Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Иммунологические показатели как факторы прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных

На правах рукописи

ПЛУЖНИКОВА НАТАЛЬЯ АНДРЕЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СЕПСИСА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.12 — онкология 14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ноя гт

005539358

Москва 2013

005539358

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович) Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Буйденок Юрий Владимирович

Михаил Валентинович Киселевский Елена Георгиевна Громова

Ахматова Нелли Кимовна

доктор медицинских наук ведущий сотрудник отделения анестезиологии и реанимации НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН доктор медицинских наук зав. лаб. механизмов регуляции иммунитета ФГБУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Защита состоится «¿И» У\03£-2013 г. в \ В-часов на заседании диссертационного совета Д001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, ' Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24). Автореферат разослан О*^Г2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор,

доктор медицинских наук Шишкин Юрий Владимирович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на адекватное применение современного лечения, смертность от

гнойных осложнений и сепсиса составляет около 30 - 50% [Руднов В.А., 2012; Dellinger R.P., 2008; Rüssel J.A., 2008; Dombrovskiy V.Y., 2007]. Это связано с тем, что в патогенез сепсиса вовлечены не только инфекционные агенты [Белобородова Н.В., 2008; Козлов В.К., 2007; Бочоришвили В.Г., 1997] но и другие факторы, в частности, эндогенные медиаторы воспаления [Wilson P.G., 1998]. Попытки нивелировать системную воспалительную реакцию (СВР), включающие не только противовоспалительную терапию, лечение кортикостероидами и т.д. в предоперационном периоде, но и терапию таргетными веществами (антителами к провоспалительным факторам), не привели к значимым результатам [Annane D., 2000]. Это может быть связано с тем, что мишенями терапии являлись отдельные компоненты воспалительного каскада. Очевидно, что лечение должно быть направлено на удаление избытка как про- так и противовоспалительных компонентов эндогенных иммунномодуляторов, вовлеченных в развитие сепсиса и СВР. Для решения этой проблемы могут быть использованы современные методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). В настоящее время в лечебной практике широко используются методы гемофильтрации и гемосорбции. Однако последние клинические исследования показали, что методы ЭКД эффективны в основном только на ранних этапах развития СВР и ее рекомендуется начинать не позднее 24ч от момента выявления первой органной недостаточности [de Pont A.C., 2009].

Для того чтобы обеспечить своевременное начало проведения ЭКД и повышение их эффективности на ранних этапах развития сепсиса, требуются надежные маркеры, для прогноза течения и тяжести сепсиса у больных. В качестве таких маркеров могут выступать иммунологические показатели, такие как уровень цитокинов, морфо-фенотипические и функциональные свойства лейкоцитов.

Особенно остро проблема гнойных осложнений и сепсиса стоит у онкологических больных. Это связано не только с иммунокомпрометированным состоянием данной категории пациентов, вследствие применения иммуносупрессоров: кортикостероидов, химиотерапии и радиотерапии, но и с тем,

что большинство из них подвергается хирургическому лечению [Хаитов P.M., 1998]. При этом известно, что высокая вероятность развития послеоперационных гнойных осложнений и сепсиса, отмечается при выполнении расширенных оперативных вмешательств на органах торакоабдоминальной области (например, при новообразованиях). Так, операции на легких, желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке дают септические осложнения в 15 - 30%, а развитие разлитого перитонита в 20 — 40% случаев сопровождается клиническим проявлением сепсиса [Козлов В.К. 2007].

Важно отметить, что, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия смертность от гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных остается высокой [Angus D.C., 2001; Velasco Е., 1996]. По данным Yegenaga I. et al., общий процент летальности онкологических больных в послеоперационном периоде может достигать 74% [Yegenaga I et al., 2004]. Кроме того, существуют сведения о том, что риск смерти от сепсиса пациентов со злокачественными новообразованиями на 30% выше, чем у пациентов неонкологического профиля [Angus D.C., 2001].

Все вышеизложенное указывает на необходимость поиска предикторов развития гнойных осложнений и сепсиса именно у онкологических пациентов, как группы дополнительного риска.

Цель работы:

Выявление иммунологических факторов прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных в периоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Исследование динамики содержания бактериального токсина у больных раком желудочно-кишечного тракта и легких в периоперационном периоде.

2. Определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов у онкологических пациентов.

3. Оценка фенотипических характеристик лейкоцитов крови пациентов со злокачественными новообразованиями.

4. Изучение функциональной активности лейкоцитов у онкохирургических больных в периоперационном периоде.

5. Выявление показателей, подходящих для использования в качестве прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных, перенесших оперативное вмешательство.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование иммунологических параметров, характеризующих фенотипические и функциональные свойства (фагоцитарная активность, ЫК-активность) клеток иммунной системы у онкологических больных в периоперационном периоде. Получены новые данные о динамических изменениях как широкого спектра сывороточных цитокинов, так и концентрации бактериального эндотоксина в сыворотке крови онкологических больных перенесших плановые оперативные вмешательства. Впервые проведен корреляционный анализ и рассчитана прогностическая значимость исследованных иммунологических показателей относительно развития гнойных осложнений и сепсиса в раннем послеоперационном периоде у обследованных пациентов. А также проведена оценка возможного риска развития осложнений у онкологических больных в зависимости от показателей, отражающих состояние иммунной системы.

Научно-практическая значимость:

Проводимые исследования позволяют расширить теоретические представления о роли медиаторов воспаления и компонентов врожденного иммунитета (нейтрофилов и макрофагов) в патогенезе развития сепсиса и системной воспалительной реакции. Полученные результаты исследований могут служить основанием для внедрения в практику лечебных учреждений алгоритма исследования иммунологических показателей, не только для оценки риска развития послеоперационных осложнений у онкологических хирургических больных, но и для раннего проведения методов экстракорпоральной детоксикации в целях профилактики полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Уровень бактериального эндотоксина в группе пациентов с последующими гнойными осложнениями и сепсисом достоверно превышал таковой у группы пациентов без осложнений на дооперационном этапе, в начале полостного этапа операции, на первые и третьи сутки после оперативного вмешательства.

• В сыворотке крови онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом концентрация sCD14 достоверно повышена на всем протяжении периоперационного периода в сравнении с показателями группы онкологических пациентов с благоприятным течением раннего послеоперационного периода.

• У онкологических больных с последующими послеоперационными гнойными осложнениями и сепсисом в сыворотке крови регистрировали повышенные концентрации IL-8, IL-18 и МСР-1 как за сутки до оперативного вмешательства, так и на всем протяжении раннего послеоперационного периода по сравнению с группой онкологических пациентов без осложнений. У онкологических пациентов с сепсисом на завершающем этапе оперативного вмешательства отмечали максимальный уровень IL-10.

• У онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом отмечали повышение функциональной активности эффекторов клеточного иммунитета (нейтрофилов и натуральных киллеров), а также снижение уровня экспрессии маркера апоптоза CD95.

• В качестве прогностических критериев развития гнойных осложнений и сепсиса в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных следует рассматривать LPS, IL-6, IL-18, МСР-1, процент CD66b+CD95+-KneroK и абсолютное содержание натуральных киллеров.

Апробация работы:

Положения диссертации были доложены на: III международной научно-

практической конференции студентов и молодых ученых «Science Health» (Москва,

2011) - 1-е место; XVI международной экологической конференции студентов и

молодых ученых «МЭСК» (Новосибирск, 2011); X всероссийской научно-

практической конференции «Наноонкология» (Москва, 2011); IV международной 6

научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Science Health» (Москва, 2012); Ш международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» (Казань, 2012); XVII международной экологической конференции студентов и молодых ученых «МЭСК» (Новосибирск, 2012); XI всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Нижний Новгород, 2012); XII всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Минск, 2013); VIII Всероссийского съезда Онкологов (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация работы состоялась 25 июня 2013 года на совместной конференции с участием отделение реанимации и интенсивной терапии № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; лаборатория клеточного иммунитета НИИ ЭДиТО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; лаборатория комбинированной терапии опухолей НИИ ЭДиТО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; торакальное отделение НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; клиника экспериментальной терапии НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 12 тезисов докладов.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, описания материалов и методов, 10 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, включающего 49 отечественных и 152 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 203 страницах машинописного текста и иллюстрированы 27 таблицами и 92 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Всего было обследовано 62 пациента с диагнозом злокачественные новообразования торакоабдоминальной области (опухоли желудочно-кишечного

7

тракта и новообразования легких) во На — П1Ь стадиях, лечение которых было проведено на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН и ФГБУ «Федерального научно-клинического центра специализированного видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального Медико-биологического Агентства России (ФГБУ ФМБА России). Данным больным проводили расширенные оперативные вмешательства по поводу основного заболевания. Течение раннего послеоперационного периода было осложнено у 51,62% (п=32) пациентов, из которых у 81,25% (п=26) хирургических больных наблюдали гнойные осложнения и у 18,75% (п=6) был диагностирован сепсис, согласно определению согласительной конференции «Общества критической медицины США и Американской ассоциации торакальных хирургов» по наличию нескольких (два и более) SIRS-критериев: лейкоцитоз, повышение температуры тела, кардиореспираторные расстройства, а также наличие очага инфекции) [Боне R.C. et al., 1992]. Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика послеоперационных осложнений

Вид осложнения Частота возникновения, п

Пневмония п=21 (65,52 %)

Перитонит п=2 (6,25 %)

Эмпиема плевры п=2 (6,25 %)

Нагноение кожи и мягких тканей п=4 (12,50 %)

Деструктивный панкреатит/Панкреонекроз п=5 (15,62 %)

Сепсис, тяжелый сепсис п=3 (9,37 %)

Септический шок п=3 (9,37 %)

Тромбофлебит вен нижних конечностей п=1 (3,13 %)

Клинические признаки гнойных осложнений манифестировали на 3-й сутки

после операции. Сепсис был диагностированы на 4-е - 5-е сутки после оперативного

вмешательства. У 19 онкологических пациентов из группы больных с осложнениями

(п=32), был выявлен положительный бактериальный посев биологического

материала (кровь, моча, мокрота, отделяемое операционной раны). В подгруппе

онкологических пациентов с диагнозом сепсис летальность составила 50% (п=3).

Одновременно были обследованы 30 онкологических больных без признаков

развития гнойных осложнений и сепсиса в раннем послеоперационном периоде. 8

Контрольную группу составили 25 здоровых доноров (8 женщин, 17 мужчин; средний возраст 32±2,7г.). В настоящее исследование также были включены неонкологические пациенты, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ФМБА России с диагнозом сепсис в возрасте от 47 до 74 лет (1 женщина, 4 мужчин, средний возраст составил 61±6,5г). У всех больных данной группы были верифицированы возбудители гнойно-инфекционных процессов. Летальность в данной группе составила 60% (п=3).

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Образцы крови исследовали в 7 точках, соответствующих периоперационному периоду:

• Точка 1 - исходный уровень (за сутки до операции)

• Точка 2 — начало операции — полостной этап

• Точка 3 - этап формирования межкшпечного анастомоза/культи главного бронха

• Точка 4 — после окончания операции (наложение кожных швов)

• Точка 5 — 1-е сутки после операции

• Точка 6 — 3-е сутки после операции

• Точка 7 — 5-е сутки после операции

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сывороточный уровень бактериального липополисахарида (LPS) определяли с использованием коммерческого LAL-теста на основе лизата амебоцитов мечехвостов вида Limulus polyphemus (Hbt, Нидерланды).

Концентрацию LPS-связывающего белка (LBP) и растворимой формы CD14 (sCD14) определяли с использованием коммерческих тест-систем (Hbt, Нидерланды).

Сывороточную концентрацию цитокинов и иммуноглобулинов

определяли с помощью коммерческих тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА) («Вектор-Бест», Россия; «Hycult biotech», Нидерланды) в соответствии с инструкциями производителей. Уровень спонтанной и стимулированной продукции цитокинов клетками крови оценивали с использованием наборов реагентов «Цитокин-Стимул-Бест» («Вектор-Бест», Россия).

Исследование фенотипических характеристик лейкоцитов крови

осуществляли методом проточной цитофлюорометрии на приборе BD Canto II (Becton Dickinson, США) с использованием меченных флуорохромами антител к CD3, CD4, CD8, CDlIa, CDUb, CDllc, CD14, CD16, CD19, CD25, CD45, CD56, CD66b, CD95, Foxp3 (Becton Dickinson, США). В каждом образце анализировалось не менее 10 ООО клеток.

Активность натуральных киллеров (NK-активность) изучали с помощью МТТ — колориметрического метода определения цитотоксической активности естественных киллерных клеток [Шпакова А.П. и др., 2000] на линии клеток миелобластного лейкоза К562 (предоставленных ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН), с последующим вычислением индекса цитотоксической активности (ИЦА, %).

Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали согласно методике Гордиенко Г.И. с некоторыми изменениями [Гордиенко Г.И. и др., 2003]: клетки крови инкубировали в течение 40 мин при 37°С с суспензией гранул латекса, с дальнейшим вычислением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ).

Для изучения кислородзависимого звена метаболизма нейтрофилов in vitro использовали реакцию восстановления клетками крови нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Далее определяли величину цитохимического показателя, как при спонтанном, так и стимулированном варианте НСТ-теста и разницу показателей НСТ-тестов (Д HCT, у.е.). Стимулированный НСТ-тест осуществляли путем добавления к образцам крови суспензии латекса, спонтанный - без него соответственно.

Выявление прогностической значимости, диагностической чувствительности исследуемых иммунологических показателей проводили в соответствии с формулами, представленных в рекомендациях Маршала [Маршал Дж. В., 2000]. Оценку же риска развития гнойных осложнений и сепсиса у данной категории пациентов осуществляли согласно рекомендациям Altmana и Morrisa [Altaian D., et al 2000; Morris J„ et al. 1988]. 10

Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.О., с использованием критерия Краскела-Уолиса (р<0,05), критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферони (р<0,05), критерия Вилкоксона (р<0,05), критерия Спирмена (р<0,05; 0,25<г<0,75). Описание параметров выборки проводили с помощью расчета медианного значения и размаха квартилей (25% - 75%). На графиках использованы следующие обозначения: * - достоверные отличия между группами (гнойные осложнения/без осложнений; сепсис онкологический/без осложнений; гнойные осложнения/сепсис) или (без осложнений/с осложнениями) по критерию Манна-Уитни (р<0,05), г - достоверные отличия (дооперационной точки/с последующими точками) по критерию Вилкоксона (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование сывороточных концентрации бактериального липополисахарида (LPS), LPS-связывающего белка (LBP) и растворимой формы CD14 (sCD14) В результате проведенных нами исследований установлено, что за сутки до оперативного вмешательства показатели группы онкологических пациентов без послеоперационных осложнений достоверно не отличались от таковых у здоровых доноров (р>0,05), (рис.1).

Концентрация LPS, „МЕ/мл

Интраоперационный период

Без осложнений (онкологические пациенты)

С гнойными осложнениями {онкологические пациенты)

Сепсис(онкологические пациенты)

— Сепсис (неонкологические пациенты)

Здоровые доноры

■ - Kpurepitfl Манна -Унтан, р<0,05 1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки г-Критерий Вилкоксона, р<0,05 Послеоперационный период

Рисунок 1. - Динамика концентрации LPS в сыворотке крови онкологических пациентов в иериоперационном периоде, а также показатели здоровью доноров и неонкологических пациентов с диагнозом сепсис.

В то время как у онкологических пациентов с гнойными послеоперационными осложнениями сывороточная концентрация бактериального липополисахарида была

достоверно выше и составляла 0,039 (0,00 - 0,18) МЕ/мл (р<0,05). У онкологических пациентов с послеоперационным сепсисом пиковые концентрации ЬРБ 0,22 (0,10 -0,49) МЕ/мл и 0,29 (0,11 — 0,39) МЕ/мл приходились как на начальный этап оперативного вмешательства, так и на первые сутки после него соответственно. К концу раннего послеоперационного периода (5-е сутки) сывороточный уровень липополисахарида достоверно не отличался от показателей пациентов неонкологического профиля с сепсисом (р>0,05) (рис.1). В группе онкологических пациентов с гнойными осложнениями повышенные концентрации бактериального липополисахарида (0,071 (0,02 - 0,21) МЕ/мл и 0,11 (0,00 - 0,23) МЕ/мл) приходились на этап формирования межкишечного анастомоза/культи главного бронха, так и на первые сутки после операции (рис.1) (р<0,05). У онкологических пациентов же без гнойных осложнений и сепсиса регистрировали только однократное повышение уровня ЬРБ до 0,15 (0,039 - 0,23) МЕ/мл в сыворотке крови на этапе формирования межкишечного анастомоза/культи главного бронха (р<0,05), (рис.1).

При исследовании динамики ЬРБ-связывающего белка и растворимой формы С014 (вСОМ), составляющих транспортную систему для бактериального липополисахарида, было установлено, что онкологические пациенты с гнойными осложнениями и сепсисом за сутки до оперативного вмешательства имели повышенные значения в сыворотке крови только растворимой формы СБ 14 - 15,64 (14,47 - 20,78) мкг/мл (р<0,05). В раннем послеоперационном периоде у больных данной группы регистрировали более высокие концентрации как растворимой формы СБ 14, так ЬР8-связывающего белка в сравнении с пациентами без гнойных осложнений и сепсиса (р<0,05). При этом данные величины достоверно не отличались от таковых в группе пациентов неонкологического профиля с сепсисом (р>0,05).

Таким образом, в группе онкологических больных с послеоперационными гнойными осложнениями и сепсисом уже на дооперационном этапе отмечали эндотоксемию. сопровождаемую повышением в сыворотке крови содержания

компонентов системы, нейтрализующей LPS. Аналогичная картина сохранялась и в раннем послеоперационном периоде.

Исследование цитокинового профиля Нами были изучены порядка 11 цитокинов (IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-18, TNF-a, INF-y, МСР-1), однако только для 5-ти из них были выявлены достоверные различия в динамике между исследуемыми группами онкологических пациентов (IL-6, IL-8, IL-10, IL-18 и МСР-1).

Динамика сывороточной концентрации IL-6 показала, что у онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом на дооперационном этапе отмечали более высокие показатели данного цитокина в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений и группой здоровых доноров (р<0,05), (рис.2а).

Рисунок 2. - а) Исходная концентрация 1Ь-6 в сыворотке крови онкологических пациентов и здоровых доноров. 6) Динамика концентрации 1Ь-6 в сыворотке крови онкологических пациентов в периоперационном периоде.

Максимальный сывороточный уровень 1Ь-6 (569,59 (228,03 - 989,48) пг/мл) был зарегистрирован в раннем послеоперационном периоде у онкологических пациентов с диагнозом сепсис (р<0,05). Данные величины также достоверно не отличались от таковых в группе неонкологических пациентов с сепсисом (р>0,05), (рис.2б).

Исследование 1Ь-8 выявило достоверные отличия онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом от группы онкологических больных с благоприятным исходом на дооперационном этапе (1-я точка) и на 3-е - 5-е сутки после оперативного вмешательства (р<0,05). Так исходное медианное значение

сывороточной концентрации 1Ь-8 в группе пациентов с осложнениями, составило -21,25 (0,97 - 36,22) пг/мл, что превышало данный показатель пациентов без осложнений в 4,97 раза (р<0,05). У пациентов с сепсисом на 5-е сутки после оперативного вмешательства нами было зарегистрировано высокое содержание 1Ь-8. Так, уровень данного цитокина составлял 50 пг/мл, что превосходило данные показатели пациентов без осложнений и пациентов с гнойными осложнениями в 5 раз (р<0,05).

Динамика 1Ь-10 показала, что на этапе наложения кожных швов, т.е. интраоперационно во всех группах обследованных онкологических пациентов концентрация данного цитокина в сыворотке крови резко возрастала (р<0,05), (рис.3).

Концентрация 11.-10, пг/мл

900,00

800,00 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00

0,00

/и 2 *г

.....—л___а--—" г— "¿ИШШЗ

-Без осложнений (онкологические пациенты)

-Й-С гнойными осложнениями (онкологические пациенты)

-Сепсис(онкологические пациенты)

-Сепсис(неонкологические пациенты)

24 ч до операции 1

Интраоперационный период

1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки Послеоперационный период

-Здоровые доноры

* - Критерий Манна -Унтнн, р<0,05 г - Критерий Вилкоксона, р<0,05

Рисунок 3. - Динамика концентрации 1Ь-10 в сыворотке крови онкологических пациентов в периоперационном периоде, а также показатели здоровых доноров и неонкологических пациентов с диагнозом сепсис.

При этом максимальные величины сывороточного уровня 1Ь-10 (400,79 (185,37 - 600,88) пг/мл) отмечали у пациентов, имеющих впоследствии сепсис (р<0,05), что достоверно отличалось от показателей в группе без осложнений и пациентов с гнойными осложнениями (р<0,05), (рис.3).

Исследование сывороточной концентрации 1Ь-18 выявило, что исходные величины исследуемого параметра у онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом достоверно превышали данный показатель у онкологических пациентов без осложнений в 2,06 раза (р<0,05). В группе пациентов

с гнойными осложнениями в раннем послеоперационном периоде регистрировали достоверное увеличение сывороточной концентрации 1Ь-18 до 343,16 (231,221 -707,6687) пг/мл (р<0,05). Онкологические пациенты с сепсисом, поставленным им после оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде имели более высокие сывороточные концентрации 1Ь-18 в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений и онкологическими пациентами с гнойными осложнениями (р<0,05). Медианные значения данного показателя в группе больных с сепсисом составляли: 1-е сутки - 609,39 (539,89 - 678,88) пг/мл, 3-е сутки 812,82 (800,76 - 824,87) пг/мл и 5-е сутки 988,66 (900,766 - 1076,55) пг/мл соответственно.

Динамика концентрации МСР-1 - моноцитарного хемокина 1, показала, достоверно повышенные концентрации МСР-1 у онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом за сутки до операции и в раннем послеоперационном периоде в сравнении с пациентами без осложнений. При этом онкологические пациенты с развившимся сепсисом в раннем послеоперационном периоде имели в 3,00 - 8,00 раза достоверно более высокие показатели данного цитокина в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений и группы онкологических больных с гнойными осложнениями (р<0,05).

Таким образом, онкологические пациенты, с гнойными осложнениями и сепсисом исходно характеризовались гипперреактивностью иммунной системы, выражаемой повышенным содержанием в сыворотке крови 1Ъ-6,1Ь-8,1Ь-18 и МСР-1. Оперативное вмешательство приводило как к активации противоспалительного звена иммунитета (1Ь-10), так и к дальнейшему повышению концентраций провоспалительных цитокинов (1Ь-6, 1Ь-8. и 1Ь-18). На 3-е - 5-е сутки у онкологических пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, в отличие от онкологических пациентов без осложнений сохранялись более высокие уровни 1Ь-6,1Ь-10, ГЬ-18 и МСР-1.

Исследование клеточного звена иммунитета При исследовании фенотипических характеристик популяции гранулоцитов крови нами были выявлены следующие особенности. С одной стороны, в группах обследованных онкологических пациентов, начиная с полостного этапа операции,

15

нами была зарегистрирована тенденция увеличения числа гранулоцитов крови, несущих на своей поверхности функциональный интегрин - СОПс (р<0,05). При этом онкологические больные с гнойными осложнениями и сепсисом характеризовались более высоким процентом СБ66Ь+СВ11с+-клеток в раннем послеоперационном периоде (диапазон значений 55 - 78%), чем онкологические пациенты без осложнений (диапазон значений 68 - 81%). С другой стороны, в группах онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом отмечали тенденцию снижения числа гранулоцитов крови, несущих на своей поверхности маркер апоптоза - С095 (р<0,05). Следует отметить, что уровень экспрессии СБ95+ на поверхности гранулоцитов был наименьший (14,79 (11,23 - 15,86%) в группе онкологических пациентов с сепсисом.

Изучение особенностей популяции моноцитов показало, что в раннем послеоперационном периоде у онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом отмечали достоверно более высокое процентное содержание в крови СБ14+СВ16+-клеток в сравнении с онкологическими пациентами без гнойных осложнений и сепсиса (р<0,05). Так, диапазон колебаний данных значений находился в пределах 20 - 40%. Следует отметить, что тенденцию увеличения СБ 16 на СБ45+С014+-клетках в группе онкологических больных с осложнениями регистрировали с первых суток раннего послеоперационного периода (р<0,05).

Иммунорегуляторный индекс на дооперационном этапе был повышен (за счет исходно повышенного содержания СБЗ+СБ4+-клеток) в группе онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом (2,26 (1,41 - 2,89)) в сравнении с онкологическими больными без осложнений (1,66 (1,53 - 2,28)) и группой здоровых доноров (1,56 (1,45 - 1,74)), (р<0,05). На 3-е - 5-е сутки после операции величина соотношения СБ4/С08 клеток достоверно снижалась (р<0,05), (табл.2). При этом онкологические пациенты с развившимся сепсисом имели минимальные показатели иммунорегуляторного индекса, достоверно не отличающиеся от таковых в группе неонкологических пациентов с сепсисом (р>0,05), (табл.2).

Таблица 2

Динамика значений соотношения С04/СВ8 субпопуляций Т-лимфоцитов крови онкологических пациентов без осложнений, с гнойнъши осложнениями и сепсисом в __периоперационном периоде__

Точка Пациенты без осложнений (п=30) Пациенты с гнойными осложнениями (п=26) Пациенты с сепсисом (п=6)

1 1,66(1,53 -2,28) 2,16 (1,41 - 2,69) * 2,10(1,71-2,59)*

2 1,56(1,40- 1,85) 1,80(1,59-2,00)8 1,60(1,49- 1,80)8

3 1,34(1,29- 1,55) 1,41 (1,32- 1,89)8 1,21 (1,12-1,51)8

4 2,20(1,78 - 2,56)8 1,67(1,50- 1,88)8 1,10(1,00- 1,28)8

5 1,52(1,34- 1,89) 1,45 (1,37- 1,85)8 1,00 (0,97- 1,15)8

6 2,19(1,78-2,25)8 1,26(1,10- 1,45)8 0,86(0,80 - 1,10)8

7 1,53(1,45- 1,78) 1,20(1,17- 1,56)8 0,79 (0,67- 1,06)8

При оценке динамики абсолютного содержания (хЮ9/л) популяции натуральных киллеров в крови онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом в сравнении с онкологическими пациентами без таковых, в раннем послеоперационном периоде нами была зарегистрирована тенденция увеличения числа ]чГК-клеток (р<0,05), (рис.4). При этом показатели в группе онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом в 2,8 - 4 раз достоверно превышали таковые группы онкологических больных с благоприятным течением раннего послеоперационного периода (р<0,05).

Содержание КК.-клеток, * 10А9

Исходно ИатраоперациовныйПослеоперационаый период период

Рисунок 4. - Динамика абсолютного содержания (х109/л) ]Ж-клеток (СП45+СБЗ-С016 СВ56+) в крови онкологических пациентов без (с) осложнениями.

Таким образом, в периоперационном периоде онкологические больные с

гнойными осложнениями и сепсисом характеризовались более высоким

17

относительным содержанием функционально активных популяций гранулоцитов (СР66Ь+СР11с+-клеток) и моноцитов ССР14+СР16+-клеток). Также в данной группе больных снижался общий процент иммунокомпетентных клеток крови, чувствительных к апоптозу. за счет уменьшения клеток, несущих СР95. Кроме того, в группе онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом исходно отмечали повышенные значения иммунорегуляторного индекса (СР4/СР8-клеток), что также свидетельствует о гиперреактивности иммунитета.

Исследование цитотоксической активности натуральных киллеров При изучении цитотоксической активности МНК клеток крови было установлено, что на дооперационном этапе онкологические пациенты, имеющие впоследствии гнойные осложнения и сепсис имели повышенный уровень функциональной активности натуральных киллеров в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений (р<0,05), (рис.5).

(онкологии пациенты)

*

щ I

р

— ■. ] 1 —ЕЙ 1

Соотношение клеток мишеней (К562):Клетои

Рисунок 5. - Исходный уровень цитотоксической активности №С(С03"СШ6+С056+) крови онкологических пациентов без осложнений и с гнойными осложнениями и сепсисом (результаты приведены при различных соотношениях клеток мишеней (К562) и клеток эффекторов (Ж-клеток)).

На 3-е - 5-е сутки после операции пациенты с неблагоприятным течением также имели более высокие показатели цитотоксической активности СР16+СР56+-клеток в сравнении с таковыми у пациентов с благоприятным исходом (р<0,05).

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов Исследование показателей функциональной активности эффекторов врожденного иммунитета крови среди обследуемых пациентов выявило, что у онкологических больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода наблюдали достоверно повышенные величины активности нейтрофилов 18

крови в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений как исходно, так на всем протяжении раннего послеоперационного периода (р<0,05).

Исследование метаболического звена фагоцитоза (НСТ-тест) Исследование кислородзависимого фагоцитоза на всем протяжении периоперационного периода путем оценки показателей индекса активации нейтрофилов крови в базальном и стимулированном НСТ-тестах показало, что онкологические пациенты с гнойными осложнениями и сепсисом характеризовались достоверно более низкими величинами разницы индекса активации нейтрофилов данных тестов в сравнении с онкологическими пациентами без осложнений (р<0,05). При этом минимальные значения в группе пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом были зарегистрированы на 5-е сутки после оперативного вмешательства - 0,105 (0,07 - 0,35) у.е., что достоверно отличалось от значений на дооперационном этапе (р=0,0047), (рис.6).

♦ Без осложнений (онкологические пациенты) —{¡Б—С осложнениями (онкологические пациенты) —йе— Сепсис (неонкологические пациенты)

Здоровые доноры

* - Критерий Манна -Унтнн, р<0,05

г - Критерий Вилхоксона, р<0,05

24чдо 12 3

операции Интраоперационный период

ИАН - индекс активации 1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки нейтрофилов Послеоперационный период

Рисунок 6. - Динамика разницы индекса функциональной активации нейтрофилов крови онкологических пациентов в периоперационном периоде, а также показатели здоровых доноров и неонкологических пациентов с диагнозом сепсис в моделях НСТ-стимулированного и НСТ-базального тестов.

Таким образом, онкологические пациенты с гнойными осложнениями и

сепсисом, имели исходно более активированные иммунокомпетентные клетки

крови, что подтверждалось повышенным уровнем цитотоксической и фагоцитарной

активности лейкоцитов крови в сравнении с онкологическими пациентами без

гнойных осложнений и сепсиса. Наблюдаемая особенность у больных данной

группы может быть обусловлена присутствием в системном кровотоке

бактериального липополисахарида (LPS) уже на дооперационном этапе. Тенденция

19

повышения функциональной активности клеток крови больных с неблагоприятным течением сохранялась также и на всем протяжении раннего послеоперационного периода.

Оценка прогностической значимости иммунологических критериев и риска развитш осложнений.

Завершающий этап нашей работы включал оценку клинико-диагностической значимости определения различных иммунологических показателей на всем протяжении периоперационного периода, а также расчет относительного риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов. При этом было установлено, что прогностическая ценность положительного результата LPS превышает 80%, в то время как предикторная значимость отрицательного результата составила более 90%. Для сепсиса также критичным показателем на дооперационном этапе является повышенный сывороточный уровень sCD14 (более 5 мкг/мл) - 89,50%.

Из спектра изученных цитокинов, аналогичной прогностической значимостью обладал IL-18 (ПЗ(+)=80%) на первые сутки после операции. Также высокие уровни 1Ь-6>20пг/мл и МСР-1>300пг/мл за 24ч до оперативного вмешательства могут рассматриваться в качестве предикторных показателей развития осложнений у онкологических пациентов, перенесших расширенные оперативные вмешательства.

Среди иммунологических критериев, описывающих клеточный иммунитет, наиболее значимым является повышенное абсолютное содержание натуральных киллеров (более 0,4*10л9/л) предикторная значимость положительного результата (ПЗ), (ПЗ(+)=81,80%). Прогностическую ценность в плане возможного развития сепсиса у онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде имеет также величина общего процента популяции гранулоцитов, несущих на своей поверхности CD95 (менее 40%) при определении на первые сутки после оперативного вмешательства (ПЗ(+)=90%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведённые исследования гуморального и клеточного

звеньев иммунитета онкологических больных, перенесших расширенные 20

оперативные вмешательства по поводу новообразований желудочно-кишечного тракта и органов дыхательной системы (легкие), в периоперационном периоде позволили выделить ряд особенностей изменения показателей иммунной системы на дооперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах. Выявленная в периоперационном периоде высокая корреляционная взаимосвязь между уровнем сывороточного эндотоксина, цитокинов и особенностями функциональной активности клеточных эффекторов, позволяет предположить, что повышение провоспалительных цитокинов в системном кровотоке является следствием увеличения уровня в крови LPS, что подтверждает патогенетическую роль бактериального эндотоксина и цитокинов воспалительного характера в развитии системной воспалительной реакции и сепсиса. Совокупность полученных нами данных лабораторных показателей (в частности LPS, sCD14, IL-6, IL-18, MCP-1, популяции CD66b+CD95+-клеток и натуральных киллеров) может рассматриваться в качестве факторов прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде. Выявленные нами прогностически значимые критерии могут служить основой для начала патогенетически обоснованного лечение, в частности назначения процедур экстракорпоральной детоксикации, направленной на удаление из системного кровотока триггеров и медиаторов воспаления на ранних этапах системной воспалительной реакции, для предупреждения развития органной и полиорганной недостаточности у онкологических больных.

ВЫВОДЫ:

1. В группе онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом на дооперационном этапе и в первые сутки после оперативного вмешательства уровень бактериального эндотоксина достоверно превышает таковой у группы онкологических пациентов без послеоперационных осложнений.

2. В сыворотке крови онкологических больных с гнойными осложнениями на всем протяжении периоперационного периода значительно (в 3 - 5 раз) повышена концентрация растворимой формы рецептора моноцитов (вСБМ) по сравнению с группой онкологических пациентов без послеоперационных осложнений.

3. В группе онкологических пациентов с неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода отмечено повышенное содержание в сыворотке крови 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-18 и МСР-1 как на дооперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с онкологическими пациентами без осложнений. Особенностей динамики сывороточных уровней иммуноглобулинов в обследуемых группах онкологических пациентов не выявлено.

4. У онкологических больных с сепсисом на завершающем этапе операции отмечены максимальные значения противовоспалительного цитокина 1Ь-10 (400,79 пг/мл) по сравнению с группой онкологических больных с гнойными осложнениями (150,91 пг/мл) и без таковых (82,29 пг/мл).

5. У онкологических пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде отмечено достоверно повышенное содержание активных популяций СБббЬХОПс4 -гранулоцитов в 1,5 раза с показателями функциональной активности ФИ = 80 - 90%, и ФЧ = 40 - 50 шт; СВ14+СБ16+-моноцитов в 2 раза и увеличение количества СБЗСБ16+СЭ56+-1МК-клеток (ИЦА = 80 - 90%) по сравнению с группой онкологических пациентов без осложнений. В группе онкологических больных с сепсисом зарегистрировано снижение в 4 раза доли СБ95+-лейкоцитов крови.

6. Наиболее прогностически ценными маркерами развития гнойных

осложнений и сепсиса у онкохирургических пациентов при определении за 24ч до

оперативного вмешательства являются 1Ь-6 и МСР-1 (прогностическая значимость -

100%). На первые сутки после операции предикторной значимостью обладал ГЬ-18 в

сыворотке крови (свыше 80%). Бактериальный липополисахарид показал высокую 22

степень значимости при одномоментном определении как на дооперационном этапе, так и на первые сутки после операции (более 80%). Для прогноза сепсиса у онкологических пациентов критичным показателем на дооперационном этапе является повышенный сывороточный уровень sCD14 (более 5мкг/мл) ПЗ(+)=89,50%.

7. Относительно показателей клеточного иммунитета наиболее значимым в качестве прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических пациентов является повышенное абсолютное содержание натуральных киллеров (более 0,4*10л9/л) ПЗ(+)=81,80%. А также величина общего процента СБ66Ь+СБ95+-клегок при определении на первые сутки после оперативного вмешательства ПЗ(+)=90% у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный в работе алгоритм иммунологических исследования рекомендуется для оценки вероятности развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде.

а). Определение уровня бактериального липополисахарида в сыворотке крови для прогноза развития осложнений целесообразно проводить за 24ч и на первые сутки после оперативного вмешательства. Критическая величина (cut off) данного показателя, повышающая риск развития осложнений в 21 раз является 0,02 МЕ/мл.

б). При наличии цитофлюориметрического оборудования рекомендуется проводить определение относительного содержания CD66b+CD95+-mieTOK за/на первые сутки после оперативного вмешательства (пороговая величина менее 40%), а также абсолютного содержания натуральных киллеров на 1-е - 3-е сутки после раннего послеоперационного периода (cut off - 0,4*10л9/л). Риск неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода при данных показателях выше в 12 раз.

в). Если лаборатория располагает наборами для иммуноферментного анализа, то проводится анализ определения уровня IL-18 (порог более 100 пг/мл), JL-6 (более 20 пг/мл) и МСР-1 (более 300 пг/мл) за сутки до операции. Вероятность развития осложнений при этом увеличивается в 4 - 14 раз.

2. Полученные в результате исследований иммунологические критерии могут служить дополнительными факторами для раннего проведения методов экстракорпоральной детоксикации у онкологических больных.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Анисимова, Н.Ю. Применение гемосорбции у больных раком яичников при сепсисе / Н.Ю. Анисимова, Е.Г. Громова, JI.C. Кузнецова, H.A. Плужникова, Ю.И. Должикова, Н.И. Бойко, М.В. Киселевский // Справочник акушера-гинеколога. - 2011. - №3-4. - С. 42-45.

2. Анисимова, Н.Ю. Особенности функциональной активности эффекторов врожденного иммунитета онкологических больных на фоне сепсиса / Н.Ю. Анисимова, Е.Г. Громова, Л.С. Кузнецова, H.A. Плужникова, М.В. Киселевский // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - № 3(45). - С. 51-55.

3. Анисимова, Н.Ю. Рецептор апоптоза и молекул адгезии лейкоцитов - перспективные маркеры сепсиса у онкологических больных / Н.Ю. Анисимова, H.A. Плужникова, Е.Г. Громова, Л.С. Кузнецова, Д.С. Цветков, М.В. Киселевский//Российский иммунологический журнал. - 2011. - Т. 5(14), № 3-4. - С. 262-265.

4. Анисимова, Н.Ю. Динамика функциональной активности эффекторов врожденного иммунитета у онкологических больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации / Н.Ю. Анисимова, Е.Г. Громова, Л.С. Кузнецова, H.A. Плужникова, A.A. Андрейчиков, A.B. Андрейчиков, М.В. Киселевский // Сибирский медицинский журнал. -2011. -№7.- С. 26-29.

5. Анисимова, Н.Ю. Содержание иммуноглобулинов А, G, М классов и B-лимфоцитов в крови онкологических больных с сепсисом / Н.Ю. Анисимова, Е.Г. Громова, Л.С. Кузнецова, Ю.И. Должикова, H.A. Плужникова, К.С. Титов, А.К. Антонов, М.В. Киселевский // Вестник службы крови России. - 2011. - №4. - С. 27-30.

6. Киселевский, М.В. Применение Омега-3 жирных кислот у хирургических больных с высоким риском осложнений в раннем послеоперационном периоде / М.В. Киселевский, Н.Ю. Анисимова, H.A. Плужникова, Д.С. Цветков // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 3. - С. 17-24.

7. Плужникова, H.A. Динамика сывороточных иммуноглобулинов у онкологических больных в периоперационном периоде / H.A. Плужникова, Н.Ю. Анисимова, О.В. Лебединская, Д.С. Цветков, А.П. Годовалов, М.В. Киселевский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -Т. 85,№3(2).-С. 148-150.

8. Плужникова, H.A. Факторы прогноза течения раннего послеоперационного периода больных оперированных по поводу новообразований пищевода и желудка / H.A. Плужникова, Н.Ю. Анисимова, Ю.В. Иванов, Д.С. Цветков, Д.С. Нечаев, Е.В. Сошникова, Т.А. Ялбуева, М.В. Киселевский // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Т 6 №4(15).-С. 370-375.

Тезисы конференций, конгрессов и симпозиумов:

1. Плужникова, H.A. Маркеры сепсиса / H.A. Плужникова, Н.Ю. Анисимова // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Докл. Межд. конф., Москва, 6-8 апр 2011.-М., 2011.-С. 34-35.

2. Плужникова, H.A. Экспрессия молекул интегринов и функциональная активность эффекторов врожденного иммунитета онкологических больных в ранний постоперационный период / H.A. Плужникова // «Наноонкология»: Докл. Межд. конф., Саратов, 6-7 сентября 2011. - Российский биотерапевтический журнал. - 2011. - Т. 10 № 4 -С. 108-109.

3. Плужникова, H.A. Исследование субпопуляции Т-цитотоксических лимфоцитов онкологических пациентов / H.A. Плужникова, Ю.И. Должикова // «Экология России и сопредельных территорий» МЭСК-2011: Докл. Межд. конф., Новосибирск, 28-31 сент. 2011 -Н., 2011.-С. 263-264.

4. Плужникова, H.A. Исследование иммунного статуса онкологических пациентов / H.A. Плужникова // «Экология России и сопредельных территорий» МЭСК-2011: Докл. Межд. конф., Новосибирск, 28-31 сент. 2011. - Н., 2011. - С. 262-263.

5. Плужникова, H.A. Исследование динамики провоспалительных цитокинов у хирургических пациентов в периоперационный период / H.A. Плужникова, Н.Ю. Анисимова, М.В. Киселевский // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Докл. Межд. конф., Москва, 18-22 апр. 2012. -М., 2012. - С. 40.

6. Плужникова, H.A. Исследование уровня экспрессии молекул интегрина CDllb и фагоцитарной активности нейтрофилов онкологических больных в периоперационном периоде / H.A. Плужникова, А.Ю. Галкина, Н.Ю. Анисимова, Д.С. Цветков, М.В. Киселевский // «Отечественные противоопухолевые препараты»: Докл. Межд. конф., Нижний Новгород, 31 мая-1 июня 2012. - Российский биотерапевтический журнал. - 2012. -Т. 11, №2.- С. 41.

7. Плужникова, H.A. Динамика сывороточного бактериального эндотоксина у онкологических больных в интраоперационном периоде / H.A. Плужникова, А.Ю. Галкина, Д.С. Цветков, Н.Ю. Анисимова, М.В. Киселевский // «Отечественные противоопухолевые препараты»: Докл. Межд. конф., Нижний Новгород, 31 мая-1 июня 2012. - Российский биотерапевтический журнал. - 2012. - Т.11, № 2,- С. 41.

8. Плужникова, H.A. Содержание МСР-1 в крови онкологических больных в предоперационном периоде / H.A. Плужникова, Д.С. Цветков, М.В. Киселевский // «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли»: Докл. Межд. конф., Казань 2012. - К., 2012. - С. 80-81.

9. Плужникова, H.A. Повышенная концентрация ИЛ-6 - возможный прогностический маркер развития гнойно-септических осложнений у онкологических больных / H.A. Плужникова, Е.В. Сошникова // «Экология России и сопредельных территорий» МЭСК-2012: Докл. Межд. конф., Новосибирск, 27-30 сент. 2012. -Н., 2012. - С. 120.

10. Плужникова, H.A. Исследование клеточного иммунитета для выявления факторов прогноза гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных / H.A. Плужникова, Д.С. Цветков, М.В. Киселевский // «Отечественные противоопухолевые препараты»: Докл. Межд. конф., Минск, 23-25 мая 2013.- Российский биотерапевтический журнал.-2013.- Т. 12, № 2-С. 66.

11. Плужникова, H.A. Прогностические факторы гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных / H.A. Плужникова, Ю.В. Иванов, Д.С. Цветков, М.В. Киселевский // «Отечественные противоопухолевые препараты»: Докл. Межд. конф., Минск, 23-25 мая 2013. - Российский биотерапевтический журнал - 2013. - Т. 12, №2.-С. 66.

12. Карпенко, А.Ю. Динамика экспрессии молекулы CD95 на гранулоцитах крови онкологических пациентов в периоперационный период / А.Ю. Карпенко, H.A. Плужникова VIII Всероссийский съезд Онкологов: Докл. Межд. конф., Санкт-Петербург, 2013.-С. (в печати).

Подписано в печать 01.10.13 Формат 60x84/16.

Бумага офисная «ЗуеЕоСору». Тираж 100 экз. Заказ № 639 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24