Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Перинатальный аудит и эффективность терапии при детском церебральном параличе

На

УСТИНОВА АЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АУДИТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003057599

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре детских болезней № 1 с курсом последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Народова Валерия Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член - корреспондент РАМН Манчук Валерий Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Глухой Борис Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2007г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ДЦП занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков во всех странах мира.

Мультифакториальность этиологии, сложность патогенеза, разнообразие клинических форм, огромное число больных, длительное течение заболевания и неудовлетворительный прогноз, несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, медикаментозных средств, делают ДЦП важной медицинской и социальной проблемой. К сожалению, ранняя диагностика детского церебрального паралича у новорожденных, особенно у недоношенных детей, весьма затруднена в связи с отсутствием типичных клинических проявлений заболевания, диагноз становится очевидным к 12-18 месяцам жизни [Барашнев Ю.И.]. В то же время, успех реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от ранних сроков начала терапии, следовательно, необходимо выделение детей группы риска для ранней диагностики заболевания.

Проведение перинатального аудита, т.е. углубленного изучения перинатальных факторов риска у больных с ДЦП позволит создать систему мероприятий по предупреждению ДЦП, выработать критерии ранней диагностики ДЦП с прогнозированием различных клинических форм и тяжести заболевания уже в периоде новорожденное™ с целью активной тактики лечения и определения дальнейшего реабилитационного потенциала.

Ежегодно не более 3-5% из числа освидетельствованных инвалидов признаются трудоспособными по сравнению с 50% за рубежом, что свидетельствует о несостоятельности проводимых реабилитационных мероприятий [Лильин Е.Т.,2002, В.А.Качесов, 2005]. Неочевидность причин возникновения ДЦП в большинстве случаев, некоторые противоречия в отношении тех или иных этиологических факторов, невозможность профилактическими методами снизить заболеваемость определяют необходимость, по мнению В.А Качесова, пересмотреть взгляды на этиологию, патогенез, лечение и реабилитацию детей с ДЦП, на целесообразность раннего прогнозирования этого недуга.

Цель настоящего исследования

На основании углубленного изучения данных перинатального периода с учетом факторов риска при различных клинических формах и тяжести ДЦП, а также оценки эффективности современных методов реабилитации детей с двигательными нарушениями, предложить мероприятия по совершенствованию диагностики и лечения данной патологии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать акушерский анамнез, характер соматической патологии и клинические особенности беременности и родов у матерей в зависимости от форм и тяжести ДЦП их детей для определения наиболее значимых факторов риска, позволяющих прогнозировать развитие данной патологии.

2. Изучить морфологию материнских плацент при рассматриваемых формах и с учетом тяжести заболевания для уточнения вклада плацентарной недостаточности в реализацию ДЦП у детей.

3. Оценить течение неонатальной адаптации (состояние детей при рождении и особенности неврологического статуса) при различных формах и тяжести патологии для выявления ранних признаков ДЦП.

4. Выделить наиболее значимые структурные изменения по данным нейросонографии и проследить их взаимосвязь с клиническими формами и тяжестью ДЦП.

5. Обосновать эффективность комплексного лечения ДЦП с использованием функционального биоуправления и терапии ботулотоксином типа А.

Научная новизна.

Представлены группы факторов риска (анте- и интранатальных) с выделением наиболее значимых признаков (острые вирусные инфекции в первой половине беременности, угроза прерывания с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, особенно при сроке гестации до 35 недель, родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным показаниям) с расчетным показателем отношения шансов, что позволяет сформировать группу пациентов, угрожаемых по развитию различных форм и степени тяжести ДЦП в периоде новорожденное™.

Впервые установлены основные морфологические нарушения в плацентах матерей при всех формах и тяжести ДЦП у детей, что предполагает различные патогенетические механизмы в реализации заболевания, но позволяет считать одной из ведущих причин данного заболевания хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Установлены прогностически неблагоприятные признаки в периоде новорожденное™ в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм ДЦП: низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), необходимость проведения реанимационных мероприятий с длительной искусственной вентиляцией легких, а при спастических и гиперкинетической формах ДЦП -наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог.

Впервые по результатам НСГ представлены данные о частоте и характере морфологических изменений, указывающих на полиморфизм

структурных нарушений мозга в динамике периода новорожденное™ с учетом формы и тяжести ДЦП.

Впервые предложена комбинация лечения ботулотоксином типа А и ФБУ-ЭМГ, доказана ее эффективность; выявлен взаимодополняющий и взаимоусиливающий эффекты от проведения этих методов в сочетании с традиционным курсом реабилитации (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода, показателя активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение объема активных движений; увеличение доли детей с положительным результатом на данный метод реабилитации). Предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного - определение степени спастичности по шкале Эшуорта, степени выраженности контрактур с помощью углометрии, степени опороспособности с помощью измерения времени опорного периода и изменение моторных навыков) для оценки эффективности лечения спастичных форм ДЦП ботулотоксином типа А.

Практическая значимость.

Доказана причастность острой вирусной инфекции в I половине беременности к формированию спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания (без влияния этих факторов на нарастание тяжести заболевания), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска в реализации ДЦП.

Установлены факторы интранатального риска спастического тетрапареза и нижнего спастического парапареза (без значимости для других форм и нарастания тяжести процесса) - недоношенность, родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (0111=33 и 44 соответственно) и по экстренным показаниям (ОШ=21 и 12), а также преждевременное излитие околоплодных вод при всех формах и степенях тяжести ДЦП.

Представлены основные морфологические нарушения в плацентах матерей в формированиии спастических и гиперкинетической форм ДЦП их детей - преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической форме - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; доказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент матерей при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

Выделены особенности неонатальной адаптации - низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое™ тяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде

новорожденное™ (с доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог у детей со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП, а также наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса у всех новорожденных (100%) со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и гиперкинетической формой ДЦП, реже при гемипаретической (55,0%) и атонически-астатической формах (73,3%).

Определены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга, которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденное™ (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов перивентрикулярной области, кровоизлияния в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением и деформацией хориоидапьных сплетений) характерны для спастического тетра- и парапареза; умеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП; подтверждена односторонняя локализация патологического процесса, наиболее типичная для гемипаретической формы.

Установлена более высокая эффективность реабилитации с применением терапии ботулотоксина типа А и комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода стопы и объема активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах); предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного) для наиболее точной оценки эффективности лечения детей с ДЦП с применением ботулотоксина типа А и комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ, при этом данные исследования не требуют дорогостоящего оборудования и могут быть рекомендованы для оценки эффективности в реабилитационных центрах любого уровня оснащенности; разработана и внедрена карта проведения и оценки эффективности терапии ботулотоксином А.

Положения, выносимые на защиту

1. Перинатальные факторы - острые респираторные вирусные инфекции в I половине беременности, угроза прерывания беременности с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды (особенно при сроке гестации менее 35 недель), родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным показаниям позволяют выделить среди новорожденных детей группу риска по формированию различных форм и тяжести ДЦП.

2.Низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), длительная искусственная вентиляция легких являются прогностически неблагоприятными признаками в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза и атонически-астатаческой форм; наличие

двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог в периоде новорожденное™ повышают вероятность развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, гиперкинетической форм ДЦП (реже гемипаретической и атонически-астатической форм).

3. Дополнительными методами, указывающими на механизм и характер поражения ЦНС при ДЦП, являются морфология материнских плацент и данные НСГ.

4. Применение ботулотоксина А и комбинации ботулотоксина А с ФБУ - ЭМГ на фоне традиционной терапии является наиболее эффективным методом лечения спастических форм ДЦП.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации вошли в методические рекомендации «Протоколы диагностики и лечения неотложных состояний в неонатологии » (2006) и используются в учебной программе педиатрического факультета и факультета усовершенствования врачей КрасГМА по циклу «Физиология и патология новорожденных детей». Данные выполненного исследования внедрены в работу Краевого центра реабилитации детей-инвалидов при Красноярской краевой детской больнице и других реабилитационных центров края.

Личный вклад автора в проводимое исследование

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), V съезде РАСПМ «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005), XII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), заседаниях Краевого педиатрического общества (Красноярск, 2004 и 2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, 4 глав, содержащих данные собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы. Указатель литературы содержит

200 источников (120 отечественных и 80 иностранных). Работа иллюстрирована 44 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объект и методы исследования.

Объектом исследования выбраны 125 детей (средний возраст 4,2±1,6), страдающих ДЦП. Группу контроля составили 50 детей (средний возраст 4,9±1,3), не имеющие данного заболевания. Диагноз ДЦП устанавливался при поступлении детей в центр реабилитации согласно МКБ-10. Выделились следующие формы ДЦП - спастический тетрапарез, спастический парапарез, спастический гемипарез, атонически-астатическая и гиперкинетическая. Степень тяжести определялась на основании действующей международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности от 27.04.1995 г., № 13-16/07).

В работе использован ретроспективный анализ пренатального, интранатального, неонатального периодов развития 125 детей, в последующем реализовавших ДЦП, и 50 детей контрольной группы по специально разработанному протоколу с использованием данных

Методы исследования Группы обследованных

1. Ретроспективный анализ медицинской документации (форма №096/у, №113/у, №097/у, №003/у, №112/у) с оценкой пренатальных факторов, течения беременности и родов, периода ранней адаптации новорожденных. 1 группа (080.0) - ДЦП, спастический тетрапарез (41 ребенок); 2 группа (080.1) - ДЦП, нижний спастический парапарез (29 детей); 3 группа (080.2) - ДЦП, спастический гемипарез (25 детей); 4 группа (080.4) - ДЦП, атонически-астатическая форма (20 детей); 5 группа (080.3) - ДЦП, гиперкинетическая форма (10 детей). Контрольная группа - 50 детей без двигательных нарушений.

2. Инструментальный: ультразвуковое исследование структур головного мозга в динамике периода новорожденное™ 82 исследования, выполненные раннем неонаталыюм периоде и 70 исследований - в конце неонатального периода (дети анализируемых групп).

3. Морфологический: исследование материнских плацент 55 патогистологических протоколов обследованной группы и 30 - группа сравнения.

4. Клинический с оценкой эффективности терапии: характеристика мышечного тонуса, углометрия, определение времени опорного периода и моторных навыков 1 группа - лечение ботулотоксином с ФБУ-ЭМГ на фоне традиционной терапии (17 больных) 2 группа - лечение ботулотоксином на фоне традиционной терапии (61 больной); 3 группа - традиционная терапия (30 больных)

5. Статистический метод

6. Аналитический метод

Составные части протокола: 1. Социальные факторы (возраст матери, образование и т.д.)

2. Особенности настоящей беременности у матерей

3. Особенности течения родов (срок гестации, кесарево сечение и т.д.)

4. Результаты гистоморфологического исследования материнских плацент

5. Особенности неонаталыюго периода

6. Оценка НСГ в ранний и поздний неонатальный периоды.

Нейросонография проводилась на аппарате HDI 5000. Основные сонографические признаки анализировались в динамике периода новорожденное™ - на 5-7 и 25-28 дни жизни и оценивались в зависимости от форм и степени тяжести ДЦГТ. Рассмотрены группы следующих нейросонографических показателей: состояние вещества мозга (перивентрикулярная область, подкорковые ганглии) и параметры ликворных путей (размеры боковых, III и IV желудочков, межполушарной щели, конвекситального субарахноидального пространства и большой цистерны мозга, хориоидальные сплетения).

7. Оценка эффективности лечения препаратами ботулотоксина типа А (Ботокс, Диспорт) и метода функционального биоуправления с обратной связью по электромиограмме (ФБУ-ЭМГ) в комплексной реабилитации больных ДЦГТ. В обследование включены дети только со спастическими формами ДЦП. Стандартная доза «Ботокса» составляла 5-8 Ед/кг массы тела, стандартная доза «Диспорта» была 20-30 Ед/кг массы тела. Эффективность оценивалась через 21-30 дней по следующим параметрам: состояние мышечного тонуса по шкале Эшуорта (в баллах); углометрия; определение времени опорного периода; формирование новых двигательных навыков. Метод ФБУ-ЭМГ осуществлялся на компьютеризированном комплексе «Реамед-М», включающем персональную ЭВМ. Продолжительность курса ФБУ-ЭМГ составляла 10 сеансов, проводившихся ежедневно по 30-40 минут.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием непараметрических критериев хи-квадрат и Уилкоксона и параметрического критерия t (Фишера-Стьюдента) при нормальном распределении изучаемых признаков. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05). Показатель отношения шансов, характеризующий относительный риск формирования ДЦП, вычислялся по формуле: ОШ=АД/ВС.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Данные перинатального аудита с учетом формы детского церебрального паралича.

1. Анализ факторов перинатального риска у детей со спастическим тетрапарезом. В результате ретроспективной оценки условий внутриутробного развития, родов и состояния после рождения обследованных детей были выявлены неблагоприятные факторы, которые оказывают отрицательное влияние как на пре- и постнатальное формирование и функцию нервной системы, так и на организм ребенка в целом: анемия (р<0,05), респираторные вирусные инфекции I половины беременности матерей (р<0,05), угроза прерывания в течение всего срока

гестации - 34,2% (р<0,001, ОШ=15,2) женщин и стационарное лечение матерей по поводу тяжелой угрозы - 41,5% случаев (р<0,001,0111=13,6).

Оценка гестационного возраста детей выявила достоверное преобладание доли недоношенных, частота которых составила 70,7% (р<0,001, ОШ=27,8). Недоношенность (и особенно срок гестации до 35 недель) следует рассматривать как значимый фактор риска при данной форме

дцп.

Анализ особенностей течения интранатального периода выявил высокую частоту рождения детей этой группы от оперативных родов, выполненных по экстренным показаниям - 87,5% (р<0,01, 0111=21,0) и при преждевременных родах - в 75,0% (р<0,01, 0111=33,0) случаев. Из других особенностей интранатального периода выявлено значимое преобладание случаев дородового излития околоплодных вод - 31,7% (р<0,001, ОШ=12,1). Все представленные выше факторы риска у детей со спастическим тетрапарезом можно объединить одним из универсальных патогенетических механизмов их повреждающего действия на плод - хронической внутриутробной гипоксией, развивающейся вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. В пользу пренаталыюго поражения центральной нервной системы в наших наблюдениях свидетельствовали результаты морфологического исследования плацент. Основной особенностью ворсинчатого дерева плацент было преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофическими изменениями (61,9%, р<0,001), что свидетельствует о нарушении диффузионных процессов от матери к плоду. Другими морфологическими признаками повреждения плацент были инфаркты и некрозы ворсин (38,1%, р<0,01), «замуровывание» ворсин фибриноидом (33,3%, р<0,01), кровоизлияния различной степени давности (33,3%, р<0,01), изменения базалыюй пластинки (38,1%, р<0,05), псевдоинфаркты (42,9%, р<0,05). Предполагается, что данные морфологические признаки сопутствуют хронической плацентарной недостаточности и могут привести к патологии головного мозга плода с последующей реализацией в спастический тетрапарез.

Ранний неонатальный период является первой критической фазой постнатальной жизни, отражает процессы адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования и является серьёзным испытанием зрелости функциональных систем жизнеобеспечения плода. Анализ состояния детей со спастическим тетрапарезом в раннем неонаталыюм периоде определил низкую среднюю оценку по шкале Апгар -5,1 баллов (р<0,001), при этом доля новорожденных, родившихся в асфиксии составила 92,7% (р<0,001, ОШ=40,1) из них оценка 0-3 балла выявлена в 39,1% случаях (р<0,001). Реанимация с использованием ИВЛ, свидетельствующая о тяжести гипоксии, проводилась у 73,2% детей, (р<0,001, ОШ=172,8), средняя продолжительность ИВЛ составила 9,8+1,3 суток. Полученные результаты показывают, что в формировании спастического тетрапареза асфиксия при рождении вносит весомый вклад.

В периоде новорожденное™ у всех детей имелись двигательные нарушения, которые были представлены примерно одинаковой частотой выявляемое™ синдрома мышечной гипотонии (44,5%) и гипертонии (55,5%) в отсутствии зависимости данных клинических проявлений от срока гестации. Неонатальные судороги определены у каждого четвертого ребенка (22,2%). Указанные изменения двигательной сферы можно отнести к факторам прогнозирования спастического тетрапареза уже в периоде новорожденное™, при этом отягощающим признаком является высокая частота развития судорог.

Поражение ЦНС документировано данными НСГ в динамике периода новорожденное™. В раннем неонатальном периоде у детей сонографические признаки поражения мозга выявлялись преимущественно в перивентрикулярных отделах и были представлены гиперэхогенностью различной степени выраженности в 96,8% случаях, у 25,8% пациентов гиперэхогенность сочеталась с лейкомаляцией. К концу периода новорожденное™ отмечено нарастание случаев лейкомаляции (33,3%) и кистозных образований (54,2%, р<0,001). УЗ-признаки поражения области подкорковых ганглиев зарегистрированы у третьей части новорожденных в раннем неонатальном периоде с увеличением частоты и тяжести этах изменений в виде кровоизлияний и кистозных образований к концу периода новорожденное™ (58,3%; р<0,001). Наряду с этим в динамике неонатального периода наросла дилатация боковых желудочков (в сочетании с деформацией и увеличением хориоидальных сплетений), III желудочка, большой цистерны мозга, а также конвекситального субарахнаидального пространства. Выявленная корреляционная зависимость между размерами задних рогов боковых желудочков и изменениями в перивентрикулярной области (гз=0,5; р=0,03) у этой группы детей позволяет предполагать начало атрофии мозга вследствие кистозной дегенерации уже к концу периода новорожденное™. Сонографическая процессуадьность морфологических изменений в динамике неонатального периода позволяет считать гипоксию повреждающим фактором, который по времени воздействия относится к анте-, интра- и раннему постнатальному периодам. Появление кистозной лейкомаляции перивентрикулярного белого вещества, с преимущественной локализацией вокруг желудочков, перивентрикулярной атрофии, расширение желудочков, нарастание тяжести морфологических изменений области подкорковых образований является серьёзной предпосылкой для развития спастического тетрапареза и может быть прогностическим признаком его реализации уже в периоде новорожденное™.

2. Анализ перинатальных факторов риска у детей с нижним спастическим парапарезом. Оценка условий внутриутробного развития детей с нижним спастическим парапарезом также (как при спастическом тетрапарезе) выявила среди неблагоприятных факторов, оказывающих отрицательное влияние на плод, острые вирусные инфекции I половины беременности в 31,1% случаев (р<0,01, ОШ=7,4), угрозу прерывания во II половине гестации - в 41,4% исследований (р<0,01, 0111=5,6) и

стационарного лечения матерей по поводу угрозы в 41,4% случаев (р<0,001, 0111=13,6). Осложненное течение беременности явилось причиной рождения детей от преждевременных родов в 93,1% наблюдений (р<0,001, 0111=155,2) с преобладанием гестационного возрастало 35 недель (69,0%).

По результатам настоящего исследования преждевременные роды завершились операцией кесарева сечения в 80,0% случаев (р<0,05, 0111=10,2); в 80,0% (р<0,05, 0111=12,0) наблюдений кесарево сечение проведено по экстренным показаниям и в 80,0% (р<0,05, 0111=44,0) случаев при преждевременных родах; в 44,8% наблюдений (р<0,001, ОШ=21,1) роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод. Выявленные неблагоприятные акушерские признаки у детей с нижним спастическим парапарезом и со спастическим тетрапарезом совпадают, что свидетельствует о возможно общих механизмах патогенеза этих состояний.

Оценка морфологической картины материнских плацент в анализируемой группе детей также выявила значимое преобладание терминальных ворсин с дистрофическими и некротическими изменениями (57,1%, р<0,001). Наиболее значимыми морфологическими изменениями плаценты были истинные инфаркты и некрозы ворсин (71,4%,- р<0,001), кровоизлияния различной давности (42,8%, р<0,01), изменения базальной пластинки (50,0%, р<0,001) и межворсинчатого пространства (64,3%, р<0,05), псевдоинфаркты (42,8%, р<0,01), что, по мнению А.П. Милованова (1999), может быть причиной хронической внутриутробной гипоксии плода.

Пренатальное неблагополучие, гестационная незрелость, хроническая плацентарная недостаточность реализуются в виде гипоксии и оказывают влияние на состояние новорожденных детей. Средняя оценка по шкале Апгар при рождении у детей при спастическом парапарезе была 6,0 баллов (р<0,001), частота рождения детей в асфиксии составила 79,3% случаев (р<0,001), в тяжелой асфиксии родилось 27,6% новорожденных (р<0,001, ОШ=12,1). Реанимация с использованием ИВЛ, свидетельствующая о тяжести гипоксии, проводилась в 31,0% случаев, (р<0,001, 0111=45,6), длительность искусственной вентиляции составила 9,8±1,5 суток. Полученные данные свидетельствуют о причастности асфиксии при рождении к формированию нижнего спастического парапареза.

Исследования М.А. Khan (1992г.) показали, что 36,0% детей, перенесших гипоксию в родах, имели в дальнейшем двигательные нарушения. Полученные нами данные выявили высокую частоту встречаемости синдрома мышечной гипотонии - у 68,7% детей, реже -синдрома мышечной гипертонии - у 25,0% новорожденных, что позволяет рассматривать установленный факт дистонии, как ранний прогностический признак не только спастического тетрапареза, но и нижнего спастического парапареза. Чаще, чем в общей популяции новорожденных, выявлены неонатальные судороги (25,0%), что также можно отнести к ранним проявлениям этой формы ДЦП.

Перинатальное неблагополучие, реализующееся в виде гипоксии, подтверждено данными НСГ. Патологические УЗ-признаки

характеризовались гиперэхогенностыо ПВО в 100% исследований с преимущественным вовлечением задних отделов ПВО - в 50,0 % случаев (р<0,05) в раннем неонаталыюм периоде, нарастанием тяжести поражения в виде лейкомаляции - 26,3% исследований (р<0,05) и кистозных образований - 57,9% наблюдений (р<0,001) к концу периода новорожденное™. Особенностью расположения кист также следует считать их локализацию в задних отделах перивентрикулярной области у 42,1% (р=0,001) больных. В области подкорковых ганглиев у 65,0% пациентов в раннем неонаталыюм периоде отмечена гиперэхогенность преимущественно головки хвостатого ядра с последующей кистозной дегенерацией и кровоизлияниями этого участка мозга. В динамике неонатального периода установлено увеличение тел и задних рогов боковых желудочков, обусловленное перивентрикулярной атрофией, в сочетании с сохраняющимися изменениями хориоидальных сплетений.

3. Анализ перинатальных факторов риска у детей со спастическим гемипарезом. Проведенный анализ факторов риска у детей с гемипаретической формой ДЦП в отличие от выше описанных форм выявил значимое преобладание случаев профессиональных вредностей у матерей - 7 (28,0%, р=0,05). Угроза прерывания беременности во II половине выявлена в 20,0% (р<0,001,0111=2,0;) случаев, отмечена высокая частота госпитализаций по поводу тяжелой угрозы прерывания беременности у 20,0% матерей (р<0,01, 0111=4,8.). Выявленные статистически значимые неблагоприятные факторы во время беременности были равнозначными при всех спастических формах ДЦП, что свидетельствует об их предрасполагающем и неспецифическом характере влияния на ЦНС. В отличие от спастического тетрапареза и нижнего спастического парапареза, при гемипаретической форме в 72,0% случаев дети рождались в нормативные гестационные сроки, что отличает данную форму заболевания; при этом частота случаев недоношенности в этой группе была выше в сравнении с контрольной группой - 28,0% детей (р=0,05, 0111=4,5) с преобладанием (в 2 раза) числа новорожденных с гестационным возрастом до 35 недель.

Интранатальный период был осложнен дородовым излитием околоплодных вод у 39,0% матерей (р<0,01, ОШ=8,2), отмечено увеличение частоты экстренных операций кесарева сечения, проведенных при срочных родах, - у 80,0% (р<0,05) матерей. Повреждающее действие выявленной патологии в родах на плод может реализоваться не только через гипоксию, но и родовую травму.

Проведенный анализ морфологии материнских плацент при гемипаретической форме ДЦП также, как и при других спастических формах, выявил преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофическими изменениями в 5 (71,4%, р<0,001) случаях. Другими статистически значимыми морфологическими признаками нарушений маточно-плацентарного кровотока были: истинные инфаркты - (71,4%, р<0,001), тромбы, кровоизлияния различной степени давности - (42,8%, р<0,05), псевдоинфаркты - (71,4%, р<0,001). Наряду с проявлениями

хронической плацентарной недостаточности были выявлены признаки острого воспаления, которые регистрировались достоверно чаще, чем при других спастических формах ДЦП - в 85,7% (р<0,05) исследованиях. Острое воспаление ворсин и межворсинчатого пространства может явиться причиной острого нарушения кровообращения в плаценте, усугубить проявления хронической плацентарной недостаточности или быть причиной острой гипоксии плода. Известно, что при гипоксии плода любые, даже самые благополучные роды могут оказать травматическое воздействие на мозг ребенка с увеличением риска родовой травмы.

Ретроспективный анализ состояния детей при рождении с данной формой ДЦП показал, что средняя оценка по шкале Апгар при рождении была 7,0 (р<0,05) баллов, большее число детей в сравнении с 1 группой (р<0,001) и 2 группой (р=0,02) родились с нормальной оценкой по шкале Апгар - (56,0%). Реанимационные мероприятия выполнялись в 48,0% случаях (р<0,01, ОШ=22,2), реанимация с использованием ИВ Л, свидетельствующая о тяжести гипоксии, проводилась только 4 (16,0%, р<0,05) детям, средняя продолжительность ИВЛ была значительно меньше и составила - 3,7±1,2 дня, что указывает на менее тяжелые последствия перенесенной гипоксии, чем у детей со спастическим тетра- и парапарезом.

Подтверждением выше установленных особенностей раннего неонатального периода являются сонографические изменения, выявленные у детей с гемипаретической формой ДЦП. УЗ-признаки поражения перивентрикулярной области не зависели от срока гестации и проявлялись умеренной гиперэхогенностью в 86,6% исследований в раннем неонаталыюм периоде с отсутствием каких-либо признаков поражения к концу периода новорожденное™ у половины детей (55,5%), наличием кистозных образований только в 3 случаях (33,3%) и отсутствием патологии области подкорковых ганглиев, что свидетельствует о перенесенной нетяжелой гипоксии перед родами или в родах. Трансформация ликворных путей, представленная односторонним поражением с увеличением всех отделов боковых желудочков к концу периода новорожденное™ в сочетании с изменениями хориоидальных сплетений, является весьма вероятным признаком родовой травмы. Полученные результаты исследований позволяют считать острую гипоксию и родовую травму (наряду с хронической гипоксией) наиболее значимыми причинами формирования гемипаретической формы ДЦП.

Оценка состояния мышечного тонуса у детей со спастаческим гемипарезом в периоде новорожденное™ в 45,0% случаев не выявила изменений. Синдром мышечной гипертонии определялся только у 15,0% новорожденных, что достоверно реже (р=0,01), чем у детей со спастическим тетрапарезом. Синдром мышечной гипотонии был диагностарован у 40,0% новорожденных, без существенных различий с другими спастическими формами ДЦП. Неонатальные судороги отмечены только 5,0% новорожденных детей, незначительно отличаясь по частоте от общей

популяции новорожденных, в связи с чем не может быть значимым прогностическим признаком болезни.

4. Анализ перинатальных факторов риска у детей с атонически-астатической формой ДЦП. Неблагоприятные факторы во время беременности у матерей этой группы детей представлены значимым преобладанием угрозы прерывания в I половине беременности в 40,0% (р<0,001, ОШ=16,0) случаев, высокой частотой стационарного лечения беременных - 25,0% матерей (ОШ=6,4), что может свидетельствовать о действии повреждающих факторов на плод и его мозг на ранних этапах внутриутробного развития. Сравнительная оценка интранатального периода не выявила значимых патологических воздействий (быстрые роды, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, отслойка плаценты) в этой группе детей. Только в 20,0% наблюдений (р<0,01, ОШ=б,5) отмечено дородовое излитие околоплодных вод.

Оценка гестационного возраста при рождении у обследованных детей не подтверждает значимость недоношенности, как фактора риска формирования атонически-астатической формы ДЦП, т.к. большинство детей - 90,0% исследований родились в нормативный гестационный срок.

Отличительными особенностями морфологического исследования плацент матерей этой группы детей были достоверное увеличение случаев наличия терминальных ворсин с ангиоматозом и полнокровием сосудов до 57,1% (р<0,05), свидетельствующее о функциональной незрелости плаценты и компенсаторных процессах в ней; значимое преобладание плацент с кальцинатами (85,7%, р<0,01) по сравнению с другими формами ДЦП. Кроме того, частой патологией были псевдоинфаркты - 42,8% (р<0,05). Выявленные нарушения в плацентах указывают на патологию преимущественно сосудистой системы плаценты на ранних этапах гестации.

Ретроспективная оценка состояния новорожденных при рождении показала, что средняя оценка по шкале Апгар была 6,1 (р<0,001) баллов. Важно, что 70,0% новорожденных родились в асфиксии, из них оценку 4-6 баллов имели 45,0%, 0-3 балла - 25,0% (р<0,05) детей. Реанимационные мероприятия выполнялись у 45,0% детей (р<0,001, ОШ=19,6), реанимация с использованием ИВЛ - в 30,0% случаев (р<0,001) со средней продолжительностью ИВЛ 10,3±1,4 дней. Представленные данные свидетельствуют о значительной тяжести состояния при рождении детей этой группы. Асфиксия при рождении у детей с этой формой ДЦП при отсутствии существенных нарушений в течение беременности и родов, а также установленные патологические изменения в плаценте позволяют рассматривать нарушение жизненно важных функций при рождении (нарушение дыхания и сердечной деятельности) как вероятный симптоматический и прогностический признак атонически-астатической формы ДЦП. Это согласуется с мнением ряда авторов о том, что различные непрямые проявления асфиксии, такие как низкая оценка по шкале Апгар, задержка произвольного дыхания являются скорее ранними признаками ДЦП, чем индикаторами асфиксии.

Анализ основных нейросонографических признаков в периоде новорожденное™ показал, что морфологические изменения в ПВО мозга характеризовались умеренной гиперэхогенностью у 100% обследованных в раннем неонатальном периоде с уменьшением частоты выявления патологии до 12,5% исследований к концу периода новорожденное™. При этом отсутствовала значимая патология в области подкорковых образований. В динамике неонатального периода выявлены лишь незначительные изменения размеров боковых желудочков без отклонений от нормальных величин в сочетании с уменьшением выраженности патологии хориоидальных сплетений и отсутствием изменений других ликворных путей. Выявленные сонографические признаки и их динамика в периоде новорожденное™ являются, вероятней всего, результатом не тяжелой постнатальной гипоксии, а других причин повреждения мозга с вовлечением основных центров жизнеобеспечения, что потребовало реанимационных мероприятий сразу после рождения ребенка.

Двигательные нарушения у новорожденных характеризовались мышечной гипотонией у 53,3% детей, мышечным гипертонусом в 20,0% наблюдений, судороги констатированы в 26,7% случаев. Можно считать наличие двигательных нарушений, судорог при отсутствии существенных сонографических изменений в динамике периода новорожденное™ дополнительными прогностическими признаками формирования атонически-астатической формы ДЦП.

5. Анализ перинатальных факторов риска у детей с гиперкинетической формой ДЦП. Ретроспективная оценка условий внутриутробного развития детей с гиперкинетической формой ДЦП показала статистически значимое преобладание случаев угрозы прерывания на протяжении всего срока гестации у 40,0% женщин (р<0,001, 0111=16,8). При этом стационарное лечение, свидетельствующее о тяжести угрозы, было у 20,0% матерей, регистрировалось реже, чем при других формах ДЦП. Угроза прерывания беременности могла явиться причиной достоверного преобладания доли недоношенных - 60,0% (р<0,001, ОШ=17,2) с высоким риском формирования гиперкинетической формы. С одинаковой частотой недоношенные дети рождались при сроке гестации до 35 недель и более 35 недель. С учетом доли доношенных детей, при гиперкинетической форме дети рождались более зрелыми, что не подтверждает значимость малых сроков гестации в формировании данной формы ДЦП.

В пользу пренаталыюго неблагополучия плода свидетельствует выявленная патология плаценты. Признаками неблагополучия в плаценте являются появление или преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофическими изменениями, определенные в 66,6% (р<0,001) плацент матерей, дети которых реализовали гиперкинетическую форму. Значимыми морфологическими признаками повреждения плацент при данной форме ДЦП были склеивание и «замуровывание» в фибриноид ворсин, выявленные в 50,0% (р<0,01) исследований. Указанные проявления обусловлены первично развившимися сосудистыми изменениями в ворсинах плаценты с

последующими более тяжелыми морфологическими расстройствами, выявленными лишь в части плацент: патология межворсинчатого пространства (50,0%), некроз ворсин (33,3%), псевдоинфаркты (33,3%).

Неблагоприятное воздействие внутриутробной гипоксии и, вследствие, возможное поражение мозга должно сопровождаться снижением активности сосудодвигательного и дыхательного центров, оказывать влияние на состояние детей при рождении. Однако средняя оценка по шкале Апгар при рождении у детей с гиперкинетической формой составила 7 баллов (р<0,05), а 60,0% новорожденных не имели признаков асфиксии. Первичная реанимация новорожденных у 40,0% детей этой группы, родившихся в асфиксии, проводилась без ИВЛ, что свидетельствует в пользу легкой асфиксии при рождении.

Проведенный анализ данных НСГ в периоде новорожденное™ с целью определения характера поражения мозга показал, что УЗ-изменения в перивентрикулярной области были представлены умеренной гиперэхогенностью в 90,0% наблюдений в раннем неонатальном периоде с обратным развитием указанных проявлений к концу периода новорожденное™, а также отсутствием лейкомаляции и кистозных образований; у большей части больных не найдено патологических изменений в области подкорковых структур и ликворных путей за период наблюдения; патологические изменения хориоидальных сплетений не сопровождались увеличением размеров боковых желудочков. Отсутствие серьезных нейросонографических признаков и значительный регресс выявленных изменений к концу периода новорожденное™ свидетельствует в пользу нетяжелой гипоксии.

Двигательные расстройства в периоде новорожденное™ определены у всех детей и проявлялись в 90,0% случаев синдромом мышечной гипотонии. Данные перинатального аудита с учетом степени тяжести двигательных нарушений при детском церебральном параличе.

При наличии ДЦП у детей, такие факторы риска, как возраст матери, отсутствие регистрации брака, профессиональные вредности родителей и образование матери оказались не значимыми для тяжести патологии. Не определено влияния экстрагенитальной патологии матерей и перенесенных вирусных инфекций в I и во II половинах беременности на нарастание тяжести заболевания у детей. В акушерском анамнезе выявлено достоверное преобладание частоты угрозы прерывания I половины беременности при IV степени тяжести ДЦП - 28,6% случаев (р<0,05, ОШ=7,1). Не удалось установить взаимосвязь гестационного возраста при рождении с нарастанием степени тяжести ДЦП (при I степени тяжести недоношенными родились 64,7% детей, при II - 58,7%, при III - 56,1%, при IV -47,6% детей).

Ретроспективный анализ интранатального периода при различной степени тяжести ДЦП у детей не установил влияния его особенностей на нарастание степени тяжести.

Нарушение плацентарного кровообращения при увеличении тяжести ДЦП характеризовалось нарастанием морфологической патологии в

плацентах матерей. Частота выявления терминальных ворсин с некротическими и дистрофическими изменениями увеличивается с 28,6% при I степени тяжести до 100% - при IV степени. Терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, как проявление компенсаторных процессов, встречались реже при нарастании тяжести заболевания (28,6% -при I степени, 17,6% - при II степени, 13,0% - при III степени и 12,5% - при IV степени). Морфологические изменения характеризовались появлением склеротических изменений ворсин с нарастанием тяжести и наибольшей встречаемостью при IV степени тяжести - в 50,0% плацент, увеличением случаев изменений базалъной пластинки до 50,0% при IV степени тяжести при равной частоте выявляемости других морфологических признаков. Поскольку все перечисленные морфологические изменения в плацентах являются маркерами хронической плацентарной недостаточности, полученные результаты выявляют зависимость тяжести ДЦП от выраженности морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности. Воспалительные изменения в плаценте, которые могут явиться причиной острого нарушения плацентарного кровообращения и острой гипоксии плода, при нарастании тяжести заболевания встречались реже (85,7% при I степени, 58,8% - при II степени, 30,4% - при III степени, 25,0% - при IV степени). Полученные данные свидетельствуют о причастности хронической плацентарной недостаточности на формирование тяжести ДЦП.

Проведенный анализ возможной зависимости тяжести ДЦП от состояния новорожденных при рождении показал, что средняя оценка по шкале Апгар снижалась с нарастанием тяжести и составила при I степени тяжести - 6,9 балла (р<0,01), при II степени - 6,2 балла (р<0,001), при III степени - 5,6 балла (р<0,001) и при IV степени - 5,8 балла (р<0,001). При I степени тяжести половина детей родились в асфиксии, из них в тяжелой -5,9% детей, при II степени количество их достоверно увеличилось до 76,1% (р<0,001), при этом оценка 0-3 балла увеличилась до 21,8% случаев, нарастание частоты рождения детей в тяжелой асфиксии при III и IV степени (31,7% и 33,3% соответственно) имело характер тенденции. С увеличением степени тяжести ДЦП умеренно возрастала доля детей, которым проводились реанимационные мероприятия после рождения и искусственная вентиляция легких, а также пролонгировался период ИВЛ, что подтверждает высказанное выше предположение о значимости проявлений перенесенной гипоксии в тяжести ДЦП.

Неблагоприятное действие перинатальных факторов на центральную нервную систему плода подтверждается изменениями, выявленными у новорожденных при НСГ-исследовании. Патология ПВО в раннем неонатальном периоде характеризовалась увеличением случаев лейкомаляции при нарастании тяжести ДЦП, с тенденцией к нарастанию патологических сонографических признаков (увеличение случаев кистозной дегенерации ПВО) к концу периода новорожденности. В динамике неонатального периода отмечено умеренное нарастание эхографических

признаков повреждения области подкорковых ганглиев с нарастанием тяжести заболевания. Изменения ликворных путей характеризовались нарастанием в динамике неонатального периода размеров боковых желудочков в зависимости от степени тяжести ДЦП. Сонографические изменения и их динамика в периоде новорожденное™, свидетельствующие о значимости повреждающего влияния гипоксии на мозг в формировании тяжести ДЦП, могут рассматриваться как прогностические признаки заболевания.

Оценка двигательных нарушений в периоде новорожденное™ выявила уменьшение частоты нормального мышечного тонуса при нарастании тяжести ДЦП, а клинические проявления характеризовались преобладанием синдрома мышечной гипотонии при любой тяжести заболевания. Появление судорог в периоде новорожденное™ регистрировалось чаще при более тяжелых формах ДЦП.

Сводные данные по пренатальному аудиту с учетом формы и тяжести заболевания представлены в таблицах 1-3.

Результаты лечения двигательных нарушений при ДЦП.

Оценка эффективности лечения больных спастическими формами ДЦП (традиционное; традиционное + ботулотоксин; традиционное + ботулотоксин + ФБУ-ЭМГ) выявила достоверно более высокую эффективность реабилитации с применением терапии ботулотоксином и комбинации ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ (таблица 4). При этом наиболее существенная позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса в группе детей получавших ботулотоксин (р<0,001), и сочетание ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ - (р<0,05) в сравнении с контролем. Снижение мышечного тонуса отмечено в 100% случаев у детей 1-ой и 2-ой групп, против 20,0% в контроле. Проведение углометрии активных и пассивных движений в суставах выявило достоверное увеличение объема движений во всех измеряемых суставах 1-й и 2-й групп в сравнении с контрольной группой. Эффективность сочетания традиционных методов лечения с введением ботулотоксина и сочетания ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ подтверждена статистачески значимым увеличением доли детей с положительным результатом на данный метод реабилитации. Отмечено улучшение опороспособности у 88,2% детей 1-ой группы (р<0,01) и в 84,7% случаев во 2-ой группе (р<0,001) против 43,3% в контроле с уменьшением времени опорного периода. Отличительной особенностью сочетания ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ явилось достоверно значимое увеличение объема активных движений в голеностопных суставах (р<0,001), что объясняется возможностями данной комбинации в улучшении реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, повышении эффективности контролируемой работы мышц. Отмечена достоверно более высокая способность приобретения детьми новых двигательных навыков при сочетании традиционного лечения с введением ботулотоксина - 45,9% (р<0,001), против 16,6% в контрольной группе. Представленные данные

Фашгоры риска развитая различных форм и степени тяжести ДЦП по данным перинатального аудита (в отношении шансов и доверительных интервалах)

Признаки Формы ДЦП Степени тяжести ДЦП

G80.0 (п=41) G80.1 (п=29) G80.2 (п=25) G80.4 (п=20) G80.3 (п=10) I (п=17) II (п=46) 111 (п=41) IV (п=21)

1 .ОРВИ в I половине беременности 5,3 ♦ 2,2-12,9 7,4 " 2,8- 19,1 5,2* 1,1-24,5 5,0* 1,4-17,5 5,5 * 1,5-21,1 4,4* 1,1 -17,5 6,2 * 1,4-28,2

2.Угроза прерывания беременности со стационарным лечением 13,6 *" 5,8-31,9 13,6 "* 5,3 -34,8 4,8" 1,5-15,0 6,4** 2,0-20,6 - 13,5*** 1,6-4,4 6,8" 2,8-16.3 10,0 *** 4,2-23.8 9,6 " 3,3 -28,3

3.Кесарево сечение экстренное 21,0" 2,9-151,4 12,0 * 1,0-153,9 - - - - 7,0* 1,1-45,9 13,5 * 1,8-101,1* 18,0* 15,0-216,6

4.Кесарево сечение при недоношенности 33,0 ♦♦ 3,1-342,3 44,0 ♦ 2,2-882,7 - - - - 16,5 * 1,5-183,1 19,2* 1,8-209,6 14,7* 1,16-185,2

5.Дородовое излигие околоплодных вод 12,1 *•* 4,7-30,1 21,1 *♦♦ 7,8-56,8 8,2 *" 2,6-25,5 6,5 *• 1,8-23,4 17,3 ••* 4,1-72,4 18,2 •• 5,6-58,8 10,2 ** 4,1-25,8 16,6** 6,7-41,5 6,1 * 1,7-21,9

6.Недоношенностъ(особенно срок гестации<35 недель) 27,8 »•• 8,2-94,4 155,2 *** 26,6-904,8 4,5' 1,2-17,1 - 17,2"* 3,4-87,7 19,4 *" 6,5-57,8 15,0"* 7,2-31,4 13,5*«* 6,3-28,9 9,6 *** 3,7-25,3

7. Средняя оценка по Апгвр (М±т) 5,1±0,3 "" 6,0±0,4 *"* 7.0±0.3" 6,1±0,4 "" 7,0±0,3 * 6,9±0,3" 6,2±0,2 "" 5,6*0,3""" 5,8±0,4

8 Асфиксия (в том числе с оценкой по шкале Апгар < 4 баллов) 40,1 "• 10,5-153,6 12,1 *** 4,0-36,8 - 7,4 ♦" 2,3-23,5 - 3,6* 1,1-11,3 10,1 ** 3,9-25,7 13,1 ** 4,8-35,8 10,1 ** 3,06-33,4

9. Реанимационные мероприятия (в том числе с АИВЛ) 172,8*" 31,7-941,9 45,6 •»• 9,1-227,7 22,2 •* 4,4-111,7 19,6 "* 3,7-103,9 10,3* 1,5-72,8 27,0*" 4,9-148,6 34,1 *** 7,4-157,7 65,5 *" 13,6-315,9 48,0*** 8,9-257,7

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -рО,001 - достоверность различий» сравнении с контрольной группой (критерий хи-квадрат)

- достоверность различий в сравнении с контрольной группой (критерий Стьюдента)

Таблица 2

Частота выявляемости гистоморфологическнх изменений в плацентах матерей при различных формах и степенях тяжести ДЦП у детей (%)

Признаки G80.0 (п=21> G80.1 (П=14) GS0.2 (п-7) G80.4 (п-7) G80.3 (п=6) 1 (л=7) 11 (л=17) III (п=23) IV (п-8)

I вариант развития ворсин 61,9 *** 57,1 *** 71,4 *** - 66,6"* 28,6 35,3 ** 60,8 *** 100,0 "*

II вариант развитая ворсин 9,5 - 28,6 57,1 * 16,6 28,6 17,6 13,0 12.5

Инфаркты, некроз 38,1 " 71,4 *'• 71,4 *•• - 33,3 28,6 47,1 * 47,8 ** 50,0 *•

Замуровывание ворсин фибриноидом 33,3 ** 21,4 14,3 - 50,0 " 28,6 23,5 34,8 ** -

Кровоизлияния и тромбы 33,3 ** 42,8 ** 42,8 * - 16^6 28,6 23,5 34,8 ♦ 37,5 *

Изменения базальной пластинки 38,1 ** 50,0 *" 14,3 28,6 - - 23,5 43,5 *** 50,0 **

Псевдоинфаркгы 42,9 *♦ 42,8 " 71,4 "* 42,8 ** 33,3 57,1 *♦ 58,8 "* 47,8 " 37,5

Изменения межворсинчатого пространства 47,6 64,3 * 42,8 28,6 50,0 14,3 52,9 65,2 ** 25,0

Калышнаты 19,0 14.3 28,6 85,7 ** 16,6 28,6 23,5 34,8 12,5

Склероз 23,8 14,3 - 14,3 - - 11,8 8,7 50,0 ***

Фиброз 14,3 14.3 - 14,3 - - 5,9 21,7 * -

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой (критерий хи-квадрат)

Сравнительные данные ненросонографии в динамике периода новорожденное!-!! при различных формах и степенях тяжести ДЦП (% и М^т)

Признаки G 80.0 G 80.1 G 80.2 G 80.4 G 80.3 I и III IV

Рлмшт/тплшш неонатальиый периоды %

Гиперэхогенность ПВО 96,8/41,7*** 100/42,1*** 93,3/11,1*** 100/- 90,0/50,0 91,7/66,6 100/27,2 93,3/26,9 92,9/38,5

Лейкомаляция ПВО 25,8/33,3 -/26,3 * -/- -/- -/- -/33,3 3,6/18,2 21,4/15,4 28,6/15,4

Кистозная дегенерация ПВО 3,2 /54,2 **♦ -/57,9 *** -/33,3 -/12,5 -/- -/11,1 -/50,0*** 3,6/53,7 *** -/23,1

Изменения в п/коркоаых ганглиях 32,3/5«, 3»*» 65,0/84,2* 33,3/25,0 30,0/20,0 16,7/33,4 28,6/54,5 50,0/50,0 50,0/46.2

М±т

Дилатация боковых желудочков (ШЗР) 18,740,9/ 25,4*1,2« 21,0*0,9/ 24,0±0,9 * 18,0*0,7/ 20,0±2,4 * 17,5*1,1/ 17,1*1,1 15,3±0,8/ 16,9*0,9 18,3*0,9/ 18,8±1,2 19,2±0,8/ 22,8±1,3*** !9,0±0,8/ 23,5±1,1*** 16,8*1,6/ 20,8*1,9**

Дилатация III желудочка 2,2*0,1/ 2,9*0,2 *** 2,1±0,1/ 2,4±0,1 *** 2,7±0,2/ 2,6*0,3 2,2*0,2/ 3,4±0,7 ** 2,3*0,3/ 2,2*0,3 2,3±0,2/ 2,2±0,2 2,3±0,1/ 2,6±0,1 2,3*0,1/ 2,5*0,2 2,1±0,1/ 3,5±0,4 ***

Дилатация межполушарной щели 1,6±0,1/ 1,7±0,2 1,4±0,1/ 2,Ш,2 *** 1,8±0,1/ 2,4*0,6 *** 1,8*0,5/ 2,9±1,1 * 1,9*0,1/ 1,9±0,4 1,5±0,2/ 1,7*0,2 * 1,7±0,1/ 2,2±0,3 *** 1,6*0,1/ 1,8*0,2 1,8±0,1/ 2,5±0,7 *♦*

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - сравнение между ранним я поздним неонатальным периодами (критерии хи-квадрат н Стьюдента)

Таблица 4

Признак Реабилитация + ботулотоксин + ФБУ (п=17) Реабилитация* ботулотоксин (п=61) Реабилитация (контрольная группа) (п=30)

Показатели ДФ РДв(%) Показатели ДФ Р Д»(%) Показатели ДФ РДа(%)

До лечения После лечения Без эффекта Улучшение Д" лечения После лечения Без эффекта Улучшение До лечения После лечения Без эффекта Улучшение

МТ (бал) 2,5±0,5"" 1,5«,5* - 100"" 3,1*0,7 1,9*0,5 ••• - 100™ 3,1*0,6™ 2,9*0,7 80,0*7,3 20,0*7,3

УМ ТБС пас.(град) ■ - - - 32,1*4,9*" 44,7*4,9 - 100"" 32,6*4,1 *" 36,4*4,9 18,0*6,6 72,0*6,6

УМ ТБС акт, (град.) . - - - 30,9*2,0" 39,7*3,9 •• 6,3*3,1 93,7*3,1 31,0*3,9 32,0*4,8 80,0*7,3 20,0*7,3

УМ КС пас.(град.) - - - 159,5*4,9 174,5*3,8 ••• - 100 "х 158,7*5,1 " 163,8*6,5 68,8*8,5 31,2*8,5

УМ КС акг.(град.) - - - 157,9*8,1 *" 167,9*3,9 *•• - 100 156,0*2,2 161,0*2,2 - 100

УМ ГС пас.(град) 113,5±8,6 км 90,6±10,7 ** - 100 117,5*7,3 ** 93,7*9,6 • - 100 118,8*5,4 "*" 111,3*6,7 - 100

УМ ГС аст.(град.) 119,4±6,3 ** 97,9±10,9 ** - 100 х™ 121,6*7,2 118,6*10,8"' 62,1о9,0 37,9о9,0 128,3*3,3 ™ 126,7*4,9 75,0*7,9 25,0*7,9

ОП (сек) 20,0±10,6 8,0*9,0 11,8*7,8 88,2±7,8 XX 35,5±19,7" 17,3*11,7 15,3*4,7 84,7*4,7 XXX 45,3*13,4 * 33,4*7,0 56,7*9,0 43,3*9,0

Примечание: *** - р <0,001; ** - р < 0,01; * - р <0,05 - достоверность различий показателей двигательных функций представлена в сравнении с контрольной группой после лечения; ### -р<0,001; ## -р<0,01; # - р<0,05 - достоверность различий показателей двигательных функций представлена в сравнении со . значениями показателей в пределах группы до и после лечения (критерий Стьюдента)

р<0,001; ** - р<0<0|; *- р<0,05 - достоверность распределения детей представлена в сравнении с контрольной группой (критерий хи-квадрат)

выявили взаимодополняющий и взаимоусиливающий эффекты от проведения вышеуказанных методов в сочетании с традиционным курсом реабилитации.

В целом выполненное исследование по изучению перинатального периода при различных клинических формах и тяжести ДЦП, а также оценки эффективности лечения данной патологии позволило оценить акушерский анамнез, представить данные морфологии материнских плацент, выявить особенности течения неонатальной адаптации, выделить наиболее значимые структурные изменения по данным нейросонографии, обосновать эффективность комплексного лечения ДЦП с использованием функционального биоуправления и терапии ботулотоксином типа А.

ВЫВОДЫ:

1. Доказана причастность острой вирусной инфекции в I половине беременности к возникновению спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм и тяжести рассматриваемой патологии, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания (кроме гемипаретической), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска в реализации ДЦП; недоношенность и особенно гестационный возраст менее 35 недель является высоким фактором риска развития спастического тетра- и парапареза (0111=27,8 и 155,2 сооответственно) в отсутствии влияния данного признака на формирование других форм заболевания и на степень тяжести двигательных нарушений; к факторам интранатального риска в формировании тяжести заболевания и манифестации спастического тетра- и парапареза отнесены - родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (0111=33 и 0111=44 соответственно), операция кесарево сечения по экстренным показаниям (0111=21, 0111=12 соответственно).

2. Основными морфологическими нарушениями в материнских плацентах при спастических и гиперкинетической формах ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической форме - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, капьцинаты и псевдоинфаркты; доказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

3. К особенностям неонатальной адаптации отнесены низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое™ тяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде новорожденное™ (с доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог у детей со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и атонически-астатической

формами ДЦП, а также наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса у всех новорожденных со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и гиперкинетической форме ДЦП (реже при гемипаретической и атонически-астатической формах).

4. Установлены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга, которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденное™ (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов перивентрикулярной области, кровоизлияния в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением и деформацией хориоидальных сплетений) характерны для спастического тетра- и парапареза; умеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП; односторонняя локализация патологического процесса подтверждена для гемипаретической формы.

5. Наиболее высокую эффективность в лечении спастических форм ДЦП показали комплексные методы с применением ботулотоксина (позитивная динамика отмечена в снижении мышечного тонуса, времени опорного периода и увеличении объема активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах) и комбинации ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ.

Практические рекомендации

1. С целью выявления группы риска среди новорожденных детей по формированию различных форм детского церебрального паралича целесообразно учитывать пре- и интранатальные факторы развития данной патологии: острые респираторные вирусные инфекции в 1 половине беременности, осложнение беременности в виде тяжелой угрозы прерывания, требующее стационарного лечения, преждевременные роды до 35 недель гестации, кесарево сечение при преждевременных родах и по экстренным показаниям, дородовое излитие околоплодных вод.

2. В комплексную оценку перинатальных факторов риска рекомендуется включать результаты морфологического исследования материнских плацент: основными морфологическими признаками для угрозы формирования спастических и гиперкинетической форм ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а атонически-астатической формы - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент является фактором риска увеличения степени тяжести при формировании ДЦП у детей.

3. В связи с установленными у детей особенностями морфологических изменений в мозге по данным НСГ в динамике периода новорожденное™,

позволяющим прогнозировать развитие спастических форм ДЦП, предлагается тактика пристального наблюдения (неонатолог, невролог) и активного лечения в условиях лечебно-профилактичесого учреждения.

4. Доказанная высокая эффективность реабилитации детей с применением комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ делает обоснованной комплексную терапию лекарственных и функциональных методов лечения спастических форм ДЦП; для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий предлагается комплекс критериев (трех количественных и одного качественного), не требующих дорогостоящего оборудования и доступных реабилитационным центрам любого уровня оснащенности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Устинова, С.И. Прогностическое значение длительности АИВЛ у новорожденных, перенесших гипоксию /С.И. Устинова, Л.А. Берниковская, A.B. Устинова //Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Сборник научных трудов посвященных 5-летию Отделения Российской медицинской ассоциации. - Красноярск, 2000. С. 376-378.

2. Устинова, A.B. Опыт применения метода функционального биоуправления с обратной связью при различных расстройствах движения /A.B. Устинова, Л.В. Астахова // Очерки по неврологии и нейрохирургии. -Красноярск, 2002. С. 328-330.

3. Анализ неврологической патологии у детей-инвалидов за период работы 1998 - 2001гг. Центра медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей-инвалидов «Св.Софии» г. Красноярска / Т.Е. Арбузникова, A.B. Устинова, Л.В. Астахова и др. //Очерки по неврологии и нейрохирургии. - Красноярск, 2002. - С. 228-229.

4. Катамнез глубоко недоношенных детей / С.И. Устинова, Н.В. Матыскина, A.B. Устинова и др. // Мать и дитя: Материалы VI Российского форума. - Москва, 2004. - С. 590.

5. Устинова, A.B. Гестационный возраст как фактор риска спастических форм детского церебрального паралича / A.B. Устинова, С.И. Устинова // Материалы XII Российско-Японского международного медицинского симпозиума. - Красноярск, 2005. С.- 340-341.

6. Недоношенность как фактор риска инвалидности детей / Е.Т. Таранушенко, A.B. Устинова, Н.В. Матыскина и др. //Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. материалов X Съезда педиатров России. Журн. Вопросы современной педиатрии. - 2005 -приложение № 1. - С. 523.

7. Устинова, A.B. Опыт применения функционального биоуправления с обратными связями в комплексном лечении детей с ДЦП / A.B. Устинова, Л.В. Астахова, Т.Е. Арбузникова // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. материалов X Съезда педиатров России. Журн. Вопросы современной педиатрии. - 2005. - приложение № 1. - С.526.

8. Особенности поражения головного мозга в периоде

новорожденное™ по данным нейросонографии у детей /A.B. Устинова, Т.Е. Таранушенко, С.И. Устинова и др. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса. - 2005. С. - 167.

9. Устинова, A.B. Недоношенность как фактор риска спастических форм ДЦП / A.B. Устинова, Т.Е. Таранушенко, С.И, Устинова // Материалы V съезда РАСПМ. - Москва, 2005. - С. 203 - 204.

10. Устинова, A.B. Ботокс в комплексном лечении детей с ДЦП / A.B. Устинова // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума. - Москва, 2005.-С. 593-594.

11. Эффективность кортексина в лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей. /A.B. Устинова, JI.H. Карпова, Т.Е. Таранушенко и др. // Человек и лекарство: Материалы XIII Российского национального конгресса - Москва, 2006. - С. 311.

12. Шнайдер, H.A. Роль оценки параметрических характеристик ЭЭГ детей с детским церебральным параличем в прогнозировании развития симптоматической эпилепсии. Я1.А. Шнайдер, A.B. Носырев, A.B. Устинова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса. - 2006. С - 201.

13. Протоколы диагностики и лечения неотложных состояний в неонатологии /Таранушенко Т.Е., Устинова A.B., Ярусова O.A., и др./ Метод. Рекомендации - Красноярск. - 2006. - 25с.

14. Таранушенко, Т.Е. Динамика нейросонографических изменений новорожденных детей при тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии в зависимости от лечения. /Т.Е. Таранушенко, A.B. Устинова, И.М. Демьянова //Сибирский медицинский журнал - 2006. - №4. - С. 57- 60.

15. Демьянова, И.М. Особенности антенатального развития центральной нервной системы у детей с церебральной ишемией I и II степени/Демьянова И.М., Устинова A.B., Шароглазова И.Г. //Научно-практический журнал Союза педиатров России - 2006. - №1. - С.174.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ акт. - объем активных движений в суставах ДЦП - детский церебральный паралич ИВЛ - искусственная вентиляция легких НСГ — нейросонография МТ(бал.) - мышечный тонус в баллах ОШ - отношение шансов ОП - опорный период ПВО - перивентрикулярная область пас. - объем пассивных движений в суставах УМ ГС(град.) - углометрия голеностопных суставов в градусах УМ КС(град.) - углометрия коленных суставов в градусах УМ ТБС - углометрия тазобедренных суставов УЗ-паттерны - ультразвуковые паттерны

ФБУ-ЭМГ - функциональное биоуправление по электромиограмме

Заказ № Шт ираж ) 00 экз.

Отпечатано: ООО «Новые компьютерные технологии» г. Красноярск, ул. К.Маркса, 62; офис 120; тел.: (3912)26-34-92.

Важной особенностью демографических показателей России является тенденция к инвалидизации населения, что ведет к снижению удельного веса экономически активного населения. [6, 7, 18]. Снижение рождаемости на фоне ухудшения демографической ситуации позволяет считать задачей первостепенной важности снижение перинатальной заболеваемости. Прогресс, достигнутый в выхаживании больных и глубоко недоношенных детей, способствовал снижению перинатальной смертности, но в то же время привел к возрастанию частоты случаев перинатального поражения ЦНС. [21, 24, 25, 32, 35, 51, 100]. Качество жизни и здоровья спасенных пациентов ухудшается. По данным Н.Н.Володина [2000, 2004] в результате сохранения жизни детям с низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенным детям с тяжелой врожденной патологией возрастает частота выявления инвалидизации у детей в различные возрастные периоды. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, а перинатальная патология в общей популяции превышает 15-20% и продолжает расти. По данным ВОЗ 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, а частота таких грозных инвалидизирующих состояний, как детский церебральный паралич составляет 2-2,5 на 1000 родившихся живыми.

ДЦП занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков во всех странах мира. В структуре причин детской инвалидности по Красноярскому краю болезни нервной системы занимают третье место - 3,7 на 1000 детей, причем в эту группу болезней входит детский церебральный паралич [ДЦП], распространенность которого составляет 2,7 на 1000 детей.

Мультифакториальность этиологии, сложность патогенеза, разнообразие клинических форм, огромное число больных, длительное течение заболевания и неудовлетворительный прогноз, несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, медикаментозных средств, . делают ДЦП важной медицинской и социальной проблемой:

Проблема ДЦП не может решаться без углубленного изучения периодов» эмбрио-, фетогенеза, которые определяют развитие плода, здоровье новорожденного и состояние здоровья детей в последующем. Из сказанного следует, что одной из важных задач, стоящих перед специалистами^ работающими- с детьми с ДЦП; является изучение причин ДЦП, выяснение роли этиологических факторов в развитии клинических форм и тяжести заболевания. Профилактика и лечение ДЦП; будет малоуспешной до тех пор, пока причина церебрального паралича неизвестна [180]:

Проведение перинатального> аудита, т.е. углубленного изучения перинатальных факторов риска у больных с ДЦП позволит создать систему мероприятий; по предупреждению ДЦП, выработать, критерии ранней диагностики ДЦП с прогнозированием различных клинических форм и тяжести заболевания в периоде новорожденное™ с целью активной тактики лечения и определения дальнейшего реабилитационного потенциала.

Наиболее- существенным в клинической картине ДЦП является патология мышечного тонуса, позы и ходьбы, а нарушение движений определяет прогноз социальной реабилитации больных. Поэтому- проблема двигательной реабилитации; становится все более актуальной и требует поиска новых решений:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании углубленного изучения данных перинатального периода с учетом факторов риска при различных клинических формах и тяжести ДЦП, а также оценки эффективности современных методов реабилитации детей с двигательными нарушениями предложить мероприятия совершенствованию диагностики и лечения данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать акушерский анамнез, характер соматической патологии и клинические особенности; беременности и родов у матерей в зависимости от форм и тяжести ДЦП их детей для определения наиболее значимых факторов ■ риска, позволяющих прогнозировать развитие данной патологии.

2. Изучить морфологию материнских плацент при рассматриваемых формах и с учетом тяжести заболевания для уточнения вклада'плацентарной недостаточности в реализацию ДЦП.

3. Оценить течение неонатальной адаптации (состояние детей при рождении, особенности неврологического статуса) при различных формах и: тяжести патологии для выявления ранних признаков ДЦП:

4. Выделить наиболее значимые структурные изменения по данным нейросонографии: и проследить их взаимосвязь, с клиническими формами и тяжестью ДЦП. .

5. Обосновать эффективность комплексного лечения ДЦП с использованием функционального биоуправления < и терапии ботулотоксином типа А.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представлены- группы факторов риска (анте- и интранатальных) с выделением наиболее значимых признаков (острые вирусные инфекции в первой половине беременности, угроза прерывания с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, особенно при сроке гестации до 35 недель,, родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным показаниям) с расчетным по показателем отношения1 шансов;, что позволяет сформировать группу пациентов, угрожаемых по развитию различных форм и степени тяжести ДЦП в периоде новорожден ности.

Впервые установлены основные: морфологические нарушения; в материнских плацентах при' всех формах и тяжести ДЦП5 у детей; что предполагает различные патогенетические механизмы. в5 реализации!: заболевания, но позволяет считать одной из ведущих причин* данного заболевания-хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Установлены; прогностически неблагоприятные признаки* в; периоде новорожденное™ в формировании спастического тетрапареза,. нижнего-спастического парапареза,. атонически-астатической форм- ДЦП: низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), необходимость проведения реанимационных мероприятий с длительной искусственной вентиляцией легких, а при спастических и гиперкинетической формах Д1ЦТ - наличие двигательных расстройств- с нарушением мышечного тонуса;, нарастание эпизодов судорог.

Впервые по результатам нейросонографии [HCF] представлены-данные о частоте игхарактере морфологических изменений; указывающих на полиморфизм, структурных нарушений мозга в динамике периода новорожденности с учетом формы и тяжести ДЦП:

Впервые предложена комбинация ботулотоксина типа Л и ФБУ-ЭМГ, доказана, ее эффективность; выявлен* взаимодополняющий' и взаимоусиливающий:: эффекты, от проведения: этих методов: в сочетании? с традиционным курсом реабилитации (позитивная» динамика отмечена' в отношении мышечного тонуса; времени? опорного^ периода, показателя активных и пассивных движений? преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение: объема активных движений' увеличение доли детейге положительным-результатом-на1 данный метод реабилитации)? Предложен комплекс критериев* (трех количественных и одного качественного - определение степени, спастичности по шкале Эшуорта, степени выраженности контрактур с помощью углометрии, степени опороспособности с помощью измерения времени опорного периода и динамики моторных навыков) для оценки эффективности лечения-спастичных форм ДЦП ботулотоксином типа А.

Практическая значимость работы

Доказана причастность острой вирусной инфекции I половины беременности к возникновению спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания; (без влияния этих факторов на нарастание тяжести заболевания), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска реализации: ДЦП: Недоношенность, и особенно, гестационный возраст менее 35 недель является высоким фактором риска развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза в отсутствии влияния данного признака на формирование других форм заболевания и на нарастание степени тяжести двигательных нарушений; к факторам интранатального риска манифестации также только спастического тетра- и парапареза (без значимости для других форм) отнесены родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (ОШ=33 . и 44 соответственно), и по экстренным показаниям (ОШ=2Г и 12);

Представлены основные морфологические нарушения в материнских плацентах: при спастических и гиперкинетической формах ДЦП -преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической: форме - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; доказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

Выделены особенности неонатальной адаптации детей со спастическим; тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП - низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое™ тяжелой асфиксии (ниже 4 баллов),, длительная искусственная вентиляция легких в периоде новорожденности (с . доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог, а также у всех новорожденных (100%) при спастическом тетрапарезе и нижнем: спастическом парапарезе, гиперкинетической формах ДЦП наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, реже при гемипаретической (55,0%) и . атонически-астатической?формах (73,3%).

Определены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга,: которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденности (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов: перивентрикулярной области; кровоизлияния: в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением: и деформацией хориоидальных сплетений) характерны для спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза; умеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической- формах ДЦП; односторонняя локализация патологического процесса наиболее типична для гемипаретической формы.

Установлена' .более высокая эффективность реабилитации детей с применением терапии ботулотоксина типа А и комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса;, времени опорного периода и показателя активных и пассивных движений; преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение объема активных . движений в суставах); предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного) для наиболее точной оценки эффективности лечения детей с ДЦП с применением ботулотоксина типа А и комбинации: ботулотоксина типа А с ФЬУ-ЭМГ, при этом данные исследования не требуют дорогостоящего оборудования и могут быть рекомендованы для оценки эффективности в реабилитационных центрах любого уровня оснащенности.

Положения, выносимые на защиту

Г. Перинатальные факторы — острые респираторные вирусные: инфекции в I половине беременности, угроза прерывания беременности с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, (особенно при сроке гестации менее 35 недель), родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным; показаниям: имеют высокую степень риска в реализации известных форм и, степени тяжести ДЦП;

2.Низкая оценка по шкале. Апгар (выявление тяжелой асфиксии), длительная искусственная вентиляция легких являются: прогностически; неблагоприятными признаками в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза и атонически-астатической: форм; наличие двигательных расстройств с нарушением, мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог в периоде новорожденное™ повышают вероятность развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, гиперкинетической форм ДЦП- (реже гемипаретической и атонически-астатической форм).

3. Дополнительными- методами, указывающими на механизм и характер поражения ЦНС при ДЦП, являются морфология материнских плацент и данные HCF. '1-2.

4; Применение ботулотоксина А и комбинации ботулотоксина А с ФБУ - ЭМ17 на фоне традиционной терапии являетсяшаиболее эффективным методом лечения спастических форм ДЦП.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации вошли в учебную программу педиатрического факультета и факультета усовершенствования1 врачей КрасГМА по циклу «Физиология? и патология новорожденных детей», в методические: рекомендации «Протоколы; диагностики? и: лечения неотложных состояний, в неонатологии » (2006).

Данные выполненного^ исследования; внедрены; в работу Краевого центра: реабилитацию детей-инвалидов^ при; Красноярской краевой детской больнице и других реабилитационных центров края.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»'(Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской; хирургии» (Москва, 2005), V съезде PACIIM «Современные подходы к выявлению,, лечению и профилактике перинатальной: патологии» (Москва, 2005), XII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детскй- хирургии» (Москва, 2006), XIII Российском? национальном конгрессе «Человек и?лекарство» (Москва, 2006), заседаниях Краевого педиатрического общества (Красноярск, 2004 и 2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов

ВЫВОДЫ

1. Доказана причастность острой вирусной инфекции I половины беременности к возникновению спастического тетра- и парапареза и атонически-астатической форм и тяжести рассматриваемой патологии, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания (кроме гемипаретической), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска влияющих на реализацию указанных форм ДДП. Гестационный возраст менее 35 недель является высоким фактором риска развития спастического тетра- и парапареза в отсутствии влияния данного признака на формирование других форм заболевания и на нарастание степени тяжести двигательных нарушений; к факторам интранатального риска в формировании тяжести заболевания и манифестации спастического тетра- и парапареза отнесены родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (ОШ=33 и 0111=44 соответственно), операция кесарево сечения по экстренным показаниям (ОШ=21, ОШ= 12 соответственно).

2. Основными морфологическими нарушениями в материнских плацентах при спастических и гиперкинетической формах ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической форме - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; доказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.

3. К особенностям неонатальной адаптации детей со спастическим тетра- и парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП отнесены -низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое™ тяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде новорожденности (с доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог, а также у всех новорожденных при спастическом тетра- и парапарезе и гиперкинетической форме ДЦП (реже при гемипаретической и атонически-астатической формах) наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса.

4. Установлены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга, которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденности (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов перивентрикулярной области, кровоизлияния в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением и деформацией хориоидальных сплетений) характерны для спастического тетра- и парапареза; умеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП; односторонняя локализация . патологического процесса наиболее типична для гемипаретической формы.

5. Выявлена более высокая эффективность реабилитации больных с ДЦП при применении терапии ботулотоксина типа А (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода и показателя активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах) и комбинации ботулотоксина с ФБУ-ЭМГ (показано более значимое увеличение объема активных движений в суставах).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью выявления группы риска среди новорожденных детей по формированию различных форм детского церебрального паралича целесообразно учитывать пре- и интранатальные факторы развития данной патологии: острые респираторные вирусные инфекции в 1 половине беременности, осложнение беременности в виде тяжелой угрозы прерывания, требующее стационарного лечения, преждевременные роды до 35 недель гестации, кесарево сечение при преждевременных родах и по экстренным показаниям, дородовое излитие околоплодных вод.

2. В комплексную оценку перинатальных факторов риска рекомендуется включать результаты морфологического исследования материнских плацент: основными морфологическими признаками для угрозы формирования спастических и гиперкинетической форм ДЦП следует считать преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты,: «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а атонически-астатической формы - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент является фактором риска увеличении степени тяжести при формировании ДЦП у детей.

3. В связи с установленными у детей особенностями морфологических изменений в мозге по данным НСГ в динамике периода новорожденности, позволяющим прогнозировать развитие спастических форм ДЦП, предлагается тактика пристального наблюдения (неонатолог, невролог) и активного лечения в условиях лечебно-профилактичесого учреждения.

4. Доказанная высокая эффективность реабилитации детей с применением комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ делает обоснованной комплексную терапию лекарственных и функциональных методов лечения

ДЦП; для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий предлагается комплекс критериев (трех количественных и одного качественного), не требующих дорогостоящего оборудования и доступных реабилитационным центрам любого уровня оснащенности.