Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клиники и лечения перинатальной патологии нервной системы у детей первого года жизни

На правах рукописи

АНДРОСОВА Зинаида Петровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14 00 13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и030Б1234

Москва-2007

003061234

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Кузин Владимир Максимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна - Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович - МОНИКИ им М Ф Владимирского

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «_»_ 2007 г в _ часов на

заседании диссертационного совета К 208 072 01 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (Москва, ул Островитянова, 1а)

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, профессор

Л В Губский

Актуальность исследования

Медико-социальной проблемой государственного значения являются вопросы охраны материнства и детства К показателям, характеризующим состояние этой проблемы, относятся перинатальная и ранняя неонатальная смертность, здоровье детей на разных этапах их жизни, инвалидность с детства Заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 - 80% случаев обусловлены перинатальными факторами (Вельтищев Ю Е , 2004, Журба JIТ, 2005) Тяжелые поражения нервной системы у детей грудного возраста нередко угрожают жизни, но анатомо-физиологические особенности мозга таковы, что иногда обширное повреждение мозга протекает без неврологического дефицита (Вельтищев Ю Е , и др ,1992, Петрухин А С , 1997, Темин П А , 1998, Distefano J , Curerri R, Berta P et al, 2002) По данным зарубежных авторов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8 - 6 на 1000 родившихся (Khan М А , 1992, Gadian DG et al, 2000, Ben Amor L et al, 2005, Cooke R W 1, 2005), в России частота достигает 712 на 1000 детей до года (Пальчик А Б , Шабалов Н П , 2000) Выявление, ранняя коррекция нарушений, возникающих в перинатальном периоде, исключительно важны для последующей жизни человека и социально значимы (Петрухин А С , 2004, Гузева В И , 2004, Moster D et al, 2002) Обеспечение социальной адаптации больных детей, страдающих инвалидизирующими заболеваниями, возможно в специализированных стационарах (Ваганов Н Н, 2005) В Республике Саха (Якутия) болезни нервной системы у детей первого года жизни с 2005-2006гг имеют тенденцию к снижению (233,8, 210,0 на 1000 детского населения), тогда как в 2002-2004гг эти показатели возрастали (177,7,213,0,243,4)

Необходимость изучения актуальных вопросов детской неврологии обусловлена трудностью в диагностических критериях, быстрыми темпами внедрения новых методов диагностики, лечения и реабилитации Для снижения младенческой смертности, инвалидизации необходимы новые разработки дифференцированных программ лечения у детей, особенно первого года жизни

В изучении этиологии и патогенеза перинатальных поражений ЦНС достигнуты значительные успехи с внедрением новых медицинских технологий, особенно у новорожденных детей

В условиях Крайнего Севера процессы развития детей протекают на фоне действия комплекса неблагоприятных экологических факторов Имеется тенденция к нарастанию женского и мужского бесплодия, невынашивания беременности, аномалий развития По данным Якутского информационно-аналитического центра 53,4% беременных страдают анемией, 35,5% -заболеваниями мочеполовой системы, 22,7% - патологией щитовидной железы (эндемический зоб) Основными причинами этих заболеваний являются особенности климата, жилищно-бытовые условия, однообразное питание, дефицит йода Установлено, что эти факторы нередко приводят к задержке развития плода, нарушений иммунной и эндокринной систем, нервно-психической сферы на раннем этапе эмбриогенеза В ряде случаев в анамнезе у этой категории женщин наблюдаются невынашивание беременности, патологические роды, недоношенность

Данное исследование проводилось в психоневрологическом отделении для детей раннего возраста Педиатрического центра, неонатального блока Перинатального центра Национального Центра Медицины, медицинского института Якутского государственного университета

Цель исследования - изучение особенностей клинических проявлений и исходов перинатальной патологии нервной системы, разработка схемы терапии карнитином у детей первого года жизни

Задачи исследования:

1) Изучить особенности клинических проявлений перинатальных поражений ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни

2) Разработать диагностический комплекс нейровизуализации, обеспечивающий своевременную диагностику и мониторинг при тяжелых и среднетяжелых формах перинатальной патологии ЦНС

3) Оценить синдромы перинатального поражения ЦНС и степень их влияния на формирование органической патологии головного мозга

4) Разработать и предложить схему эффективного применения карнитина в комплексной терапии у детей с поражениями нервной системы в остром и восстановительном периодах заболевания

5) Провести наблюдение в катамнезе больных, получавших карнитин в восстановительной терапии, определить исходы перинатального поражения

Научная новизна.

Установлено, что выраженная анемия с низким содержанием гемоглобина у матерей во время беременности приводила к внутриутробной

гипоксии на ранних стадиях эмбриогенеза и являлась фактором риска развития перинатальной патологии нервной системы Сочетание анемии с патологией в родах часто приводили к психоневрологическим нарушениям, формированию ДЦП, возникновению судорожного синдрома, эпилепсии Впервые систематизированы и изучены особенности клиники, течения, исходов перинатальной патологии ЦНС у детей первого года жизни в Республике Саха (Якутия) Впервые установлены диагностические критерии на основании МРТ головного мозга с целью прогнозирования исходов у пациентов с тяжелой формой поражения Разработаны современные схемы лечения карнитином детей с перинатальной патологией

Практическое значение работы.

Анализ клинических результатов, наблюдение в катамнезе детей с перинатальным поражением нервной системы, выявило неблагоприятные признаки формирования тяжелых синдромов, приводящих к инвалидизации Установлены критерии ранней диагностики неврологических нарушений, направленных на применение адекватной комплексной реабилитации МРТ головного мозга в первые 7—12 дней после рождения позволила уточнить ишемические структурные изменения головного мозга в динамике Предложены схемы интенсивной и восстановительной терапии карнитином у детей, которые способствуют регрессу неврологических синдромов

Подготовлены методические рекомендации по лечению и профилактике перинатального поражения ЦНС для участковых неврологов и педиатров г Якутска

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Проведен анализ факторов риска развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных Основными причинами являются внутриутробная гипоксия на фоне хронических заболеваний матери, внутриутробное инфицирование и недоношенность

2) Перинатальное поражение ЦНС характеризуется полисиндромальными проявлениями, с наличием сопутствующей соматической патологии Наиболее часто встречающимися неврологическими синдромами являются гипертензионно-гидроцефальный, двигательных нарушений, задержка психомотороного развития различной степени

3) Использование методов нейровизуализации (МРТ, РКТ, НСГ) позволяет прогнозировать исходы и степень восстановления, проследить динамику морфологических изменений в головном мозге в течение первого

года жизни на фоне проводимого лечения Наиболее неблагоприятным признаком в плане развития ДЦП является наличие перивентрикулярной лейкомаляциии у недоношенных детей

4) Применение карнитина в остром периоде перинатального поражения ЦНС сокращает сроки восстановления неврологических нарушений Использование карнитина при гипоксически-ишемических поражениях нервной системы предупреждает развитие в дальнейшем судорожного синдрома

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют свое временно определить тактику лечения, прогнозировать исход у детей первого года жизни Схема комбинированного применения карнитина используется в практике Педиатрического и Перинатального центров НЦМ РС(Я), роддомах г Якутска Публикации и апробация работы.

Основные положения данного исследования были доложены на научно-практических конференциях Якутского государственного университета, медицинского института, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004г, 2005г, 2006г), международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003г), совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ, ПНИЛ нарушений мозгового кровообращения и ПНИЛ генетики детерминированных заболеваний нервной системы Российского Государственного Медицинского Университета (Москва, 24 10 2006г) В обсуждениях результатов клинической работы принимали участие сотрудники психоневрологического отделения для детей раннего возраста, ОАРИТ, отделений II этапа выхаживания новорожденных, сотрудники кафедры нервных болезней медицинского института ЯГУ им М К Амосова (Якутск, 14 03 2007г)

По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных

работ

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с обсуждениями результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 30 рисунков, клинических примеров Библиографический указатель литературы включает 101 отечественных и 58 зарубежных авторов

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследовано 155 больных детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС Дети находились на лечении в Перинатальном Центре и психоневрологическом отделении для детей раннего возраста Педиатрического Центра Республиканской больницы №1 Национального Центра Медицины Якутии Протокол исследования включал акушерский анамнез, оценку неврологического и соматического статусов, результаты лабораторных исследований, включая исследования спинно-мозговой жидкости, инструментального исследования Оценивалась динамика состояния на фоне лечения Всем детям проводились нейросонография и допплерография церебральных сосудов на аппарате HDJ - 3000 с датчиком 3-5 Гц при поступлении в отделение и в динамике Электроэнцефалография головного мозга проводилось на 8- канальном аппарате Вега — 10 Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась на томографах Magnetom Impact Expert и Magnetom Open (Siemens), с напряженностью магнитного поля 1 ОТ и 0 2Т Протокол исследования включал SE Т1 ВИ

Иммунологические исследования проводилось методом иммуно-турбидиметрического анализа на флюоресцентном микроскопе «Leica» При оценке критериев эффективности использовалась шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988) для определения нарушения сознания у детей раннего возраста Применялась балльная шкала JIТ Журба, Е М Мастюковой (1981 г ) для оценки уровня психомоторного развития

Статистическая обработка

Математический анализ результатов исследования включал оценку средних (М) и стандартное отклонение, построения доверительных интервалов для этих средних значений при различных уровнях (р < 0,05, 0,02, 0,01)

Результаты исследования и обсуждение

Работа основана на изучении результатов клинико-инструментального и лабораторного исследования 155 детей первого года жизни Детально были проанализированы антенатальный период, клинические проявления с выделением ведущих синдромов в I группе, которую составили 51 новорожденных с ГИЭ тяжелой степени в остром периоде Для изучения особенностей клиники, течения восстановительного периода ГИЭ выделена II

группа из 40 пациентов (I подгруппа - 12 недоношенных детей с формированием ДЦП, II подгруппа - 11 пациентов с ГИЭ на фоне соматической патологии, III подгруппа - 17 детей с судорожным синдромом) III группу составили 31 пациентов, получивших карнитина хлорид 10% на фоне базисной терапии Контрольную группу составили 33 клинически сопоставимых детей, получивших общепринятую терапию

Данные исследования показали полиэтиологичность, но преобладающими факторами в основной группе были острая и хроническая гипоксия у 53, внутриутробная инфекция у 32, родовая краниоспинальная травма у 8, недоношенность у 23 и их сочетание у 9 пациентов

Из данных таблицы 1 видно, что среди пациентов преобладали мальчики, группы сопоставимы по возрасту, времени возникновения патологического процесса Средний возраст в основной группе составил 4,8 месяцев, в контрольной - 5,3 месяцев

Таблица 1

Общая характеристика группы пациентов с перинатальной патологией ЦНС

Клинические группы Пол мал /дев Средний возраст

Группа I (п = 51) 29/22 7,1 сут

подгруппа 1 (п = 12) 6/6 6,1 мес

Группа II подгруппа 2 (п = 11) 6/5 3,8 мес

(п = 40) подгруппа 3 (п = 17) 13/4 4,7 мес

подгруппа 1 (п = 9) 7/2 7,0 сут

Группа III подгруппа 2 (п = 9) 7/2 4,3 мес

(п = 31) подгруппа 3 (п = 6) 3/3 3,8 мес

подгруппа 4 (п = 7) 6/1 8,1 мес

Контроль подгруппа 1 (п = 8) 6/2 8,2 сут

(п = 33) подгруппа 2 (п = 5) 3/2 5,1 мес

подгруппа 3 (п = 7) 4/3 4,2 мес

подгруппа 4 (п = 13) 8/5 7,8 мес

Из данных рисунка 1 следует, что развитие тяжелых и среднетяжелых форм энцефалопатий чаще бывает в результате гипоксии, внутриутробного инфицирования (ЦМВ, герпес), недоношенности

Диагностика тяжелых форм ППЦНС основывалась на анализе клинико-неврологического статуса, данных методов нейровизуализации (НСГ, МРТ), ЭЭГ, осмотра глазного дна Лабораторные исследования включали анализ СМЖ, иммунологические исследования

во

50 40

0 Гипоксия ЕИнфекция Ш Недонс]шчкностъ □ Родовая траема

Нис,1. Этиологические факторы в основной с ругпе

Критериями включения в I группу (5 I новорожденных) были» оценка по шкале Лпгар ниже 6 баллов при рождении, доношенность, возраст старше 7 дней. Общее состояние при рождении у четырех детей было очень тяжелым, у 47 состояние тяжелой степени. Оценка по Апгар у пяти была 1/3, у 14 - 3/4, у 32 - 4/6 балла. Клиника острого периода характеризовалась Преобладанием общемозговой симптоматики и представлена нарушением сознания, судорожным синдромом. Нарушение сознания в первые сутки наблюдалось у 22 новорожденных: трое находились в коме, 19 в сопоре. Оценка по шкале С||ач;>о (модификация ,1асоЫ, 1988) составляла 6-9 баллов. Судорожный синдром наблюдался у 25 новорожденных, при этом судороги у девяти больных были тонические, у шести - тонико-клонические, у 10 - полиморфные приступы. Синдром угнетения ЦПС длительностью от 6 до 8 дней наблюдался у í I больных, характеризовалось вялым сосанием, пшо динам ней, мышечной гипотонией, г и пор с фл е к с и с й. Гипертснзионный синдром наблюдался у 15 новорожденных. Основными признаками были напряжение большого родничка, расхождение швов черепа, синдром Грефе, беспокойство. Очаговые симптомы были следующие: глазодвигательные нарушения у 2!, нистагм у 11, бульбарные нарушения у 13 больных Сочетание вышеуказанных синдромов было в 1 1 случаях. Характерным было нарушение мышечного тонуса: гипотония у 17, гипертонус у 19, дистопия у 15 пациентов. Изменения в рефлекторной сфере были в виде аре флексии у троих, гипорефлсксии у 26, гиперрефлексии у 22 детей. Задержка физиологических рефлексов наблюдалось у 45 новорожденных.

□ Тонические приступы

□ Тонико-кдонические приступы

□ Атипичные приступы

с Сопор

□ Кома

QS Гипертензионный синдром

□ Синдром угнетения ЦНС

Глг.2. Структура обшелзозговых нарушений в остром периоде

Установлено, что у новорожденных детей наиболее частыми проявлением оЗщемозгааой симптоматики являются нарушение сознания, Судороги. По жизненным показаниям 14 новорожденных находились на ИВЛ, в среднем 6 суток. Одному больному в дальнейшем произведена трахеостошгя. В целом, характеризуя клинические синдромы, выявленные у новорожденных, следует отметить, что чаще имеется сочетание двух и более синдромов.

На НСГ выявлены сочетания следующих эхографических изменений: феномен «пестрого» мозга» у 14. гпперзхогенность перивентрикулярной зоны у Ю, псевдокисты у шести, щелевидная желудочковая система у 19. субэпендимальное кровоизлияние у пяти больных. В динамике на 2J-27 день лечения явления паренхиматозных изменений уменьшались, признаки сдавления желудочковой системы исчезали.

Оценивая данные нейровизуализации, можно отметить наличие морфологических изменений ишемического, инфекционного процесса, локального отека, геморрагических расстройств. При тяжелых клинических проявлениях па МРТ головного мозга у 17 пациентов обнаружили снижение плотности вещества мозга, с дальнейшим с образованием мультикистщной лейкомаляции, атрофичеекпм расширением желудочковой системы.

ie

14 12 10

3 6

4 2

3 3 15

6

0

5 ; 16

О 5 10 15 20

□ Псевдокисты

□ Гиперэхогеннсстъ лериэентрикулярной зоны

пСубэппедемальные кровоизлияния

□ Расширение боковых желудочков

□ Диффузное ишемическое поражение паренхимы моэга

■ Шрпевидная желудочковая система

Рис.3. Морфология головною мозга по данным НСГ

Комплекс лечебных мероприятий, проводимый на ранних этапах, позволил сохранить жизнедеятельность всем детям. Сознание восстановлено у 20 из 22 детей с синдромом угнетения сознания. Два пациента перешли в вегетативное состояние Судороги купированы у 22 больных, у трех судороги взяты под контроль и фуппу риска по эпилепсии. Эффективность применяемой терапии у новорожденных с тяжелой формой III1ЦНС оценивалась по времени купирования общемозговой симптоматики, регресса очаговых проявлений, уронто неврологического дефицита при выписке из стационара. Таким образом, наши исследования подтвердили, что новорожденные наделены высокими компенсаторными возможностями. Своевременная диагностика, реанимационные мероприятия, комплексная терапия в остром периоде позвал я ют добиться стабилизации патологического процесса, адекватная терапия улучшает исход заболевания.

В задачи исследования II клинической группы (40 пациентов) входило установление взаимосвязи диффузной ПВЛ с формированием ДЦП. изучение течения энцефалопатии па фоне соматической патологии, фактора риска развития ранних форм младенческой эпилепсии. Группа исследована ч восстановительном периоде ППЦ! 1С.

В I подгруппу включены 12 детей с низкой массой тела при рождении, у которых в дальнейшем сформировался ДЦП. Все дети имели структурные изменения головного мозга по результатам ПСГ и МРТ (перивентрикулярпое иостишемическое к исто образ ований^ Причиной недоношенности в семи

случаях был гестоз, осложненные роды, сочетание двух и более хронических заболеваний матери Необходимо отметить,что 67 % женщин имели анемию беременности

Таблица 2

Взаимосвязь гестационного возраста, массы тела н тяжести состояния новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Срок гестации Абс ч Масса тела при рождении Оценка по Апгар

Срок гестации 27-28 недель 1 1350 1/5

Срок гестации 29-30 недель 5 1460+221,2 5/6

Срок гестации 31-32 недель 4 1710+429,6 6/7

Срок гестации 33-34 недель 2 2210+155,5 6/7

Из данных таблицы следует, чем меньше срок гестации, тем меньше масса тела при рождении, что является основным критерием жизнеспособности и уровня тяжести неврологической патологии Состояние при рождении у восьми детей было крайне тяжелой степени, у четырех -тяжелой степени Как видно из представленных данных, низкая масса тела, срок гестации менее 32 -31 недель утяжеляет состояние недоношенных Тяжесть в неонатальном периоде была обусловлена синдромом дыхательных расстройств у трех, синдромом угнетения ЦНС у шести, судорожным синдромом у трех По жизненным показаниям пять детей находились на ИВЛ Нарушение сознания при синдроме угнетения оценено по шкале 01аз§о на 8,2+0,64 балла Судороги у недоношенных детей чаще носили тонико-клонический характер В клинической картине у всех пациентов преобладал выраженный гидроцефальный синдром, спастический парез, задержка психомоторного развития

По нашим данным структура клинического варианта тяжелых двигательных нарушений следующая спастическая диплегия ног у пяти, спастический тетрапарез у трех, гемипарез у двух, смешанная форма у двух больных Кроме нарушений в рефлекторной сфере, наблюдали также очаговые

неврологические симптомы глазодвигательные расстройства, поражение лицевого нерва, бульбарный синдром

У этих детей при нейровизуализации обнаружена обширная форма перивентрикулярной лейкомаляции зоны повышенной эхоплотности, кисты, вентрикуломегалия Время формирования кист следующее на 2 -3 неделе жизни у пяти больных, у двоих - после 1 месяца Необходимо отметить двухстороннее формирование кист и более частую локализацию в теменно— затылочной области, затылочной перивентрикулярной области (3), реже в лобной области (1)

Уровень психомоторного развития пациентов по шкале составлял 10,67+1,78 баллов, что соответствовало выраженной задержке развития

Полученные нами данные подтверждают взаимосвязь ПВЛ с тяжелыми спастическими парезами у недоношенных детей

Исследование II подгруппы было направлено на изучение 11 пациентов с энцефалопатией на фоне соматической патологии в восстановительном периоде Состояние 3 детей было средней степени тяжести, у остальных -тяжелое по основному заболеванию Ведущим клиническим синдромом гипоксически — ишемической энцефалопатии у шести детей был гидроцефальный синдром, у четырех сочетание гидроцефального синдрома с синдромом задержки психомоторного развития

Неврологический статус был представлен нарушением черепной иннервации, мышечного тонуса, изменением рефлекторной сферы Гидроцефальный синдром по данным НСГ характеризовался расширением размеров боковых желудочков, деформацией передних рогов

У четырех пациентов ГИЭ протекала на фоне железодефицитной анемии II - III степени, у трех детей - тимомегалии III степени, у четырех -атопического дерматита

При железодефицитной анемии основным лабораторным критерием был низкий цветной показатель 0,7-0,8 в общем анализе крови Содержание ретикулоцитов было в пределах нормы (5-10 %о) Наблюдалось снижение железа в сыворотке крови от 7,2 до 10,3 мкмоль

Степень тимомегалии определялась рентгенологическим исследованием О морфологии вилочковой железы судили по данным УЗИ вилочковой железы гипоэхогенность, увеличение объема железы Тимомегалия клинически выражалась апноэ, затрудненным дыханием у трех детей и

13

отрицательно отражалось на общем состоянии Показатели иммунограммы указывали на изменение аутоиммунного компонента у детей с энцефалопатией, снижение содержания иммуноглобулинов класса IgG, увеличение числа класса IgA Данные подтверждались наличием обструктивного синдрома, частых ОРВИ

Атопический дерматит нераспространенной формы в стадии обострения выражался гиперемией, шелушением, зудом Течение ГИЭ осложнялось из-за трудностей подбора терапии, диеты, ограничений при проведении физических методов лечения

Оценка психомоторного развития у семи детей составила 18+ 4,77 баллов, у четырех - 25,5+1,25 баллов, что соответствовало легкой задержке развития

Таким образом, наличие соматической патологии указывает на тяжесть процесса, сочетанное поражение нейроиммунной системы По нашим данным, при адекватной терапии исход энцефалопатии на фоне соматической патологии более благоприятный

Целью создания данной III подгруппы было изучение формирования младенческих форм эпилепсии 17 пациентов группы риска требовали уточнения формы эпилепсии Приступы у детей имели серийный характер, отличались полиморфизмом

Таблица 3

Типы и начало эпилептических приступов

Тип припадка Характер Абс ч Возраст

Миоклонический 1 До 1 мес

Генерализованный Тонико-клонический 5 До 1 мес

Пропульсивный 7 6 мес

Фокальный Гемилатерапьный 4 2 мес

Как видно из данных таблицы, у детей раннего возраста преобладал генерализованный тип припадков

Дебют судорог наблюдался у семи в неонатальном возрасте, у 10 детей в возрасте от 2 - 9 месяцев Основными неврологическими нарушениями были микроцефалия - 2 , гидроцефалия - 2, спастический тетрапарез - 7, диффузная мышечная гипотония — 6

ЭЭГ проводилась в динамике у всех и выявила гипсаритмию у восьми, паттерн «вспышка-угнетение» у трех, неспецифическую пароксизмальную

активность у четырех пациентов Кроме этого, па ЭЭГ отмечались изменения общемозгового характера. нарушение формирования возрастной биоэлектрической активности.

Характер нейрорадирлогических изменений на МРТ головного мозга у 15 детей отличался полиморфизмом: аномалии развития головного мозга (4), атрофия коры мозга (5), порэнцефалические кисты (3), гидроцефалия (2), очаги повышенной плотности при нейрокожном меланозе (I), рубцовые изменения (1), сочетайные поражения.

Из данных рисунка 4 видно, что 94 % судорог у детей обусловлены тяжелыми мозговыми повреждениями: дисгимезии мозга, атрофии коры мозга, последствия IIBJ1, При гипоксической этиологии заболевания отмечались симметричная дилатация боковых желудочков, атрофия вещества головного мозга.

01 г з а 5 е

абс. ч

□ Атрофчв головного мозга □ Аномалии развития головного мозга|

□ Псрэнцефаличесхие кисты □ бентрикулодилэтация ■ Очаги повышенной платности 0 Рубцовые изменения

Рис.4. Нейроридиологнчеекш- изменения при судорожном синдроме

Исследование данной подгруппы в течение года выявило, что судорожный синдром трансформировался в ранние формы эпилепсии. Тяжелая миоклоничсская эпилепсия развилась у одного, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия у трех, синдром Веста у восьми, симптоматическая генерализованная эпилепсия у пяти больных. 15 результате комплексного лечения полный контроль кал приступами достигнут в шести, снижение частоты приступов более чем на 50% -в десяти случаях. Лекарственная резистентность при исшшерагпш развилась в одном случае. Все пациенты имели задержку психомоторного развития. Оценка по шкале составила 21.2+4,56 баллов.

Результаты нашего исследования показали, что судорожный синдром при наличии дисгенезий головного мозга в дальнейшем трансформируется в эпилепсию

В III клинической группе исследовано 31 пациентов для изучения клинического эффекта карнитина В остром периоде заболевания пролечено 18, в восстановительном - 13 детей Карнитина хлорид 10% в остром периоде назначали на фоне базисной терапии в дозе 50 мг/кг/ сутки на 0,9 % физиологическом растворе, внутривенно капельно в течение 5-7 дней через инфузиомат фирмы «Ргегешиз» В восстановительном периоде препарат принимали из расчета 30 - 40 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема в течение 14 дней с перерывом 8-10 дней Всего проведено 4 курса лечения на фоне базисной терапии вазоактивные, противоотечные, противоэпилептические, метаболические, антибактериальные препараты

Для оценки эффективности лечения в зависимости от клиники и периода заболевания выделили подгруппы острого периода I - 9 новорожденных с ГИЭ тяжелой степени, II - 9 детей с воспалительными заболеваниями нервной системы

Подгруппы восстановительного периода III - 6 пациентов с ГИЭ на фоне соматической патологии, IV — 7 детей с органической патологией ЦНС

В зависимости от тяжести состояния, периода гипоксических поражений всем пациентам составляли индивидуальный комплекс лечения Перед началом лечения подробно оценивали неврологический статус ребенка, оценку уровня сознания по шкале ком Глазго, оценку психомоторного развития

Критериями оценки «значительное улучшение» были восстановление уровня сознания на 1-2 день, купирование судорог за 1-2 дней, экстубация на 3-4 день, улучшение рефлекторной сферы в течение 5-7 дней К исходу "улучшение" отнесены восстановление уровня сознания на 3-5 день, купирование судорог за 3-4 дня, экстубация на 4-7 день, улучшение рефлекторной сферы на 7-10 день

В I подгруппе острая стадия ППЦНС характеризовалась тяжелым состоянием, преобладанием общемозговых симптомов Общее состояние при рождении у пяти было крайне тяжелым, у четырех - тяжелой степени Оценка по Апгар у семи детей была низкой (от 1/3 до 3/5), у двух средний - (6/7) балл Сознание страдало у всех четверо находились в коме, пять детей в сопоре Оценка по шкале Глазго в начале лечения составляла 9-12 баллов По показаниям четыре больных находились на ИВЛ Восстановление спонтанного

дыхания достигнуто на 3-4 день у трех больных Продолжительность интубации у детей контрольной группы была дольше (5-7 дней)

Судороги купированы у одного на 2 сутки, у второго на 5 сутки Очаговые симптомы были следующие глазодвигательные нарушения, нистагм, бульбарные нарушения Отмечалась мышечная гипотония, арефлексия, гипорефлексия, снижение безусловных рефлексов

МРТ исследования головного мозга у пяти пациентов выявили снижение плотности вещества мозга, с дальнейшим образованием мультикистозной лейкомаляции, атрофическое расширение боковых желудочков

В результате проведенных лечебных мероприятий в I подгруппе у пяти больных с критическим состоянием восстановлена жизнедеятельность у четырех отмечена стабилизация состояния к концу первой недели лечения, у одного больного на 24 день У остальных с синдромом угнетения ЦНС сроки восстановления адекватного уровня сознания составили 3-5 дней Судороги купированы у двух больных на 4 сутки Регресс очаговых симптомов появился с 21 суток Восстановление двигательных функций в 19 сутки Основные функции головного мозга восстановлены у шести детей Двое больных перешли в вегетативное состояние В группе контроля (8 пациентов) восстановление сознания отмечалась на 9 сутки, судороги купированы на 8-9 сутки, регресс очаговой симптоматики отмечался с 17-18 дня Восстановление двигательных функций - с 26 суток

Таблица 4

Сравнительная оценка состояния сознания Шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988)

Критерии Основная группа Контрольная г руппа

баллы День лечения баллы баллы день лечения баллы

открывание глаз 2 4 4 2 5 3

вербальный контакт 2 13 5 4 7 5

двигательная активность 4 8 5 3 15 4

движение глаз 1 4 3 2 И 4

Сумма балла 9 14 11 16

Полученные сведения по сравнению критериев восстановления сознания показали, что отличия отмечены по времени возникновения положительного критерия

Все новорожденные в дальнейшем переведены на II этап выхаживания Катамнестическое наблюдение в течение 1 года выявило формирование ДЦП у

одного больного. Двое больных из коматозного состояния перешли в вегетативное состояние. Пять детей развивались с умеренной задержкой развития (опенка по шкале Л.Т.Журба 22-24 балла). Катам нез группы контроля показал, что трос больных из комы перешли в вегетативное состояние. Пять детей развивались с выраженной задержкой. Показатель развития по шкале у них составила 16-19 баллов.

Основная группа

Контроль

Ш Фермеровачие ДЦП

ЕЗ Переход о пегстатив мм состпямив

а эадер>«ка развитии (22-24 балла по uxam Журба)

ч задержка раз^итил í 1 Ci»líP6arina по mearte Жур&а)

Рис.5. Исходы пщо^енчмки-шлеиических энцсфалопатий тяжелой степени Таким образом, показатель эффективности лечения и исходов лучше в группе, получившей карнитин.

Критериями отбора во Í1 подгруппу была острая в иру сна- бактер иалщзая не йро инфекция, давность заболевания ке более Е1едели до начала исследования. Исследовали 9 пациентов, средний возраст составил 5,3 месяцев. У двух больных был неонатальный вирусный менингознцефалtjj в возрасте до I месяца. Течение м е н иигоэ н цеф алита у младенцев отличалось затяжным характером. Возбудителям л явились вирус герпеса I и 2 типа (2), streptocoggus viridans (2). микст инфекция (3), не установлен возбудитель (2).

Состояние В момент заболевания было очень тяжелое у пяти, тяжелое у четырех детей, обусловлено общейнфекционным процессом, обще мозговыми симптомами. Оценка по шкале Глазго составляла 6-13 баллов. У шести пациентов наблюдались судороги: тонические, клони ко тонические, у пяти детей отмечался пшертензнонш.т синдром. Очаговые симптомы были

представлены односторонними глазодвигательными нарушениями, птозом, поражением лицевого нерва Наблюдались центральные парезы конечностей, менингеальный симптомокомплекс

Исследование СМЖ проведено всем больным в динамике Результаты показали следующую характеристику ликвора у больных повышенное содержание белка до 16,5 г/л, цитоз при бактериальном процессе достигал до 3612,2 (80% - нейтрофилы, 20% - лимфоциты) При вирусных менингоэнцефалитах в ликворе наблюдалась гиперпротеинемия -2,970 г/л, цитоз был умеренным 26,4 до 54, представлен лимфоцитами до 84% Санация ликвора наступила на 24-46 день дифференцированного лечения

МРТ головного мозга проведено всем пациентам и было высокоинформативным В остром периоде менингоэнцефалитов наблюдался отек паренхимы, гемморрагические очаги, участки энцефаломаляции Повторное исследование в подостром периоде выявило формирование кист в полушариях, спаек, атрофической гидроцефалии

Иммунологические анализы с определением Т- и В- систем лимфоцитов послужили основанием для назначения иммунокорригирующей терапии Исследования выявили, что содержание Т-лимфоцитов, СДЗ+ в пределах возрастной нормы было у трех детей, у четырех было снижено Снижение Т-хелперов наблюдалось у пяти детей Гипогаммаглобулинемия G была у трех детей до 57%, резкое снижение IgG у одного ребенка Повышение количества IgG выявлено у трех детей У всех пациентов отмечалось повышение IgM Данные свидетельствуют о том, что при инфекционных заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста имеются нарушения иммунного реагирования

ИФА обнаружила наличие антител IgG ЦМВ у трех, ВПГ у четырех пациентов ПЦР исследование крови и ликвора подтвердило этиологию герпетического менингоэнцефалита (1,2, 6 тип)

Лечение карнитином проводилось на фоне противовирусной, антибактериальной терапии, иммунотерапии У отдельных больных по показаниям проведено лечение ацикловиром по схеме Регресс общемозговых симптомов наблюдался на 4-6 день лечения, исчезновение менингеальных симптомов на 6 - 7 день Ликворологическое исследование проведено в динамике и характеризовалось медленной санацией Полная санация достигнута на 30-46 день

В конце курса парентеральной терапии карнитином продолжена пероральная терапия Все больные выписаны с клиническим и лабораторным улучшением

В результате проведенного лечения благоприятный исход наступил у всех детей Санация ликвора в группе, получившей карнитин происходила с 19 дня, но полная санация достигнута в среднем на 32-38 день после его применения

Последствиями явились умеренно выраженная задержка развития (оценка по шкале 16,83+2,83 балла) у трех детей, у двух детей сформировалась выраженная задержка (12,00+1,0 балла), у одной больной обнаружена тугоухость 2-3 степени

Таким образом, у больных II подгруппы преобладают формы воспаления с выраженной интоксикацией, затяжным течением, медленной санацией ликвора

В группе контроля (5 пациентов) клинические симптомы, тяжесть, продолжительность заболевания достоверно не отличались Отличие было при сравнении тяжести исходов В катамнезе у одного больного развилась тугоухость 3-4 степени, эпилепсия у одного пациента, у остальных трех -низкий уровень психомоторного развития Оценка по шкале составила 17,5+2,62

Таким образом, изучение клинического эффекта активной метаболической терапии карнитином у 18 детей в остром периоде показало, что препарат не оказывает побочных действий, хорошо переносится новорожденными и детьми 1 года жизни, сочетается с базисной терапией

В III подгруппе пролечено 6 детей, у которых течение ГИЭ протекало на фоне СУВЖ Средний возраст детей - 3,8 месяцев

Ведущим клиническим синдромом ГИЭ у четырех был гидроцефальный синдром, у одного сочетание гидроцефального синдрома с задержкой психомоторного развития, у второго - синдром задержки психомоторного развития

Неврологический статус был представлен нарушением черепно-мозговой иннервации, нарушением мышечного тонуса, рефлекторной сферы На НСГ обнаружено расширение желудочков мозга у четырех, у одного -постишемические изменения, киста

Клиника СУВЖ была представлена апноэ, тахипноэ, затрудненным дыханием, цианозом, нарушением общего состояния 20

При физикальном, рентгенологическом и УЗИ исследовании обнаружено увеличение вилочковой железы I -II степени у трех, II- III степени также у трех детей Тимомегалия II -III степени на УЗИ характеризовалось увеличением объема до 13 см 3, длины до 5 см, ширины до 4,92 см, толщины до 1,0 см При тимомегалии III степени обнаружено увеличение объема железы до 21,38 см 3, длины до 4,7 см, ширины до 3,5 см, толщина до 1,3 см, снижение эхоплотности Перкуторно определялись расширенные границы тимуса

Таблица 5

Степень увеличения вилочковой железы при СУВЖ

Степень Абс ч Размеры по УЗИ см

длина ширина толщина Объем cmj

I-II степень 3 5±0,23 3,5±0,21 1,0±1,31 13±1,15

II-III степень 3 4,7±0,11 4,9±0,37 1,3±0,42 21,38+0,93

Из данных таблицы следует, что клинические проявления тимомегалии обусловлены увеличением толщины и общего объема железы

В восстановительном периоде карнитина хлорид 10% назначали внутрь из расчета 30-40 мг/кг в сутки в 3 приема по 10-14 дней с перерывами 10 дней Курсы терапии повторяли 3-4 раза в течение года Клиническое улучшение наступило у всех больных достигнуто у всех детей В конце курса терапии карнитином у всех пациентов отмечалась минимальная выраженность энцефалопатии В контрольной группе плановое лечение у двух детей прерывалось в связи с присоединением интеркуррентной инфекции

При повторном физикальном исследовании через 27-30 дней отмечалось уменьшение границ вилочковой железы Сокращение размеров до физиологических параметров по данным УЗИ происходило в течение 1-1,5 месяцев Гормонотерапия в этой подгруппе не применялась

Оценка психомоторного развития по шкале у трех детей была 24,50+1,50 баллов, у остальных оценка от 19,50+2,50 баллов, что указывает на темповую задержку развития Катамнез в течение года показал, что эти дети считались соматически здоровыми

В контрольной группе (7 пациентов) различий в течении, исходе не выявлено Оценка развития составила 23 ± 1,32 балла, что сопоставимо для основной группы Уровень соматического неблагополучия в течение года для контроля был выше все дети перенесли ОРВИ повторно

В IV подгруппе проведен анализ эффективности карнитина у 7 детей с ранней органической патологией ЦНС, которая представлена судорожным синдромом у 3, ДЦП у одного, гидроцефалией у 3 пациентов

У всех детей был выраженный неврологический дефицит с угрозой формирования инвалидности Лечение карнитином проводилось по той же схеме, как и в III подгруппе Карнитин при судорожном синдроме применяли на фоне приема высоких доз вальпроатов По данным литературы при длительном приеме вальпроатов, некоторых антибиотиков истощается запас карнитина в организме (Белозеров Ю М, 1996) После купирования приступов, с антигипоксической и метаболической целью трем детям проведено по 2 курса лечения из расчета 50 мг/кг внутрь При этом не отмечены побочные реакции

При субкомпенсированной гидроцефалии у двух больных отмечалось улучшение с последующей компенсацией За период наблюдения гидроцефалия имела нормотензивный характер

У одного пациента с окклюзионной гидроцефалией курсы лечения карнитином проведены между двумя шунтирующими операциями Несмотря на повторные операции, частичную окклюзию к концу первого года жизни достигнута компенсация Оценка психомоторного развития к году составила 15,50+1,50 балла, в дальнейшем показатели психомоторного развития соответствовали умеренной задержке

В таблице 6 и на рис 6 представлена динамика нервно-психического статуса детей основной и контрольной групп (при поступлении, при выписке)

Таблица 6

Балльная оценка больных основной и контрольной групп в начале лечения н в конце лечения

Основная группа (п =31) Контрольная группа (п=33 )

до лечения после лечения до лечения после лечения

14,77±4,97 17,23±5,53 15,03±5,62 17,36±6,11

До печения После лечения

□ Основная группа п Контрольная группа

Pnc.fi. Средняя балльвая оценка в исследуемых i руинах

И:! данных рисунка следует, что разница показателей в основной группе до и после лечения составила 2,4 балла, a r контрольной группе этот показатель составил 2,33 балла, что указывает па относительное увеличение темпов развития в основной группе.

Таким образом, ведущим этиологическим фактором ППЦНС являются гипоксия, внутриутробные инфекции, недоношенность, родовые травмы. Ведущими синдромами ГИЭ в остром периоде являются синдром угнетения, судорожный синдром. В характеристике восстановительного периода преобладает гидроцефал ьный синдром, синдром двигательных нарушений, сочетание их с вегетативно-висцеральным синдромом. Применение МРТ головного мозга высокоинформативно, улучшает на 30% диагностику F1BJ1 на 7-12 день, что влияет на выбор тактики лечения, определения прогноза заболевания. Результаты исследования показали положительный эффект, хорошую переносимость при внутривенном введении Карнитина хлорида 10% у детей первого года жизни, что клинически выражается в купировании судорог, симптомое нарушения сганййкя. регрессу очаговых симптомов перинатального генеза.

Выводы

1 Установлено, что в структуре перинатального поражения ЦНС в Якутии за 2004-2006гг у 155 детей первого года жизни преобладает гипоксически - ишемическая энцефалопатия различной степени тяжести Ведущими являются синдром угнетения нервной системы, судорожный синдром Гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, а также их сочетание с вегетативно- висцеральным синдромом характерны для восстановительного периода

2 При перинатальном поражении ЦНС тяжелой степени у недоношенных детей поражается перивентрикулярная область с мультифокальным ишемическим некрозом, что в 100% приводит к формированию ДЦП

3 Для своевременного выявления структурных изменений головного мозга и мониторинга у детей первого года жизни наиболее информативным является МРТ головного мозга

4 Лечение карнитином более эффективно в остром периоде перинатальной патологии, не вызывает побочных эффектов, установлена безопасность и результативность применения карнитина у детей с различной патологией ЦНС

5 Катамнез детей, пролеченных карнитином, показывает у величение темпов психомоторного развития, применение карнитина на фоне высоких доз вальпроатов (выше 70 мг/кг/сутки) у детей с эпилепсией позволяет устранить гепатотоксическое действие препаратов

Практические рекомендации

1) Предложенное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование пациентов с различными синдромами перинатальной патологии ЦНС следует использовать в работе неврологов, неонатологов специализированных детских стационаров, поликлиник Республики Саха (Якутия)

2) В результате исследований нами установлено, что необходим дифференцированный подход к тактике проведения диагностических мероприятий, выбора лечения у детей с перинатальным поражением ЦНС Адекватная терапия с первых дней жизни позволит улучшить качество исхода, снизить детскую инвалидность

3) MPT головного мозга у детей 1 года жизни позволяет с выявленным структурным изменением головного мозга, подобрать индивидуальные подходы к комплексной терапии и наблюдению в динамике

4) В остром периоде перинатального поражения ЦНС с метаболической целью рекомендуется следующая схема терапии внутривенное введение карнитина хлорида 10 % из расчета 50 мг/кг/сутки на физиологическом растворе однократно течение 5-7 дней В дальнейшем рекомендуется курс перорального приема из такого же расчета в течение 10-14 дней

5) В восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС целесообразно пероральное назначение в дозе 30 мг/кг/сутки до 10 дней с перерывом 20 дней, всего 3-4 курса в течение года

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Андросова 3 П, Софронова Г И Особенности соматического здоровья у детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС // Материалы IV медицинской Ассамблеи Союза городов Заполярья и Крайнего Севера Якутск,2002 -Тверь,2002 - С26-27

2 Софронова Г И, Андросова 3 П Резистентные формы эпилепсии у детей раннего возраста // Материалы IV медицинской Ассамблеи Союза городов Заполярья и Крайнего Севера Якутск, 2002 - Тверь, 2002 - С 204-205

3 Андросова 3 П, Попович Р С Characteristics of perinatal lesions of central nervous system in the acute period // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума - Якутск, 2003 - С 323

4 Петрова М А , Андросова 3 П , Софронова Г И Resistant f orms of epilepsy at ealy childhood // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума - Якутск, 2003 — С 448

5 Попович Р С , Андросова 3 П , Софронова Г И , Казакова И М Клинико-психологические аспекты перинатальной патологии ЦНС в условиях Крайнего Севера // Материалы IV Всероссийского конгресса по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии - Москва, 2003 -С 177

6 Андросова 3 П , Софронова Г И , Попович Р С , Захарова Н М Проблемы ранней детской инвалидности // Материалы XI Российско-Японского международного медицинского симпозиума - Саппоро, 2004 - С 151

7 Борисова Н В , Андросова 3 П , Попова Т Е Карнитин в спорте и медицине//Якутский медицинский журнал -Якутск, 2005 -№2(4) - С 54-61

8 Попович Р С, Ханды М В , Андросова 3 П, Софронова Г И Особенности динамики восстановительного периода у детей со среднетяжелыми и тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы // Наука и образование - Якутск, 2006 - № 2 - С 83-87

9 Андросова 3 П, Кузин В М Применение карнитина хлорида при патологии нервной системы у детей // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 -С 160

10 Попова Т Е , Андросова 3 П , Борисова Н В Современные подходы к применению карнитина в клинической медицине // Дальневосточный медицинский журнал - Хабаровск, 2006 - № 4 - С 17-19

Список сокращений, используемых в тексте

БЭА - биоэлектрическая активность

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ГИЭ - гипоксически - ишемическая энцефалопатия

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуно-ферментный анализ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

НСГ - нейросонография

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ППЦНС - перинатальное поражение ЦНС

ПЭП - противоэпилептические препараты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМЖ - спинномозговая жидкость

СУВЖ - синдром увеличенной вилочковой железы

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

Медико-социальной проблемой государственного значения являются вопросы охраны материнства и детства. К показателям, характеризующим состояние этой проблемы, относится перинатальная и ранняя неонатальная смерность, здоровье детей на разных этапах их жизни, инвалидность с детства. Тяжелые поражения нервной системы у детей грудного возраста нередко угрожают жизни, но анатомо-физиологические особенности мозга таковы, что иногда обширное повреждение мозга протекает без неврологического дефицита (Вельтищев Ю.Е., и др., 1992; Петрухин А.С., 1997., Темин П.А., 1998; Distefano J., Curerri R., Betta P. et al., 2002).

По данным большинства источников, в России перинатальные патологии ЦНС в 67 % являются следствием гипоксически-ишемического повреждения мозга, в 10 % - родовых травм и аномалий развития, 15 % -перенесенных нейроинфекций, преимущественно TORCH-группы (Шабалов Н.П., 1998; Петрухин А.С., 2003). По мнению американских ученых, младенческая смертность входит первым показателем в систему из 12 индикаторов здоровья, позволяющих оценивать и прогнозировать здоровье нации (Bohan Т.Р., Helton Е., McDonald I. et al., 1999). В Республике Саха (Якутия) младенческая смертность остается на сравнительно высоком уровне, несмотря на то, что снизилась за последние три года с 13,2 до 10,5 на 1000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности внутриутробная гипоксия и асфиксия занимают ведущее место, что заставляет рассмотреть возможные резервы в снижении младенческой смертности. Перинатальные поражения нервной системы, связанные с внутриутробными инфекциями являются причиной неблогоприятных исходов с тяжелыми деструктивными изменениями головного мозга (Петрухин А.С., Калинина JI.B., 2006; Шабалов Н.П., 2005; Медведев М.И., 2001). При росте болезненности и инвалидизации детского населения поражения нервной системы в структуре детской инвалидности составляют около 50%. При этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 - 80% случаев обусловлена перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 2001; Вельтищев Ю. Е., 2004).

В PC (Я) болезни нервной системы у детей первого года жизни с 2002 -2004 гг. возрастали (177,7;, 213,0; 243,4 на 1000 детского населения), ДЦП составлял 1,3; 1,2; 1,4. В 2005 -2006 г.г. эти показатели имели тенденцию к снижению (210,0; 233,8 и 0,9; 1,1).

Необходимость рассмотрения актуальных вопросов детской неврологии обусловлена существенными различиями в диагностических критериях, классификации энцефалопатии новорожденных и детей 1 года жизни. Использование современных методов исследования позволило уточнить этиологию, патогенез, клиническую и морфологическую структуру, а также типичную для различного гестационного возраста локализацию церебральных нарушений. В связи с этим, как в отечественной, так и в мировой медицинской литературе последнего десятилетия появилось целое направление - "перинатальная неврология". Это область медицинской науки, в которой нашли отражение достижения акушерства, неонатологии, педиатрии, невропатологии, нейрофизиологии и других наук. За последние годы разрабатываются и внедряются новые методы диагностики, лечения и реабилитации гипоксически - ишемической энцефалопатии.

По данным зарубежных авторов, гипоксически - ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8-6 на 1000 родившихся (Khan М.А., 1992; Levene M.I., Giboh N.A., Fenton A.C., 1990), в России частота достигает 712 на 1000 детей до года (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Актуальность изучения данной патологии обусловлена не только высокой распространенностью, но и высоким риском развития в последующие годы заболеваний нервной системы, приводящих к формированию ранней неврологической инвалидности Бадалян JT.O. 1998.; Барашнев Ю.И. 2002.; Зыков В.П., 2003). Перечень психоневрологических нарушений чрезвычайно широк: от легкой задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича (Ермоленко

Н.А., Скворцов И.А., Неретина А.Ф., 2000). Многие авторы указывают на необходимость поиска новых направлений в ранней диагностике, изучении патогенеза и лечения этих заболеваний в периоде обратимых нарушений.

Улучшение качества медицинской помощи будущим матерям, прогнозирование родов, раннее начало терапии перинатальной патологии позволят снизить младенческую смертность и рост инвалидизации. Современной стратегией улучшения качества медицинской помощи населению является разработка стандартов диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Разработка стандартов чрезвычайно актуальна для гипоксических поражений мозга у новорожденных, поскольку применяющийся в широкой клинической практике при этой патологии арсенал медикаментозных препаратов огромен, причем для подавляющего большинства препаратов их эффективность не подтверждена с позиций доказательной медицины (Яцык Г.В., 1998).

В PC (Я) имеют тенденцию к распространению социально обусловленные заболевания, наркомания, заболевания передаваемые половым путем, алкоголизм. Возрастает внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной инфекцией. Решение проблем охрана материнства и детства возможно при выделении ее приоритетным направлением региональной политики.

Этиология и патогенез перинатальных поражений ЦНС изучается на протяжении многих лет. Исследователи пришли к выводу, что большая часть патологии нервной системы у детей обусловлена гипоксически-ишемическими повреждениями мозга в пре- и перинатальном периоде (Бадалян Л.О.,1998; Яцык Г.В., 1998; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.,2000). Однако нужно отметить, что гипоксия это неспецифический патологический процесс, основной механизм повреждения, а не первопричина. Можно назвать много факторов, которые способствуют развитию гипоксии: патология беременности, экстрагенитальная патология, патология родов и др.

В условиях Крайнего Севера процессы развития детей протекают на фоне действия комплекса неблагоприятных экологических факторов. Имеется тенденция к нарастанию женского и мужского бесплодия, невынашивания беременности, аномалий развития систем и органов. Многие женщины страдают анемией, заболеваниями почек, эндокринной патологией (эндемический зоб). Признано, что эти состояния, а также 3111111 приводят к инфицированию плода, непроизвольным абортам, нарушению иммунной и эндокринной систем, нервно-психической сферы на раннем этапе жизни.

Для • снижения младенческой смертности, заболеваемости и инвалидизации необходимы разработки дифференцированных программ лечения у детей, особенно первого года жизни.

Специализированная неврологическая помощь детям в Республике Саха (Якутия) до 2000 года оказывалась в неврологическом отделении на 30 коек в Педиатрическом Центре. В республике отсутствовало подразделение для выхаживания недоношенных, лечения детей с перинатальной патологией, что создавало определенные трудности. Учитывая создавшуюся ситуацию, в 2001 году при Педиатрическом Центре было организовано психоневрологическое отделение для детей раннего возраста на 15 коек. Работа проведена на базе данного отделения, неонатального блока Перинатального Центра Национального Центра Медицины, медицинского института Якутского государственного университета.

Цель работы: изучение клинических проявлений и исходов перинатальной патологии нервной системы, разработка схемы терапии карнитином у детей первого года жизни.

Задачи исследования:

1) Изучить особенности клинических проявлений перинатальных поражений ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни;

2) Разработать сроки проведения нейровизуализации, обеспечивающий своевременную диагностику и мониторинг при тяжелых и среднетяжелых формах перинатальной патологии ЦНС;

3) Оценить синдромы перинатального поражения ЦНС и степень их влияния на формирование органической патологии головного мозга;

4) Предложить схему эффективного применения карнитина у детей с поражениями нервной системы в остром и восстановительном периодах заболевания;

5) Исследовать катамнез больных, получавших карнитин и определить исходы перинатального поражения в этой группе.

Научная новизна:

Изучены особенности клиники, течения, исходов перинатальной патологии ЦНС у детей первого года жизни. Проведен системный анализ различных причин формирования психоневрологических синдромов у детей в Республике Саха (Якутия).

Разработаны диагностические критерии с использованием МРТ головного мозга для прогнозирования исходов у пациентов с тяжелой формой поражения. Впервые созданы современные схемы лечения карнитином у детей с перинатальной патологией. Разработаны методы применения карнитина в общей схеме лечения эпилептического синдрома на фоне противоэпилептических препаратов (ПЭП).

Практическое значение работы:

Показаны особенности клиники с выявлением ведущих синдромов, исходов перинатального поражения ЦНС. МРТ головного мозга у детей 1 года жизни позволяет уточнить структурные изменения головного мозга и разработать индивидуальные подходы наблюдения. Предложены схемы интенсивной и восстановительной терапии карнитином у детей, которые позволяют ускорить регресс неврологических симптомов. Изучен эффект карнитина в комплексной терапии эпилептического синдрома.

Полученные данные позволяют своевременно определить тактику лечения, прогнозировать исход у детей первого года жизни. Схема лечения карнитином используется в практике Педиатрического и Перинатального Центров HUM PC (Я), роддомах г. Якутска.

Положения, выносимые на защиту:

1) Проведен анализ факторов риска развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных. Основными причинами являются внутриутробная гипоксия на фоне хронических заболеваний матери, внутриутробное инфицирование и недоношенность.

2) Перинатальное поражение ЦНС характеризуется полисиндромальными проявлениями, их течение отягощается наличием сопутствующей соматической патологии. Наиболее часто встречающимися синдромами являются гипертензионно-гидроцефальный, двигательных нарушений.

3) Использование методов нейровизуализации (MPT, РКТ, НСГ) позволяет прогнозировать исходы и степень восстановления утраченных функций, проследить динамику морфологических изменений в головном мозге в течение первого года жизни на фоне проводимого лечения. Наиболее неблагоприятным признаком в плане развития ДЦП является наличие перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей.

4) Применение карнитина в остром периоде перинатального поражения ЦНС сокращает сроки восстановления неврологических нарушений. Использование карнитина при гипоксически-ишемических поражениях нервной системы предупреждает развитие в дальнейшем судорожного синдрома.

11

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что в структуре перинатального поражения ЦНС в Якутии за 2004 - 2006 гг. у 155 детей первого года жизни преобладает гипоксически - ишемическая энцефалопатия различной степени тяжести. Ведущими являются синдром угнетения нервной системы, судорожный синдром. Гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, а также их сочетание с вегетативно- висцеральным синдромом характерны для восстановительного периода.

2. Основными причинами развития перинатального поражения ЦНС являются хронические заболевания матери, патология беременности, внутриутробное инфицирование, недоношенность.

3. Для своевременного выявления структурных изменений головного мозга и мониторинга у детей первого года жизни наиболее информативным является МРТ головного мозга.

4. Лечение карнитином более эффективно в комплексной терапии острого периода перинатальной патологии; не вызывает побочных эффектов; установлена результативность применения карнитина у детей с различной патологией ЦНС.

5. Катамнез детей, пролеченных карнитином в комплексной терапии , показывает увеличение темпов психомоторного развития; применение карнитина на фоне высоких доз вальпроатов (выше 70 мг на кг массы тела в сутки) у детей с эпилепсией позволяет устранить гепатотоксическое действие препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Предложенное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование пациентов с различными синдромами перинатальной патологии ЦНС следует использовать в работе неврологов, неонатологов специализированных детских стационаров, поликлиник Республики Саха (Якутия).

2) В результате исследований нами установлено, что необходим дифференцированный подход к тактике проведения диагностических мероприятий, выбора лечения у детей с перинатальным поражением ЦНС. Адекватная терапия с первых дней жизни позволяет улучшить качество исхода, снизить детскую инвалидность.

3) МРТ головного мозга у детей 1 года жизни позволяет с выявленным структурным изменением головного мозга, подобрать индивидуальные подходы к комплексной терапии и наблюдению в динамике.

4) В остром периоде перинатального поражения ЦНС с метаболической целью рекомендуется следующая схема терапии: внутривенное введение карнитина хлорида 10 % из расчета 50 мг на кг массы тела в сутки на физиологическом растворе однократно течение 5-7 дней. В дальнейшем рекомендуется курс перорального приема из такого же расчета в течение 10-14 дней.

5) В восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС целесообразно пероральное назначение в дозе 30 мг на кг массы тела в сутки до 10 дней с перерывом 20 дней, всего 3-4 курса в течение года.