Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

РГБ ОД

27 0ЕВ 2002

САВЕЛЬЕВА Ирина Вячеславовна

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель Научный консультант Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Летучих

доктор медицинских наук, профессор В.М. Яковлев

доктор медицинских наук, профессор Г.Б. Безнощенко

доктор медицинских наук, профессор Г.С. Дубилей

Алтайский Государственный медицинский университет

Защита состоится

часов на заседании

диссертационного совета Кг208.0б5.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ^ января 2002г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К.208.065.01

доктор медицинских наук, доцент И.Г. Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. Научные изыскания, проводимые в акушерстве и перинатологии, нуждаются во всемерном развитии. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальной патологии у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность. К врожденным системным заболеваниям соединительной ткани, определяемым в литературе как "Дисплазии соединительной ткани" (ДСТ) (Яковлев В.М. с соавт., 1991; Викторова И.А., 1993; Конев В.П. с соавт., 1995; НечаеваГ.И., 1994;Якош1ев В.М. с соавт., 2001), в настоящее время отмечается повышенный интерес исследователей. Это связано, в первую очередь, с прогрессом в изучении основы возникновения этой патологии (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994), во-вторых, с детализацией основных клинических проявлений ДСТ (Лисиченко О.В., 1986; Лопацкая Т.А., 1995; Нечаева Г.И., 1994; Яковлев В.М. с соавт., 2001). Уже в 1980 году было описано около 2000 заболеваний данной группы. В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о принципиальных отличиях течения патологии внутренних органов в условиях ДСТ по сравнению с патологией организма без таковой (Степура О.Б., 1997; Бухарин В.А., Бондарев Ю.И., 1990; Верещагина Г.Н. с соавт., 1992; Гаврилова В.А. с соавт., 1999; Мартынов А.И. с соавт., 1998; Доминицкая Т.М., 1997; Земцовс-кий Э.В., 2000; Ковалева Г.П., 1998; Яковлева с соавг., 2001).

Изучение накопившейся информации по вопросам этиологии, клиники и диагностики ДСТ, даст право утверждать, что работы по изучению клинических особенностей проявления указанной патологии во время беременности, родов, послеродового периода и влияние дисплазии соединительной ткани у матери на развитие внутриутробного плода и новорожденного отсутствуют. Однако с учетом частоты ДСТ - но данным разных авторов она составляет от 30 до 80 % (Егорова Л.В., 1995; Лопацкая Т.А., 1995) - чрезвычайно актуальной становится проблема по изучению течения беременност и и исхода родов у женщин с различными клиническими вариантами дисплазии соединительной ткани. 11а сегодняшний день в литературных источниках спектр висцеральных поражений при ДСТ освещен достаточно хорошо, однако проспективных наблюдений, особенно пациентов с несиндромными проявлениями ДСТ, встречается недостаточно. До настоящего времени не выделены критерии диспансерного наблюдения беременных с ДСТ, группы риска, угрожаемые по невынашиванию беременности, нет публикаций, посвященных морфологическим характеристикам плаценты при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Заслуживает серьезного внимания взаимосвязь этой патологии с состоянием внутриутробного плода и новорожденного в неонатальном периоде. В доступной литературе отсутствуют сведения об организации лечебно-профилактической помощи этому контингенту беременных, остается открытым вопрос и о необходимости разработки специальных мероприятий по перинатальной профилактике. Вопросы распознавания и прогноза, особенно с позиций математического моделирования заболевания, также нуждаются в изучении.

Все изложенное убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства.

Цель исследования. Разработать комплексную программу поэтапной тактики ведения беременных с различными вариантами дисплазии соединительной ткани путем повышения и совершенствования принципов их диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Провести клинический анализ и дать сравнительную оценку течения и исхода беременности и родов для матери и плода у женщин с различными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани.

2. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорож-

денных от матерей, страдающих ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

3. Выяснить морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек у родильниц с ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

4. Построить математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ для прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного у женщин с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

5. Разработать поэтапную программу оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных, включающую комплекс патогенетически обоснованных критериев диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности и родов для матери и плода.

Научная новизна. Впервые разработаны диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, дана комплексная оценка особенностей течения беременности, исхода родов при дисплазии соединительной ткани с различными клиническими проявлениями у матери. Проведены четкие параллели зависимости варианта локализации диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и тяжестью присоединившихся осложнений гестационного периода и родового акта для матери и новорожденного.

Установлено, что тактика ведения беременности и родов, а также тактика ведения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с различными клиническими вариантами ДСТ определяется преимущественной локализацией выявленных изменений и характером присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов.

Впервые дана морфологическая характеристика тканей плаценты, пуповины и плодных оболочек при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Выделены основные формы нарушения созревания плаценты при ДСТ. Выявлена прямая зависимость изменений в пуповине и плодных оболочках от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе, что вызывает снижение функциональной активности плаценты и приводит к развитию плацентарной недостаточности, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и гшода.

Комплексное изучение клинических особенностей течения беременности и родов при различных проявлениях ДСТ позволило впервые разработать математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ с целью прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного, а также оказания патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от характера и тяжести проявлений дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили дать практические рекомендации по организации диспансерного учета беременных с ДСТ, что позволило тем самым снизить риск развития акушерских и перинатальных осложнений, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, выработать оптимальную тактику ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов.

Внедрение результатов исследования в практику. В настоящей работе предложена методика индивидуального прогноза исхода беременности и родов для женщин с ДСТ, которая внедрена в работу врачей акушеров-гинекологов женской консультации и отделения патологии беременных с центром экстрагенитальной пато-

логии родильного дома № б г. Омска, а также в работу врачей акушеров-гинекологов родильного дома № 1 г. Кургана. Сведения о разработанной комплексной про-фаммс поэтапной тактике ведения беременных с различными вариантами ДСТ включены в план учебной работы для студентов IV и VI курсов лечебно-профилактического факультета 01 МД и используются в научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОГМА по теме: "Состояние репродуктивной системы женщины и профилактика перинатальной патологии".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены па 5-й региональной научно-практической конференции "Проблемы экологии и здоровья населения" (г. Омск, 1998); 1-й международной конференции молодых ученых 1овые технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии" (г. Москва, 2000); межрегиональной иаучно-практической конференции "Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией" (г. Омск, 2000); 3-м Российском научном форуме "Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии" (г. Москва, 2001), на заседании Омской ассоциации акушеров-гинекологов (г. Омск, 2001)."

Публикации. По результатам исследования опубликовано 13 научных статей, утверждены методические рекомендации "Ведение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани" - Омск, 2001. - 15 с.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с дисплазией соединительной ткани возможны различные осложнения беременности и родового акта, находящиеся в прямой зависимости от характера и степени распространенности диспластикозависимых изменений, неблагоприятно влияющие на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Разработанные диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы обоснованы, что позволяет учитывать их при ведении беременности и родов у женщин с дисплазией соединительной ткани.

3. При наличии у беременной дисплазии соединительной ткани нарушается созревание плаценты, развивается плацентарная недостаточность, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и плода.

4. Поэтапная программа ведения беременности и родов планируется с учетом локализации диспластикозависимых изменений и результатов математического моделирования возможных осложнений беременности и родов для матери и плода.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического списка из 190 наименований (147 отечественных и 43 зарубежных источника) и приложения. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. В настоящей работе представлен клини-ко-статистический анализ течения беременности и исхода родов для матери и плода, результаты комплексного обследования, ведения и динамического наблюдения 500 беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных. В том числе 400 пациенток с различными клиническими вариантами ДСТ, 50 соматически здоровых беременных и 50 беременных с ДСТ, которым при настоящей беременности был проведен полный курс предложенных нами лечебно-профилактических мероприятий. По основным показателям анализируемые группы были однородны, что давало нам право делать необходимые сравнения и выводы.

Учитывая, что беременность увеличивает нагрузку на большинство органов женщины и, в первую очередь, это касается сердечно-сосудистой, дыхательной, и мо-

чевыводящей систем организма, мы сочли целесообразным представить в данной работе научное исследование течения беременности и родов в условиях ДСТ в зависимости от локализации диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы. При локализации изменений выше диафрагмы, прежде всего учитывались кардиореспираторные проявления ДСТ, ниже диафрагмы - изменения, касающиеся диспластикозависимых изменений в почках, при сочетанной форме ДСТ -соответственно и кардиореспираторные синдромы и изменения почек при ДСТ'.

Обследование беременных, осуществлялось совместно с терапевтом, окулистом, а при необходимости - соответствующими специалистами.

При общем осмотре оцени вали наличие фототипических маркеров ДСТ; тип конституции, изменения кожных покровов, гипермобильность суставов. Всем беременным проводилось специальное акушерское исследование.

Дизайн исследования

Для оценки состояния клапанного аппарата сердца у беременных применялся метод эхокардиографии на эхокардиографе SONOS 1800 по общепринятой методике. Для оценки регургитации через митральный клапан применялась дон-плерокардиография (цветной допплер "Hewlett Packard").

Ультразвуковое исследование почек производилось на аппарате IMAGE POINT. Для оценки состояния плода применялись кардиотокография на аппарате фирмы OXFORD, ультразвуковая фетометрия и допплеромегрия на аппарате 1MAGK POINT (цветной допплер "Hewlett Packard").

В целях изучения структурных изменений последа при ДСТ проводилось морфологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек. Материал фиксировался в 10 %-м растворе нейтрального формалина. Гистологическое исследование проводилось методом окраски всех препаратов гематоксилин-эозином и пикрофуксипом по ван Гизон. Морфологический раздел работы выполнен на базе патологоанатомического отделения Областной детской больницы г. Омска (главный врач Адырбаев M.III.) и консультирован д о к т. мед. на ук, профессором Барковым Л. А.

Для анализа полученных данных использовали общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (ст), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий двух выборок оценивали с помощью критерия знаков и критерия Сгыодента (t) (Гланц С., 1999; Лакин Г.Ф., 1980). По величине t с использованием таблиц их стандартных значений находили величину р - степень вероятности достоверности между средними величинами. Достоверным считали различие между сравниваемыми средними величинами со степенью доверительной вероятности 95 % и выше (р < 0,05). Для обработки материала, выраженного в процентах, применяли формулу для определения средней ошибки (m %):

где Р - показатель, п - число наблюдений более 30.

При п < 30 в формулах из п вычитается 1 (п-1).

Помимо этого в работе проводился регрессионный анализ с использованием пошагового метода включения, в котором набор переменных определялся при помощи Р-критерия (Дрейпер Н., Смит Г., 1987; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998; Тюрин Ю.Н., Макаров Ю.Н., 1998). Определение коэффициентов математической модели происходило посредством метода наименьших квадратов (Розанов Ю.А., 1992), а определение значимых переменных - посредством расчета корреляционной матрицы и расчетом Р-критерия по каждой переменной (Вучков В.И., 1987). Математический раздел работы был выполнен на базе кафедры автоматизированных систем обработки информации и управления Омского государственного технического университета и консультирован зав. кафедрой док т. тех. наук Нико новым А. В.

Результаты исследования н их обсуждение. Анализ особенностей течения и исхода беременности и родов для матери и плода, проведенный у 400 пациенток с ДСТ (из них у 183 характер висцеральных дисиластикозависимых изменений диагностирован выше диафрагмы, у 98 - ниже диафрагмы и у 119 отмечена сочетан-ная форма ДСТ), выявил значительную частоту акушерских и неонатальных осложнений. Так, у 85,0 ± 1,79 % пациенток с дисплазией соединительной ткани беременность протекала неблагоприятно. Столь высокий процент неблагоприятного течения беременности следует объяснить имеющимися в организме женщины диспластикозависимыми изменениями органов и систем, которые являются основой в последующем (при развитии беременности) для возникновения раз-

личных по степени выраженности осложнений. Наиболее частыми формами осложнений были угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, анемия и поздний гестоз.

У беременных с дисплазией соединительной ткани в 81,25 ± 1,95 % случаях отмечены симптомы угрожающего прерывания беременности в различные сроки, что в 2,5 раза чаще, чем у соматически здоровых женщин (р < 0,01), процент угрожающих преждевременных родов также высок в основных группах - 37,25 ± 2,42 %. В ряде случаев беременность закончилась самопроизвольным выкидышем (11,25 ± 1,58 %) и преждевременными родами (10,75 ± 1,55 %). Достоверно чаще (р < 0,05) прерывание беременности отмечены в группе женщин с сочетанной формой ДСТ (12,61 ± 3,04 % самопроизвольных выкидышей и 15,13 ± 3,28 % преждевременных родов) по сравнению с другими группами обследованных. Структура невынашивания у беременных с ДСТ представлена на рис. 1. Литературных данных, которые могли бы подтвердить или оспорить наши исследования в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встрегилось, однако, учитывая данные наших исследований, считаем необходимым отметить дисплазию соединительной ткани среди многочисленных причин невынашивания и недонашивания беременности.

%

70-

60-

50

40-

30-

□ контрольная гр. ■ 1 основная ф. 20-

□ И основная гр. 10-

□ 1Я основная гр. п

Рисунок 1.

Структура невынашивания беременности при ДСТ Среди других осложнений беременности достаточно часто встречается ранний токсикоз (73,5 ± 2,21 %) и анемия (27,5 ± 2,23 %), что подтверждается литературными данными - согласно Шехгман М.М. (136) и Елисееву О.М. (49), анемия - довольно частый спутник эксграгенитальной патологии у беременных, в частности, заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, причем до беременности цифры гемоглобина могут оставаться в пределах нормального уровня.

Во второй половине беременности отмечено частое присоединение позднего гестоза (59,75 ± 2,45 %), наибольший процент (77,31 ± 3,84%) поздних гестозов беременных зарегистрирован при сочетанных изменениях органов и систем и достаточно высокий - у беременных II основной группы (75,51 ± 4,34 %), что в 2,8 раза выше, чем у соматически здоровых женщин. Различия статистически достоверны (р < 0,05). Сравнительные данные частоты осложнений беременности у исследуемых групп представлены на рис.2.

Дисплазия соединительной ткани сочетается с различными осложнениями родов, обуславливая некоторые из них (табл.1). По нашим данным, среди осложнений родового акта наиболее часто встречаются несвоевременное из-литие околоплодных вод (44,50 ± 2,48 %), аномалии родовой деятельности (44,25 ± 2,48 %), клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода (20,75 ± 2,03 %) и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (19,50 ± 1,98 %). Мы считаем, что высокий процент-слабости родовой деятельности, помимо известных факторов, связан еще и с тем, что при ДСТ нами выявлен значительный процент аномалий развития внутренних половых органов - у 14,75 + 1,77 % обследованных выявлена седловидная матка, у 8,25 + 1,38% - двурогая матка. Это не противоречит литературным данным (Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Серов В.Н. с соавт., 1997; Шехтман М.М., 1999) о частом присоединении аномалий родовой деятельности при наличии пороков развития матки.

Рисунок 2.

Сравнительные данные частоты осложнений беременности у исследуемых групп Высокая частота присоединения клинического несоответствия размеров таза матери размерам плода у пациенток с ДСТ в первую очередь объясняется аномалиями развития костной системы. При объективном исследовании пациенток с ДСТ обращает на себя внимание высокий процент анатомически узкого таза (АУТ) - 23,25 + 2,11%. Чаще других форм встречался общеравномерносуженный таз, на втором месте - поперечносуженный газ и реже других выявлен простой плоский таз. Других аномалий костного таза нами не выявлено. Таким образом, анатомически узкий таз встречался у беременных основных групп в 2,3 раза чаще, чем в контроле (р < 0,05), причем наибольший процент отмечен в группе сочетанных диспластикозависимых изменений (III основная группа), наименьший - в I основной группе.

Таблица 1

Характер патологии в родах у рожениц исследуемых групп (М± т,р< 0,01)

Характер Группы обследованных

остжнений Контр, гр. (п=50) I группа (п=183) П группа (п=98) Ш группа (п=119)

в родах абс о/о абс «/о абс »/о абс %

Несвоевременное излитие

окспоппсиньк вод 12 24,0±б,04 76 41,53±3,64 44 44,90*5,02 58 48,74*4,58

- дородовое 4 8,0:3,84 47 25,6Ш,23 28 28,5714,56 37 31,094=4,24

- раннее 8 16,0±5,18 29 15,85^2,70 16 1б,33±3,73 21 17,65±3,49

Ансмалш родсвсй деятельности 4 8,03=3,84 21 48,0±3,69 67 68.37i4.70 89 74,79±3,98

-первичная слабость сяватск 1 2,ОЫ,98 И б,01±1,7б 47 47,96±5,05 63 52,94±4,58

-вторичная слабость схваток 3 6,0«,36 9 4,52±1,б0 18 18,37±3,91 22 18,4913,56

-слабость потуг - - 2 1,0510,77 2 2,М±1,43 4 3,3б±1,б5

Кровотечения в последовом и

раннемпослерсд периодах 2 4,Ш=2,77 22 12,02±2,4 23 23,47±4,28 33 27,7314,10

Клиническое несоответствие 4 8,С±3,84 28 15,3012,66 21 21,43«, 15 34 28,5714,14

Иные осложнения 3 6,03:3,36 12 . 6,56±1,83 12 12,24^3,31 16 13,44±3,13

Опфативные роцы 6 12,0±4,60 (А 34,97±3,53 49 50,0±5,05 81 68,07±4,27

Обращает па себя внимание продолжительность родового акта у рожениц с ДСТ. Быстрые роды зарегистрированы у 20,22 * 2,97 % рожениц с диспласти-козаписимыми изменениями выше диафрагмы, стремительные - у 11,48 ± 2,36%, что значительно превышает указанные показатели в контрольной группе - 4,0 ± 2,77 % и 2,0 ± 1,98 % соответственно (р < 0,05). В среднем, продолжительность родов у рожениц I основной группы составила 6,35 ±1,31 часов. В то же время, во II основной группе быстрых и стремительных родов не зарегистрировано, а слабость родовой деятельности отмечались у 68,37 ± 4,70 % рожениц. В III основной группе быстрые роды отмечены у 7 (5,88 ± 2,16 %) рожениц, стремительные - у 3 (2,52 ± 1,58 %), слабость родовых сил - у 89 (74,79 ± 4,39 %) обследованных. Средняя продолжительность родового акта у рожениц II основной группы составила 13,44 ± 1,35 часов, в III основной группе - 13,08 ± 1,45 часов. Мы не можем утверждать, что ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы является главной причиной быстрых и стремительных родов, однако частое наличие указанной патологии в I основной группе дает основание полагать, что ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы у беременных может уменьшать продолжительность родового акта. В то же время, учитывая высокий процент присоединения аномалий родовой деятельности у рожениц II и Ш основных групп, мы можем сделать вывод, что ДСТ с локализацией дисп-ластикозависимых изменений ниже диафрагмы, а также с сочетанным изменением органов и систем является причиной слабости родовых сил. Ряд авторов (Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Серов В.Н. с соавт., 1997; Шехтмап М.М., 1999) высказывают мнение об укорочении родов у женщин с заболеваниями сердца и указывают на частое присоединение слабости родовой деятельности при заболеваниях почек, но в отношении наличия у таких пациенток дисплазии соединительной ткани исследований не проводилось.

Отмечен высокий процент оперативных родов - 40,50 ± 2,45 %, что превышает таковые в контрольной группе (соматически здоровые беременные) в 4 раза, что мы объясняем выявленными осложнениями течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксией и гипотрофией плода.

Осложненное течение беременности и родов сказывается ¡и состоянии внутриутробного плода, что выражается в показателях гипоксии и гипотрофии, перинатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробная гипоксия плода чаще регистрируется при сочетанной форме ДСТ (39,22 + 4,83 %) и при локализации изменений ниже диафрагмы (31,40 ± 5,0 %). Синдром задержки развития плода отмечен у 32,86 + 2,5 % беременных с ДСТ. Частота его также увеличивается пропорционально распространенности в организме матери дисплазии соединительной ткани и при сочетанной форме достигает 38,24 + 4,81 %.

Выявленные осложнения беременности и родов, анге- и интранатальная гипоксия ведут к снижению массы тела плода, особенно при сочетанной форме ДСТ у матери (2963,73 +39,73 г). В основных группах в целом выявлено рождение детей массой 3090,3 ± 20,8 г, в сравнении с контрольной - 3563,54 ± 30,40 г -это достоверно ниже (р < 0.05).

У основной части новорожденных (89,0 ± 1,67 %) при рождении отмечены симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС (ГИП ЦНС). Соответственно распространенности в организме матери диспластикозависимых изменений неуклонно снижается бальная оценка новорожденных по шкале Апгар. У детей от матерей с сочетанной локализацией ДСТ выше и ниже диафрагмфы наблюдается наиболее низкая оценка по шкале Апгар - 5,97 ± 0,33. Это свидетельствует о выраженной антенатальной гипоксии плода, еще более усугубившейся в родах.

Таким образом, говоря в целом обо всех клинических вариантах ДСТ у матери и учитывая результаты проведенного детального анализа клинического ма-

териала следует констатировать, что ДСТ оказывает неблагоприятное влияние на состояние матери, внутриутробного плода и развитие новорожденного.

Устанавливая связь между наличием ДСТ различной локализации и характером осложнений беременности и родов, мы сочли целесообразным провести комплексное морфологическое исследование плаценты, пуповины и оболочек. Данный объект исследования является ценным и потому, что все составляющие последа состоят в основном из компонентов соединительной ткани (Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И., 1999; Милованов А.П., 1999). Это обстоятельство позволило нам предположить, что патология компонентов соединительной ткани последа является причиной нарушений в системе мать-плацента-илод.

Анализ результатов патологоанатомического исследования последов и сопоставление их с клиническими данными позволяет заключить, что при ДСТ у матери в плаценте, пуповине и плодных оболочках развиваются значительные структурные изменения. Характер последних и степень их выраженности довольно вариабельны. В связи с этим, мы разделили все исследуемые последы на 5 групп. Контрольная группа объединяет 10 последов практически здоровых женщин. В первую группу включено 10 последов, что составляет 14,29 ±4,18 % от всех исследованных последов. Морфологическая картина в этой группе соответствовала таковой в группе контроля.

Вторая группа - самая многочисленная, включает в себя 38 последов (55,58 ± 5,94 %) с характерными изменениями, диагностируемыми как вариант "хаотичных гиповаску-ляризованных ворсин". Однако микроскопическая каргина данного нарушения созревания оказалась довольно неоднородной, что заставило нас выделить три формы: клеточную, в тех случаях, когда склеротические изменения в строме ворсин проявлялись, преимущественно, пролиферацией фибробластов; волокнистую - при преобладании фиброзной стромы, а из клеток - фиброцитов; и, наконец, клеточно-волокнистую, при приблизительно равном соотношении первых и вторых проявлений склероза.

Третья группа представлена 10 (14,29 ± 4,18%) последами. Первоначально изменения в этой группе нами (А.А. Летучих и др., 2000г) были оценены как "гиперзрелость", несмотря на то, что инволютивно-дистрофические процессы (за исключением склеротических) существенно не отличались от контроля. 11е наблюдалось и заметного нарушения расположения ворсин. Поэтому, учитывая распространенность склеротических изменений (гиперплазия коллагеновых волокон в интерстициях и стенках сосудов ворсин и хориальной пластинки, а также компактного слоя амниохориальной оболочки), мы назвали эту группу "группой выраженных склеротических изменений".

Главным морфологическим признаком пяти последов (7,14 ± 3,08 %) четвертой группы явилось отставание (задержка) созревания.

Последняя пятая группа включает 8 последов (11,43 ± 3,80 %), изменения в которых диагностированы нами как "диссоциированное развитие котиледонов". При этом во всех плацентах, наряду с котиледонами, в которых были ворсины, соответствующие сроку гестации, в 4 наблюдениях отмечались котиледоны с признаками варианта хаотичных гиповаскуляризованных ворсин, а в 4 других -с признаками отставания созреваиия.

Выявленный нами комплекс структурных изменений в последе при ДСТ вызывает снижение функциональной активности плаценты, что нередко завершается развитием хронической плацентарной недостаточности. Причем, последняя, в случаях формирования варианта хаотичных гиповаскуляризоваииых ворсин или отставания созревания последа с дисхронозом капиллярной сети терминальных и промежуточных ворсин, принимает плацентарную форму. В случае выраженных склеротических процессов, обусловливающих облитераци-онную ангиопатйю артерий пуповины, хориальной пластинки и стволовых вор-

син - фстоплацентарную форму, что подтверждает наши исследования относительно тяжести состояния внутриутробного плода (табл.2).

Таблица 2

Структура недостаточности плаценты у родильниц с дисплазией соединительной ткани (М ± т)

^"^Формы недостаточности ^"^-^шкшеиты Группы родильниц \ Фстоплаиентарная Плацентарная

абс. число % абс. число %

С ДС'Г при локализации изменений выше диафрагмы U 30,561:7,68 12 33,33±7,86

С ДСТ при локализации изме! 1сний ниже диафрагмы 5 35,71±13,29 6 42,86±13,73

С сочетанной формой ДСТ 8 40,0±11,24 11 55,0±11,41

Примечание: % рассчитан на число родильниц, чьи последы подверглись исследованию в каждой группе.

В настоящее время современные лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев облегчают диагностику имеющихся заболеваний матери и плода, но, как правило, не позволяют своевременно установить вероятность развития того или иного патологического состояния до появления клинических симптомов, т.е. не позволяют решить задачи прогнозирования.

С целью совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным с ДС'Г нами впервые было предложено и внедрено математическое прогнозирование исхода беременности и родов для матери и плода (по материалам наблюдения и корреляционного анализа за 400 пациентками с ДС'Г).

Для построения математической модели методами статистического анализа мы отобрали висцеральные и локомоторные проявления ДСТ, влияющие на течение беременности и исход родов. Откликами модели являлись осложнения беременности и родов для матери (угрожающее прерывание, анемия, артериальная гипер-тензия, артериальная гипотензия, ранний токсикоз, поздний гестоз, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных под, первичная слабость схваток, вторичная слабость схваток, слабость нотуг, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, клиническое несоответствие, оперативные роды) и для плода (недоношенность, ЗВУР, внутриутробная гипоксия, ГТГП ЦНС I, ГИП ЦНС II, ТИП ЦНС III).

На первом этапе для характеристики зависимости между этими величинами рассчитывались коэффициенты корреляции. Затем были выявлены псе клинические варианты ДСТ, которые определенным образом влияют на течение беременности и исход родов для матери и плода при 5-процентном уровне значимости из всего числа исходных величин, остальные диспластикозависимые изменения не влияли на течение беременности и родов для этого уровня значимости и из рассмотрения исключались.

Для создания математических моделей объектов на основе наблюдений использовался регрессионный анализ. Испытания разработанной программы прогнозирования проводили по картам беременных с ДСТ, у которых исход беременности и родов был известен.

Результаты прогноза вероятности возникновения осложнений беремен-

ности и родов полностью совпали с действительными исходами родов у 32 из 50 женщин с ДСТ. У 16 пациенток количество прогнозированных осложнений оказалось больше, чем в действительности и у 3 - реально течение беременности и родов отмечалось с большим процентом осложнений, чем было спрогнозировано.

Разработанный пакет программ математического прогнозирования осложнений позволил выявить прогностическую ценность клинических симптомов и синдромов, определяющих течение беременности и родов в каждом конкретном случае. Использование метода математической обработки материала с помощью персонального компьютера облегчило задачу поиска факторов риска при прогнозировании исхода родов для матери и плода, позволив с высокой степенью достоверности определить взаимосвязь и характер взаимных влияний различных параметров.

Проведенные ретроспективные испытания показали, что полученная математическая зависимость возникновения осложнений беременности и родов для матери и плода от распространенности диспластикозависимых изменений в организме женщины и разработанная па ее основе программа прогноза обладают достаточной точностью и могут быть применены в клинической практике. Имея в раннем периоде прогноз вероятности развития осложнений, можно наметить оптимальный план ведения периода гестации, родов и послеродового периода, назначить патогенетически обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Результаты проведенных исследований послужили основой совершенствования организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных и их новорожденным с акцентом на усиление роли женской консультации и Городского Центра экстрагенитальной патологии беременных.

При этом основными шагами наблюдения явились прегравидарньш, гестаци-онный и интранагальный этапы.

На прегравидарном этапе рекомендуется, в первую очередь, первичное выявление фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у женщин фертильного возраста при планировании беременности, особенно в группе риска (невынашивание и недонашивание, рождение детей с низкой массой тела, часто болеющих детей), а также уточнение у участкового терапевта локализации висцеральных ее проявлений и коллегиальное решение вопроса о возможности вынашивания беременности.

На этапе гестации пациенткам с ДСТ целесообразна госпитализация в Центр экстрагенитальной патологии беременных (клинический родильный дом № 6 г. Омска) где проводится инструментальное обследование с целью уточнения локализации висцеральных диспластикозависимых изменений. Алгоритм обследования беременных при первичном обращении представлен на рис. 3. При отсутствии фенотипических признаков, но наличии астенических жалоб, мы рекомендуем также проведение инструментальных исследований для полноценного уточнения диагноза в условиях специализированного Центра. При пролонгировании беременности всем пациенткам проводится комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с целью своевременного выявления и устранения осложнений (рис. 4).

Для профилактики и лечения возникших осложнений беременности используются только те лекарственные препараты, которые разрешены к применению в акушерской практике (спазмолитические - папаверин, но-шпа; антиоксидант -витамин Е; метаболиты; адаптогены растительного происхождения; препараты железа; антиагреганты, во второй половине беременности - токолитики), а также гипербарическая оксигенация.

Интранатальнын этап. Учитывая, что дородовое излитие околоплодных вод у беременных основных труни происходило в большинстве случаев па "незрелых" родовых путях, мы рекомендуем всем пациенткам с ДСТ госпитализацию для подготовки к родам в 37-38 недель беременности и, при достижении "зрелой" шейки матки, роды вести программированные с профилактикой аномалий родовой деятельности, кровотечения в последовом и послеродовом периодах и функциональной оценкой таза.

В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий отмечено достоверное снижение (р < 0,05) частоты акушерских осложнений беременности в 1,6 раза (с 46,79 % до 29,0 %) и осложнений в родах в 1,9 раза (с 27,0 % до 14,4 %) но сравнению с аналогичными показателями в группе рожениц, которым предложенные лечебно-профилактические мероприятия не проводились. Достаточно важным является тот факт, что в группе сравнения (пациентки с ДСТ, подвергшиеся комплексному наблюдению и профилактическим мероприятиям) не отмечено случаев прерывания беременности в ранних сроках и преждевременных родов, а количество дней, потребовавших лечения угрожающего прерывания беременности в стационаре значительно снизилось (с 19,61 ± 2,34 до 13,07 ±1,41 койко/дня) и рецидивов угрозы выкидыша или преждевременных родов в указанной группе не было.

Значительно улучшились исходы для плода и новорожденного от матерей с ДСТ, которым проводился комплекс предложенных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Все дети родились в срок, ГИП ЦНС I степени зарегистрировано у 39 (78,0 ± 0,10 %) детей, однако ранний неонатальный период протекал без осложнений и новорожденные выписаны на 7-8 сутки. Более тяжелых поражений ЦНС, гипотрофии у новорожденных не зарегистрировано.

Таким образом, сравнительная оценка исхода беременности и родов в условиях ДСТ свидетельствует о значительной частоте акушерских осложнений у женщин с висцеральной локализацией диспластикозависимых изменений. Детальное изучение течения и исходов беременное™ и родов для матери и плода, прогнозирование акушерских осложнений своевременное проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий дает возможность успешно вести данный контингент женщин вне и во время беременности, то есть обеспечить целенаправленную подготовку супружеской пары к планируемой беременности.

ВЫВОДЫ:

1. Частота диенлазии соединительной ткани у беременных составляет 46,2 + 2,23 % и является причиной возникновения ряда акушерских осложнений: угрожающее прерывание (81,25 ± 1,95 %); поздний гестоз (59,75 ± 2,45 %); невынашивание (11,25 ± 1,58 %); недонашивание (10,25 ± 1,52 %); в родах: несвоевременное излитие околоплодных вод (44,50 ± 2,48 %); аномалии родовой деятельности (44,25 ± 2,48 %); клиническое несоответствие (20,75 ± 2,03 %); кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (19,50 ± 1,98 %). Оперативное родоразрешение у беременных с ДСТ составляет 40,50 ± 2,45 %, что в 4,5 раза превышает данные контроля.

2. Установлена достоверная связь между особенностями течения беременности, исходом родов для матери и плода и локализацией диспластикозависимых изменений у матери. Наиболее неблагоприятное течение беременности и родов отмечено в группе женщин с сочетанной формой ДСТ, наименьшее количество осложнений зарегистрировано в группе диспластикозависимых изменений выше диафрагмы. Это диктует необходимость выделить у беременных три клинических формы ДСТ в зависимости от локализации диспластикозависимых изменений органов и систем по отношению к диафрагме:

Рисунок 3

Алгоритм обследования беременных при первичном обращении

Рисунок 4 Алгоритм ведения беременных с ДСТ

- ДСТ у беременных с локализацией изменений выше диафрагмы;

- ДСТ у беременных с локализацией изменений ниже диафрагмы;

- Сочетаниая форма ДСТ у беременных с локализацией изменений выше и ниже диафрагмы.

3. Клинико-морфологическими исследованиями фетоплацентарного комплекса у родильниц с ДСТ установлены структурные изменения в плаценте, соответствующие нарушению созревания по типу варианта хаотичных гипо-васкуляризованных ворсин (55,58 ± 5,94 %), выраженных склеротичесикх из-

менений (14,29 ± 4,18 %), задержки развития плаценты (7,14 ± 3,08 %) и диссоциированного развития котиледонов (11,43 ± 3,8 %). Степень выраженности структурных изменений в плодных оболочках и в пуповине находилось в прямой зависимости от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе. Развившиеся в последе разнообразные структурные изменения вызывают снижение функциональной активности плаценты, что приводит к развитию плацентарной или фетоплацснтарной форме ХПН. Плацентарная форма ХПН встречалась чаще (54,72 ± 6,84 %, р < 0,05) фетоплацснтарной (34,29 ± 5,67 %) и достоверно чаще ХПН встречалась в группе родильниц с сочетанными изменениями ДСТ (р < 0,05).

4. Выявлены неблагоприятные условия для развития внутриутробного плода при ДСТ у матери. Общий процент осложнений в перинатальном периоде составил 98,02 ± 0,74 %. У большинства новорожденных от матерей с ДСТ в раннем неонаталыюм периоде превалируют синдромы гипоксически-ишемическо-го поражения ЦНС: повышенная нервно-рефлекторная возбудимость и синдром угнетения, достоверно ниже масса новорожденных (3090,3 ± 20,8 г) в сравнении с контрольной группой (3563,54 ± 30,40 г). Перинатальная смертность при ДСТ у матери составила 17 %о.

5. На основе регрессионного анализа с использованием статистического пакета разработана программа прогнозирования риска возникновения осложнений беременности и родов при диспластикозависимых изменениях различной локализации у матери, реализованная на персональном компьютере в режиме диалога врача и компьютера. Разработанная компьютерная программа прогнозирования позволяет количественно оценить вероятность возникновения осложнений беременности и родов, возможность выработать оптимальный план их ведения с комплексом целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

6. В целях совершенствования тактики ведения беременности и родов у женщин с ДСТ целесообразна разработанная поэтапная диспансеризация, включающая три этапа: прегравидарный, гестационный и интранатальный. Такая программа позволяет интенсифицировать работу женских консультаций и стационарных отделений и, тем самым, повысить качество реабилитации женщин с ДСТ, обеспечивает преемственность работы врачей акушеров-гинекологов я терапевтов, способствует улучшению исходов родов для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая высокую частоту осложнений беременности и родов у жеищин с ДСТ, их следует выделить в группу высокого риска акушерской патологии, а новорожденных - в группу повышенного риска в неопатальном периоде.

2. Ведение беременности и родов у пациенток с ДСТ с учетом данных компьютерного прогнозирования риска развития акушерских осложнений позволяет профилактировать неблагоприятные исходы для матери и плода.

3. Разработанная программа прогнозирования риска развития акушерских и неонатальных осложнений предусматривает возможность непосредственного введения данных в ЭВМ и получения ответа с количественной оценкой вероятности в виде отчетов, что делает систему доступной для практических учреждений.

4. При диагностике ДСТ у матери обосновано проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, начиная с прегравидар-ного этапа, с учетом роли женской консультации и Городского Центра экстраге-нитальной патологии беременных.

5. При различных формах ДСТ у матери целесообразно проведение программированных родов после предварительной подготовки родовых путей с целью предупреждения несвоевременного излития околоплодных вод при "незрелых" родовых путях, а также с целью предупреждения осложнений родового акта и проведения мониторинга диагностики угрожающего состояния плода. При выраженных

изменениях функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно расширять показания к оперативному родоразрешению в интересах плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Петрова И.В. Течение беременности при аномалии развития клапанного аппарата сердца у женщин с дисплазией соединительной ткани // Проблемы экологии и здоровья населения: Материалы 5-й регион, науч.-практ. конф. - Омск, 1998. - С.206-208.

2. Савельева И.В., Яремчук Л.И. Тактика ведения беременности, исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани с кардио-реслиратор-ными синдромами // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 1999. - Вып.6. - С.105-110.

3. Савельева И.В. Артериальная гипертензия при дисплазии соединительной ткани у беременных // Актуальные вопросы общественного здоровья. - Омск, 2000. - С.88-90.

4. Летучих A.A., Яковлев В.М., Савельева ИВ. Невынашивание и недонашивание у женщин при дисплазии соединительной ткани с висцеральными проявлениями // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2000. -Вып.7. - С.96-102.

5. Савельева И.В. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани у беременных // Новые технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии: Материалы 1 -й междунар. конф. молодых ученых. - Москва, 2000. - С. 111 -114.

6. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек у матери / АА.Летучих, Е.А.Бутова, И.В.Савельева, Л.И.Яремчук // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегион, нгуч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.93-97.

7. К вопросу о роли экстрагенитальной патологии в развитии хронической плацентарной недостаточности / J1.A. Барков, И.В. Савельева, А.Е. Любавина и др. // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.26-29.

8. Морфологическая характеристика тканей плаценты, пуповины и оболочек при дисплазии соединительной ткани у родильниц / А.А.Летучих, Л.А.Барков, И.В.Савельева, О.В.Добаш // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.90-93.

9. Бутова Е.А., Савельева И.В., Флоров B.C. Системная недостаточность соединительной ткани как одна из причин развития пролапса гениталий // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.34-36.

10. Савельева И.В. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани с висцеральными проявлениями // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.148-153.

11. Яковлев В.М., Летучих A.A., Савельева И.В. Диагностические критерии нед; ¡фференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2001. - Вып.8. - С.344-348.

12. Летучих A.A., Савельева И.В. Особенности течения гестационного период у женщин с дисплазией соединительной ткани // Актуальные проблемы аку-ш- рства, гинекологии и перинатологии: Материалы 3-го Рос. науч. форума. -Москва, 2001 - С. 114.

13. Савельева И.В., Савельев М.Ю. Математическое прогнозирование осложнений у беременных с дисплазией соединительной ткани // Омский науч. вестн. - 2001. - № 17. - С.15-19.

í

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА Ирина Вячеславовна

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 2002

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 03.01.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1

Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 232-888

Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. Научные изыскания, проводимые в акушерстве и перинатологии, нуждаются во всемерном развитии. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальной патологии у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность. К врожденным системным заболеваниям соединительной ткани, определяемым в литературе как "Дисплазии соединительной ткани" (ДСТ) (24, 35, 68, 77, 92, 142), в настоящее время отмечается повышенный интерес исследователей. Это связано, в первую очередь, с прогрессом в изучении основы возникновения этой патологии (3, 142), во-вторых, с детализацией основных клинических проявлений ДСТ (77, 78, 92, 142). Уже в 1980 году было описано около 2000 заболеваний данной группы. В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о принципиальных отличиях течения патологии внутренних органов в условиях ДСТ по сравнению с патологией организма без таковой (3, 17, 20, 29, 36, 42, 44, 54,56,58, 61,63,65,67,69,75,77,81, 110, 113, 117, 121, 134, 142, 148, 181, 182, 188).

Изучение накопившейся информации по вопросам этиологии, клиники и диагностики ДСТ, дает право утверждать, что работы по изучению клинических особенностей проявления указанной патологии во время беременности, родов, послеродового периода и влияние дисплазии соединительной ткани у матери на развитие плода и новорожденного отсутствуют. Однако с учетом частоты ДСТ -по данным разных авторов она составляет от 30 до 80% (48, 77, 78, 102) -чрезвычайно актуальной становится проблема по изучению течения беременности и исхода родов у женщин с различными клиническими вариантами дисплазии соединительной ткани. На сегодняшний день в литературных источниках спектр висцеральных поражений при ДСТ освещен достаточно хорошо, однако проспективных наблюдений, особенно пациентов с несиндромными проявлениями ДСТ, встречается недостаточно. Особенности течения гестационного процесса при данной патологии вообще не изучены, до настоящего времени не выделены критерии диспансерного наблюдения беременных с ДСТ, группы риска, угрожаемые по невынашиванию беременности, нет публикаций, посвященных морфологическим характеристикам плаценты при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Заслуживает серьезного внимания взаимосвязь этой патологии с состоянием внутриутробного плода и новорожденного в неонатальном периоде. В доступной литературе отсутствуют сведения об организации лечебно-профилактической помощи этому контингенту беременных, остается открытым вопрос и о необходимости разработки специальных мероприятий по перинатальной профилактике. Вопросы распознавания и прогноза, особенно с позиций математического моделирования заболевания, также нуждаются в изучении.

В настоящее время современные лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев облегчают диагностику имеющихся заболеваний матери и плода, но, как правило, не позволяют своевременно установить вероятность развития того или иного патологического состояния до появления клинических симптомов, т.е. не позволяют решить задачи прогнозирования. Нам представляется целесообразным проведение клинического обследования беременных и их новорожденных, а также морфологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек родильниц с последующим созданием математической модели заболевания, что позволит своевременно начать комплексную патогенетически обоснованную терапию и тем самым снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Все изложенное выше убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства.

Цель исследования: Разработать комплексную программу поэтапной тактики ведения беременных с различными вариантами дисплазии соединительной ткани путем повышения и совершенствования принципов их диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Провести клинический анализ и дать сравнительную оценку течения и исхода беременности и родов для матери и плода у женщин с различными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани.

2. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей, страдающих ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

3. Выяснить морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек у родильниц с ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

4. Построить математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ для прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного у женщин с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.

5. Разработать поэтапную программу оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных, включающую комплекс патогенетически обоснованных критериев диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности и родов для матери и плода.

Научная новизна. Впервые разработаны диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, дана комплексная оценка особенностей течения беременности, исхода родов при дисплазии соединительной ткани с различными клиническими проявлениями у матери. Проведены четкие параллели зависимости варианта локализации диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и тяжестью присоединившихся осложнений гестационного периода и родового акта для матери и новорожденного.

Установлено, что тактика ведения беременности и родов, а также тактика ведения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с различными клиническими вариантами ДСТ определяется преимущественной локализацией выявленных изменений и характером присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов.

Впервые дана морфологическая характеристика тканей плаценты, пуповины и оболочек при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Выделены основные формы нарушения созревания плаценты при ДСТ. Выявлена прямая зависимость изменений в пуповине и плодных оболочках от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе, что вызывает снижение функциональной активности плаценты и приводит к развитию плацентарной недостаточности, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и плода.

Комплексное изучение клинических особенностей течения беременности и родов при различных проявлениях ДСТ позволило впервые разработать математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ с целью прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного, а также патогенетически обосновать лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от характера и тяжести проявлений дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили дать практические рекомендации по организации диспансерного учета беременных с ДСТ, что позволило тем самым снизить риск развития акушерских и перинатальных осложнений, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, выработать оптимальную тактику ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов.

Внедрение результатов исследования в практику. В настоящей работе предложена методика индивидуального прогноза исхода беременности и родов для женщин с ДСТ, которая внедрена в работу врачей акушеров-гинекологов женской консультации и отделения патологии беременных с центром экстрагенитальной патологии родильного дома №6 г.Омска, а также в работу врачей акушеров-гинекологов родильного дома №1 г.Кургана. Сведения о разработанной комплексной программе поэтапной тактике ведения беременных с различными вариантами ДСТ включены в план учебной работы для студентов IV и VI курсов лечебно-профилактического факультета ОГМА и используются в научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии №1 ОГМА по теме: «Состояние репродуктивной системы женщины и профилактика перинатальной патологии».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-й региональной научно-практической конференции «Проблемы экологии и здоровья населения» (г.Омск, 1998); 1-й международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии» (г.Москва, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией» (г.Омск, 2000); 3-м Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Москва, 2001), на заседании Омской ассоциации акушеров-гинекологов (г.Омск, 2001).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 13 научных статей, утверждены методические рекомендации «Ведение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани» - Омск, 2001. - 15с.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с дисплазией соединительной ткани возможны различные осложнения беременности и родового акта, находящиеся в прямой зависимости от характера и степени распространенности диспластикозависимых изменений, неблагоприятно влияющие на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Разработанные диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы обоснованы, чго позволяет учитывать их при ведении беременности и родов у женщин с дисплазией соединительной ткани.

3. При наличии у беременной дисплазии соединительной ткани нарушается созревание плаценты, развивается плацентарная недостаточность, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и плода.

4. Поэтапная программа ведения беременности и родов планируется с учетом локализации диспластикозависимых изменений и результатов математического моделирования возможных осложнений беременности и родов для матери и плода.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Частота дисплазии соединительной ткани у беременных составляет 46,212,23% и является причиной возникновения ряда акушерских осложнений: угрожающее прерывание (81,25±1,95%); поздний гестоз (59,75±2,45%); невынашивание (11,25±1,58%); недонашивание (10,25±1,52%); в родах: несвоевременное излитие околоплодных вод (44,50±2,48%); аномалии родовой деятельности (44,25±2,48%); клиническое несоответствие (20,75±2,03%); кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (19,50±1,98%). Оперативное родоразрешение у беременных с ДСТ составляет 40,50±2,45%, что в 4,5 раза превышает данные контроля.

2. Установлена достоверная связь между течением беременности, исходом родов для матери и плода и локализацией диспластикозависимых изменений у матери. Наиболее неблагоприятное течение беременности и родов отмечено в группе женщин с сочетанной формой ДСТ, наименьшее количество осложнений зарегистрировано в группе диспластикозависимых изменений выше диафрагмы. Это диктует необходимость выделить у беременных три клинических формы ДСТ в зависимости от локализации диспластикозависимых изменений органов и систем по отношению к диафрагме:

- ДСТ у беременных с локализацией изменений выше диафрагмы;

- ДСТ у беременных с локализацией изменений ниже диафрагмы;

- Сочетанная форма ДСТ у беременных с локализацией изменений выше и ниже диафрагмы.

3. Клинико-морфологическими исследованиями фетоплацентарного комплекса у родильниц с ДСТ установлены структурные изменения в плаценте, соответствующие нарушению созревания по типу варианта хаотичных гиповаскуляризованных ворсин (55,58±5,94%), выраженных склеротичесикх изменений (14,29±4,18%), задержки развития плаценты (7,14±3,08%) и диссоциированного развития котиледонов (11,43±3,8%). Степень выраженности структурных изменений в плодных оболочках и в пуповине находилось в прямой зависимости от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе. Развившиеся в последе разнообразные структурные изменения вызывают снижение функциональной активности плаценты, что приводит к развитию плацентарной или фетоплацентарной форме ХПН. Плацентарная форма ХПН встречалась чаще (54,72±6,84%, р<0,05) фетоплацентарной (34,29±5,67%) и достоверно чаще ХПН встречалась в группе родильниц с сочетанными изменениями ДСТ (р<0,05).

4. Выявлены неблагоприятные условия для развития внутриутробного плода при ДСТ у матери. Общий процент осложнений в перинатальном периоде составил 98,02±0,74%. У большинства новорожденных от матерей с ДСТ в раннем неонатальном периоде превалируют синдромы гипоксически-ишемического поражения ЦНС: повышенная нервно-рефлекторная возбудимость и синдром угнетения, достоверно ниже масса новорожденных (3090,3±20,8г) в сравнении с контрольной группой (3563,54±30,40г). Перинатальная смертность при ДСТ у матери составила 17%о.

5. На основе регрессионного анализа с использованием статистического пакета разработана программа прогнозирования риска возникновения осложнений беременности и родов при диспластикозависимых изменениях различной локализации у матери, реализованная на персональном компьютере в режиме диалога врача и компьютера. Разработанная компьютерная программа прогнозирования позволует количественно оценить вероятность возникновения осложнений беременности и родов, возможность выработать оптимальный план их ведения с комплексом целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

6. В целях совершенствования тактики ведения беременности и родов у женщин с ДСТ целесообразна разработанная нами поэтапная диспансеризация, включающая три этапа: прегравиларный, гестационный и интранатальный. Такая программа позволяет интенсифицировать работу женских консультаций и стационарных отделений и, тем самым, повысить качество реабилитации женщин с ДСТ, обеспечивает преемственность работы врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, способствует улучшению исходов родов для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие рекомендации практическому родовспоможению:

1. Учитывая высокую частоту осложнений беременности и родов у женщин с ДСТ, их следует выделить в группу высокого риска акушерской патологии, а новорожденных - в группу повышенного риска в неонатальном периоде.

2. Ведение беременности и родов с учетом данных компьютерного прогнозирования риска развития акушерских осложнений позволяет профилактировать неблагоприятные исходы для матери и плода.

3. Разработанная программа прогнозирования риска развития акушерских и неонатальных осложнений предусматривает возможность непосредственного введения данных в ЭВМ и получения ответа с количественной оценкой вероятности в виде отчетов, что делает систему доступной для практических учреждений.

4. При диагностике ДСТ у матери обосновано проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, начиная с прегравидарного этапа с учетом роли женской консультации и Городского Центра экстрагенитальной патологии беременных.

5. При различных формах ДСТ у матери целесообразно проведение программированных родов после предварительной подготовки родовых путей с целью предупреждения несвоевременного излитая околоплодных вод при «незрелых» родовых путях, а также с целью предупреждения осложнений родового акта и проведения мониторинга диагностики угрожающего состояния плода. При выраженных изменениях функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно расширять показания к оперативному родоразрешению в интересах плода.