Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Механизмы изменений гемореологического профиля и транспортной эффективности крови у больных анемией при новообразованиях

На правах рукописи

005015480

Кислов Николай Викторович

МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ТРАНСПОРТНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ АНЕМИЕЙ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [,|др ¿Сч2

Санкт-Петербург-2012

005015480

Работа выполнена на кафедре медико-биологических основ спорта ФГБОУ ВПО «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского» и в отделении химиотерапии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница»

Научный руководитель: доктор биологических наук,

профессор Муравьев Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов Тимур Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Дергунов Анатолий Владимирови

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Московский государственный

университет им. М.В. Ломоносова», факультет фундаментальной медицины

диссертационного сс ж ОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им, акад, И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.

Защита состоится

в

часов на заседании

Автореферат разослан «

12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В мире ежегодно выявляют 7 млн. онкологических больных, 5 млн. умирают от прогрессировав™ опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями (В.И. Чиссов, 2006). Злокачественные опухоли оказывают системное действие на организм. Это проявляется рядом неспецифических симптомов и гематологическими нарушениями (C.Hudis et al., 2005; F.Baleydier et al., 2011; J.Wright et al., 2011). Один из них анемия, которая представляет собой частое осложнение, как самих онкологических заболеваний, так и их лечения и самым существенными образом влияет на течение и исход болезни (В.В. Бредер, 2002; R.Berardi et al., 2006).

Анемия, развивающаяся у пациентов с гематологическими и солидными опухолями, в МКБ-10 обозначается как «анемия при новообразованиях» (АН), шифр - D63.0. Она сопровождается снижением концентрации гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов (А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, 2004). Это может существенным образом сказаться на реологической картине крови и ее транспортных возможностях (А.В. Муравьев, C.B. Чепоров, 2009). Снижение гематокрита, характерное для анемии, должно положительно повлиять на вязкость крови и ее кислородтранспортную функцию (В.А. Левтов и др., 1982; В.А. Галенок и др., 1987; Н.Н. Фирсов, П. X. Джанашия, 2004; L.Dintenfass, 1981). Однако, несмотря на снижение концентрации эритроцитов у больных солидными злокачественными опухолями, отмечают повышение вязкости плазмы и агрегации эритроцитов (G. von Tempelhoff et al., 2002; S.Elusoji et al.,

2008). При этом вязкость плазмы рассматривается как независимый маркер выживаемости больных злокачественными опухолями (G.F. von Tempelhoff et al., 1998,2000; 2003).

Для коррекции анемического синдрома в течение многих лет применяли заместительные гемотрансфузии, что сопряжено с развитием посттрансфузионных реакций и осложнений, вероятность которых увеличивается параллельно с увеличением количества трансфузий. Разработка эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП) - рекомбинантных эритропоэтинов (РЭПО) - ознаменовала новый этап лечения АН. Применение ЭСП позволяет избегать трансфузий эритроцитарной массы (ЭМ) и при этом сохранять вполне удовлетворительное качество жизни больных (Н.С. Бесова,

2009).

При коррекции анемии как при помощи препаратов эритропоэтина, так и особенно при гемотрансфузии могут происходить быстрые и существенные перестройки гемореологического профиля пациентов. Характер этих изменений в настоящее время мало изучен (Н.В. Кислов и др., 2011; A.V. Muravyov et al.,

2010), требуется комплексная оценка гемореологического профиля и транспортного потенциала крови в условиях коррекции анемии препаратами эритропоэтина и при гемотрансфузиях.

Поскольку основная клеточная популяция - зрелые эритроциты сохранили многие элементы молекулярных сигнальных путей (P.Boivin, 1988; G.Minetti et

а1., 2004; Б.Маппо е1 а1., 2005; 1Ч.МоЬапс1аз, P.Gallagher, 2008), то важным патофизиологическим механизмом изменений текучести крови и эритроцитов может быть активация или ингибирование элементов сигнальных каскадов этих клеток препаратами химиотерапии и рекомбинантными эритропоэтинами. Изучение этих механизмов позволит оптимизировать протоколы применения препаратов с учетом их влияния на микрореологическое поведение большой популяции эритроцитов, текущих в микрососудистом русле. Это в первую очередь касается препаратов платины, поскольку установлено, что они (например, цисплатин) стимулируют активность тирозиновых протеинкиназ, семейства Бгс (Я-Бт^, А.8ос1Ы, 1998), которые представлены в зрелых эритроцитах (,1.Кги§ег, й а1., 2004; О.МтеШ е1 а1., 2004) и тем самым влиять на микрореологические характеристики последних. С учетом вышесказанного были сформулированы цель и основные задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: Изучение патогенетических механизмов изменения текучести крови и ее транспортного потенциала у больных онкологическими заболеваниями, осложненными анемией и при ее коррекции эритропоэтином и гемотрансфузией.

Задачи исследования:

1. Изучить комплекс реологических характеристик крови и ее транспортные возможности у больных солидными опухолями при химио- и радиотерапии.

2. Изучить механизмы изменений текучести цельной крови, микрореологии эритроцитов и транспортные возможности крови при анемии при новообразованиях (АН).

3. Выполнить сравнительный анализ изменений гемореологических профилей, как комплекса реологических характеристик крови, при коррекции АН с помощью эпоэтина альфа и гемотрансфузии.

4. Изучить элементы клеточных и молекулярных сигнальных путей эритроцитов, связанных с изменением их микрореологии при действии препаратов химиотерапии и эпоэтина альфа.

Научная новизна

1. Впервые исследован гемореологический профиль, как комплекс наиболее информативных реологических характеристик крови и эритроцитов, у больных анемией при новообразованиях. В этих условиях найдены не только снижение гемоглобина и гематокрита, но и высокая вязкость плазмы, агрегация эритроцитов вместе с приростом концентрации фибриногена и снижением деформируемости эритроцитов на фоне уменьшения транспортного потенциала крови.

2. При лечении анемии препаратом эритропоэтина впервые показано, что наряду с выраженным увеличением гемоглобина и достижении целей коррекции, происходит позитивное изменение микрореологических параметров

эритроцитов параллельно со снижением вязкости плазмы и существенным приростом эффективности транспорта кислорода кровью.

3. В диссертационном исследовании показано, что гемотрансфузия приводит к быстрому приросту концентрации эритроцитов и гемоглобина у больных анемией при злокачественных новообразованиях. Однако эти позитивные гематологические изменения сочетались с достоверным увеличением вязкости крови, и основная причина ее повышения связана с нарастанием концентрации эритроцитов при этом. Вязкость плазмы, деформируемость эритроцитов практически не изменялись в результате гемотрансфузии, а умеренное повышение агрегации эритроцитов было параллельным приросту концентрации фибриногена плазмы. Найдено, что эффективность транспортной функции крови (отношение Hct/BK]), хотя и увеличилась, после гемотрансфузии, однако прирост на 5%, не был статистически достоверным.

4. Впервые получены данные изменений микрореологических свойств эритроцитов, их агрегации и деформируемости при прямом действии химиопрепарата цисплатина и эпоэтина альфа.

5. Впервые проведено исследование молекулярных сигнальных путей эритроцитов при изменениях их микрореологических свойств, показано, что агрегируемость эритроцитов, наиболее вероятно, связана с активацией кальциевого сигнального пути, а позитивные сдвиги деформируемости и текучести - с функциональной активностью киназных каскадов.

Теоретическая и практическая значимость

Проведённое клинико-экспериментальное диссертационное исследование имеет существенное теоретическое и практическое значение. Были определены основные критерии изменений параметров гемореологического профиля при развитии анемии на фоне проводимой химиотерапии. Выявлено не только снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов, но и прирост вязкости плазмы, фибриногена, агрегации эритроцитов и их ригидности. Впервые концепция гемореологических профилей применена для анализа всего комплекса реологических характеристик крови и ее транспортного потенциала у лиц с анемией злокачественного новообразования. Выполнено сравнение гематологических и гемореологических последствий коррекции анемии двумя основными способами: 1) при помощи гемотрансфузии и 2) применением эпоэтина альфа. Показано, что для текучести крови и ее транспортного потенциала более эффективно выполнять коррекцию анемии препаратами эритропоэтина. Комплексный подход к оценке гемореологических расстройств при онкологической патологии позволяет выделить ключевые гемореологические характеристики, ответственные за нарушение текучести крови в целом, и наметить пути их коррекции. Одной из таких характеристик является агрегация эритроцитов, которая in vitro хорошо корректируется блокатором кальциевых каналов верапамилом и эпоэтином альфа при его лечебном применении. Исследование клеточных и молекулярных механизмов

изменения микрореологических свойств эритроцитов у больных анемией при новообразованиях имеет важное практическое значение для патофизиологии и клиники, поскольку позволяет выделить ряд ключевых элементов сигнальных каскадов мембран эритроцитов, действием на которые можно позитивно изменить их микрореологию, текучесть и транспортный потенциал.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение нескольких циклов химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями приводит в более чем 60% случаев к развитию анемии, с достоверным снижением гемоглобина и гематокрита. Тогда как сходный по продолжительности типичный протокол применения радиотерапии не сопровождается снижением гемоглобина и гематокрита более чем на 1-3%.

2. Патогенетические механизмы анемии злокачественного новообразования включают изменения параметров гемореологического профиля больных и в том числе: повышение вязкости плазмы вследствие прироста фибриногена, увеличение ригидности и агрегации эритроцитов. Интегральный показатель транспортной эффективности крови - отношение гематокрит/'вязкость крови достоверно ниже, чем у больных без анемии.

3. Коррекция анемии препаратом эритропоэтина привела не только к достижению цели лечения анемии - приросту НЬ выше, чем 120 г/л, но и, вместе со значительным повышением концентрации эритроцитов, к позитивным изменениям гемореологического профиля: снижению вязкости плазмы, фибриногена, агрегации эритроцитов, приросту их деформируемости и транспортного потенциала крови. Гемотрансфузия способствовала быстрому увеличению концентрации гемоглобина и эритроцитов, но не давала положительных изменений макро- и микрореологии крови и ее транспортных возможностей.

4. Блокирование входа Са2+ в эритроциты при помощи верапамила и его связывание в среде инкубации при помощи ЭГТА сопровождается достоверным снижением их агрегации и увеличением деформируемости, тогда как стимулирование входа Са2+ в клетки путем их инкубации кальциевым ионофором (А23187) сочетается с выраженным приростом агрегации эритроцитов, при практически неизменной их деформируемости.

Активация тирозиновых протеинкиназ или ингибирование тирозиновых протеинфосфатаз эритроцитов при помощи ванадата натрия, эритропоэтина, цисплатина и лавендастина сопровождается достоверным приростом деформируемости эритроцитов и изменением их агрегации.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследований изложены в центральной печати и в материалах Международных и национальных Российских форумов, конференций и симпозиумов: на 7-й международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2009); 8-й международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2011); Conference on Clinical Hemorheology and Microcirculation

(Дрезден, Германия, 2007); IV Всероссийской, с международным участием школе-конференции по физиологии кровообращения (Москва, 2008); Международном конгрессе по Биореологии (Пенсильвания, США, 2008); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием (Москва, 2011); Conference on Clinical Hemorheology and Microcirculation (Сан-Мориц, Швейцария, 2009);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Теоретические и экспериментальные исследования по теме диссертации, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов выполнены автором самостоятельно.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей изложение материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 358 источников (84 отечественных и 274 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для обследования были отобраны пациенты, страдающие различными видами солидных злокачественных опухолей, которые проходили лечение на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы.

У всех пациентов был выставлен диагноз местнораспространенной или метастатической злокачественной опухоли, подтвержденный гистологическим методом. В частности у больных имелись опухоли следующих локализаций: рак легкого, яичников, желудка, молочной железы, поджелудочной железы, тела и шейки матки, саркома мягких тканей. Пациенты, страдающие гемобластозами, в исследование не включались. Пациентам проводились 4 курса цитотоксической полихимиотерапии с использованием доксорубицина, циклофосфамида и цисплатина.

Изучены результаты лечения 87 пациентов: 38 мужчин и 49 женщин в возрасте от 35 до 72 лет, средний возраст составил 56,0±10,4 года. В зависимости от уровня гемоглобина после проведения 4 курсов полихимиотерапии пациенты были разделены на 3 группы.

Первую группу составили пациенты с уровнем гемоглобина от 80 до 110 г/л, подлежащие коррекции анемии с помощью рекомбинантного эритропоэтина. Это 31 пациент (15 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 35 до 68 лет, средний возраст 54,3+8,9 года. Для лечения анемии применялся эпоэтин альфа. Лечение эпоэтином альфа проводилось по стандартной методике согласно рекомендациям ЕСЖТС от 2004 г. (С. Вокетеуег., е1 а1., 2004) в течение 4-х недель. Обследование пациентов проводилось до начала лечения, и после окончания срока терапии.

Во вторую группу вошли пациенты с уровнем гемоглобина ниже 80 г/л, подлежащие коррекции анемии с помощью трансфузии эритроцитарной массы. Обследовано 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 42 до 72 лет, средний возраст 56,5+7,8 года. Трансфузии эритроцитарной массы проводились согласно принятой в РФ методике. За одну процедуру переливалось от 480 до 560 мл, в среднем 535 мл, эритроцитарной массы соответствующей группы крови и резус фактора. Обследование проводилось в день трансфузии до ее начала и повторно в течение суток после ее проведения.

Б третью группу были отобраны 32 пациента (12 мужчин и 20 женщины) в возрасте от 38 до 71 года, средний возраст 51,3±7,2 года, с уровнем гемоглобина выше НО г/л после проведения 4-х курсов полихимиотерапии, которым не требовалось лечение по поводу анемии.

Для исследования гематологических и гемореологических последствий лучевой терапии была сформирована группа пациентов, подлежащих лечению с помощью дистанционной гамма терапии (ДГТ). Группу изучения составили 28 пациентов (15 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 38 до 67 лет, средний возраст 51,2±5,6 года, с местнораспространенной злокачественной опухолью, не получавшие ранее лучевой и химиотерапии. Облучение пациентов производилось с помощью аппарата дистанционной гамма терапии «Рокус», источник гамма излучения - кобальт-60. Обследование пациентов проводилось до начала лечения и через 3 месяца от начала ДГТ.

Методы исследования

Регистрация гематологических показателей

Для регистрации гематологических показателей выполнялся клинический анализ крови с использованием автоматического анализатора «Вувтех КХ-2Ш». Определялся уровень гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитарные индексы: средний эритроцитарный объем (МСУ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (отношение концентрации гемоглобина к числу эритроцитов, МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (отношение концентрации гемоглобина к гематокриту, МСНС). Исследование уровня ретикулоцитов проводилось путем подсчета после окраски мазка капли крови бромкреколовым синим.

Показатели коагулограммы

Для контроля за состоянием системы гемостаза проводили регистрацию показателей коагулограммы на коагулометре «Sysmex Са-50». Определялся уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), протромбиновое отношение (ПО), международное нормализованное отношение (MHO).

Методы регистрации реологических и биохимических показателей

крови и плазмы

Регистрация кажущейся вязкости

Регистрацию вязкости крови, плазмы и суспензии эритроцитов (суспензия эритроцитов в изотоническом растворе хлорида натрия) проводили полуавтоматическим капиллярным вискозиметром (A.B. Муравьев, В.Е. Туров и др., 2005), при шести величинах напряжения сдвига (от 2,0 Н-м"2 до 0,2 Н*м"2).

Оценка гемореологической эффективности доставки кислорода к тканям

Эффективность транспорта кислорода кровью оценивали на основе отношения гематокрита к вязкости крови (Ht/rj), где Hct - гематокрит (%), a rj -вязкость крови (мПа-с) (А. В. Муравьев и др., 2009; S.Chien, 1977; J.Stoltz et al., 1991).

Оценка деформируемости эритроцитов

Степень деформируемости эритроцитов оценивали путем регистрации вязкости суспензий эритроцитов с Hct=40% в изотоническом растворе хлорида натрия на капиллярном вискозиметре при высоких напряжения сдвига (2,0 Н-м"2) и прямым методом - путем определение индекса удлинения эритроцитов (ИУЭ) в проточной микрокамере (A.B. Муравьев и др., 2010).

Для оценки вклада в деформацию эритроцитов концентрации клеток в крови (гематокрит) и вязкости среды использовали расчет индекса их ригидности (L.Dintenfass, 1985). Формула для расчета этого индекса (Тк) имеет вид:

Tk=oh:ij-i)/,b:jj -мы,

где т|0— относительная вязкость крови (вязкость крови/вязкость плазмы), Hct-гематокрит, взятый в относительных величинах.

Pezucmpaifm агрегации эритроцитов

Для исследования агрегации эритроцитов использовали метод оптической микроскопии. Изображения агрегации эритроцитов обрабатывали при помощи оригинальной компьютерной программы (разработана в нашей лаборатории и зарегистрирована в Роспатенте под № 2011611957). При этом рассчитывалось отношение числа агрегатов к количеству неагрегированных клеток (ПА), а также число клеток, приходящихся на один агрегат, как отношение числа всех клеток в агрегатах к общему числу агрегатов (Ч/А). Интегральный индекс агрегации

(ИИА) рассчитывали как произведение ПА на Ч/А. В качестве второго метода исследования был использован метода регистрации агрегации эритроцитов с помощью эталонного агрегометра типа Myrenne Ml (Германия) который позволял определять агрегацию эритроцитов при низких (3 с"1) и высокосдвиговых (600 с"1) режимах движения эритроцитов.

Комплекс зарегистрированных реологических характеристик цельной крови и микрореологических характеристик эритроцитов представляли графически в виде гемореологического профиля (J.F. Stoltz et al., 1991).

Методы исследования клеточных и молекулярных механизмов изменения

микрореологических характеристик эритроцитов

Для изучения молекулярных механизмов изменения микрореологических свойств проводили несколько серий исследований in vitro, в которых эритроциты пациентов, подлежащих лечению анемии с помощью эпоэтина альфа инкубировали с препаратами, влияющими на элементы внутриклеточных молекулярных сигнальных каскадов и в том числе:

1) на кальциевый сигнальный путь: блокатор Са2+ каналов - верапамил, хелатор Са2+ в среде - этиленгликольтетрауксусная кислота (ЭГТА), ингибитор Са2+ зависимых калиевых каналов - клотримазол, кальциевый ионофор - А 23187 (кальцимицин).

2) на систему протеинкиназ и фосфатаз: активатор JAK-киназ - эпоэтин альфа, стимулятор тирозиновых протеинкиназ (ТПК) - цисплатин, селективный ингибитор ТПК - лавендастин, ингибитор тирозиновых протеинфосфатаз (ТПФ) - ортованадат натрия.

Для проведения этой серии исследований эритроциты отделяли от плазмы центрифугированием (10 мин., при 2750 об/мин.), после этого их трижды отмывали в изотоническом растворе хлорида натрия, содержавшем глюкозу (5,0 цМ). Суспензии эритроцитов, приготовленные в изотоническом растворе NaCl (Hct= 40%), инкубировали с разными препаратами при 37°С от 5 до 15 мин, после чего производили регистрацию микрореологических характеристик эритроцитов. В этих сериях в качестве контроля исследовали суспензии эритроцитов в изотоническом растворе без добавления препаратов. Препараты в основном были получены на Сигма-Алдрич.

Статистическую обработку полученных цифровых материалов и все виды анализа результатов, включая корреляционный, проводили при помощр! программы «Statistica» v.6.0. Проверку выборочного распределения на нормальность проводили с помощью теста Шапиро-Уилка. Если выборка подчинялась закону нормального распределения, достоверность различий в исследуемых группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Поскольку параметры не всегда соответствовали критерию нормального распределения, то в ряде случаев оценку статистической значимости различий в группах наблюдения проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова. За уровень статистически значимых принимали изменения при р<0,05 и р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что больные солидными опухолями исходно могут иметь нормальные гематологические показатели, которые свидетельствуют об отсутствии анемии. Применение 4-х курсов химиотерапии, привело к выраженной анемии, ведущим симптомом которой было снижение концентрации гемоглобина (НЬ) ниже 100 г/л, что является ее важным диагностическим критерием (С.A. Hudis et al., 2005; N.Voravud, V.Sriuranpong, 2005; R.Berardi, et al., 2006). Развитие анемии наблюдали у 63% больных, выбранной популяции. О выраженности анемии свидетельствовало снижение НЬ и Hct до 88 г/л и 26%, соответственно.

Характерным для гемореологического профиля в этих условиях, было снижение вязкости цельной крови, как при высоких, так и при низких скоростях сдвига. Снижение составило 20-34% по сравнению с данными лиц при отсутствии анемии. Уменьшение вязкости крови было обусловлено, в первую очередь, низким гематокритом. На это указывала выраженная положительная корреляция между вязкостью крови и Hct (г=0,884). Другие авторы тоже подчеркивали высокую степень взаимосвязи этих реологических показателей (В.А. Левтов и др., 1982; В.А. Галенок и др., 1987). Вязкость плазмы изменялась менее существенно и не сильно коррелировала с вязкостью крови (г=0,320). Следовательно, ее влияние на текучесть цельной крови не превышало 10%. Тогда как вклад Hct в этих условиях составил не менее 70%.

Рис. 1. Гемореологический профиль онкологических больных с анемией по сравнению с комплексом гемореологических характеристик больных без анемии (нулевая линия).

Обозначения'. ВК1 — вязкость крови при высоких скоростях сдвига; ВК2 -вязкость крови при относительно низких скоростях сдвига; ВП — вязкость плазмы; ВС - вязкость суспензии эритроцитов; Hct - гематокрит; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов; ПА - показатель агрегации эритроцитов (микроскопический метод); Ml - показатель агрегации (Myrenne агрегометр); Фг - концентрация фибриногена; Hct/BKl - отношение гематокрита к вязкости крови как индекс эффективности транспорта кислорода кровью.

При анализе гемореологического профиля была найдена высокая агрегация эритроцитов (АЭ), ее величина оказалась более чем на 80% больше, чем у лиц без анемии. Поскольку параллельно приросту АЭ происходило повышение фибриногена (рис. 1), то это могло быть одной из главных причин ее изменения (M.London, 1997). АЭ коррелировала с вязкостью крови (г=0,446) и более выраженно - с фибриногеном (г=0,586).

Уменьшение деформируемости эритроцитов в этих условиях составляло от 11 до 14%. Оно может быть обусловлено дефектами гемоглобина и нарушениями метаболизма в эритроцитах больных лиц (P.S. Frenette, G.F. Atweh, 2007). Другой причиной может быть преждевременное старение эритроцитов при сочетании действия факторов опухоли и анемии (K.S. Kapp et al., 2002). Известно, что старые эритроциты обладают сниженной деформируемостью (Муравьев A.B. и др., 2002; G.Nash et al., 1991), а их агрегация существенно повышена (И.А. Тихомирова, 2006). Косвенно о старении эритроцитов в популяции может свидетельствовать прирост их плотности. При сравнении ряда гематологических характеристик, таких как МСНС, МСН и MCV, у лиц с анемией было выявлено снижение объема эритроцитов и увеличение средней концентрации гемоглобина в них. Это может быть свидетельством прироста плотности эритроцитов, что характерно для старых клеток (Л.В. Крутова, 1997).

Транспортные возможности крови у анемичных больных оказались уменьшенными на 14% (рис. 2; р<0,05). Основная причина была связана выраженным снижением Hct. Тогда как в других условиях ведущим фактором было увеличение вязкости крови (A.B. Муравьев и др., 2009). У больных с выраженной АН транспортный потенциал крови для кислорода находился в сильной зависимости от величины гематокрита, на это указывала высокая корреляция Hct с Hct/т] (г=0,922), тогда как с вязкостью крови выявлена меньшая отрицательная корреляция (г = - 0,601).

Поскольку вязкость цельной крови при высоких скоростях сдвига сильно зависит от концентрации эритроцитов (A.B. Муравьев, C.B. Чепоров, 2009), то это объясняет ее незначительные изменения после курса радиотерапии у больных злокачественными опухолями. В этих условиях Hct остался практически без изменений. С другой стороны, известно, что одной из причин повышения вязкости крови при низких скоростях сдвига является агрегация эритроцитов (R.Ajmani, 1997). Следовательно, заметное увеличение вязкости крови при относительно низких скоростях сдвига можно объяснить именно изменением этой микрореологической характеристики. Кроме того, прирост самой агрегации эритроцитов сочетался с более высокой концентрацией фибриногена у больных после радиотерапии.

Таким образом, можно заключить, что радиотерапия повлияла только на агрегацию эритроцитов и уже через изменение этой микрореологической характеристики - на вязкость цельной крови при низких скоростях сдвига.

Если сравнить основные гематологические и реологические характеристики у больных после химио- и радиотерапии, то видна разница в их изменениях в ответ на проводимую терапию (рис. 2). В том числе более

существенными были изменения концентрации эритроцитов и связанные с этим реологические нарушения крови при химиотерапии.

Рис. 2. Изменение основных гематологических и реологических характеристик после химио- и радиотерапии у больных солидными опухолями

Обозначения: Нс1 - гематокрит; ВК, - вязкость крови при высоких скоростях сдвига; ВК2 - вязкость крови при низких скоростях сдвига; ВП - вязкость плазмы; ПА - показатель агрегации; ПД - показатель деформируемости; Нй/'ВЮ — отношение гематокрита к вязкости крови как индекс эффективности транспорта веществ кровью

В целом, схема патогенетических механизмов изменения реологии крови и кровотока при анемии может быть такой (рис. 3).

Рис. 3. Схема патогенетических механизмов изменения гемореологического профиля при анемии.

Вязкость плазмы Т

ФибоиногенТ

Активация лейкоцитов

/ X

Агрегация эритроцитов Т

Деформация эритроцитов

Тканевая

гипоксия,

ацидоз,

продукты

обмена

Повреждение тканей

При анализе результатов 4-х недельного применения эпоэтина-альфа было установлено, что цель коррекции анемии - величина гемоглобина 12,0 г/дл (О.А^апеПо ег а!., 2004; Я.ВегагсИ, ег а!., 2006) была достигнута.

При этом концентрация эритроцитов увеличилась на 35%, что повлекло за собой прирост вязкости крови. Ее увеличение при разных скоростях сдвига, составило 10-12% (рис. 4), и при самой высокой скорости сдвига (>200 с"1) было статистически достоверным.

Рис. 4. Гемореологический профиль больных солидными опухолями после коррекции анемией эпоэтином (нулевая линия - комплекс показателей до коррекции).

Обозначения: те же, что на рис. 1.

Основой причиной повышения вязкости крови после коррекции анемии эпоэтином альфа следует считать прирост Hct. Тщательный анализ гемореологического профиля больных лиц после коррекции анемии эпоэтином альфа позволил выявить ряд важных деталей. Так, скорректированная на гематокрит 40% вязкость крови оказалась на 18% ниже, чем до лечения анемии. Что касается другой реологической характеристики - вязкости плазмы, то она даже несколько снизилась после курса коррекции. Однако, ее величина (2,03±0,08 мПа-с) оставалась достаточно высокой, для того чтобы быть эффективным компонентом создания напряжения сдвига на эндотелии (J.Martini et al., 2006) и тем самым участвовать в регуляции сосудистого тонуса (G.Késmárky et al., 2008). Позитивный эффект умеренно повышенной вязкости плазмы особенно проявляется при сниженном гематокрите (T.Cabrales, A.G. Tsai, 2006). Следовательно, варьирование вязкости плазмы может играть важную роль в регуляции сосудистого тонуса и поддержании оптимальной функциональной плотности капиллярного русла (Salazar Vázquez В.Y et al.,

Коррекция анемии эпоэтином альфа сочеталась с позитивным изменением деформируемости эритроцитов. По данным регистрации вязкости суспензии эритроцитов было установлено ее снижение на 10%, а ИУЭ повысился на 15%. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что после коррекции анемии условия для эффективной деформации эритроцитов изменились позитивно (рис. 5). Прирост Hct при практически неизменной вязкости плазмы может

40

-30

2010).

обеспечить эффективную передачу напряжения сдвига на более эластичные эритроциты больных после коррекции. На это указывало достоверное снижение Тк эритроцитов цельной крови на 15% и прирост их деформируемости на такую же величину (рис. 5).

40 30 20 10 О -10

А Б

Рис. 5. Соотношение величин изменения внешних (А) и внутренних (Б) деформирующих факторов в группе анемичных больных после курса коррекции эпоэтином - альфа.

Следовательно, кроме позитивного изменения собственной деформируемости эритроцитов после курса коррекции анемии эпоэтином альфа, более эффективно действовали и внешние факторы деформации, что в конечном итоге обеспечивало необходимую степень изменения формы эритроцитов для прохождения путей микроциркуляции.

Кроме деформируемости эритроцитов после курса коррекции анемии эпоэтином снизилась и их агрегация. Это изменение может быть обусловлено выходом в общую циркуляцию молодых форм эритроцитов. Поскольку интенсивность эритропоэза увеличивается при использовании эритропоэтина (К. Мкипап е1 а1., 1997), а продолжительность жизни клеток составляет в среднем 120 дней, то за период наблюдения равный 30 дням в общем кровотоке вполне могло находится относительно большее число молодых эритроцитов со сниженной агрегируемостью (С.КазЬ е1: а!., 1987; S.Sowemimo-Coker е1 а!., 1989). Изменения микрореологических характеристик эритроцитов под влиянием 4-х недельного курса лечения больных анемией эпоэтином ставит вопрос о возможности его прямого действия на микрореологию эритроцитов. При инкубации эритроцитов с эпоэтином альфа (10 МЕ/ мл) было получено снижение вязкости суспензии эритроцитов и повышение их деформируемости. Эти изменения были достоверными, тогда как небольшое снижение агрегации не было статистически значимым.

Таким образом, коррекция анемии эпоэтином привела не только к повышению гемоглобина и достижению цели коррекции, но и улучшила реологические свойства крови и особенно микрореологию эритроцитов.

При необходимости быстрого повышения НЬ при анемии используют трансфузию эритроцитарной массы (С.Огапейо е1 а1., 2003). При сравнении

Внешние факторы деформации эритроцитов

—И

*

к _ ■

Нй вп вк

Внутренние факторы деформации эритроцитов

Тк ШВ ЯвД|

комплекса гематологических и гемореологических характеристик до и после проведения гемотрансфузии больным с низким НЬ (менее 70 г/л) было выявлено существенное повышение вязкости крови, которое составило 19%. Это происходило при выраженном (на 38%) приросте Не):, и было, вероятно, основной причиной ухудшения текучести крови. На это указывало повышение ее относительной вязкости на 20% и лишь незначительное снижение вязкости, скорректированной на стандартный гематокрит (НсГ 40%), при практически неизменной величине вязкости плазмы. Такое соотношение основных макрореологических параметров привело к тому, что транспортный потенциал крови как отношение гематокрит/вязкость достоверно не изменялся.

Переливание донорской эритроцитарной массы не повлияло на собственную деформируемость эритроцитов больных анемией. Вместе с тем, поступление эритроцитов донорской крови больным анемией привело к некоторому нарастанию агрегации. Ее увеличение по разным индексам составило от 11 до 19%. Основная причина ее прироста, вероятно, связана с повышением концентрации фибриногена.

Таким образом, проведенное исследование реологических и гематологических последствий коррекции анемии эпоэтином альфа и при помощи гемотрансфузии показало, что в том и другом случаях происходит повышение НЬ и Нй. При этом коррекция эпоэтином позволяет достичь терапевтической цели — концентрации НЬ у больных выше 120 г/л (ТТ. 1лШе\уооё, ег а1., 2003; К.ВегагсН, е1 а1., 2006). В отличие от гемотрансфузии лечение анемии эпоэтином сопровождается не только приростом гематокрита и вязкости цельной крови, но и существенным увеличением деформируемости эритроцитов (рис. 6), что может позитивно сказаться на капиллярной перфузии и оксигенации тканей (Т.БесотЬ, А.Рпез, 2007).

Рис. 6. Сравнение гемореологический последствий лечения анемии эпоэтином альфа и трансфузией эритроцитарной массы. Обозначения: те же, что на рис. 2.

Сравнительный анализ показал, что комплекс гемореологических характеристик - гемореологический профиль, был изменен более выражение и позитивно у больных при применении коррекции анемии эпоэтином, по сравнению с гемотрансфузией (рис. 6).

Молекулярные механизмы изменения микрореологических свойств

эритроцитов

Результаты исследования реологических характеристик цельной крови и эритроцитов, при разных условиях (больные с анемией и без нее, при коррекции анемии эпоэтином и гемотрансфузией, при химиотерапии и лучевом воздействии на организм больных), свидетельствуют о том, что эритроциты больных реагируют на патологические стимулы и лечебные мероприятия изменением своих микрореологических свойств и в том числе деформируемости и агрегации. То, что при многих изученных состояниях и воздействиях, происходят статистически значимые изменения микрореологии эритроцитов, говорит о некоторых общих закономерностях их реагирования на стимулы.

Имеются данные, которые свидетельствуют о том, что эритроциты способны быстро изменять свои микрореологические свойства, адаптируясь к условиям кровотока (Т.ОошзЫ е1 а1., 1997; W.Nunomllra е[ а1., 2000). Для этого они должны иметь необходимый набор молекулярных сигнальных механизмов (Д.Теппермен, Х.Теппермен, 1987). По данным ряда авторов зрелые эритроциты сохранили многие элементы молекулярных сигнальных путей (О.МтеШ й а1., 2004; Ы.МоЬапскз, Р.ааПа^Ьег, 2008; КБ. Брга§ие е1 а1., 2011) и, следовательно, могут регуляторным способом изменять свои свойства.

Поскольку наиболее часто в схемы химиотерапии включаются платиносодержащие препараты, например, цисплатин (М.Я. Мо\¥ГоиБ1ап, 1998), представляется важным определить прямой эффект этого класса препаратов на микрореологические свойства эритроцитов. Известно, что цисплатин обладает способностью активировать тирозиновые протеинкиназы семейства Бгс (Я.Кишаг ег а1., 1995; З.БЫзЬосНа е! а1„ 1998; Я^твЬ, А.БоёЫ, 1998).

Анализ результатов изменения деформируемости и текучести эритроцитов под влиянием препаратов, имеющих тирозинкиназную активность, показал, что положительные сдвиги деформируемости и агрегации эритроцитов были более существенными. При инкубации эритроцитов с эпоэтином альфа было получено снижение вязкости суспензии и увеличение ИУЭ, которое составило 15%. Агрегацця под действием эритропоэтина несколько снизилась, однако статистически не достоверно. Известно, что эритропоэтин активирует аденилатциклазу эритроцитов путем стимулирования вз-белков (А^.Топ§ et а!., 2005). Следовательно, позитивные изменения микрореологии могут быть связаны с активацией этого сигнального пути. Имеются точные данные о выраженных позитивных изменениях деформируемости и агрегации эритроцитов при активации аденилатциклазы и ингибировании активности фосфодиэстераз эритроцитов (А.У. Мигаууоу е1 а!., 2010).

Кальций является важным вторичным посредником регуляторных клеточных реакций, он взаимодействует с другими ионами и активирует их мембранные каналы (A.B. Рутковский и др., 2005). Блокирование кальциевых каналов верапамилом (10"5М) сочеталось со снижением агрегации эритроцитов на 30% (р<0,05) по сравнению с контролем. Снижение входа Са2+ в эритроциты ингибирует активность фосфодиэстераз (ФДЭ) и тем самым способствует повышению концентрации цАМФ (Д.Тепперман, Х.Тепперман, 1987) и угнетению агрегации эритроцитов (A.V. Muravyov et al., 2010). Что касается изменения деформируемости эритроцитов под влиянием инкубации их с эпоэтином-альфа, то здесь тоже может быть задействован кальциевый механизм, как минус-регуляция. На это указывало выраженное увеличение деформируемости и текучести эритроцитов после инкубации их с верапамилом. Последний механизм весьма активно реализуется в человеческих эритроцитах (A.V. Muravyev et al, 2007; A.V. Muravyov et al., 2010). Связывание кальция в среде с помощью хелатора Са2+- ЭГТА (1,0 мМ) сопровождалось снижением агрегации на 62% (р<0,01), достоверным повышением ИУЭ на 23% и умеренным уменьшением вязкости суспензии эритроцитов на 8%.

Повышение входа Са2+ в эритроциты, как известно, сопровождается Гардош - эффектом, т.е. компенсированным выходом К+ из клетки (B.Vestergaard-Bogind, 1983). Считается, что ионы К+ в эритроцитах играют важную роль в регуляции и поддержании формы клеток (C.Miller, 2000), а, следовательно, и их деформируемости (R.P. Rand, A.C. Burton, 1968; S.Forconi, Guarri, 1994). Обработка эритроцитов ингибитором Гардош - каналов клотримазолом (10"4 М) привела к заметному приросту деформируемости клеток. На это указывало снижение вязкости суспензии эритроцитов на 13% (р<0,01), и достоверное повышение их индекса удлинения на 18%. Вместе с тем существенного изменения агрегации эритроцитов при инкубации клеток с клотримазолом отмечено не было.

Полученные данные дают основание полагать, что существует взаимодействие сигнальных систем, участвующих в регуляции микрореологии эритроцитов, при этом агрегация клеток, вероятно, регулируется в основном активацией кальциевого сигнального пути, где эффекторами могут быть интегриновые рецепторы мембраны клетки, обеспечивающие связывание фибриногена и формирование «молекулярных мостиков» между сблизившимися эритроцитами. Для изменения деформируемости больше «подходит» активация киназных каскадов (ПКА и/или ТПК) с фосфорилированием белков полосы 4.1 R и полосы 3 и последующей релаксацией тройного комплекс «спектрин -полоса 4.lR-гликофорин» и повышением эластичности клетки в целом.

Исследование вероятных молекулярных сигнальных путей ассоциированных с микрореологическими свойствами эритроцитов позволило высказать предположение о том, что агрегация эритроцитов сочетается с активацией кальциевого сигнального механизма, а позитивные сдвиги деформируемости эритроцитов могут иметь в основе активацию киназных

каскадов и в том числе хорошо представленных в эритроцитах тирозиновых киназ.

Полученные данные позволяют заключить, что и препарат химиотерапии и лекарство для коррекции анемии улучшают микрореологические свойства самой большой популяции текущих в кровеносном русле клеток - эритроцитов и тем самым могут способствовать приросту текучести крови в целом и увеличению ее транспортного потенциала.

ВЫВОДЫ

1. При химиотерапии солидных опухолей наблюдается развитие анемии у более чем 60% пациентов, которая вместе со снижение гемоглобина и гематокрита, сочетается повышением вязкости плазмы, агрегации эритроцитов, концентрации фибриногена, уменьшением деформируемости эритроцитов и транспортного потенциала крови в целом. Тогда как сопоставимая по продолжительности радиотерапия не вызвала развития анемии и существенных гемореологических расстройств.

2. При лечении анемии препаратом эритропоэтина - эпоэтином альфа в течение 4 недель, у больных произошло повышение гемоглобина, которое соответствовало достижению цели коррекции, а также наступили позитивные изменение микрореологических характеристик эритроцитов (снижение агрегации и повышение деформируемости), что в сочетании со снижением вязкости плазмы привело к существенному приросту транспортной эффективности крови.

3. Коррекция выраженной анемии с помощью переливания эритроцитарной массы приводит к быстрому приросту концентрации эритроцитов и гемоглобина. Однако эти позитивные гематологические изменения сочетались с достоверным увеличением вязкости крови, что не способствовало приросту ее транспортного потенциала. Вязкость плазмы, деформируемость эритроцитов практически не изменялись в результате гемотрансфузии, а умеренное повышение агрегации эритроцитов было параллельным приросту концентрации фибриногена плазмы.

4. Характерным изменением гемореологического профиля больных анемией была высокая агрегация эритроцитов, которая существенно связана с активацией кальциевого сигнального пути. Это подтверждено в опытах in vitro при прямой стимуляции (ионофор А23187) и блокированием (верапамил, клогримазол) входа Са2+ в эритроциты, что приводило к достоверному изменению этой микрореологической характеристики эритроцитов.

5. Препараты химиотерапии (цисплатин) и рекомбинантный человеческий эритропоэтин (элоэтин альфа) оказывают прямое позитивное влияние на

микрореологию эритроцитов. Они эффективно повышают их деформируемость и текучесть суспензий и умеренно снижают агрегацию эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании специального лечения больных с распространенным злокачественным опухолевым процессом следует учитывать высокую вероятность развития анемии в результате применения нескольких курсов платиносодержащей химиотерапии. Негативные реологические изменения при этом могут быть особенно актуальными у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

2. При развитии анемии у больных злокачественными новообразованиями в ряд диагностических методик желательно включать исследование гемореологического профиля, как комплекса наиболее информативных реологических характеристик крови и эритроцитов, до начала коррекции и в процессе терапии.

3. При отсутствии абсолютных показаний к гемотрансфузии у пациентов с распространенной злокачественной опухолью, получающих химиотерапию, для коррекции анемии предпочтительнее использовать препараты рекомбинантных эритропоэтинов, учитывая их положительное влияние на микрореологические свойства эритроцитов и транспортную эффективность крови.

4. Анализ изменения агрегации эритроцитов, при их инкубации с препаратами эритропоэтина in vitro, может быть использован как неспецифический тест чувствительности организма больных к предстоящему лечению данным препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Муравьев А.В., Тихомирова И.А., Чепоров С.В., Волкова E.JL, Кислов Н.В., Маймистова А. А., Круглова Е.В. Анализ изменений деформируемости эритроцитов в норме и при патологии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2008,- Том. 7.- № 4.- С. 47-52.

2. Muravyov A.V., Cheporov S.V., Kislov N.V., Volkova E.L. Hemorheological changes in solid tumor patients after treatment with recombinant erythropoetine // Clinical Hemorheology and Microcirculation.- 2009.- Vol. 41.- № 1.- P. 39-47.

3. Muravyov A.V., Bulaeva S.V., Maimistova A.A., Cheporov S.V., Kislov N.V. Comparative efficiency and hemorheological consequences of hemotransfusion and epoetin therapy in anemic cancer patients // Clinical Hemorheology and Microcirculation.- 2010,- Vol. 44,- № 2,- P. 115-123.

4. Muravyov A.V., Tikhomirova I.A., Maimistova A.A., Bulaeva S.V., Mikhailov P.V., Kislov N.V. Red blood cell aggregation changes are depended on its initial value: Effect of long-term drug treatment and short-term cell incubation with drug // Clinical Hemorheology and Microcirculation-2011,- 48(4).- P. 231-40.

5. Петровский Д.А., Рыбачков B.B., Васильев A.A., Евсеева E.B., Сенин А.Н., Ахапкин Н.В., Кислов Н.В.. Сверхрадикальные операции при местонораспространенном раке молочной железы // Креативная хирургия и онкология,- 2011.- №3,- 73-75.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

6. Маймистова A.A., Тихомирова И.А., Муравьев A.B., Булаева C.B., Викторова Е.А., Кислов Н.В., Волкова ЕЛ. Сравнительный анализ роли Са2+ и циклического АМФ в изменениях деформируемости эритроцитов // Механизмы функционирования висцеральных систем,- СПБ, 2008.- С. 122-123.

7. Маймистова A.A., Муравьев A.B., Булаева C.B., Чепоров C.B., Кислов Н.В., Волкова E.JI. Агрегация и деформируемость эритроцитов: существует ли взаимосвязь? // Мат. международн. конф. «Гемореология и микроциркуляция» (от функциональных механизмов в клинику)». - Ярославль, 2009. - С.58.

8. Кислов Н.В., Волкова ЕЛ., Левин В.Н., Чепоров C.B. Роль кальция в изменениях микрореологических свойств эритроцитов в норме и при патологии // Мат. междупарод. научн. конф. «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от ангиогенеза до центрального кровообращения)». - Ярославль: Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, 2011. - С. 5.

9. Кислов Н.В., Чепоров C.B., Волкова ЕЛ., Муравьев A.B., Соловьева O.A. Гемореологические характеристики и показатели свертывания крови у больных солидными опухолями до и после коррекции анемии эритропоэтином // Мат. международ, научн. конф. «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от ангиогенеза до центрального кровообращения)». - Ярославль: Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, 2011- С. 86.

10. Кислов Н.В., Соловьева О.В., Чепоров C.B., Муравьев A.B. Микрореологические эффекты некоторых лекарственных препаратов, применяемых в химиотерапии солидных опухолей // Мат. международ, научн. конф. «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от ангиогенеза до центрального кровообращения)». -Ярославль, Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского 2011. - С. 97.

11. Кислов Н.В., Муравьев A.B., Чепоров C.B., Волкова ЕЛ. Анемия злокачественного новообразования: гемореологические аспекты лечения // Мат. Д1еждународ. научн. конф. «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от ангиогенеза до центрального кровообращения)». - Ярославль: Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, 2011,- С. 97.

12. Кислов Н.В., Волкова ЕЛ., Левин В.Н., Муравьев A.B., Чепоров C.B. Влияние рекомбинантного эритропоэтина (РЧ-Эпо) на микрореологические свойства эритроцитов у лиц с выраженной анемией // Мат. международ, научн. конф. «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от

ангиогенеза до центрального кровообращения)». - Ярославль: Изд-во ЯГГГУ им. К. Д. Ушинского, 2011. - С. 6.

13. Кислов Н.В., Чепоров C.B., Волкова E.JL, Муравьев A.B. Гемореологические изменения при корреляции анемии эпокрином (эпоэтин-Альфа) у больных солидными опухолями // Изд-во ЯГГТУ им. К.Д. Ушинского 2009. - С. 117.

14. Соловьева О.В., Чепоров C.B., Кислов Н.В., Муравьев A.B. Развитие анемии при химиотерапии у онкологических больных и ее гемореологические и гематологические проявления // Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского 2009. - С. 119.

Список используемых сокращений

ri - вязкость крови (в уравнениях расчета ряда реологических показателей)

Hct/r) - отношение гематокрита к вязкости крови как показатель реологической

эффективности транспорта кислорода кровью

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците (отношение

концентрации гемоглобина к числу эритроцитов)

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (отношение

концентрации гемоглобина к гематокриту)

MCV - средний эритроцитарный объем

Тк (к) - индекс ригидности эритроцитов, рассчитанный для цельной крови

Тк (с) - индекс ригидности эритроцитов, рассчитанный суспензии эритроцитов

со стандартным гематокритом (Hct = 40%) и постоянной вязкостью

суспензионной среды (1,10 мПа-с, изотонический раствор NaCl)

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АЭ - агрегация эритроцитов

ВК — вязкость крови

ВП - вязкость плазмы

ВС - вязкость суспензии

ИИА - интегральный индекс агрегации

ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов (показатель их деформируемости) МНО - международное нормализованное отношение ОВН - ортованадат натрия

ПА - показатель агрегации (метод прямой микроскопии с компьютерным

анализом изображения)

ПКА - протеинкиназа А

РЭПО - рекомбинантные эритропоэтины

ТПК - тирозиновые протеинкиназы

ТПФ - тирозиновые протеинфосфатазы

Фг - фибриноген

ФДЭ - фосфодиэстераза

ЭГТА - этиленгликольтетрауксусная кислота

Подписано в печать 07.02.2012 Формат 60/85/16 Усл. печ. л. 1,25 Тираж 100. Заказ 419

Отпечатано ООО «Канцлер» г. Ярославль, ул. Полушкина роща 16, корп. 66а тел. (4852) 58-76-33, 58-76-37