Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Перинатальные исходы у беременных с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии

На правах рукописи

УГЛОВА Диляра Фирдависовна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ

14.01.01. - акушерство и гинекология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тетелютина Фаина Константиновна; доктор медицинских наук, профессор Кильдиярова Рита Рафгатовна

Официальные оппоненты: Кан Нина Ивановна, доктор медицинских

наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра последипломного образования и семейной медицины, заведующая кафедрой Неретина Алла Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России, кафедра педиатрии лечебного факультета, заведующая кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образователь-

ное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» декабря 2013 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

Автореферат разослан «Д^»ы2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение многих лет совместные усилия акушеров и педиатров направлены на поиски путей снижения заболеваемости и смертности акушерской и экстрагенитальной патологии (М.М. Шехтман, 2007; Е.А. Пальчик и соавт., 2012). Болезни детей раннего и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Е.В. Михалев, 2006; Н.П. Шабалов. 2012). Врожденные пороки сердца (ВПС) в структуре сердечно-сосудистой патологии составляют от 0,5% до 19,0%; и в 20% вынашивание беременности у этих женщин противопоказано (И.О. Буштырева. 2005; М.М Шехтман. 2007). Однако результаты клинических исследований показали, что большинство женщин с ВПС в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Ф.К. Тетелютина, 2001; H.A. Ильина, 2012).

Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваемости, ведущее к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного. наличие высокой смертности у беременных с ВПС (В.Н. Серов, 2005; М.М Шехтман, 2007: Л.Е. Климова и соавт., 2012), обуславливает необходимость изыскания методов доклинической диагностики и профилактики перинатальной патологии у беременных с ВПС. С позиции адаптации новорожденных детей могут быть решены основные задачи педиатрии и перинато-логии: прогнозирование риска заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение (A.B. Алимов, 2003; Н.П. Шабалов, 2012).

За последние годы представления о дисплазии соединительной ткани (ДС'Т) в России существенно расширились (С.Ф. Гпусаев, 2010; Т.И. Кадури-на, 2009; П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, P.P. Кильдиярова, 2011, 2013; В.Г. Ар-сеиьев, 2013). Недифференцированные ДСТ представляет собой разнородную группу заболеваний, которые фенотипически проявляются полиорганными нарушениями, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы (И.А. Утц, 2006; Э.В. Земцовский, 2008, 2013). Учитывая влияние ДСТ на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, особого внимания заслуживает дальнейшее изучение особенностей течения бере-

менности, родов и послеродового периода, нарушений со стороны сердечнососудистой системы у женщин с ВПС и несостоятельностью соединительнотканных структур, а также их влияние на состояние здоровья новорожденных детей. В литературе отсутствуют сведения о состоянии здоровья детей, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, которые подтверждены изучением показателей обмена коллагена. Особенности адаптации этих детей и данные об их развитии в доступных источниках мы не встретили.

Цель исследования - усовершенствование доклинической диагностики осложнений течения беременности у женщин с ВПС на фоне соединительнотканной дисплазии на основе комплексной оценки клинико-метаболических показателей и разработка мероприятий для профилактики дезадаптации новорожденных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов, течения послеродового периода у женщин с ВПС на фоне ДСТ.

2. Определить показатели обмена коллагена в сыворотке крови у беременных женщин с ВПС на фоне ДСТ и без нее.

3. Усовершенствовать профилактику плацентарной недостаточности (ПН) и дезадаптации новорожденных на основе выявленных особенностей биохимических показателей у беременных с ВПС на фоне ДСТ.

4. Провести анализ особенности течения перинатального периода, ранней неонатальной адаптации новорожденных, рожденных у матерей с ВПС и ДСТ.

5. Оценить эффективность предлагаемого метода доклинической диагностики и профилактики ПН и дезадаптации новорожденных.

6. Разработать практические рекомендации доклинической диагностики и профилактике ПН и дезадаптации новорожденых.

Научная новизпа. Впервые на основе активного наблюдения периода гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние ВПС на фоне ДСТ на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденности.

Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при . изучении содержания биохимического маркера коллагена - гидроксипролина в свободном (СГО), пептидносвязан-ном (ПСГО) и белоксвязанном (БСГОП) состояниях в сыворотке крови беременных с ВПС при наличии ДСТ и без нее. Научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с ВПС на фоне ДСТ во время гестации с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности, ранней адаптации новорожденных детей.

Доказано, что у детей, родившихся у женщин с ВПС, ассоциированными с ДСТ, ранний неоиатальиый период в сравнении с практически здоровыми детьми характеризовался дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЦНС. У новорожденных чаше выявлялись стигмы дисэмбриогеиеза, но отсутствовали другие фенотипические признаки ДСТ. При подтвержденном дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) у новорожденных отмечена тенденция к снижению уровня СГО и соотношения коэффициента СГО/ПСГО с аналогичными изменениями биохимических показателей у их матерей во время гестации.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения гестации у женшин с ВПС Fia фоне ДСТ иа основании изменеиия содержания биохимических показателей коллагена — фракций гидроксипролииа. На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками, используя корреляционный анализ установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с ВПС на фоне ДСТ определения биополимеров соединительной ткани, для своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Разработаны мероприятия по профилактике ПН и дезадаптации новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. Беременность у женщин с ВПС и ДСТ протекает на фоне высокой частоты угрозы прерывания беременности (УГ1Б), позднего гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода; роды осложняются слабостью родовой деятельности, родоразрешение происходит преимущественно оперативным путем по акушерским показаниям.

2. Изменения в метаболизме коллагена у матерей с ВПС на фоне ДСТ можно использовать в качестве доклинических показателей прогнозировании развития осложненного течения беременности, нарушений в плацентарном комплексе и снижения адаптационных возможностей плода и новорожденного.

3. Ранний неонатальный период новорожденных от матерей с ВПС в сочетании с ДСТ характеризуется высокой частотой синдрома дезадаптации ССС, неврологических отклонений и наличия дефект межпредсердной перегородки.

4. Корреляционный анализ выявил наиболее информативные и достоверные критерии ранней доклинической диагностики осложнений течения гестации и периода ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с ВПС и ДСТ: отягощенный социальный анамнез, осложнения беременности и родов, изменения ПСГО и СГО с 16 недель беременности.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ, на врачебной конференции родильного дома №6 БУЗ УР «РКДЦ» МЗ УР; научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008); научной конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к

высоким технологиям» (Ижевск, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летнему юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ МЗ УР» «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (Архангельск, 2013).

Внедрение в практику и личный вклад автора. На основании кли-нико-биохимических исследований определено значение биохимического маркера коллагена - гидроксипролина в доклинической диагностике осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также адаптации новорожденных у матерей ВПС на фоне ДСТ. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики. Издано информационное письмо «Ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии» (Ижевск, 2013). Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФТТК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ. Весь период обследования и лечения беременные и их новорожденные дети находились под наблюдением автора работы, весь комплекс клинико-биохимических исследований проведен автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, I информационное письмо.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 формулами, 18 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании. Для решения поставленных задач исследовано 148 беременных женщин, поступивших на обследование, лечение и родоразрешение в родильный дом №6 БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностического центра Минздрава Удмуртской республики» (главный врач к.м.н. С.Н. Рящиков), специализированный по сердечно-сосудистой патологии. Группы формировались по принципу сплошного отбора за период 2007 - 2012 годы. Объем выборки обоснован по методике Л. Закса (1976). Группа наблюдения рассчитана по формуле, предложенной Л. Сепетлиевым (1984), по частоте явления. Исследования проведены при наличии информированного письменного согласия пациентов в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). 98 пациенток с ВПС составили группу наблюдения. Эту группу подразделили на 2 подгруппы: I подгруппу составили женщины с ВПС при наличии фенотипических признаков ДСТ (и=68^; II подгруппу — женщины с ВПС при отсутствии ДСТ (/¡=30). Группу сравнения составили 50 беременных женщин без ВПС с не осложненным течением гестации (рис. 1).

Рисунок 1. Группы исследования беременных женщин Критерии включения: наличие ВПС (ДМПП, ДМЖП) без признаков сердечной недостаточности; наличие более шести фенотипических признаков ДСТ; репродуктивный возраст от 18 до 35 лет.

Критерии исключения: приобретенные и врожденные пороки, кроме ДМПП и ДМЖП; наличие сердечной недостаточности и/или декомпенсации порока сердца; наличие другой соматической патологии в стадии декомпенсации; репродуктивный возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.

Среди ВПС рассматривались септальные пороки сердца без признаков недостаточности кровообращения. У 4 (4,1%) женщин ВПС был диагностирован впервые во время беременности. По основным клиническим критериям группы наблюдения и сравнения беременных женщин были однородны. Средний возраст изучаемых женщин с ВПС составил 27,1±5,2 лет. В группе сравнения средний возраст женщин существенно не отличался и составил 24,8±4,9 лет (р>0,05).

Эхокардиографическое исследование беременных женщин с ВПС до гестации и в течение ее проводили 50 пациенткам, перенесшим хирургическую коррекцию ВПС, и с естественным течением порока на аппаратах «Acusson-128» (Италия), «Simens-Acusson-SV-7On (Германия). Оценку состояния плода устанавливали по ультразвуковой диагностике в реальном масштабе времени с помощью аппарата «Siemens ACUSON Antares» (Германия). Фетометрию, плацентографию проводили по общепринятым методикам. Для определения срока гестации использовали номограммы, составленные В.Н. Демидовым с соавт. (1990) и нормативы Р.Дж.М Снайдерс с соавт. (1997). Для выявления соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку применяли шкалу оценю!, рекомендуемую И.С. Сидоровой, И.О. Макаровым (2005). Количество околоплодных вод оценивали по индексу P. Phelan и соавт. (1987). Диагноз маловодие устанавливали, когда индекс был ниже 5 перцентиля, многоводие, наоборот, более 95 перцентилей (Ф.К. Тетелютина, 2011). Визуальную оценку антенатальной кардиотокографии (КТГ) проводили rio шкале, разработанной И.О. Макаровым (2006). КТГ исследовали с использованием аппарата «Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument» (Великобритания) с частотой датчика 1,5 МГц.

Состояние 99 новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении и через 5 минут после рождения; определяли антропометрические данные, массо-ростовой коэффициент, степень их соответствия гестационному возрасту, течение периода адаптации. Учитывали также функционирование ЦНС, соматический статус новорожденных в динамике, процент физиологической убыли массы тела и ее восстановление. Группу

здоровья новорожденных определяли по критериям С.М. Громбаха (1950) в модификации В.А. Доскина (2002) и Н.П. Шабалова (2005).

Учитывая особое значение метаболизма соединительной ткани у беременных с ВПС в сочетании с ДСТ в условиях развития ПН, проведены специальные биохимические исследования для изучения обмена коллагена по концентрации гидроксипролина в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики повышения квалификации и постдипломной подготовки ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ (зав. кафедрой - проф., д.м.н. П.Н. Шараев). Эти исследования проводили по методам, разработанным П.Н. Шараевым и соавт. (1990), у 50 беременных с ВПС: до 16 недель (и=20 - группа I и /7=12 - группа II), в 28-30 недель (/7=20 и и=12, соответственно) и в 35-40 недель беременности (/7=30 и /7=20); у 18 практически здоровых женщин вне беременности и 20 практически здоровых беременных. Метаболиты соединительной ткани определены у 8 доношенных детей у матерей с ВПС и ДСТ и у 5 доношенных новорожденных группы сравнения. Статистическую обработку проводили с применением программ Microsoft® Office ХР, программы Microsoft® Excel на компьютере Pentium IV под управлением операционной системы Windows ХР®, включающего корреляционный анализ. Оценку достоверности различий определяли с помощью параметрических и непараметрических критериев.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Беременные с ВПС (/7=98) с наличием фенотипических признаков ДСТ и без них в течение всего гестационного периода и их 99 новорожденных детей наблюдались по системе ведения беременных, созданной на базе БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», особенностью которой является преемственное, специализированное, планомерное наблюдение женщин с ВПС, адекватное программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация.

Подавляющее большинство женщин в группе наблюдения (67,3%) и в группе сравнения (70,6%) были работающими. Каждая третья женщина в обеих ipynnax была учащейся средних специальных и высших учебных заведений, домохозяйкой или состояла на бирже труда (р>0,05).

Исследуемые нами группы не отличались по количеству перво- и повторнобеременных женщин, а так же по частоте беременностей, завершившихся медицинскими абортами. Каждая третья пациентка была первобеременной - 41,8±5,2 в группе наблюдения и 38,0±5,8 в группе сравнения на 100 обследованных. Медицинские аборты среди обследованных составили: 0,84±0,12 на одну женщину в группе наблюдения и 0,95±0,11 в группе сравнения (р>0,05), самопроизвольный аборт был у 0,15±0,06 и у 0,17±0,06 соответственно (р>0,05). Наиболее часто обнаружены у женщин с ВГ1С заболевания половой сферы - хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки, вагинит, фибромиома — 69,1 ±7,0 и 53,3±6,4 на 100 обследованных, соответственно (р\ и ¿>2<0,001) (рис. 2). Частота инфекций, передающихся половым путем, в сравниваемых группах приблизительно одинакова (р>0,05).

□ Группе наблюдения!

£ЗГ1>улла нвблюдвтя I!

о Группа сроЕныиз

Рисунок 2. Гинекологические заболевания женщин (на 100 обследованных) Фенотипические признаки ДСТ у исследуемой группы беременных женщин с ВГТС составили 69,4% в количестве более 6 малых внешних и внутренних признаков после исключения дифференцированных синдромов согласно Российских рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009), а также классификации Э.В. Земцовского (2008) (табл. 1).

Помимо ВПС в группе наблюдения I из сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы преобладали артериальная гипотензия (16,1±3,2), синусовая тахикардия (26,5±5,3). Наиболее частые фенотипические признаки ДСТ у женщин отражены в рис. 3.

Таблица 1.

Частота встречаемости нарушений со стороны различных органов и систем у беременных женщин с ВПС (на 100 обследованных)

Группа наблюдения Группа наблюдения I

Поражение системы (л=98) (я=68)

Абс. % Абс. %

1 Сердечно-сосудистая система 98 100 68 100

2 Костно-мышечная система 20 20.4 22 32,4

3 Желудочно-кишечный тракт 60 61,2 57 83,8

4 Нейро-эндокринная система, органы чувств 33 33,7 28 41,2

5 Органы дыхания 17 17,3 13 19,1

6 Мочевыделительная система 48 49,0 42 61,8

Рисунок 3. Характеристика фенотипических признаков ДСТ у женщин с ВПС(на 100 обследованных) Анализ сопутствующей патологии выявил высокую частоту экстраге-нитальных заболеваний у беременных с ВПС: заболевания органов пищеварения встречались в 61,8±2,1 и 33,3±4,2 на 100 обследованных в группах наблюдения I и II соответственно; заболевания почек и мочевыводящих путей — 41,2±6,3 и 26,7±6,8 на 100 обследованных (р/<0,001,рг>0,05 соответственно). Имеющаяся патология ССС у обследуемых нами пациенток группы наблюдения является отягощающим фактором по развитию ПН, оказала существенное влияние на течение гестации и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся впоследствии осложнений беременности: угрозы преры-

вания беременности - 44,1±7,4 и 36,6±5,9 на 100 обследованных женщин групп наблюдения 1 и II соответственно (в группе сравнения 18,0±2,3; р/ и /72^0.01), позднего гестоза - 22,1±6,0 и 20,0+4,1 на 100 обследованных женщин групп наблюдения I и II соответственно (в группе сравнения 12,0±4,8; р1 и /ъ<0,05).

При УЗИ плаценты отмечено ее соответствие сроку гестации у 92,0±3,8 в группе сравнения и только у 66,2±4,4 и 73,3±3,1 на 100 обследованных в группе наблюдения 1 и П соответственно (/?1<0,05 и р2<0,05). Преждевременное созревание плаценты выявлялось в 1,3 раза чаще у женщин группы наблюдения I по отношению к пациенткам группы наблюдения II (хотя и статистически не достоверно, р>0,05). Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку является одним из признаков хронической ПН. Нормальная толщина плаценты в группах наблюдения I и II встречалась в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения (различия статистически достоверны, р\ и /?2<0,01). Тонкая плацента, особенно в сочетании с изменением количества околоплодных вод может быть проявлением хронической ПН и приводить к хронической гипоксии плода, которая встречалась в 1,3 раза чаще в группе женщин с ВПС на фоне ДСТ, чем в группе пациенток с ВПС без ДСТ и в 6,6 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). Маловодие встречалось у каждой седьмой беременной с ВПС, что в 3,7 и 3,3 раза чаще по отношению к группе сравнения (р<0,05). При УЗИ плода у большинства женщин группы наблюдения II - ВПС без ДСТ (86,7%) и группы сравнения (96,0%) фетометрические показатели соответствовали гестационной норме, тогда как в группе наблюдении I этот показатель составил всего 79,7%. Частота задержки в развития плода в группе наблюдения I была в 1,5 раза выше, чем в группе наблюдения II и в 5,0 раз - чем в группе сравнения {р<0,05), что по мнению О Н. Аржановой (2004), И.О. Макарова (2006) является основным клиническими проявлением хронической ПН.

Функциональное состояние плода по данным комплексной оценки КТГ выявило сииженне адаптационных возможностей плода. Средняя балльная оценка КТГ достоверно ниже была у беременных группы наблюдения I

(7,0±0,8 балла) по отношению к группе сравнения (8,2±0,3 балла; /><0,05). Выявлено, что при беременности, протекающей на фоне ВПС с ДСТ, достоверно реже встречается реактивный нестрессовый тест - 55,1±7,9 на 100 обследованных, по отношению к группе сравнения - 76,7±7,8 на 100 обследованных, гак п с аналогичными показателями в группе наблюдения II -66,7±5,5 на 100 обследованных беременных (р<0,05), что свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных в сочетании ВПС с соединительнотканной дисплазией. При анализе показателей биополимеров соединительной ткани установлены их изменения (табл. 2).

Таблица 2

Содержание гидроксипролина в сыворотке крови обследуемых бере-

менных с ВПС на разных сроках гестации (мг/л)

Контингент п Гидроксилролин

обследуемых женщин СГО ПСГО БСГО

Женщины с ВПС до 16 недель:

группа I с ДСТ 20 1.93±0.12 1.62+0.07* 5,59±0,22

группа II без ДСТ 12 1,91 ±0,10 1,60+0,08* 5,60±0,25

Женщины с ВПС в 28-30 недель:

группа I с ДСТ 20 2,01 ±0.16 1.68±0,12* 5.49+0,22

группа II без ДСТ 12 2,0±0,16 1,61±0,11 5,42±0.20

Женщины с ВПС в 35-40 недель:

группа I с ДСТ 30 2,24±0.16* 2.60±0.11* 6.43±0.12

группа II без ДСТ 20 2,01±0,15 2.68±0,16* 6,30+0,12

Практически здоровые беременные 20 1,87±0,14 1,47±0,09 5,70+0,28

Практически здоровые женщины 18 1,82±0,08 0,99+0,09 5,90+0,28

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беремен-

ных и практически здоровых женщин: * - р<0,001

Выявлено статистически значимое увеличение уровня ПСГО у обследуемых беременных в сроке до 16 недель гестации в сравнении со здоровыми женщинами (р<0,001). Концентрация СГО у беременных с ВПС обеих групп наблюдения не отличалась от концентрации здоровых беременных (р>0,05), однако по сравнению со здоровыми женщинами концентрация СГО у всех обследуемых беременных возрастала в динамике гестации (хотя и статистически не достоверно р>0,05). В сроке беременности 28-30 недель концентрация ПСГО достоверно возрастает у женщин группы наблюдения I, по отношению к группе наблюдения II и группе сравнения (/><0,001). В 35-40 недель гестации у пациенток группы наблюдения II отмечается достоверное увели-

чение ПСГО по отношению к группе сравнения. В группе наблюдения I достоверно возрастает уровень СГО, и снижается ПСГО (р<0,001 и /><0,05 соответственно).

Поскольку уровень СГО в крови отражает распад коллагена, а количество ПСГО - интенсификацию фибриллогенеза в соединительной ткани, можно считать, что у беременных с В ПС преобладают процессы фибриллогенеза. Это может быть объяснено компенсаторной реакцией (фаза устойчивой гиперфункции). В крови женщин группы наблюдения 1 в сроке гестации 35-40 недель такие изменения концентраций СГО и ПСГО свидетельствует об усилении процессов распада коллагена у беременных с ВПС на фоне ДСТ. Эти изменения объяснимы отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса — фаза срыва адаптационно-гомеостагических реакций. Все это позволяет судить о том, что изменение показателей обмена коллагена плазмы крови (уровень СГО, ПСГО и БСГО) указывают на наличие плацентарной недостаточности у беременных с ВПС на фоне ДСТ.

Установлено, что родоразрешение оперативным путем у беременных группы наблюдения I в 3,9 раз чаще, чем у пациенток группы наблюдения II и в 3,3 раза - группы сравнения (р<0,01). Большинство женщин с ВПС (обеих групп наблюдения) были родоразрешены путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям. Вне зависимости от наличия или отсутствия ДСТ среди пациенток с ВПС выявлена более высокая частота в послеродовом периоде субинволюции матки и гипогалактии (р<0,05). Низкий уровень послеродовых воспалительных заболеваний обусловлен назначением антибактериальных препаратов для профилактики септического эндокардита всем пациенткам с ВПС в послеродовом периоде.

Органометрический и макроскопический анализ последов у родильниц с ВПС на фоне ДСТ, так и без нее свидетельствует об изменениях значений массы, объема, площади, а также аномалиях строения плаценты (неправильная форма) и прикрепления пуповины (краевое, оболочечное), острых нарушениях кровообращения плаценты (инфаркты, гематомы) и может яв-

ляться одним из звеньев патогенеза хронической ПН у этих беременных. У родильниц групп наблюдения выявлены нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические, циркуляторные и инфекционные повреждения, которые свидетельствуют о хронической ПН.

В группе наблюдения родилось 99 детей (одна двойня). Из них I группа: 1а - 38 детей от матерей, не получавших профилактику ПН с 16 недель беременности, 16-31 ребенок от матерей, получавших комплексное профилактическое лечение ПН с прменением препаратов магния (144 мг/сутки) в сроке 16 и 28-30 недель беременности. Во II группе - 30 детей и в группе сравнения - 50 детей. У новорожденных детей, рожденных у женщин с ВГ1С, имелась отягощенная наследственность по патологии ССС, а также отягощенная наследственность по ДСТ, причем у детей группы наблюдения I встречалась в 2 раза чаще (20,0% и 10,0%) без достоверной разницы.

Акушерско-биологический анамнез у детей групп наблюдения характеризовался большей степенью отягощенности. Каждый 2-й ребенок у женщин с ВПС и только каждый 5-й - у относительно здоровой женщины имели высокую отягощенность биологического анамнеза (р<0,001), то есть относились к группам высокого риска, причем в обеих группах имелось сочетание неблагоприятных факторов, преимущественно во время беременности (угроза преждевременных родов, анемия, гестоз, вирусные инфекции, носительство инфекций, передающихся половым путем, обострение хронических заболеваний и т.д.) и в раннем неонатальном периоде (кардио-респирагорная дезадаптация, дисфункция ЦНС и др.). Дети группы сравнения чаще имели умеренно отягощенный акушерско-биологический анамнез (относительно благополучный интра- и неонаталъный периоды).

Все новорожденные находились примерно в одинаковых социальных условиях и половина детей (49,3% и 50,0% соответственно) имели благоприятный социум. Но дети, рожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, в 2 раза чаще имели генеалогическую отягощенность по ДСТ.

Независимо от групп наблюдения или сравнения достоверно чаще рождались доношенные новорожденные. По полу различий между группами

также не было (/?>0,05). Средний срок гестации у доношенных детей в группах наблюдения Га - 37,91 ±0,09,16 - 37,94±0,11 и II - 38,42±0,13 недель были меньше группы сравнения - 38,91±0,17 недель (р<0,05). Причинами более раннего родоразрешения женщин группы наблюдения 1а явились различные осложнения беременности, выявленные достоверно чаще у женщин с ВПС и ДСТ, не получавших препараты магния с 16 недель беременности.

Средняя оценка по шкале Апгар у детей группы наблюдения 1а на 1-й минуте составила 7,2±0,5, была незначительно ниже детей группы 16 -7,7±0,2, II - 7,9±0,3 баллов и достоверно не отличалась от детей группы сравнения - 7,8±0,4. На 5-й минуте эти показатели улучшились в обеих группах, однако в группе 1а были незначительно ниже и составили, соответственно, 8,3±0,6, 8,7=0,3, 8,8±0,1 и 8,6±0,4 баллов (р>0,05).

В результате исследования выявлено, что новорожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ имели достоверно меньший срок гестации (р<0,05), это при том, что достоверно чаще были доношенными (р<0,001), но и достоверно чаще имели меньшую массу тела (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика антропометрических показателей новорожденных

Параметр Группа наблюдения 1а (п=38) Группа наблюдения [б (н=31) Группа наблюдения II (>1=30) Группа сравнения (/1=50)

Масса тела, г 3001.3±72,] 3092,3±51,5" 3150,2±49,Г" 3432,0±58,5

Длина гела, см 49,8 ± 1,6 50,5 ±2,1 51,1 ±1,2 52,7±0,2

Окружность головы, см 33,7 ± 1,8 34,1 = 1,3 34,2±0,9 34,3±1,8

Окружность груди, см 32,9 ± 1,5 33,4 ±1,3 33,5 ±1,2 33,6±1,7

Примечание: * - достоверность различий показателей между группой наблюдения 1а и сравнения /)<0.05; ** - между группой наблюдения 16 и сравнения - /)<0,05; *** - между группой наблюдения II группой сравнения-р<0,05.

Течение адаптации в раннем неонатальном периоде сопровождалось отклонениями в неврологическом статусе, что согласуется с результатами исследований Ю.И. Барашнева (2005) и Н.П. Шабалова (2013) (рис. 4).

■ Группа наблюдения 1а

■ Группа наблюдения 16

■ Группа наблюдения II

■ Группа сравнения

Рисунок 4. Структура отклонений в неврологическом статусе детей сравниваемых групп (на 100 обследованных) Примечание: 1 — повышение мышечного тонуса; 2 - снижение мышечного тонуса, 3 - тремор подбородка и нижних конечностей; 4 - снижение транзиторных рефлексов; 5 - снижение сухожильных рефлексов.

Не смотря на хорошие антропометрические показатели при рождении, новорожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, особенно группы I а, имели признаки общей незрелости, нарушение течения периода адаптации, отнесены к группе риска по перинатальному поражению ЦНС.

Проведен корреляционный анализ между 58 показателями у беременных с ВПС, включающие метаболиты соединительной ткани с использованием только достоверных средних и сильных связей (рис. 5).

сложение

Семейное Возбудимой

Физиологические рефлексы л

Характер вскармливания г

Соответствие сроку • гестации

Патология родов

редные привычки

Профессиональные вредности Угроза прерывания беременности

Поздний гестоз

Хроническая внутриутробная гипоксия 1 ^'Хроническая ФПН

Дородовая госпитализация

Рисунок 5. Корреляционный анализ клинико-анамнестических беременных с ВПС на фоне ДСТ (р<0,05).

Доказано, что изучение основных причин формирования ВПС на фоне ДСТ не установило специфических факторов риска, но результаты корреляционного анализа, подтверждая причинную зависимость факторов онтогенеза, отклонений в биохимических показателях обмена коллагена у беременных женщин с ВПС позволили выделить наиболее информативные и значимые критерии ранней диагностики данной патологии (рис. 5).

Следует отметить, что увеличивается вероятность формирования ВПС у новорожденных, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, при выявлении синдрома дезадаптации ССС, отклонений в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде.

Снижение концентрации ПСГО и повышение СГО в сыворотке крови беременных женщин с ВПС на фоне соединительнотканных диспластических изменений прямо пропорционально формированию хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, что в последующем осложняет течение адаптации у новорожденного ребенка. Комплексная терапия ПН с использованием препаратов магния у беременных с ВПС на фоне ДСТ с 16 недель беременности позволяют улучшить адаптационные возможности новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности у женщин с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии осложняется угрозой прерывания беременности (44,1%), гестозом (22,1%), хронической внутриутробной гипоксией плода (25,0%), подтверждаемое ультразвуковым исследованием плаценты и кардиотокографией плода; а также формированием хронической плацентарной недостаточности по результатам гистологии плаценты; что приводит к слабости родовой деятельности и более частому оперативному родоразрешению (23,5%).

2. У беременных с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазии достоверные изменения показателей метаболизма коллагена (изменение концентрации пептидносвязанного гидроксипролина в 16 и 28-30 недель и свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидро-

ксипролина в 35-40 недель гестации) указывают на интенсификацию фиб-риллогеиеза соединительной ткани с последующим усилением процессов распада коллагена, которые сопровождаются отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций нлодово-плацентарного комплекса - фазой срыва адаптационно-гомеостатнческих реакций.

3. Наиболее информативным маркером доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной днеплазии является увеличение пеп-тидносвязанпого гидроксипролина с 16 недель беременности, что указывает на необходимость профилактического лечеггая плацентарной недостаточности с данного срока гестации.

4. Своевременные профилактические мероприятия, проведенные на основе выявленых изменений фракций гидроксипролина с 16 педель беременности у женщин с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией позволили улучшить течение беременности: снизить частоту угрозы прерывания беременности на 18,3 %, гестозов на 6,0%, хронической плацентарной недостаточности на 7,7%, хронической внутриутробной гипоксии плода на 12,1% и задержки развития плода на 11,0%.

5. Анализ раннего неонатального периода детей, рожденных беременными с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазией, получавшими профилактическое лечение ааацентарной недостаточности с 16 недель беременности, выявил снижение частоты синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы на 9,0% и неврологических отклонений на 45,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазией следует относить к группе риска по развитию угрозы прерывания беременности, гестоза, хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки развития плода.

2. У беременных с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией со срока беременности 16 недель начинается активация процессов фибриллогенеза, по результатам анализа пептидносвязанного гидро-ксипролина, поэтому им рекомендуется проводить комплексную стандартную терапию профилактики плацентарной недостаточности и осложнений беременности, включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) с 16 недель в течение одного месяца .

3. В сроке 28-30 недель у женщин с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазией начинаются процессы распада коллагена соединительной ткани, подтвержденные биохимическими показателями, в связи с этим им следует проводить повторный курс стандартной профилактической терапии плацентарной недостаточности и осложнений беременности, включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) в течении одного месяца с последующим проведением мониторинга ультразвукового исследования с допплерометрией и КТГ 1 раз в две недели до родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соединительная ткань у детей в норме и при патологии / Стрелков Н.С., Кильдиярова P.P., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. // Журнал «Кубанский научный медицинский вестник». - №6. - 2009. - С. 74-75.

2. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с соединительнотканной диснлазии / Кильдиярова P.P., Углова Д.Ф. // Журнал «Экология человека». Архангельск, 2013. - №8. - С. 28-31.

3. Перинатальные исходы и ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца // Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова P.P. // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2007. - С. 192.

4. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова P.P. // Сборник материалов Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2008. - С.87-88.

5. Состояние здоровья новорожденных у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф. // Здоровье и здоровый образ жизни: состоя-

ние перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). - Смоленск, 2008. - С. 174-175.

6. Состояние здоровья детей у матерей с врождёнными пороками сердца / Мин-газова (Углова) Д.Ф. // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». Ижевск, 2008. С. 17-18.

7. Структура заболеваемости инкурабелъных больных /' Кильдиярова P.P., Тете-рин С.Б., Щепнна Л.Ю., Черезова Т.С., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. // Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности. Ижевск, 2009. С. 76-77.

8. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кузнецова Л.Г., Корепанова Е.П. Феофилак-това Л.Ф. // Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к высоким технологиям». Ижевск, 2009. С. 179-181

9. Оптимизация акушерской помощи беременным с врождёнными пороками сердца и ее результаты / Ильина H.A., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмеле-ва H.H., Михайлова Л.М. // Журнал «Современные наукоемкие технологии». М., 2010,-№10. С. 49-52.

10. Эмболизация маточных артерий в профилактике и лечении массивных акушерских кровотечений / Тетелютина Ф.К., Журавлева В.В., Клестов К.Б., Ура-кова H.A.. Углова Д.Ф. // Конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010. - С. 277-278.

11. Факторы развития врожденного порока у плода и новорождённого / Кузнецова A.B., Капустина Н.Р., Баженов Е.Л., Федорова И.В., Углова Д.Ф. // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 91-96.

12. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида обезболивания при оперативных родах у матери / Тетелютина Ф.К., Пашукова Е.А., Овеч-кин В.П., Чугунов A.B. Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП «Педиатрия Удмуртии: от науки - к практике». - Ижевск. 2011. -С.159-161.

13. Акушерские и перинатальные исходы у женщин, родивших детей с клиникой внутриутробной инфекции / Пашукова H.A., Тетелютина Ф.К., Чугунов A.B., Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и Г1П «Педиатрия Удмуртии: от науки - к практике» - Ижевск, 2011- С. 120-123.

14. Опыт оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца / Ильина H.A., Тетелютина Ф.К., Стародумов Д.Л., Углова Д.Ф. // Мате-

риалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик. — 2011.— С. 68-69.

15. Оказание акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца в условиях региона / Ильина H.A., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмелева H.H., Михайлова JIM. // Материалы международной практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ». - Ижевск, 2011. - С.63-66.

16. Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипроли-на) у беременных с септальными пороками сердца / Копысова Е.Д., Углова Д.Ф., Ильина H.A., Шараев П.Н. // Международный научно-практический журнал. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. // Материалы V Российской научно-практической конфереции. - Ижевск. 2012. - С.40-42.

17. Адаптация новорожденных детей от матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Кильдиярова P.P., Углова Д.Ф. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». - Архангельск, 2013.-С. 57-59.

18. Особенности течения перинатального периода у женщин с врожденными пороками сердца / Кильдиярова P.P., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». - Архангельск, 2013. -С. 59-62.

19. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Тетелютина Ф.К., Кильдиярова P.P., Углова Д.Ф., Сушенцова Т.В. // Информационное письмо. - Ижевск. 2013. - 9с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСГО - белоксвязанный гидроксипролин ВПС - врожденные пороки сердца ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ДСТ - дисплазия соединительной ткани КТГ - кардиотокография ПН - плацентарная недостаточность ПСГО - пептидносвязанный гидроксипролин СГО - свободный гидроксипролин ССС - сердечно-сосудистой системы УПБ - угроза прерывания беременности ЦНС - центральная нервная система

23

¿012349968

УГЛОВА Диляра Фнрдависовна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ

14.01.01. - акушерство и гинекология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2013г. Формат 60ч84 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times/ печать трафаретная. Объем 1,0 ус.печл. Тираж 100 экз. Заказ 237

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4

2012349968