Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Перинатальные исходы преодолённого невынашивания

На правах рукописи

005009808

Винокурова Елена Александровна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРЕОДОЛЁННОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ОЕЗ Ш

Челябинск-2012

005009808

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

г. Екатеринбург, в отделе антенатальной охраны плода

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Брюхина Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «________»_______________2012 года в «____» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_____»____________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест продолжает занимать проблема невынашивания беременности, являющимся одним из наиболее частых осложнений беременности. Частота невынашивания беременности не имеет тенденции к снижению, и при современной демографической ситуации эта проблема приобретает особое социальное значение [Радзинский В.Е., Милова-нов А.П., 2004]. В РФ каждая пятая желанная беременность самопроизвольно прерывается, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям -ежегодно в стране не рождается 180 ООО желанных детей. По данным Коллегии Минздрава РФ (2002), 50% выкидышей происходит в I триместре. В этой ситуации приобретают особую значимость дискуссионные аспекты невынашивания беременности на ранних сроках [Тетруашвили Н.К., 2008].

К концу XX века перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного [Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А., 2003]. Полученные в последние годы сведения о влиянии малого веса при рождении, как интегрального показателя внутриматочного неблагополучия, на всю дальнейшую жизнь индивидуума, стали основой для постановки глобальной международной проблемы -обеспечения комфортных условий внутриматочной жизни плода путем антенатальных воздействий на фетоплацентарную систему[Вагкег ОХР,2001]. Малый вес при рождении является более значимым фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и пр. [Черной Н.Л., Шишкин В.В., 2009].

В 1999 году на собрании Европейской Ассоциации акушеров - гинекологов была определена важнейшая проблема современной перинатологии. Она заключалась в том, что ожидаемый эффект от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода не достигается вследствие их запаздывания, т.к. они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности, когда практически невозможно улучшить маточно-плацентарное кровообращение.

Исследования последних лет показали, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на ранних сроках развития фетоплацентарной системы (ФПС), когда различные заболевания, состояние эндометрия и миометрия (нарушенное у 50% россиянок искусственным, а у 6%- самопроизвольным прерыванием первой в жизни беременности) обусловливают неполноценное формирование экст-раэмбриональных структур [Радзинский В.Е., ОразмурадоваА.А.,2009,Бессмертная И.С., Самойлов М.В., Серебренникова К.Г., 2008] .Подавляющее большинство забо-

леваний в раннем неонатальном периоде и многие болезни в более старшем возрасте представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода. Многие заболевания и проблемы адаптационных расстройств периода новорожденное™ при своевременном их прогнозировании, профилактике, адекватном ведении детей группы риска являются управляемыми [Черной Н.Л., Шишкин В.В., 2009].

Значительные успехи достигнуты в преодолении привычного невынашивания, разработаны новые способы диагностики и лечения. Однако при этом дискутабель-ным остается вопрос о результатах этих побед. Всегда ли исход беременности и родов приводит к рождению здорового ребенка, какие существуют резервы в улучшении перинатальных исходов у женщин с преодолённым невынашиванием? Эти вопросы и определили актуальность поведённого нами исследования.

Цель исследования

Снижение числа неблагоприятных перинатальных исходов у детей на основе изучения факторов, влияющих на их возникновение у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от репродуктивного дебюта.

Задачи исследования

1. Сравнить акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а также осложнения беременности и родов, у женщин с привычным невынашиванием беременности с различным репродуктивным дебютом.

2. Проанализировать особенности течения I триместра беременности у женщин с первичным привычным невынашиванием беременности и вторичным привычным невынашиванием и их вклад в формирование осложнений беременности и родов.

3. Изучить влияние патогенетической терапии прогестинами в I триместре на течение беременности и перинатальные исходы у женщин с различным репродуктивным дебютом.

4. На основании морфологических методов исследования дать сравнительную характеристику формирования плацентарной недостаточности в зависимости от репродуктивного дебюта и степени выраженности угрозы прерывания беременности в I триместре беременности.

5. Оценить состояние здоровья детей от матерей с первичным и вторичным привычным невынашиванием беременности в динамике раннего неонатального периода.

Научная новизна исследования

Впервые проанализированы особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием беременности в зависимости от репродуктивного дебюта и степени тяжести угрозы прерывания в I триместре беременности.

На основании изучения корреляционной зависимости выявлены основные маркеры перинатальной патологии у новорожденных от женщин с преодоленным невынашиванием беременности, в зависимости от характера репродуктивного дебюта.

Впервые комплексно оценены особенности формирования фетоплацентарной системы у женщин с преодоленным невынашиванием беременности.

Практическая значимость

Определены прогностические критерии развития перинатальной патологии в виде недоношенности, синдрома задержки внутриутробного развития, пороков сердца у детей от матерей с первичным и вторичным привычным невынашиванием. Разработаны алгоритмы предгравидарной подготовки и ведения I триместра беременности у пациенток с первичным и вторичным привычным невынашиванием.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Репродуктивный дебют является одним из ключевых моментов для формирования патологии фетоплацентарной системы, осложнений гестации и перинатальных повреждений у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Правомочность выделения двух форм привычного невынашивания беременности - первичного и вторичного, подтверждена данными соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также особенностями течения беременности и перинатальных исходов.

2.Существенный вклад в формирование осложнений гестации, патологии фетоплацентарной системы и перинатальных повреждений у детей от женщин с привычным невынашиванием беременности вносит угроза прерывания беременности в I триместре комплексная терапия которой с включением гестагенов, позволяет снизить число осложнений гестации и оказывает протективное действие на перинатальные исходы и на формирование фетоплацентарного комплекса.

3. Перинатальные исходы у пациенток с привычным невынашиванием беременности с различным репродуктивным дебютом характеризуются высоким удельным весом недоношенности и патологии кардиоваскулярной системы у новорожденных. Течение угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями в I триместре повышает риск рождения детей в тяжелой и умеренной асфиксии, а также риск рождения детей с гемодинамически значимыми малыми аномалиями сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009г.) на 1 Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2009г) на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 18 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждения

результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, в том числе 90 отечественных и 110 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены в период 2004-2009 гг. на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ (Директор - доктор медицинских наук, профессор В.В. Ковалев).

Для решения поставленных задач было проведено сплошное когортное сравнительное исследование, включавшее изучение 266 индивидуальных карт беременных и родильниц (форма №111/у), историй родов (форма №096/у) и карт развития новорожденных за период 2004 - 2009 год. А так же изучение плацент у данных пациенток. Исследование проводилось в 4 этапа.

На первом этапе информационный массив был разделен на 2 группы в зависимости от репродуктивного дебюта. В I основную группу вошли 175 пациенток с первичным привычным невынашиванием (ППН). II основную группу составила 91 пациентка с вторичным привычным невынашиванием (ВПН).

У пациенток данных групп была проведена оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родового акта, состояния внутриутробного плода и новорожденного.

Средний возраст пациенток в исследуемых группах достоверно отличался. Женщины с вторичным привычным невынашиванием были старше. Их возраст составил 32,43±0,50 , в отличие от женщин с первичным привычным невынашиванием 29,93±0,37 (р<0, 05).

На II этапе работы в рамках первых двух основных групп были выделены по 2 подгруппы женщин с различной по клиническому течению угрозой прерывания бе-

ременности. В каждой группе выделена подгруппа с угрозой прерывания беременности, протекавшей только с болевым синдромом, и подгруппа, где более выраженная угроза прерывания сопровождалась кровянистыми выделениями и признаками отслойки хориона по данным УЗИ.

На III этапе оценивалось влияние терапии прогестинами в I триместре на формирование патологии беременности и перинатальной патологии у женщин с ППН и ВПН. Каждая подгруппа была разделена еще на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия терапии прогестинами.

На IV этапе было произведено изучение состояния здоровья новорожденных в течение первых 7 суток жизни от женщин исследуемых групп.

Рис. 1. Дизайн исследования

При анализе клинических данных в раннем неонатальном периоде наряду с особенностями кардиореспираторной и неврологической адаптации, учитывалось наличие у ребенка перинатальных инфекций, патологии ЖКТ, родового травматизма и малых аномалий развития.

Критериями включения являлись: наличие привычного невынашивания беременности в анамнезе (2 и более самопроизвольные потери плода в I или II триместрах или преждевременных родов в анамнезе), наличие угрозы прерывания беременности в I триместре, одноплодная беременность, рождение живого ребенка, отсутствие тяжелой соматической патологии, срок гестации от 28 до 42 недель.

Критериями исключения являлись: первобеременные, женщины, имеющие 1 самопроизвольную потерю плода в I или II триместрах, многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология (противопоказания для вынашивания беременности), антенатальная гибель плода при исследуемой беременности, ОРВИ в

I триместре беременности, родоразрешение до 28 недель гестации.

В рамках нашей исследовательской работы, произведено разделение женщин по принципу репродуктивного дебюта. И с этих позиций мы использовали понятие «первичного привычного невынашивания беременности», когда репродуктивные неудачи начинались с 1 беременности, и женщины до исследуемой беременности детей не имели. И понятие «вторичного привычного невынашивания», когда череда репродуктивных неудач начиналась после удачно реализованной репродуктивной программы [Фролова О.Г. 2005, Беспалова О.Н. 2009].

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический мониторинг состоял из детального изучения общесоматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей репродуктивной функции, течения данной беременности, родов, гистологического обследования плацент. У новорожденных анализировалось течение раннего неонатального периода по весоростовым показателям, оценке по шкале Апгар, длительности нахождения в роддоме, необходимости реабилитации в детской клинике, заболеваемости новорожденных.

2. Оценка состояния плода проводилась по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии. Изучение состояния плодово - маточного и маточно -плацентарного кровотока проводилась по нормативам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (1999). В I триместре проводилась ультразвуковая сонография с определением жизнедеятельности плода, копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства, как маркера хромосомных аномалий, оценивались экстраэмбриональ-ные структуры, состояние хориона, объем и локализация внутриматочной гематомы, состояние желтого тела. Во II и III триместрах проводилась фетометрия плода, пла-центометрия, плацентография, изучалось состояние маточно-плацентарного кровотока, оценивался объем околоплодных вод, измерялась длина шейки матки. Ультразвуковое исследование матки и плода проводилось трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате «В-К МесИка) - На\у1к» (Дания) с изучением состоя-

ния плодово - маточного и маточно — плацентарного кровотока проводилась по нормативам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (1999).

3. Оценка состояния плода методом КТГ проводилась по шкале Фишера (W.Fisher et al., 1973).

4. Состояние новорожденных традиционно оценивалось на первой и пятой минуте по шкале Апгар. Осмотр новорожденного невропатологом с оценкой неврологического статуса и проведением нейросонографии осуществлялся на 3-5 сутки жизни ребенка. У детей после рождения Эхо-КГ сердца, НСГ и УЗИ органов брюшной полости проводилось на аппарате Sigma 5000 фирмы «Kontron medical S.A.S.», Франция.

5. Гистологическое исследование. Последы изучались методами органометрии и макроскопического описания; гистологии и гистостереоморфометрии. Морфологическое исследование и описание плацент имело в основе «Медикотехнологический стандарт морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня — перинатальный центр», разработанный и применяемый в Отделении патоморфологии и цитодиагностики ФГУ УНИИ ОММ. При макроскопическом исследовании последов осуществлялась органометрия, и давалось описание последа, как в целом, так и его компонентов. Стереоморфометрия плацент осуществлялась по стандартизированной методике НИИ Морфологии человека РАМН (А.П.Милованов с соавт., 1986). Для стереоморфометрии методом «слепой» выборки из каждой группы была отобрана каждая пятая плацента. Оценивалось соответствие структурных компонентов плаценты сроку гестации, уточнялись морфологические признаки, характеризующие как наличие плацентарной недостаточности, так и степень ее выраженности. Устанавливались особенности компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) со стороны материнского и плодового русла кровообращения. Фиксировались признаки воспалительных реакций. Исследования проводились в отделении патоморфологии НИИ ОММ (руководитель

д.м.н. Н.Р. Шабунина - Басок).

6. Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены на компьютере с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows ХР, Statistic 6.0. Статистическая обработка полученных данных проводилась при участии ведущего специалиста министерства экономики и труда Свердловской области А.Д. Мазурова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентки основных групп не имели достоверных различий по частоте встречаемости отдельных соматических нозологий. Первое ранговое место в обеих основных группах занимали тромбофилии, ассоциированные с беременностью и маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). В груп-

пе с первичным привычным невынашиванием тромбофилии встречался в 44% случаев, а в группе с вторичным привычным невынашиванием в 48% случаев. Признаки НДСТ в группе с ППН встречался в 48% случаев, а в группе с ВПН в 44% наблюдений (р>0,05).

Заболевания сердечно-сосудистой системы встречались в группе с первичным привычным невынашиванием в 40.6% случаев, а в группе с вторичным привычным невынашиванием в 36.3%. Из них синдром диспластического сердца (СДС) и врожденные пороки сердца (ВПС), как одни из маркеров НДСТ достоверно чаще встречался в группе с ППН СДС - 8%, ВПС в 1.7%, а в группе с ВПН СДС встречался в 1% случаев (р<0,05). Врожденные пороки сердца регистрировались у пациенток только группы с ППН. Ни одно из соматических заболеваний не определяло сроки и способ родоразрешения у пациенток основных групп.

Анализируя акушерский анамнез, нами было выявлено, что в обеих основных группах удельный вес самопроизвольных прерываний беременности I триместра выше, чем II триместра. Для ППН 74% и 29% соответственно. Для ВПН 68% и 30% соответственно. Удельный вес артифициальных абортов в группе ВПН достоверно выше, чем в группе с ППН (16% и 66% соответственно) (р<0, 05). Частота срочных родов в анамнезе у пациенток группы с ВПН в 1.5 раза выше, чем преждевременных. Синдром неразвивающейся беременности встречался с одинаковой частотой в обеих группах, но при прогнозировании развития преждевременных родов оказался информативным для пациенток с ППН.

Обращает на себя внимание, что треть пациенток из группы ВПН завершили свою первую беременность артифициальным абортом, а еще у трети первая беременность завершилась преждевременными родами. И только у трети пациенток данной основной группы первая беременность завершилась срочными родами.

В гинекологическом анамнезе присутствовал очень широкий спектр патологии (хронический аднексит, патология шейки матки, СКЯ, ИЦН, бесплодие I, бесплодие

II, лейомиома матки, аденомиоз, внематочная беременность, пороки развития матки). Гинекологический анамнез пациенток в группе первичного привычного невынашивания достоверно чаще (в 7,4%) представлен бесплодием I, чем в группе с ВПН, где данная патология регистрировалась в 4,4% случаев (р<0,05).

Так же в данной группе чаще регистрировалась эндокринная патология - ги-перпролактинемия (4%). У женщин из группы с ВПН обращало на себя внимание высокая частота травматической деформации шейки матки - 11% (достоверная разница с женщинами из группы с ППН - 3.4%) (р<0,05). Достаточно велик инфекционный груз в группах - до 50% женщин в каждой из групп имеют инфекционный анамнез.

Обращает на себя внимание тот факт, что достаточно высокий удельный вес пациенток в каждой группе санировали внутриматочную инфекцию только при исследуемой беременности, несмотря на наличие в анамнезе привычной потери плода

- в 20 и 16 % случаев соответственно. Этот признак оказался информативным при прогнозировании преждевременных родов у пациенток с ППН. У пациенток обеих исследуемых групп имели место многочисленные инструментальные вмешательства, связанные с артифициальными абортами и самопроизвольными выкидышами, выскабливания после неразвивающихся беременностей, а так же диагностические и лечебные гистероскопии, связанные с лечением бесплодия 1 и II, аденомиоза, внут-риматочных синехий. Согласно современным представлениям, это ведет к развитию хронического эндометрита, повреждению рецепторного аппарата эндометрия [Рад-зинский В.Е., 2010].

В ходе анализа течения беременности выявлено, что среди гестационных осложнений I триместра у женщин всех групп превалирующей патологией стал ранний токсикоз и угроза выкидыша. Угроза позднего выкидыша (И триместр) диагностировалась с одинаковой частотой: 62,3% в группе ППН, 70,3% в группе ВПН, так же как и угроза преждевременных родов после 28 недель гестации (III триместр) (р>0,05).

Удельный вес преэклампсии легкой степени тяжести (по шкале Савельевой-Гекке) одинаков в обеих основных группах. Тяжелая преэклампсия достоверно чаще осложняла течение беременности у пациенток из группы с ВПН - в 3,3%, по сравнению с пациентками из группы с ППН -2,3% (р<0,05), что послужило в 7,7% случаев показанием к оперативному родоразрешению в сроках недоношенной беременности в группе ППН и в 11.7% в группе ВПН. Центральное предлежание плаценты достоверно чаще диагностировано в группе с ВПН — в 3,3%случаев, по сравнению с группой ППН - 0.6% (р<0,05).

Таким образом, перманентная угроза прерывания беременности, оказывая влияние на процессы инвазии трофобласга в I и II триместрах беременности, у пациенток с изначально скомпрометированным эндометрием, способствовала формированию таких осложнений гестации как преэклампсий различной степени тяжести, что в свою очередь предопределяло в дальнейшем способ и сроки родоразрешения, зачастую при недоношенной беременности.

Срочными родами закончилась беременность у 85,15% пациенток в группе ППН и у 81,3% пациенток в группе с ВПН (р>0,05). Соответственно 14,85% в группе с ППН и 18,70% в группе с ВПН составили преждевременные роды. Причем у 41% пациенток в группе ВПН, родоразрешившихся в сроках недоношенной беременности, в анамнезе уже были преждевременные роды.

Частота стремительных и быстрых родов в группе ППН достоверно выше, чем в группе ВПН. В этой же группе достоверно чаще встречались аномалии родовой деятельности, применялось родоусиление и ДЭА. Удельный вес кесарева сечения составил 37,1% в группе с ППН и 35,1% в группе с ВПН (р>0,05).Особый интерес представляло родоразрешение у пациенток в сроках недоношенной В группе ППН преждевременные роды начались со схваток у пациенток в 53,8%, с преждевременного излитая околоплодных вод у пациенток в 23,0%, в 7,7% случаях произошло элективное родоразрешение в связи с прогрессированием тяжелой преэклампсии, а так же в 7,7% случаев показанием к кесареву сечению явилась ЗВУР плода тяжелой | степени. В 7,7% случаев показанием к кесареву сечению явилась прогрессирующая отслойка нормальнорасположенной плаценты.

В группе ВПН преждевременные роды начались со схваток у пациенток в 47,0%, с преждевременного излития околоплодных вод у 17,6% пациенток, в 11,7% случаях произошло оперативное родоразрешение в связи с прогрессированием тяжелой преэклампсии, а так же в 17,6% случаях показанием к кесареву сечению явилась прогрессирующая отслойка нормальнорасположенной плаценты. В 5.9% случае показанием явилась ЗВУР плода тяжелой степени.

Таким образом, в 2 раза чаще в группе ВПН оперативное родоразрешение в сроках недоношенной беременности происходило в связи с тяжелой формой ЗВУР плода.

Нехватки

®ПРПП

ШГестоз

ШЗВУР плода

О Отслойка

ППН

Рис. 1. Начало преждевременных родов у пациенток с ППН и ВПН

Осложненный акушерский анамнез и не достигнутая биологическая готовность организма к родам по шеечному тесту, достоверно чаще явились показаниями для абдоминального родоразрешения у женщин в группе с ППН. Тяжесть и прогрессирование гестоза, прогрессирующая отслойка нормальнорасположенной плаценты, а так же центральное предлежание плаценты достоверно чаще выступа™ показаниями для элективного родоразрешения в группе с ВПН.

Таким образом, у пациенток обеих групп отмечалась высокая частота перманентной угрозы прерывания беременности. У 8% женщин в группе ППН это реализовалось в родоразрешение в сроках недоношенной беременности, т.е. развилась спонтанная родовая деятельность или произошло преждевременное излитие околоплодных вод. В группе с ВПН угроза прерывания беременности реализовалась в преждевременные роды у 17% женщин (р<0,05). И если начало родов со схваток регистрировалось примерно с одинаковой частотой в обеих группах, то преждевременное излитие околоплодных вод в сроках недоношенной беременности в 2 раза чаще регистрировалось в группе ППН (29% и 14% соответственно) (р<0,05).

В поисках особенностей соматического и репродуктивного здоровья у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе, которые могли бы повлиять на клиническую картину и тяжесть течения угрозы прерывания в I триместре исследуемой беременности, мы установили следующие закономерности.

Для подгруппы А, пациентки которой имели угрозу прерывания в виде только болевого синдрома преобладающей экстрагенитальной патологией являлась патология сердечно-сосудистой системы: вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия, синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и синдром диспластического сердца. Данная патология встречалась в 1,5-2 раза чаще, чем у пациенток этой же группы, но с более тяжелым клиническим вариантом угрозы прерывания - подгруппы В. Так же достоверно чаще регистрировалась анемия. Эти заболевания, как универсальная циркуляторная патология, развившаяся до беременности, приводят к изменениям и в других системах организма, а в частности могут приводить к ангиопатии матки.

В этих условиях наступает и развивается беременность, которая может осложняться недостаточностью первой волны инвазии трофобласта, нарушением развития ворсин хориона и гипоплазией плаценты. Соединительнотканная дисплазия могла выступать как предиктор формирования ИЦН при предыдущих беременностях и обуславливать тот факт, что большинство самопроизвольных выкидышей у пациенток этой подгруппы происходили во II триместре (при отсутствии данных о более высокой частоте встречаемости травматической деформации шейки матки, гиперан-дрогении и внутриматочной инфекции). Свою роль в прерывании беременности во

II триместре так же могла сыграть и патология самой матки. В данной подгруппе наибольшая частота встречаемости пороков матки, что могло предопределить так же формирование ИЦН.

Таким образом, можно предположить, что значимыми патогенетическими механизмами, формировавшими привычный характер невынашивания беременности, а так же влияющими на течение исследуемого гестационного процесса, являются помимо хронического инфекционно-иммунологического процесса в эндометрии, сис-

темная ангиопатия и нарушение соединительнотканного матрикса репродуктивной системы, а так же врожденное нарушение архитектоники репродуктивной системы.

Для подгруппы В - (женщины с ППН, имеющие клинический вариант течения угрозы прерывания беременности в I триместре с кровянистыми выделениями) также характерна высокая частота встречаемости патологии ССС. Обращает на себя внимание наибольший удельный вес аритмий (обусловленных как миокардиодист-рофиями, так и врожденными пороками сердца) у пациенток данной подгруппы. У них в 1,5-2 раза чаще, чем в других подгруппах регистрировалась аутоиммунная патология — тромбофилии, ассоциированные с беременностью. Так же у пациенток в данной подгруппе выявлена самая высокая частота заболеваний щитовидной железы и метаболический синдром, превышающие аналогичные показатели в других подгруппах в 2-4 раза. В порочный круг эндокринологических нарушений у пациенток подгруппы В так же входят гиперандрогения и гиперпролактинемия.

В подгруппе С - (пациентки с ВПН, у которых угроза прерывания протекала только с болевым синдромом), обращает на себя внимание помимо достоверно более высокой частоты встречаемости заболеваний щитовидной железы, тромбофи-лий, ассоциированных с беременностью, чем в подгруппе О , самая высокая частота инфекции мочевыводящих путей и воспалительных заболеваний органов малого таза. Закономерно, что на этом фоне у пациенток данной подгруппы достоверно чаще первая беременность заканчивалась преждевременными родами, что в свою очередь обусловило неблагоприятные перинатальные исходы.

Пациентки подгруппы Э - (входящие в группу ВПН, имеющие угрозу прерывания беременности с кровянистыми выделениями в I триместре), соматически достоверно чаще отягощены патологией ССС: аритмиями, связанными с миокардиоди-строфией, вегето-сосудистой дистонией я артериальной гипертензией, а так же анемией и метаболическим синдромом. Высокий удельный вес бесплодия I, артифици-альных абортов в анамнезе, выкидышей после 14 недель беременности и воспалительных заболеваний органов малого таза был характерен для пациенток данной подгруппы.

Преэклампсия средней и тяжелой степени, как осложнения беременности, достоверно чаще встречался у женщин с ППН в подгруппе Айв группе ВПН в подгруппе О. т.е. в подгруппах с высокой частотой фоновой экстрагенитальной патологии в виде артериальной гипертензии и вегето-сосудистой дистонии.

В нашем исследовании мы не получили достоверной разницы в формировании компенсированных форм плацентарной недостаточности по подгруппам. При анализе субкомпенсированиых форм ПН получена достоверная разница в формировании ЗВУР плода между подгруппами женщин внутри группы с ППН, а так же между подгруппами женщин с ВПН. Пациентки с кровянистыми выделениями в 1 три-

местре имели достоверно чаще субкомпенсированную форму плацентарной недостаточности. В подгруппах В и В это 19% и 15% соответственно (для подгрупп Л и С по 11%). Это вероятно связано с тем, что во время 1 и 2 волн инвазии трофобласта, женщины из подгрупп В и Б имели отслойки хориона, а на этом фоне инвазия произошла неполноценно, что в дальнейшем трансформировалось в развитие плацентарной недостаточности.

и А ■ В

ОС

аР

компенсированная ПН субкомпенсированная ПН

Рис. 2. Удельный вес плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода в исследуемых группах.

При анализе соматической патологии у женщин с привычным невынашиванием беременности, а так же при анализе состояние здоровья их детей, обращало на себя внимание большое количество маркеров синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). С целью дифференцированной оценки вклада наследственно обусловленной патологии соединительной ткани и неблагополучного течения I триместра на развитие перинатальной патологии мы в каждой группе выделили пациенток с маркерами НДСТ и провели сравнительный анализ течения беременности и перинатальных исходов.

По течению беременности достоверная разница получена по наличию ИЦН функционального генеза. Достоверно чаще ИЦН встречалась у женщин с маркерами НДСТ в 30 - 49% случаев (в подгруппах без маркеров НДСТ 7 - 16%). Среди осложнений родов у них наиболее часто встречались преждевременный разрыв плодного пузыря - 40%; 58%; 48% по подгруппам соответственно (в группах без признаков НДСТ 12%; 10%; 2,5% соответственно), в том числе и в сроках недоношенной беременности. Возможно, определенную роль здесь играет неполноценность соединительной ткани плодных оболочек [Козинова О.В., Мельник Е.В. и др. 2008]. У пациенток с маркерами НДСТ в 2 раза чаще диагностированы аномалии родовой деятельности, в связи с чем, чаще приходилось проводить родоусиление и оперативное родоразрешение. Так же выявлены связи соединительнотканной патологии матери с

формирование пороков сердца и малых аномалий сердца у их детей. Но суммарный риск развития кардиоваскулярной патологии увеличивается, по нашим данным, при неблагополучном течении I триместра беременности. На фоне угрозы прерывания беременности с клиникой отслойки хориона достоверно чаще происходит закладка гемодинамически значимых (множественных) аномальных хорд левого желудочка у детей.

В поисках рычага влияния на патогенетические механизмы формирования перинатальной патологии у женщин с ПНБ, внутри подгрупп были выделены женщины, которые в комплексной терапии невынашивания получали прогестины по стандартной схеме при данной беременности и те, кто по какой-либо причине их не получал. В подгруппах, где степень выраженности угрозы прерывания в I триместре более выражена, прогестины применялись достоверно чаще. На фоне приема про-гестинов в комплексной терапии снижался удельный вес перманентной угрозы прерывания беременности в 2 раза, дети имели более высокую оценку по шкале Апгар при рождении. Только в подгруппе А (женщины с первичным привычным невынашиванием, имевшим клинический вариант течения угрозы прерывания беременности в I триместре только с болевым синдромом) мы не получили данных о протек-тивном действии прогестинов на раннюю адаптацию. Вероятно, это связано с наличием в данной подгруппе наибольшего количества женщин с маркерами НДСТ, у которых патогенез формирования перинатальной патологии резистентен к терапии прогестинами.

В исследуемых группах родились доношенными от 81,7% до 85,4% детей. Что касается детей, родившихся раньше срока, в структуре их было больше в подгруппе С -18,3%, однако разница так же не была достоверной (р>0,05). Среди недоношенных превалировали дети, родившиеся массой тела более 2000 г. Средняя масса тела новорожденных по подгруппам так же достоверно не отличалась 3253±51,50(г); 3376±122,07(г); 3195±66,97(г); 3293±129,13(г) по подгруппам соответственно. Не было отмечено разницы и по длине новорожденных.

Все это может свидетельствовать об эффективности проводимой во время беременности патогенетической терапии, как угрозы прерывания беременности, так и профилактике и лечению плацентарной недостаточности.

Оценка по шкале Апгар на первой минуте показала, что все новорожденные родились в умеренной асфиксии, которая сохранялась и на 5 мин. жизни.

Большая часть новорожденных была выписана из роддома домой. 58±5 /о, 68±7%; 60±6%; 45±4% по группам соответственно. В подгруппе О достоверно меньше (р<0,05). При этом ранней выписке подлежали не более 20% новорожденных, в основном из роддома дети выписывались в конце 7-10 дня (особенно в подгруппе В — 48,4±5%).Для ранней реабилитации в отделение патологии было переведено до 40%

детей, достоверно больше в подгруппе О - 55±11% (р<0, 05).Синдромы дезадаптации к условиям внсутробного существования были характерны так же для достаточно большого числа новорожденных в каждой подгруппе, что послужило поводом для реабилитации в условиях детской клиники и на II этапе выхаживания для недоношенных детей

- в 42,4%; 32,2%; 40,5%; 55% по подгруппам соответственно.

По протоколу первичной реанимации 25% детей в подгруппе Б получали респираторную поддержку, в дальнейшем все эти дети находились на искусственной вентиляции легких. В остальных подгруппах, после проведения первичной реанимации, респираторную поддержку получали не более 6% детей. В заболеваемости новорожденных исследуемых групп доминировала асфиксия умеренной степени (25,7±3%; 35,5±9%; 29,6±5%; 25±10% соответственно), при этом в подгруппе В она была достоверно выше. Асфиксия тяжелой степени, дыхательные нарушения, аспи-рационный синдром, перинатальные инфекции и церебральная ишемия достоверно чаще регистрировалась в подгруппе Б. В этой же подгруппе только 5% детей (р<0, 05) были определены в период новорожденное™ как «здоровые». Анализ выявил высокий уровень сердечно-сосудистых нарушений. До 40% детей (в подгруппе Б) имели отклонения в адаптации сердечно-сосудистой системы после рождения, в основном за счет сохранения стойкого фетального кровообращения новорожденных во всех группах.

Кардиопатии новорожденных — это отражение морфофункциональной незрелости сердца ребенка на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода и напряженной адаптации сердечно-сосудистой системы к внеутробным условиям существования. Частота функционирующих фетальных коммуникаций была наибольшей в подгруппе О - 20±9%, а наименьшей в подгруппе В — 7.4±5%. Т.е. при одинаковом течении I триместра, когда угроза прерывания беременности сопровождалась кровянистыми выделениями и гипоксические влияния на закладывающуюся кардиоваскулярную систему были наиболее выражены, в подгруппе, относящейся к вторичному привычному невынашиванию, эти влияния оказались более значимыми и после рождения. При ЭХО-КГ исследовании обнаружены дополнительные хорды левого желудочка у 50-66% обследованных новорожденных, как следствие гипоксических нарушений в эмбриональном периоде, которые привели к нарушению отшнуровки папиллярных мышц примитивного сердца.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес перинатальной патологии, которая диагностирована у новорожденных. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС тяжелой степени с большей частотой регистрировались у новорожденных от матерей с ВПН. В данной группе в подгруппе женщин, имевших клиническое течение угрозы прерывания беременности в I триместре в виде кровянистых выделений - О, удельный вес детей, которым потребовалось оказание неотложной помощи

в связи с критическими состояниями, достоверно выше. В этой же подгруппе женщин, которые с одной стороны, уже имели положительный репродуктивный опыт, мы наблюдали наименьшее количество детей, которые к моменту выписки имели диагноз «Практически здоров». Спектр перинатальной патологии у этих детей представлен — неонатальной желтухой (5%), инфекциями перинатального периода (30%), церебральной ишемией 45%. Так же в этой подгруппе 40% детей имели патологию кардиоваскулярной системы после рождения, которая была представлена функционирующими фетальными коммуникациями и АРХ.

Общий комплекс структурных изменении в плацентах, характеризующий состояние материнско-плодовой гемодинамики при доношенной беременности у женщин с привычным невынашиванием, получивших комплексную терапию, был приближен к аналогичному при ее физиологическом течении. Однако анализ сте-реоморфометрических показателей позволил установить ряд изменений, происходящих на качественном уровне. Со стороны плодового русла кровообращения - это признаки ангиопатии, присутствующие у 12,84±3,05% сосудов плацент группы ППН и у 18,3±2.05% группы ВПН. Следовательно, ангиопатия от 12 до 20% сосудов плацент при привычном невынашивании становится одним из ведущих патогенетических звеньев формирования плацентарной недостаточности. Очаговая ангиопатия плодового русла кровообращения в значительной степени обусловила формирование дистрофических изменений и нарушения трофики ворсинчатого хориона. Дистрофические изменения в строме ворсин были зарегистрированы в каждой четвертой плаценте группы ППН и каждой третьей плаценты группы ВПН. Различная степень распространенности стромально-сосудистых нарушений на клиническом уровне проявилась в разной частоте наблюдаемой компенсированной и субкомпенсиро-ванной форм ПН при ППН и ВПН. В группе ППН компенсированная форма ПН была зарегистрирована у 48% пациенток, субкомпенсированная — у 52% пациенток. В группе ВПН этот показатель составил 37% и 63% соответственно.

Вторым признаком нарушений становится диспропорциональное развитие хориальной и базальной пластинок по сравнению с аналогичными структурами при физиологическом течении беременности. Если увеличение удельного объема базальной пластинки характерно для женщин и с ППН и с ВПН, то утолщение хориальной пластинки преимущественно за счет накопления фибриноидных масс в большей степени характерно для плацент женщин с ППН. Есть основания полагать, что указанные изменения отражают особенности аутоиммунных процессов на тканевом уровне у женщин с ППН. У женщин подгрупп А и С, начало беременности которых не сопровождалось угрозой прерывания с кровотечением, бластопатии с отсроченным эффектом в виде аномалий отхождения пуповины составили 8,3 Л и 28% соответственно. В подгруппах В и О данный показатель был значительно выше

и составил 51% и 64% соответственно. К аномалиям последа были отнесены плаценты с ободком pl.marginata и плацента, окруженная валиком pl.circumvallata: в подгруппах А и С они встречались у 9,8%, и у 25,4%. В подгруппах В и D таких плацент было 58% и 55% соответственно. Указанная частота выявленных аномалий согласуется с имевшей место частотой угрозы прерывания беременности, сопровождающейся кровотечением. Интересной находкой стало выявление в подгруппах В и D отдельных последов, в которых за пределами расположенных по краю белесоватых колец в виде валиков снова находилась плацентарная ткань. В литературе подобные разрастания рассматривают как экстрахориальную плацентацию.

ВЫВОДЫ

1. Особенности гинекологической заболеваемости, течение настоящей беременности, родов и перинатальных исходов доказывают правомочность выделения двух форм привычного невынашивания беременности - первичного и вторичного. Для первичного привычного невынашивания характерно наличие маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани, что при исследуемой беременности привело к увеличению удельного веса истмико-цервикальной недостаточности, преждевременного излитая околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, и частоты кесарева сечения на 10%.

Для вторичного привычного невынашивания характерно наличие в анамнезе прерывания первой беременности артифициальным абортом у трети пациенток, а так же каждая третья пациентка репродуктивный дебют осуществила преждевременными родами. Гестационные осложнения в 2 раза чаще, чем при первичном привычном невынашивании, были представлены преэклампсией тяжелой степени, предлежанием плаценты и плацентарной недостаточностью, что послужило показанием к оперативному родоразрешению в сроках недоношенной беременности.

.2. Удельный вес угрозы прерывания беременности в I триместре с кровянистыми выделениями не зависит от репродуктивного дебюта. Осложнения беременности у пациенток, имеющих кровянистые выделения в первом триместре, достоверно чаще представлены перманентной угрозой прерывания беременности, плацентарной недостаточностью, осложнившейся прогрессирующей отслойкой нормально расположенной плаценты.

3. Комплексная терапия с включением прогестинов у пациенток с привычным невынашиванием беременности снижает удельный вес персистирующей угрозы прерывания беременности, оказывает протективное действие на раннюю неонатальную адаптацию.

4. Результаты сравнительного анализа морфологии последов от пациенток с первичным привычным невынашиванием и вторичным привычным невынашивани-

ем, получивших комплексную терапию во время беременности, характеризовались общностью направленности патологических изменений в зависимости от течения I триместра, но отличались по характеру компенсаторно-приспособительных реакций. В плацентах пациенток с первичным привычным невынашиванием, где угроза прерывания беременности сопровождалась кровотечением, компенсация сосудистых признаков первичной плацентарной недостаточности в виде гипоплазии сосудистого плодового русла кровообращения осуществлялась за счет пролиферации терминальных ворсин, приводящих к некоторому сужению межворсинчатого пространства. На органном уровне в подгруппах В и Б отмечался значительный процент плацент с экстраплацентарным доразвитием ворсинчатого хориона, что является реакцией компенсации сосудистых нарушений на органном уровне.

5. Течение раннего неонатального периода у женщин с привычным невынашиванием беременности и угрозой прерывания в I триместре характеризовалось высоким удельным весом умеренной и тяжелой асфиксии при рождении во всех подгруппах при первой оценке по шкале Апгар, которая сохранялась и на 5 минуте жизни, а также отклонениями в адаптации сердечно-сосудистой системы после рождения, в основном, за счет сохранения стойкого фетального кровообращения новорожденных и гемодинамически значимых аномально расположенных хорд (множественных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе предгравидарной подготовки:

-разделение женщин с привычным невынашиванием беременности на основании репродуктивного дебюта на пациенток первичным и вторичным невынашиванием;

-обследование и при необходимости санация внутриматочной инфекции, с последующей коррекцией биоценоза влагалища;

- подготовка эндометрия к наступлению беременности, в том числе терапия хронического эндометрита (антибактериальная терапия, коррекция иммунного статуса).

Для пациенток с первичным привычным невынашиванием:

-обследование на наличие маркеров дисплазии соединительной ткани (анамнез, осмотр, обследование сердечно-сосудистой системы - ЭХО-кардиография, ультразвуковое исследование сердца, определение оксипринолина в моче). Критериями диагностики синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются выявление 3-х и более диагностически значимых фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани или не менее 6-ти любых внешних фенов в сочетании с 1-й и более аномалией соединительнотканного каркаса сердца [Парфенова Н.Н., 2002, Клименов А.В. 2005]- выделение в отдельную группу и консультация смежных специалистов;

Для пациенток с вторичным привычным невынашиванием:

-терапия экстрагенитальных заболеваний, особенно тех, которые могут выступать предикторами развития тяжелых форм преэклампсии при наступлении беременности.

При наступившей беременности с I триместра:

-независимо от клинической картины угрозы прерывания беременности показано назначение прогестинов, что является профилактикой первичной плацентарной недостаточности.

У пациенток с первичным привычным невынашиванием, принимая во внимание высокий удельный вес признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, показан тщательный ультразвуковой мониторинг кардиоваскулярной системы плода при беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башмакова, Н.В. Мелкозерова, О.А., Винокурова, Е.А.,Пепеляева, Н.А. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности /Н.В.Башмакова, О.А.Мелкозерова, Е.А. Винокурова, Н.А.Пепеляева // Проблемы репродукции. - 2004. - №2. - С.59-60.

2. Винокурова, Е.А. Перинатальные исходы преодоленного невынашивания/ Е.А.Винокурова, Н.В.Башмакова, Г.А.Черданцева, О.А.Краева, Т.В.Кочарина // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: сб. материалов Всерос. науч.-пр. конф. - Екатеринбург, 2005. -С.

3. Винокурова, Е.А. Угрожающий выкидыш: роль прогестинов в терапии и исходах для новорожденных/Е.А.Винокурова, Н.В.Башмакова, Н.А.Пепеляева II Уральский медицинский журнал. -2009. - №3. - С. 41-45.

4. Башмакова, Н.В. Перинатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием в зависимости от репродуктивного дебюта/Н.В. Башмакова, А.М. Литвинова, Е.А. Винокурова // Уральский медицинский журнал. — 2010. -№5. - С.8-16.

5. Винокурова, Е.А. Тканевая патология и органные реакции компенсации в после-

дах при привычном невынашивании/Е.А. Винокурова, Н.Р. Шабунина-Басок, А.А.Романова // Успешная репродукция: путь от врача к пациенту:

сб.материалов итоговой научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УГМА Росздрава и ФГУ "НИИ ОММ" Минздравсоцразвития России . - Екатеринбург,2010. - С.24-28.

6. Винокурова, Е.А. Угроза прерывания беременности в I триместре как фактор формирования перинатальной патологии у женщин с преодоленным привычным невынашиванием /Е.А.Винокурова, Н.В.Башмакова, Н.Р .Шабунина-Басок, О.А.Краева // Вестник РУДН «Медицина» (акушерство и гинекология). — 2011. -№5. -С.67-75.

Винокурова Елена Александровна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРЕОДОЛЕННОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.01.2012 г. Формат 64*84 1/16 Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз' Заказ №_25_. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.