Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Перинатальные поражения центральной нервной системы: факторы риска, клиника, диагностика и динамика восстановительного периода (на примере Республики Саха (Якутия)

ПОПОВИЧ Роман Сергеевич

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ))

14 00 09 - Педиатрия 14.0013 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003173963

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М К Аммосова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ханды Мария Васильевна

Доктор медицинских наук Кузенкова Людмила Михайловна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Филин Вячеслав Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «13» ноября 2007г. в /У"* часов на заседании Диссертационного совета Д.001.023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН '

Автореферат разослан «/2.» октября 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) являются одной из причин ранней детской инвалидности, а также различных психических и двигательных нарушений в старшем возрасте Частота таких отклонений в разных возрастных группах колеблется от 60 до 80% [Бадалян Л О., 1990, Барашнев Ю.И, 1991; Акинина 3 Ф, 2004; Gadian DG et al, 2000, Hopkms-Golightly Т. et al, 2003, Cooke R W1, 2005, Marlow N et al, 2005, Ben Amor L et al, 2005Яцык Г В , 2005, Петрухин А С , 2006]

В возникновении ПП ЦНС значимую роль играют «факторы риска» В исследованиях зарубежных авторов большое внимание уделяется состоянию новорожденных в первые сутки жизни [Дрхнь Т М., 2001, Moster D et al, 2002] Однако нельзя не учитывать и такие факторы, как здоровье матери во время беременности, течение беременности и родов, их осложнения [Барашнев Ю.И. 1996,2001, Пальчик А Б 2002, Вартанова А.О , 2005, Ахмерова Ф Г, 2005]

По данным Якутского Республиканского медицинского информационно-аналитического центра в 2005 г. в Республике Саха (Якутия) заболеваемость детей болезнями нервной системы достигла уровня 127 на 1000 детского населения, в общей структуре заболеваемости болезни нервной системы составили 5,8°/оо

В республике достаточно высоким остается процент детей с ПП ЦНС - до 45-50% от всех родившихся, что связано со значительным уровнем поражения центральной нервной системы в анте-, интра- и раннем постнатальном периодах Кроме того, за последние пять лет (2001-2005 гг) неврологическая заболеваемость детей первого года жизни увеличилась со 156°/оо в 2001 г до 210°/оо в 2005 г, т е более чем на треть (34,6%)

Большое количество факторов риска, высокая вероятность отсроченной манифестации и схожесть клинических проявлений, вне зависимости от этиологии, нередко способствуют гипердиагностике ПП ЦНС на уровне первичного звена В связи с чем, структурирование факторов риска данной формы церебральной патологии с учетом особенностей нейроонтогенеза и морфо-функциональных характеристик головного мозга, исследование клиники

и динамики восстановительного периода ПП ЦНС у детей в условиях Крайнего Севера остается актуальным и требует дальнейшего изучения

Цель исследования. Установить причины развития, особенности клинической симптоматики и возможности для реабилитации детей в восстановительном периоде перинатальной патологии центральной нервной системы в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования 1 Определить структуру факторов риска развития перинатальной патологии

центральной нервной системы в Республике Саха (Якутия) 2. Проанализировать особенности клинических проявлений перинатальной патологии центральной нервной системы у детей в восстановительном периоде болезни

3 Изучить взаимосвязь между атрофическими изменениями головного мозга и формированием двигательных навыков, а также становлением корковой биоэлектрической активности у детей в восстановительном периоде перинатальной патологии центральной нервной системы

4 Разработать протоколы и алгоритмы диагностики перинатальной патологии центральной нервной системы в восстановительном периоде

Научная новизна; Впервые проведено комплексное изучение восстановительного периода перинатальной патологии ЦНС у детей в условиях Крайнего Севера Определены и структурированы основные факторы риска развития перинатальной патологии центральной нервной системы -эксграгенитальная патология и осложнения в течении беременности, частота регистрации которых отличается от общероссийской и мировой, как по качественным, так и по количественным показателям Установлены морфо-функциональные и клинические взаимосвязи перинатальной патологии, объясняющие полиморфизм ее клинических проявлений. Установлена взаимосвязь между параметрами желудочковой системы и моторным развитием имеющая пространственно-временную зависимость, что соответствует процессу постнатального нейроонтогенеза

Теоретическая значимость данной работы заключается в рассмотрении перинатальной патологии ЦНС в онтогенетическом аспекте, с учетом морфо-функциональных характеристик развивающегося в патологических условиях мозга и региональных особенностей.

Практическая значимость исследования состоит в разработке диагностических алгоритмов и протоколов для раннего выявления и прогнозирования исходов перинатальной патологии ЦНС, внедрение их в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений

Результаты исследования используются в практической работе отделений новорожденных I и П акушерских отделений Якутской городской клинической больницы, психоневрологическом отделении №2 (отделение для детей грудного возраста) Педиатрического центра Республиканской больницы №1 -Национальный Центр Медицины, детских лечебно-профилактических учреждения г Якутска, на факультете последипломного обучения врачей Медицинского института Якутского государственного университета им М К Аммосова

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологин с международным участием «Через интеграцию наук — к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003), X Российско-Японском симпозиуме по медицинскому обмену (Якутск, 2003), Республиканской конференции «Лаврентьевские чтения» (Якутск 2003, 2004, 2005), научно-практической конференции посвященной 50-летию детской неврологической службы в Республике Саха (Якутия) (Якутск, 2006), I аспирантских чтениях Якутского государственного университета им М.К Аммосова (Якутск, 2006), заседаниях Ассоциации детских неврологов г. Якутска, общеврачебных конференциях Якутской городской клинической больницы

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных детей и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 233 источника, в том числе 168 отечественных и 65 иностранных. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. Работа выполнена на базе Психоневрологического отделения № 2 Педиатрического Центра Республиканской Больницы № 1 - Национального Центра Медицины.

Всего обследовано 196 больных (в возрасте 1-2 мес - 20 детей, 3-4 мес -69, 5-6 мес. - 42, 7-8 мес. - 41, 9-12 мес. - 24), у которых в периоде новорожденности было диагностировано ПП ЦНС различной степени тяжести, в связи с чем, они были впервые госпитализированы в специализированное неврологическое отделение В ходе исследования было выделено три основные группы детей

I. Группа постреанимационного катамнеза (п=79) была разделена на три подгруппы подгруппа IA - 33 ребенка, которым по тяжести состояния проведены реанимационные мероприятия в родовом зале согласно приложению 1 к приказу министра здравоохранения Российской Федерации № 372 от 28 декабря 1995 г, подгруппа Ю - 21 больной, которым также были оказаны реанимационные мероприятия в родовом зале, и в последующем эти дети находились на аппаратном дыхании и подгруппа 1С (подгруппа сравнения) - 25 пациентов с ПП ЦНС, состояние которых во время рождения не требовало оказания реанимационных мероприятий

П. Группу нейрофизиологического исследования составили 52 ребенка первого года жизни с различными формами ПП ЦНС (без реанимационных мероприятий в анамнезе). Было выделено четыре подгруппы Средний возраст детей из подгрупп ПА и ПВ был равен 3,39+0,72 (М±а) мес , из подгрупп ПС и HD - 7,96±2,14 мес, соответственно Больные с умеренными общемозговыми изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) вошли в состав подгрупп ПА (15) и ПС (16), пациенты без патологических изменений на ЭЭГ составили подгруппы ПВ (8) и ПО (13).

Ш. Группа динамического наблюдения - 32 ребенка первого года жизни со среднетяжелой и тяжелой степенью ПП ЦНС Первое обследование больных

проводилось в возрасте 4,21+1,93 (М±а) мес, второе - в возрасте 8,51±2,26 мес Интервал между обследованиями составил 4,29±1,45 (М±о) мес

В работе применялись- неврологический осмотр, обратная офтальмоскопия, ультразвуковое исследование головного мозга и электроэнцефалография

При изучении состояний двигательной сферы у детей применялась разработанная нами шкала двигательных признаков. В нее вошли оценка мышечного тонуса и сухожильных рефлексов конечностей (отдельно для верхних и нижних), безусловные рефлексы новорожденных, установочные и цепные реакции, а также позо-тонические рефлексы Каждый признак оценивался по трехбалльной шкале- снижение - 1 балл, норма - 2 балла, повышение — 3 балла Для каждого параметра был рассчитан средний балл и стандартное отклонение

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «SPSS for Windows v 13 0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Средний возраст отцов составил 29,5+7,6 лет, средний возраст матерей -27,5±6,3 лет, при этом 68,3% женщин находились в возрастной категории от 19 до 30 лет Около четверти всех пациентов (22,3%) воспитывалось в неполных семьях Среди сельских жителей этот показатель был в 2,3 раза выше, чем среди городских (33% и 12,7% соответственно)

На момент зачатия экстрагенитальная патология не выявлена у 52,5% матерей, причем в сельской местности этот показатель был ниже (47,8%), чем в городе (56,8%) В структуре экстрагенитальной патологии первое место занимали болезни мочевыделительных путей (37,3%), второе - болезни сердечно-сосудистой системы (10,7%), третье - болезни эндокринной системы (5,6%) Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний встречалось у 9,6% матерей

Неосложненная беременность констатирована у 7,1% женщин Среди патологических состояний в течение беременности (с несущественной

разницей для первой и второй половины) первое место занимали токсикозы/гестозы (51-52%), второе - анемии (44,5-49,5%), третье - угрозы прерывания беременности (33,2-34,2%). Сочетание осложнений беременности по двум нозологическим единицам не различалось в первой и второй половине беременности более чем у трети женщин (34,2% и 35,7% соответственно)

Две трети детей (66,8%) родились per via naturalis, а остальные (33,2%) -путем кесарева сечения Более половины пациентов - 120 (61,2%) были доношенными, треть - 73 (37,2%) - недоношенными, и трое (1,6%) -переношенными Среди недоношенных - 53,4% детей родилось на сроке 34-37 недели гестации. В реанимационной помощи в родовом зале нуждалось 54 (27,5%) ребенка, из которых 38,8% в дальнейшем находились на аппаратном дыхании более суток

В раннем восстановительном периоде ПП ЦНС самыми распространенными были жалобы матерей на беспокойство - 53,9%, срыгивания - 43,8%, и нарушения сна - 32,5% случаев. В позднем восстановительном периоде, при сохранении высокой частоты предъявления жалоб на беспокойство (41,1%) и нарушения сна (28,9%) существенно увеличилось количество жалоб на задержку моторного развития (34,6%)

В раннем восстановительном периоде повышение тонуса мышц в сочетании с гиперрефлексией отмечалось у 37(41,5%) пациентов. В позднем восстановительном периоде преобладала мышечная шпотония в сочетании с нормо/гиперрефлексией - 53 (49,5%) случаев, причем у детей старше восьми месяцев эти изменения выявлялись чаще (54,1%) В течение всего восстановительного периода мышечная шпотония в сочетании с нормо/гиперрефлексией имела место в 69 (35,2%) случаях; гипертония с гиперрефлексией - в 66 (33,6%), гипотония мышц в руках, и спастичность в ногах - в 34 (17,3%) У 2 (1%) пациентов был диагностирован атонический тетрапарез

Состояние двигательной сферы было оценено по разработанной 3-х балльной шкале (таблица 1) В раннем восстановительном периоде у детей

отмечено превышение нормальных показателей по всем исследуемым параметрам; в позднем восстановительном периоде - снижение параметров мышечного тонуса, больше выраженное для верхних конечностей (р<0,05). Уровень сухожильных рефлексов конечностей превышал нормальные показатели во всех подгруппах.

Таблица 1

Балльная оценка параметров двигательной сферы

ВКт НКт ВКр НКр

1-2 мес. 2,40±0,82 2,45+0,75 2,30±0,47 2,45±0,51

3-4 мес. 1,98±0,9б 2,18±0,94 2,26±0,47 2,31 ±0,46

5-6 мес. 1,80±0,94 1,83±0,93 2,16±0,43 2,1940,45

7-8 мес. 1,60±0,89 1,92±0,98 2,12±0,50 2,2110,47

9-12 мес. 1,70*0,85 1,70±0,90 2,25±0,53 2,33±0,48

Примечание ВК-верхние конечности, НК-нижние конечности т-тонус, р-рефлексы,

При первом обследовании в восстановительном периоде ПП ЦНС нормальное моторное развитие констатировано у 103 (52,5%), темповая задержка развития - у 23 (11,7%) и задержка развития - у 70 (35,7%) детей ЦНС При наличии у пациентов в неврологическом статусе изменений мышечного тонуса по гипертоническому типу в сочетании с гиперрефлексией задержка моторного развития отмечена в 34 (48,5%) случаях, при гипотонии мышц в руках, и спастичности в ногах - в 14 (20%), при мышечной гипотонии с нормо/гиперрефлексией - в 20 (28,5%). Темповая задержка моторного развития встречалась при гипертонии с гиперрефлексией и спинальных нарушениях тонуса и рефлексов у 6 (26%), при мышечной гипотонии с нормо/гиперрефлексией - у 10 (43,4%), при атоническом тетрапарезе - у 1 (4,3%) больных

У детей в возрасте 1-2 мес. основные показатели моторного развития приближались к нормальным показателям (таблица 2), хотя и отмечалось оживление безусловных (БР) и позотонических рефлексов (ПТР), с умеренной задержкой становления установочных (УР) и цепных реакций (ЦР). У пациентов в возрасте 3-4 мес оживление БР и ПТР было более отчетливым, а

также имела место грубая задержка формирования УР и ЦР. У больных в старше 5 мес. БР соответствовали возрастной норме, также у них отмечена постепенная нормализация УР, при сохранении изменений ЦР и ПТР

Таблица 2

Балльная оценка параметров моторного развития

БР УР ЦР ПТР МР

1-2 мес. 2,10*0,30 1,80±0,41 1,80*0,41 2,15±0,36 7,85*0,81

3-4 мес. 2,20±0,40 1,59*0,49 1,53±0,50 2,21*0,41 7,55±1,0

5-6 мес 2,11*0,32 1,69*0,46 1,57±0,50 2,14*0,35 7,52*0,77

7-8 мес. 2,07±0,26 1,73*0,44 1,53*0,50 2,12*0,33 7,46*0,77

9-12 мес. 2,04±0,20 1,75*0,44 1,66*0,48 2,20*0,41 7,66*0,56

Примечание MP - моторное развитие

В раннем восстановительном периоде гидроцефальная форма черепа определялась у 23 (25,8%) больных, в позднем - у 33 (30,8%) однако ни в одном случае данных за активную гидроцефалию выявлено не было

В восстановительном периоде заболевания вентрикулодилатация диагностирована по увеличению глубины передних рогов (ПР БЖ) у 126 (64,2%), по индексу тел боковых желудочков (ИТБЖ) - у 115 (58,6%), по ширине третьего желудочка (Vt) - у 61 (31,1%), а по индексу ИТЖ - у 86 (43,8%) пациентов (таблица 3).

Таблица 3

Параметры желудочковой системы

1-2 мес. 3-4 мес. 5-6 мес. 7-8 мес. 9-12 мес.

ПРБЖ справа, мм 5,92*2,47 6,90*2,71 6,61*2,40 6,98*2,48 7,33*3,20

ПРБЖ слева, мм 6,02*3,14 7,03*2,84 6,61*2,26 7,09*2,51 7,62*4,21

ИТБЖ справа 0,233*0,046 0,240*0,053 0,230*0,044 0,226*0,049 0,242*0,092

ИТБЖ слева 0,240*0,039 0,240*0,049 0,231*0,042 0,232*0,050 0,238*0,80

Vt, ми 3,68*1,48 3,97*1,89 3,24*2,13 4,06*1,88 4,49*2,62

ИТЖ 0,033*0,012 0,034*0,015 0,026*0,016 0,032*0,014 0,035*0,022

У обследованных детей выявлен ряд закономерностей во взаимоотношениях между вентрикулодилатацией, как отражением атрофических процессов в головном мозге, и состоянием двигательной сферы.

Взаимосвязь между параметрами желудочковой системы и моторным развитием имеет явную пространственно-временную зависимость, что соответствует процессу постнатального нейроонтогенеза В раннем восстановительном периоде уровень выраженности безусловных (БР) и позотонических рефлексов (ПТР), установочных (УР) и цепных реакций (ЦР) коррелирует с состоянием каудальных отделов желудочковой системы, а в позднем - с состоянием ее фронтальных отделов При этом у всех пациентов взаимосвязь между расширением желудочковой системы и редукцией БР и ПТР является прямой, а со становлением УР и ЦР - обратной.

При расчете коэффициента корреляции между состоянием двигательной сферы (на основе балльной оценки моторного развития) и основными характеристиками желудочковой системы у детей в возрасте 1-2 мес. получена достоверная прямая корреляционная связь между глубиной ПР БЖ (справа г=0,562; слева г=0,596), величиной ИТБЖ справа (г=0,597) и степенью выраженности БР (р<0,01)

У пациентов 3-4 месяцев жизни отмечена обратная взаимосвязь между шириной VI и ИТЖ со становлением УР и ЦР (р<0,01; г=-0,435), и прямая взаимосвязь с оживлением ПТР (р<0,01, г=0,321) Также у этой категории больных имеет место прямая корреляционная зависимость между VI и ИТЖ и характером мышечного тонуса конечностей (р<0,05)

Для больных 5-6 месяцев жизни установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной ПР БЖ и выраженностью ПТР (р<0,01; г=0,359)

Среди детей, чей возраст составлял 7-8 мес выявлены достоверные (р<0,01) прямые корреляции между глубиной ПР БЖ и оживлением БР (справа п=0,555, слева 1=0,537), ПТР (справа г=0,427, слева г=0,407) Также имеет место обратная зависимость между состоянием всех отделов желудочковой системы и становлением УР (г =-0,344) и ЦР(г=-0,345) (р<0,05).

У пациентов старше 9 мес. определена прямая корреляция между глубиной ПР БЖ и тонусом верхних конечностей (справа г=0,630, слева г=0,636), оживлением ПТР (справа г=0,895, слева 1=0,855) (р<0,01). Также

отмечена достоверная обратная взаимосвязь между состоянием желудочковой системы головного мозга и становлением УР (от г=-0,694 до г=-0,875) и ЦР (от г=-0,634 до г=-0,714) (р<0,01) Кроме того имеет место прямая корреляционная зависимость между величиной ИТБЖ и выраженностью сухожильных рефлексов в верхних (справа г=0,453, слева г=0,468) и нижних (справа г=0,476, слева г=0,435) (р<0,05) конечностях

В восстановительном периоде ПП ЦНС наиболее частым патологическим состоянием со стороны глазного дна являлась ангиопатия - 147 (75%) случаев В раннем восстановительном периоде она встречалась у 69 (77,5%), в позднем -у 78 (72,8%) пациентов.

Отек сетчатки и атрофия зрительных нервов различной степени выраженности в раннем восстановительном периоде выявлены в 13 (14,6%) и 6 (6,7%), а в позднем - в 15 (14%) и 5 (4,6%) случаях соответственно

/. Группа детей с постреанимационным катамнезом. По наличию факторов риска подгруппы были схожи, однако у матерей 1А и Ш подгрупп отмечалась большая частота экстрагенитальной патологии, осложнений беременности При этом свыше четверти женщин Ю подгруппы имело сочетание нескольких заболеваний Высокий удельный вес оперативного родоразрешения констатирован во всех подгруппах в 1А- 33,3%, в Ш - 57,1%, в 1С - 48% случаев Доля недоношенных детей составила в подгруппе 1А -48,5%, в подгруппе 1В - 76,1%, и в подгруппе 1С - 44% больных При этом как в 1А, так и в Ю подгруппе преобладали пациенты, рожденные на сроке менее 33 недель гестации (56,2% и 62,5% соответственно)

Нарушение двигательной сферы у пациентов подгрупп 1А, ГО и 1С существенно не различалось. Так, повышение мышечного тонуса диагностировано в подгруппе 1А - в 45,5%, в ГО - в 33,3%, в 1С - в 40% случаев При этом повышение тонуса мышц в подгруппах 1А и ГО сопровождалось оживлением сухожильных рефлексов и снижением двигательной активности, что позволило трактовать эти изменения как спастические парезы различной степени выраженности В подгруппе 1А

мышечная гипотония встречалась у 33,3%, в подгруппе Ш - у 38%, в подгруппе 1С - у 36% пациентов

Задержка моторного развития выявлена у 16 (48,4%) больных подгруппы 1А, из них у четверти она сочеталась с патологической позотонической активностью, что сопоставимо с подгруппой сравнения В подгруппе Ш как задержка моторного развития - у 13 (61,8%) детей, так и ее сочетание с патологической позотонической активностью регистрировались чаще (61,5%) Совокупность спастических парезов, задержки моторного развития и патологической позотонической активности дало основание констатировать наличие грубой органической патологии нервной системы и формирование детского церебрального паралича у 12,1% пациентов из подгруппы 1А и у 38% - из подгруппы Ш

На момент осмотра в I группе гидроцефальная форма черепа отмечена в подгруппе 1А - у 11 (33,3%), в Ш - у 8 (38%), в ПС - у 4 (16%) больных, однако клинических данных за активную форму водянки головного мозга не было По результатам НСГ изменения желудочковой системы в подгруппе 1А обнаружены у 69,6%, в подгруппе Ш - у 72,7%, в подгруппе 1С - у 76% детей Данные вентрикулометрии и желудочковые индексы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Параметры желудочковой системы (М±а, р<0,05)

и 1В 1С

ПР БЖ справа, мм 7,28±0,92 8,06+1,86 6,67±0,78

ПР БЖ слева, мм 7,2810,89 8,08±1,98 6,84±0,84

ИТЕЖ справа 0,232±0,023 0,247±0,026 0,236±0,017

ИТБЖ слева 0,241±0,019 0,244±0,023 0,240±0,020

VI, мм 4,43±0,67 3,96±1,06 3,55±0,60

ИТЖ 0,037±0,0и 0,034±0,018 0,029±0,011

Патология глазного дна чаще диагностировалась в подгруппе 1В (95,2%) Отек сетчатки определялся в подгруппе 1А в 24,5% случаев, тогда как в Ю и 1С он встречался реже (14,2% и 12% соответственно) Атрофия зрительных нервов

чаще выявлялась у пациентов подгруппы 1В в 9,5% (в 1А - 6%, в 1С - 8%) случаев

Группа нейрофизиологического исследования (II). Расширение желудочковой системы головного мозга имело место у больных во всех подгруппах в ПА вентрикулодилатация отмечалась в 60%, в ПВ - в 62,5%, в ПС - в 87,5%, в ШЭ - в 69,2% случаев Однако в подгруппах с измененной ритмикой мозга по данным ЭЭГ (ПА, ПС) это явление носило более выраженный характер (таблица 5)

Таблица 5

Параметры желудочковой системы во П группе (М±о, р<0,05)

ПА ПВ ПС 1ГО

ПР БЖ справа, мм 7,22±2,45 б,56±1,7 9,бШ:1,78 6,88±1,63

Ш" БЖ слева, мм 7,3812,65 6,68±1,62 9,66+1,7 6,92±1,61

ИТБЖ справа 0,247±0,024 0,224±0,022 0,261±0,029 0,251±0,017

ИТБЖ слева 0,245±0,022 0,242±0,031 0,270±0,035 0,251±0,021

\Ч, мм 4,34±1,09 4,36+2,06 6,3«!,65 3,92±1,36

ИТЖ 0,037±0,015 0,037±0,020 0,051±0,034 0,032±0,018

В подгруппах с умеренными общемозговыми изменениями на ЭЭГ доминирующими в неврологическом статусе были спастические варианты нарушения мышечного тонуса конечностей. ПА (53,3%) и ПС (50%) Гипотония с гиперрефлексией диагностировались несколько реже ПА (40%), ПВ (37,5%), ПС (50%) и Ш (30,7%).

Анализ биоэлектрической активности головного мозга у детей П группы по данным ЭЭГ (таблицы 6 и 7) выявил ряд особенностей У пациентов в подгруппах ПА и ПС частота основного ритма была ниже нормального уровня, и была гиперсинхронизирована в пользу левого полушария, амплитуда ритма в этих подгруппах превышала возрастные показатели, особенно по отведениям правого полушария У детей в подгруппах ПВ и ШЭ частота и амплитуда, а также их зональное распределение находились в пределах возрастной нормы

Таблица 6

Частотная характеристика основного ритма (М + йп, р = 0,95) (Гц)

ПА ПВ ПС Ш>

и 3,3310,27 3,75±1,02 4,81±0,49 5,3810,87

Г2 2,80±0,32 3,87±1,22 4,4310,64 6,00±1,36

РЗ 3,2610,33 3,7511,08 4,50±0,52 5,4610,98

Р4 3,00±0,30 3,7510,87 4,37+3,70 5,46±1,28

О! 3,13±0,36 3,62±0,89 4,43±0,39 5,23±0,96

02 3,00±0,37 3,50+0 9 4 37Ю.47 5,8411,79

тз 2,93±0,33 3,7511,08 4,25±0,6 5,23±1,16

Т4 2,93±0,33 3,62+0,77 4,12+0,43 5,38+1,36

Примечание обозначения отведений приведены согласно международной схеме

Таблица 7

Амплитудная характеристика основного ритма (М ± 6т, р = 0,95) (мкВ)

ПА ПВ ПС по

Р1 88,20110,34 58,62±11,25 91,0018,51 63,5316,33

Р2 92,86±7,39 58,2518,76 91,8719,8) 57,2317,67

РЗ 92,8618,47 59,62+10,74 90,12110,09 60,6917,01

Р4 93,80±7,15 62,1219,09 92,7518,99 54,9216,43

01 92,40+8,06 59,5015,42 88,3718,27 56,0014,89

02 93,3318,38 62,12+7,29 89,68110,21 53,6115,89

ТЗ 86,80±7,73 55,1218,53 87,5019,64 54,9216,19

Т4 89,60±10,39 64,87+11,03 88,37111,39 54,5317,14

Среди обследованных пациентов П группы установлен ряд закономерностей между вентрикулодилатацией, как признаком атрофических изменений в мозговой паренхиме, и характеристиками биоэлектрической активности головного мозга Во всех подгруппах между размерами желудочковой системы и частотой основного ритма констатирована прямая достоверная корреляция. В раннем восстановительном периоде (подгруппы ПА и ПВ) взаимосвязь между вентрикулодилатацией и амплитудой основного ритма являлась прямой, в позднем (подгруппы ПС и ПО) - обратной

У детей подгруппы ПА выявлена прямая взаимосвязь между шириной VI и ИТЖ с частотой ритма мозга по теменному отведению слева (р=0,555), а

также прямая корреляция между глубиной ПР БЖ и амплитудой ритма по лобному отведению справа (г=0,551) (р<0,05)

Среди больных подгруппы ПВ отмечена прямая корреляционная зависимость между шириной VI, ИТЖ и частотой основного ритма по лобному (г=0,775) и височному (г=0,775) отведениям слева (р<0,05); между глубиной ПР БЖ слева и частотой ритма по теменному (1=0,738) и затылочному (г=0,732) отведениям слева (р<0,05); между глубиной ПР БЖ и амплитудой основного ритма по лобным и теменным отведениям с обеих сторон (р<0,01; слева г=0,934; справа г=0,910).

У пациентов подгруппы ПС имела место обратная корреляция между значением ИТБЖ с обеих сторон и частотой основного ритма по левому теменному отведению (р<0,01, слева г=-0,716; справа г=-0,670); между глубиной ПР БЖ справа и амплитудой ритма по теменным (слева г=-0,513, справа г=-0,545) и затылочным (слева г=-0,550; справа г=-0,584) отведениям с обеих сторон, а также лобному отведению справа (г=-0,545) (р<0,05).

У детей подгруппы ПО получена прямая взаимосвязь между глубиной ПР БЖ и частотой ритма по всем отведениям правого полушария, для височного и затылочного отведения (р<0,01), для лобного и теменного отведения (р<0,05), обратная — для глубины ПР БЖ и амплитудой ритма (р < 0,05) по правому затылочному отведению и височному отведению с обеих сторон

Наличие патологических паттернов на ЭЭГ у больных с вентрикулодилатацией говорит о значимых изменениях функций головного мозга, а их отсутствие - даже при вентрикулодилатации (подгруппа ПГО) -является благоприятным признаком.

Таким образом, в восстановительном периоде ПП ЦНС у детей с расширением желудочковой системы отмечено снижение частоты основного ритма мозга с увеличением его амплитуды, что обусловлено постгипоксическими атрофическими изменениями в ЦНС

В группе динамического наблюдения (П1) у детей в восстановительном периоде среднетяжелой и тяжелой степени ПП ЦНС выявлено изменение

характера предъявляемых жалоб- при сохранении высокой частоты жалоб на беспокойство (43,7%) и нарушения сна (37,5%) достоверно увеличилось количество жалоб на задержку моторного развития (с 31,2% до 43,7%) (р<0,05) У больных обследованных, как при первой, так и при второй обследовании доминирующим нарушением двигательной сферы был спастический гипертонус (40,6%). Частота выявления мышечной гипотонии с нормо/гиперрефлексией несколько возрасла с 28,1% до 31,2% случаев При анализе балльной оценки отмечено в динамике умеренное снижение итоговых баллов по сухожильным рефлексам как с верхних (2,43±0,56 и 2,2810,45), так и с нижних (2,4010,55 и 2,34+0,48) конечностей.

К моменту второй госпитализации среди пациентов Ш группы достоверная нормализация моторного развития произошла у 18,7% детей (р<0,05) У больных этой группы констатирована достоверная редукция БР (р<0,01), тогда как степень задержки УР и ЦР, а также оживление ПТР имели незначительную положительную динамику.

При первой госпитализации признаки вегетативной дисфункции выявлены у 2 (6,3%), при второй - у 7 (21,9%) пациентов Таким образом, произошло статистически достоверное (р<0,05) увеличение вегетативных нарушений на 15,6%, что может быть связано с постгипоксисческими нарушениями деятельности вегетативных центров (Какабадзе С А, 1999), и, несомненно, свидетельствует о дисфункции глубоких отделов головного мозга

Расширение ПР БЖ при первой госпитализации отмечено у 71,9%, при второй - у 81,2% больных, увеличение ИТБЖ при первом обследовании было констатировано у 84,4%, при втором - у 90,7% детей В динамике (таблица 8) выявлено достоверное учащение дилатации УЧ в 1,6 раза (р<0,001), а также увеличение ИТЖ (р<0,05)

При оценке состояния глазного дна у пациентов Ш 1руппы при повторном обследовании установлено снижение частоты выявления ангиопатии сетчатки на 18,7%, при достоверном увеличении частоты выявления атрофии

дисков зрительных нервов на 9,3% и частоты отеков сетчатки на 15,6% случаев (р<0,05)

Таким образом, к концу восстановительного периода, примерно у четверти детей со среднетяжелой и тяжелой степенью ПП ЦНС, формируется симптомокомплекс пассивной резидуальной гидроцефалии

Таблица 8

Динамика параметров желудочковой системы в Ш 1руппе (М±о, р<0,05)

I госпитализация П госпитализация

ПР БЖ справа, мм 8,53±4,02 8,6714,46

ПР БЖ слева, мм 8,5114,37 8,71+4,40

ИТБЖ справа 0,257±0,055 0,25710,057

ИТБЖ слева 0,25610,049 0,270±0,060

мм 4,52+2,49 5,61+2,61

ИТЖ 0,03910,020 0,04410,020

Ультразвуковые признаки вентрикулодилатации в структуре пассивной резидуальной гидроцефалии, являются одним из наиболее частых последствий ПП ЦНС и имеют многочисленные морфо-функциональные взаимосвязи с различными структурами головного мозга, объясняя полиморфизм клинических проявлений Сочетание нарушений двигательной сферы, пассивной резидуальной гидроцефалии и патологии зрительных нервов увеличивает риск инвалидизации этих детей, затрудняя возможности их адаптации и абилитации

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития перинатальной патологии центральной нервной системы у детей Республики Саха (Якутия) является наличие экстрагенитальной патологии и осложнений в течение беременности, частота регистрации которых отличается от общероссийской и мировой, как по качественным, так и по количественным показателям. Среди экстрагенитальной патологии матерей обследованных детей на первом

месте находятся болезни мочевыводящих путей (37,3%) Частота осложнений беременности превышает общероссийский показатель на 14,321,4%

2 У детей первого полугодия жизни, перенесших реанимационные мероприятия в родовом зале, выявляется выраженный неврологический дефицит, чаще всего проявляющийся спастическими парезами (42,5%) и задержками моторного развития (53,7%). Расширение желудочковой системы у них носит наиболее выраженный характер У 38% детей, находившихся на аппаратном дыхании в период новорожденное™, в катамнезе диагностируются клинические признаки детского церебрального паралича.

3. Прогрессирование пассивной вентрикулодилатации с возрастом у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью перинатальной патологии свидетельствует об атрофических изменениях в ЦНС. К концу восстановительного периода у четверти из них формируется четко очерченный симптомокомплекс пассивной резидуальной гидроцефалии.

4 У детей с последствиями перинатальной патологии ЦНС нарушения двигательной сферы в восстановительном периоде в 35,2% соответствуют проявлениям синдрома экстрапирамидной недостаточности по гипотонически-гиперкинетическому типу, имея тенденцию к отчетливому доминированию у детей старше восьми месяцев, достигая 54,1%

5 Взаимосвязь между параметрами желудочковой системы и моторным развитием имеет пространственно-временную зависимость, что соответствует процессу постнатального нейроонтогенеза (миелинизация проводящих путей головного мозга). В раннем восстановительном периоде динамика становления и редукции безусловных и позотонических рефлексов, установочных и цепных реакций, как отражение моторного развития, коррелирует с состоянием каудальных отделов желудочковой системы, а в позднем восстановительном — с ее фронтальными отделами При этом взаимосвязь между расширением желудочковой системы и

редукцией безусловные и позотонические является прямой, а со становлением установочные и цепные реакции - обратной 6 У детей с вентрикулодилатацией в восстановительном периоде перинатальной патологии ЦНС по данным элктроэнцефалографии отмечается урежение частоты основного ритма мозга с увеличением его амплитуды, что отражает атрофические процессы в паренхиме мозга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реанимационные мероприятия у новорожденных, зрелость органов и систем которых является достаточной для адекватного поддержания витальных функций (т.е новорожденные 35 недель гестации и старше), можно рассматривать, как маркер перинатального поражения, в тч. и нервной системы

2 Для детей первого полугодия жизни с ПП ЦНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом нейроонтогенеза)

- консультация невролога — ежемесячно

- нейросонография - в 1, 3, 6 месяцев

- ЭЭГ - в 3 и 6 месяцев

- офтальмоскопия - в 3 и 6 месяцев

3. Для детей второго полугодия жизни с ПП ЦНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом динамики нейроонтогенеза)-

- консультация невролога — в 8, 10 и 12 месяцев

- нейросонография - в 9 и 12 месяцев

- ЭЭГ — в 9 и 12 месяцев

- офтальмоскопия - в 9 и 12 месяцев

Алгоритм диагностики ПП ЦНС в восстановительном периоде

Постановка диатоза, выбор программы абилигации (медкамектозные и немедкамекгозные средства), данамтеское набгедэние

Алгоритм диагностики спастических парезов у детей первого года жизни

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Андросова, З.П. Структура факторов риска и состояний новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / З.П. Андросова, P.C. Попович // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Теоретическая медицина, внутренне болезни, педиатрия: Материалы ежегодной науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского состава медицинского института Якутского госуниверситета. — Якутск, 2003 — с. 144-148.

2. Попович, P.C. Структура факторов риска и состояний новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / P.C. Попович // Лаврентьевские чтения: Тез. докл. Научная конференция студентов и молодых ученых PC (Я). — Якутск, 2002. — с. 134-136

3 Клиншсо-психологические аспекты перинатальной патологии центральной нервной системы (ЦНС) в условиях Крайнего Севера / Р С Попович, Г И Софронова, И М Казакова, 3 П Андросова // Медико-психологические аспекты современной перинатологии Книга материалов IV Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук — к сохранению репродуктивного здоровья семьи» — М Издательство института психотерапии, 2003 — с. 171-174

4 Попович, P.C. Натальная (родовая) травма ЦНС успешность лечения в восстановительном периоде / P.C. Попович // VII Лаврентьевские чтения Научная конференция студентов и молодых ученых Секция - Медико-биологические и сельскохозяйственные науки Сборник статей ТомШ — Якутск, 2003 —с 100-104

5 Popovich, R.S. Characteristics of perinatal lesions of central nervous system m the acute period / R.S. Popovich, ZP Androsova // X Russia-Japan Medical Symposium Abstracts — Yakutsk, 2003 — p 323-324

6 Софронова, Г И Проблемы ранней детской инвалидности по материалам психоневрологического отделения Xs2 / Г И Софронова, 3 П Андросова, P.C. Попович // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии (материалы научно-практической конференции, посвященной 5-легию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ) — Якутск, 2004 — с 74-75

7 Problems of early children's neurological disability / Z.P Androsova, GI Sofronova, R.S. Popovich, N M Zaharova // The eleventh International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange Program - Abstract (П) Supplement — Nugata, 2004 — p 151

8 Попович, P.C. Офтальмологические и клинико-ультразвуковые характеристики патологии головного мозга у детей грудного возраста / P.C. Попович // IX Лаврентьевские чтения, посвященные международному году физики Научная конференция студентов и молодых ученых Сборник статей Том П — Якутск, 2005 — с 87-93

9 Попович, JIА Морфологические изменения головного мозга в остром периоде нейроинфекции у детей грудного возраста по данным нейросонографии / JIА Попович, Р.С Попович, 3 П Андросова // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (материалы 2-ой республиканской научно-практической конференции) — Якутск, 2005 -с 34-35

10 Попович, JIA Особенности восстановительного периода нейроинфекции у детей грудного возраста / JIА Попович, Р.С Попович, 3 П Андросова // Актуальные вопросы

инфекционной патологии у детей (материалы 2-ой республиканской научно-практической конференции) — Якутск, 2005 - с 32-33

11 Атрофия зрительных нервов у детей с тяжелым неврологическим дефектом проблемы реабилитации / P.C. Попович, 3 П Андросова, С И Алексеева, Г И Софронова // Комплексный подход к проблеме реабилитации детей с психоневрологической патологией / Материалы республиканской научно-практической конференции -Нерюнгри, 2006 - с 311-315

12 Особенности динамики восстановительного периода у детей со среднегяжелыми и тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы / P.C. Попович, М В Ханды, 3 П Андросова, Г И Софронова // Наука и образование - 2006, №2 (42) - с 83-88

13 Атрофия зрительных нервов у детей с тяжелым неврологическим дефектом / P.C. Попович, ЗП Андросова, Г И Софронова, СИ Алексеева // Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии материалы науч -практ. конф, посвящ 50-леппо дет неврологии/отв ред Самсонова МИ- Якутск Офсет, 2006 - с 36-37

14 Перинатальные поражения центральной нервной системы клиника и последствия / Н М Захарова, 3 П Андросова, Г И Софронова, P.C. Попович // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» / Вопросы современной педиатрии - 2006 - Т 5, №1 - с 719-720

15 Попович, P.C. Морфо-функциональные взаимосвязи патологии желудочкового мозга в восстановительном периоде перинатальных поражений центральной нервной системы / P.C. Попович, М В Ханды//Наука и образование-2007, №2 (46)-с 83-87

16 Попович, Р С. Неврологическое здоровье детей первого полугодия жизни, перенесших реанимацию в родовом зале / P.C. Попович, MB Ханды // Сборник материалов XI педиатров России «Актуальные конгресса проблемы педиатрии» - 2007 - с 551

Подписано в печать 11.10 2007 г Исполнено 12 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 871 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56 www autoreferat.ru

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) — большая группа патологических состояний раннего возраста, обусловленных воздействием вредных факторов на нервную систему в периоде с двадцать восьмой недели гестации до седьмых суток жизни. [15, 89, 112, 126].

В возникновении ПП ЦНС определенную роль играют так называемые «факторы риска». Значимость тех или иных факторов в развитии данных состояний до сих пор является дискутабельной. В исследованиях зарубежных авторов большое внимание уделяется состояниям новорожденных в первые сутки жизни [48, 203]. Однако нельзя не учитывать и такие факторы, как здоровье матери во время беременности, течение беременности и родов, их осложнения [10, 19, 31, 103].

Опасность ПП ЦНС заключается в отсроченности их проявлений. Только 15-20% из них выявляются в ранние сроки, остальная часть может манифестировать позднее и в будущем обуславливать 40-60% неврологической патологии у детей и взрослых. ПП ЦНС являются одной из причин ранней детской инвалидности, а также различных психических и двигательных нарушений в старшем возрасте. Частота таких отклонений в разных возрастных группах колеблется от 60 до 80% [1, 16, 18, 34, 177, 184, 193, 210, 211].

По данным Якутского Республиканского медицинского информационно-аналитического центра в 2005 г. в Республике Саха (Якутия) заболеваемость детей болезнями нервной системы достигла уровня 127 на 1000 детского населения. В общей структуре заболеваемости болезни нервной системы составили 5,80/00

В республике в структуре заболеваний, обуславливающих инвалидность, болезни нервной системы и органов чувств занимают второе место (24,8%), после врожденных пороков развития (27,7%), на третьем месте - психические расстройства (18,6%).

В Якутии достаточно высоким остается процент детей с 1JULIЦНС - до 4550% от всех родившихся, что обусловлено значительным уровнем поражения центральной нервной системы в анте-, интра- и раннем постнатальном периодах. Кроме того, за последние пять лет (2001-2005 гг.) неврологическая заболеваемость детей первого года жизни увеличилась со 15 6°/ оо в 2001 г. до 210°/оо в 2005 г., т.е. более чем на треть (34,6%).

Большое количество факторов риска, высокая вероятность отсроченной манифестации и схожесть клинических проявлений вне зависимости от этиологии нередко способствуют гипердиагностике ПП ЦНС на уровне первичного звена. В связи с этим, структурирование факторов риска данной формы церебральной патологии с учетом особенностей нейроонтогенеза и морфо-функциональных характеристик головного мозга, исследование клиники и динамики восстановительного периода ПП ЦНС у детей в условиях Крайнего Севера остается актуальным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Установить причины развития, особенности клинической симптоматики и возможности для реабилитации детей в восстановительном периоде перинатальной патологии центральной нервной системы в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования:

1. Определить структуру факторов риска развития перинатальной патологии центральной нервной системы в Республике Саха (Якутия).

2. Проанализировать особенности клинических проявлений перинатальной патологии центральной нервной системы у детей в восстановительном периоде болезни.

3. Изучить взаимосвязь между атрофическими изменениями головного мозга и формированием двигательных навыков, а также становлением корковой биоэлектрической активности у детей в восстановительном периоде перинатальной патологии центральной нервной системы.

4. Разработать протоколы и алгоритмы диагностики перинатальной патологии центральной нервной системы в восстановительном периоде

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение восстановительного периода перинатальной патологии ЦНС у детей в условиях Крайнего Севера. Определены и структурированы основные факторы риска развития перинатальной патологии центральной нервной системы - экстрагенитальная патология и осложнения в течении беременности, частота регистрации которых отличается от общероссийской и мировой, как по качественным, так и по количественным показателям. Установлены морфо-функциональные и клинические взаимосвязи перинатальной патологии, объясняющие полиморфизм ее клинических проявлений. Установлена взаимосвязь между параметрами желудочковой системы и моторным развитием имеющая пространственно-временную зависимость, что соответствует процессу постнатального нейроонтогенеза.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость данной работы заключается в рассмотрении 1111 ЦНС в онтогенетическом аспекте, с учетом морфо-функциональных характеристик развивающегося в патологических условиях мозга и региональных особенностей.

Практическая значимость исследования состоит в разработке диагностических алгоритмов и протоколов для раннего выявления и прогнозирования исходов 1111 ЦНС, внедрение их в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования используются в практической работе отделений новорожденных I и II акушерских отделений Якутской городской клинической больницы, психоневрологическом отделении №2 (отделение для детей грудного возраста) Педиатрического центра Республиканской больницы №1 -Национальный Центр Медицины, детских лечебно-профилактических учреждениях г. Якутска, на факультете последипломного обучения врачей Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в т.ч. 2 в международной печати.

Апробация результатов диссертации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук — к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003 г.); X Российско-Японском симпозиуме по медицинскому обмену (Якутск, 2003 г.), Республиканской конференции «Лаврентьевские чтения» (Якутск 2003, 2004, 2005 гг.); научно-практической конференции посвященной 50-летию детской неврологической службы в Республике Саха (Якутия) (Якутск, 2006); I аспирантских чтениях Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова (Якутск, 2006 г.); заседаниях Ассоциации детских неврологов г. Якутска, общеврачебных конференциях Якутской городской клинической больницы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных детей и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения,

114 ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития перинатальной патологии центральной нервной системы у детей Республики Саха (Якутия) является наличие экстрагенитальной патологии и осложнений в течение беременности, частота регистрации которых отличается от общероссийской и мировой, как по качественным, так и по количественным показателям. Среди экстрагенитальной патологии матерей обследованных детей на первом месте находятся болезни мочевыводящих путей (37,3%). Частота осложнений беременности превышает общероссийский показатель на 14,321,4%.

2. У детей первого полугодия жизни, перенесших реанимационные мероприятия в родовом зале, выявляется выраженный неврологический дефицит, чаще всего проявляющийся спастическими парезами (42,5%) и задержками моторного развития (53,7%). Расширение желудочковой системы у них носит наиболее выраженный характер. У 38% детей, находившихся на аппаратном дыхании в период новорожденности, в катамнезе диагностируются клинические признаки детского церебрального паралича.

3. Прогрессирование пассивной вентрикулодилатации с возрастом у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью перинатальной патологии свидетельствует об атрофических изменениях в ЦНС. К концу восстановительного периода у четверти из них формируется четко очерченный симптомокомплекс пассивной резидуальной гидроцефалии.

4. У детей с последствиями перинатальной патологии ЦНС нарушения двигательной сферы в восстановительном периоде в 35,2% соответствуют проявлениям синдрома экстрапирамидной недостаточности по гипотонически-гиперкинетическому типу, имея тенденцию к отчетливому доминированию у детей старше восьми месяцев, достигая 54,1%.

5. Взаимосвязь между параметрами желудочковой системы и моторным развитием имеет пространственно-временную зависимость, что соответствует процессу постнатального нейроонтогенеза (миелинизация проводящих путей головного мозга). В раннем восстановительном периоде динамика становления и редукции безусловных и позотонических рефлексов, установочных и цепных реакций, как отражение моторного развития, коррелирует с состоянием каудальных отделов желудочковой системы, а в позднем восстановительном — с ее фронтальными отделами. При этом взаимосвязь между расширением желудочковой системы и редукцией безусловных и позотонических рефлексов является прямой, а со становлением установочных и цепных реакций - обратной.

6. У детей с вентрикулодилатацией в восстановительном периоде перинатальной патологии ЦНС по данным элктроэнцефалографии отмечается урежение частоты основного ритма мозга с увеличением его амплитуды, что отражает атрофические процессы в паренхиме мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Реанимационные мероприятия у новорожденных, зрелость органов и систем которых является достаточной для адекватного поддержания витальных функций (т.е. новорожденные 35 недель гестации и старше), можно рассматривать как маркер перинатального поражения, в т.ч. и нервной системы.

Для детей первого полугодия жизни с ПП ЦНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом нейроонтогенеза):

- консультация невролога - ежемесячно

- нейросонография - в 1, 3, 6 месяцев

- ЭЭГ — в 3 и 6 месяцев

- офтальмоскопия — в 3 и 6 месяцев

Для детей второго полугодия жизни с ПП ЦНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом нейроонтогенеза):

- консультация невролога - в 8, 10и 12 месяцев

- нейросонография — в 9 и 12 месяцев

- ЭЭГ — в 9 и 12 месяцев

- офтальмоскопия — в 9 и 12 месяцев

117