Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

003461ЭТ1

Тукай Ксения Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ДИСШЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

СЕРДЦА

(1С1ИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 -акушерство и гинекология 14.00.15 -патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 О г'л г*

Челябинск-2009

003461971

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и патологической анатомии с секционным курсом.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коновалов Вячеслав Иосифович доктор медицинских наук, профессор Гиниатуллин Равиль Усманович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится « ^^¿>'<¿—2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092 г. Челябинскул. Воровского 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092 г. Челябинскул. Воровского 64).

Автореферат разослан « & года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В национальный проект «Здоровье» включена задача - улучшение состояния здоровья детей и матерей. Решение этой задачи направлено на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе, беременных, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности (Фролова О.Г. 200S).

В связи с этим проблема материнской заболеваемости является приоритетной в современном акушерстве, а изучение течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с экстрагенитальной патологией по-прежиему актуально.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - наиболее серьезная экстра-генитальная патология у беременных женщин (Елисеев О.М., 1997; Манухин И.Б., 1997; Chan W.S., 1999;КулавскийВ.А.,2000;ШехтманМ.М.,2003;Oakley С., 2003; Репина М.А., 2007). Многие годы в их структуре преобладали приобретенные пороки сердца ревматического генеза (Насонова В.А., 1991; Cunnigham F.G., 1993; Затикян Е.П., 2004; Essop M.R., 2005). На современном этапе структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных не изучена в полной мере, хотя имеются сведения о большой распространенности синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) сердца у данной категории женщин (Тарвердиева Г.А., 1995; Елисеева И.В., 2003; Клеме-нов A.B., 2004; Козинова О.В., 2007). Синдром ДСТ сердца включает изолированный клапанный пролапс, комбинированный клапанный пролапс, ложные хорды левого желудочка, расширение луковицы аорты, аневризму меж-предсердной перегородки, аневризму синуса Вальсальвы, аневризму легочной артерии и бикуспидальную аорту (Земцовский Э.В., 2000). В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные и зачастую противоречивые данные о течении беременности и родов у пациенток с синдромом ДСТ сердца. Большинство из этих публикаций посвящено акушерским и перинатальным проблемам только при пролапсе митрального клапана(ПМК) (ВанинаJI.B., 1983;GoullardL., 1987; JanaN., 1993; Елисеева И.В., 2003; Клеменов A.B., 2004; Сушенцова Т.В., 2004). Недостаточно изучены особенности морфологии последа при синдроме ДСТ сердца, состояние здоровья новорожденных от матерей с этой патологией. Отсутствуют сведения о структуре миометрия беременной матки при синдроме ДСТ сердца. В то же время знание особенностей течения беременности, родов и их исходов у женщин с синдромом ДСТ сердца имеет важное значение для оптимизации ведения беременности и родов с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений у данной категории женщин.

Цель исследования - определить место синдрома дисплазии соединительной ткани сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин и изучить течение беременности, родов, а также их исходы, при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца для оптимизации ведения гестационного процесса у данной категории женщин.

Задачи исследования

1. Оценить данные о структуре и эпидемиологии заболеваний сердечнососудистой системы у беременных женщин в свете учения о патоморфозе.

2. Изучить особенности соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

3. Провести сравнительный анализ течения и исхода беременности и родов для матери и плода у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца с учетом характера поражения соединительнотканного каркаса сердца.

4. Оценить структурные особенности последа и миометрия у пациенток с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

5. Оптимизировать тактику ведения беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Научная новизна

В работе впервые изучена структура сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин на современном этапе в свете учения о патоморфозе. Установлено, что в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных преобладают заболевания, ассоциированные с синдромом ДСТ сердца. Впервые изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с синдромом ДСТ сердца в зависимости от характера поражения соединительнотканного каркаса сердца. Исследованы структурные особенности последа при синдроме ДСТ сердца, заключающиеся в прогрессирующем фиброзе стромы всех генераций ворсин плаценты, плодных оболочек и пуповины, а также интерстиция миометрия. Установлено, что для синдрома ДСТ сердца у беременных характерно перераспределение типов коллагена в интерцеллюлярном матриксе последа и миометрия в виде накопления коллагена I типа, снижения представительства коллагена III типа и появления коллагена IV типа. Оптимизирована тактика ведения беременных с синдромом ДСТ сердца.

Практическая значимость

Установлено, что беременных женщин с синдромом ДСТ сердца следует относить в группы риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, невынашиванию беременности, развитию гестоза, анемии, не-

своевременному излитию околоплодных вод, слабости родовой деятельности, родовому травматизму матери (разрывы шейки матки и промежности) и перинатальной патологии. Новорожденных от матерей с синдромом ДСТ сердца целесообразно относить в группу риска по развитию у них ДСТ.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин ведущее место занимают заболевания, ассоциированные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, среди которых абсолютно доминирует пролапс митрального клапана.

2. Беременные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, гестоза, анемии, невынашиванию беременности. Течение родов у данной категории пациенток чаще осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, разрывами мягких тканей родовых путей, родоразрешением путем операции кесарево сечение. Новорожденные от матерей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца чаще имеют врожденные пороки и малые аномалии развития и составляют группу риска по развитию синдрома дисплазии соединительной ткани.

3. В строме ворсин плаценты, тканях пуповины и плодных оболочек, а также интерстиции миометрия, у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца отмечается прогрессирующий фиброз и перераспределение типов коллагена.

Внедрение в практику результатов работы

Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологической службы Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №6». Результаты работы используются в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация работы

Полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2006), на областной научно-практической конференции «Течение беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией» (Челябинск, 2008), на всероссийской конференции «Женское здоровье» (Москва, 2009). Материалы диссертации представлены на III и IV итоговых научно-практических конфе-

ренциях молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005,2006), на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), на областной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача» (Челябинск, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 76 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 215 работ, в том числе 133 отечественных и 82 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводили в 2004 -2006 гг. в родильном доме МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н. С.С. Шестопалов), который является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук профессор Б.И. Медведев). С 1978 г. родильный дом функционирует как специализированное учреждение по оказанию помоши беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистой патологией, а также их новорожденным.

На 1-м этапе исследования для изучения заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных женщин в свете учения о патоморфозе и определения места синдрома ДСТ сердца в структуре ССЗ у беременных на современном этапе был проведен анализ медицинской документации пациенток, родо-разрешенных в родильном доме МУЗ ГКБ №6 г. Челябинска в 1984 и 2004 годах. В 1984 г. было родоразрешено 314 женщин с сердечно-сосудистой патологией (1-я группа), в 2004 г. - 659 пациенток (2-я группа).

Источниками информации для анализа патоморфоза ССЗ у беременных женщин служили: диспансерные книжки беременных женщин (спец. форма 113); истории родов (форма № 096 - У); истории развития новорожденных (форма № 097 - У).

В работе с источниками информации учитывали следующие факторы: биологические (пол, возраст) и социальные (место жительства, семейное положение, образование, сфера занятости) факторы; акушерско-гинеколо-

гический анамнез (в том числе анализ репродуктивной функции); характер сердечно-сосудистой и другой экстрагенитальной патологии; течение беременности, родов и послеродового периода; состояние новорожденных; данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования женщины, плода и новорожденного.

На 2-м этапе для изучения особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и развития новорожденного у женщин синдромом ДСТ сердца были обследованы 564 пациентки с синдромом ДСТ сердца и 60 соматически здоровых женщин, родоразрешенных в родильном доме МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска за период 2004-2006 гг.

В рамках проводимого исследования использовали единую программу клинического и лабораторного обследования, применяемую при постановке на учет и наблюдении беременных в женской консультации (Приказ МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинеко-логической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях»). На каждую пациентку заполняли специально разработанную карту, в которую заносили данные анамнеза жизни, обследования, заключений специалистов.

Для определения фенотипических признаков ДСТ пользовались таблицей наиболее характерных внешних фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий и таблицей фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий со стороны ЦНС и внутренних органов (Земцовский Э.В., 2000). Внешние фенотипические признаки выявляли при объективном осмотре, внутренние - по данным эндоскопических методов исследования, функциональной и ультразвуковой диагностики, а также заключений специалистов (Глотов A.B., 1994; Усольцева JI.B., 2002).

Синдром ДСТ сердца диагностировали при одновременном наличии аномалий соединительнотканного каркаса сердца и не менее 3-х фенотипических признаков ДСТ (Земцовский Э.В., 2000). Это являлось и критериями включения в исследование.

Из исследования были исключены пациентки с малыми аномалиями развития (MAP) сердца без фенотипических признаков ДСТ, с MAP сердца, выявленными при ишемической болезни сердца, ревматизме, миокардите, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, пациентки с дифференцированной ДСТ (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло), а также страдающие гипертонической болезнью.

Все женщины с синдромом ДСТ сердца были разделены на 3 группы. I группу составили 379 пациенток, которые имели лишь одну аномалию соединительнотканного каркаса сердца. Во II группу вошли 130 пациенток, у которых зарегистрировано две и более аномалии. III группу составили 55 пациенток, у которых синдром ДСТ сердца сочетался с врожденным поро-

ком сердца (ВПС). Группу сравнения составили 60 соматически здоровых беременных женщин. Дизайн исследования представлен в табл. 1.

Таблица 1

Дизайн исследования

Группы Количество

наблюдений

I этап исследования

1 группа - пациентки с ССЗ, родившие в 1984 г. 314

2 группа - пациентки с ССЗ, родившие в 2004 г. 659

Итого 973

II этап исследования

I группа - пациентки с единственной аномалией соеди- 379

нительнотканного каркаса сердца

- пролапс митрального клапана (ПМК) 364

- пролапс трикуспидального клапана (ПТК) 2

- ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ) 11

- аневризма МПП 2

II группа - пациентки с двумя и более аномалиями со- 130

единительнотканного каркаса сердца

- комбинированный клапанный пролапс (ПМК + ПТК) 41

- ПМК + ПТК + ЛХЛЖ 9

-ПМК + ЛХЛЖ 70

- множественные аномалии сердца 10

III группа - пациентки с синдромом ДСТ сердца и ВПС 55

-ПМК+ОАП 18

-ПМК + ООО 16

-ПМК+ДМПП 4

-ПМК + ДМЖП 9

- ПМК + коарктация аорты 1

-ПМК + ПТК + ОАП 3

- ПМК + ЛХЛЖ + ДМПП 1

-ЛХЛЖ + ООО 1

- ПМК + ПТК + ДМПП 2

Группа сравнения 60

Итого 624

Все пациентки были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали

информированное согласие на участие в исследовании (Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975

г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» 2005 г.) и публикацию его результатов в открытой печати.

Состояние клапанного аппарата, полостей и сократительной способности сердца оценивали с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) с допплеров-ским исследованием кровотока. Всем беременным, кроме эхокардиографи-ческого обследования, проводили электрокардиографию (ЭКГ), по показаниям - Холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления. Все женщины осмотрены кардиологом специализированного роддома, окулистом, отоларингологом, стоматологом, эндокринологом. Результаты обследования сердечно-сосудистой системы консультированы заведующим кафедрой терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО д.м.н. профессором Кузиным А.И., заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

д.м.н. профессором Шапошником И.И., врачом высшей категории терапевтом-кардиологом родильного дома МУЗ ГКБ №6 Хлопиной О.Н., за что автор выражает им глубокую признательность.

Для оценки состояния плода и маточно-плацентаного кровотока были использованы кардиотокография, ультразвуковая фетоплацентография, доп-плерометрия. Исследования проводили в перинатальном центре МУЗ ГКБ № 6 (заведующий к.м.н. Гольцфарб В.М).

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, на 4-5-е сутки проводили ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника и тазобедренных суставов, по показаниям - нейросонографию.

Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ЧелГМА (зав. - д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков). Материалом для морфологического исследования явились все последы, взятые от родильниц с синдромом ДСТ сердца и от 60 соматически здоровых родильниц. Кроме того, у 24 женщин I группы, 22 - П группы, 12 - Ш группы и 5 пациенток группы сравнения, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, во время операции после извлечения плода и удаления последа производили биопсию миометрия (0,5x0,5 см) из места разреза матки в области ее нижнего сегмента. Показаниями к плановому хирургическому вмешательству у этих беременных явился рубец на матке и кардиальная патология, требующая исключения второго периода родов. При наличии рубца на матке биопсию миометрия осуществляли после предвари-

тельного иссечения рубцовой ткани.

При изучении последа мы основывались на основных положениях диагностической программы и алгоритма исследования последа (Гулькевич Ю. и др., 1968; Милованов А.П., 1991,1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002) с формулированием патоморфологического заключения в пределах 48-72 часов с момента родов.

Таблица 2

Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования биопсийного и акушерского материала

Название методики (окраски) Выявляемые структуры Количество микропрепаратов

гематоксилин и эозин обзорная микроскопия 5532

фукселин-литиевый кармин по Вейгерту, фукселин по Харту эластические волокна 5346

пикрофуксин по ван Гизону коллагеновые волокна 5532

ШИК-реакция с постановкой контрольных реакций клеточные и стромальные мукополисахариды 5346

анилиновый генциано-вый фиолетовый по Грам-Вейгерту, ШИК-реакция, окраска по Гомори-Грокопу бактерии и грибы 5346

основной фуксин и метиленовый синий бактериальная флора, внутриклеточные фукси-нофильные включения, характерные для вирусных инфекций 5346

окраска по Коссу пылевидный и крупнобугристый кальциноз 2346

Фрагменты взятого акушерского и биопсийного материала помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5—10) на 10-15

предметных стеклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе с учетом рекомендаций A.B. Цин-зерлинга (1992), указаны в табл. 2. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; ЛиллиР.Д., 1969;СаркисовД.С.,ПеровЮ.Л, 1996).

Материалом для идентификации коллагена (1,111 и IV типы) явились последы и биоптаты миометрия от 24 женщин I группы, 22 - II группы, 12 - Ш группы беременных с синдромом ДСТ сердца и 5 пациенток группы сравнения, родо-разрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Идентификацию коллагена 1 и III типов проводили с помощью поляризационной микроскопии при окраске материала пикросириусом красным F3BA по методу, предложенному Н. Puchtier et al. (1973). Оценку результатов поляризационной микроскопии осуществляли полуколичественным методом: выраженная интенсивность свечения обозначалась «+++», умеренная - «++», слабая - «+», отсутствие свечения - «-».

Для изучения распределения в соединительнотканных структурах коллагена IV типа проводили иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител (МКАТ) против коллагена IV типа (clone РНМ-12, Novocastra, UK). Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» (Novocastra, UK). После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотиншшрованны-ми, затем третичными стрептавидиновыми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37° и тщательной отмывки антигенре-активные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрах-лорида в буферном растворе. Использование МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций на тех же самых срезах. Иммуноморфологичес-кую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 (Carl Zeiss Jena, Germany) с использованием цифровой фотокамеры (Carl Zeiss Jena, Germany).

Морфометрический анализ материала проводили с использованием объект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки (25 точек) и метода точкосчетной объемометрии (Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 2007), а также при помощи программ анализа изображений Диа-Морф_Ско_'№' (Москва, Россия) и Морфология 5.0 (фирма ВидиоТест, Санкт-Петербург, Россия)

Все статистические расчеты были выполнены с помощью лицензион-

ных статистических пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof в Центре математической и статистической поддержки медицинских исследований при ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Для количественных переменных использовали стандартные методы описательной статистики с расчетом средних значений, доверительных интервалов и дисперсии; для межгрупповых сравнений применяли методы непараметрической статистики (критерии Краскела-Уоллеса и Манна-Уит-ни); для оценки влияния переменных на наличие или отсутствие дисплазии проводили пошаговый дискриминантный анализ.

Для изучения влияния синдрома ДСТ сердца на соматический статус, течение беременности, родов и состояние новорожденного использовали анализ таблиц сопряженности. Для этого всех женщин с синдромом ДСТ сердца объединяли в одну группу и сравнивали с соматически здоровыми.

Для определения переменных, являющихся провокаторами для проведения операции кесарево сечение у пациенток с синдромом ДСТ сердца, применяли метод пошаговой логистической регрессии.

При выполнении морфологического раздела работы использовали пакет программ Microsoft Excel 7,0 для Windows 95 (определяли M - математическое ожидание (арифметическое среднее), стандартное отклонение по выборке - 5, ошибку средней арифметической - ш). Сравнение средних значений показателей в группах проводилось по критерию Стьюдента для независимых выборок с поправкой на различие дисперсий. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что за последние 20 лет структура заболеваний сердечнососудистой системы у беременных женщин существенно изменилась. Применение эффективной терапии ревматизма и профилактика последнего в общегосударственных масштабах позволили значительно снизить заболеваемость ревматизмом. Так, если в 1984 году в структуре заболеваний сердечнососудистой системы у беременных женщин ревматическое поражение сердца превалировало и составляло 46,2%, то в 2004 году -1,6%. Частота приобретенных пороков сердца снизилась почти в 27 раз (1984 г. - 40,1%; 2004 г. -1,5%), достоверно уменьшилась и частота ВПС в структуре ССЗ у беременных женщин (1984 г. - 29,6%; 2004 г. - 9,9%). На современном этапе на первое место вышло поражение сердца, характерное для синдрома ДСТ сердца: в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных доминирует ПМК, составляя 74,4%. Это связано, с одной стороны, с широким внедрением в практику ЭхоКГ, что позволило лучше дифференцировать феномен ПМК от врожденной и приобретенной недостаточности митрального клапана, за кото-

рые раньше принимали ПМК. С другой стороны, не следует забывать, что ПМК - это представитель синдрома ДСТ - синдрома полигенно-мультифак-торной природы, а увеличение числа случаев синдрома ДСТ в настоящее время связано с патогенными воздействиями, имевшими место в онтогенезе (ухудшение экологической обстановки, плохое питание, стрессы).

На современном этапе наблюдается уменьшение количества беременных женщин с оперированным сердцем. Так, если в 1984 году они составляли 14,9%, то в 2004 г. -5,2%. Такая ситуация связана, по-видимому, с резким снижением числа женщин с приобретенными пороками сердца, сформировавшимися после перенесенной ревматической болезни сердца.

Следует отметить, что значительно уменьшилось число пациенток с тяжелыми пороками сердца и выраженными нарушениями гемодинамики. На современном этапе ССЗ протекают зачастую бессимптомно, и первые жалобы появляются только во время беременности при увеличении нагрузки на сердце и сосуды. Так, если в 1984 г. патология сердечно-сосудистой системы была диагностирована во время беременности у 18,2%, то в 2004 г. - у 50,3% пациенток (р=0,000). При этом недостаточность кровообращения (ФКIII- IV по ОТНА) имела место у 35,7% в 1984 г. и у 11,2% - в 2004 г.

Вместе с социально-экономическими переменами, произошедшими в нашей стране за последние 10-летия, изменился и социальный статус беременных с ССЗ. Если в 1984 г. было 92% работающих женщин, то в 2004 г. их количество снизилось до 64,2%. При этом доля служащих не изменилась, составляя 50%, а число рабочих уменьшилось с 42% до 14%. В 6 раз возросло количество домохозяек (с 4,5% в 1984 г. до 26,7% в 2004 г.). Современные беременные с ССЗ имеют более высокий образовательный уровень, чем их предшественницы. Число женщин с высшим и незаконченным высшим образованием в 2004 г. составило 40,7% против 21,6% в 1984 г. В 2 раза выросло количество женщин, не состоящих в законном браке, и составило 20%.

Ухудшилось состояние соматического здоровья современных беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией: у 93.2% из них регистрируется другая экстрагенитальная патология (в 1984 г. -у 36%). Достоверно чаще встречаются хронические воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, вегетососудистая дистония (ВСД), миопия, ожирение и диффузный эутиреоидный зоб. Возможно, это связано с тем, что сегодня среди беременных с ССЗ три четверти составляют пациентки с синдромом ДСТ сердца, а для этой патологии характерно поражение многих органов и систем. Кроме этого, нельзя не отметить улучшение качества диагностики и изменение стандартов ведения беременных женщин. С другой стороны, индекс здоровья населения в целом в последние годы существенно снизился, и это не могло не затронуть женщин репродуктивно-

го возраста, в том числе, беременных.

Мы отметили некоторые особенности состояния репродуктивного здоровья современной беременной женщины с сердечно-сосудистой патологией. Снизился возраст начала половой жизни с 20,5±0,5 лет в 1984 г. до 18,3±0,3 лет в 2004 г. Если в 1984 г. превалировали медицинские аспекты репродуктивных потерь (самопроизвольные выкидыши, прерывание беременности по медицинским показаниям), то спустя 20 лет на первое место вышли прерывания беременности по немедицинским показаниям, что указывает на недостаточное знание и владение современной женщиной методами планирования семьи и контрацепции. Снизилось количество повторнородящих женщин: в 1984 г. повторнородящей была каждая вторая, в 2004 г. - каждая третья. В 2 раза увеличилось количество беременных, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания матки и придатков, в 1,3 раза - хронические цервици-ты, в 4 раза - инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

Анализ течения беременности и родов у пациенток с ССЗ показал, что сегодня достоверно выросло количество таких осложнений, как гестоз, анемия, угроза прерывания беременности, хроническая плацентарная недостаточность, достоверно увеличилась частота оперативного родоразрешения. Количество операций кесарева сечения возросло в 3,6 раза (р=0,000). Зарегистрировано достоверное увеличение частоты врожденных пороков развития и перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у новорожденных от матерей с сердечно-сосудистой патологией. Однако данные о состоянии здоровья новорожденных, на наш взгляд, нельзя считать достаточно объективными, поскольку стандарты ведения раннего неонаталыюго периода и диагностики заболеваний периода новорожденное™ претерпели за последние 20 лет существенные изменения.

Суммируя полученные данные об изменении структуры сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин, изменении социального статуса, состояния соматического и репродуктивного здоровья, принимая во внимание особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией на современном этапе, можно говорить о формировании патоморфоза заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных женщин.

Итак, на современном этапе в структуре ССЗ у беременных женщин превалируют заболевания, ассоциированные с синдромом ДСТ сердца.

Пациентки с синдромом ДСТ сердца предъявляют большое количество кардиальных и дисвегетативных жалоб. Причем по мере повышения степени поражения соединительнотканного каркаса сердца частота и количество жалоб увеличивается. Жалобы на боли в прекардиальной области предъявляет каждая вторая пациентка с синдромом ДСТ сердца, на сердцебиение и одыш-

ку- каждая третья.

Легочная гипертензия и сердечная недостаточность - важнейшие показатели, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы. У пациенток с единственной соединительнотканной аномалией сердца эти осложнения встречаются крайне редко (легочная гипертензия - 0,8%, сердечная недостаточность - 2,4%). У женщин с двумя и более аномалиями соединительнотканного каркаса сердца частота этих осложнений увеличивается в несколько раз (легочная гипертензия - 13,8%, сердечная недостаточность -17,7%), а при сочетании синдрома ДСТ сердца и ВПС становится максимальной (легочная гипертензия -25,5%, сердечная недостаточность- 52,7%).

У каждой третьей беременной (31,1%) течение синдрома ДСТ сердца осложняется нарушениями ритма и проводимости сердца. Наиболее часто встречаются различные внутрижелудочковые блокады (46,4%) и синдром Клерка-Леви-Критеско (27,9%). Степень выраженности поражения соединительнотканного каркаса сердца не влияет на характер и частоту выявления тех или иных вариантов нарушения ритма и проводимости сердца.

У подавляющего большинства пациенток с синдромом ДСТ сердца (91,8%, 99,2%, 100% соответственно группам исследования) диагностируется другая экстрагенитальная патология. Наиболее часто регистрируются ВСД (43,6%, 50,1%, 27,3%), миопия (28,5%, 34,5%, 29,1%), хронический пиелонефрит (20,8%, 16,9%, 30,9%), хронический гастрит (13,7%, 12,3%, 7,3%), диффузный эутиреоидный зоб (35,4%, 38,5%, 43,6%), варикозная болезнь (5%, 13,1%, 16,4%). Высокий процент выявления другой экстрагенитальной патологии обусловлен, прежде всего, тем, что у пациенток с синдромом ДСТ сердца имеются многочисленные внешние и висцеральные фенотипические признаки ДСТ, определяющие общий соматический статус.

В анамнезе у женщин с синдромом ДСТ сердца достоверно чаще, чем у соматически здоровых, встречаются хронические воспалительные заболевания органов малого таза и ИППП. Нередко имеет место синдром потери беременности, который достоверно чаще регистрируется при сочетании синдрома ДСТ сердца и ВПС.

У всех женщин с синдромом ДСТ сердца беременность протекает с осложнениями. Достоверно чаще, чем у соматически здоровых беременных, встречаются такие осложнения, как токсикоз I половины беременности, гестоз, анемия, угрожающий выкидыш, хроническая плацентарная недостаточность.

Симптомы токсикоза I половины беременности отмечаются у каждой пятой пациентки с единственной MAP сердца (21,4%), у каждой третьей - с двумя и более MAP сердца, а также при сочетании синдрома ДСТ сердца с ВПС (31,5% и 29,1 %).

Гестоз регистрируется у 60,7% женщин с синдромом ДСТ сердца, при-

чем по мере увеличения сложности поражения соединительнотканного каркаса сердца частота гестоза достоверно возрастает (51,1%; 60%; 70,9%), увеличивается и количество тяжелых форм гестозов.

Анемия - одно из самых частых осложнений беременности (Шехтман М.М., 2003) и даже в группе соматически здоровых беременных встречается практически у каждой второй (48,3%), однако у пациенток с синдромом ДСТ сердца анемия наблюдается достоверно чаще (70,2%).

У беременных с синдромом ДСТ сердца в два раза чаще, чем у соматически здоровых женщин (р<0,01), регистрируется угроза прерывания беременности. Каждая пятая пациентка с синдромом ДСТ сердца уже имеет в анамнезе потерю желанной беременности.

Практически у всех беременных с синдромом ДСТ сердца выявляется хроническая плацентарная недостаточность. Следует отметить, что у большинства из них имеет место хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. У каждой десятой пациентки с синдромом ДСТ сердца регистрируется синдром задержки развития плода. Нарушения маточно-пла-центарного кровотока диагностируются у 5% беременных женщин с минимальным поражением соединительнотканного каркаса сердца, у 11,5% пациенток с несколькими аномалиями соединительнотканного каркаса сердца и у 14,5% пациенток при сочетании MAP сердца с ВПС.

Мы отметили высокую частоту инфекционно-воспалительных процессов во время беременности у пациенток с синдромом ДСТ сердца. Так, острые респираторные заболевания имеет каждая пятая, инфекции нижних отделов полового тракта вьивляются у 59,5%, гестационный пиелонефрит диагностируется достоверно чаще, чем в группе здоровых беременных, косвенные признаки внутриутробного инфицирования плода во время беременности регистрируется в пять раз чаще, чем у соматически здоровых женщин.

Выявленные особенности течения гестационного процесса у пациенток с синдромом ДСТ сердца требуют большего количества госпитализаций и соответственно больших экономических затрат при ведении данной категории женщин. Так, вышеперечисленные осложнения потребовали госпитализации на различных сроках у 63,6% беременных с единственной MAP сердца, у 65,4% с двумя и более MAP сердца и у 76,4% беременных женщин, у которых MAP сердца сочетались с ВПС, в то время как в группе соматически здоровых-у 28,3% (р<0,01).

Среди осложнений родов у пациенток с синдромом ДСТ сердца наиболее часто встречаются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и родовой травматизм матери. Так, несвоевременное излитие околоплодных вод регистрируется практически у каждой второй; в несколько раз чаще, чем у здоровых рожениц, встречаются анома-

лии родовой деятельности, преимущественно, вторичная слабость родовой деятельности; родовой травматизм достоверно чаще регистрируется у женщин с единственной аномалией соединительнотканного каркаса сердца, и 75% в этой группе составляют разрывы шейки матки.

При синдроме ДСТ сердца значительно увеличивается частота операций кесарева сечения. Так, кесарево сечение проведено у 27,4% женщин с единственной аномалией соединительнотканного каркаса сердца, и наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению в этой группе является рубец на матке - 20,2%. У пациенток с двумя и более аномалиями кесарево сечение проведено у 33,1%, и в этой группе преобладают показания, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы (как правило, это нарушение внутрисердечной гемодинамики и выраженная легочная ги-пертензия) - 28%. При сочетании синдрома ДСТ сердца и ВПС операция кесарево сечение выполнена у 60,0% пациенток, чаще всего по показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы (30,3%) и по поводу нарастания тяжести гестоза (27,3%). У соматически здоровых беременных частота оперативного родоразрешения, на нашем материале, составляет 16,7%: в 50% кесарево сечение проведено по поводу рубца на матке и в 50% - по поводу различных акушерских осложнений.

Анализ состояния новорожденных показал, что дети от матерей, у которых синдром ДСТ сердца сочетается с ВПС, имеют достоверно более низкую массу тела при рождении. У пациенток с синдромом ДСТ сердца достоверно чаще, чем у соматически здоровых, дети рождаются в состоянии асфиксии (10,6%, 10,7%, 20% соответственно группам и 1,7% в группе сравнения). В структуре асфиксии во всех группах преобладает асфиксия легкой степени. Среди патологических состояний раннего неонатального периода превалируют ППЦНС (20,4%), преимущественно, ишемически-гипоксичес-кого генеза и врожденные пороки развития (14%), в основном, дисплазия тазобедренных суставов (87,6%). Нами установлена достоверная связь между синдромом ДСТ сердца у матери и дисплазией тазобедренных суставов у ребенка. Наличие у матери ПМК в 3,4 раза повышает вероятность развития у ее ребенка дисплазии тазобедренных суставов. Врожденные аномалии развития (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, косолапость) позволяют еще «с пеленок» заподозрить у новорожденного синдром ДСТ.

Морфологический анализ 564 последов от родильниц с синдромом ДСТ сердца и 60 последов от соматически здоровых женщин показал, что при наличии у матери аномалий развития соединительнотканного каркаса сердца значительно чаще регистрируются воспалительно-дистрофические, склеротические изменения плаценты, плодных оболочек и пуповины, а также нарушения созревания плаценты. Наиболее часто отмечаются хаотически

расположенные гиповаскуляризированные ворсины хориона, выраженные в различной степени фиброзные перестройки ворсин всех генераций, диссоциированное развитие котиледонов.

Разнообразные структурные изменения в последе вызывают снижение функциональной активности плаценты, что обусловливает формирование синдрома хронической плацентарной недостаточности (96%, 96,7%, 100% соответственно группам). Однако при анализе морфологических особенностей плаценты генез этого синдрома нам представляется различным. Так, ведущим результирующим вектором хронической плацентарной недостаточности в наблюдениях с одной аномалией соединительнотканного каркаса сердца являются процессы дисциркуляторного характера, то есть в этой группе превалирует гемодинамическая форма хронической плацентарной недостаточности (78%).

В наблюдениях с двумя и более аномалиями соединительнотканного каркаса сердца хроническая плацентарная недостаточность связана, преимущественно, с иными структурными изменениями: хаотичное расположение, склеротические изменения, значительная гиповаскуляризация ворсин с пролиферацией хориального эпителия, частые синцитиальные почки и мостики, псевдоинфаркты. Эти изменения имеют место в 69% наблюдений и являются структурным субстратом плацентарно-мембранной формы хронической плацентарной недостаточности, для которой ведущим патогенетическим звеном является нарушение мембранозно-транспортного механизма плацентарного метаболизма.

В группе наблюдений, где синдром ДСТ сердца сочетается с ВПС, хроническая плацентарная недостаточность обусловлена, в первую очередь, редукцией периферического капиллярного русла ворсин недоразвитого вил-лезного дерева с содружественными трансформациями их покровного эпителия в незрелой плаценте. Такие изменения зарегистрированы в 62% наблюдений, т.е. хроническая плацентарная недостаточность представлена, преимущественно, клеточно-паренхиматозной формой, что может быть расценено как вариант паренхиматозно-синтетического поражения плацентарного метаболизма.

Выраженные структурные изменения развиваются при синдроме ДСТ сердца и в плодных оболочках, что проявляется отеком с разволокнением компактного и цитотрофобластического слоев, их очаговым фиброзом и истончением, фибриноидными изменениями с очаговым разрыхлением соединительнотканных формирований и фибриноида. Это, вероятно, может иметь значение в генезе несвоевременного излития околоплодных вод, что отмечается, по нашим данным, почти в половине всех наблюдений синдрома ДСТ сердца и в три раза превышает частоту этого осложнения в группе сравнения.

При исследовании биоптатов миометрия, взятых из мест хирургическо-

го разреза при операции кесарева сечения у 58 пациенток (24 -1 группы, 22 - II группы, 12-111 группы), также установлены некоторые закономерности. Во всех анализируемых группах относительный объем клеток соединительной ткани, волокнистого компонента и сосудов достоверно превышает значения одноименных показателей группы сравнения (5 биоптатов), однако максимума он достигает при синдроме ДСТ сердца в сочетании с ВПС.

Соединительнотканные структуры интерстиция миометрия представлены грубыми толстыми пучками коллагеновых волокон с выраженной фук-синофильной реакцией, которые зачастую оплетают группы лейомиоцитов с формированием фуксинофильной реакции перимизия. В связи с грубыми волокнистыми разрастаниями в миометриальном интерстиции, облитерацией мелких сосудов, фуксинофилией перимизия лейомиоцитов гладкомы-шечные клетки находятся в состоянии глубоких дистрофических расстройств вплоть до некробиоза. Полагаем, что эти изменения могут обусловливать развитие аномалий родовой деятельности в связи с уменьшением относительного объема сокращающегося миометрия и нарушением проводимости нервного импульса через фиброзную ткань.

Для пациенток с синдромом ДСТ сердца характерен прогрессирующий фиброз стромы ворсин плаценты, тканей пуповины, плодных оболочек и миометрия, а также перераспределение типов коллагена в интерцеллюляр-ном матриксе последа и миометрия в виде накопления коллагена I типа, снижения представительства коллагена III типа и появления коллагена IV типа. Наиболее выражены эти процессы в группе пациенток, у которых синдром ДСТ сердца сочетается с ВПС, наименее - у женщин с одной аномалией соединительнотканного каркаса сердца.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин преобладают заболевания, ассоциированные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, среди которых абсолютно доминирует пролапс митрального клапана (74,4%). Изменение структуры сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин, особенности социального статуса, состояния соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с сердечно-сосудистой патологией на современном этапе указывают на формирование патоморфоза заболеваний сердечно-сосудистой системы у этого контингента женщин.

2. У беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в 97% выявляется другая экстрагенитальная патология, что объясняется генерализованным поражением соединительной ткани. Наиболее ча-

сто регистрируются вегетососудистая дистоиия, миопия, хронический пиелонефрит. Достоверно чаще, чем у соматически здоровых женщин, встречаются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, нередко имеет место синдром потери беременности.

3. У женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца беременность осложняется хронической плацентарной недостаточностью (96,6%), анемией (69,9%), угрозой прерывания беременности (64,7%), гесто-зом (55%). В родах достоверно чаще имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод (40,7%), аномалии родовой деятельности (10,8%), родовой травматизм матери (18,1%), оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение (31,9%).

4. Имеется достоверная связь между вариантами поражения соединительнотканного каркаса сердца при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца и течением гестационного процесса, исходом родов для матери и плода. Наиболее неблагоприятные течение беременности и родов, а также перинатальные исходы, наблюдаются в группе матерей, у которых синдром дисплазии соединительной ткани сердца сочетается с врожденными пороками сердца.

5. Частота врожденных пороков и малых аномалий развития у детей от матерей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца составляет 17%. В структуре врожденных пороков развития преобладает дисплазия тазобедренных суставов (86,4%).

6. В строме ворсин плаценты, тканях пуповины и плодных оболочек, а также в интерстиции миометрия, у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца имеет место прогрессирующий фиброз стромы, перераспределение типов коллагенов в интерцеллюлярном матриксе последа и миометрия в виде накопления коллагена I типа, снижения представительства коллагена III типа и появления коллагена IV типа.

ПРА КТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует выделять три клинических варианта течения синдрома ДСТ сердца у беременных: синдром ДСТ сердца с единственной аномалией соединительнотканного каркаса сердца; синдром ДСТ сердца с двумя и более аномалиями соединительнотканного каркаса сердца; синдром ДСТ сердца в сочетании с ВПС. Это обусловлено тем, что по мере увеличения сложности поражения соединительнотканного каркаса сердца возрастает частота осложнений течения беременности и родов, ухудшаются перинатальные исходы.

2. Женщинам с синдромом ДСТ сердца показано допплерэхокардиог-рафическое обследование соединительнотканного каркаса сердца во время беременности для выявления особенностей внутрисердечной гемодинами-

ки и степени легочной гипертензии. Пациенткам с синдромом ДСТ сердца целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости, консультации кардиолога, офтальмолога, невропатолога, эндокринолога, отоларинголога, других специалистов по показаниям.

3. Беременных женщин с синдромом ДСТ сердца следует относить в группы риска по развитию плацентарной недостаточности, невынашиванию беременности, развитию гестоза, анемии, несвоевременному излитию околоплодных вод, слабости родовой деятельности, родовому травматизму матери и перинатальной патологии.

4. Профилактические госпитализации и лечение осложнений беременности, а также дородовая госпитализация и родоразрешение беременных с синдромом ДСТ сердца, должны осуществляться в условиях специализированного родильного дома.

5. Тактика родоразрешения пациенток с синдромом ДСТ сердца решается индивидуально совместно с кардиологом с учетом состояния внутри-сердечной гемодинамики и степени сердечной недостаточности.

6. Новорожденных от матерей с синдромом ДСТ сердца следует относить в группу риска по развитию у них ДСТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тукай, К.С. Синдром Марфана в акушерской практике / К.С. Тукай // Материалы Ш-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2005. - С.182-184.

2. Тукай, К.С. Анализ структуры сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин на современном этапе / К.С. Тукай // Материалы IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. -Челябинск, 2006.-С. 120-122.

3. Казачков, E.JI. Патоморфоз сердечно-сосудистых заболеваний у беременных / EJI. Казачков, Э.А. Казачкова, К.С. Тукай // Сборник научных работ сотрудников AHO «МСЧ АЖ ОАО «ММК»». - Магнитогорск, 2006. - С. 117-119.

4. Медведев, Б.И. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на современном этапе / Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Т.Н, Голощапова, К.С. Тукай // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2006. - Вып. V.-C.23 8-239.

5. Медведев, Б.И. Структура сердечно-сосудистой патологии у беременных на современном этапе/Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Т.Н, Голощапова, К.С. Тукай // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2006. -Вып. V. - С.239-240.

6. Казачкова, Э.А. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца и беременность / Э.А. Казачкова, JI.B. Плаксина, К.С. 'Гукай // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача: сб. науч. тр. - Челябинск, 2007. - Юбилейный выпуск. - С. 45-46.

7. Казачкова, Э.А. Синдром соединительнотканной дисплазии сердца и беременность / Э.А. Казачкова, К.С. Тукай // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 97-98.

8. Коваленко, B.JI. Актуальные вопросы патоморфологии инфекцион-но-воспалительных гиперпластических и опухолевых процессов женской половой сферы / B.JI. Коваленко, E.JI. Казачков, Э.А. Казачкова, О.В. Подобед, И.В.Фоминых, Е.Е. Воропаева, Г.В.Сычугов, Ю.А. Медведева, Е.В. Малахова, А.Ш. Егунян, O.A. Алимова, Е.О. Бирюкова, К.С. Тукай, И.Г. Хелашвили / / Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Т. 52, № 2. - С.44-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСД - вегетососудистая дистония

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

ЛХЛЖ - ложные хорды левого желудочка

MAP - малые аномалии развития

МКАТ - моноклональные антитела

МГ1П - межпредсердная перегородка

ОАП - открытый артериальный проток

ООО - открытое овальное окно

ПМК - пролапс митрального клапана

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

На правах рукописи

Тукай Ксения Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСГИИ ЮДОВ У ЖЕНЩИН С СИНДЮМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙТКАНИ

СЕРДЦА

(КЛИНЖО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 -акушерство и гинекология 14.00.15 -патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 22.01.09 г. Формат 60x84 Vi6. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

В национальный проект «Здоровье» включена задача - улучшение состояния здоровья детей и матерей. Решение этой задачи направлено на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе, беременных, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности [124].

В связи с этим проблема материнской заболеваемости является приоритетной в современном акушерстве, а изучение течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с экстрагенитальной патологией по-прежнему актуально.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - наиболее серьезная экстрагенитальная патология у беременных женщин [33,56,67,94,131,144,195]. Многие годы в структуре ССЗ у беременных преобладали приобретенные пороки сердца ревматического генеза [37,82,154,160]. На современном этапе структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных не изучена в полной мере, хотя имеются сведения о большой распространенности синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) сердца у данной категории женщин [34,46,51,117,147]. Синдром ДСТ сердца включает изолированный клапанный пролапс, комбинированный клапанный пролапс, ложные хорды левого желудочка, расширение луковицы аорты, аневризму межпредсердной перегородки, аневризму синуса Вальсальвы, аневризму легочной артерии и бикуспидальную аорту [38]. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные и зачастую противоречивые данные о течении беременности и родов у пациенток с синдромом ДСТ сердца. Большинство из этих публикаций посвящено акушерским и перинатальным проблемам только при пролапсе митрального клапана (ПМК) [11,34,42,45,116,167,175]. Недостаточно изучены особенности морфологии последа при синдроме ДСТ сердца, состояние здоровья новорожденных от матерей с этой патологией. Отсутствуют сведения о структуре миометрия беременной матки при синдроме ДСТ сердца. В то же время знание особенностей течения беременности, родов и их исходов у женщин с синдромом ДСТ сердца имеет важное значение для оптимизации ведения беременности и родов с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений у данной категории женщин.

Цель исследования - определить место синдрома дисплазии соединительной ткани сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин и изучить течение беременности, родов, а также их исходы, при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца для оптимизации ведения гестационного процесса у данной категории женщин.

Задачи исследования:

1. Оценить данные о структуре и эпидемиологии заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных женщин в свете учения о патоморфозе.

2. Изучить особенности соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

3. Провести сравнительный анализ течения и исхода беременности и родов для матери и плода у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца с учетом характера поражения соединительнотканного каркаса сердца.

4. Оценить структурные особенности последа и миометрия у пациенток с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

5. Оптимизировать тактику ведения беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Научная новизна:

В работе впервые изучена структура сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин на современном этапе в свете учения о патоморфозе.

Установлено, что в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных преобладают заболевания, ассоциированные с синдромом ДСТ сердца. Впервые изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с синдромом ДСТ сердца в зависимости от характера поражения соединительнотканного каркаса сердца. Исследованы структурные особенности последа при синдроме ДСТ сердца, заключающиеся в прогрессирующем фиброзе стромы всех генераций ворсин плаценты, плодных оболочек и пуповины, а также интерстиция миометрия. Установлено, что для синдрома ДСТ сердца у беременных характерно перераспределение типов коллагена в интерцеллюлярном матриксе последа и миометрия в виде накопления коллагена I типа, снижения представительства коллагена III типа и появления коллагена IV типа. Оптимизирована тактика ведения беременных с синдромом ДСТ сердца.

Практическая значимость:

Установлено, что беременных женщин с синдромом ДСТ сердца следует относить в группы риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, невынашиванию беременности, развитию гестоза, анемии, несвоевременному излитию околоплодных вод, слабости родовой деятельности, родовому травматизму матери (разрывы шейки матки и промежности) и перинатальной патологии. Новорожденных от матерей с синдромом ДСТ сердца целесообразно относить в группу риска по развитию у них ДСТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. На современном этапе в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин ведущее место занимают заболевания, ассоциированные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, среди которых абсолютно доминирует пролапс митрального клапана.

2. Беременные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, гестоза, анемии, невынашиванию беременности. Течение родов у данной категории пациенток чаще осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, разрывами мягких тканей родовых путей, родоразрешением путем операции кесарево сечение. Новорожденные от матерей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца чаще имеют врожденные пороки и малые аномалии развития и составляют группу риска по развитию синдрома дисплазии соединительной ткани.

3. В строме ворсин плаценты, тканях пуповины и плодных оболочек, а также интерстиции миометрия, у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца отмечается прогрессирующий фиброз и перераспределение типов коллагена.

Внедрение в практику:

Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологической службы Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №6». Результаты работы используются в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация работы:

Полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2006), на областной научно-практической конференции «Течение беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией» (Челябинск, 2008), на всероссийской конференции «Женское здоровье» (Москва, 2009). Материалы диссертации представлены III и IV итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005, 2006), на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), на областной конференции

Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача» (Челябинск, 2007). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 76 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 215 работ, в том числе 133 отечественных и 82 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных преобладают заболевания, ассоциированные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, среди которых абсолютно доминирует пролапс митрального клапана (74,4%). Изменение структуры сердечнососудистых заболеваний у беременных женщин, особенности социального статуса, состояния соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности, родов и перинатальных исходов с сердечно-сосудистой патологией на современном этапе указывают на формирование патоморфоза заболеваний сердечно-сосудистой системы у этого контингента женщин.

2. У беременных женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в 97% выявляется другая экстрагенитальная патология, что объясняется генерализованным поражением соединительной ткани. Наиболее часто регистрируются вегетососудистая дистония, миопия, хронический пиелонефрит. Достоверно чаще, чем у соматически здоровых женщин, встречаются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, нередко имеет место синдром потери беременности.

3. У женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца беременность осложняется хронической плацентарной недостаточностью (96,6%>), анемией (69,9%), угрозой прерывания беременности (64,7%), гестозом (55%). В родах достоверно чаще имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод (40,7%), аномалии родовой деятельности (10,8%), родовой травматизм матери (18,1%), оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение (31,9%).

4. Имеется достоверная связь между вариантами поражения соединительнотканного каркаса сердца при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца и течением гестационного процесса, исходом родов для матери и плода. Наиболее неблагоприятные течение беременности и родов, а также перинатальные исходы, наблюдаются в группе матерей, у которых синдром дисплазии соединительной ткани сердца сочетается с врожденными пороками сердца.

5. Частота врожденных пороков и малых аномалий развития у детей от матерей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца составляет 17%. В структуре врожденных пороков развития преобладает дисплазия тазобедренных суставов (86,4%).

6. В строме ворсин плаценты, тканях пуповины и плодных оболочек, а также в интерстиции миометрия, у женщнин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, имеет место прогрессирующий фиброз стромы, перераспределение типов коллагена в интерцеллюлярном матриксе последа и миометрия в виде накопления коллагена I типа, снижения представительства коллагена III типа и появления коллагена IV типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует выделять три клинических варианта течения синдрома ДСТ сердца у беременных: синдром ДСТ сердца с единственной аномалией соединительнотканного каркаса сердца; синдром ДСТ сердца с двумя и более аномалиями соединительнотканного каркаса сердца; синдром ДСТ сердца в сочетании с ВПС. Это обусловлено тем, что по мере увеличения сложности поражения соединительнотканного каркаса сердца возрастает частота осложнений течения беременности и родов, ухудшаются перинатальные исходы.

2. Женщинам с синдромом ДСТ сердца показано допплерэхокардиографическое обследование соединительнотканного каркаса сердца во время беременности для выявления особенностей внутрисердечной гемодинамики и степени легочной гипертензии. Пациенткам с синдромом ДСТ сердца целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости, консультации кардиолога, офтальмолога, невропатолога, эндокринолога, отоларинголога, других специалистов по показаниям.

3. Беременных женщин с синдромом ДСТ сердца следует относить в группы риска по развитию плацентарной недостаточности, невынашиванию беременности, развитию гестоза, анемии, несвоевременному излитию околоплодных вод, слабости родовой деятельности, родовому травматизму матери и перинатальной патологии.

4. Профилактические госпитализации и лечение осложнений беременности, а также дородовая госпитализация и родоразрешение беременных с синдромом ДСТ сердца, должны осуществляться в условиях специализированного родильного дома.

5. Тактика родоразрешения пациенток с синдромом ДСТ сердца решается индивидуально совместно с кардиологом с учетом состояния внутрисердечной гемодинамики и степени сердечной недостаточности.

6. Новорожденных от матерей с синдромом ДСТ сердца следует относить в группу риска по развитию у них ДСТ.