Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность применения иммуномодулятора и антиоксиданта в предоперационной интенсивной терапии у больных колоректальным раком

На правах рукописи

ПОПОВА Наталья Николаевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕН» ИММУНОМОДУЛЯТОРА И АНТИОКСИДАНТА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Майкопский государственный технологический университет», медицинский институт

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лысенков Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осиповя Надежда Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Свиридова Светлана Петровна

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Росмедтехнологий

Защита состоится «Л/» г. в « ^ »'часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан » 20№г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные осложнения у больных онкологического профиля представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин смертности пациентов с колоректальным раком, их частота составляет 16,9-40% (Петухо-ва И.Н. и соавт., 2001; Horzic M., 2005; Eberl T. et al., 2006). Послеоперационные гнойные осложнения пролонгируют сроки послеоперационного периода у хирургических больных и в значительной мере определяют исход заболевания (Ду-гин Ю.П., 2004; Nickelsen T.N. et al., 2005; Rothwell L.A. et al., 2006; Wichmann M.W. et al., 2007).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде во многом обусловлены стрессорной реакцией на повреждение и подавлением системы неспецифической резистентности на фоне основного онкологического заболевания, неадекватностью ответа защитной системы (Miller D.B. et al., 2002; Heller A., 2006; Чернов B.H., 2007; Нехаев И.В., 2008).

В настоящее время к глобальным иммунологическим конфликтам относят развитие цитокинемии за счет изменения содержания и активности провоспа-лительных и противовоспалительных цитокинов, в частности, TNF-a, IL-1, IL-4, INF-y (Аутеншлюс А.И. и соавт., 2005; Ploder M., 2006; Гусев Е.Ю., 2007; Левит Д.А и соавт., 2007; Sharma R. et al., 2008; Епифанцева Т.И. и соавт, 2009; Велик Б.М., 2010). С активацией цитокинов связываются многочисленные проявления опухолевого и резорбционного эндотоксикоза (Евфорицкий С.Ю., 2004; Ramos E.J. et al., 2004; Батоцыренова Б.В. и соавт., 2007; Зеленский А.А и соавт., 2008; Eisenberger A. et al., 2008), уровень которого возрастает по мере прогрес-сирования опухолевого процесса (Canna К. et al., 2004; Baker Е. et al., 2006; Crazier J.E. et al., 2006, 2007; Авдеев C.B., 2009). Это значительно осложняет течение послеоперационного периода и создает ряд проблем, связанных с развитием гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком (Nickelsen T.N. et al., 2005; Ishizuka M. et al., 2008), нарушением гемореологии и гемокоагуля-ции, антиоксндантной защиты (Iliescu V. et al., 2005; Stender M.T. et al., 2007; Лебедева Е.Ф. и соавт., 2008; Нехаев И.В., 2008; Battistelli S. et al., 2008; Avi-nash S.S. et al., 2009). Эндотоксикоз y больных поддерживается развивающимся нарушением кишечной проходимости, частота развития которой при этой патологии колеблется в широких пределах - от 10 до 85% (Маханьков Д.О. и соавт., 2007; Саакян A.M. и соавт., 2008; Стаканов А.В. и соавт., 2010).

Всё это побуждает врачей-специалистов к поиску рациональной комплексной терапии, к разработке и внедрению новых профилактических препаратов и способов их введения в условиях отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Ко C.W. et al., 2005; Фурсов С.А., 2006; Topuzov E.G. et al., 2006; Horie H., 2006; Nakamura T. et al., 2008; Фатуллаева К.Ф. и соавт., 2009; Gem-mel L. et al., 2010). В связи с вышесказанным особое внимание должно уделяться изучению изменений иммунитета, цитокинового баланса и системы протекции свободно-радикального окисления, выработки регуляторных и эффекторных медиаторов системы неспецифической резистентности организма больных (Беляев-ский А.Д. и соавт., 2007; Ткачук С.А., 2008; Fantini М.С. et al., 2008; Добровольская M.M. и соавт., 2010).

Этой проблеме и посвящена данная научная работа, направленная на оптимизацию интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде у онкологических больных с заболеваниями толстого кишечника.

Цель исследования: оптимизация предоперационной интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде на основе изучения клинической эффективности сочетанного применения цитофлавина и экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинант-ным ИЛ-2 у больных колоректальным раком.

Задачи исследования:

1. Провести клинический анализ состояния пациентов, иммунного статуса, цитокинового баланса, процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы у больных колоректальным раком в предоперационном периоде.

2. Изучить эффективность традиционной интенсивной терапии у онкопро-ктологических больных на состояние иммунного статуса, цитокинового обмена и антиоксидантной системы, а также частоту развития гнойно-воспалительных осложнений у данного контингента больных.

3. Оценить влияние комплексной интенсивной терапии у больных колоректальным раком при использовании рекомбинантного ИЛ-2, инкубированного на аутоплазме, и цитофлавина на клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета, цитокинового статуса и антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного и традиционного методов интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.

Научная новизна работы

1. Доказано, что у пациентов колоректальным раком исходно отмечается гиперпродукция провоспалительных цитокинов и иммунодефицит, прогрессирующие в периоперационном периоде и коррелирующие с тяжестью состояния больных, определяемой по шкале APACHE II, что и определяет патогенетическую обоснованность включения в комплекс ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2, способствующего нормализации цитокинового статуса и адаптивного иммунитета.

2. Выявлено, что у больных колоректальным раком использование стандартного варианта ИТ в предоперационном периоде приводит к активации процессов гиперпероксидации липидов в послеоперационном периоде, вызывая истощение факторов антиоксидантной защиты организма, что и обусловливает включение в ИТ цитофлавина.

3. Впервые установлено, что комплексное применение инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 и антиоксиданта - цитофлавина позволяет у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить иммунный статус и ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального перекисного окисления липидов, а также в антиоксидантной и цитоки-новой системах.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено, что у больных колоректальным раком в предоперационном периоде развивается иммунодефицит по смешанному типу с грубым дисбалансом в цитокиновом статусе и в системе СР ПОЛ-АОС, причем выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния больных и показателями в изучаемых системах.

2. Выявлено, что общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет в послеоперационном периоде добиться адекватного восстановления нарушений иммунитета, цитокинового статуса и дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.

3. Доказано, что комплексная ИТ, проводимая с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений, основанная на сочетанном применении инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 и антиоксиданта - цитофлавина у больных колоректальным раком, способствует нормализации цитокиновой регуляции гомеостаза, восстановлению баланса между процессами пероксидации и антиокислительной защиты, коррекции иммунодефицита и обеспечивает формирование адекватного течения послеоперационного периода, что подтверждается клиническими данными о достоверном уменьшении количества гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.

Научно-практическая значимость работы

1. Полученные результаты расширяют представления об адекватности интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений с учетом динамики показателей цитокинового статуса, иммунитета, параметров АОС и уровня МДА у больных колоректальным раком в периоперационном периоде.

2. Для практической анестезиологии и реаниматологии разработан вариант оптимизации ИТ, проводимой с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком, обеспечивающий нормализацию метаболизма в системе СР ПОЛ и АОС, а также стабилизацию в цитокиновом и иммунном статусе.

3. Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области анестезиологии и реанимации, они позволяют осуществить качественный подход к ИТ и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком с достоверным снижением их количества в 2,1 раза.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику и используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса медицинского института ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» по программе «Общая хирургия» и «Интенсивная терапия критических состояний» со студентами 4-6 курсов, в МУЗ «Майкопская городская клиническая больница», в МУ «Майкопская центральная районная больница» и ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер».

Публикации работы и ее апробация

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Основные положения диссертации докладывались и подверглись обсуждению на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» - Москва, 2007; на седьмом съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» - Москва, 2009; на седьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» - Геленджик, 2010; на заседании совместной научно-практической конференции кафедры клинических дисциплин и кафедры морфологических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации Адыгейского республиканского клинического онкологического диспансера и Майкопской городской клинической больницы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 29 таблиц, 25 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 141 на русском языке и 107 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В проспективное контролируемое исследование включены 214 больных ко-лоректальным раком, находящихся на лечении в Адыгейском республиканском клиническом онкологическом диспансере в,период с 2005 по 2009 годы, в возрасте от 25 лет до 87 лет (средний возраст 65,5±0,73). Исключены из исследования больные в терминальном состоянии с явлениями выраженной декомпенсации жизненно важных органов и систем (более 20 баллов по шкале APACHE II), а также пациенты с аутоиммунными заболеваниями.

Все больные оперированы по поводу злокачественных новообразований с гистологически верифицированным диагнозом аденокарциномы толстого кишечника (мужчин - 110, женщин - 104). Выявлена следующая органная локализация солидных образований: слепая кишка - 6, восходящая кишка - 13, поперечно-ободочная кишка - 20, нисходящий отдел толстого кишечника - 10, сигмовидная кишка - 40, ректосигмоидный отдел - 31 и прямая кишка - 94 случая.

Оперативные вмешательства выполнялись в следующем объеме: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 36, сигмо-колостомия - 31, резекция сигмовидной кишки - 30, обструктивная резекция сигмовидной кишки типа Гартмана - 23, правосторонняя гемиколэктомия - 17, передняя резекция прямой кишки - 17, восстановление непрерывности толстого кишечника - 15, левосторонняя гемиколэктомия - 10, резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - 4, наложение обходного анастомоза - 9, прочие - 22.

Объем радикальных и паллиативных оперативных вмешательств определялся распространенностью основного процесса (TNM) и выраженностью сопутствующей патологии. В качестве сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь - 113 случаев (52,8%), ишемическая болезнь сердца - 104 (48,5%), атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга - 21 (9,8%), сахарный диабет - 12 (5,6%); были широко распространены по причине превалирования лиц пожилого и старческого возраста. Анемия средней и тяжелой степени выявлена у 14 (6,5%) больных.

Хронические легочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз) отмечены у 18 (8,4%) больных, хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы выявлены у 14 (6,5%) больных.

В работе обобщены и представлены результаты периоперационных исследований больных, включающие данные, полученные до оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде (третьи и седьмые сутки): Т- (CD3, CD4, CDg), B-лимфоциты и IgA, IgM, IgG; цитокиновый профиль: про-воспалительные IL-1, IL-6, IL-8, IL-lß, TNF-a и противовоспалительные 1L-4, IL-1га цитокины; продукты процессов CP ПОЛ и АОС: МДА, СОД, ГПД и OA А сыворотки крови. Забор крови осуществляли в утренние часы натощак.

В данном исследовании использованы клинические, инструментальные и лабораторные методы, современные иммунологические и биохимические методы: сендвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем фирмы «R D Diagnostics» (США), иммунофенотипирования популяции и субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител Dynabcabs CD3 Dynabcabs CD4 Dynabcabs CD8, радиальной иммунодиффузии по Манчини (РИД), калориметрические методы.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли по методу Ю.А. Гриневич, А.И. Алферова (1981), полученные значения выражали в %.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов исследовали в реакции с латекс-частицами по унифицированному методу Н.В. Васильева, Ю.Н. Одинцова, Ю.В. Федорова (1972), единица измерения - %.

Определение абсолютных количеств CD3, CD4, CDg Т-лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлуорометрии с помощью моноклональных антител фирмы «Dacopatts» (Германия) по методу A.B. Червонского (1987).

Для определения количества B-лимфоцитов использована реакция прямой иммунофлюоресценции с моноспецифическими сыворотками к IgA, IgM, IgG, мечеными флюоресцеинизотиоцинатом (ФИТЦ, ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва).

Функция B-лимфоцитов оценивалась по секреции IgA, IgM, IgG. Концентрацию в мг% иммуноглобулинов сыворотки крови определяли по методу простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Manchini et al., 1965).

Определение медиаторного профиля сыворотки крови доноров и обследованных больных по широкой панели про- и противовоспалительных цитокинов IL-lb, 1L-4, IL-6, TNF-a и др. проводили методом сендвич-ИФА (твердофазного иммуноферментного анализа) с использованием коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) и учетом результатов на плашечном спектрофотометре («Multiscan», Финляндия). Сывороточные концентрации цитокинов определяли в pg/ml.

Определение содержания вторичного продукта ПОЛ-малонового диальдегида (МДА) в плазме крови проводили по методу Л.В.Андреевой (1989) калориметрическим методом.

Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидант-ного статуса организма определяли общую антиоксидантную активность плазмы крови методом В.Б. Гавриловой (1987). Единица измерения - ммоль/л.

Для определения активности глютатионпероксидазы (ГПД) и супероксиддис-мутазы (СОД) в плазме крови использовали метод М.А. Коронона (2001), основанный на способности перекиси водорода образовывать с солями Fe2+ окрашенный комплекс. Активность фермента выражали в Ед/гНЬ. Все исследования были выполнены на базе лаборатории Адыгейского республиканского клинического онкологического диспансера.

Статистический анализ результатов проводили при использовании блока программных пакетов Microsoft® (USA), Primer of Biostatistics Version 4.03 by Glantz SA. Достоверность различий определяли с помощью параметрических (Стьюдента) и непараметрических (Манна-Уитни и Вилкоксона) критериев. Корреляционный анализ произведен с помощью коэффициента нормальной ранговой корреляции Спирмена. Для оценки множественных сравнений использованы Z-критерий, %2(Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По принципу подхода к профилактике гнойно-воспалительных осложнений и их лечению все обследованные больные были разделены на две группы методом «случайной выборки».

По основным показателям (возрасту, онкологическому и соматическому анамнезу) статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было.

I группу составили 106 больных, из них 57 мужчин и 49 женщин, средний возраст 67,9±0,95 лет. Стадии опухолевого процесса в исследуемой группе распределилась следующим образом: T|2N0M0 - 14 человек, T3 4N0M0 - 31 человек, любое TN, 2М0 - 32 человека, отдаленные метастазы (любое TN, 2М,) отмечены у 29 больных.

У лиц данной группы профилактика гнойно-воспалительных осложнений проводилась в соответствии с общепринятыми стандартами, предусматривающими проведение антибиотикопрофилактики в периоперационном периоде.

II группа объединила 108 больных, 53 мужчины и 55 женщин, средний возраст 63,2±1,07 лет. В данной группе, согласно классификации TNM, больные распределились следующим образом: T,_2N0M0 - 10 человек, Т3 4»0М0 - 35 человек, любое TN| 2M0 - 32 человека, отдаленные метастазы (любое TN| 2M() отмечены у 31 больного.

У лиц данной группы в качестве профилактики гнойно-воспалительных осложнений дополнительно использовали инкубированный на аутоплазме реком-бинантный ИЛ-2 человека накануне операции однократно в дозе 500 000 ЕД и антиоксидант цитофлавин, начиная с момента проведения иммунопрофилактики и продолжая в течение 3-х суток в дозе 30,0 ml на 5% растворе глюкозы 400,0 ml ежедневно. В послеоперационном периоде у больных обеих групп проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-щелочного баланса,

нутритивной недостаточности; переливание препаратов крови и ее компонентов по показаниям.

Таблица I

Характеристика основных клинических и биохимических показателей обследуемых групп пациентов на 7-ые сутки в зависимости от тяжести состояния (М±т)

Показатель Контроль Группы 3-<> баллов 7-10 баллов 11-15 баллов

1.ЧСС, мин 83±2,24 1 87,8±2,12 87,7±1,3 114,8±б,2**

И 85,0± 1,59 84,4± 1,49 89,1±4,26

2. ЧД, мин 17,2±0,32 I 18,3±0,38 19,9±0,28 20,8±1,1

11 18,3±0,34 19,7±1,11 20,9±0,79

36,5±0,07 I 36,7±0,07 Зб,9±0,05 37,2±0,20*

З.Температура, С0 II 36,9±0,05 36,9±0,04 37,0±0,18*

4. САД, 83,9±2,81 I 104,8±2,64* 109,4±1,53* 125,7±4,97**

мм рт. ст. II 107,1±2,58* 108,8±1,67* 107±1,32*

5. Лейкоциты »10' 4,5±0,33 I 9,1±0,34* 9,5±0,49** 11,8±1,28**

7,5±0,30* 7,7±0,23* 9,0±0,80*

6. Гематокрит, % 35,9±0,82 I 32,3±0,46* 32,9±0,46* 33,2*1,81 *

II 34,7±0,69 36,2±2,34 32,8±1,35*

7. Na+, 136,3±1,1 I 142,3±0,40 141,6±0,38 141,7±0,76

ммоль/л II 142,3±0,5 143,1±1,59 143,7±0,76

8. К+ , 4,2±0,17 I 4,3±0,07 4,3±0,08 4,3±0,19

ммоль/л 11 4,2±0,07 4,3±0,05 4,1±0,16

9. pH 7,4±0,01 I 7,41 ±0,01 7,43±0,01 7,38±0,01

И 7,4±0,01 7,39±0,01 7,37±0,01

10. Ра02, 78,9± 1,34 I 79,2±0,68 78,7±0,45 74,9±0,66

мм рт. ст. 11 78,2±3,1б 77,1±1,01 74,7±0,84

11. нсо5-, 27,4±0,82 I 24,6±0,58 25,4±0,44* 28,Ш,5

мм рт. ст. II 25,9±0,43 26,1 ±0,34 28,6±0,91

12. Креатинин, 77,4±4,53 85,6±1,97* 93,8±2,53* 104,7±3,55**

мкмоль/л II 84,9±2,06 88,1 ±2,40 95,5±3,5*

* - р<0,05 при сравнении с данными контрольной группы;

** - р<0,05 при сравнении показателей между группами.

Тяжесть состояния определялась по шкале APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985) в предоперационном периоде. Тяжесть состояния 3-6 баллов имели 24 человека, 7-10 баллов - 66 человек, 60 больных имели тяжесть общего состояния 11-15 баллов.

Контрольную группу составили 14 клинически здоровых доноров.

У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде сохранялся гипертонический гипердинамический тип кровообращения, нарастала концентрация продуктов азотистого обмена - креатинина, явлений эндогенной интоксикации, увеличивался лейкоцитоз (таблица 1). У пациентов 1-ой группы с максимальной степенью тяжести общего состояния (11-15 баллов) гипердинамический тип кровообращения сохранялся и на 7-ые сутки. Анализ динамики данных клинического обследования (АД, ЧСС и ЧДД), концентрации уровня креатинина плазмы крови, рН и газов крови, проведенный в исследуемых нами группах больных в различные сроки после операции, показал, что тенденция к нормализации данных показателей намечается преимущественно лишь на седьмые сутки, причем в у больных с тяжестью состояния 3-6 баллов более интенсивно.

Сравнительный анализ динамики основных клинических и лабораторных показателей общего состояния пациентов с колоректальным раком при проведении лечения по общепринятым стандартам показал, что при данном подходе не всегда удается добиться существенного раннего восстановления постоянства показателей гомеостаза.

Общая характеристика онкопроктологических больных до хирургического лечения

Исходно в предоперационном периоде у больных колоректальным раком выявлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня Ig М на 34,7%, угнетением Т-клеточного звена, проявляющимся снижением фагоцитоза в 1,3 раза и уровня моноцитов на 31,2%, а также уменьшением значения ИРИ в 2,5 раза на фоне повышения концентрации ЦИК в 1,42 раза (р<0,05). При поступлении у данного контингента больных отмечалось также повышение содержания субпопуляции лимфоцитов CD8 уровня TNF-a; снижение, относительно показателей контрольной группы, абсолютного количества В-лимфоцитов, IL-1(3, INF-y, уровня рецепторного антагониста IL-1 (рис. 1).

У этой категории больных отмечена тенденция к снижению фагоцитоза, в то время, как уровень ЦИК прогрессивно повышался на 12,6% у больных с тяжестью состояния 11-15 баллов по шкале APACHE II (р>0,05). Отмечалась также тенденция к снижению содержания основных иммуноглобулинов плазмы крови, в частности, Ig A, Ig М.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в латекс-тесте уменьшалась при увеличении степени тяжести больных на 3,5±0,28% у больных (11-15 баллов) по сравнению с показателями больных (3-6 баллов), с показателями контрольной группы - в 1,27 раза (р<0,05). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов характеризует недостаточность клеточного иммунитета, обусловливая склонность больных к развитию инфекционных осложнений.

Увеличение тяжести общего состояния приводило не только к незначительному снижению уровня субпопуляции лимфоцитов CD, на 35,7±6,52 усл. ед., уровня y-lNF на 1,9±0,23 pg/ml (р<0,05), но и значений противовоспалительного цитокина IL-4 на 0,47±0,06 pg/ml (р>0,05).

Характеризуя исходный цитокиновый профиль больных колоректальным раком, следует отметить достоверные изменения плазменного уровня провоспали-тельных цитокинов: повышение TNF-a в 1,6 раза; снижение плазменной концен-

трации 1Ь-1р в 2,3 раза, а также уровня интерферонов (а-ШЯ, у-ЮТ) в 1,2 раза относительно показателей контрольной группы.

Пропорционально нарастанию тяжести общего состояния наблюдалось изменение плазменной концентрации цитокинов как в сторону увеличения - 1Ь-8 на 8,3%, так и в сторону уменьшения - а-ЮТ на 17,9%, у-ЮТ на 19,3%, антител к а-ЮТ на 14,6%, га 1Ь-1 на 18,1% по сравнению с показателями контрольной группы (рис. 3).

На основании приведённых выше данных можно говорить, что у больных ко-лоректальным раком уже на этапе подготовки к оперативному лечению имелись значительные нарушения иммунного статуса, затрагивающие не только клеточный, но и гуморальный иммунитет, вызывающие дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, позволяющие нам охарактеризовать данное состояние как проявление вторичного иммунодефицита.

Характеризуя состояния перекисного окисления липидов, следует отметить, что уровень МДА у больных колоректальным раком превышает показатели контрольной группы в 3,7 раза (рис. 2). Антиоксидантная защита у больных также скомпрометирована исходно: снижен уровень супероксидцисмутазы (СОД) в среднем на 16,9%, глютатионпероксидазы (ГПД) на 19,1%, а уровень общей антиокислительной активности плазмы крови (ОАА) на 25% ниже показателей контрольной группы (р<0,05).

Снижение антиоксидантной активности плазмы крови у данной категории пациентов, выявленное уже на предоперационном этапе, способно стать одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений, характеризуя снижение защитных свойств организма у исследуемых больных.

Различия между показателями МДА у больных с разной степенью тяжести общего состояния признаны статистически достоверными, выявлена слабая положительная корреляционная связь (г=0,199) содержания маркера эндогенной интоксикации МДА с тяжестью общего состояния больных (р<0,05).

А

Лимфоциты

—•— 3—6 баллов 7-)0 баллов А -А- 11-15 баллов

ИРИ V

Рис. 1. Состояние иммунитета у больных колоректальным раком (\-р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы)

Уменьшение уровня ГПД на 8,04±0,86 ЕД/г Hb у больных (11-15 баллов) в сравнении с показателями контрольной группы сопровождалось снижением общей антиоксидантной активности плазмы крови. У больных с тяжестью общего состояния 3-6 баллов по шкале APACHE II отмечалось снижение ОАА на 20% (р<0,05), а с тяжестью 11-15 баллов - данный показатель был снижен на 26,6% (р<0,05).

Уровень СОД, характеризующий антиоксидантную недостаточность, снижался пропорционально повышению степени тяжести больных колоректальным раком и был достоверно ниже показателей контрольной группы (р<0,05).

Состояние CP ПОЛ и АОС у больных колоректальным раком

Цитокиновый профиль больных колоректальным раком

¡3-6 баллов ® 7-10 баллов □ 11-15баллов

Рис. 3. Исходный цитокиновый профиль больных

Рис. 2. Состояние параметров ПОЛ и АОС больных колоректальным раком в предоперационном периоде

([-р<0,05 но сравнению с показателями контрольной группы)

Эффективность методов интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком

1. Традиционная интенсивная терапия в качестве профилактики гнойно-септических осложнений.

При проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по стандартной методике отмечается незначительное снижение уровня ЦИК к 7 суткам послеоперационного периода, отличающееся от показателя контрольной группы на 28,9±0,2% (корреляция с тяжестью общего состояния г =0,244; р<0,05). Изменения клеточного иммунитета характеризовались сниженным уровнем фагоцитоза на 38,8±0,17% к 3-им суткам и на 44,6±0,17% к 7-ым суткам послеоперационного периода (р<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы, но с некоторой положительной тенденцией к увеличению по сравнению с доопераци-онным периодом. Уровень моноцитов крови оставался достоверно низким и не имел тенденции к повышению во время всего периода наблюдения, характеризуя сохраняющийся дефицит моноцитарно-макрофагального звена иммунитета у онкологических больных (г=0,250; р<0,05) (рис. 4).

Значения ИРИ за весь период наблюдения не изменяли своего абсолютного значения, оставаясь ниже уровня показателя контрольной группы более чем в 2 раза.

%-от контроля

300 250 200 150 100 50

Рис. 4. Показатели неспецифического иммунитета при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по стандартному варианту (1~р<0,05)

Цитокиновый профиль плазмы крови больных I группы характеризовался сниженным уровнем а-Т№ к 7 суткам по сравнению с исходным фоном, но превышающим показатели контрольной группы на 45,5±3,92%. В процессе лечения в I группе отмечалось повышение к седьмым суткам послеоперационного периода плазменного уровня 1Ь-ф на 1,0±0,13 р§/ш1 и га 1Ь-1 на 7,4±2,29 р§/ш1. Но если уровень [Ир оставался сниженным относительно показателей контрольной группы более чем в 2 раза, то динамика содержания в плазме крови га ]Ь-1 незначительно превышала контрольные значения к 3-им и 7-ым суткам послеоперационного периода (р>0,05), что характеризовало сохраняющийся дисбаланс в цитокиновом профиле.

Достоверное увеличение уровня антител к а-ШИ к 7 суткам приводило к снижению уровня а-1ЫР в это же время, но его абсолютное значение не достигало исходных величин, оставаясь ниже нормы. Плазменный уровень 1Ь-6 оставался повышенным на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05) относительно показателей контрольной группы.

В процессе лечения по общепринятым стандартам отмечалось сохранение низкого уровня ШР-у к 3-7-ым суткам, что характеризовало особенности состояния здоровья онкологических пациентов (Зеленский А.А. и соавт., 2008). Снижение в крови больных колоректальным раком плазменного уровня МР-у (относительно уровня контрольной группы) и одновременное повышение концентрации С04 свидетельствовали о преобладании Т-лимфоцитов ТЬ2-типа, угнетении кле-точно-опосредованного звена иммунитета.

Цитокиновый профиль больных (3-6 баллов) характеризовался достоверным увеличением концентрации про- и противовоспалительных цитокинов: повышение уровня у-ПЧР на 5,7% способствовало улучшению противоинфекционного иммунитета у данной категории больных при отсутствии эффективного гуморального ответа.

Цитокиновмй профиль у больных I группы

% от контроля 180 160 140 120 100

60 40 20 0

ГЬ-4 IL-6 IL-8C.-TNF IL-lßralL-loi-INFr-INF А/тка

INF

И исходно И 3 -и сутки ЦП 7- ые сутки

Рис. 5. Состояние цитокинового профиля больных / группы

Показатели ПОЛ и АОС у больных I группы

% от контроля 400

350

300

250

200

150

100

50

0

МДА СОД ГПД ОАА

Ш исходно И 3-й сутки □ 7-ые сутки

Рис. б. Показатели процессов ПОЛ и АОС у больных I группы

(\-р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы)

У больных (7-10 баллов) к 7-ым суткам после операции, несмотря на проводимую ИТ по стандартному варианту, углубилась дисфункция иммунной системы за счет дальнейшего снижения количества популяций С03, СЭ8 Т-лимфо-цитов, моноцитов и угнетения гуморального звена иммунитета по сравнению с исходными показателями.

Хирургическое лечение у больных с тяжестью состояния 11-15 баллов в сочетании с ИТ по стандартному варианту не устраняло активности провоспалитель-ных цитокинов и угнетения гуморального звена иммунитета, что вело, очевидно, к дисфункции иммунной системы и развитию инфекционных осложнений.

В ходе лечения уровни сывороточных глобулинов не претерпевали достоверных изменений, оставаясь в абсолютном значении ниже одноименных показателей (^ А, ^ М) контрольной группы, характеризуя угнетение вторичного иммунного ответа (г = 0,232-0,437; р<0,05).

В целом, при стандартном лечении онкопроктологических больных нами прослежено сохраняющееся угнетение клеточного и гуморального иммунитета, выявленное у больных при поступлении. Отмечено преобладание Т-лим-фоцитов ТЬ2-типа, угнетение клеточно-опосредованного звена иммунитета, снижение содержания факторов, формирующих гуморальный ответ, а также дисбаланс цитокинового профиля в сторону преобладания цитокинов провос-палительного действия.

Общие закономерности изменений показателей ПОЛ и АОС на этапах лечения в I группе характеризовались изменением ОАА плазмы крови, его значения ниже показателей контрольной группы на 20% (г=0,2; р<0,05). Отмечается тенденция к повышению уровня ГПД, но и на 7 сутки (г = - 0,36; р<0,05) этот показатель ниже показателей в контрольной группе на 19,3%. Отмечается незначительное увеличение уровня СОД на 3-й и 7-ые сутки (г= - 0,202, р<0,05), так и не достигающее контрольных значений (рис 6).

Уровень МДА во всех подгруппах гораздо выше показателей контрольной группы, зависим от тяжести общего состояния больных, снижается на третьи (г.=0,202; р<0,05) и на седьмые сутки (г =0,111; р<0,05). У больных (3-6 баллов) уровень МДА снижается на 30,8± 1,64%, у больных (7-10 баллов) - повышенный уровень МДА стремится к снижению на 7-ые сутки относительно исходного уровня, у больных с тяжестью состояния 11-15 баллов на 7-ые сутки уровень МДА отличен от исходного уровня на 11,5% и не достигает показателей контрольной группы.

Уровень СОД исходно гораздо ниже у пациентов (11-15 баллов), подобное отличие сохраняется и на 7-ые сутки; уровень ГПД также зависит от тяжести общего состояния пациентов, причем выявляется наиболее сильная зависимость этого показателя среди компонентов антиоксидантной защиты: на 3 сутки гс= - 0,310 при р<0,05, на 7-ые сутки - г = - 0,357 при р<0,001.

Уровень ОАА на 7-ые сутки коррелирует с тяжестью состояния больных т = - 0,201, при р<0,05, причем с увеличением срока послеоперационного периода наблюдается усиление обратной корреляционной связи.

На 3-й сутки послеоперационного периода у больных колоректальным раком со степенью тяжести общего состояния 7-10 баллов определялся повышенный уровень метаболитов ПОЛ: средние показатели МДА были в 3,4 раза выше показателей в контрольной группе (р<0,05).

Концентрация СОД повышалась, но и на 3-й, и на 7-ые сутки оставалась ниже нормы на 209±56,54 ЕД/г Hb при р<0,05. Уровень ГПД незначительно повышался к 7-ым суткам, составляя 31,5±0,41 ЕД/г Hb. Уровень ОАА плазмы крови не обеспечивал восстановления ёмкости антиоксидантной системы.

У больных, тяжесть состояния которых была определена в 11-15 баллов по шкале APACHE II, активность МДА несколько снижалась к 3-им и далее к 7-ым суткам, но превышала показатели контрольной группы в 3,3 раза (р<0,05). В то же время уровень ГПД достоверно не отличался от показателей предоперационного периода (р>0,05). Динамика изменения показателя СОД к 7-ым суткам у пациентов данной категории недостоверна, его значения достоверно ниже показателей контрольной группы. ОАА плазмы крови остается неизменным на этапах лечения и не достигает нормальных значений. Эти данные свидетельствуют о преобладании суммарной пероксидазной активности над состоянием антиоксидантной системы и даже об её истощении.

Таким образом, у больных колоректальным раком со средней степенью тяжести общего состояния (7-10 баллов) на фоне проведения хирургического лечения и ИТ по стандартному варианту наблюдается выраженная активизация свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантной системы, а у больных с тяжестью общего состояния 11-15 баллов отмечается истощение антиоксидантной системы, причем в большей степени, что свидетельствует об усилении деструктивных процессов в тканях в целом. Обращает на себя внимание превалирование изменений, характеризующих активацию системы ПОЛ над активностью АОС, о чем свидетельствовал превышающий норму более чем в 3,4 раза уровень МДА при не изменяющемся уровне ОАА плазмы крови. Все это предрасполагало к истощению антиоксидантной системы и обосновывало, в свою очередь, необходимость применения антиоксидантов в составе комплексного лечения.

Клинический анализ эффективности проводимой ИТ выявил сохраняющийся дисбаланс в системах иммунного статуса, цитокинового баланса, показателей

ПОЛ и АОС у больных I группы, ставший непосредственной причиной пери-операционных инфекционно-воспалительных осложнений (51,9%) и атрибутивной летальности (10,6%).

2. Комплексная ИТ и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у онкопроктологических больных с использованием рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина") и цитофлавина.

Характеризуя изменения клеточно-опосредованного иммунитета, произошедшие под воздействием интерлейкина-2, инкубированного на аутоплазме, и антиоксиданта цитофлавина, следует отметить следующее: в ходе лечения прослеживается тенденция к увеличению субпопуляции Т-хелперов (СБ4) и уменьшению цитотоксических Т-клеток (С08) (р<0,1). У пациентов II группы наблюдается увеличение субпопуляции Т-лимфоцитов (СЭ3) на 149±5,04 клеток в 1 мкл, увеличение фагоцитоза на 12,2±0,51% (р<0,05), рост ИРИ к 7 суткам (р<0,05) в 1,7 раза, что очевидно вызвано изменением соотношения С04/ СБ8: уменьшением фракции Т-супрессоров СЭ8 и одновременным увеличением фракции Т-хелперов СЭ4.

Показатели неспецифического клеточного иммунитета - моноциты (гс=0,208) и лимфоциты (гс=0,236) - к седьмому дню увеличиваются соответственно на 10,3% и 12,8% (р<0,05). Уровень нейтрофилов и лейкоцитов у больных колорек-тальным раком в ходе лечения по предложенному варианту достоверно не изменился, но прослеживаются изменения показателей гуморального иммунитета, а именно уровня ЦИК: отмечается раннее на 4,2±0,1% (уже к 3-им суткам) и значительное снижение на 14,2±0,49% уровня ЦИК к 7-м суткам (р<0,05), но при этом данный показатель превышает показатели контрольной группы и на 7-ой день лечения в 1,2 раза. Тенденция к снижению уровня ^ А (гс=0,243) и ^ М (гс=0,323) статистически недостоверна, а уровень ^ в повышается к 7-ым суткам на 79± 18,62 мг% (р<0,05), что свидетельствует о преобладании Т-лимфоцитов ТЫ-типа, а следовательно, активации моноцитарно-макрофагапьного компонента иммунитета (рис. 7).

К общим закономерностям изменений иммунитета, происходящих под воздействием выбранного нами метода профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, могут быть отнесены:

1. увеличение содержания в периферической крови клеток, ответственных за формирование неспецифического клеточного иммунитета, усиление фагоцитоза;

2. изменения клеточно-опосредованного иммунитета в виде уменьшения количества цитотоксических Т-лимфоцитов С08, преобладания Т-лимфоцитов ТЫ-типа;

3. увеличение иммунорегуляторного индекса обусловлено изменением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов С04/С08;

4. изменения гуморального иммунитета выражаются в изменении концентрации сывороточных белков и снижении концентрации иммунных комплексов.

Изменения концентрации большинства цитокинов в плазме крови признано статистически недостоверными (р>0,05): 1Ь-6,1Ь-8, а-ШР, антител к а-1ЫЕ

Однако следует отметить снижение уровня провоспалительных цитокинов, таких как ТНР-а на 27,7±0,6% (при р<0,05). Отмечается тенденция к снижению плазменного уровня основного провоспалительного цитокина 1Ь-1р на 14,3±0,38% в ответ на оперативную травму, тем самым не поддерживается развитие ССВО. Одновременно отмечается увеличение плазменного содержа-

| от контроля

300 250 200 150 100 50 0

с? с?

«г

Ч^ XV

Рис. 7. Показатели неспецифического иммунитета при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по разработанному методу

ния противовоспалительных цитокинов - га 1Ь-1: к 7-ым суткам выявлено достоверное повышение этого цитокина на 23,9±3,7% и 1Ь-4 на 25±5,71%, а также уровня у-ШЕ, вырабатываемого ТЬ-1 лимфоцитами на 20,8±2,9% (р>0,05) (рис. 8). При определении корреляционной связи изменений цитокинового профиля с тяжестью общего состояния больных колоректальныл! раком была выявлена зависимость уровня лишь некоторых цитокинов плазмы крови, так уровень 1Ь-4 на 3-й сутки коррелирует с тяжестью общего состояния больных колорек-тальным раком (г=0,207; р<0,05) и может быть использован в качестве маркера тяжести общего состояния больных при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении колоректального рака.

При проведении данного исследования проанализированы показатели ПОЛ и АОС у больных колоректальным раком на этапах лечения при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по предлагаемому варианту: отмечалось снижение концентрации МДА, продукта перекисного окисления липидов, маркера эндогенной интоксикации и повышение антиоксидантного потенциала клеток. Выявлено снижение уровня МДА на 25% (р<0,05); повышение уровня СОД на 7,5±0,09%. Отмечено, что уровень ГПД повышается на 20,4% (р<0,05), достоверно не отличаясь к 7-му дню от показателей контрольной группы; уровень ОАА плазмы крови повышается на 16,6% к 7 дню (р<0,05) (рис. 9).

Можно утверждать о положительном влиянии интерлейкина-2 (Ронколейки-нак) на уровень показателей антиокисидантной защиты - глютатионпероксидазы (ГПД) и общей антиокислительной активности плазмы (ОАА) крови. У пациентов II группы наблюдается нормализация данных показателей, причем они достигают значений показателей контроля к 7-ым суткам. Хотелось бы отметить, что на протяжении всего периода лечения больных во II группе (п=108) отмечалась поло-

жительная корреляционная связь между выраженностью нарушений гомеостаза и уровнем МДА (г = 0,217 на 3-й сутки; г = 0,184 на 7-ые сутки, при р<0,05).

При проведении сравнительного анализа у больных (3-6 баллов) выявлено: увеличение содержания лимфоцитов к 7-ому дню на 11,4%, субпопуляции Т-лимфоци-тов (CD3) на 9,8%; увеличение на 18,1% фагоцитарной активности клеток; снижение уровня ЦИК на 12,8% (р<0,05). Уровень моноцитов, снижаясь к 3-им суткам на 19%, достиг исходных значений к 7-ым (р<0,05). Характеризуя динамику баланса цитокинов, следует обратить внимание на снижение уровня провоспалительных цитокинов a-TNF на 27,7% и повышение уровня y-INF на 15% (р<0,05).

У больных с тяжестью состояния 7-10 баллов отмечалось увеличение на 6,2% количества лимфоцитов и на 30,5% количества моноцитов (р<0,05). В сравнении с показателями больных (3-6 баллов) отмечалось более выраженное увеличение количества лимфоцитов и появление моноцитоза, что свидетельствовало об активации неспецифического клеточного иммунитета. Отмечалась также тенденция к увеличению абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов CD8, тенденция к росту Ig А и Ig G (р>0,05). Иммунорегуляторный индекс рос в процессе лечения, превышая исходные данные на 40%, был не зависим от тяжести состояния больных и не достиг уровня показателей контрольной группы (р<0,05). Хотелось бы отметить характерные изменения баланса цитокинов у больных с тяжестью состояния 7-10 баллов: снижение a-TNF на 27,8%, повышение 1L-4 на 19,3% и уровня y-INF на 21,2% (р<0,05). Отмечалось повышение сывороточного уровня противовоспалительного цитокина га IL-1 на 15,3% и снижение провос-палительного цитокина IL-ф на 17,6% (р<0,05), то есть отмечалась активизация противовоспалительных и угнетение провоспалительных цитокинов, ответственных за формирование ССВО (рис. 8).

У больных с тяжестью состояния 11-15 баллов отмечалось повышение уровня лимфоцитов к 7-м суткам послеоперационного периода на 19,5%, увеличение количества цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-хелперов (CD4), повышение фагоцитоза к 7-ым суткам (р<0,05). Изменение ИРИ у данных больных статистически незначимо, поскольку колебания уровней CD4 и CDg не обеспечивали улучшения иммунных функций. У больных с тяжелой степенью общего состояния отмечалось повышение уровня lg G на 16,1% (р<0,05) и тенденция к незначительному повышению Ig М на 3%, не превышающего показателей контрольной группы. Таким образом, у пациентов с тяжестью состояния выше 11 баллов по шкале APACHE II выявлена активация клеточно-опосредованного иммунитета и гуморального звена.

Анализ изменения уровня сывороточных цитокинов пациентов (11-15 баллов) подтвердил смещение дифференцировки Т-лимфоцитов в сторону Th-1 лимфоцитов, ответственных за формирование ОССВ. Оно сопровождалось неизменно повышенным уровнем y-INF на 28,3% (р<0,05), повышением концентрации IL-4 на 42,4%о. В то же время, отмечалось достоверное увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов 11-1га на 16,8±2,1% и 13,8±1,9% соответственно на 3-й и 7-ые сутки (рис. 8).

Все вышеперечисленное ответственно за высокий риск развития осложнений гнойно-воспалительного характера у больных колоректальным раком с тяжестью общего состояния 11-15 баллов (APACHE II), несмотря на разработанный нами вариант профилактики данного вида осложнений при хирургическом лечении ко-лоректального рака.

Цитокиновый баланс больных во II группе

Показатели ПОЛ и АОС во II группе

% от контроля

IL-4 IU6 IL-8 a-TNF 1L-Ip r»IL-l O-INF Y-INF*/tk(X

JNF

1 исходно И 3-й сутки □ 7-ые сутки

% от 400 350 300 250 200 150 100 50 0

контроля

МДА СОД ГПД OAA

В исходно И 3-й сутки □ 7-ые сутки

Рис. 8. Цитокиновый профиль больных Рис. 9. Состояние процессов ПОЛ

II группы и АОС больных II группы

([-¡><(),/)S по сравнению с показателями контрольной группы)

Отдельно нами была рассмотрена динамика процессов ПОЛ и антиокси-дантной защиты в зависимости от тяжести состояния пациентов. Известно, что развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде сопровождается активизацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), уменьшением функциональной активности антиоксидантного звена системы деток-сикации, угнетением Т-клеточного звена иммунитета (Евфорицкий С.Ю., 2004; Женило В.М., 2008).

Во II группе при тяжести общего состояния 3-6 баллов по шкале APACHE II концентрация МДА снизилась 28,9±1,64% (р>0,05), а состояние антиоксидант-ной системы имело тенденцию к некоторому увеличению показателей СОД, ГПД и ОАА (рис. 9).

В отличие от показаний ПОЛ и АОС у больных с минимальной тяжестью общего состояния, при тяжести общего состояния 7-11 баллов по шкале APACHE II отмечалось снижение МДА на 28,6±3,33 % (р<0,05), повышение ГПД на 26,4±6,35%, значительное увеличение СОД (р<0,05). ОАА активность плазмы крови повышается на 8,3±0,83% у больных (3-6 баллов), у больных (7-10 баллов) - на 16,6±0,83 и больных (11-15 баллов) - 18,2±1,66% соответственно (р<0,05).

У больных с тяжелой степенью общего состояния концентрация МДА к 7-ым суткам снижалась на 18,6±3,1%, а уровень СОД и ГПД увеличивался на 13,3±2,1 и 20,8±2,9% соответственно (р<0,05). Уровень активности ОАА достоверно увеличивался на 27,3±3,6% и практически не отличался от показателей контрольной группы.

Таким образом, при повышении тяжести общего состояния проведение ан-тиоксидантной терапии становится крайне необходимым, что подтверждается представленными исследованиями системы ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Применение предложенного нами варианта профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспа-

лительных осложнений в 2 раза (х2 =15,306, р<0,05), а атрибутивную летальность с 10,6% до 3,7% (рис. 10).

3. Сравнительная оценка изменений иммунитета, цитокиноеого профиля, показателей перекиеного окисления липидов и антиоксидантного статуса у больных обеих исследуемых групп в динамике.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание то, что во II. группе при проведении нами ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений по предложенному варианту по сравнению с первой имелось достоверное повышение уровня лимфоцитов к 7-ым суткам на 14,3±0,12%. Уровень СР3 к 7-ым суткам превышал аналогичные показатели в первой группе на 110±7,61 усл.ед., уровень моноцитов на 18,9% (р<0,05), где профилактика гнойно-воспалительных осложнений проводилась по стандартной методике. Уровень субпопуляции Т-лимфоцитов С04 у пациентов II группы достоверно превышает подобные показатели в I группе во всех точках исследования (на 3-й сутки 20,7±0,25%, на 7-ые 51,5±4,55%). Получены достоверные данные об изменении уровня Т-супрессоров СОа на 3-й сутки на 33,4±0,11% при р<0,1, данная тенденция сохранялась и на седьмые сутки послеоперационного периода.

Нами выявлены данные о превышении уровня фагоцитоза именно во II группе: 61,3±0,95% против 53,0±0,98% в первой (р<0,05), о снижении уровня В-лим-фоцитов у больных II группы, что было непосредственно связано с действием интерлейкина-2.

Уровень О во II группе на 54± 19,03 мг% превышал аналогичный показатель в 1 группе, что обеспечивало в свою очередь достаточную активность гуморального иммунитета у обследуемых больных.

Анализ динамики содержания сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов 1Ь-6,1Ь-8, концентрации ^ А, ^ М не позволил выявить существенных различий в зависимости от примененного вида предоперационной интенсивной терапии. Статистически значимые изменения коснулись немногих цитокинов, так повышение содержания в периферической крови уровня 1Ь-4 к 7-ым суткам на 25,0±0,35% выявлено у пациентов, получивших в предоперационном периоде иммунопрофилактику рекомбинантным ИЛ-2 (Ронколейкин*) и протекцию окислительного стресса (цитофлавин), на 21,4±3,57% превышали показатели I группы.

Уровень 1Ь-1га, маркера острого воспалительного ответа, продуцируемый макрофагами, нейтрофилами и моноцитами, оказался выше во II группе уже к 3-им суткам, а к 7-ым суткам превышал однородный показатель в I группе на 16,7±1,1%. Концентрация ТЫР-альфа у пациентов II группы уменьшилась 23,1±0,4% по сравнению с показателями больных в I группе. Уровень у-ЮТ во II группе превышал показатель в I группе на 7-ые сутки на 13,6% (р<0,05).

При сравнении показателей уровня СР ПОЛ и ОАА в процессе лечения выявлено, что уровень МДА, маркера эндогенной интоксикации, достоверно ниже во II группе на 20%. Показатели ГПД на 17,7% ниже в I группе (р<0,05). ОАА плазмы крови остается неизменной в I группе при проведении ИТ с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений по стандартной методике, во II же группе ОАА плазмы крови возрастает к 7-ым суткам послеоперационного периода на 16,7%.

Уровень СОД возрастает в процессе лечения и в I и II группах, но при проведении ИТ с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений по пред-

ложенному варианту уровень этого фермента превышает аналогичный показатель в 1-ой группе на 11,3±0,11 ЕД/г НЬ (р<0,05).

Таким образом, применение с целью иммунокоррекции рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкинак) в сочетании с антиоксидантом цитофлавином приводит к активации моноцитарно-макрофагального звена Т-клеточного иммунитета; снижает содержание провоспалительных цитокинов и продуктов свободно-радикального перекисного окисления липидов, повышает плазменный уровень противовоспалительных цитокинов и стимулирует антиокислительную активность плазмы крови. Данный метод может быть применен в качестве метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении у больных колоректальным раком.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 55 больных (I группа) и в 27 случаях (II группа), без осложнений послеоперационный период протекал у 132 человек.

Среди осложнений чаще всего встречались: глубокие и поверхностные раневые инфекции - 8 (4 во П-ой группе) (х2= 16,792, р<0,05), пневмонии - 8 (1), перитониты - 24 (9) (х2=18,781, р<0,05), инфекции мочевых путей - 8 (7), ано-ректальные воспалительные процессы - 3 (2). В зависимости от тяжести общего состояния (APACHE II) выявлено увеличение количества осложнений: в 1-ой группе - у больных (3-6 баллов) - 37%, у больных (7-10 баллов) - 47,9%, у больных (11-15 баллов) - 108,3% (рис. 11).

Осложнения Атрибутивная летальность

Рис. 10. Показатели количества осложнений и атрибутивной летальности в группах пациентов (1~р<0,05)

При проведении иммунопрофилактики количество осложнений также увеличивалось пропорционально тяжести общего состояния пациентов - у больных (3-6 баллов) - 6,9% (г=2,418; р<0,05), у больных (7-10 баллов) - 20,4% (г=3,123; р<0,05), у больных (11-15 баллов) - 80% (2=3,459; р<0,05), но было значительно ниже аналогичных показателей в 1-ой группе (%2 = 15,306, р<0,05).

Летальность больных при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по предложенной методике хотя и уменьшилась в 2,5 раза: у больных (3-6 баллов) - в 3,7 раза, у больных (7-10 баллов) - в 2,4 раза, у больных (11-15 баллов) - в 3,6 раза, но не имела статистической значимости.

Атрибутивная летальность снизилась при проведении ИТ по предложенной нами методике с 10,6% до 3,7% (рис. 10).

Рис. 11. Частота развития осложнений и летальность в исследуемых группах больных Ц-р<0,05)

Выводы

1. В предоперационном периоде у больных колоректальным раком установлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня 1§ М, угнетением клеточного звена, дисбаланс в цитокиновом статусе со снижением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1(3, уровня интерферонов а-ШР и у-ГЫР и выраженным увеличением провоспалительного цитокина ТЫР-а, значительно повышенным уровнем МДА на фоне снижения уровней СОД, ГПД и ОАА (р<0,05).

2. Общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет добиться восстановления нарушений иммунитета, цито-кинового профиля, грубых сдвигов в системе ПОЛ и АОС. На фоне истощения антиоксидантной системы не устраняет в раннем послеоперационном периоде дисфункцию иммунной системы, с развитием у больных с тяжелой степенью тяжести вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

3. Сочетанное применение антиоксиданта и экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 в послеоперационном периоде эффективно снижает активацию процессов гиперпероксидации липидов, увеличивает антиоксидантную защиту (концентрация СОД и ГПД достоверно увеличилась, а активность ОАА практически не отличалась от показателей контрольной группы).

4. Включение в комплексную интенсивную терапию рекомбинантного ИЛ-2 и цитофлавина способствует ликвидации в послеоперационном периоде у больных с тяжелой степенью общего состояния по шкале АРАСНЕ II дефицита Т-клеточного звена иммунитета, нормализации синтеза иммуноглобулинов, уменьшению содержания интерлейкина острой фазы на 14,3±0,38%, уровня ТОТ-а на 27,7±0,6%, достоверному увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-1га на 23,9±3,7% и ИЛ-4 на 25±0,57%, повышению фагоцитоза на 33,4% по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

5. Предложенная методика комплексной ИТ, проводимой с целью профилактики гнойно-септических осложнений, позволила у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, иммунный статус,

ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантного статуса, что способствовало снижению гнойно-воспалительных осложнений с 51,9% до 25% и атрибутивной летальности с 10,6% до 3,7%.

Практические рекомендации

1. Для оценки качества проведения профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, подвергающихся радикальному оперативному лечению по поводу колоректального рака, целесообразно проведение тщательного контроля нарушений иммунитета (клеточного и гуморального звена), баланса цитоки-нов, изменений в системе CP ПОЛ и АОС.

2. Оценку тяжести больных колоректальным раком необходимо осуществлять по шкале клинико-лабораторных параметров (APACHE II, Knaus W.A. et al., 1985), которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизненно важных физиологических систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболических процессов.

3. Накануне оперативного лечения проводится сеанс дискретного плазма-фереза, полученная плазма инкубируется в термостате в течение 30 минут при t=37° с добавлением рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина*) в дозе 500 ООО Ед, после чего возвращается пациенту.

4. Цитофлавин вводится, начиная с момента определения тяжести больных по шкале APACHE II и не менее 3-х дней после операции в дозе по 30,0 ш] на 5% растворе глюкозы 400,0 ml. При этом целесообразно проведение контроля содержания глюкозы у лиц, страдающих сахарным диабетом или наличием клинических проявлений панкреатита.

5. Сочетанное применение цитофлавина, вызывающего стабилизацию антиоксидантного потенциала крови, и экстракорпорально инкубированного интерлейкина-2, корригирующего вторичную иммунную недостаточность и способствующего восстановлению Т-клеточной системы иммунного ответа, обеспечивает высокую эффективность данного метода профилактики гнойно-септических осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Попова H.H., Шаов М.К., Шульман О.Б. Оптимизация анестезии при онкологических колопроктологических операциях // Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва. - 2007. - С. 142.

2. Попова H.H. Выбор метода анестезии при операциях по поводу колоректального рака // Новые технологии. - Вып. 3. - Майкоп. - 2007. - С. 72-74.

3. Женило В.М., Попова H.H., Джанхот Р.К. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных осложнений в оперативной онкологии // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области, посвященной 30-летию кафедры детских болезней № 4 РГМУ «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 113-115.

4. Попова H.H. Оптимальная анестезия при операциях по поводу колоректального рака // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - VII съезд онкологов России. - Том II. - Москва. - 2009. - С. 205.

5. Попова H.H., Женило В.М., Джанхот P.K. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после онкологических колопроктологических операций II Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - VII съезд онкологов России. - Том II. - Москва. - 2009. - С. 206.

6. Женило В.М., Попова H.H. Оптимизация профилактики ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных колорек-тальным раком II Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 9 (114). - С. 50-55.

7. Попова H.H., Женило В.М. Необходимость оптимизации профилактики гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии. II Новые технологии. - Майкоп. - 2009. - Вып. 4. - С. 115-119.

8. Попова H.H. Эффективность интерлейкина-2 при проведении профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии // Новые технологии. - Майкоп. - 2009. - вып. 4. - С. 119-121.

9. Попова H.H., Женило В.М. Цитокиновый профиль сыворотки крови онкологических больных и прогноз ранних гнойно-воспалительных осложнений. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - № 5. - С. 28-31.

10. Попова H.H. Вторичный иммунодефицит, нарушения цитокиновой регуляции и антиоксидантной защиты у онкологических колопроктологических больных Н Новые технологии. - Майкоп. - 2010. - Вып. 3. - С. 101-105.

11. Попова H.H., Ткачук С.А. Влияние оптимизированного лечения на уровень эндогенной интоксикации у септических больных // Новые технологии. - Майкоп. - 2010. - Вып. 3. - С. 105-111.

СО, - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов ДГТ - дистанционная гамма-терапия

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD3 - маркер зрелых Т-лимфоцитов CD4 - маркер Т-хелперов

АОС - антиокислительная система ГПД - глутатион-пероксидаза

С04 /СЙ,- иммунорегуляторный индекс IFN а/р - интерфероны I типа

у - интерферон II типа ^ А - иммуноглобулины А-класса

'ё С, 18 М - иммуноглобулины в- и М-класса

1Ь - интерлейкины

1Ь -1р - интерлейкин -1бета

га 1Ь-1 - рецепторный антагонист 1Ь-1

ТЫ, ТЬ2 - Т-лимфоциты хелперы

1-го типа и 2-го типа

ТОТ- а - тумор-некротизирующий

фактор

ИТ - интенсивная терапия

ИЛ-2,1Ь-2 - интерлейкин-2

МДА - малоновый диальдегид

ОАА - общая антиокислительная активность

плазмы крови

СР ПОЛ - свободно-радикальное перекис-ное окисление липидов СВР - системная воспалительная реакция СОД - супероксиддисмутаза ССВО - системный воспалительный ответ ХТ - химиотерапевтическое лечение ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ПОПОВА Наталья Николаевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА И АНТИОКСИДАНТА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

АВТОРЕФЕРАТ

Сдано в набор 28.12.2010 г. Подписано в печать 28.12.2010 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 368. ООО «Качество», 385000, г. Майкоп, ул. Крестьянская, 221/2, тел.: (8772) 57-09-92.

Рак прямой и ободочной кишки является^ одной« из распространенных форм злокачественных новообразований с сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости (Давыдов М.И:, 2008; Воробьев Г.И.', 2008; Чиссов В.И., 2010).

В. Российской Федерации'ежегодно регистрируется более 40 тыс. новых случаев рака толстой кишки с летальностью до 35000 человек в год (Давыдов М.И., 2008; Чиссов В.И., 2006, 2008; Алиев С.А., 2008). По частоте- и> смертности среди онкологических заболеваний данная патология удвоилась за последние 20 лет: возросла у мужчин при раке ободочной кишки на 18,7%, при раке прямой'кишки'— на 16,2%, у женщин соответственно на> 18,9 и 6,6% (Аксель E.H., 2001; Давыдов М1И., 2002, 2008).

Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет как в Адыгее, так и в Краснодарском крае. Bi 1996 году по Адыгее этот показатель составлял 11,2 человек на 100 тысяч населения, по Краснодарскому краю - 15,3 человека на 100 тысяч. За 10 лет заболеваемость колоректальным раком выросла и составила по Адыгее 18,5 человек, по Краснодарскому краю — 21,2 человека* на 100 тысяч населения. В Российской Федерации этот показатель составляет 15,0' - 15,6 на 100 тысяч населения в 2002-2006 гг.

Запущенность колоректального рака имеет особое значение, так как ограничивает возможности' радикального лечения и снижает продолжительность жизни. Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой кишки контингент больных с запущенными' (III-IV) стадиями» этого заболевания^ составляет 60-80% (Переводчикова Н.И., 2004; Hotta Т. et alb, 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Скипенко О.Г., 2009).

Учитывая распространенность данной патологии, вероятность развития гнойно-септических осложнений после хирургического лечения колоректального рака, изучение путей профилактики гнойно-воспалительных осложнений после оперативного лечения является значимым.

Актуальность темы

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком ободочной и прямой кишок - одна из актуальных проблем современной абдоминальной онкологии и интенсивной терапии (Hubö K.J., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2008, 2009; Paulson Е.С. et al., 2008; Carli F., 2009).

Гнойно-воспалительные осложнения у больных онкологического профиля представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин смертности пациентов, их частота составляет 16,9-40%. (Петухова И.Н. и соавт., 2001; Marusch F. et all., 2002; Horzic M., 2005; Eberl T. et al., 2008). Послеоперационные гнойные осложнения пролонгируют сроки послеоперационного периода у хирургических больных и в значительной мере определяют исход заболевания (Катаев В.П., 2002; Дугин Ю.П, 2004; Nickelsen T.N. et al., 2005;. Rothwell L.A. et al., 2006; Wichmann M.W., et al., 2007).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде во' многом обусловлены стрессорной реакцией на повреждение и подавлением системы неспецифической резистентности на фоне основного онкологического заболевания, неадекватностью ответа защитной системы на бактериальную инвазию (Miller D.B. et al., 2002; Heller A., 2006; Нехаев И.В., 2008).

В настоящее время к глобальным иммунологическим конфликтам относят развитие цитокинемии за счет изменения активности провоспалительных и-противовоспалительных цитокинов, в частности, TNF-a, IL-1, IL-4, INF-y (Аутеншлюс А.И. и соавт., 2005; Ploder M., 2006; Гусев Е.Ю., 2007; Левит Д.А. и соавт, 2007; Sharma R. et al., 2008; Епифанцева Т.И. и соавт., 2009; Велик Б.М., 2010). С активацией цитокинов связываются многочисленные проявления опухолевого и резорбционного эндотоксикоза (Евфорицкий С.Ю., 2004; Ramos E.J. et al., 2004;3еленский А.А и соавт, 2008; Eisenberger A. et al., 2008). Их уровень возрастает по мере прогрессирования опухолевого процесса (Canna К. et al., 2004; Baker Е. et al., 2006; Crozier J.E. et al., 2006, 2007; Авдеев C.B., 2009), что значительно осложняет течение послеоперационного периода и создает ряд проблем, связанных с развитием- гнойно-септических осложнений* у онкоколопроктологических больных (Nickelsen T.N. et al., 2005; Ishizuka M: et al., 2008), нарушением» гемореологии и гемокоагуляции, антиоксидантной защиты (Stender М.Т. et al:, 2007;- Лебедева Е.Ф.' и соавт., 2008; Нехаев И.В., 2008; Battistelli S. et all, 2008; Avinash S.S. et al., 2009). Эндотоксикоз у больных поддерживается нарастающей? кишечной непроходимостью, частота развития которой при этой патологии колеблется в широких пределах» - от Ю до 85% (Ханевич1 М.Д. и. соавт., 2003; Маханьков Д.О. и соавт., 2007; Саакян A.MI и( соавт, 2008; Стаканов А.В. и соавт., 2010).

Всё этотребует поиска рациональной комплексной терапии, разработки w внедрения новых профилактических препаратов и способов их введения' в условиях отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной» терапии (Ко G.W. et al., 2005; Фурсов С.А., 2006; Topuzov E.G. et'al, 2006; Horie H., 2006; Nakamura Т. et all, 2008; Фатуллаева К.Ф. и соавт., 2009; GemmelL. et al., 2010). B> связи с вышесказанным особое внимание должно уделяться' изучению иммунологических, цитокиновых механизмов регуляции гомеостаза и системы* протекции свободно-радикального окисления, выработки регуляторных и эффекторных медиаторов системы неспецифической резистентности организма больных (Ступин В.А., 2005; Беляевский А.Д. и соавт., 2007; Ткачук G.A., 2008; Fantini М.С. et al., 2008; Добровольская М.М. и-соавт., 2010). Этой проблеме н посвящена настоящая' работа, направленная на оптимизацию интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-септических осложнений на различных этапах хирургического лечения онкологических больных с заболеваниями толстого кишечника. Цель исследования повышение эффективности интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде на основе сочетанного применения цитофлавина и экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным ИЛ-2 у больных колоректальным раком.

Задачи исследованиям

1. Провести клинический анализ состояния пациентов, иммунного статуса, цитокинового баланса, процессов свободно-радикального4 перекисного, окисления липидов и» антиоксидантной системы у больных колоректальным раком в предоперационном периоде.

2. Изучить эффективность традиционной интенсивной терапии у онкопроктологических больных на состояние иммунного' статуса, цитокинового обмена и антиоксидантной системы, а также частоту развитияs гнойно-воспалительных осложнений у данного^ контингента больных.

3. Оценить, влияние комплексной ИТ у больных колоректальным«раком при использовании рекомбинантного ИЛ-2, инкубированного на аутоплазме и цитофлавина на, клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета, цитокинового статуса и антиоксидантной защиты, в периоперационномпериоде.

4. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного и традиционного методов ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.

Научная новизна исследования

1. Доказано, что у пациентов колоректальным раком исходно отмечается гиперпродукция провоспалительных цитокинов и иммунодефицит, прогрессирующие в периоперационном периоде и коррелирующие с тяжестью состояния больных, определяемой по шкале APACHE П, что и определяет патогенетическую обоснованность включения в комплекс ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2, способствующего нормализации цитокинового статуса и адоптивного иммунитета.

2. Выявлено, что у больных колоректальным раком использование стандартного варианта» ИТ в периоперационном периоде способствует активации процессов гиперпероксидации липидов в послеоперационном периоде, вызывая истощение факторов антиоксидантной защиты организма, что и обуславливает включение в ИТ цитофлавина.

3. Впервые установлено, что комплексное применение инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 и антиоксиданта — цитофлавина позволяет у больных колоректальным, раком стабилизировать гомеостаз, восстановить, иммунный статус и нивелировать дисбаланс в> системе свободно-радикального окисления липидов, а также в антиоксидантной и цитокиновой системах.

Научно-практическая значимость работы.

1. Полученные результаты расширяют представления об адекватности интенсивной терапии с целью профилактики^ гнойно-воспалительных^ осложнений, с учетом динамики цитокинового статуса, состояния клеточного метаболизма и показателей иммунитета больных колоректальным раком в периоперационном периоде.

2. Для практической анестезиологии и реаниматологии, разработан вариант оптимизации ИТ и профилактики^ гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком, обеспечивающий нормализацию метаболизма в системе ПОЛ* и АОС, а также стабилизацию в цитокиновом и иммунном статусе.

3. Результаты, работы могут служить базой для дальнейших исследований в области практической анестезиологии и реанимации, они позволяют осуществить качественный подход к ИТ и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком с уменьшением количества осложнений в 2,1 раза.

Основные положения диссертации; выносимые на защиту

1. Установлено, что у больных колоректальным раком в предоперационном периоде развивается иммунодефицит по смешанному типу с грубым дисбалансом в цитокиновом статусе и в системе-СР ПОЛ-АОС, причем выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния больных и показателями в изучаемых системах.

2. Выявлено, что общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет в периоперационном периоде г добиться адекватного восстановления нарушений иммунитета, цитокинового статуса и дисбаланса в системе СР ПОЛ-АОС.

3. Доказано, что комплексная ИТ и профилактика гнойно-септических осложнений, основанная на сочетанном применении инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 и антиоксиданта-цитофлавина у больных колоректальным раком способствует нормализации цитокиновой регуляции гомеостаза, восстановлению баланса между процессами пероксидации и антиокислительной защиты, коррекции иммунодефицита и обеспечивает формирование* адекватного течения периоперационного периода, что подтверждается клиническими данными.

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Основные положения диссертации докладывались и подверглись обсуждению на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» - Москва. - 2007; на седьмом съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онокологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологииш!Онколории>> - Москва. - 2009; на.седьмоШВсероссийской научно-методической« конференции? с международным« участием? «Стандарты и индивидуальные' подходы в анестезиологии и реаниматологии» - Геленджик, 2010;: на. заседании» совместной научно-практической конференции; кафедры клинических дисциплин.и кафедры морфологических дисциплин медицинского института- ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации: Адыгейского республиканского, клинического онкологического диспансера и Майкопской городской клинической больницы. \ ' ,

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в? практику и используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса медицинского, института ГОУ ВПО «Майкопский государственный« технологический университет» по • программе «Общая хирургия» и «Интенсивная терапия критических состояний» со студентами 4-6- курсов, в МУЗ? «Майкопская городская*, клиническая; больница»; в-. МУ «Майкопская; центральная районная больница» и ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного * текста (Times : New Roman 14), включает 29 таблиц, 25;рисунков и состоит из ^введения, обзора* литературы, главы материалы и методы исследований, двух', глав»собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 248 источников^ из них 141 на русском языке и 107 на иностранных языках.

Глава? It Обзор? литературы; Современное; состояние проблемы профилактики^ ш интенсивной терапии гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком.

Современные, достижения хирургию, ш анестезиологию привели к расширению>показанию к-:оперативному лечению>(Долгих: В1 Т., 2007;; Вётшева^ М!(Е. ш соавт:, 2010); но?усовершенствование техникишперацишне защищает, от возникновения« осложнений В: послеоперационном периоде:.(Krossner. U. et all,. 2002; Галимов ©¿В! ю соавт.,. 2008;, Воробьев 1Г.И. и соавт, 2008). Основной метод: радикального лечения рака толстого кишечника - хирургический, он направлена на удаление: первичной опухоли и регионарных лимфатических коллекторов* (ВоробьёвЖИ;,. 2002; Чиссов^В!1Ж ю др-i, 2004;;ILefevre" MI*.,.etr al.,, 2008). .■: ;'":• . ^ - ; : •

Среди: послеоперационных . осложнений' у больных, оперированных по : поводу рака прямой ю ободочной кишок- в основном преобладают: раневая (29,5 %) и мочевая инфекция (16,7%).причем при операциях на прямой кишке данные: виды» осложнению встречаются? в 2: раза? чаще (Kressner U. et: alt, 2002;. ShinJ.Y. etal., 2008).

Средю известных гнойно-воспалительных осложнению Катаев -ВШЕ (2002) выделяет: нагноение послеоперационной- раны, образование абсцессов и инфильтратов брюшной стенки и/илп брюшной полости, несостоятельность межкишечного анастомоза после резекции кишечника (Tylherleigh MiG. et all:,. 2007; Eberl Т. et al., 2008). .'•'.

Классифицируя осложнения по источнику возникновения, следует выделить, внутри- и внебрюшинные осложнения? (Савельев В:С, 2006);. К внутирибрюшным относятся перитонит (несостоятельность межкишечных анастомозов, послеоперационное инфицирование) и абсцесс брюшной полости. Многочисленную группу внебрюшных осложнений представляют: несостоятельность анастомоза (Галимов О.В. и соавт, 2008), расположенного подбрюшинно, некроз избытка низведенной в анальный конец ободочной кишки, гнойные процессы в пресакральном пространстве и ране промежности (Shin J.Y. et al., 2008; Воробьев Г.И. и соавт., 2008).

Висцеральные осложнения представлены развитием нозокомиальных пневмоний (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; БелобородовВ.'Б., 2005; Ерюхин И.А. и соавт., 2006; Svendsen M.N. et al., 2006; Schussler О. et al., 2006; Thompson^ D.A. et al., 2006), гнойных пиэлонефритов и иной гнойно-воспалительно» органной патологии в раннем послеоперационном периоде.

К генерализованным осложнениям относятся осложнения, в основе которых лежит чрезмерное системное неспецифическое воспаление, либо выраженный паралич клеточно-опосредованных иммунных функций, приводящий, к сепсису. Наличие системного воспалительного ответа может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений^ летальному исходу (Crazier J.E. et all., 2006; Козлов В.К., 2006; Нехаев И.В., 2008).

Течение хирургической инфекции обусловлено (Белобородова, 2005): видовым изменением микрофлоры в процессе лечения> под воздействием массированной антибиотикотерапии, увеличением числа антибиотикорезистентных штаммов и доли неклостридиальной инфекции, генерализацией инфекционного процесса и развитием сепсиса на фоне иммуннодепрессии. Этому способствует массированная« антибактериальная терапия без*учета чувствительности флоры к антибиотикам (Гельфанд Б.Р. и соавт, 2000; Сидоренко С.В., 2005).

Развитая оппортунистической инфекции, развивающейся на фоне глубокой иммунной депрессии у онкологических больных, является потенциальным источником инфицирования послеоперационных ран, активации очагов «дремлющей» инфекции (Ерюхин И.А., 2006).

В свете всего вышесказанного именно применение иммуномодуляторов в качестве средств профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений нами видится патогенетически обусловленно, так как проведение иммунокорригирующей терапии может явиться фактором предотвращения опухолевой прогрессии (Goessling W. et al., 2006; Miki С. et al., 2006).

ВЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у больных колоректальным раком установлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня ^ М, угнетением клеточного звена, дисбаланс в цитокиновом статусе со снижением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1(3, уровня интерферонов а-Ш17 и у-ШЕ и выраженным увеличением провоспалительного цитокина ТТМР-а, значительно повышенным уровнем МДА на фоне снижения уровней СОД, ГПД и ОАА (р<0,05).

2. Общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет добиться в периоперационном периоде восстановления нарушений иммунитета, цитокинового профиля, грубых сдвигов в системе ПОЛ и АОС. На фоне истощения антиоксидантной системы не устраняет в раннем послеоперационном периоде дисфункцию иммунной систем, с развитием у больных с тяжелой степенью тяжести вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

3. Сочетанное применение антиоксиданта и экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 в послеоперационном периоде эффективно снижает активацию процессов гиперпероксидации липидов, увеличивает антиоксидантную защиту (концентрация СОД и ГПД достоверно увеличилась, а активность ОАА практически не отличался от показателей контрольной группы).

4. Включение в комплексную интенсивную терапию рекомбинантного ИЛ-2 и цитофлавина способствует ликвидации в послеоперационном периоде у больных с тяжелой степенью общего состояния по шкале АРАСНЕ II дефицита Т-клеточного звена иммунитета, нормализации синтеза иммуноглобулинов, уменьшению содержания интерлейкина острой фазы на 14,3±0,38%, уровня ТЫБ-а на 27,7±0,6%, достоверному увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-1га на 23,9±3,7% и ИЛ-4 на 25±0,57%, повышению фагоцитоза на 33,4% по сравнению с исходным состоянием (р<0,05).

5. Предложенная методика комплексной ИТ, проводимая с целью профилактики гнойно-септических осложнений, позволила у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, иммунный статус, ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантного статуса, что способствовало снижению гнойно-воспалительных осложнений с 51,9% до 25% и атрибутивной летальности с 10,6% до 3,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества проведения профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, подвергающихся радикальному оперативному лечению по поводу колоректального рака, целесообразно проведение тщательного1 контроля нарушений иммунитета (клеточного и гуморального звена), баланса цитокинов, изменений в системе CP ПОЛ и АОС.

2. Оценку тяжести больных колоректальным раком необходимо осуществлять по шкале клинико-лабораторных параметров (APACHE II, Knaus W.A. et al., 1985), которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизненно-важных физиологических систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболических процессов.

3. Накануне оперативного лечения проводится сеанс дискретного плазмафереза, полученная плазма инкубируется в термостате в течение 30 минут при t=37° с добавлением рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина11) в дозе 500000 Ед, после чего возвращается пациенту.

4. Цитофлавин вводится с момента определения тяжести больных по шкале APACHE II не менее 3-х дней после операции в дозе по 30,0 ml на 5% растворе глюкозы 400,0 ml. При этом целесообразно проведение контроля содержания глюкозы у лиц, страдающих сахарным диабетом или наличием клинических проявлений панкреатита.

5. Сочетанное применение цитофлавина, вызывающего стабилизацию антиоксидантного потенциала крови, и экстракорпорально инкубированного интерлейкина-2, корригирующего вторичную1 иммунную недостаточность и способствующего? восстановлению Т-клсточной системы иммунного ответа, обеспечивает высокую эффективность данного метода профилактики гнойносептических осложнений;