Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Региональные особенности и прогноз перинатальных поражений нервной системы гипоксического генеза в Южной Якутии

На правах рукописи

ДУДНИК ПАВЕЛ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

И ПРОГНОЗ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА В ЮЖНОЙ ЯКУТИИ

Специальность 14.00.13.- нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Овчинникова Анна Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шпрах Владимир Викторович кандидат медицинских наук Михайличенко Наталья Владимировна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия»

Защита состоится « 23 » декабря 2004 г. в «_//_» часов на заседании диссертационного совета К 208.007.04 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2).

Автореферат разослан «_ ноября 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Андропова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ Актуальность

Перинатальная патология нервной системы остается одной из ведущих проблем неврологии детского возраста. Это обусловлено не только ростом удельного веса данной патологии в структуре неврологических заболеваний (60-70% по данным Ю.И. Барашнева, 2001), но увеличением числа детей, имеющих дефекты в интеллектуальной и моторной сферах (до 30-50% в детской популяции, по данным Н.Н. Заваденко с соавт., 1997, 1998; А.Б. Пальчика, Н.П. Шабалова, 2002; и др.), и объемом экономических затрат, связанных с оказанием помощи детям-инвалидам.

В структуре детской инвалидности 50% обусловлено поражением нервной системы (Ю.Е. Вельтищев, 1994), в том числе в 80% она является следствием патологии перинатального периода (Ю.И. Барапшев, 2001).

Среди множества факторов, воздействующих на нервную систему плода, ведущей оказывается гипоксия (Т. Монтгомери, 1995; А.Г. Антонов, 1996; Д.Н. Дегтярев, 1999; Г.А. Самсыгина, 1999; Ю.И. Бараш-нев, 2001; и др.).

Внедрение в клинику таких неинвазивных и доступных методов диагностики, как нейросонография, ультразвуковая диагностика сосудов головы, электроэнцефалография, компьютерная и магниторезо-нансная томография, позволило не только определять локализацию и характер повреждений структур мозга на самых ранних этапах жизни ребенка, но совершенствовать систему лечения и профилактики последствий данной патологии (Л.В. Кашеутова, 1995; Е.М. Карачунская, 2000; А.А. Овчинникова, 2001; СА Гуляев, 2001; и др.).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные гипок-сической энцефалопатии, установлению её истоков и подходов к коррекции дефектов моторики и психики, многие из аспектов данной проблемы ещё нельзя считать решенными. Так, ещё не выработано согласованности между специалистами в вопросах выбора комплекса критериев диагностики патологии, не определены пути коррекции различных её компонентов, сроки начала лечения и его длительности, не установлены единые формы контроля его эффективности. Цель работы

На основании результатов анализа клинико-инструментальных исследований детей с перинатальной патологией нервной системы ги-поксического генеза в Южной Якутии, разработать систему ранней комплексной диагностики и дифференцированного лечения данной патологии у недоношенных и доношенных детей.

Задачи исследования

Изучить динамику заболеваемости перинатальной энцефалопати-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ей в Южной Якутии за 10-летний период.

Определить особенности клинических проявлений и течения перинатальной гипоксической энцефалопатии.

Уточнить комплекс клинико-инструментальных обследований, наиболее адекватно отражающих характер перинатальной патологии у доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших гипокси-ческое поражение нервной системы.

Проследить за двухлетней динамикой клинико-инструментальных показателей у доношенных и недоношенных детей на фоне проведения дифференцированной и адаптированной к различной патологии терапии.

На основании результатов проведенных исследований разработать систему диагностики и поэтапной помощи детям с перинатальной ги-поксической энцефалопатией в условиях отдаленных регионов. Научная новизна

В работе впервые представлена 10-летняя динамика перинатальной гипоксической энцефалопатии в Южной Якутии. Вскрыты причины трансформации кривой заболеваемости за последнее десятилетие. Расширены представления о возможностях клинико-инструментальной диагностики данной патологии.

Научно обоснована необходимость создания системы комплексной диагностики гипоксического поражения нервной системы у доношенных и недоношенных детей и дифференцированного лечения различных по степени тяжести и характеру повреждений патологических изменений.

Полученные в работе новые факты углубляют клинические представления о гипоксической энцефалопатии, открывают новые звенья патогенеза заболевания и позволяют произвести выбор адекватных методов его лечения. Практическая значимость

Внедрение в практику здравоохранения системы поэтапной диагностики и абилитации детей с гипоксической энцефалопатией обеспечит:

- последовательность в соблюдении стандартов оценки клинико-инструментальных показателей и их взаимоотношений на разных этапах развития первых двух лет жизни у доношенных и недоношенных детей;

- оптимизацию дифференциальной диагностики гипоксической энцефалопатии и других форм перинатального поражения нервной системы;

- установление тестов неблагоприятного прогноза;

- дифференцированный отбор доношенных и недоношенных детей с различными по степени тяжести и характеру гипоксическими поражениями нервной системы для последующего лечения и абилитации;

- отбор эффективных лечебных мероприятий и дифференциро-ванность методов абилитации;

- рациональное распределение социальных затрат, направленных на диагностику гипоксической энцефалопатии и профилактику осложнений у доношенных и недоношенных детей.

Внедрение результатов в практику

По результатам исследований изданы методические рекомендации «Комплексная система диагностики и поэтапной абилитации детей с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы» (Не-рюнгри, 2004.-34с).

Материалы диссертации внедрены в работу реабилитационного отделения Республиканского центра реабилитации детей с ДЦП и нарушением психики, родильного дома, детского отделения ЦГБ г. Не-рюнгри Республики Саха (Якутия). Теоретические положения работы включены в программу обучения студентов IV и V курсов лечебного, педиатрического и медико-психологического факультетов по неврологии Владивостокского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту

Выделение клинико-абилитационных групп детей раннего возраста с перинатальной гипоксической энцефалопатией должно осуществляться с помощью выявления паттернов периода новорожденности, включающего элементы визуального анализа ЭЭГ. Основу последнего составляет оценка сроков формирования основных ритмов.

Коррекция патологии, выявленной в ходе комплексной клинико-инструментальной диагностики, должна проводиться у детей поэтапно, с учетом оценки характера включённых в программу мероприятий как медицинских, так и психолого-педагогических.

Целесообразность предложенной комплексной диагностики для определения эффективности лечебных и абилитационных мероприятий у детей раннего возраста обоснована применением неинвазивных методов визуализации и достоверностью показателей в ходе повторных исследований. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Региональной Ш Дальневосточной научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов (Хабаровск, 1995); на республиканских научно-практических конференциях «Современные подходы в организации реабилитации и оздоровления детей, детей-инвалидов в условиях Севера» (Якутск, 1999), «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Якутск, 2001), «Комплексный подход к проблемам реабилитации инвалидов: медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Опыт и применение» (Якутск, 2002), «Современные аспекты профилактики и оздоровления детей в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2003); научной конференции с международным участием «Эколого-гигиенические проблемы регионов России и СНГ» (Хорватия, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений.

Текст иллюстрирован 23 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 228 источников, в том числе 195 отечественных и 33 зарубежных.

2. СОДЕРЖАН И Е РАБОТЫ Общая характеристика обследованных и методов исследования

Материалом для исследования, наряду с оценкой рождаемости и детской смертности в республике Саха (Якутия) за период с 1994— 2003 гг. по данным Госкомстата РС (Я) и лечебных учреждений, послужили показатели развития 307 детей раннего и первого детства, находящихся на лечении и абилитации в Республиканском центре реабилитации детей с ДЦП и нарушением психики (г. Нерюнгри).

Все обследованные были разделены на три группы:

- первую (основную) группу составили дети с перинатальной ги-поксической энцефалопатией, получавшие комплексное поэтапное лечение. Все дети основной группы были разделены на две подгруппы: 1А группа объединяла 98 недоношенных детей, рожденных с гестаци-онным сроком 28-37 недель, 1В - 112 доношенных детей. Общее количество составило 210 детей.

- вторую (контрольную) группу составили 30 доношенных детей без признаков поражения нервной системы.

- третью (контрольную) группу составили 67 недоношенных и доношенных детей с перинатальной гипоксической энцефалопатией, получавших традиционное лечение.

Помимо показателей клинико-неврологического обследования детей, банк данных включал: 745 нейросонограмм, 486 ЭЭГ, 47 компьютерных томограмм головного мозга, 37 рентгенограмм шейного отдела позвоночника, 307 индивидуальных карт наблюдений.

С целью сравнения частоты отдельных факторов, способствующих развитию перинатальной гипоксической энцефалопатии, проведён анализ медицинских карт (форма 111 /у) 210 беременных и рожениц, поступивших в родильный дом НГБ в 1999-2001 г.г. с диагнозом: «Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Угроза преждевременных родов / Преждевременные роды» (случаи, сопровождавшиеся преждевременными родами, выделены в подгруппу А, случаи с родами в срок - в подгруппу В).

Методы исследования

При изучении состояния детей использовался проспективный подход к исследованию, при изучении состояния здоровья матерей и их акушерско-гинекологического анамнеза, а также изучения анамнеза детей третьей группы - ретроспективный подход.

В работе использовались следующие методы: клинико-невро-логический, анамнестический, катамнестический, нейрофизиологический (ЭЭГ) и нейрорадиологический (НСГ, КТ головного мозга).

Оценка неврологического статуса новорожденных классифицировалась согласно принципам деления перинатального поражения нервной системы на три периода (ЭА Эдельштейн с соавт., 1988; ЮА Якунин с соавт., 1993; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000) с учетом выделения общемозговых синдромов (СОУ, СПНРВ, СС, КС, СДН, ГГС, СВВД) и симптомов очагового поражения нервной системы; характер развития новорожденных- с учетом выделения на первом году жизни нормального, пограничного и патологического типов развития (М. Dubowitz et al., 1985), а в последующем - исходов (ЮЛ. Якунин с соавт., 1993).

Тяжесть гипоксического поражения определялась согласно Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных: Методические рекомендации МЗ РФ, 2000 г., стадийной классификации гипоксической энцефалопатии (Н.В. Samat, M.S. Saraat, 1976), особенностью которой является рассмотрение ряда основных показателей новорожденного (уровень сознания, нервно-мышечный контроль, комплексные рефлексы, вегетативная функция, наличие судорог, данные ЭЭГ).

Для объективной оценки неврологического статуса детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в первые 2 недели жизни, наряду со стандартной описательной методикой, использовалась также скрининг-схема «Профиль угнетения-раздражения (А.Б. Пальчик, 1995). Профиль состоит из 7 основных шкал: общей активности (ОА); мышечного тонуса (Т); периостальных рефлексов (Р); рефлексов новорожденных (РН); вегетативной (В); дополнительной биохимической (БХ); дополнительной нейрофизиологической (Ф). Для построения Профиля суммируются баллы субшкал и вычисляется средняя арифметическая для данной шкалы. Кроме того, оценивается суммарный показатель по всем субшкалам (Y), высчитывается суммарная оценка по шкалам (S) и вычисляется усредненная оценка Профиля (X).

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводилось с помощью аппаратов SONOLINE-LM (Siemens) и S0N0MED-400 (г. Москва) в реальном масштабе времени секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц через большой и малый роднички в трех стандартных проекциях (коронарной, сагиттальной и парасагиттальной) (E.G. Grant,

1981; К.В. Ватолин, 1998). Оценка визуализируемых на НСГ изменений проводилась согласно классификациям A Hill, J.J. Volpe (1992); J.J. Volpe (1995) с учетом выявления признаков, характерных для внутричерепных повреждений.

Электроэнцефалография проводилась в специальном помещении (стандартизация условий проведения исследования по H.F.R. Prechtl, 1977; L.M.S. Dubowitz, 1988). Исследование проводилось на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-спектр» фирмы «НейроСофт» (г. Иваново) со стандартным монтажом отведений с 8 активными электродами по международной схеме «10-20» с референциальным (ипси-латеральным ушным электродом) и биполярным способом их коммутации путем последовательных парных соединений в поперечном и продольном направлении поля методом цепочки в лобных, височных, центральных и затылочных отведениях.

Изучали от 1 до 10 реализаций безартефактных ЭЭГ, в которых выделяли от 2 до 10 2-5-секундных эпох, записанных в стадии спокойного сна, проводили спектральный анализ (быстрое преобразование Фурье с получением спектров мощности), кросскорреляционный анализ (B.C. Русинов, 1987).

При визуальном анализе ЭЭГ учитывали критерии диагностики патологии, рекомендованные Р.Л. Зенковым (1996), ЕА Жирмунской (1997) и возрастные особенности ЭЭГ (Н.К. Благосклонова, 2000), ЭЭГ-паттерны периода новорожденности и постнатального периода (недифференцированная кривая, неактивная кривая, trace alternant, trace discontinu, синхронизация, фронтальная дизритмия, brushes, вспышки 0-волн, STOP, пароксизмальная активность) (С. Lombroso, 1993). Сопоставляли результаты с показателями исследования здоровых испытуемых того же возраста (В.В. Гнездицкий, 1997; А.Б. Пальчик, 1997) и собственными данными.

Дети основной группы были разделены на 3 клинико-аби-литациюнные группы, независимо от гестационного возраста. Им в течение первого года жизни проводилась, по разработанной нами единой схеме, медико-педагогическая коррекция:

1) клинико-абилитационную группу составили 33 ребёнка, у которых показатели НСГ и ЭЭГ соответствовали возрастным нормам (15,7% от общего количества детей 1 группы);

2) - у которых при первом ЭЭГ исследовании отмечались отклонения, при повторном - отсутствовали. В эту группу вошло 70 детей (33,3%);

3) клинико-абилитационную группу составили 107 детей (51%), у которых при повторном ЭЭГ исследовании сохранялось нарушение формирования биоэлектрической активности, регистрировались транзиторные графоэлементы периода новорождённости, очаговые нарушения.

Основной схемой ноотрофного лечения явилась комбинация ноотро-пов, аминокислот, сосудистой терапии, микроэлементов. Медикаментозная коррекция проводилась по общепринятым методикам, широко используемым как в России, так и за рубежом, при этом соблюдалась очерёдность введения препаратов, длительность их применения и комбинирования. Эффективность лечения оценивалась в конце каждого этапа.

Психолого-педагогическая коррекция проводилась детям только основной группы и включала: кондуктивную педагогику, индивидуальную работу с логопедом-дефектологом, занятия в бассейне, участие семьи.

На 1 году жизни медико-педагогическая коррекция состояла из 5 основных этапов, сроком от 0,5 до 1,0 месяца каждый, с интервалом в 2-3 месяца: I этап - на первом месяце жизни; II - на четвертом месяце; Ш - на седьмом месяце; IV - на десятом и V - в год жизни.

На 2 году жизни курсы медико-педагогической коррекции проводились не менее одного раза в шесть месяцев.

В каждом случае при назначении комплексного лечения учитывались ведущий клинический синдром и степень задержки психомоторного развития.

Катамнестическое наблюдение за детьми с перинатальной гипок-сической энцефалопатией осуществлялось в течение первых 2-х лет жизни на базе Республиканского центра реабилитации детей с ДЦП и нарушением психики г. Нерюнгри.

Комплексное обследование состояния здоровья детей в катамнезе включало: клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, психиатрическое обследование, лабораторное (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальное (нейросонография, ЭЭГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, тазобедренных суставов, ЭКГ, КТ головного мозга) исследования. На основании проведённого обследования выносилось заключение о состоянии здоровья ребёнка, уровне нервно-психического и гармоничности физического развития (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981; В.Г. Пантюхина с соавт., 1983).

Оценка физического развития осуществлялась согласно общепринятой методике антропометрических измерений (Э.И. Голованова, Д.А. Ходов, 1988), уровень и гармоничность физического развития определялась по центильным таблицам соответственно возрасту и полу (В.А. Доскин, М.Н. Рахманова, 1993).

Полученные данные систематизировались в специально разработанных компьютеризированных картах наблюдения, включающих основные сведения об акушерском анамнезе матери, особенностях течения настоящей беременности и родов, наличии и степени внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного, оценке по шкале Апгар; подробную характеристику неврологического статуса на этапах исследования, особенности течения патологии, показатели дополнительных

методов обследования, эффективность лечебных мероприятий и исходы заболевания.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере при помощи программы Excel XP (Microsoft Office XP), Primer of Biostatistics Version 4.03. Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), коэффициент корреляции (r) для р<0,05. Результаты исследования

Заболеваемость новорожденных в Южной Якутии за последние 10 лет выросла более чем в 1,6 раза.

Однако, несмотря на значительное ухудшение состояния здоровья беременных, соотношение детей, родившихся недоношенными, доношенными и переношенными, практически не изменилось. Показатель недоношенности в последние 10 лет находится на уровне 9,8±0,5% от общего числа новорожденных.

В Южной Якутии у детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет патология центральной нервной системы, представленная перинатальными гипоксическими энцефалопатиями или их последствиями, находится на втором ранговом месте (336,9%,) после болезней органов пищеварения (366,4%о).

Учитывая, что более 88% новорождённых составляют дети, родившиеся в срок, увеличение показателя ранней неонатальной заболеваемости отражает, в первую очередь, ухудшение состояния здоровья доношенных новорождённых (рис. 1).

Рис. 1. Изменение ранней неонатальной заболеваемостив период с 1994 по 2003 гг.

Как видно из приведенных данных, максимальные темпы роста имеет заболеваемость доношенных новорожденных, уровень которой за последние десять лет увеличился в 1,8 раза, тогда как соотношение заболеваемости недоношенных и доношенных детей за этот период сократилось с 3,9 до 2,2 раз

Структура заболеваемости новорожденных детей в 1994 и 2003 годах представлена на рис. 2 и 3.

■1,4% -

□ Гтокстеская энцефалопатия

■ ВЖК

□Дыхательные расстройства

□ Внутриутробная гяютрофия (ЗВУР)

■ Родовая травма □Аномапда развития

■ Внутриутробная тфекдия

□ Постнэтальная ьифекция

■ Гемоп итическая бопезна

■ К желт>м*ОСидр

Рис. 2 Структура ранней неонатальной заболеваемости в 1994 году

□ Гтжстесхая »цефалопэтия

■ ВЖК

аА>ютельте расстроютва

□ Внутриутробиаягтгтрофия (ЗВУР)

■ Родовая травма □Аномалии развития

■ Внутриутробная »нфекция

□ Постнатапьная жфекция

■ Гемолитнеская болезнь ■к телтутОСидр

Рис 3 Структура ранней неонатальной заболеваемости в 2003 г

Из приведенных данных видно, что ведущее место в структуре не-онатальной заболеваемости как доношенных, так и недоношенных детей, занимает перинатальная гипоксическая энцефалопатия (41,5% в 1994 году и 46,2% - в 2003 году), опережая такие состояния, как конь-югационная желтуха и отёчный синдром.

Сопоставление частоты отдельных патологических состояний, зарегистрированных у новорождённых в период с 1994 по 2003 годы, свидетельствует о существенном увеличении всей перинатальной патологии (рис. 4).

800

Пержэгальная Кшы«\желту9Ц Внутриутробная Ансмалт Внутриутробное гтжанесхая отечноццром и гипотрофия развития «нфекции

ЭП др (ЗВУР)

Рис. 4. Сопоставление частоты заболеваний и отдельных патологических состояний, зарегистрированных у новорожденных в 1994 и 2003 гг.

Из приведенных данных видно, что за 10 лет на фоне увеличения всей перинатальной патологии, наибольшие темпы роста в Южной Якутии имеет перинатальная гипоксическая энцефалопатия (495,6%о в 1994 году и 737,2%о в 2003 году).

При равных факторах риска (низкий социальный фактор, заболеваемость ИППП, экстрагенитальная патология и т.д.) количество перинатальной гипоксической энцефалопатии в Южной Якутии превышает уровень таковой в целом по Якутии (672%о) и РФ (489%о).

Обобщённые данные, характеризующие здоровье матерей и особенности течения беременности и родов у детей основной группы, представлены в табл. 1.

Характеристика здоровья матерей, течения беременности и родов (частота неблагоприятных факторов, выраженная в %%)

Факторы Подгруппа А Подгруппа В * 1 • * Р

1 2 3 4 5

1. Неблагоприятный акушерский анамнез а) медицинские аборты б)внутриутробная гибель плода или с/выкидыши в) преждевременные род ы г) бесплодие 90.3 67,7 29.0 16.1 6,5 73,2 66,1 21,4 17,9 7,1 4.9 2,17 2,6 2.32 3,12 <0,05 <0.05 <0.001 <0.05 <0.05

2. Экстрагениталь-ная патология а) патология сердечно-сосудистой системы, в т.ч. анемии б) патология дыхательной системы в) нарушение обмена веществ и эндокринная патология г) очаги хронической инфекции 83,9 77.4 6,5 22.6 32.3 73.2 64.3 5,4 19,6 26.8 1,95 1.37 2,19 1.86 3.24 >0,05 <0,05 <0.05 >0,05 <0,01

3. Неблагоприятный гинекологический анамнез а) эрозия шейки матки б) хронический аднексит 71.0 38,7 22.6 57,1 44,6 8,9 2.62 1,98 4,8 <0.05 <0,05 <0.001

4. Осложнения течения беременности а) токсикоз 1 -й половины беременности б) угроза выкидыша в) лихорадочные состояния г)гестоз 64.5 61,3 9,7 22.6 58.9 51.8 8.9 14.3 2.2 1.98 1.44 2,56 <0.05 <0.05 <0.01 <0.05

Окончание табл. 1

1 2 3 4 5

5. Осложнения родов

а) длительный без-

водный промежуток (> 12 час) 25,8 23,2 1,23 <0,05

б) преждевременная отслойка плаценты 38,7 5,4 4,86 <0,05

в) изменение харак-

тера околоплодных вод 35,5 14,3 3,8 <0,001

г) неправильное предлежание плода 29,0 12,5 3,6 <0,05

д) быстрые / стремительные роды 41.9 41,1 1,21 <0,05

е) слабость родовой деятельности 19,4 5,4 3,8 <0,05

ж) оперативные роды 29.0 17..9 2.46 <0,05

6. Вредные привычки (курение/алкоголизм) 16,1 19,6 1,44 >0,05

7. Длительность по-

стоянного прожива- 22,7 15.3 2,6 <0,05

ния в Якутии, годы

Примечание: здесь и далее 1 - критерий Стыодента; р " критерий значимости

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что в подгруппе А по сравнению с подгруппой В относительно чаще встречались факторы, отягощающие акушерский анамнез, случаи экстраге-нитальной патологии, хронические гинекологические заболевания, а также некоторые осложнения беременности и родов. У женщин подгруппы А длительность проживания в экстремальных условиях Якутии на треть оказалась выше, чем у женщин подгруппы В (р<0,05).

Основные характеристики детей основной группы представлены в табл. 2.

Основные характеристики исследуемых подгрупп

Название гр) ппы 1А группа 1В группа

Количество наблюдений 98 112

Гестационный возраст, нед 34.2±0,2 38.9±0,1

Масса тела, г 1690±39 3513±48

Оценка по Апгар, на 1 мин 5.3±0.2 6.8±0.2

Оценка по Апгар на 5 мин 7,7±0.2 8,3±0.1

Как видно из приведенных данных, оценка по шкале Апгар и масса тела при рождении коррелировали с гестационным возрастом. Клиническая картина в первые 3 дня жизни отражена на рис 5

□ СОУ йСПНРВ

■ сс

■ КС

■ ггс

□ сввд

Рис. 5. Частота синдромов острого периода в первые 3 дня жизни

Из представленных данных видно, что у 87,8% 1А группе (86 детей) в неврологическом статусе преобладал СОУ. У 9,2% (9 детей) отмечался СПНРВ; у 10,2% (10 детей) имел место СС.

В 1В группе в неврологическом статусе в первые 3 дня жизни у 32,1% (36 детей) преобладал СОУ; у 22,3% (25 детей)- отмечался СПНРВ. Судорожный синдром зарегистрирован у 19,6% данной группы (22 ребенка). ГГС зарегистрирован у 16,1% данной группы (18 новорожденных).

Клиническая картина в концу 1 месяца жизни отражена на рис. 6.

% я-

4540-

□ СОУ

аспнрв

о

ЯСС

■ггс ■сввд

ВСДН

1А 1В 3 группа группа группа

Рис. 6. Частота синдромов раннего восстановительного период к концу 1 месяца жизни

Из представленных данных видно, что у детей 1А группы было отмечено следующее соотношение ведущих неврологических синдромов: СОУ отмечался в 43,9% случаев (43 ребенка), СПНРВ- в 11,2% случаев (11 детей), СДН - в 24,5% случаев (24 ребенка), ГГС - в 33,7% случаев (33 ребенка), Сс - в 15,3% случаев (15 детей).

У детей 1В группы СОУ отмечался в 26,8% случаев (30 детей), СПНРВ - в 38,4% случаев (43 ребенка), СДН - в 25,9% случаев (29 детей), ГГС - в 18,8% случаев (21 ребенок), СС - в 11,6 % случаев (13 детей).

Уточнению характера неврологических проявлений у новорожденных способствовала оценка неврологического статуса с помощью «Профиля угнетение-раздражение». В целом, у больных с перинатальным ги-поксическим поражением головного мозга отмечается тенденция к преобладанию выпадения функций, снижению рефлексов и активности над повышением обратно пропорционально гестационному возрасту.

Соотношение различных нейросонографических типов перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы у недоношенных и доношенных детей в раннем восстановительном периоде представлено на рис.7.

Рис. 7. Соотношение различных типов перинатального поражения ЦНС (по данным нейросонографического исследования)

<5 - -40 << 35 т- ~

зо ---

25 --

20

15--

10 -

Как видно из приведённых данных, в раннем восстановительном периоде при НСГ в 1А группе преобладали ишемические и ишемиче-ски-геморрагические поражения ЦНС, а в 1В группе ишемические поражения регистрировались в 3 раза чаще, чем геморрагические и ише-мически-геморрагические поражения. Доля ВЖК 3-4 степени составила 7,4% (7 детей) в 1А группе, в то время как в 1В группе массивных ВЖК не выявлялось.

В 1А группе ВЖК 1-2 степени были зафиксированы лишь у 9 детей (9,5%), а в 1В группе- у 7 детей (6,3%). В остальных случаях у детей обеих подгрупп диагностировались нейросонографические признаки незрелости мозга или ишемические поражения, представленные умеренным отёком перивентрикулярной зоны: в 1А группе у 79 ребенка (80,4%) и в 1В группе у 70 детей (62,4%).

Серийные нейросонограммы (не менее двух) выявили нарушение ультразвуковой картины головного мозга в раннем восстановительном периоде у 66 детей 1А группы (67,9%) и в 1В группе - лишь у 60 детей (53,8%) при регистрации неврологической патологической симптоматики у 100% детей 1А группы и 98,2% детей 1В группы (р<0,001).

Изучение биоэлектрической активности головного мозга у группы неврологически здоровых новорожденных методом ЭЭГ-картирования с проведением спектрального и кросскорреляшонного анализа позволило выявить средние показатели, характерные для здоровых детей, родившихся в условиях Южной Якутии, с их стандартными отклонениями, а также определить доверительные интервалы нормальных значений с точностью р<0,05 по отношению к средней арифметической показателя (табл. 3).

Из представленных данных видно, что распределение кросскорреля-ций амплитудных значений у здоровых новорожденных имеют следующие закономерности: наиболее высокие показатели в близко расположенных симметричных участках головного мозга (РКР2; РЗ-Р4; 01-02) и менее значительны показатели в более отдаленных симметричных зонах (ТЗ-Т4); кросскорреляции амплитудных значений между различными долями мозга выше в рамках одного полушария (Б1-Т3), чем в перекрестных зонах (Б1-Т4), кросскорреляционные показатели в левом полушарии более высокие, чем в правом, либо на уровне тенденции (Р3-01 и Р4-О2) (р>0,05). В целом, у здоровых доношенных новорожденных отмечается относительно равномерно распределенная биоэлектрическая активность с преобладанием высокочастотной активности в правом полушарии и повышением кросскорреляции амплитудных значений ЭЭГ в левом полушарии.

Результаты кросскорреляционного анализа амплитудных значений ЭЭГ обследованных детей (Х±ш)

Группы детей

Отведения 1А группа 1В группа 2 группа здоровых новорожденных

X ш Пределы нормы

И-Р2 0,73±0,02 0.64±0.07 0.64 0,02 0.60-0.68

И-ТЗ 0.58±0.02 0,32±0,19 0.46 0,02 0,42-0,48

И-Т4 0,47±0,03 0,18±0,13 0.23 0,02 0,19-0,27

Н-РЗ 0,52±0,02 0,42±0,07 0,42 0,02 0,38-0,46

Н-Р4 0,38±0.02 0,46±0,06 0,35 0,02 ■ 0,31-0,39

Н-01 0,31±0,02 0,18±0,11 0,24 0,02 0.20-0.28

П-02 0,31*0,03 0,23±0,12 0,18 0,02 0,14-0,22

Р2-ТЗ 0,43±0.02 0,29±0,12 0,41 0,02 0,37-0,45

Р2-Т4 0,34±0,03 0,26±0,14 0,29 0,02 0.25-0,33

П-Р2 0.43±0,02 0,31±0,1 0,33 0,02 0,29-0,37

Р2-Р4 0,42±0,02 0,39±0,1 0,35 0,02 0,31-0,39

Р2-01 0.27±0,02 0.12±0,13 0,16 0,02 0,12-0,20

Р2-02 0,28±0,03 0,21±0,11 0,16 0,02 0,12-0,20

ТЗ-Т4 0,36±0,03 0,24*0,09 0,32 0,02 0,28-0,36

ТЗ-РЗ 0,62±0,02 0,4±0,08 0,46 0.02 0,42-0,50

ТЗ-Р4 0,46±0,02 0,33±0,09 0,37 0,02 0,33-0,41

ТЗ-01 0,5±0,02 0,55±0 08 0,32 0,02 0,28-0,36

ТЗ-02 0,4±0.03 0,23±0,11 0,24 0,02 0,20-0.28

Т4-РЗ 0,35±0,03 0,47±0,07 0,29 0,02 0,25-0,33

Т4-Р4 0,51±0,02 0,32±0,1б 0,41 0,02 0,37-0,45

Т4-01 0,32±0 02 0.33±0.09 0.27 0.02 ОДЗ-О.31

Т4-02 0.38±0,03 0,27±0,14 0.21 0,02 0,17-0,25

РЗ-Р4 0,59±0,02 0.62±0,08 0,54 0.02 0,50-0,58

РЗ-01 0,4±0,03 0,56±0.1 0.33 0,02 0.29-0.37

РЗ-02 0,36±0.03 0,44±0.13 0.29 0 02 0.25-0 33

Р4-01 0,39*0.02 0.57±0,08 0,33 0,02 0,29-0,37

Р4-02 0.38±0,02 0,54±0,12 0,32 0.02 0,28-0,36

01-02 0.59±0,02 0.64±0,09 0,54 0,02 0,50-0,58

Для детей 1А группы характерно достоверное повышение значений кросскорреляций амплитудных значений между большинством лобно-теменных и лобно-затылочных зон, а также височно-затылочных и теменно-затылочных, межтеменных и межзатылочных областях. По сравнению с 1В группой у детей 1А группы повышены кросскорреляционные показатели в межтеменных и лобно-затылочных зонах и снижены в лобно-височных областях.

У недоношенных детей при ЭЭГ-картировании выявлено повышение кросскорреляций амплитудных значений в лобно-височных отведениях, нарастание представленности тета- и дельта-активности в правой теменной области при снижении низкочастотной бета-активности, увеличение мощности тета-активности в правой теменной зоне.

У доношенных детей основной группы при ЭЭГ-картировании выявлено повышение кросскорреляций амплитудных значений в меж-полушарных отведениях, нарастание представленности альфа-активности в правой теменной области при снижении низкочастотной бета-активности, увеличение мощности тета-активности в теменных областях.

Изучение спектра мощности биоэлектрической активности выявило у детей 1А группы нарастание мощности альфа-активности в правой височной зоне, существенное увеличение альфа-активности в обоих височных отведениях, а также тета-активности в левом височном отведении по сравнению с детьми 1В группы. Наряду с этим в 1А группе отмечалось существенное снижение бета-2-активностив в этих зонах.

В целом, для детей 1А группы при визуальном анализе ЭЭГ характерна неактивная, недифференцированная кривая, высокие кросс-корреляционные амплитудные значения в лобных отведениях, с относительно симметричным распределением представленности основных видов активности, а также их спектра мощности.

Для детей 1В группы при визуальном анализе характерна синхронизация с фронтальной дизритмией, повышение кросскорреляций амплитудных значений в большинстве отведений, повышенная представленность бета-2-активности в правой височной области и снижение мощности дельта-активности в этой зоне, повышение мощности альфа-активности в затылочных отведениях (р<0,05).

Сравнение полученных результатов и визуальный анализ ЭЭГ у изучаемых групп детей с электроэнцефалографической характеристикой здоровых новорожденных показали, что большинство визуальных электроэнцефалографических специфических паттернов новорожден-ности достоверно чаще встречается у детей 1В группы.

В первую очередь это касается фронтальной дизритмии, синхронизации и brushes (табл. 4).

Сравнительный визуальный анализ ЭЭГ у обследованных новорожденных

ЭЭГ-патгерн Группы детей

1А 1В 2

Brushes 2 8 1

Фронтальная дизритмия 9 15 3

Синхронизация 8 18 1

Височные тета-волны 11 14 3

STOP 7 10 1

Trace alternant 2 2 0

Trace discontinue 0 2 0

Пароксизмалъная кривая 0 2 0

Неактивная кривая 3 5 1

Недифференцированная кривая 1 8 0

Из приведенных данных видно, что в основной группе у доношенных детей выявляемых паттернов новорожденности больше, чем у недоношенных детей (р<0,05).

Определение в конце 1 недели транзиторных графоэлементов при визуальном анализе на ЭЭГ у недоношенных детей (STOP, в норме регистрируемых до 32 недели, вспышки заостренных тета-волн в височных областях, дельта-щетки, вспышки дельта-волн в затылочных областях) позволили достоверно (р<0,05) зарегистрировать нейрофизиологическую незрелость у 83 детей 1А группы (85%). При последующем контроле в конце 2 недели признаки нейрофизиологической незрелости сохранялись у 68 детей 1А группы (70%).

Определение в конце 1 недели большого количества транзиторных графоэлементов, характерных для недоношенных детей, при визуальном анализе ЭЭГ у доношенных детей, а также множественные асинхронные вспышки (trace alternant), удлинение межвспышечных интервалов (более 6-8 сек) в стадии спокойного сна позволили достоверно (р<0,05) зарегистрировать нейрофизиологическую незрелость у 94 детей 1В группы (84%). При последующем контроле в конце 2 недели признаки нейрофизиологической незрелости сохранялись у 72 детей 1В группы (64%).

Анализ результатов катамнестического наблюдения за доношенными и недоношенными детьми, перенёсшими гипоксическое поражение нервной системы, по степени отклонения физического развития отражен на рис. 8.

50%

0%

1А группа 1В группа

■ выше среднего дисгармоничное

■ выше среднего гармоничное В среднее дисгармоничное

■ среднее гармоничное

□ ниже среднего гармоничное

□ ниже среднего дисгармоничное

Рис. 8. Частота выявления отклонений физического развития у детей исследуемых групп в возрасте 3 месяцев жизни

Из представленных данных видно, что в возрасте 3-х месяцев отклонения физического развития от долженствующих регистрировались у 83% недоношенных детей и у 78% доношенных детей основной группы

На фоне комплекса лечебных и абилитационных мероприятий, у большинства детей (63% детей 1А группы и 67% детей 1В группы) задержка физического развития компенсировалась к голу (рис. 9).

Рис. 9. Частота выявления отклонений физического развития у детей исследуемых групп в возрасте 1 года

Вместе с тем, у 18% недоношенных детей отставание в физическом развитии сохранялось больше 1 года, в то время как у доношенных детей на фоне абилитации в 15,2% случаев было выявлено опережение нормативных показателей в физическом развитии.

Задержка нервно-психического развития в первые 3 месяца жизни была выявлена у 83,7% недоношенных и у 48,5% доношенных детей.

К 1 году задержка нервно-психического развития компенсировалась у 73% детей 1А группы и 89% 1В группы.

Регресс неврологической симптоматики быстрее происходил у доношенных детей. Вместе с тем у 24% недоношенных и 12% доношенных детей к 2 годам жизни сформировались тяжелые органические синдромы поражения нервной системы в виде детского церебрального паралича, декомпенсированного гидроцефального синдрома.

■ выше среднего дисгармоничное

щ выше среднего гармоничное □ среднее дисгармоничное

В среднее гармоничное

1А группа 1В группа

□ ниже среднего гармоничное

□ ниже среднего дисгармоничное

Параллельно, с целью изучения эффективности Алгоритма по неин-вазивной диагностике и абилитации постгипоксических перинатальных поражений нервной системы новорожденных (Приложение), проведено сопоставление двух групп детей в возрасте 2 лет. Дети, получавшие комплексное этапное абилитационное лечение, составили основную группу, дети, получавшие традиционную терапию, - контрольную группу.

В результате исследования было выявлено, что уровень заболеваемости по отдельным классам МКБ был в 1,5-5,5 раза ниже в основной группе по сравнению с контрольной группой (таблица 5).

Из представленных данных видно, что достоверная разница уровня заболеваемости (р<0,05) отмечалась по таким классам заболеваний, как болезни нервной системы и органов чувств (1,9 раза), болезни органов пищеварения (3,1 раза), поливалентная аллергия (1,8 раза).

Таблица5

Уровень заболеваемости детей основной и контрольной групп по данным углублённого осмотра в возрасте 2-х лет (число заболеваний на 100 осмотренных)

Классы болезней (по МКБ-Х) Основная 1 группа Контрольная 3 группа 1 Р

Нарушение обмена веществ 42,63 70,21 2,6 0,05

Болезни нервной системы и органов чувств 24,35 45,91 3,2 <0,05

Болезни органов пищеварения 15,26 46,81 4,6 <0,001

Болезни органов кровообращения 6,32 16,17 1,8 <0,05

Болезни органов дыхания 5,26 8,51 1,8 <0,05

Поливалентная аллергия 14,21 25,53 2,1 <0,05

Болезни мочеполовых органов 6,32 17,46 2,8 <0,05

Болезни костно-мышечной системы 8,7 12,26 1,6 >0,05

Болезни крови и органов кроветворения 4,6 8,51 2,4 <0,05

ИТОГО 73,82 169,80 3,6 0,05

Сравнительный анализ физического развития детей основной и контрольной групп в возрасте двух лет показал, что число детей с нормальным физическим развитием в основной группе больше, чем в контрольной- 65,3% и 44,4%, соответственно, а анализ уровня нервно-психического развития показал, что наибольший удельный вес детей с соответствующим возрасту нервно-психическим развитием был заре-

гистрирован в основной группе. Задержка нервно-психического развития была выявлена в основной группе только у детей с органическим поражением ЦНС и ДЦП. Отставание в нервно-психическом развитии без органической патологии нервной системы чаще наблюдалось по задержке формирования активной речи и сенсорного развития у детей контрольной группы (27,7% против 8,2%) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели нервно-психического развития детей основной и контрольной групп в возрасте 2-х лет (на 100 детей)

Показатель Задержка моторного развития Задержка нервно-психического развития Соответствует возрасту Опережает возрастную норму Задержка речевого развития

Основная группа 4,5 10,0 80,9 11,8 8,2

Контрольная группа 10,6 14,9 53,2 10,6 27,7

Сравнительный анализ комплексной оценки состояния здоровья детей основой и контрольной групп в возрасте двух лет жизни показал, что в первую группу здоровья вошло 21,7% детей основной группы и лишь 11,4% детей контрольной группы.

Во вторую группу здоровья вошли 28,7% и 28,9% детей основной и контрольной групп, соответственно. Хроническая патология различных органов и систем сформировалась у 29,6% основой группы и 51,1% детей контрольной группы, в связи с чем, соответствующий процент детей вошёл в третью и четвёртую группы здоровья.

ВЫВОДЫ

В Южной Якутии ранняя неонатальная заболеваемость за последние 10 лет увеличился в 1,6 раза, заболеваемость доношенных новорождённых- в 1,8 раза. Учитывая, что более 88% новорождённых составляют дети, родившиеся в срок, увеличение показателя ранней не-онатальной заболеваемости отражает, в первую очередь, ухудшение состояния здоровья доношенных новорождённых. При этом соотношение уровней заболеваемости недоношенных и доношенных детей в последнее десятилетие сократилось с 3,9 до 2,2 раз. Ведущее место в структуре неонатальной заболеваемости как доношенных, так и недоношенных детей, занимает перинатальная гипоксическая энцефалопатия (41,5% в 1994 году и 46,2% - в 2003 году).

На фоне увеличения всей перинатальной патологии, максимальные темпы роста имеет перинатальная гипоксическая энцефалопатия (495,6%о В 1994 году и 737,2%о в 2003году).

К общим изменениям биоэлектрической активности головного мозга у новорожденных с перинатальной гипоксической энцефалопатией, независимо от ведущего клинического синдрома, относятся гиперсинхронизация, выражающаяся в повышении как внутри- так и межполушарных кросскорреляций амплитудных значений ЭЭГ, и появление визуальных паттернов ЭЭГ, характерных для более ранних сроков гестации. ЭЭГ-картирование с выявлением паттернов периода новорожденности с учетом гестационного возраста и тяжести перинатальной гипоксической энцефалопатии является более информативным методом (в 98% случаев), чем оценка неврологического статуса и нейросонография для прогноза будущих состояний детей. При однократном ЭЭГ-картировании в первую неделю жизни и нормальной картине полученных результатов, прогноз для дальнейшего развития ребенка, независимо от степени тяжести и гестаци-онного возраста в 89%, случаев благоприятный.

Динамика психомоторного развития и неврологического статуса ребенка в течение первых двух лет жизни зависит от тяжести гипокси-ческого повреждения и гестационного возраста, сочетания неврологической симптоматики с визуальными паттернами незрелости ЭЭГ и комплексности абилитационных мероприятий.

Предложенный комплекс диагностических мер позволяет определить прогноз развития ребенка с перинатальной гипоксической энцефалопатией. Этапная абилитация таких детей с применением лечебных, коррекционных, педагогических мероприятий, обладает высокой эффективностью, способствуя увеличению процента клинических улучшений, по сравнению с традиционными методами лечения, позволяет в несколько раз (по отдельным классам МКБ в 1,5-5,5 раза) уменьшить заболеваемость и существенно улучшить прогноз их физического и психомоторного развития в первые два года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уточнения характера и тяжести перинатального поражения головного мозга гипоксического генеза на 6-7 сутки необходимо стопроцентное изучение биоэлектрической активности головного мозга методом ЭЭГ-картирования с оценкой паттернов периода новорожден-ности и сопоставление их с гестационным возрастом и клинической картиной, с последующим контролем на 10-14 сутки.

При определении прогноза для новорожденного с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза необходим учет комплекса клинико-функциональных показателей (перинатальные факторы риска с особым вниманием к антенатальным, состояние нервной системы новорожденного и его динамика, результаты нейросоно-графии и ЭЭГ-картирования).

Учитывая высокий уровень перинатальной патологии и морфо-функциональной незрелости, а также низкую плотность населения и отдаленность от крупных населенных пунктов, необходимо оснащение всех районных (межрайонных) отделений патологии новорожденных портативным мобильным диагностическим оборудованием (аппараты УЗИ, ЭЭГ (с возможностью ЭЭГ-картирования)). Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальной гипоксической энцефалопатией необходимо осуществлять на базе реабилитационных центров с возможностью применения медико-психолого-педагогических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Дудник П.В. Комплексная система ранней диагностики и абилитации отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения нервной системы в Южной Якутии // Фундаментальные исследования №6. - С. 46-47. - (Материалы международного конгресса «Высокие технологии. Медицина» 5-8 ноября 2004 гг. Париж, Франция).

Дудник П.В. Комплексная система диагностики и поэтапной аби-литации детей с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы: Методич. рекомендации. - Нерюнгри, 2004. - 34 с.

Дудник П.В. Региональные особенности перинатального поражения нервной системы гипоксического генеза в Южной Якутии // Фундаментальные исследования № 3.- С. 104-105.- (Материалы научной конференции с международным участием «Эколого-гигиенические проблемы регионов Росси и СНГ» 3-10 июля 2004г. г. Умаг, Хорватия).

Дудник П.В. Анализ психомоторного развития детей первого года жизни с гипоксическим поражением центральной нервной системы на фоне восстановительного лечения // Современные аспекты профилактики и оздоровления детей в условиях Крайнего Севера.- Якутск, 2003.-С. 122-126.

Дудник П.В. Новый подход в лечении недоношенных и детей с гес-тационной незрелостью // Комплексный подход к проблемам реабилитации инвалидов: медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Опыт и применение. - Якутск, 2002. - С. 38-40.

Дудник П.В. Организация реабилитационной помощи детскому населению в условиях Крайнего Севера // Технологии восстановительной медицины XXI века. Материалы первого российского научного форума. - М., 2001. - С.43.

Дудник П.В. Особенности формирования биоэлектрической активности головного мозга у новорожденных в экстремальных климато-географических условиях Якутии // Актуальные проблемы клинической неврологии. -Якутск, 2001. - С. 33-35.

Дудник П.В. Ряд случаев синдрома Арнольда-Киари у детей раннего возраста с клинической картиной детского церебрального паралича // Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии. Научно-

практическая конференция, посвященная 45-летию Детской неврологической службы PC. - Якутск, 2001. - С. 34-35.

Удалова Л.Н., Лебедев АЛ., Дудник П.В. Заболеваемость нервной системы у детей Южной Якутии // Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии. Научно-практ. конференция, посвященная 45-летию Детской неврологической службы PC. - Якутск, 2001. - С. 67-70.

Дудник П.В. Особенности биоэлектрических потенциалов у детей с перинатальным поражением ЦНС // Современные подходы в организации реабилитации и оздоровления детей, детей-инвалидов в условиях Севера. Материалы Республиканской научно-практической конференция. - Якутск, 1999. - С. 39-40.

Дудник П.В. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения у новорождённых и детей грудного возраста // Современные подходы в организации реабилитации и оздоровления детей, детей-инвалидов в условиях Севера. Материалы Республиканской научно-практической конференция. -Якутск, 1999. - С. 41—43.

Низкоинтенсивная чрезродничковая лазеротерапия при перинатальной патологии центральной нервной системы / Л.В. Максимчук, С.С. Кауфман, СИ. Самсонова, СВ. Купеева, Е.А. Хелимская, И.В. Дудник // III Дальневосточная научно-практическая конференция нейрохирургов и невропатологов. - Хабаровск, 1995. - С. 48-50.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГМУ- Владивостокский государственный медицинский университет

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГВ - гестационный возраст

ГТС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ДДП - детский церебральный паралич

КС - коматозный синдром

КТ - компьютерная томография

МКБ - международная классификация болезней

НТВ - Нерюнгринская городская больница

НСГ - нейросонография

PC (Я) - республика Саха (Якутия)

РЦР ДДП - Республиканский центр реабилитации детей с ДДП

СВВД - синдром вегетативно-висцеральных дисфункций

СДН - синдром двигательных нарушений

СПНРВ - синдром повышенной нейрорефлектроной возбудимости

СОУ - синдром общего угнетения

СС - судорожный синдром

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

ПРИЛОЖЕНИЕ

Алгоритм

по неинвазивной диагностике и абилитации постгипоксических перинатальных поражений нервной системы новорожденных

»26 4 5 б

Подписано в печать 16.11.2004. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж экз.Заказ

Издательство Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул. Гоголя, 41 Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, Владивосток, ул. Державина, 57

Проблема перинатальных поражений нервной системы остается одной из ведущих проблем неврологии детского возраста. Это обусловлено не только увеличением удельного веса данной патологии в структуре неврологических заболеваний (60-70% по данным Ю.И. Барашнева, 2001), но увеличением числа детей, имеющих дефекты в интеллектуальной и моторной сферах (до 30-50% в детской популяции, по данным Н.Н. Заваденко с соавт., 1997, 1998; А.Б. Пальчика, Н.П. Шабалова, 2002; и др.), и объемом экономических затрат, связанных с оказанием помощи детям-инвалидам.

В структуре детской инвалидности 50% обусловлено поражением нервной системы (Ю.Е. Вельтищев, 1994), в том числе в 80% она является следствием патологии перинатального периода (Ю.И. Барашнев, 2001).

Среди множества факторов, воздействующих на нервную систему плода, ведущей оказывается гипоксия (А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина, Ю.И. Барашнев, С.Б. Бережанская, Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярев, И.С. Замлынская, JI.T. Ломако, Т. Монтгомери, Г.А. Самсыгина, Н.П. Шабалов и др.). Несмотря на то, что причины, приводящие к развитию гипоксии в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах имеют различный характер, между гипоксическими состояниями плода и новорожденного существует тесная этиопатогенетическая связь (Г.М. Савельева и соавт., В.А. Таболин, М.В. Федорова).

Внедрение в клинику таких неинвазивных и доступных методов диагностики, как нейросонография, ультразвуковая диагностика сосудов головы, электроэнцефалография, компьютерная и магниторезонансная томография, позволило не только определять локализацию и характер повреждений структур мозга на самых ранних этапах жизни ребенка, но совершенствовать систему лечения и профилактики последствий данной патологии (JI.B. Кашеутова, Е.М. Карачунская, А.А. Овчинникова, С.А. Гуляев и др.).

Изменились взгляды на возможность возникновения сосудистых повреждений головного и спинного мозга у плода и новорожденного. За короткий период времени был накоплен опыт, позволяющий создать теории по механизмам развития ишемических и геморрагических внутричерепных сосудистых повреждений, создать новые классификации, внедрить их в клинику, представить каскад патобиохимических нарушений, возникающих в структурах мозга при гипоксии.

В результате проведенных исследований всесторонне изучены механизмы развития острой и хронической внутриутробной гипоксии плода, установлена тесная патогенетическая взаимосвязь между невынашиванием беременности, хронической внутриутробной гипоксией плода и отдельными патологическими состояниями раннего неонатального периода; подробно описаны клинические и инструментальные проявления перинатальных поражений ЦНС; показано влияние климатогеографических условий. Вместе с тем в последние годы накоплены научные данные, позволяющие по-новому оценить отдельные звенья патогенеза гиноксической энцефалопатии и повысить эффективность диагностики, профилактики и лечения перинатальных поражений головного мозга (Д.Н. Дегтярев, П.В. Козлов, Н.Н. Володин, А.В. Хачатрян).

Среди отечественных исследователей неоценимый вклад в изучение данной проблемы внесли: Ю.Ф. Домбровская, JI.C. Персианинов, Г.Н. Сперанский, А.Ф. Тур, В.И. Бодяжина, В.В. Гаврюшов, H.JI. Гармашева, МФ. Дещекина, Е.Ч. Новикова. В настоящее время фундаментальные научные работы в этом направлении проводятся под руководством академиков Г.М. Савельевой и В.А. Таболина. Большое научно-практическое значение имеют исследования, выполненные под руководством Г.М. Дементьевой, Н.С. Кисляк, И.С. Сидоровой, Г.А. Самсыгиной, Н.В. Стрижовой, М.В Федоровой, Г.В. Яцык, А.Г. Антонова, Ю.И. Барашнева, Н.Н. Володина, М.С. Ефимова, О.В. Макарова, А.Н. Стрижакова, Н.П. Шабалова и др.

Сравнительный анализ динамики перинатальной, неонатальной и младенческой смертности свидетельствует, что в последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в улучшении перинатальной помощи как в нашей стране, так и за рубежом.

Вместе с тем, в нашей стране по-прежнему остается нерешенным ряд медицинских проблем. Коэффициенты перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в Российской Федерации в 1,5-2,0 раза превышают соответствующие показатели экономически развитых стран мира.

Своеобразием текущего момента является то, что улучшение перинатальной и неонатальной помощи в нашей стране происходит на фоне ухудшения состояния здоровья беременных женщин, снижения рождаемости и увеличения перинатальной патологии в целом (А.А. Баранов, И.И. Рюмина, В.А. Таболин). По этим причинам снижение перинатальной смертности сопровождается увеличением относительного количества детей, у которых выявляются неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. За последние 15 лет общая заболеваемость новорожденных детей выросла в 4-5 раз и примерно у 25% детей первого года жизни в настоящее время выявляются нарушения физического и нервно-психического развития (Г.М. Савельева, 1998).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные гипоксической энцефалопатии, установлению её истоков и подходов к коррекции дефектов моторики и психики, многие из аспектов данной проблемы ещё нельзя считать решенными. Так, ещё не выработано согласованности между специалистами в вопросах выбора комплекса критериев диагностики патологии, не определены пути коррекции различных её компонентов, сроки начала лечения и его длительности, не установлены единые формы контроля его эффективности.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования медицинских и медико-организационных мероприятий по профилактике и лечению ближайших и отдаленных последствий гипоксической энцефалопатии у доношенных и недоношенных детей.

Цель работы

На основании результатов анализа клинико-инструментальных исследований детей с перинатальной патологией нервной системы гипоксического генеза в Южной Якутии, разработать систему ранней комплексной диагностики и дифференцированного лечения данной патологии у недоношенных и доношенных детей.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить динамику заболеваемости перинатальной энцефалопатией в Южной Якутии за 10 летний период.

2. Определить особенности клинических проявлений и течения перинатальной гипоксической энцефалопатии.

3. Уточнить комплекс клинико-инструментальных обследований, наиболее адекватно отражающих характер перинатальной патологии у доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших гипоксическое поражение нервной системы.

4. Проследить за двухлетней динамикой клинико-инструментальных показателей у доношенных и недоношенных детей на фоне проведения дифференцированной и адаптированной к различной патологии терапии.

5. На основании результатов проведенных исследований разработать систему диагностики и поэтапной помощи детям с перинатальной гипоксической энцефалопатией в условиях отдаленных регионов.

Научная новизна

В работе впервые представлена 10-летняя динамика перинатальной гипоксической энцефалопатии в Южной Якутии. Вскрыты причины трансформации кривой заболеваемости за последнее десятилетие. Расширены представления о возможностях клинико-инструментальной диагностики данной патологии.

Научно обоснована необходимость создания системы комплексной диагностики гипоксического поражения нервной системы у доношенных и недоношенных детей и дифференцированного лечения различных по степени тяжести и характеру повреждений патологических изменений.

Полученные в работе новые факты углубляют клинические представления о гипоксической энцефалопатии, открывают новые звенья патогенеза заболевания и позволяют произвести выбор адекватных методов его лечения.

Практическая значимость

Внедрение в практику здравоохранения системы поэтапной диагностики и абилитации детей с гипоксической энцефалопатией обеспечит: последовательность в соблюдении стандартов оценки клинико-инструментальных показателей и их взаимоотношений на разных этапах развития первых двух лет жизни у доношенных и недоношенных детей; оптимизацию дифференциальной диагностики гипоксической энцефалопатии и других форм перинатального поражения нервной системы; установление тестов неблагоприятного прогноза;

- дифференцированный отбор доношенных и недоношенных детей с различными по степени тяжести и характеру гипоксическими поражениями нервной системы для последующего лечения и абилитации;

- отбор эффективных лечебных мероприятий и дифференцированность методов абилитации;

- рациональное распределение социальных затрат, направленных на диагностику гипоксической энцефалопатии и профилактику осложнений у доношенных и недоношенных детей.

123 Выводы

1. В Южной Якутии ранняя неонатальная заболеваемость за последние 10 лет увеличился в 1,6 раза, заболеваемость доношенных новорождённых — в 1,8 раза. Показатель недоношенности в последние 10 лет находится на уровне 9,8±0,5% от общего числа новорожденных. Учитывая, что более 88% новорождённых составляют дети, родившиеся в срок, увеличение показателя ранней неонатальной заболеваемости отражает, в первую очередь, ухудшение состояния здоровья доношенных новорождённых. При этом соотношение уровней заболеваемости недоношенных и доношенных детей в последнее десятилетие сократилось с 3,9 до 2,2 раз. Ведущее место в структуре неонатальной заболеваемости как доношенных, так и недоношенных детей, занимает перинатальная гипоксическая энцефалопатия (41,5% в 1994 году и 46,2% - в 2003 году).

2. На фоне увеличения всей перинатальной патологии, максимальные темпы роста имеет перинатальная гипоксическая энцефалопатия (495,6%о в 1994 году и 737,2%о в 2003году). При равных факторах риска (низкий социальный уровень, заболеваемость ИППП, экстрагенитальная патология и т.д.) количество перинатальной гипоксической энцефалопатии в Южной Якутии превышает уровень таковой целом по Якутии (672%о) и РФ (489%о).

3. К общим изменениям биоэлектрической активности головного мозга у новорожденных с перинатальной гипоксической энцефалопатией, независимо от ведущего клинического синдрома, относятся гиперсинхронизация, выражающаяся в повышении как внутри- так и межполушарных кросскорреляций амплитудных значений ЭЭГ, и появление визуальных паттернов ЭЭГ, характерных для более ранних сроков гестации. ЭЭГ-картирование с выявлением паттернов периода новорожденности с учетом гестационного возраста и тяжести перинатальной гипоксической энцефалопатии является более информативным методом (в 98% случаев), чем оценка неврологического статуса и нейросонография для прогноза будущих состояний детей. При однократном ЭЭГ-картировании в первую неделю жизни и нормальной картине полученных результатов, прогноз для дальнейшего развития ребенка, независимо от степени тяжести и гестационного возраста, в 89% случаев благоприятный.

4. Динамика психомоторного развития и неврологического статуса ребенка в течение первых двух лет жизни зависит от тяжести гипоксического повреждения и гестационного возраста, сочетания неврологической симптоматики с визуальными паттернами незрелости ЭЭГ и комплексности абил итацион н ых м ероприяти й.

5. Предложенный комплекс диагностических мер позволяет определить прогноз развития ребенка с перинатальной гипоксической энцефалопатией. Этапная абилитация таких детей с применением лечебных, коррекционных, педагогических мероприятий, обладает высокой эффективностью, способствуя увеличению процента клинических улучшений, по сравнению с традиционными методами лечения, позволяет в несколько раз (по отдельным классам МКБ в 1,5-5,5 раза) уменьшить заболеваемость и существенно улучшить прогноз их физического и психомоторного развития в первые два года жизни.

Практические рекомендации

1. Для уточнения характера и тяжести перинатального поражения головного мозга гипоксического генеза на 6-7 сутки необходимо стопроцентное изучение биоэлектрической активности головного мозга методом ЭЭГ-картирования с оценкой паттернов периода новорожденности и сопоставление их с гестационным возрастом и клинической картиной, с последующим контролем на 10-14 сутки.

2. При определении прогноза для новорожденного с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза необходим учет комплекса клинико-функциональных показателей (перинатальные факторы риска с особым вниманием к антенатальным, состояние нервной системы новорожденного и его динамика, результаты нейросонографии и ЭЭГ-картирования).

3. Учитывая высокий уровень перинатальной патологии и морфо-функциональной незрелости, а также низкую плотность населения и отдаленность от крупных населенных пунктов, необходимо оснащение всех районных (межрайонных) отделений патологии новорожденных портативным мобильным диагностическим оборудованием (аппараты УЗИ, ЭЭГ (с возможностью ЭЭГ-картирования)). Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальной гипоксической энцефалопатией необходимо осуществлять на базе реабилитационных центров с возможностью применения медико-психолого-педагогических мероприятий.