; р<0,05.

5. Общая выживаемость пациентов с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника при дифференцированном подходе в хирургическом лечении данной патологии по-

вышается соответственно с 913% до 95,8% (1-годичная) и с 71,7% до 78,3% (3-х летняя) при осложненных формах рака толстой кншхн; с 85,8% до 91,4% (1-годичная) и с 65,6% до 72,8% (3-х летняя) при местораспространенных формах рака толстого кишечника (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии осложнений (острая кишечная непроходимость, распад, перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки, пара-канкрозкый абсцесс) необходимо ограничиваться минимально травмирующим оперативным вмешательством, ликвидирующим данное осложнение.

2. При местнораспространенном раке толстой кишки возможно вы-■■■ полнение комбинированных резекций. Санитарные метастазы не являются противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.

3. Первичный толстокишечный анастомоз следует формировать без натяжения тканей при отсутствии воспалительных явлений брк?шины, определяемых макроскопически нарушений кровоснабжения стенки кишки и признаков нарушения кишечной проходимости; в противном случае необходимо выполнять обструктивные резекции либо выводить ил со- или колостому.

4. Икграоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый назогастральный зонд и продолжать 5 суток после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Севостьянов В В. Хирургия осложненного и местнораспро-страненного рака толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Вестник хирургииим. И.И. Грекова.-2009,-Т. 168,-№1,-С. 112-115.

2. Севостьянов В.В. Выбор способа наложения толстокишечного анастомоза при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки/В.В. Севостьянов,В.В. Кутуков, Л.В. Слувко//Вятскиймедицинский вестник. Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международ-

ным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке", посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии,- 2007.- №1.- С. 65.

3. Севостьянов В.В. Хирургическое лечение осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки / В.В. Севостьянов, В.В. Кутуков, JLB. Слувко // Вятский медицинский вестник. Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке", посвященной 20-легию Кировской государственной медицинской академии.- 2007,- Xsl.- С. 66.

4. Севостьянов В.В. Осложненный и местнораспространен-ный рак толстой кишки (вопросы оперативного лечения) / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда.- Ростов-на-Дону,- 2007,- С. 149.

5. Севостьянов В.В. Хирургическое лечение опухолевой обгу-рационной толстокишечной непроходимости / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов II "Современные аспекты кишечной непроходимости". Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием.-Анапа.-2007,-С. 179.

6. Севостьянов В.В. Хирургическая тактика при осложненном и местнораспространенном раке толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 35. Актуальные вопросы современной медицины (посвящен 89-летию АГМА). Астрахань,- 2007,- С. 431-433.

7. Севостьянов В.В. Осложненное клиническое течение и местное распространение рака ободочной кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Первая международная конференция по торахоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского. Сборник тезисов. Москва.-2008,- С. 26.

8. Севостьянов В.В. Комбинированные и расширенные операции при раке толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов Н Тюменский

медицинский журнал. Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 40-летаю химиогерапевтической службы Тюменской области. Тюмень.- 2007,- № 3-4,- С. 59.

9. Севостьянов В.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного рака толстой кишки / В.В. Севостьянов, В.В. Кутуков // Тюменский медицинский журнал. Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 40-легию химиотерапевтам еской службы Тюменской области. Тюмень.- 2007.- № 3-4,- С. 65.

10. Севостьянов В.В. Неотложная онкохирургия рака толстой кишки / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов "Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения". Санкт-Петербург,- 2008.- №4.- приложение № 24,- С. 151.

П. Севостьянов В.В. Тактические аспекты хирургического лечения параканкрозных абсцессов и перфорации опухоли толстой кишки как причин перитонита / В.В. Кутуков, В.В. Севостьянов, Л.В. Слувко // "Перитонит". Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Анапа. - 2009. - С. 106-107.

12. Севостьянов В.В. Тактика хирурга при перитоните вследствие острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачественными новообразованиями толстой кишки / В.В. Кутуков, Л.В. Слувко, В.В. Севостьянов // "Перитонит1'. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Анапа.- 2009.- С. 107-109.

Тираж 100 эю. Информационно-издательский центр ФГУ «НИИ по ю учению лепры Росздрава» Лицстия сер. ЛР№ 021291 от 15.06.98 г. Астрахань, проезд Н. Островского, 3.

Актуальность темы исследования

Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических методик, современных препаратов, лечение осложненного и местнораспрост-раненного рака толстой кишки остается актуальной задачей как экстренной абдоминальной хирургии, так и онкологии - число больных с данной патологией не уменьшается, результаты лечения остаются неудовлетворительными, послеоперационный период сопровождается большим числом различных осложнений, а процент летальных исходов остается высоким, составляя, по данным различных авторов, 25-54,5% [2,33,170].

Неуклонно возрастающее число больных раком ободочной кишки и частое возникновение осложнений при этом заболевании привлекают внимание специалистов разного профиля. В настоящее время выработаны показания к хирургическому лечению осложненного рака ободочной кишки, но по некоторым частным вопросам нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению осложнений. Также отсутствует единый подход к выбору хирургического пособия при местнораспространенных формах рака ободочной кишки. Некоторые хирурги [22,72] ограничиваются лишь паллиативными операциями или же эксплоративной лапаротомией, мотивируя свою тактику невозможностью удаления опухоли ввиду ее прорастания в окружающие ткани и органы.

В настоящее время до 77% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями [8,21,24,110,202,245]. Часто осложнения развиваются при III-IV-стадиях заболевания [98,213]. Возрастает частота местнораспространенных форм рака толстого кишечника [64,111,190]. В связи с этим в онкохирургии наметилась тенденция к широ-кому^ применению комбинированных и расширенных операций при местном распространении опухоли толстой кишки [13,26,68,227]. Серьезными аргументами в пользу подобных вмешательств являются низкая послеоперационная летальность (4,2-8%), существенное продление жизни больных и значительное улучшение ее качества. Совершенствование хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволяет выполнять расширенные и комбинированные операции [48,100,179].

С осложненным раком ободочной кишки сталкиваются в основном хирурги общего профиля, порой совершают тактические ошибки, не оказывая должного хирургического пособия такого рода больным, особенно это касается сочетания осложненных и местнораспространенных форм [163].

В настоящее время нет обобщающих и исчерпывающих ответов на различные вопросы лечения осложненного рака толстой кишки, что подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы. Совершенствование тактики хирурга должно оказать существенное влияние на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данной патологии. .

Учитывая актуальность вопроса хирургического лечения осложненного и местнораспространенного рака толстой кишки, мы решили исследовать результаты лечения данной патологии, основываясь на дифференцированном подходе в выборе хирургического пособия, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения осложненного и местнораспространенного рака толстого кишечника, выработав дифференцированный подход к выбору хирургического пособия при данной патологии. Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Обосновать выбор хирургического пособия при осложненных формах рака толстого кишечника.

2. Выработать показания и противопоказания к комбинированным операциям при местнораспространенном раке толстого кишечника.

3. Разработать схему интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с местнораспространенными формами рака толстого кишечника.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения осложненных и местнораспространенных форм рака толстого кишечника.

Научная новизна

Впервые дано обоснование выбора хирургического пособия при осложненном течении рака толстого кишечника в зависимости от тяжести состояния пациента, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса и вида осложнения.

Впервые выработаны показания и даны практические рекомендации к применению расширенных комбинированных оперативных вмешательств при местном распространении опухоли толстой кишки.

Впервые определены показания к паллиативным резекциям толстого кишечника при осложненных и местнораспространенных формах, позволяющим улучшить качество жизни больных.

Впервые разработана и использована схема интра- и раннего послеоперационного энтерального питания у больных с местнораспространенными опухолями толстой кишки.

Практическая значимость работы

Практическое значение работы состоит в том, что дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при наличии осложнений и местном распространении опухоли толстой кишки с учетом характера осложнения, соматического статуса больного, сопутствующих заболеваний, стадии злокачественного процесса позволяет предупредить развитие и снизить уровень ранних послеоперационных осложнений.

Полученные данные обосновывают рациональность применения дифференцированного подхода в тактике хирурга в случае ургентных ситуаций при раке толстой кишки и вносят существенный вклад в решение задачи хирургического лечения данной патологии.

Применение периоперационного энтерального питания больных, оперированных по поводу местнораспространенных форм рака толстого кишечника, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, улучшает показатели азотистого баланса.

Основное положение, выносимое на защиту Обоснование показаний для выбора рационального оперативного пособия в зависимости от осложнений и местного распространения рака толстой кишки.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены и применяются в хирургических отделениях, оказывающих ургентную помощь, в стационарах онкологического и колопроктологического профиля - Клинической больнице №2 ФГУ "Южный окружной медицинский центр Росздрава", Негосударственном учреждении здравоохранения Медико-санитарная часть г. Астрахани, Астраханском областном онкологическом диспансере.

Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации состоялась 11 июня 2009 г. на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке", посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 14-15 мая 2007 г.); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты кишечной непроходимости" (Анапа, 18-19 октября 2007 г.); 84-й научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (Астрахань, 9-10 ноября 2007 г.); Межрегиональной научно-практической конференции онкологов "Лечение онкологических больных" (Тюмень, 7 декабря 2007 г.); XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 6-8 мая 2008 г.); Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008 г.); Первой международной конференции по торакоабдо-минальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов "Неотложная онко-колопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения" (Санкт-Петербург, 23-24 октября 2008 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием "Перитонит" (Анапа, 21-22 мая 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 192 отечественных и 76 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 19 рисунками.

121 Выводы

1. Основной операцией при осложненных формах рака толстого кишечника должна быть обструктивная резекция; первичный анастомоз следует накладывать при отсутствии нарушений кровообращения кишечной стенки и стабильном состоянии пациента. При нерезектабельности опухоли необходимо производить симптоматические операции.

2. При местнораспространенных опухолях толстой кишки должны выполняться комбинированные операции; в случае генерализации процесса следует ограничиваться паллиативными или симптоматическими вмешательствами.

3. При использовании периоперационной нутриционной поддержки с 3-5 суток послеоперационного периода наблюдается повышение уровня общего белка крови на 22,5%, снижение уровня мочевины на 33%, креатинина - на 20,6% по сравнению с исходными показателями. В группе пациентов, не получавших периоперационное энтеральное питание, на 3-5 сутки после операции отмечается повышение концентрации общего белка на 15,8%, снижение показателей мочевины на 18,6%, креатинина - на 9,8% (р<0,05).

4. При применении дифференцированного подхода в выборе хирургического пособия при осложненном и местнораспространенном раке тол-, стой кишки отмечено снижение количества послеоперационных осложнений с 48,1% до 40,5%, уровня летальности - с 25,9% до 16%; р<0,05.

5. Общая выживаемость пациентов с осложненным клиническим течением и местным распространением опухоли толстого кишечника при дифференцированном подходе в хирургическом лечении данной патологии повышается соответственно с 91,3% до 95,8% (1-годичная) и с 71,7% до 78,3% (3-х летняя) при осложненных формах рака толстой кишки; с 85,8% до 91,4% (1-годичная) и с 65,6% до 72,8% (3-х летняя) при местнораспространенных формах рака толстого кишечника (р<0,05).

Практические рекомендации

1. При наличии осложнений (острая кишечная непроходимость, распад, перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки, параканкрозный абсцесс) необходимо ограничиваться минимально травмирующим оперативным вмешательством, ликвидирующим данное осложнение.

2. При местнораспространенном раке толстой кишки возможно выполнение комбинированных резекций. Солитарные метастазы не являются противопоказанием к выполнению комбинированных вмешательств.

3. Первичный толстокишечный анастомоз следует формировать без натяжения тканей при отсутствии воспалительных явлений брюшины, определяемых макроскопически нарушений кровоснабжения стенки кишки и признаков нарушения кишечной проходимости; в противном случае необходимо выполнять обструктивные резекции либо выводить илео- или колостому.

4. Интраоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый назогастральный зонд и продолжать 5 суток после операции.