Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторная характеристика пуповинного кровотока в родах

На правах рукописи

УСМАНОВА НАРГИС КАХРАМОНОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА В РОДАХ

14.01.01-акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о нюН 2010

Душанбе-2010

004605572

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - кандидат медицинских наук Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Артыкова Назира Пулатовна

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Атаджанов Тимур Вафоевич

Доктор медицинских наук, профессор МухаммадиеваСаодатхон Мансуровна

Кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. Академика В.И.Кулакова»

Защита диссертации состоится 2010 г.

в / ■у часов на заседании Диссертационного Совета К 737.014.01 при НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан «?

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

2010 г.

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Начало XXI века ознаменовалось рядом ярких достижений в акушерстве и перинатологии, основными из которых, бесспорно, являются снижение материнской и перинатальной смертности, особенно в экономических развитых странах. Однако, отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, определенных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе (ФПС), прежде всего, у матерей с вредными привычками, экстрагеиитальными заболеваниями и осложненным течением беременности [Абрамченко В.В., 2007; Williams, 2005; WHO, 2008]. В то же время во многих странах показатели материнской и младенческой смертности продолжают оставаться на высоком уровне, в связи с чем, была принята декларация Организации объединенных наций (ООН) по Целям развития тысячелетия (ЦРТ), из которых цели 4 и 5 посвящены улучшению материнского здоровья и снижению материнской и младенческой смертности.

В 2004 года на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий но улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности) и практической невозможности улучшения магочно-плацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Доказано, что малый вес при рождении как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее.

Исследования последних лет показали, что в формировании внутриутробного благополучия плода большое значение имеют экстра эмбриональные структуры (ЭЭС), такие, как плацента, околоплодные оболочки и пуповина [Милованов А.П., 2002;

Радзинский В.Е. и соавт., 2004]. Дальнейший прогресс в оптимизации развития плода определен изучением структурно-метаболических характеристик внезародышевых образований -околоплодной среды, пуповины, плаценты и плацентарного ложа.

В современной литературе отсутствуют систематизированные сведения о морфофункциональных особенностях экстра эмбриональных и околоплодных структур, диагностики и лечения выявляемых нарушений, что является основанием для проведения дальнейших исследований. Более того, большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как наиболее критический период для плода - роды зачастую остается без внимания [Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Серов В.Н., 2008].

Особенности пуповинного кровотока также достаточно хорошо изучены при беременности, и мало изучены в родах. Между тем, с началом родовой деятельности, и особенно во втором периоде родов, кровоток в маточно-плацентарном и плодовом комплексе подвержен значительным изменениям. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от анатомических особенностей самой пуповины [Люблич A.C. и соавт., 2008; Dolkart L.A. et al., 2002]. В связи с этим актуальным является изучение морфологических особенностей пуповины и их взаимосвязь со скоростью кровотока в ее сосудах и составом пуповинной крови.

Целью исследования явилось изучение особенностей пуповинного кровотока в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние пуповинного кровотока при различных состояниях плода в родах.

2. Выявить особенности состава пуповинной крови плода во время родов.

3. Определить морфологические особенности пуповины и ее сосудов при преждевременных, срочных и запоздалых родах.

4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений пуповинного кровотока в родах и профилактики неонатальной патологии.

Научная новизна

Проведены комплексные исследования пуповинного кровотока и состава пуповинной крови, осуществленные по единой диагностической программе с учетом основных акушерских и патоморфологических факторов при срочных, преждевременных и запоздалых родах. Выявлена необходимость посегментного анализа органо- и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при осложнениях беременности и родов. Получены данные о гемодинамических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фетоплацентарного кровотока при острой гипоксии плода в родах. Доказана диагностическая ценность параметров пуповинной крови в выявлении интранатальной патологии. Кроме того, определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины - обособленного варианта аномального развития Вартонова студня.

Практическая значимость

Определение индекса извитости пуповины и рН пуповинной крови в родах представляет научно-практическую ценность в выявлении и коррекции метаболического ацидоза плода и новорожденного. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины позволяет объективно судить об особенностях фетоплацентарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях может быть использована в практической перинаталогии для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при физиологических и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии

Варганова студня, при которой новорожденные относятся к группе риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кровоток в артерии пуповины страдает в особенности при преждевременных, запоздалых и затяжных родах, при низкой массе плода и патологии пуповины. ГГри этом все показатели КСК, прежде всего, пульсационный индекс, в артерии пуповины достоверно превышают аналогичные при физиологическом течении родов. Нарушения кровотока в артерии пуповины взаимосвязаны с частотой и амплитудой сердечных сокращений плода на КТГ и составом пуповинной крови в родах. При этом в родах имеют место отклонения в количестве тромбоцитов и их агрегационной способностью, сопровождающиеся лимфоцитозом и лимфопенией в пуповинной крови. У новорожденных с указанной патологией выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга и геморрагические нарушения с кровоизлияниями в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. При этом показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого и второго периода родов.

2. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинеммей с последующим развитием конъюгациоиной желтухи новорожденных. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно выше при острой гипоксии плода в родах, в особенности при тугом обвитии пуповины.

3. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины, единица линейной массы, единица объемной массы и средний диаметр пуповины.

4. Наиболее показательными маркерами внутриутробного состояния плода в родах являются пульсационный индекс артерии пуповины, частота и амплитуда сердечных сокращений на КТГ, показатель кислотности пуповинной крови и морфометрические параметры пуповины: длина, толщина, масса и индекс извитости

пуповины. Последние показатели характеризуют состояние Вартонова студня и сосудистого пучка пуповины при физиологических и осложненных родах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома №2 г. Худжанда, родильного отделения городской клинической больницы г. Чкаловска, центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ интранаталыюго обследования беременных высокого риска».

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых Республики Таджикистан (2008 и 2009 гг.), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2008), заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (2009 г.), XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2009 г.), на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русским языке, изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Библиография состоит из 144 источников литературы, в том числе 69 - на русском и 75 - на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В клинических условиях находилось 235 женщин, поступивших на роды в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Из группы исследования были исключены роженицы с многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, аномалиями развития плода и антенатальной гибелью плода. Средний возраст обследованных составил 25,2+0,5 лет. Жительниц села было 83 (35,3%), а городских женщин было 152 (65,7%). Преждевременные роды в сроках 22-37 недель имели место у 58 (24,7%) рожениц, физиологические роды - у 144 (61,3%), запоздалые роды после 42 недель гестации-у 33 (14,0%) женщин. При этом первородящих было 116 (49,4%), повторнородящих - 67 (28,5%), многородящих - 52 (22,1%) женщин. У 58,0% обследованных повторно- и многорожавших акушерский анамнез был отягощен различными осложнениями беременности и родов и оперативными вмешательствами. У165 (70,2%) обследованных имели различные осложнения беременности, при этом наиболее частой акушерской патологией были тошнота и рвота, первой половины беременности а также угрожающие выкидыши или преждевременные роды. Реже всгречались резус-конфликтная беременность, многоводие, кольпиты, истмико-цервикальная недостаточность и фетоплацентарная недостаточность.

Всем беременным проводилось ультразвуковое сканирование с помощью диагностического аппарата «АЬ0СА-65()-880» (Япония), работающего в режиме реального времени и снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц). Проводили биометрия плода, плацентографию и биометрия пуповины с определением среднего диаметра пуповины, наличия каких либо включений, а также состояния Вартонова студня. Для оценки состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе проведена допплерометрия 125 роженицам с различными сроками гестации. Для оценки сердечной деятельности плода в родах проведено кардиотокографическое исследование у 74 рожениц с помощью

биомонитора SONICAID «MERIDIAN 800». При рождении новорожденного оценивали его состояние по шкале Апгар сразу после рождения и через пять минут. В данной работе при оценке состояния новорожденного ниже 7 баллов, его относили к группе высокого риска но развитию неонатшгьной патологии.

Забор крови из пуповины осуществляли в родильном зале и после отделения сыворотки крови, определяли в ней уровень рН, белок и глюкозу с помощью 5-полосных индикаторных полосок экспресс тестов Combur 5 Test D. Из общего количества обследованных, 32 роженицам определяли содержание кортизола, эстриола и плацентарного лактогена в сыворотке крови. Гормональные исследования были выполнены методом иммуноферментиого анализа с использованием автоматического анализатора «Униплан-2000» и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-медика» Содержание билирубина в сыворотке крови определяли в 72 случаях с помощью набора реагентов БИЛИРУБИН-12- ВИТАЛ для определения концентрации общего и прямого билирубина в сыворотке крови унифицированным методом Ендрассика-Грофа, унифицированным в России. В красной крови в 72 случаях определяли количество тромбоцитов с помощью гематологического анализатора и использованием счетной сетки камеры Горяева с применением фазово-контрастного устройства для контрастирования тромбоцитов. Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, процентное содержание Т-лимфоцитов В-лимфоцитов. Анализ лимфоцитов проводился на сканирующем проточном цитометре с одновременным измерением светорассеяния и специфической флуоресценции одиночных клеток.

Исследования последов начиналось непосредственно с момента рождения последа, когда определялись вес и размеры плаценты, длина пуповины. Массу плаценты определяли после предварительного удаления ножницами плодовых оболочек и пуповины. Взвешивание производили на электронных весах «Vaaka Baby Scale» (Финляндия). Длину пуповины измеряли сантиметровой лентой от пупочного кольца до места прикрепления к плаценте, путем суммирования длины культи пуповины и ее остатка на плаценте. Толщину и площадь пуповины определяли методом отпечатка ее на миллиметровой бумаге и с

помощью решетки Пеннета, с дальнейшим вычислением среднего диаметра и площади разреза. При описании состояния пуповины определяли индекс пуповины - количество полных оборотов сосудов вокруг оси и индекс скручивания сосудов пуповины. Для подсчета данного индекса вводится формула:

Количество полных оборотов сосудов пуповины вокруг ее оси Дпина пуповины (см)

Патоморфологическое исследование пуповины проводили в лаборатории патологической анатомии Таджикского государственного медицинского университета. Пуповина изучалась на трех сегментах: плодный уровень, середина и плацентарный уровень. Ультратонкие срезы просматривали в электронном микроскопе JEM-100В.

Органометрические исследования пуповины включали в себя определение простых и расчетных показателей. Простые показатели включали массу (М г) и длину (L см) пуповины. Расчетные показатели основывались на вычислении среднего диаметра пуповины; единицы объемной массы, единицы линейной массы и показателя стандартной массы. Гистометрический метод использовался для определения соотношения основных гистологических структур нуновины: амниотического эпителия, Варганова студня (нормального и измененного) и основных структурных компонентов вены и артерий (мышечной стенки, эндотелия, просвета).

Статистические методы включали выявление средних показателей, выяснение их статистической достоверности и корреляционных взаимоотношений с использованием программы Microsoft Excel - 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования выявили, что у 44,8% женщин в родах имели место те или иные нарушения кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса. При этом отдельные нарушения плацентарного кровотока установлены у 30 (24,0%) женщин; изолированные нарушения маточного кровотока выявлены у 19 (15,2%) женщин; нарушение плодового кровотока установлены у 4

(3,2%) родильниц, нарушения плодово-плацентарного кровотока имели место у 2 (1,6%) женщин; нарушения маточно-плацентарного кровотока у I (0,8%>) женщины. Таким образом, плодовый кровоток страдал в той или иной мере в 64,3% случаев всех нарушений маточно-плацентарного комплекса. В связи с этим наиболее целесообразным было изучение кровотока только в одном сосуде, а именно в артерии пуповины, в зависимости от срока гестации в родах. Результаты исследований показали, что при преждевременных родах все показатели КСК в артерии пуповины достоверно выше таковых при физиологических родах (р<0,01). Наиболее низкие показатели КСК были установлены в родах при сроках гестации 38-41 недель. Однако при запоздалых родах с началом родовой деятельности все показатели КСК в артерии пуповины резко повышались, что свидетельствовало о нарушении кровотока в данном сосуде. Обнаруженные изменения отличались высокой достоверностью (р<0,001). Установлено также, что при осложненном течении родов все показатели КСК в маточных артериях и в артерии пуповины превышали аналогичные при физиологическом течении родов (р<0,001). Наиболее часто нарушения кровотока в артерии пуповины имели место при слабости родовой деятельности (78,5%), обвитии пуповины вокруг шеи плода (66,6%), маловодии (65,1 %), запоздалых родах (88,2%), а также при их сочетании с предшествовавшей акушерской патологией, таких как гипертензивные нарушения, обострившиеся с началом родовой деятельности (88,2%), хронической гипоксией плода, особенно при наличии ЗВУР (100%). При качественном анализе кровотока в артерии пуповины при осложнении родов установлено четкое повышение показателей сосудистого сопротивления, выражающееся повышением СДО, ПИ, ИР (р<0,001).

Исследование гемодинамических показателей в артерии пуповины показало, что с началом родовой деятельности кровоток плода страдает преимущественно в тех случаях, когда повышается риск сдавливания пуповины между стенкой матки и мелкими частями плода. В то же время, использование одного инструментального метода исследования является недостаточным для установления клинического диагноза и выбора тактики ведения родов. Поэтому в клинических

условиях целесообразным было проведение в родах кардиотокографических исследований.

Результаты исследований показали, что но данным кардиотокографии в 35,0% случаев имели место различные отклонения сердечной деятельности плода, при этом хроническая гипоксия обнаружена у 15,4%, а острая гипоксия плода выявлена у 19,6% рожениц. Частота сердечных сокращений составило 111,1+1,1 и 183,3+0,9 соответственно. Децелерации имели место в обеих группах с нарушениями сердечной деятельности плода. При хронической гипоксии выявлялись от 2 до 3 децелераций типа II, и от 4 до 8 децелерации типа 1 за время регистрации. При острой гипоксии регистрировались децелерации типа I, а их количество за время регистрации колебалось от 4 до 10. Следует отметить, что во всех случаях выявления нарушений сердечной деятельности плода была проведена соответствующая терапия и пересмотрена тактика родоразрешения. В пяти случаях роды были закончены путем операции кесарева сечения в интересах плода. В одном случае хроническая гипоксия плода была связана со ЗВУР II степени по гипотрофическому типу.

29 .в

родов (час) (мин) патология (%) пуповины {%)

Ркс. 1. Периоды родов с различной кислотностью пуповинкой крови

Изучение состава пуповинной крови показало, что уровень кислотности (рН) пуповинной крови варьировал от 6,4 до 7,8, составляя в среднем 7,18+0,04. В большинстве случаев рождения здорового доношенного плода рН пуповинной крови не отличался

от средних показателей. В связи с этим целесообразным было изучение факторов, взаимосвязанных с уровнем кислотности пуповинной крови в родах у новорожденных с низкой оценкой состояния по шкале Апгар (ниже 7 баллов).

Статистический анализ показал, что из всех факторов, предшествовавших низким показателям уровня рН в родах, наиболее значимыми были продолжительность первого и второго периода родов (рис. 1). При этом у рожениц с низкими показателями рН пуповинной крови продолжительность первого периода родов была достоверно выше, чем в группе с нормальными показателями. Продолжительность второго периода родов у рожениц с ацидемией была почти на 50% выше, чем в группе сравнения (р<0,001). Средние сроки гестации имели значение только в случае раздельного подсчета в группах преждевременных, срочных и запоздалых родов, хотя выявленные различия носили недостоверный характер. При этом установлено также, что при преждевременных родах с очень низкой массой тела плода, а также при запоздалых родах с явными признаками переношенности плода, почти во всех без исключения случаев, наблюдалось снижение уровня кислотности среды пуповинной крови. Возраст роженицы, ее антропометрические параметры, а также масса и иол плода были идентичными в обеих группах и не имели достоверных различий в обследуемых группах (р>0,05).

Таблица 1

Акушерские факторы развития ацидсмии у новорожденных

Параметры рН<7,0 рН>7,0 Р

Сочстанная патология 28,5% 11,4% <0,01

Острая гипоксия 24,9% 25,7% >0.05

Инфекция __ 23,8% 25,7% >0,05

Обвитие пуповины 15,1% 5,6% <0,01

Маловодие 15,7% 3,7 <0,05

Кровотечения 12,1% 13,5% >0,05

Преждевременное излитие околоплодных вод 5,6% 5,1% >0,05

В таблице 1 приведены некоторые причины развития ацидемии плода в родах. Как видно из представленных данных, частота обвития пуповины в группе с низкими показателями рН была в три раза больше, чем а группе сравнения. Вероятность развития ацидемии увеличивалась до 28,5% при сочетании данной патологии с маловодием, запоздалыми

родами или с преэклампсией. Маловодие чаще предшествовало низким показателям рН пуповинной крови (<0,05). Наличие инфекции, безводного периода, а также кровотечения и связанная с ними острая гипоксия плода в родах не имели достоверных различий в группах сравнения.

Сравнение данных кислотности пуповинной крови с параметрами КСК выявило, что в группе с низким уровнем рН все показатели допплерометрии кровотока достоверно выше, причем наиболее значимая разница выявлена в показателях пульсационного индекса, свидетельствующего о состоянии сосудистой стенки артерии пуповины. Показатели СДО меньше всего изменялись при изменении кислотности пуповинной крови в сторону ацидемии, хотя и носили достоверный характер (р<0,05).

Таблица 2

Параметры кровотока и сердечной деятельности плода при ацидемии

Параметры рН<7,0 | рН>7,0 Р

Допплероматрки:

СДО 2,74±0,07 2,2±0,04 <0,05

ИР 0,79±0,01 0,55±0,01 <0,01

ПИ 1,17±0,02 0,76±0,02 <0,001

Кард иото ко графи и:

Частота сердечных сокращений 108,5±0,2 141,6+0,6 <0,01

Амплитуда осцилляции 5,6*0,12 12,8±0.7 <0,01

Чзсгота децелераций 6,1 ¿0,6 0,9±0,5 <0,05

Анализ данных КТГ показал, что при ацидемии частота сердечных сокращений была достоверно ниже, а частота децелераций выше, чем при нормальных показателях рН. Амплитуда осцилляций была достоверно ниже при низких показателях рН пуповинной крови. Корреляционный анализ показал, что уровень рН пуповинной крови находился в обратной взаимосвязи со всеми показателями КС.К, особенно выраженную при пульсационном индексе (г = - 0,69), а также с частотой децелераций на крадиотокограмме (г - 0,72). Установлена прямая корреляционная зависимость между показателями рН пуповинной крови и частотой сердечных сокращений (г = 0,67), а также амплитудой осцилляций на КТГ (г = 0,68; р<0,05). При этом выявлено, что показатель кислотности крови находится в обратной

корреляционной зависимости от продолжительности родов, как первого периода - (г = - 0,64), так и второго периода (г - - 0,66).

Дальнейшее изучение состава пуповинной крови было предпринято для определения роли красных и белых кровяных клеток в пуповинной крови в развитии перинатальной патологии у новорожденных. Результаты исследований показали, что количество тромбоцитов в пуповинной крови при физиологических родах колебалось между 212 и 309х109, а среднее число тромбоцитов составило 268,2 +31,3x109. При этом срок гестации в родах не имел принципиального значения в формировании числа тромбоцитов. Однако, при преждевременных родах с очень низкой массой тела плода и запоздалых осложненных родах, в большинстве случаев, показатели количества тромбоцитов повышались до 325-397x109, а в некоторых случаях уменьшалось до 176x109. При этом агрегационная способность тромбоцитов изменялась соответственно в сторону повышения и понижения. Анализ случаев с высокими и низкими показателями количества тромбоцитов, а также их агрегационной способности выявил определенные закономерности. При повышении количества тромбоцитов в пуповинной крови выше средних величин (тромбоцитоз) у новорожденных имели место поражения ЦНС средней и тяжелой формы. Тромбоцитопения была выявлена у 8,3% новорожденных. При тромбоцитопении- у новорожденных развивались геморрагические нарушения с черепными кровоизлияниями, требующие дальнейшего обследования и лечения. Данные клинического диагноза были подтверждены показателями УЗИ головного мозга новорожденных. При этом при тромбоцитозе, равно как и тромбоцитопении были выявлены кровоизлияния в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния, признаки отека головного мозга. Уровень гемоглобина в пуповинной крови колебался от 140 до 180 т/л. Изменения числа тромбоцитов в пуповинной крови не имели достоверной корреляционной взаимосвязи с уровнем гемоглобина крови. Однако количество тромбоцитов менялось в зависимости от наличия коньюгационной желтухи новорожденных. В связи с этим было изучено содержание билирубина в пуповинной крови.

Результаты исследований показали, что уровень общего билирубина в пуповинной крови колебался от 27,3 до 71,4 мкмоль/ л. При этом средний уровень прямого билирубина равнялся 4,4±0,6 мкмоль/л и не превышал 13 мкмоль/л. В 25,7% случаев уровень билирубина в пуповинной крови превышал физиологически допустимый. На пике гипербилирубинемии содержание общего билирубина в сыворотке крови соответствовало в среднем 239,8±11,2 мкмоль/л. У 4,8% исследованных новорожденных с высокими показателями тромбоцитов в пуповинной крови развился неонатальный гепатит, вследствие чего у них отмечалась прямая гипербилирубинемия. Уровень прямого билирубина достигал 45,0

- 392,0 мкмоль/л. У детей с затянувшейся конъюгационной желтухой, развившейся на фоне хронической внутриутробной гипоксии, даже при снижении уровня билирубина, сохраняется состояние тромбоцитопении и гипокоагуляции в свертывающей системе пуповинной крови.

Изучение содержания лимфоцитов в пуповинной крови установило, что средние величины лимфоцитов в ней составили 304,5х106 + 5,5, при этом колебания величин были в пределах 202

- 440x106. Выявлена закономерность в изменении числа лимфоцитов при поражении ЦНС плода в родах. Наиболее низкие показатели лимфоцитов имели место при легком поражении ЦНС плода, а наиболее высокие - при поражении ЦНС плода средней тяжести и тяжелых формах. Особенно выражено было это при сочетании поражения ЦНС с угнетением дыхания, вызванного асфиксией в родах. Однако четкой корреляционной взаимосвязи с показателями рН, также как и с количеством тромбоцитов пуповинной крови выявлено не было. Не выявлено также четкой взаимосвязи количества лимфоцитов с показателями билирубина в пуповинной крови при конъюгационной желтухе.

Таким образом, изучение численности лимфоцитов в пуповинной крови показало изменение местного иммунитета в пуповинной крови при поражениях ЦНС плода, как одного их признаков гипоксии плода в родах.

Результаты эндокринных исследований показали, что из всех гормонов пуповинной крови в процессе родов наибольшую роль играет эстрадиол (Е2). Средние показатели эстрадиола в пуповинной

крови составили 3282,86+31,62 нмоль/л, с колебаниями от 3 56,95 до 5753,60, мода = 2448,7, а медиана = 3140,05 нмоль/л. При этом повышение количества эстрадиода в пуповинной крови не было взаимосвязано с изменением уровня других гормонов, иными словами не имело достоверной корреляционной взаимосвязи с показателями кортизола (г- - 0,02) и плацентарного лактогена (ПЛ), (г= 0,09). Показатели эстрадиола достоверно повышались при осложнении течения родов острой гипоксией, особенно при обвитии пуповины, или при короткой пуповине, запоздалых родах, а также при макросомии плода. При преждевременных родах содержание эстрадиола было значительно ниже, чем при неосложненных срочных родах (р<0,001).

Изучение уровня плацентарного лактогена (ПЛ) в пуповинной крови показало следующее. Показатели ПЛ пуповинной крови колебались от 0,082 до 3,889 нмоль/л, составляя в среднем 0,467+0,08 нмоль/л в большинстве случаев, при этом мода ~ 0,210, а медиана = 0,219 нмоль/л. Как видно из представленных данных, уровень ПЛ в пуповинной крови в родах держится на одинаковом уровне. Повышение уровня ПЛ не было взаимосвязано с повышением других гормонов пуповин ной крови. В связи с этим целесообразным было изучение клинических случаев повышения и понижения уровня ПЛ в родах. Результаты исследований показали также, что наиболее низкие показатели ПЛ отмечены при преждевременных родах в сроках 23-33 недели {{), 163 -0,196 нмоль/ л), особенно при рождении, плода с низкой массой тела к сроку гестации (0,82 - 0,136 нмоль/л), а наиболее высокие показатели ПЛ в пуповинной крови имели место при рождении крупного плода (3,889 ммоль/мл). Выявлена прямая корреляционная зависимость уровня плацентарного лактогена от массы тела плода при рождении (г=0,72). Корреляции уровня ПЛ с другими гормонами пуповинной крови не выявлено.

Исследование показателей кортизола в пуповинной крови выявило следующие закономерности. Средние показатели кортизола в пуповинной крови при срочных неосложненных родах составили 227,0+9,7. При наличии хронической патологии, особенно связанной с патологией пуповины, уровень кортизола в крови достоверно снижался.

Таблица 3

Гормоны пуповинной крови в родах__

Параметры Эстрадиол ПЛ Кортизол

Роды: - срочные 2542,0±43,7 0.451±0,01 227,0±9,7

- с патологией пуповины 3621,1,5* 0,49±0,04 54,2±15,8**

- преждевременные 1307, Ш5,9* 0,166±0,07* 42,7±9,1**

- запоздалые 3198,2±55,1* 0,481±0,05 109,5±4,4*

Крупный ПЛОД 3602,0±31,9* 3,889±0,05* 411,7±12,9*

СЗРГТ 3053.0±22,9 0,239±0,01* 60,6±11,7*

Хроническая гипоксия 3140,5±34,9 0,96±0,23 32,8±9,7

Острая гипоксия 5356,5±7,7** 1,911 ±0.056* 351,5±12,3*

* - достоверная разница (р<0,05); ** - высокая достоверность (р<0,01)

При острой гипоксии плода, возникшей непосредственно в родах, в том числе при тугом обвитии пуповины уровень кортизола в крови был значительно выше средних величин (табл.3). Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем кортизола и рН пуповинной крови (г = - 0,96). Чем выше уровень кортизола в пуповинной крови, тем ниже рН, что свидетельствует о нарушении метаболизма плода в родах.

Таким образом, результаты настоящих исследований убедительно показывают, что не все новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар страдают метаболическим ацидозом и нуждаются в интенсивной терапии. При оценке состояния новорожденных ниже 7 баллов по шкале Апгар необходимо измерять кислотность пуповинной крови, как признак ацидоза новорожденных. Уровень рН крови ниже 7 может быть диагностическим критерием, а снижение пульсационного индекса пупочной артерии до 0,76+0,02 - прогностическим критерием развития метаболического ацидоза у доношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар.

Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины, единица линейной массы, единица объемной массы, средний диаметр пуповины (см). Гак, анализ морфометрии пуповины показал, что у доношенных новорожденных при физиологических родах средняя длина пуповины составила 58,1+2,6 см с колебаниями данной величины в пределах 44-128 сантиметров. Как видно из представленных данных

средние величины длины пуповины даже при физиологических родах значительно варьировали, хотя в большинстве случаев оставались в переделах нормы. С другой стороны возникали трудности в установлении истинно короткой или длинной пуповины особенно при преждевременных родах или при рождении крупного плода. В связи с чем, разработана формула показателя длины пуповины:

Длина пуповины Длина тела плода

ПДГ1 = 0,8-1,1 -норма

ПДП < 0,8 - короткая

ПДП >1,2- длинная

Средняя масса пуповины составила 69,5+0,9 г, а колебания данного параметра были в диапазоне 51-79 г. Диаметр пупочного канатика колебался в пределах 0,9-1,8 см, составляя в среднем 1,13+0,01 см. При этом средний периметр пуповины составил 3,2+0,07 см, а средняя площадь поперечного среза пупочного канатика 1,29+0,04 см'. Сравнительная характеристика морфологических особенностей пуповины показала, что длина пуповины, количество сосудистых витков, индекс пуповины и индекс длины сосудов не имели статистически достоверного значения в группах с различными характеристиками околоплодных вод, вариабельностью децелераций на кардиотокограммах и методом родоразрешения (р>0,05). Статистически достоверная прямая корреляционная зависимость обнаружена между параметрами рН венозной крови и длиной пуповины (р<0,001), количеством полных витков сосудистого пучка пуповины (р = 0,001), индексом пуповины (р = 0,05) и индексом длины сосудистого пучка (р<0,001).

Значение рН артериальной крови было связано с количеством витков сосудов пуповины (р<0,05), индексом длины сосудов пуповины (р<0,05), но не была связана с длиной пуповины (р>0,05) и индексом пуповины (р>0,05). Масса плаценты коррелировала с длиной и массой пуповины (р<0,001), индексом длины сосудов пуповины (р<0,001), но не с количеством витков сосудов и индексом пуповины (р>0,05). Обнаружена статистически достоверная корреляция между рН амниотической жидкости и индексом длины сосудов

пуповины (р<0,01), количеством полных витков сосудов пуповины (р<0,01) и индексом пуповины (р<0,05). Площадь и периметр пупочного канатика не имели статистически достоверной корреляции с параметрами интранатального мониторинга состояния плода. Масса пуповины была увеличена только в одном случае водянки плода при резус-конфликтной беременности. Достоверное снижение массы пуповины ниже средних величин установлено в трех случаях ЗВУР плода (р<0,001).

Толщина пуповины, ее стромальная структура и состояние Вартонова студня имеют клиническое значение в родах. Морфометрические и гистометрические параметры тощих пуповин характеризовались статистически достоверным (р<0,01) уменьшением среднего диаметра пуповины и снижением показателя стандартной массы пупочного канатика, а также снижением единицы линейной массы, доли измененного Вартонова студня и преобладанием доли мышечной стенки артерий в плацентарном отделе. Как видно, основным структурным отличием тощей пуповины является суммарное снижение доли стромалыюго компонента, в частности недоразвитие спонгиозного слоя со значительным или полным отсутствием стромальных каналов и заметным уменьшением их гидрофильных. Это заметно при использовании окраски на эластические и ретикулиновые волокна по Маллори. В исследованных наблюдениях с обвитием пуповины вокруг шеи плода обнаружено статистически достоверное (р<0,01) увеличение, показателя стандартной массы пупочного канатика и показателя единицы линейной массы. При анализе гистометрических показателей, характеризующих гемо-динамические свойства сосудов пуповины, выявлены чередующиеся утолщения мышечной стенки и неравномерное расширение просвета артерий и вены во всех сегментах. Доля измененною Вартонова студня повсеместно значительно повышена за счет диффузного отека пуповины. Как видно, обвитие пуповины вокруг шеи характеризовалось нарушением оттока плацентарной крови с отеком спонгиозного слоя Вартонова студня, что документировалось формированием лакунарных структур и закономерным увеличением удельной плотности пупочного канатика. Полученные данные позволили отнести группу с обвитием

пуповины вокруг шеи к числу аномалий расположения с высоким риском интранатальной гипоксии плода, что полностью подтвердило предыдущие клинические исследования.

При органометрическом исследовании пуповин после оперативного родоразрешения было обнаружено статистически достоверное увеличение диаметра пупочного канатика (р<0,01) и преобладание единицы линейной массы - ЕЛМ - (р<0,05). Гистометрические исследования пуповины при оперативном родоразрешении характеризовались признаками острого нарушения пуповинного кровотока (р<0,01), а также диффузным расширением просвета вены с максимальным значением в плодном сегменте пуповины. Достоверное увеличение диаметра пуповины при кесаревом сечении обусловлено главным образом острым полнокровием сосудов с максимально выраженной эктазией вены и артерий в зоне пересечения пупочного канатика. Наше мнение подтверждается другими авторами, обнаружившими недостаточность постнатальной гиперемии легких, персистенцшо фетального кровообращения, респираторного дисстресс-синдрома и другие виды неонатальной патологии.

Исследование функциональной морфологии пуповины было завершено группой наблюдений с хронической фетоплацентарной недостаточностью в качестве общепризнанной модели перинатальных гемодинамнческих нарушений. Оказалось, что основные гистометрические- показатели пуповинного кровотока имеют прямую взаимосвязь с морфологической формой и степенью компенсации при гипоксии. Показатели ЕОМ, ЕЛМ, ПСМ имеют максимальное значение при субкомпенсированной форме ХФПН. Наибольшую патогенетическую значимость имеют изменения сосудов. При субкомпенсированной стадии ХФПН происходит значительное (р<0,01) расширение просвета вены, которое сопровождалось нарастающим отеком Вартонова студня и, в отличие от компенсированной -стадии, имело диффузное распространение с максимально выраженным значением в плацентарном сегменте.

Изучение исходов родов показало, что состояние новорожденных имело определенную взаимосвязь с морфологическими особенностями пуповины, состояния ее

сосудистого пучка и компонентов пуповинной крови. Состояние новорожденных с оценкой по шкале Ангар ниже 7 баллов было связано с респираторным ацидозом в 50% случаях и с метаболическим ацидозом в остальных 50% случаях. Определение параметров пуповинной крови и морфологических особенностей пуповины могут служить критерием ранней диагностики неонатальной патологии и своевременной коррекции выявленных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения кровотока в артерии пуповины имеют место при преждевременных, запоздалых и затяжных родах, низкой массе плода и паталогии пуповины, малаводии а также при сочетании с акушерской паталогией, таких как гипертензивные нарушения, СЗРП.

2. Состав пуповинной крови в родах взаимосвязан с качественными характеристиками кровотока в артерии пуповины. При снижении рН пуповинной крови ниже 7,1 (ацидемия) повышаются все показатели скорости кровотока в артерии пуповины, в особенности пульсационный индекс, свидетельствующий о состоянии сосудистой стенки артерии пуповины (р<0,001). Уровень рН пуповинной крови находится в обратной корреляционной взаимосвязи с пульсационным индексом (г = - 0,69) и частотой децелераций на крадиотокограмме (г = - 0,72).

3. Нарушения кровотока в артерии пуповины в родах сопровождается тромбоцитозом и лимфоцитозом, а в 4,4% -тромбоцитопенией и лимфоцитопенией в пуповинной крови. При этом агрегационная способность тромбоцитов меняется соответственно в сторону повышения и понижения. У новорожденных с тромбоцитозом пуповинной крови выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга, а при тромбоцитопении - геморрагические нарушения с кровоизлияниями и в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Наиболее высокие показатели лимфоцитов имели место при легком поражении ЦНС плода, а наиболее низкие показатели - при поражении ЦНС плода средней тяжести и тяжелых формах. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией (45,0

- 392,0 нкмоль/л). При этом в дальнейшем развивается коныогационная желтуха новорожденных. При сочетании билирубинемин с высокими показателями.

4. Эндокринный профиль пуповинной крови свидетельствует о состоянии плода в родах. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно повышаются при острой гипоксии плода, б особенности при тугом обвктии пуповины. Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь (г=- 0,96). Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении: самые низкие показатели ПЛ имеют место при рождении плода с низкой массой тела к сроку гестации а наиболее высокие показатели Г1Л(до 3,889 нмоль/л)-при макросомии плода.

5. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины (см), единица линейной массы (ЕЛМ г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/ см3), средний диаметр пуповины (СД17 см). Диагностируемая при ультразвуковом исследовании «тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови.

6. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в родах, особенно при преждевременных родах, сопровождается острым нарушением пуповинного кровотока с выраженным отеком Вартонова пространства, кровоизлияниями и застойным полнокровием пуповинной вены. При хронической гипоксии плода и запоздалых родах пуповина характеризуются нарастанием фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий и застойным полнокровием пуповинной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с преждевременными и запоздалыми родами необходимо проводить интранатальную кардиотокографию и допплерометршо с целью своевременного выявления нарушений пуповикного кровотока. Повышение пульсационного индекса выше 0,76 в артерии пуповины является прогностическим признаком метаболического ацидоза плода, сопровождающегося, отеком Варганова студня пуповины и требует расширения показаний к кесареву сечению.

2. Сразу после рождения плода необходимо определять рН пуповинной крови с целью выявления метаболического ацидоза. Новорожденных с оценкой состояния по шкале Апгар ниже 7 баллов и уровне рН пуповинной крови ниже 7,1 необходимо относить к группе высокого риска по развитию нарушений ЦНС гипоксического генеза. При этом необходимо определять количество тромбоцитов и лимфоцитов в пуповинной крови с целью прогнозирования геморрагических нарушений у новорожденных. Билирубинемия пуповинной крови (выше 45,0 мкмоль/л) указывает на высокую тенденцию развития конъюгационной желтухи новорожденных, что указывает на необходимость проведения фототерапии в неонатальном периоде. При наличии условий в клинике необходимо определять уровень гормонов пуповинной крови: эстрадиола, кортизола и ПЛ, наряду с другими маркерами прогнозирования неонатальной патологии.

3. Пуповина должна быть обязательным объектом исследования в родах для акушеров с точным измерением ее истиной длины (от пупочного кольца до места прикрепления) и вычислением индекса извитости пуповины и ее сосудов. При преждевременных родах, а также в сомнительных случаях необходимо определять показатель пуповины: соотношение длины пуповины к длине тела новорожденного. Короткой пуповина считается при показателе длины менее 0,8, а длинной - более 1,1. Определение массы и диаметра пуповины в трех сегментах позволяет диагностировать гипоплазию Вартонова студня («тощая» пуповина - <1<8мм) резкий отек («толстая» пуповина - с1>12 мм) с

включением данных новорожденных в группу риска по ги поксическим осложнениям.

4. Новорожденным с обвитием пуповины и другими ее аномалиями - целесообразно проводить УЗИ головного мозга с целью выявления нарушений кровообращения головного мозга и кровоизлияний.

5. Пуповину после преждевременных и запоздалых родов, в особенности короткую и после обвитая вокруг шеи и мелких частей плода следует отправлять на патоморфологическое обследование. При этом необходимо обращать внимание на наиболее информативные, органометрические показатели пуповины, которые объективно характеризуют структурно-функциональное состояние пуповины. Отдельное внимание нужно обращать внимание касостояние Вартонова студня и сосудов пуповины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

J. Артыкова Н.П. Клиническое значение некоторых параметров амниотической жидкости в родах. / Артыкова Н.П., Сайфиддинова Л.М., Усманова Н.К., Оймахмадова Ш.Г.// Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С.12-13.

2. Усманова U.K. Факторы ацидемии в артерии пуповины у доношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале А нгар. / Усманова Н.К., Сайфидинова Л.М.', Артыкова Н.П. // Сборник научных тезисов Республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2008. - С. 223-225.

3. Сайфидинова Л.М. Значение физико-химических и биохимических параметров амниотической жидкости в родах. / Сайфидинова Л.М., Усманова Н.К.; Оймахмадова Ш.Г. // Сборник-научных тезисов Республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2008. - С. 345-347.

4. Усманова Н.К. Оценка диагностической и прогностической ценности интранатальпон кардиотокографии по исходам родов / Усманова Н.К., Сайфидинова Л.М. // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые

технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 299300

5. Сайфидинова Л.М. Зависимость интранатального состояния плода и исходов родов от морфологических особенностей пуповины / Сайфидинова Л.М., Усманова Н.К. Н Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. -С. 301-303.

6. Усманова Н.К. Взаимосвязь исходов родов и морфологических особенностей пуповины (обзорная статья). / Усманова Н.К., Артыкова Н.П. // Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе, 2009. - №3. - С. 142-149.

7. Усманова Н.К. Структура и частота нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока в родах / Усманова Н.К., Расулова Г.Т., Байматова З.К., Юлдашева О.Э. // Мать и дитя. -Душанбе, 2009. - №2. - С. 75-79.

Рационализаторское предложение

"Способ интранатального обследования беременных высокого риска" Артыковой Н.П., Сайфиддиновой Л.М., Усмановой Н.К., Расуловой Г.Т. - №01 от 09.01.09

Отпечатано в ООО РИА "Статус" Разрешено в печать от 02.04.10. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл. п. л. Тираж 100 экз.

Начало XXI века ознаменовалось рядом ярких достижений в акушерстве и перинатологии, основными из которых, бесспорно, являются снижение материнской и перинатальной смертности, особенно в экономических развитых странах. Однако отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, определенных морфо-функциональными нарушениями в фето-плацентарной системе (ФПС), прежде всего, у матерей с вредными привычками, экстрагенитальными заюолеваниями и осложненным течением беременности (Кулаков В.И., 2005; Williams, 2005; WHO, 2008).

В то же время во многих странах показатели материнской и младенческой смертности продолжают оставаться на высоком уровне, в связи с чем, была принята декларация Организации объединенных наций (ООН) по Целям развития тысячелетия (ЦРТ), из которых цели 4 и 5 посвящены улучшению материнского здоровья и снижению материнской и младенческой смертности.

В 2004 года на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточно-плацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Доказано, что малый вес при рождении как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее.

Концепция плацентарной недостаточности, возникшая в начале второй половины XX века, под эгидой которой развивалась перинатальная медицина, раскрыла многие аспекты патогенеза различных дисфункций ФПС, но оставила нерешенной основную проблему - патогенез маловесности и внутриутробных заболеваний и состояний, формирующих высокую перинатальную заболеваемость.

Без решения основных вопросов - метаболизм и кровоток в системе «мать-плацента-плод» - дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен. Исследования последних лет показали, что в формировании внутриутробного благополучия плода большое значение имеют экстраэмбриональные структуры (ЭЭС), такие, как плацента, околоплодные оболочки и пуповина (Милованов А.П. 2003; Радзинский В.Е. и соавт, 2004). Дальнейший прогресс в оптимизации развития плода определен изучением структурно-метаболических характеристик внезародышевых образований -околоплодной среды, пуповины, плаценты и плацентарного ложа.

Перспективы дальнейших исследований, направленных на современную диагностику и лечение плацентарной недостаточности (ПН) связаны с расширением диагностики состояния плода и ЭЭС с первых недель беременности; прогнозированием ПН, особенно при гестозе, ранним началом профилактических и лечебных мероприятий.

В то же время в современной литературе отсутствуют систематизированные сведения о морфо-функциональных особенностях экстра-эмбриональных и околоплодных структур, диагностики и лечения выявляемых нарушений, что является основанием для проведения дальнейших исследований. Более того, большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как наиболее критический период для плода - роды зачастую остается без внимания (Чернуха Е.А., 2007; Ostergren M.V., 2007). Особенности пуповинного кровотока также достаточно хорошо изучены при беременности, и мало изучены в родах. Между тем, с началом родовой деятельности, и особенно во втором периоде родов, кровоток в маточно-плацентарном и плодовом комплексе подвержен значительным изменениям. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от анатомических особенностей самой пуповины (Кузнецов Е.Н., 2005; Schmidt F., 2006; Dostal G., 2007). В связи с этим актуальным является изучение морфологических особенностей пуповины и их взаимосвязь со скоростью кровотока в ее сосудах и составом пуповинной крови. Разработка наиболее приемлемых и доступных методов диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений в родах способствует сокращению частоты перинатальной патологии.

Целью исследования явилось изучение особенностей пуповинного кровотока в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние пуповинного кровотока при различных состояниях плода в родах.

2. Выявить особенности состава пуповинной крови плода во время родов.

3. Определить морфологические особенности пуповины и ее сосудов при преждевременных, срочных и запоздалых родах.

4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления и коррекции нарушений пуповинного кровотока в родах.

Научная новизна

Определяется комплексными исследованиями пуповинного кровотока и состава пуповинной крови, осуществленных по единой диагностической программе с учетом основных акушерских и патоморфологических факторов при срочных, преждевременных и запоздалых родах. Выявлена необходимость посегментного анализа органо- и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при осложнениях беременности и родов. Получены данные о гемодинамических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фето-плацентарного кровотока при острой гипоксии плода в родах. Выявлены последовательные компенсаторные реакции сосудистого русла пуповины при хронической фетоплацентарной недостаточности. Доказана диагностическая ценность параметров пуповинной крови в выявлении интранатальной патологии.Кроме того, определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины - обособленного варианта аномального развития Вартонова студня.

Практическая значимость

Определение индекса извитости пуповины и рН пуповинной крови в родах представляет научно-практическую ценность в выявлении и коррекции метаболического ацидоза плода и новорожденного. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины позволяет объективно судить об особенностях фетоплацентарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях может быть использована в практической перинаталогии для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при физиологических и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии Вартонова студня, при которой новорожденные относятся в группу риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кровоток в артерии пуповины во время родов страдает в 64,4%, в особенности при преждевременных и запоздалых и затяжных родах при низкой массе плода и патологии пуповины (64,4%-100%). При этом все показатели КСК, прежде всего пульсационный индекс, в артерии пуповины превышают аналогичные при физиологическом течении родов (р<0,001). Нарушения кровотока в артерии пуповины взаимосвязаны частотой и амплитудой сердечных сокращений плода на КТГ и составом пуповинной крови в родах. При этом в родах имеют место изменения в количестве тромбоцитов и их агрегационной способностью, сопровождающиеся лимфоцитозом и лимфопенией в пуповинной крови. У новорожденных с указанной патологией выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга и геморрагические нарушения с кровоизлияниями и в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого (г = - 0,64) и второго периода (г = - 0,66) родов.

2. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией с последующим развитием конъюгационной желтуха и новорожденных. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно выше при острой гипоксии плода в родах, в особенности при тугом обвитии пуповины (р < 0,01). Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь (г = - 0,96). Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении.

3. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины, единица линейной массы, единица объемной массы и средний диаметр пуповины. Диагностируемая при ультразвуковом исследовании тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в родах, особенно при преждевременных родах, сопровождается острым нарушением пуповинного кровотока с выраженным отеком Вартонова пространства, кровоизлияниями и застойным полнокровием пуповинной вены. При хронической гипоксии плода и запоздалых родах пуповина характеризуются нарастанием фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий и застойным полнокровием пуповинной вены.

4. Наиболее показательными маркерами внутриутробного состояния плода в родах являются пульсационный индекс артерии пуповины, частота и амплитуда сердечных сокращений на КТГ, состав пуповинной крови и морфометрические параметры пуповины: длина, толщина, масса и индекс пуповины. Последние показатели характеризуют состояние Вартонова студня и сосудистого пучка пуповины при физиологических и осложненных родах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП, родильного дома №3 г. Душанбе, областного родильного дома г. Худжанда, центральной районной больницы Чкаловского района, получено подтверждение на рационализаторское предложение «Способ интранатального обследования беременных высокого риска» №01 от 09.01.09.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных 2007 и 2008 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», 2009, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов

Республики Таджикистан 2008 г., научно-практической конференции ТИППМК 2008г., на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Библиография состоит из 144 источников литературы, в том числе 69 — на русском и 75 - на английском языках.

выводы

1. Кровоток в артерии пуповины в родах страдает в 64,4%. При этом нарушения кровотока имеют место при преждевременных родах в сроках гестации 22-27 недель и при запоздалых родах в сроках 42-44 недели. Наиболее часто нарушения кровотока в артерии пуповины встречаются при слабости родовой деятельности (78,5%), патологии пуповины (66,6%), маловодии (65,1%), запоздалых родах (88,2%), а также при их сочетании с предшествовавшей акушерской патологией, таких как гипертензивные нарушения, обострившиеся с началом родовой деятельности (88,2%), хронической гипоксией плода, особенно при наличии СЗРП (100%). При осложненном течении родов все показатели КСК в маточных артериях и в артерии пуповины превышают аналогичные при физиологическом течении родов (р<0,001).

2. Состав пуповинной крови в родах взаимосвязан с качественными характеристиками кровотока в артерии пуповины. При снижении рН пуповинной крови ниже 7,1 (ацидемия) повышаются все показатели кровотока в артерии пуповины, в особенности пульсационный индекс, свидетельствующего о состоянии сосудистой стенки артерии пуповины (р<0,001). Уровень рН пуповинной крови находится в обратной корреляционной взаимосвязи с пульсационным индексом (г =-0,69) и частотой децелераций на крадиотокограмме (г =-0,72). Между показателями рН пуповинной крови и частотой сердечных сокращений (г=0,67), а также амплитудой осцилляций на КТГ (г=68; р<0,05) имеется прямая корреляционная зависимость. Показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого (г =-0,64) и второго периода (г=-0,66) родов.

3. Нарушения кровотока в артерии пуповины в родах сопровождается в 48,8% случаев тромбоцитозом и лимфоцитозом, а в 4,4% -тромбоцитопенией и лимфоцитопенией в пуповинной крови. При этом агрегационная способность тромбоцитов меняется соответственно в сторону повышения и понижения. У новорожденных с тромбоцитозом пуповинной крови выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга, а при тромбоцитопении - геморрагические нарушения с кровоизлияниями и в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Наиболее высокие показатели лимфоцитов имели место при легком поражении ЦНС плода, а наиболее низкие - при поражении ЦНС плода средней тяжести и тяжелых формах. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией (45,0-392,0 мкмоль/л). При этом в дальнейшем развивается конъюгационная желтуха новорожденных. При сочетании билирубинемии с высокими показателями

4. Эндокринный профиль пуповинной крови свидетельствует о состоянии плода в родах. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно повышаются при острой гипоксии плода, в особенности при тугом обвитии пуповины (р<0,01). Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь (г=-0,96). Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении: самые низкие показатели ПЛ (0,82-0,136 нмоль/л) имеют место при рождении плода с низкой массой тела к сроку гестации а наиболее высокие показатели ПЛ (до 3,889 нмоль/л) - при макросомии плода.

5. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины (см), единица линейной массы (ЕЛМ г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/см3), средний диаметр пуповины (СДП см). Диагностируемая при ультразвуковом исследовании «тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови.

6. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в родах, особенно при преждевременных родах, сопровождается острым нарушением пуповинного кровотока с выраженным отеком Вартонова пространства, кровоизлияниями и застойным полнокровием пуповинной вены. При хронической гипоксии плода и запоздалых родах пуповина характеризуются нарастанием фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий и застойным полнокровием пуповинной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с преждевременными и запоздалыми родами необходимо проводить интранатальную кардиотокографию и допплерометрию с целью своевременного выявления нарушений пуповинного кровотока. Повышение пульсационного индекса выше 0,76 в артерии пуповины является прогностическим признаком метаболического ацидоза плода, сопровождающегося отеком Вартонова студня пуповины и требует расширения показаний к кесареву сечению.

2. Сразу после рождения плода необходимо определять рН пуповинной крови с целью выявления метаболического ацидоза. Новорожденных с оценкой состояния по шкале Апгар ниже 7 баллов и уровне рН пуповинной крови ниже 7,1 необходимо относить к группе высокого риска по развитию нарушений ЦНС гипоксического генеза. При этом необходимо определять количество тромбоцитов и лимфоцитов в пуповинной крови с целью прогнозирования геморрагических нарушений у новорожденных. Билирубинемия пуповинной крови (выше 45,0 мкмоль/л) указывает на высокую тенденцию развития конъюгационной желтухи новорожденных, что указывает на необходимость проведения фототерапии в неонатальном периоде. При наличии условий в клинике необходимо определять уровень гормонов пуповинной крови: эстрадиола, кортизола и ПЛ, наряду с другими маркерами прогнозирования неонатальной патологии.

3. Пуповина должна быть обязательным объектом исследования в родах для акушеров с точным измерением ее истиной длины (от пупочного кольца до места прикрепления) и вычислением индекса извитости пуповины и ее сосудов. При преждевременных родах, а также в сомнительных случаях необходимо определять показатель пуповины: соотношение длины пуповины к длине тела новорожденного. Короткой пуповина считается при показателе длины менее 0,8, а длинной — более 1,1. Определение массы и диаметра пуповины в трех сегментах позволяет диагностировать гипоплазию Вартонова студня («тощая» пуповина - с!<8мм.) резкий отек («толстая» пуповина - d>12 мм.) с включением данных новорожденных в группу риска по гипоксическим осложнениям.

4. Новорожденным с обвитием пуповины и другими ее аномалиями -необходимо проводить УЗИ головного мозга с целью выявления нарушений кровообращения головного мозга и кровоизлияний.

5. Пуповину после преждевременных и запоздалых родов, в особенности короткую и после обвитая вокруг шеи и мелких частей плода требуется отправлять на патоморфологическое обследование. При этом необходимо обращать внимание на наиболее информативные, органометрические показатели пуповины, которые объективно характеризуют структурно-функциональное состояние пуповины. Отдельное внимание нужно обращать внимание на состояние Вартонова студня и сосудов пуповины.