Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационная аутодонация с применением препаратов эритропоэтина и железа в сердечно-сосудистой хирургии
На правах рукописи
БУРИБАЕВ Рустамджон Рузибаевич
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АУТОДОНАЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ ЭРИТРОПОЭТИНА И ЖЕЛЕЗА В СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
/анестезиология и реаниматология - 14.01.20/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 3 МАЙ 2011
Москва-2011 г.
4846554
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Научные руководители: Академик РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Хапий Халид Хамидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского РАМН.
Лобачева Галина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Ведущая организация: Государственное Учреждение Российский Научный Центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН.
Защита диссертации состоится Уд УО V Л 2011 года в « \ ^
часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).
/ \
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н, Бакулева РАМН.
Автореферат разослан « у4* гч ^ 2011 г.
Бокерия Лео Антонович Григорьянц Рачик Гагикович
Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
Д.Ш. Газизова
Актуальность проблемы
«Хирургия сердца - это долгий путь и результат всего научно-технического прогресса в целом, в частности, в сфере медицины от первых шагов в области анатомии, микроскопии, химии, физики, математики, электричества и т.д. - до современных операций на открытом сердце» (В.И. Бураковский. 1982).
Иммуногематология и трансфузиология, гемореология и гемостазеология являются одними из тех многих составляющих, которые способствуют росту кардиохирургии, достижения в этих областях должны быть направлены на решение наиболее актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии (Л.А. Бокерия. 2008).
В практике сердечно-сосудистой хирургии актуальной является проблема возмещения кровопотери и безопасность гемотрансфузии. Это обусловлено, во-первых, тенденцией к дефициту донорской крови в целом, во-вторых, по прежнему высокой вероятностью заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекционными и вирусными заболеваниями, а в-третьих, опасностью иммунологических осложнений [20].
Накопленный опыт широкого применения препаратов донорской крови свидетельствует о том, что наряду с лечебным эффектом перелитая кровь может оказывать весьма выраженное отрицательное воздействие [9,13]. В последние годы существенно возросла актуальность решения проблемы безопасности трансфузий крови и ее компонентов, что обусловлено необходимостью снижения риска инфицирования реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями (гепатит В, СПИД, цитомегаповирусные инфекции и др.) [9].
Предоперационный забор и хранение крови больного весьма перспективный метод для больных, которьм предполагается проведение планового хирургического вмешательства с высоким риском кровопотери. Однако у кардиохирургических пациентов с ослабленными регенеративными процессами гемопоэза и недостаточностью системы кровообращения данная методика может ухудшить состояние в предоперационном периоде. Именно этим обусловлено некоторое снижение интереса к аутодонации в ведущих кардиохирургических клиниках мира. В то же время эффективность этой методики возрастает при ее реализации на фоне терапии эритропоэтином и препаратами железа [116,124].
Помимо этого актуальность темы возрастает при имеющимся дефиците компонентов донорской крови, особенно редких групп, с учетом тяжести состояний кардиохирургических больных и расширения показаний к коррекции сложных заболеваний сердца и сосудов в условиях ИК. Все это диктует насущную необходимость дальнейшей разработки и внедрения безопасных методов, альтернативных переливанию донорской крови. Исследования, посвященные данной теме, отсутствуют в отечественной литературе и крайне ограничены в мировой [41].
Цель исследования
Оценить влияние аутодонации с применением препаратов эритропоэтина и железа в периоперационном периоде хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов в условиях ИК у взрослых пациентов.
Задачи исследования ¡.Изучить влияние аутодонации с применением эритропоэтина и венофера на показатели уровня эритроцитов и свертывающей системы крови у пациентов с заболеваниями сердца в периоперационном периоде.
2.Исследс<вать гемодинамические показатели, состояние газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия во время аутодонации у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца в предоперационном периоде.
3.Изучить влияние аутодонации с применением эритропоэтина и венофера на показатели сывороточного железа и кортизола в периоперационном периоде кардиохирургии.
4.Исследовать сравнительную динамику концентрации медиаторов воспаления при ауто- и аллогемотрансфузии в ближайшем послеоперационном периоде.
5.Изучит!, клиническое течение у больных после операций на сердце в условиях ИК с применением аутодонации с использованием эритропоэтина и венофера.
6.Разрабогать комплексную программу аутогемотрансфузии в сердечнососудистой хирургии, позволяющую наиболее рационально использовать собственную кровь больного и снизить объем трансфузий компонентов донорской крови, обезопасив его от возможных гемотрансфузионных осложнений.
Научная новизна
Данная работа является первым в отечественной и клинической практике исследованием, в котором изучено влияние периоперационной аутодонации с применением препаратов эритропоэтина и железа в сердечно-сосудистой хирургии.
На основании полученных результатов разработаны показания к аутодонации у больных с заболеваниями сердца и сосудов, подвергающихся хирургическим операциям в условиях ИК.
Разработанный метод сбережения крови пациента при операции на сердце позволяет значительно сократить, а в ряде случаев полностью отказаться от использования компонентов донорской крови.
Практическая ценность работы
Полученные результаты позволяют оптимизировать и расширить программу дооперационного сбережение крови у пациентов, подвергающихся кардиохирургической операции с ИК, а также снизить вероятность развития осложнений, связанных с переливанием аллогенной крови в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Периоперационная аутодонация с применением препаратов эритропоэтина и железа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией положительно влияет на динамику показателей красной крови и гемодинамики.
Предоперационная аутодонация у кардиохирургических больных безопасна, и эффективно снижает потребность в трансфузии аллогенной крови в периоперационном периоде.
Использование метода дооперационной аутодонации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не вызывает усиления воспалительной реакции организма, тем самым сокращает время пребывания пациента в стационаре и улучшает клинический эффект.
Реализация результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в отделении
переливания крови, реанимации и интенсивной терапии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических центров и хирургических клиник другого профиля Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ноябрь 2009 года); на четырнадцатой ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых май 2010 года. Диссертационная работа апробирована 10 ноября 2010 года на объединённой конференции отделения переливание крови, отделений реанимации и интенсивной терапии, неотложной хирургии приобретённых пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретённых пороков сердца, отделения хирургического лечения интерактивной патологии, клинико-диагностического отделения и отдела клинической лабораторной диагностики НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 100 зарубежных источников.
Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 1 рисунок, 36 таблиц, 1 диаграмму.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на анализе лечения 263 кардиохирургических пациентов находившихся в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия) с августа 2008 года по май 2010 года, разделены на две группы.
Исследовательскую группу составили 173 пациента
Группа А - пациенты (п=108), которым в дооперационном периоде проведена аутодонация с применением эритропоэтина короткого действия (рекормон) и парентерального введения препарата железа (венофер).
Группа В - пациенты (п=65), у которых на дооперационном этапе забор аутокрови сопровождался назначением эртропоэтина пролонгированного действия (мирцера) и, также как в первой группе, введением препарата железа (венофер). Контрольную группу составили больные, которым после операции проводилась аллогенная гемотрансфузия.
В исследовательскую группу А включены пациенты с ИБС I-IV ФК, ППС с клапанной патологией, заболеваниями периферических сосудов, ВПС - 68 мужчин (63%) и 40 женщин (37%) в возрасте от 40 до 68 лет.
Исследовательскую группу В составили 65 пациентов с ИБС I-1V ФК, ППС с клапанной патологией, заболеваниями периферических сосудов, ВПС- 38(58%) мужчины и 27(42%) женщин, в возрасте от 35 до 68 лет.
В контрольную группу были включены 90 пациентов: 57 (63%) мужчин, 33 (37%) женщин в возрасте от 37 до 65 лет с ИБС I-IV ФК, ППС с »лапанной патологией, заболеваниями периферических сосудов, ВПС.
С целью определения однородности исследуемых групп больных был выполнен их сравнительный анализ по следующим показателям: полу, возрасту, исходной тяжести состояния, основанной на оценке хронической недостаточности кровообращения (НК IIa и IIb), патологии сердца, длительности ИК и ПА, продолжительности ИВЛ, развитию послеоперационных осложнений.
В контрольную группу было включено 90 пациентов с ИБС I-IV ФК, в том числе 57 мужчин (63%) и 33 женщины (37%) в возрасте от 37 до 65 лет., которым в периоперационном периоде переливались препараты донорской крови по традиционным показаниям.
В основную группу А включены пациенты с ИБС I-IV ФК, в том числе 68 мужчин (63%) и 40 женщин (37%) в возрасте от 40 до 68 лет, которым использовали различные варианты кровосберегающих мероприятий. Распределение больных в основной группе В было однотипно по всем параметрам с группой сравнения и основной группой А.
При рассмотрении данных обследованных больных по стадиям заболевания видно, что среди пациентов лиц с IIa и IIb стадией заболевания - 34 (53%), а с III функциональным классом ХСН - 31 (47%).
Исследования были проведены у взрослых больных с ВПС (ДМЖП, ДМПП), ППС, клапанной патологией, ИБС и заболеваниями магистральных сосудов.
Методика заготовки аутокрови
На основании данных клинического обследования больного, а также гематологических и биохимических показателей оценивали способность пациента к аутодонации. Так, уровень общего гемоглобина должен быть не ниже 120 г/л и 110 г/л у мужчин и женщин соответственно, количество эритроцитов - не менее 3,5-1012/л, тромбоцитов - более 120-109/л, содержание общего белка - не менее 60 г/л. Безопасность предоперационного резервирования аутогемокомпонентов обеспечивали тщательной оценкой противопоказаний к аутодонации.
Основными этапами заготовки аутологичных гемокомпонентов были:
1. Определение групповой принадлежности аутодонора по антигенным системам ABO и резус-фактору;
2. Эксфузия крови из кубитальной вены в полимерный контейнер однократного применения типа CPD 63 (Pall Medical, Англия);
3. Фракционирование крови на эритроцитную массу и плазму;
4. Паспортизация гемокомпонентов;
5. Хранение аутогемокомпонентов (аутоэрвзвесь при +4°С, аутоплазма при -40°С).
В зависимости от характера хирургического вмешательства и ожидаемого объема кровопотери производили эксфузию аутокрови в один-два этапа в объеме от 450 до 900 мл. Интервал времени между эксфузиями составлял 1-2 дней, в исследовательской группе А, в исследовательской группе В эксфузия крови проводилось однократно за 2 дня до операции. При проведении эксфузии аутокрови нами контролировалось общее состояние пациентов, артериальное давление и частота сердечных сокращений.
На этапе предоперационного резервирования компонентов аутокрови у больных изучали следующие гематологические и биохимические показатели: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, цветовой
показатель, количество тромбоцитов, СОЭ, количество лейкоцитов (с лейкоцитарной формулой), свертываемость крови по Ли-Уайту, длительность кровотечения (по Duke), содержание общего белка, коагулограмму (АВР плазмы, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, тромбиновое время, этаноловый тест, антитромбин III).
Программы дооперационного резервирования аугологичных гемокомпонентов в группе А реализовывали таким образом, что последнюю эксфузию аутокрови выполняли не позднее чем за 2 суток до хирургического вмешательства, с одномоментным назначением рекормона по 30 ед/кг п/к и препарата железа 100 мг в/в, в послеоперационном периоде в первые сутки всем пациентам вводился рекормон 30 ед/кг, п/к и препарат железа 100мг в/в.
В группе В эксфузию аутокрови проводили за 2 суток до операции, с однократным назначением мирцеры по 50-100 мкг п/к, и препарата железа по 100 мг в/в. В раннем послеоперационном периоде вводился препарат железа по 100мг в/в капельно. Соответственно, взяты однотипные больные и в группе сравнения.
Общий объем эксфузии аутокрови в обеих групп пациентов устанаЕШИвали в зависимости от прогнозируемой величины интраоперационной кровопотери и физиологического состояния организма пациентов, которое оценивали по комплексу гематологических, биохимических и гемостазиологических показателей с учетом предоперационного диагноза. Компоненты аутокрови заготавливали и хранили в виде аутоэритроцитной массы и аутогенной свежезамороженной плазмы.
В табл.1, представлены группы больных, в которых в зависимости от совокупности перечисленных выше факторов удавалось заготовить тот или иной объем аутогенных гемокомпонентов.
Табл.1 Распределение аутодоноров в зависимости от объема заготавливаемых аутогемокомпонентов
Аутодоноры Число больных
Группа А Группа В
Аутодоноры 1 доз ЭМ и аутоплазмы (за 2 дня до опер.) 62 (57,4%) 65 (100%)
Аутодоноры 2дозЭМи аутоплазмы (за 4 дня до опер.) 36(33,6%) -
Всего 108 65
В группу А включены пациенты, у которых аутологичные гемокомпоненты заготавливались в два этапа до операции. Вторую дозу аутокрови брали у пациентов, у которых прогнозировалась большая интраоперационная кровопотеря в связи с особенностями предстоящей операции и характера патологии и при наличии достаточного дооперационного периода.
В группу В включены пациенты, у которых из-за короткого предоперационного периода не было реализована двухэтапная программа резервирования компонентов аутокрови. Таким пациентам за 2 дня до операции выполняли аутодонацию с изготовлением одной дозы аутокрови на фоне применения мирцеры и венофера.
Эксфузию аутокрови проводили в условиях отделения переливания крови на базе НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН, оснащенного штатным оборудованием согласно требованиям нормативных документов. Заготовленную аутокровь маркировали по общим правилам маркировки донорской крови с дополнительной отметкой АУТОКРОВЬ и обозначением на этикетке номера истории болезни. Заготовленную аутокровь регистрировали в специальном журнале аутогемотрансфузий. В этот же журнал в дальнейшем заносили дату выдачи крови для переливания. При эксфузии крови строго соблюдали правила асептики. Бактериологический контроль и степень контаминации аутокрови осуществляли при каждой заготовке аутокрови. Вся аутокровь подвергалась бактериологическому исследованию на контаминацию с использованием обогащенных сред для культивирования аэробных и анаэробных патогенов на автоматическом инкубаторе ВАСТ Alert 3D (Биомеръе, Франция). Эксфузированную кровь подвергали немедленному фракционированию на аутогенные плазму и эритроцитную массу. Фракционирование производили на центрифуге (BECKMAN J6-M1 США) в следующем режиме: для аутоэритровзвеси и аутоплазмы скорость оборотов 2600 в 1 мин, время центрифугирования 10 мин, температура +7°С, для аутотромбоконцентрата скорость оборотов 2060 в 1 мин, время центрифугирования 9 мин, температура +24°С. После полной остановки ротора аутокровь извлекали из центрифужного стакана и разделяли на плазмоэкстракторе. Аутогенную плазму сразу после отделения от эритроцитов замораживали в быстрозамораживателе на -40°С, аутоЭМ помещали в специальный холодильник, используемый только для хранения аутологичных
гемокомпонентов. Температурный режим холодильника (+4±2°С) контролировали 2 раза в сутки и отмечали в специальном журнале. Таким образом, после эксфузии 1 дозы цельной аутологичной кров и удавалось заготовить для хранения 1 дозу аутоСЗП и 1 дозу аутоЭМ.
При прогнозируемой значительной величине интраоперационной кровопотери для резервирования аутогемокомпонентов использовали разработанный нами метод этапной заготовки аутокрови в дооперационном периоде, позволяющий заготовить к моменту операции необходимое количество аутоСЗП и аутоЭМ малых сроков хранения. Реализация методики заготовки аутологичных гемокомпонентов представлена в табл.2.
Табл.2 Этапы заготовка аутокрови в дооперационном периоде
группа аутодоноров День до операции Этап заготовки Величина эксфузии Общее количество
ауто эрвзвесь ауто плазма ауто тромбо.
Группа А 4 день до опер. первый этап 1 доза 1 доза 1 доза -
2 день до опер. второй этап 2 дозы 2 дозы 2 дозы 1. доза
Группа В 2 день до опер. первый этап 1 доза 1 доза 1 доза 1 доза
В группе А аутодоноров за 4 дня до операции производили эксфузию 1 дозы аутологичной крови в полимерный контейнер CPD 63 (Pall Medical, Англияj с одним лейкофильтром (WBF3 LEUKOCYTE FILTER FOR WHOLE BLOOD). Кровь центрифугировалась на отдельные компоненты: аутоэрвзвесь (прибавляется 100 мл консервант SAGM М, в составе NaCL 0,877g, Clucosae 0.900g, Adenin 0,017g, Mannitol 0,525g) и аутоплазма. Кровь немедленно фракционировали на аутоЭМ и аутоСЗП и обрабатывали описанным выше способом. Через 2 дня (т.е. за 2 дня до операции), на втором этапе, производили эксфузию второй дозы аутокрови в полимерный контейнер CPD 63 {Pall Medical, Англия) с двумя лейкофильтрами (PALL RCM 1 LEUKOCYTE FILTER FOR BLOOD, ATSmLPL), которую фракционировали на аутоэрвзвесь с консервантом SAGM М, аутоплазму и аутотромбоконцентрат. В результате двухэтапного резервирования аутологичных гемокомпонентов перед операцией удавалось
накопить две дозы аутоэрвзвеси малых сроков хранения, две дозы аутоплазмы и одной дозы аутотромбоконцентрата.
В группе В аутодоноров (с однократным применение мирцеры в сочетание с препаратом железа) за 2 дня до операции производили эксфузию 1 дозы аутологичной крови в полимерный контейнер CPD 63 (Pall Medical, Англия) с двумя лейкофильтрами (PALL RCM 1 LEUKOCYTE FILTER FOR BLOOD ATS LPL), которую также фракционировали на аутоэрвзвесь с консервантом SAGMM, аутоплазму и аутотормбоконцентрат.
Предоперационное взятие и консервирование крови осуществлял медицинский персонал отделения переливания крови. Субъективно больные эксфузию переносили хорошо - осложнений не было. После тщательной герметизации и маркировки контейнеры с кровью хранили в соответствии с существующими требованиями таким образом, чтобы исключить ее использование как донорской.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная динамика гематологических показателей
Для опенки состояния пациентов при аутодонации с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде с применением эритропоэтина и препаратов железа были проведены гематологические исследования периферической крови.
Как уже было отмечено, нами был проведен анализ показателей красной крови на нескольких этапах и в разные временные промежутки:
Исследование гемоглобина проводили на следующих этапах: 2-4 дня до операции (этап I), начало операции через 5 минут после начала ИК (этап II), конец операции (этап III), первые сутки после операции (этап IV), третьи сутки после операции (этап V), пятые сутки после операции (этап VI), седьмые сутки после операции (этап VII) и на десятые сутки после операции (этап VIII).
Уровень гемоглобина в контрольной группе до операции был 141±2,5 г/дл, в исследовательской группе А составил 143,2±2,3 г/дл, в исследовательской группе В - 148,1±5,2 г/дл. Показатели по группам статистически не различались. На четвертом этапе обследования было выявлено, что концентрация гемоглобина в контрольной группе достоверно ниже (р=0,024) чем от исходных значений и
12
составила 115,4±4,5 г/дл. Однако достоверных различий в уровне гемоглобина в исследовательских группах А и В выявлено не было.
Несмотря на проведенное переливание аллогенной крови в послеоперационном периоде контрольной группе больных, нами было выявлено, что эти больные имели значимо более низкие показатели концентрации гемоглобина, чем в исследуемых группах больных.
Такая же динамика была выявлена и при анализе изменений гематокрита. На первом этапе исследования уровень гематокрита в контрольной группе составил 46,2±1.8%, в исследовательской группе А был равен 46,4±1,1%, а в исследовательской группе В - 47,9±1.6%. Статистических различий между группами выявлено не было. Также и на четвертом этапе исследования показатели гематокрита в контрольной группе больных и в исследовательской группах статистически не различались. Однако было выявлено, что сравниваемые показатели гематокрита в контрольной группе больных, а также в исследовательских группах, статистически различаются по этапам исследования.
На 10 сутки от начала исследования в контрольной группе больных наблюдалась значимая тенденция (р<0,05) к снижению показателя гематокрита который составил 28,1±1,6% (46,2±1,8 на 1-ом этапе исследования). Возможной причиной чего может быть подавление эритропоэза после применения аллогенной крови. Такая же динамика была выявлена при сравнении показателя гематокрита в исследовательской группе А на 10-сутки по отношению к 1-этапу исследования. Было выявлено, что показатели гематокрита в исследовательской группе В на 10-сутки исследования по сравнению с 1-этапом, несмотря на то, что трансфузии не проводились, остаются неизмененными (разница была статистически не значима). Однако было выявлено, что больные в исследовательской группе В, которым проводилась терапия препаратом мирцера, имели статистически более высокие показатели гематокрита по отношению к контрольной группе больных и пациентов исследовательской группы А. Данный факт дает основание полагать, что применение препарата мирцера при аутодонации у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями является более эффективным, чем другие методы кровосбережения.
На первом этапе исследования статистически значимых различий в количестве эритроцитов между сравниваемыми группами и контрольной группой больных выявлено не было, показатели были в пределах нормальных цифр.
Нами было выявлено, что на четвертом этапе исследования все изучаемые группы больных имели более низкие показатели содержания эритроцитов в венозной крови (р<0,05). Различия между группами оказались не значимыми.
При изучении динамики содержания количества эритроцитов в послеоперационном периоде у обследуемых больных, мы обнаружили, что у больных контрольной группы, несмотря на трансфузию аллогенной крови на V и VIII этапах содержание эритроцитов в крови почти не изменилась и оставалось ниже исходных показателей. Однако у больных в исследовательской группе А на фоне терапии эритропоэтином и, особенно, в группе В, которые получали терапию препаратом мирцера отмечалась положительная динамика содержания эритроцитов в крови. Также было выявлено, что больные исследовательской группы А и В имеют более высокие показатели содержания эритроцитов в крови на всех этапах по сравнению с контрольной группой (р<0,005).
Таким образом, терапия препаратами, стимулирующими эритропоэз (рекормон, мирцера) приводит к более быстрому восстановлению уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в крови у больных с сердечно-сосудистой патологией и является предпочтительней традиционной заместительной терапии.
На первом этапе исследования больные во всех группах имели нормальные показатели содержания тромбоцитов в крови. Однако дальнейшая динамика изучения содержания тромбоцитов в группах показала, что больные контрольной группы к VI-этапу имели худшие показатели тромбоцитов в крови (105,4±1,9х109/л) по сравнению с пациентами в исследовательских группах А и В, у которых этот показатель за все время наблюдения оставался в пределах допустимых нормальных значений.
У больных контрольной группы нормализация уровня тромбоцитов в крови наблюдалось только на 10 день после трансфузии тромбоцитарной массы в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде из 108 пациентов исследовательской группы А 28 больным однократно перелита одна доза аутотромбоконцентрата. Больные в исследовательской группе В за весь период
исследования имели нормальные показатели тромбоцитов в крови и не нуждались в трансфузии тромбоцитарной массы.
При исследовании газового состава крови средние показатели Ра02, РаС02, БаОг, БуСЬ, Pv01 пациентов во всех группах в послеоперационном периоде колебались в пределах физиологических значений (р>0,05). Рассматривая сравнительные показатели газового состава крови, следует учитывать, что в группе аутодоноров, в отличие от контрольной группы, в послеоперационном периоде гемотрансфузии не проводились, так как к этому не было показаний. Однако парциальное давление кислорода в венозной крови и венозная сатурация говорят об отсутствии анемической гипоксемии в исследовательских группах.
Сравнительная динамика биохимических показателей
Концентрация уровня альбумина и общего белка в сыворотке кровы у пациентов группы контроля, исследовательской группы А и исследовательской группы В на первом этапе исследования статистически не отличалась (р<0,05).
Величина альбумина и общего белка у пациентов контрольной группы по сравнению с исследовательскими группами А и В, несмотря на переливания белковых препаратов в послеоперационном периоде на десятые сутки после операции имела тенденцию к снижению, величина достоверно отличались по сравнению с первым этапом исследования (р<0,005).
Таким образом, показатели альбуминов и общего белка в обеих исследовательских группах в крови восстанавливались значительно быстрее по сравнению с контрольной, несмотря на значительно меньшую потребность в переливании свежезамороженной плазмы, т.к. препараты рекормон и мирцера являются стимуляторами синтеза белка.
Проведены исследования уровня кортизола. На первом этапе исследования у всех пациентов не было достоверных отличий показателей между группами (р=0,024). На четвертом этапе исследования было достоверное отличие показателей у пациентов группы контроля по сравнение с I этапом (р<0,05).
Показатели кортизола в послеоперационном периоде на десятые сутки у пациентов в группе контроля нарастали по сравнению с I этапом, величина достоверно отличалась по сравнению с первым этапом (р<0,005). В исследовательских группах А и В на восьмом этапе исследования значительных
отличий не отмечалось. Показатели статистически достоверно отличались между группами (р<0,005).
Табл.3 Динамика показателей сывороточного железа
ЭТАПЫ
Показатели I II III IV
контрольная: 15,3±5,3 13,9±0,2 9,3 ±2,1 9,1±2,3*
группа А 14,2±2,2 13,2±1,5 16,2±1,4 16,2±0,1
группа В 14,&Ь1,3 12,5±3,4 15,7±3,1 17,6±2,6
Примечание. *-р<0,05.
Показатели железа на первом этапе исследования у пациентов, как показано в табл.З, достоверно не отличались между группами (р>0,05). Заметные изменение (р==0,024) показателей в группе контроля видны на четвертом этапе исследования, на котором показатели железа у пациентов контрольной группе составили 9,1±2,3 ммоль/л, против 15,3±5,3 ммоль/л в исследовательских группах. Между исследовательскими группами величина сывороточного железа не отличались (р<0,05).
Табл.4 Динамика уровень железа в послеоперационном периоде
Показатели ЭТАПЫ
V VI VII VIII
контрольна« 8,3±2,3 8,1±0,2 7,3±2Д 9,1±2,3*
группа А 18,2±2,1 19,2±1,9 20,4±1,4 22,2±0,1
группа В 19,б±13 20,5±0,4 21,7±ЗД 23,б±1,6
Примечание. *-р<0,05.
Концентрация железа на послеоперационном этапе исследования у пациентов в группе контроля на десятые сутки статистический достоверно снижалась по сравнению с I этапом (р<0,05). Величина железа в обеих исследовательских группах на десятые сутки статистический не отличались между собой (р<0,05). (табл.4.) Сравнительная динамика медиаторов воспаления
Показатели ФНО-а на первом этапе исследования у пациентов контрольной группы составили 29,3±5,6 пг/дл, в исследовательской группе А - 31,6±7,1 пг/мл, в исследовательской группе В - 32,2±8,9 пг/мл, как показано, не было
достоверных отличий между группами (р>0,05). Заметные изменение показателей в группе контроля видны на четвертом этапе исследования, на котором показатели ФНО-а у пациентов контрольной группе составили 49,1±7,2 пг/мл, в исследовательской группе А - 47,1±8,7 пг/мл, в исследовательской группе В -38,7±5,3 пг/мл, величина достоверно отличалось между группами (р<0,05).
Табл.5 Динамика концентрации ФНО-а послеоперационном этапе
ФНО-а (пг/мл) ЭТАПЫ
V VI VII VIII
контрольная 50,1±7,2 51,17±8,7 58,99±3,7 59,1±7,2*
группа А 44,3±8,2 42,6±6,6 40,1±5,5 39,1±8,7*
группа В 37,7±5,2* 35,92±5,2 33,9±6,2 32,7±5,3*
Примечаниг. *-р<0,05.
Концентрация ФНО-а на послеоперационных этапах исследования у пациентов в группе контроля на десятые сутки составила 59,1±7,2 пг/мл, величина статистический достоверно отличались по сравнению с этапом I (р<0,005). Величина ФНО-а в исследовательской группе А на десятые сутки после операции составила 39,1±8,7 пг/мл, в исследовательской группе В показатели ФНО-а составили 32,7±5,3 пг/мл. Показатели между группами достоверно отличались (р<0,005).
На первом этапе исследования у пациентов контрольной группе величина ИЛ-8 составила 16,7±7,4 пг/мл, в исследовательской груше А 19,4±11,6 пг/мл, в исследовательской группе В 17,1±4,1 пг/мл, не было достоверных отличий в показателях между группами (р>0,05). На четвертом этапе исследования было достоверное отличие показателей у пациентов группы контроля по сравнению с этапом I, (р<0,05).
Табл.6 Динамика концентрации ИЛ-8 послеоперационном периоде
ИЛ-8, пг/мл ЭТАПЫ
V VI VII VIII
контрольная 82,9±4,7 88±2,4 90,6±2,1 92,9±4,5*
группа А 70,8±1,3 68±2,1 66,3±2,7 67,7±2,7*
группа В 51,7±2,2 64±8,6 49,9±5,3 50,2±2,2*
Примечание. *р-<0,05.
Показатели ИЛ-8 в на VIII этапе исследования в послеоперационном периоде у пациентов группы контроля составили 92,9±4,5 пг/мл, величина достоверно отличалась по сравнению с первым этапом (р<0,005). Величина в исследовательской группе А на десятые сутки исследования составила 67,7±2,7 пг/мл, в исследовательской группе В концентрация ИЛ-8 составила 50,2±2,2 пг/мл. Показатели статистически достоверно отличались между группами (р<0,005).
На первом этапе исследования у пациентов контрольной группы величина ИЛ-10 составила 7,3±3,2 пг/мл, в исследовательской группе А - 6,2±2,8 пг/мл, в исследовательской группе В - 7,1±3,3 пг/мл, не было достоверных отличий показателей между группами (р>0,05). На четвертом этапе исследования было достоверное отличие показателей у пациентов группы контроля по сравнение с этапом I, (р<0,05).
Табл.10 Динамика концентрации ИЛ-10 послеоперационном этапе
ИЛ-10, пг/мл ЭТАПЫ
V VI VII VIII
контрольная б,6±3,2 6,1±5,2 5,5±9,2*
группа А 10,7±1,1 11,2±3,3 12,2±4,1 14,6±3,3*
группа В 11,9±4,1 12,1±1,1 14,1±1,8 15,9±0,7*
Примечание. *р<0,05.
Показатели ИЛ-10 в послеоперационном периоде на десятые сутки у пациентов группы контроля составили 5,5±9,2 пг/мл, величина достоверно отличалась по сравнению с первым этапом (р<0,005). В исследовательской группе А на восьмом этапе исследования составила 14,6±3,3 гаУмл. В исследовательской группе В в послеоперационном периоде на восьмом этапе исследования концентрация ИЛ-10 составила 15,9±0,7 пг/мл. Показатели статистически достоверно отличались между группами (р<0,005).
Трансфузии аллогенной эритромассы усиливают воспалительный ответ во время искусственного кровообращения [18], что в свою очередь удлиняет время заживления операционных ран, кратно усиливает реакцию отторжения трансплантата. Усиление воспалительного ответа во время ИК является важнейшим в послеоперационном периоде фактором риска возникновения осложнений и смертности в кардиохирургии [18,24].
Сравнительная динамика показателей потребности в иннотропной поддержке
Гемодинамические показатели в исследовательских группах оставались относительно стабильными в течение периоперационного периода, где на первом этапе исследования у 89% больных в контрольной группе, 83% больных в исследовательской группе А и 80% больных в исследовательской группе В при поступлении в ОРИТ нуждались в применении кардиотонических препаратов, различий между дозированием препаратов в группах исследовательских и контрольной не было
Препаратом первого ряда при назначении кардиотонических препаратов являлся допамин. В большинстве случаев использовались многокомпонентная терапия - допамин с адреналином или добутрексом, а также сочетание кардиотонических препаратов с перлинганитом (средняя доза 1.0±0,1 мкг/кг/мин).
На первом этапе исследования у всех больных доза кардиотонических препаратов статистический не отличалась между группами, (р>0,05). К моменту экстубации доза кардиотонических препаратов пациентов в исследовательской группе В уменьшалась в 1,5-2 раза, по сравнению с первым этапом исследования (р>0,05). Доза кардиотонических препаратов в группе контрольной и исследовательской группа А во время экстубации по сравнению с первым этапом значительно не отличалась (р>0,05).
Таким образом, аутодонация крови с применением препаратов эритропоэтина в сочетании с препаратами железа способствует сохранению собственной крови, а переливание аллогенной крови приводит к повышению потребности в кардиотонических препаратах в периоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистой патологией.
На всех этапах исследования гемодинамики у всех пациентов не было значительной разницы в гемодинамических показателях. Таким образом, предоперационная аутодонация у больных с сердечно-сосудистой патологией не оказывает отрицательного влияния на системную гемодинамику в периоперационном периоде.
При анализе продолжительности ИВЛ, времени пребывания в отделение реанимации и времени перевода в профильные отделения получено достоверно
значимое улучшение вышеназванных показателей в обеих исследовательских группах:. Причина сокращения время пребывания в ОРИТ связана с улучшение факторов гомеосгаза крови, с ограничением переливания аллогенной крови в периоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Таким образом, аутогемотрансфузия достоверно уменьшает продолжительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ и в стационаре, отсутствие осложнений и инфицирования, связанных с применением трансфузий компонентов донорской крови, экономический эффект, связанный с отказом от применения компонентов донорской крови, возможность заготовки значительных объемов аутокомпонентов крови.
В процессе проведения аутодонации с применением препаратов эритропоэтина. и железа в периоперационном периоде больных с сердечнососудистой патологией, отмечены достоверные улучшения всех показателей красной крови, в том числе эритроцитов, тромбоцитов, биохимических и иммунологических показателей крови, что свидетельствует об нормализации клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса больного, что приводит к заметному улучшению в ходе лечение.
Несмотря на положительные результаты нашего исследования, было отмечено нескольких негативных моментов, которые связаны с применением обычных дозы эритропоэтина (рекормон). С целю улучшение качества результата нашей работы нами было применено однократно высокой дозы эритропоэтина пролонгированного действия (мирцера) за два дня до операции на сердца и сосудах в условиях ИК. В ней показаны достаточно значимые преимущества данной методики для сбережения собственной крови при кардиохирургических операциях в периоперационном периоде.
Е! ведущих европейских клиниках больные госпитализируются в среднем за 2-4 дня до операции, что является достаточным сроком для проведения предоперационных исследований. Более ранняя госпитализация не оправданна по экономическим соображениям. Учитывая, что для получения лечебного эффекта от применения эритропоэтина в обычной дозировке необходимо 5-6 дней, мы провели исследование препарата эритропоэтина пролонгированного действия мирцера в сочетание с препаратом железа для достижение эффективной дооперационной аутодонации у тяжелых больных с заболеваниями
сердца и сосудов в условиях ИК в короткий предоперационный период. Преимущество мирцеры при проведении предоперационной аутодонации за короткий период имеет достоверной характер, его использование целесообразно в рамках основной стратегии для снижения использования донорской крови.
Мы назначили курсовую дозу препарата мирцера 50 мкг п/к после аутодонации одной дозы аутокрови. Препарат в отличие от эрнтропоэтина в обычной дозировке (рекормон) имеет пролонгированное действие и достигает своего максимального эффекта в течение месяца без побочных реакций и осложнений. Для коррекции обмена железа в крови мы сочетали его с препаратом венофер в стандартной дозировке 100 мг в/в.
Как показано в результате нашей работы, показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов) в исследовательской группе имели достоверно более высокие показатели в послеоперационном периоде по сравнению с группой сравнения. Исследование показало, что в послеоперационном периоде в исследовательской групп; концентрация тромбоцитов оставалось на уровне нормы, по сравнение с группой сравнения. Лабораторно и клинически доказано, что применение мирцеры не вызывает тромбоцитопению, что видно по отсутствию показаний к переливанию тромбоцитов в группе В.
Таким образом, пролонгированный эритропоэтин в высоких дозах (мирцера), который применяется в дооперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов в условиях ИК, приводит к значительному сокращению частоты переливания крови и значительно улучшает показатели красной крови, что почти вдвое снижает риск переливания донорской крови. Предоперационная аутодонация с применением препарата мирцера - простой, безопасный, эффективный, рациональный способ сократить потребность в донорской крови во время и после операции на сердце и сосудах в условиях ИК, и может рассматриваться как основная часть многофакторной стратегии в отношении дальнейшего снижения потребности в переливании донорской крови.
выводы
1. Применение аутодонации с использованием эритропоэтина и венофера в периоперационном периоде кардиохирургии положительно влияет на уровень эритроцитов (5,54±1,43уз3,45±1,88), тромбоцитов (299±2,14ув273±1,77), гемоглобина (138±2,64уз103±1,91), гематокрита (47±2,41уз37±1,31), тем самым снижая показания к переливанию донорской крови после операций на сердце и сосуда;« в условиях искусственного кровообращения.
2. Аугодонацш: в предоперационном периоде у больных с тяжелыми заболеваниями сердца не вызывает изменений среднего АД (110,5±5,6); ЧСС (68,3±3,4); газового состава крови: (Ра02 - 399,2±13,2; РаС02 - 32,1±7,2; 8а02% -99,3±11,6; Бу02 % - 72,5±4,8); показателей уровня лактата (1.8±0,31) и КШС (7,34±0,13).
3. Применение аутодонации с использованием эритропоэтина и препарата для парентеральной коррекции железа венофера в дозе 100мг способствует поддержанию сывороточного железа на уровне (18±1,12уз6±2,13) и кортизола (655±2,21у5304±1,81).
4. Сра1внительн£1я динамика исследования концентрации уровня медиаторов воспаления в исследовательской и контрольной группах составила ИЛ-8 -49± 1,44ув241 ±1,82; ИЛ-10 - 4±0,49у522±1,33; ФИО - 30±1,71уз58±2,11, что свидетельствует о возможном влиянии аллогенной гемотрансфузии на реакцию системно-воспалительного ответа у больных после операции на сердце и сосудах.
5. У больных без использование аллогенной крови, при применении аутодонации с использованием эритропоэтина и венофера достоверно уменьшалась продолжительность ИВЛ (14±0,78уз21±1Д7) время пребывания в ОРИТ (1,8±0,51у§2,3±1.3) и в стационаре (16,5±1,55уз19,7±1,81).
6. С учетом предоперационного диагноза и уровня объемных перегрузок жидкостью системы кровообращения у тяжелых кардиохирургических пациентов возможен выбор для безопасной аутодонации и достаточный объем заготовки аутокрэви без отрицательного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.В связи с высоким риском инфицирование известными и неизвестными вирусом связан с трансфузией донорской крови, в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения необходимо применение эффективных мероприятий, включающих использование собственной крови в раннем послеоперационном периоде в сочетание с стимуляторов гемопоэза.
2.Дооперационная аутодонация крови у больных сердечно-сосудистой патологией в сочетание с применением эритропоэтина и венофера необходима для сохранение и сбережение собственной крови.
3.Пациентам с сердечно-сосудистой патологией целесообразно назначать лечебные дозы эритропоэтина и венофера в течение 7-10 дней до и после операции в качестве дополнительной поддержке эритропоэза в дозе 100 мг/кг в/в в сутки, что позволяет рационально подготовить пациента к операции, и оптимизировать послеоперационное течение тяжелой категории больных, в кардиохирургии.
4.Эритропоэтин в сочетание венофером должен применяться каждые суток до устойчивого улучшения показатели гемодинамики, красной крови, газообмена, лактата и КЩС у больных. Введение эритропоэтина должно предваряться проведением кардиохирургических вмешательств и продолжаться в послеоперационном периоде.
5.Эффективность методики аутодонации возрастает при использовании эритропоэтина пролонгированного действия (мирцера), который назначается однократно за один - два дня до операции в дозе 50-100 мкг п/к, в сочетании с препаратами железа.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1.Григорьянц Р.Г., Лобачева Г.В., Рахимов A.A., Бурибаев P.P., Осилов К.К. Предоперационная аутодонация с применением эритропоэтана и венофера в сердечно-сосудистой хирургии. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2009г., том 10, №3. «Тринадцатая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых», Москва. - С. 149.
2. Рахимов A.A., Лобачева Г.В., Григорьянц Р.Г., Бахтадзе З.Ш., Бурибаев P.P., Осилов К.К., Донаканян С.А., Таскин В.П. Аутодонация как метод кровосбережения в сердечно-сосудистой хирургии. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2009г., том 10, №3. «Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых», Москва. - С. 150.
3. Григорьянц Р.Г., Осилов К.К., Бирюкова Т.В., Ноздрачев В.М., Попов Д.А., Бурибаев P.P. Первый опыт применения вирусинагсгивированной донорской плазмы во время операции на сердце и сосудах у новорожденных и детей первого года жизни. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2009г., том 10, №6. «Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов», Москва. - С. 260.
4. Григорьянц Р.Г., Лобачева Г.В., Рахимов A.A., Бурибаев Р.Р., Осилов К.К. Предоперационная аутодонация с применением эритропоэтана и венофера в сердечно-сосудистой хирургии. // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - №1.-С. 67-69.
5. Григорьянц Р.Г., Самсонова H.H., Осилов К.К., Бирюкова Т.В., Климович Л.Г., Ноздрачев В.М., Бурибаев P.P. Влияние инактивации вирусов плазмы на факторы свертывание крови. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сх)судистые заболевания». 2010г., том 11, №3. «Четырнадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых», Москва - С.144.
6. Григорьянц Р.Г., Самсонова H.H., Осипов К.К., Бирюкова Т.В., Климович Л.Г., Ноздрачев В.М., Бурибаев Р.Р. Первый опыт применения вирусинактивированной донорской плазмы во время операций на сердце и сосудах у новорожденных и детей первого года жизни. // Клиническая физиология кровообращения. —2010. - № 3. - С. 53-56.
Подписано в печать 24.02.2011. Формат 60*84 1/16. Печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 125. Отпечатано в типографии МосГУ 111395, Москва, ул. Юности, 5/1
Оглавление диссертации Бурибаев, Рустамджон Рузибаевич :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.5
ГЛАВА Т. АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ (обзор литературы).11
1.1 .ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АУТОДОНАЦИИ.11
1.2.ТРАНСФУЗИЯ АЛЛОГЕННОЙ КРОВИ.16
1.3.ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАНСФУЗИЕЙ АЛЛОГЕННОЙ
КРОВИ.18
1.4.МЕТОДЫ СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ.24
1.5.ЭВОЛЮЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА И СОСУДОВ.32
1.6.ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ.38
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.53
2.1.КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.53
2.2.МЕТОДЫ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ.60
2.3.МЕТОДЫ И ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.65
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.71
3.1.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.71
3.2.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ.76
3.3.ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АУТОДОНАЦИИ НА БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ.78
3.4.ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.83
3.5.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ПОТРЕБНОСТИ В ИННОТРОП
НОЙ ПОДДЕРЖКЕ.86
З.б.ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АУТОДОНАЦИИ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИВЛ И ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В
ОРИТ.91
Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ОДНОКРАТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ЭРИТРОПОЭТИНА (МИРЦЕРА) ЗА ДВА ДНЯ ДО ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ
ИК.111
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бурибаев, Рустамджон Рузибаевич, автореферат
Хирургия сердца - это долгий путь и результат всего научно-технического прогресса в целом, в частности, в сфере медицины от первых шагов в области анатомии, микроскопии, химии, физики, математики, электричества и т.д. - до современных операций на открытом сердце» (В.И. Бураковский 1982).
Иммуногематология и трансфузиология, гемореология и гемоста-зиология являются одними из тех многих составляющих, которые способствуют росту кардиохирургии, достижения в этих областях должны быть направлены на решение наиболее актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии (Л.А. Бокерия 2008).
Успехи кардиохирургии неразрывно связаны и обусловлены развитием различных областей медицины, особенно анестезиологии, перфузио-логии, реаниматологии, которые в свою очередь находятся в тесном контакте с трансфузиологией и лабораторной диагностикой [54].
Операции на сердце с искусственным кровообращением, травматичные операции на органах брюшной и грудной полости, крупных сосудах и суставах, несмотря на совершенствование хирургической техники, сопровождаются неизбежной кровопотерей, последствия которой отрицательно сказываются на всех функциях организма и являются причиной многих осложнений. Полное или частичное восполнение кровопотери, как известно, является обязательным элементом лечения больного с кровотечением или подвергающегося хирургической операции [23].
Трансфузии аллогенной эритромассы усиливают воспалительный ответ во время ИК, использование покрытых гепарином систем для ИК оказывает ограниченный эффект на данное воспаление [18].
Комбинация использования рекомбинантного человеческого эри-тропоэтина и донации аутологичной крови уменьшает потребность в ал-логенных трансфузиях у больных с анемией [24,31].
В практике сердечно-сосудистой хирургии актуальной является проблема возмещения кровопотери и безопасность гемотрансфузии. Это обусловлено, во-первых, тенденцией к дефициту донорской крови в целом, во-вторых, по-прежнему высокой вероятностью заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекционными и вирусными заболеваниями, а в-третьих, опасностью иммунологических осложнений [20].
Накопленный опыт широкого применения препаратов донорской крови свидетельствует о том, что наряду с лечебным эффектом перелитая кровь может оказывать весьма выраженное отрицательное воздействие [9,13]. В последние годы существенно возросла актуальность решения проблемы безопасности трансфузий крови и ее компонентов, что обусловлено необходимостью снижения риска инфицирования реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями (гепатит В, С, СПИД, цитомегаловирусные инфекции и др.). Общепризнано, что показаниями для переливания цельной крови или гомологичных эритроцитов является кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови, снижение гематокрита ниже 27% на фоне циркуляторных нарушений [9].
Как один из главных альтернативных методов гемотерапии - ауто-трансфузия привлекает все большее внимание трансфузиологов. Комплекс мероприятий в рамках программ аутогемотрансфузий позволяет полностью заменять или значительно ограничивать применение гомологичной крови, ее компонентов. Аутотрансфузия, ставшая такой актуальной в последние годы, более чем на век опередила переливание консервированной крови [9,17].
Предоперационный забор и хранение крови больного весьма перспективный метод для больных, которым предполагается проведение планового хирургического вмешательство с высоким риском кровопотери. Однако у кардиохирургических пациентов с ослабленными регенеративными процессами гемопоэза, недостаточностью системы кровообращения данная методика может ухудшить состояние в предоперационном периоде. Именно этим обусловлено некоторые снижения интереса к аутодона-ции в ведущих кардиохирургических клиниках мира. В тоже время эффективность этой методики возрастает при ее реализации на фоне терапии эритропоэтином и препаратами железа [116,124].
Помимо этого актуальность темы возрастает при имеющимся дефиците компонентов донорской крови, особенно редких групп, с учетом тяжести состояния кардиохирургических больных и расширения показаний к коррекции сложных заболеваний сердца и сосудов в условиях ИК. у которых аутодонация может вызвать дестабилизацию состояния. Все это диктует насущную необходимость дальнейшей разработки и внедрения безопасных методов, альтернативных переливанию донорской крови. Исследований посвященной данной теме отсутствуют в отечественной литературе и крайне ограничено в мировой [41].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить влияние аутодонации с применением препаратов эритропо-этина и железа в периоперационном периоде хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов в условиях ИК у взрослых пациентов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить влияние аутодонации с применением препаратов эритропоэти-на и железа на показатели уровня эритроцитов и свертывающей системы крови у пациентов с заболеваниями сердца в периоперационном периоде.
2. Исследовать гемодинамические показатели, состояние газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия во время аутодонации у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца в периоперационном периоде.
3. Изучить влияние аутодонации с применением препаратов эритропоэти-на и железа на показатели сывороточного железа и кортизола в периоперационном периоде кардиохирургии.
4. Исследовать сравнительную динамику концентрации медиаторов воспаления при ауто- и аллогемотрансфузии в ближайшем послеоперационном периоде.
5. Изучить клиническое течение у больных после операций на сердце в условиях ИК при применении аутодонации с использованием препаратов эритропоэтина и железа.
6. Разработать комплексную программу аутогемотрансфузии в сердечно -сосудистой хирургии, позволяющую наиболее рационально использовать собственную кровь больного и снизить объем трансфузий компонентов донорской крови, обезопасив его от возможных гемотрансфузионных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Данная работа является первым в отечественной и клинической практике исследованием, в котором: изучены влияние периоперационной аутодонации с применением препаратов эритропоэтина и железа в сердечно-сосудистой хирургии.
На основании полученных результатов разработаны показания к аутодонации у больных с тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов. Разработанный метод сохранения крови пациента при операции на сердце позволяет значительно сократить, а в ряде случаев полностью отказаться от использования компонентов донорской крови
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты позволяют оптимизировать и расширить программу дооперационного сбережение крови у пациентов подвергающихся кардиохирургической операции с ИК, а также снизить вероятность развития осложнения связанные с переливанием аллогенной крови в послеоперационном периоде.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Периоперационная аутодонация с применением препаратов эритропо-этина и железа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией положительно влияет на динамику показателей красной крови и гемодинамики.
2. Предоперационная аутодонация у кардиохирургических больных безопасна, и эффективно снижает потребность в трансфузии аллогенной крови периоперационном периоде.
3. Использование метода предоперационной аутодонации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не вызывает усиления воспалительной реакции организма, что сокращает время пребывания пациента в стационаре и улучшает клинический эффект.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения переливания крови, реанимации и интенсивной терапии, все хирургические отделения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москвы.
Работа выполнена в Научном Центре Сердечно Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук (генеральный директор - академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия) в отделении переливания крови (руководитель отделения - д.м.н., профессор Р.Г. Григорьянц), в отделении реанимации и интенсивной терапии (руководитель отделения - д.м.н., профессор Г.В. Лобачева.), в лаборатории анестезиологии (руководитель отделения - к.м.н. М.М. Рыбка), в лаборатории гематологии (руководитель отделения - д.м.н., профессор H.H. Самсоно-ва), в лаборатории биохимии (руководитель отделения - М.Г. Плющ).
Всем сотрудникам перечисленных отделений и лабораторий, принимавших участие в совместных исследованиях, автор выражает благодарность и глубокую признательность.
Особую благодарность автор выражает лично д.м.н. Л.Г.Климовичу, к.м.н. М.В.Абрамян, к.м.н., А.А.Рахимову, К.К.Осилову за помощь и поддержку в процессе проведения исследования.
Диссертант приносит глубокую благодарность и признательность дирекции НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор - д.м.н., академик РАМН Л.А.Бокерия.) и моему научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Р.Г. Григорьянцу за неоценимую поддержку, мудрые советы и долготерпение, благодаря которым была завершена эта работа.
Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационная аутодонация с применением препаратов эритропоэтина и железа в сердечно-сосудистой хирургии"
ВЫВОДЫ:
1. Применение аутодонации с использованием эритропоэтина и венофера в периоперационном периоде кардиохирургии положительно влияет на уровень эритроцитов (5,54+1,43узЗ,45+1,88), тромбоцитов (299+2,1 4уб273+1,77), гемоглобина (138±2,64уз103±1,91), гематокрита (47+2,4^37+1,31), тем самым снижая показания к переливанию донорской крови после операций на сердце и сосудах в условиях искусственнго кровообращения.
2. Аутодонация в предоперационном периоде у больных с тяжелыми заболеваниями сердца не вызывает изменений среднего АД (110,5+5,6); ЧСС (68,3+3,4); газового состава крови: (Ра02 - 399,2+13,2; РаС02 - 32,1+7,2; 8а(Э2% - 99,3+11,6; 8у02 % - 72,5+4,8); показателей уровня лактата (1.8+0,31) и КШС (7,34+0,13).
3. Применение аутодонации с использованием эритропоэтина и препарата для парентеральной коррекции железа венофера в дозе 100мг способствует поддержанию сывороточного железа на уровне (18 +1,12 уб 6+2,13) и кортизола (655+2,21 уб 304+1,81).
4. Сравнительная динамика исследования концентрации уровня медиаторов воспаления в исследовательской и контрольной группах составила ИЛ-8 - 49+1 ,44уб24 1+1,82; ИЛ-10 - 4+0,49x^22+1,33; ФИО -30+1,7 1уб58+2,11, что свидетельствует о возможном влиянии аллогенной гемотрансфузии на реакцию системно-воспалительного ответа у больных после операции на сердце и сосудах.
5. У больных без использование аллогенной крови, при применении аутодонации с использованием эритропоэтина и венофера-достоверно уменьшалась продолжительность ИВЛ (14+0,78уб21+1,17) время пребывания в ОРИТ (1,8+0,51уб2,3+1,3) и в стационаре (16,5+1,55уз19,7+1,81).
6. С учетом предоперационного диагноза и уровня объемных перегрузок жидкостью системы кровообращения у тяжелых кардиохирургических пациентов возможен выбор для безопасной аутодонации и достаточный объем заготовки аутокрови без отрицательного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с высоким риском инфицирования известными и неизвестными вирусами, связаным с трансфузией донорской крови в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, необходимо применение эффективных мероприятий, включающих использование собственной крови в раннем послеоперационном периоде в сочетание со стимуляторами гемопоэза.
2. Дооперационная аутодонация крови у больных сердечно-сосудистой патологией в сочетание с применением эритропоэтина и венофера необходима для сохранения и сбережения собственной крови.
3. Пациентам с сердечно-сосудистой патологией целесообразно назначать лечебные дозы эритропоэтина и венофера в течение 7-10 дней до и после операции в качестве дополнительной поддержки эритропоэза в дозе 100 мг/кг в/в в сутки, что позволяет рационально подготовить пациента к операции и оптимизировать послеоперационное течение тяжелой категории больных в кардиохирургии.
4. Рекормон в сочетании с венофером должен применяться каждые сутки до устойчивого улучшения показатели гемодинамики, красной крови, газообмена, лактата и КЩС у больных. Введение эритропоэтина должно предварять проведение кардиохирургического вмешательства и продолжаться в послеоперационном периоде.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бурибаев, Рустамджон Рузибаевич
1. Аграненко В.А., Скачилова H.H. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М: Медицина, 1996. С. 57-63.
2. Алексеева Л.А., Лазаренко М.И., Рагимов A.A., Шаманский C.B. Клиническое применение компонентов донорской крови. Учебно-методическое пособие. Москва, ГВКГ им Н.Н.Бурденко, 2008. С. 54-90.
3. Афендулова Л.А., Жибурт Е.Б., Бергопуло A.A. и др. Особенности национального афереза плазмы.//Артериальная гипертензия. 2009. - Т. 15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»). - С. 27.
4. Бураковский В.И., Л.А.Бокерия. Сердечно сосудистая хирургия. Руководство. Москва, 1989.
5. Бунатян A.A., Трекова H.A. Руководства по кардиоанестезиологии. -М., 2005. С. 198-209.
6. Воробьев А.И.//Бескровная хирургия на пороге XXI века. -М., 2000. С. 17-27.
7. Вергопуло A.A., Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий.//Вестникхирургии имени И.И.Грекова.- 2009.- Т. 168, № 2.- С.15-11.
8. Виньон Д. Риск связанный с переливанием крови.//Анестезиология и реаниматология: Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума. -1999. С. 27-44.
9. Григорьянц Р.Г. Заместительная почечная терапия в периопераци-онном периоде у критически тяжелых пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Дисс. Доктора медицинских наук. -М. 2002.
10. Гельфанд Б.Г., Салтанов А.И. Интенсивная терапия национальное руководства. 2-ой том. С.250-255.
11. Григорьянц Р.Г. Заместительная почечная терапия в периопераци-онном периоде у критически тяжелых пациентов с заболеваниями сердцаи сосудов. Дисс. Доктора медицинских наук. -М. 2002. г
12. Губанова М.Н.,Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Максимов В.А. и др. Современная трансфузиология. Для чего и для кого она нужна?.//Ш Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 55-58.
13. Домрачев С.А., Курбанов Ф.С., Чиников М.А. и др. Травматичные операции на органах пищеварительного тракта без использования компо- . ^ нентов донорской крови.//Хирургия 2003; 5:С.41-45.
14. Ермолов A.C., Хватов В.Б. Бескровная хирургия в отечественной медицинской практике.//Вестн службы крови России 2003; 3: С. 5-9.
15. Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Вергопуло A.A., Губанова М.Н. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации.Юкономика здравоохранения.- 2009.- № 3.- С.33-40.
16. Зильбер А.П. Бескровная хирургия. Итоги и перспективы. -М., 2002. С. 10-17.
17. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и ге-мотрансфузии. Сборник докладов Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием. «Бескровная хирургия итоги и перспективы» -М., 2002 - С 22-33.
18. Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б., Баранова О.В., Рейзман П.В. Новое в трансфузиологии (на XXVIII Конгрессе Международного общества переливания крови).//Трансфузиология.- 2005.- Т.6, №1.- С. 57-99
19. Константинов Б.К., Рагимов A.A., Дадвани С.А.//Трансфузиология в хирургии.-М 2000; С. 528.
20. Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A. и др. Эффективность и экономика бактериологического контроля компонентов крови. Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа. М., 2009. - С. 30.
21. Кулаков В.И., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. и др.//Бескровная хирургия на пороге XXI века.-М., 2000. С. 101-107.
22. Кобзева E.H. Аппаратная реинфузия крови в неотложной хирургии: Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М., 2002.
23. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии. -М., 2004 С. 212.
24. Лубнин А.Ю., Громова В.В., Гаджиева O.A. и др. Кровесберегаю-щие методики в нейрохирургии. В сб.: Бескровная хирургия-итоги и перспективы развития.-М 2002; С.135-137.
25. Михайличенко Г.И. Влияние аутоплазмодонорства на течение послеоперационного периода у больных миомой матки: Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М., 2002.
26. Морган мл.Дж.Э., Михаил.М.С. Инфузионно-трансфузионная терапия. Клиническая анестезиология. Кн.2 Пер.с англ.-М. СПб.: БИНОМ -Невский Диалект. 2000. С. 272-291.
27. Оприщенко С.А., Захаров В.В., Русанов В.М. Международные регулирующие документы и стандарты службы крови и производства препаратов крови, М. 2008 г., стр. 164-167.
28. Рейзман П.В., Жибурт Е.Б., Баранова О.В., Кузьмин Н.С. Новое в трансфузиологии (на XXVIII Конгрессе Международного общества переливания крови).//Трансфузиология.- 2005.- Т.6, №1.- С. 57-99.
29. Рейзман П.В., Жибурт Е.Б. Профилактика инфекций в службе кро-ви.//Трансфузиология.- 2005.- Т.6, №2.- С.93-99.
30. Румянцев А.Г., Аграненко. В.А. Возрастные особенности детского организма и гемотрансфузий. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии: Руководство для врачей. -М: МАКС Пресс, 2002. С. 14-19.
31. Рагимов A.A. Трансфузиологическая гемокоррекция. Под ред. -М. 2008, стр. 550-592.
32. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Возрастные особенности детского организма и гемотрансфузии: В кн.: Гемотрансфузионная терапия в педиатрии: Руководства для врачей.- М.:МАКС Пресс, 2002.14-19.
33. Суханов С.Г., Вотяков A.JL, Шутов М.В., Сулимов Е.С. Опыт применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии. В сб.: Бескровная хирургия-итоги и перспективы развития. -М 2002; С.86-87.
34. Трекова H.A., Соловова JI.E., Иванов.В.А., Жбанов И.В., Алексеева JI.A. Методы снижения кровопотери и использования донорской крови при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.
35. Тихомирова Н.И., Хватов В.Б., Михайлова И.М., Сахарова A.A. // Труды 8-й конф. Московского общество гемафереза. -М., 2000. С.59.
36. Таричко Ю.В. Бескровная хирургия новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии. Под ред. проф. -М 2003; С.224.
37. Таричко Ю.В. Опыт организации центра бескровной хирургии. В сб.: Бескровная хирургия-итоги и перспективы развития. -М 2002; С.43-47.
38. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б. Эритропоэтин в профилактике и лечении анемий. Воен-мед журн 1996; 317 (II): 45-48.
39. Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., и др. Новые инфекционные вызовы службе крови.//Здравоохранение Таджикистана. 2008.- № 2. -С.143-145.
40. Шандер.А. Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови. Проблемы бескровной хирургии. Сборник научных докладов. -М 2001; С. 30-44.
41. Allen BS, Illbawi MN.//J.Perfusion.-2001.Vol.l6 (Suppl.). P. 19-29.
42. Alghamdi AA, Albanna MJ, GuruV, Brister SL.//J.Card Surg 2006; 21:320-326.
43. Alghamdi A, Albanna M, Gum V, Brister S. Does the use of erythropoietin reduce the risk of exposure to allogeneic blood transfusion in cardiac surgery? A systematic review and meta-analysis.//.!.Card Surg 2006;21:320-326.
44. Ascione R, Talpahewa S, Rajakaruna C. et al.//J.Ann.Thorac.Surg.,2006. Vol. 81. P.97-103.
45. Ando M, Takahashi Y, Suzuki N. Open heart surgery for small children without homologous blood transfusion by using remote pump head sys-tem.//J.Ann Thorac Surg 2004;78:1717-1722.
46. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseeca J.//BrJ.Anaesth. 2004.Vol.92. P. 178-186.
47. Akowuah EF, Jewell AE, Suvarna SK, Braidley P, Hopkinson D, Cooper G. A prospective randomised comparison of cardiotomy suction and cell saver for recycling shed blood during cardiac surgery .//Eur J Cardiothorac Surg 2003;23: 633-6.
48. Bartels C, Bechtel JV, Winkler C. et al. Intraoperative autotransfusion in aortic surgeiy: Comparison of whole blood autotransfusion versus cell separa-tion.//J.Vasc. Surg. 2006.V.24 P. 102-108.
49. Bengtsson A, Avail A, Tylman M. et al. Effect on complement activation of a new continuous autotransfusion system.//J.Transfus. Med. 2006. Vol.7. P.107-113.
50. Blaffart F, Amand T, Pincemail J, Larbuisson R, Limet R,Defraigne JO. Levels of inflammatory markers in the blood processed by autotransfusion devices during cardiac surgery associated with cardiopulmonary bypass cir-cuit.//J.Perfusion 2002; 17:117-23.
51. Bernstein HH, Rosenblatt MA, Gettes M. et al. The ability of the Haemo-netics 4 Cell Saver System to remove tissue factor from blood contaminated with amniotic fluid.//J.Anesth.Analg. 2007. V.85 p.831- 833.
52. Bengtson JP, Backman L, Stenqvist O. et al. Complement activation and reinfusion of wound drainage blood.//J. Anesthesiology. 2007. V.73 p.376-380.
53. Bilgin YM, van de Watering LM, Eijsman L, et al. Double-blind, randomized controlled trial on the effect of leukocyte-depleted erythrocyte transfusions in cardiac valve surgery.//J.Circulation 2004;109:2755-2760.
54. Busch MP, Glynn SA, Stramer SL, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ, et al. A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted viral infections based on rates of detection of recently infected donors.//J.Transfusion 2005;45:254-264.
55. Bernet F, Carrel T, Marbet G, Skarvan K, Stulz P. Reduction of blood loss and transfusion requirements after coronary artery bypass grafting: similar efficacy of tranexamic acid and aprotinin in aspirin-treated patients.//J.Card Surg 2003:14:92-7.
56. Bengtsson A,Westerberg M, Jeppsson A. Coronary surgerywithout car-diotomy suction and autotransfusion reducesthe postoperative systemic inflammatory response.//J.AnnThorac Surg 2004;78:54 ~9.
57. Berezina TL, Zaets SB, Morgan C.et all.//J.Surg. Res.- 2002,- Vol. 102. P. 6-12.
58. Bhasin R, Mahapatra AK, Banerji AK. Autotransfusion in neurosurgical operations.//J.Indian.Med. Assoc.2003. V.9 l.P. 162-163.
59. Bland LA,Villarino ME, Arduino MJ. et al. Bactériologie and endotoxin analysis of salvaged blood used in autologous transfusions during cardiac oper-ations.//J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002.V.103 P.582-588.
60. Brown MR, Ramsay MA, Swygert TH. Exchange autotransfusion using the cell saver during liver transplantation./VJ.Anesthesiology. 2006. V.70 p. 168169.
61. Brajtbord D, Johnson D, Ramsay M, et al. Use of the cell saver in patients with sickle cell trait.//J.Anesthesiology. 2005. V.70 p.878-879.
62. Crosby E. Perioperative use of erythropoietin.//Am J Ther 2002;9:371-376.
63. Hardy JF, Belisle S. Current Information on the Benefits of Allogeneic Blood.//J.TATM J 2000; 2:3:15-25. v .
64. Cherry T, Steciuk M, Reddy W. et al. Transfusion related acute lung injury: past, present and future.//Am.J.Clin.Pathol. 2008; 129: 287-297., ,
65. Chelemer SB, Prato BS, Cox PM, et al. Association of bacterial infection and red blood cell transfusionafter coronary artery bypass surgery .//J.Ann.,Tho-rac. Surg.-2002.Vol.73. P.138-142.
66. Contreras M, Barbara JA. Infections Related To Red Cell Transfusions Including Variant Creutzfeld-Jacob Disease.//J.TATM. 2000.Vol. 2. P. 35-44.
67. Connor JP, Morris PC, Alagoz T, et al. Intraoperative autologous blood collection and autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix.//J.Obstet.Gynecol.2005.V.86 p.373-378.
68. Duchow J, Ames M, Hess T, Seyfert U. Activation of plasma coagulation by retransfusion of unwashed drainage blood after hip joint arthroplasty: a prospective study.//J.Arthroplasty.2001; V.16: P.844-849.
69. De Haan J, Boonstra PW, Monnink SH. et al. Retransfusion of suctioned blood during cardiopulmonary bupass impairs hemostasis.//J.Ann. Thorac. Surg. 1999;V.59: P.901-907.
70. Detrich W,Thuermel K, Heyde S, Busley S, Berger K. Autologous blood donation in cardiac surgery: reduction of allogeneic blood transfusion and cost-effectiveness.//J.Cardiothorac Vase Anesth 2005; 19:585-596.
71. Daane CR, Golab HD, Meeder JH, Wijers MJ, Bogers AJ. Processing and transfusion of residual cardiopulmonary bypass volume: effects on haemostasis, complement activation, postoperative blood loss and transfusion vo-lume.//J.Perfusion 2003;18:115-21.
72. Dial S, Nguyen D, Menzies D. Autotransfusion of shedmediastinal blood: a risk factor for mediastinitis after cardiacsurgery? Results of a cluster investi-gation.//J.Chest 2003; 124:1847-51.
73. Engel AM, Lewis CE, Hiratzka LF, Woods SE, Hendy MP. Autologous blood transfusion in elective cardiac valve operations.//J.Card Surg 2005;20:513-8.
74. Ferraris VA, Ferraris SP, Joseph O, Wehner P, Mentzer Jr RM. Aspirin and postoperative bleeding after coronary artery bypass grafting.//!.Ann Surg 2002;235:820-827.
75. Greenburg AG. The Transfusion Decision.//J.TATM.2000.Vol.2. P.29-35.
76. Goodnough LT, Monk TG, Andriol GL. Erythropoietin therapy.//J.New Engl Med 1999; 13: 933-938.
77. Gajic O, Rana R, Mendez JL. et al. Acute lung injury after blood transfusion in mechanically ventilated patients.//J.Transfusion. 2004; 44: 1468-1474.
78. Goodnogh L, Zubin D, Zhang L, Despotis G.//J.Transfusion. 2004. Vol.44. P.1323-1331.
79. Goodnough L.T. Risks of blood transfusion. //J.Crit Care Med. 2003; V. 31 (12 Suppl.): P. 678-686.
80. Green J, Reynolds P, Spiess D. et al.//J.Anesth. Analg. 2004. Vol. 98. P. 131 -134.
81. Heiss MM. Immunosuppression and Transfusion.//J.TATM J 2000; 3: 26-31.
82. Hayashi J, Kumon K, Takanashi S, et al. Subcutaneous administration of recombinant human erythropoietin before cardiac surgery: a double-blind, multicenter trial in Japan.//J.Transfusion 1994;34:142-146.
83. Herwaldt LA, Swartzendruber SK, Zimmerman MB, Scholz DA, Franklin JA, Caldarone CA. Hemorrhage after coronary artery bypass graft proce-dures.//J.Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:44-50.
84. Hardy JF, Belisle S. Current Information on the Benefits of Allogeneic Blood.//J.TATM J 2000; 3: 15-25.
85. Hardy JF, Belisle S. Current Information on the Benefits of Allogeneic Blood.//J.TATM Journal. 2000. Vol. 2. P. 15-25.
86. Janssens M, Hartstein G, David R. Reduction in requirements for allogeneic blood products: pharmacologic methods.//J.Ann Thorac Surg 1996;62:1944-1950.
87. JovinI S, Stelzig G, StrelitzJ S, Taborski U, Jovin A, Heidinger K, Klo-vekorn WP, Muller-Berghaus G. Post-operative course coronary artery bypass surgery patients who pre-donate autologous blood.//Int J.Cardiol 2003;23:5-9.
88. Jansen GM, Velthius H, Bulder ER. et al. Reduction in prime volume attenuates the hyperdynamic response after cardiopulmonary bypass.//J.Ann Thorac Surg 1998;60:544-550.
89. Koch CG, Li L, Van Wagoner DR, Duncan AI, Gillinov AM, Blackstone EH. Red cell transfusion is associated with an increased risk for postoperative atrial fibrillation.//!Ann Thorac Surg 2006;82:1747-1756.
90. Koch CG, Khandwala F, Li L, Estafanous FG, Loop FD, Blackstone EH. Persistent effect of red cell transfusion on health-related quality of life after cardiac surgery .//J.Ann Thorac Surg 2006;82:13-20.
91. Koch CG, Li L, Duncan AI, et al. Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival .//.T.Ann Thorac Surg 2006;81:1650-1657.
92. Kulier AH, Gombotz H, Fuchs G, Vuckovic H, Metzler H. Subcutaneous recombinant human erythropoietin and autologous blood donation before coronary artery bypass surgery.//J.Anesth Analg 1999; 76:102-106. ,.Jt
93. Kulier AH, Schved JF. Preoperative autologous blood donation: a therapy that needs to be scientifically evaluated.//J.Transfus Clin Biol 2005;12:365-9.
94. Krohn CD, Reikeras O, Bjomsen S, Brosstad F. Fibrinolytic activity.and postoperative salvaged untreated blood for autologous transfusion in major orthopaedic surgery .//Eur J.Surgery .2001; V.167: P.168-172.
95. Kinoshita Y, Udagawa H, Tsutsumi K. et al. Usefulness of autologous blood transfusion for avoiding allogenic transfusion and infectious complications after esophageal cancer resection.//J.Surgery 2000; 127: 2: 185-192.
96. Kongsgaard UE, Wang MY. Leucocyte depletion filter removes cancer cells in human blood.//J.Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. V.40 p. 118-120.
97. Kent P, Ashley S, Thorley PJ. et al. 24-hour survival of autotransfused red cells in elective aortic surgeiy: a comparison of two intraoperative autotransfusion systems.//Br J.Surg. 2002.V.78 p. 1473-1475.
98. Licker M, Hohn L, Schweizer A, Morel DR. Absence ofbeneficial effect of acute normovolemic hemodilution combinedwith aprotinin on allogeneic blood transfusion requirementsin cardiac surgery.//J.Anesthesiology 2002;96:276-82.
99. Lardenoye JW, Hill SE, van Wermeskerken GK. et al.Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiacsurgery: part I. In-hospital mortali-ty.//J.Ann Thorac Surg 2000;69:1070-6.
100. Lisander B, Ivarsson I, Jacobsson S.-A. Intraoperative autotransfusion is associated with modest reduction of allogenic transfusion in prosthetic hip sur-gery.//J.Acta Anesthesiol. Scand. 2008. V.42 p. 1-6.
101. Marchetti M, Barosi G. Cost-effectiveness of epoetin and autologous blood donation in reducing allogeneic blood transfusions in coronary artery bypass graft surgery.//J.Transfusion 2000; 40:673-681.
102. Murray DJ, Gress K, Weinstein S. Coagulopathy after reinfusion of autologous scavenged red blood cells.//J.Analg.2002.V.75 p. 125-129.
103. Masuda H, Moriyama Y, Hisatomi K, Toda R, Shimokawa S, Iguro Y. et al. Preoperative autologous donation of blood for a simple cardiac anomaly: analysis of children weighing under twenty kilograms.//J.Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:783-791.
104. Mangano D, Tudor J, Dietzel C.//Engl. J. Med. 2006 Vol. 354. P.353-365.
105. Mariano F, Bussolati B, Piccoli G, Camussi G. Renal vascular effects of cytokines.//J.Blood Purif 1997; 15: 262-272.
106. Murphy GJ. et al.//J.Circulation 2007 Nov 27; 116: P. 2544-2552;
107. Monk TG. Preoperative recombinant human erythropoietin in anemic surgicalpatients.//J.CritCare2004;8(Suppl2):45-48. .
108. Madi-Jebara SN, Sleilaty GS, Achouh PE. et al. Postoperative intravenous iron used alone or in combination with low-dose erythropoietin is not effective for correction of anemia after cardiac surgery.//J.Cardiothorac Vase Anesth 2004;18:59-63.
109. McShane AJ, Jackson JF. Autotransfusion: quality of blood prepared with a red cell processing device.//Br.J.Anesth. 2007.V.59 P.1035-1039.
110. Moor KL, Bendick PJ, Broadie TA. et al. Systemic effects of intraoperative autotransfusion.//J.Med.Instrum. 2003. V.17P.85-87.
111. Nollert G, Schwabenland I, Maktav D. et al. Miniaturized cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass surgery: marginal impact on inflammation and coagulation but loss of safety margins.//J.Ann Thorac Surg 2005;80:2326-32.
112. Olsen JB, Alstrup P, Madsen T. Open-heart surgery in Jehovah's Wit-nesses.//J.Thorac. Cardiovasc. Surg. .2000. V.24 P. 165-169.
113. Price S, Pepper JR, Jaggar SI. Recombinant human erythropoietin use in a critically ill Jehovahs witness after cardiac surgery.//J.Anesth Analg 2005;101:352-358.
114. Perttila J, Leino L, Poyhonen M. et al. Leucocyte content in blood processed by autotransfiision devices during open-heart surgery.//J.Acta Anaes-thesiol. Scand. 2005. V.39 P.445-448.
115. Pivalizza EG, Warters RD, Gottschalk LI, Luehr SL, Hartwell EA. Clo-pidogrel and platelet transfusion in patients undergoing coronaiy artery bypass graft surgery.//J.Anaesthesia 2003;58:603- 4.
116. Riou B, Guerrero M. Haematological effects of postoperative autotransfusion in spinal surgery .//J.Acta Anaesthesiol. Scand. 2004.V.38 p.336-341.
117. Redlich U,von Heymann C, Jain U. et al. Recombinantactivated factor VII for refractory bleeding after cardiacsurgery—a retrospective analysis of safety and efficacy.//J.Crit Care Med 2005;33:2241- 6.
118. Rosengart TK, DeBois B, Helm R, et al. Retrograde autologous prime(RAP) for cardiopulmonary bypass: a safe and effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements Abstract.//J.Circulation 1997;92(Suppl 1):763.
119. Sonzogni V, Crupi G, Poma R. et al. Erythropoietin therapy and preoperative autologous blood donation in children undergoing open heart surgery.// Br J Anaesth 2001;87:429-434.
120. Saxsena P, Saxsena N, Jain A, Sharma VK.//J.Ann Card Anaesth 2003;6:47-51.
121. Schved JF. Preoperative autologous blood donation: a therapy that needs to be scientifically evaluated.//J.Transfus Clin Biol 2005;12:365-369.
122. Spiess BD, Royston D, Levy J. et al.//J.Transfusion. 2004. Vol. 44, N 8. P.l 143-1148.
123. Smith MJ, Le Roux PD, Elliott JP, Winn HR.//J.Neurosurgery.2004.Vol. 101,N l.P.1-7.
124. Stollings JL, Oyen LJ.//J.Pharmacotherapy. 2006.Vol. 26. N 10. P. 14531464.
125. Sanchez R, Bacchetti P, Toy P. Transfusion related acute lung injury: a case - control pilot tudy of risk factors.//Am.J.Clin.Pathol. 2007; 128: 128-134.
126. Thuermel K, Dietrich W, Heyde S, Busley R, Berger K. Autologous blood donation in cardiac surgery: reduction ofallogeneic blood transfusion and cost-effectiveness.//J.Cardiothorac Vase Anesth 2005; 19:589 —96.
127. Tsai AG, Cabrales P, Intaglietta M. Microvascular perfusion upon exchange transfusion with stored red blood cells in normovolemic anemic conditions. //J.Transfiision 2004;44:1626-34.
128. Ti L K, Cheong KF, Chen FG.//J.Cardiothorac. Vase. Anesth. 2002. Vol. 16. P. 545-550.
129. Tomasulo P, Custer B, Wiltbank TB. et al.//J.Transfusion. 2008. Vol. 48. P. 1799-1808.
130. Triuzi DJ. Transfusion-related acute lung injury:.//J.Hematology. 2006; 497- 501.
131. Teitel JM, Robillard P, Rock GA. et al. A review of research related to blood transfusion in Canada, 2000-2002.//J.Transfusion.Med.2004:V.14: P. 195-203.
132. Zabeeda D, Medalion B, Sverdlov M, et al. Tranexamic acid reduces bleeding and the need for blood transfusion in primary myocardial revasculari-zation.//J.Ann Thorac Surg 2002;74:733- 8.
133. Yilmaz B, Kabakus N, Caliskan U. Investigation of platelet aggregation by impedance and optic methods in children with iron deficiency anae-mia.//J.Haematologia 2000;30:107-15.
134. Yoda M, Nonoyama M, Shimakura T. Autologous blood donation before elective off-pump coronary artery bypass grafting.//J.Surg Today 2004;34:21-23.
135. Yang X, Alexander KP, Chen AY, et al. The implications of blood transfusions for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE national quality improvement initiative.//.!.Am Coll Cardiol 2005;46:1490-5.
136. Yazer MH, Podlosky L, Clarke G, Nahirniak SM. The effect of prestorage WBC reduction on the rates of febrile nonhemolytic transfusion reactions to platelet concentrates and RBC.//J.Transfiision 2004;44:10 -5.
137. Yoda M, Nonoyama M, Shimakura T. Safety and efficacy of autologous blood donation before elective off-pump coronary artery bypass grafting..//J. Kyobu Geka 2004;57:367-9.
138. YazicioGlu L, Eryilmaz S, Sirlak M. et al. Recombinant human erythropoietin administration in cardiac surgery .//J.Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:741-745.