Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска и профилактика самопроизвольного аборта
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и профилактика самопроизвольного аборта
На правах рукописи
Кукарекая Ирина Ивановна
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск-2005
Работа выполнена в Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации», отделение антенатальной охраны плода, г Екатеринбург.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Башмакова Надежда Васильевна
Брюхина Елена Владимировна Узлова Татьяна Васильевна
Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и леринатологии Российской Академии медицинских наук»
Защита состоится ^•¿с^ут /чр2005 г. в_часов на заседании диссертационного Совета
Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Автореферат разослан «_» _2005 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор
Долгушина В.Ф.
Ш66
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследований. Самопроизвольное прерывание беременности является частым осложнением и имеет удельный вес от 10 до 30% от числа всех беременностей (Серов В Н , 1990; Сидсльникова В.М., 2000, Andreus W.W., 2000). При эгом отчетливо прослеживается тенденция к увеличению частоты невынашивания беременности в целом по Российской Федерации и в большинстве регионов страны (Кулаков В И., 199S; Фролова О.Г., 2003).
Актуальность проблемы самопроизвольных абортов связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, любое наблюдение спонтанного аборта может бьпь исходным проявлением тяжелых нарушений детородной функции, которые в дальнейшем Moryi найти отражение в повторных выкидышах (Сидорова И С., 2002; Агаджанова A.A., 2003), внематочных беременностях (Старостина Т.А., 2002), вторичном бесплодии (Серова О.Ф , 2001, Гнипова В.В., 2003), в развитии воспалительных заболеваний ма1ки и придатков (Brown H.L, 1999; Салов И.А, 2003), в перинатальной заболеваемости и смертности (Анкирская А.С , 1999; Brisker L., 2002).
Профилактика потерь желанной беременности является резервом сохранения репродуктивного здоровья женщины, что особенно актуально в условиях низкой рождаемости и отрицательного прироста населения (Волкова В.А., 1989; Фролова О.Г., 2003).
Проблемам этиопатогенеза невынашивания беременности, в том числе вследствие самопроизвольного аборта, посвящены многие фундаментальные работы (Сидсльникова В.М , 2000; Aldrich C.L., 2001; Ходжасва З.С., 2003; Дау-това J1.A., 2004), однако вопросы исследования факторов риска представлены недостаточно широко
Несмотря па то, что этиология и патогенез самопроизвольного аборта известны, до сих пор не разработаны критерии для объективного суждения о степени влияния факторов риска на самопроизвольные аборты, в том числе, на
jciCH
РОС. Н<иги-М!АДЬЯАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пе«1>ву|1Г
регрессирующую беременность, а гакже индикаторы для их прогноза и мони-юрипга.
В современной медицинской литературе достаточно полно представлены сведения о влиянии экстрагсииталыюй патологии на беременность (Серов В Н , 1990, Гилязутдипова 3 Ш., 1997) Однако особенности течения беременности на фоне заболеваний периферической нервной системы изучены недостаточно Научных работ, освещающих различные аспекты заболеваний позвоночника и их роли в формировании осложнений беременности, крайне мало (Рыжков В Д , 1999, Ле1учих А.А., 2000).Все вышеизложенное явилось основанием для изучения распространенности и взаимодействия факторов риска самопроизвольных абортов, поиска ключевых причин неудовлетворительных результатов их профилактики в конкретном регионе, что в итоге обусловило выбор и актуальность темы диссертации.
Цель исследований - изучить факторы риска и распространенность самопроизвольных абортов, разработать и научно обосновать систему их профилактики.
Задачи исследований
1 Оценить роль отдельных социальных и медицинских факторов, влияющих па возникновение самопроизвольных абортов у женщин I Тюмени
2. Выявить доминирующие факторы риска, способствующие формированию регрессирующей беременности
3. Оценить влияние вертебральной патологии на исход беременности
4. Разработать систему прогноза и алгоритм профилактики самопроиз-иольпых абортов с учетом факторов риска
Научная новизна исследований
Впервые проведена комплексная оценка роли социальных и медицинских факторов риска самопроизвольных абортов у женщин г. Тюмени.
В структуре самопроизвольных абортов изучен удельный вес регрессирующей беременности, дана се клиническая характеристика и установлены факторы риска.
Покачана роль вер!сбралыюй патологии как одного из факторов риска самопроизвольных абортов
Разработана система интегрированной оценки возникновения и профилактики самопроизвольных абортов
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют определить критерии для формирования групп с угрозой возникновения самопроизвольных абортов или регрессирующей беременности по доминирующим факторам риска
Определено значение вертебралыюй патологии в генезе самопроизвольных абортов.
Прогнозирование угрозы самопроизвольных абортов позволит снизить их частоту за счет разработки мер профилактики, направленных на элиминацию факторов риска и оптимизацию ведения беременности.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Факторами риска возникновения самопроизвольных абортов являются: семейное положение (одинокая женщина), вредные привычки, тяжелые условия труда; нежеланная беременность; нарушение менструальной функции; отсутствие антенатального наблюдения; наличие инфекций, передающихся половым путем, заболевания мочеполовой системы.
2 К предикторам регрессирующей беременности относятся' возраст женщины старте 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе, наличие заболеваний мочеполовой системы
3 Всртсбральная патология является одним из факторов риска самопроизвольных абортов.
4 Разработана модель индивидуального прогнозирования и алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных аборгов.
Апробация работы и публикации
Основные материалы диссертации представлены на коллегии департамента здравоохранения Тюменской области «Неотложные меры по охране рс-продуктивно! о здоровья женщин» (г. Тюмень, 2003), на областной научно-
практической конференции «Репродуктивные потери» (г Тюмень, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (г. Кемерово, 2004); на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья - 2004» (г. Тюмень, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, собственных результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 149 отечественных и 49 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Объектом изучения явились женщины репродуктивного возраста, беременность которых закончилась самопроизвольным прерыванием в сроке геста-ции до 28 недель. С учетом критериев включения и исключения, общая численность исследуемой выборки составила 581 наблюдение; из них 343 женщины после самопроизвольных абортов (СА) и 122 женщины после регрессирующей беременности (РБ) Группу сравнения составили 116 женщин после срочных родов (CP).
Критерии включения: нарушенная маточная беременность, подтвержденная патоморфологическим заключением и предоставление необходимой медицинской документации для уточнения сопутствующей соматической патологии
Критерии исключения: угроза прерывания во время настоящей беременности (для группы сравнения) и тяжелая, в стадии декомпенсации экстрагени-тальная патология Набор данных проводился на базе акушерских и гинекологических отделений ЛПУ г. Тюмени (областная клиническая больница №2, областной центр охраны материнства и детства, центральная районная больница, родильные дома №1,2, 3).
На первом этапе проводилось анкетирование женщин, позволившее выявить распространенность широкого спектра факторов внешней и внутренней среды. Всем женщинам проводили комплексное клиническое и гинекологическое обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования, а также ультразвуковое исследование (плацентографию, плацен-тометрию, фетометрию) на аппарате «Acusón 128 ХР/10» Верификация инфекций, передавающихся половым путем основывалась на результатах бактериологических исследований. Морфологические исследования включали забор ткани хориона/плаценты и его ложа путем соскоба после прервавшейся беременности При просмотре микропрепаратов выявлялись изменения в участках эндометрия, элементах плодного пузыря, тканях эмбриона После родов исследовалась плацента.
Цитогспетичсское исследование проводилось при регрессирующей беременности путем определения кариотипа на препаратах метафазпых хромосом, полученных из культуры лимфоцитов, клетках ворсинчатого хориона (1 триместр) и клетках плаценты (2 гриместр) Использован метод длительного культивирования первичной культуры клеток.
Клиническая диагностика заболеваний позвоночника проводилась на основании опроса, сбора анамнеза, осмотра, исследования функции позвоночника, мануальных приемов по методике К. Левита (1993), а также трансвагинального исследования грушевидной мышцы по методике И П Киперваса (1991) Симптомы натяжения дишноетировали, пользуясь методикой Я.Ю Попелян-ского (1989) Для определения степени тяжести сколиоза и выраженности болевою синдрома использовали классификацию В.Д. Чаклина (1973) Для уточнения характера вертебральной патологии в послеродовом и постабортном периоде (по показаниям) применялись лучевые методы исследования позвоночника рентгенография (на аппарате «Somatom» фирмы Siemens), компьютерная томография (на аппарате «Optilix» фирмы Siemens), магнитно-резонансная томография (на аппарате фирмы «General Electric»).
g
Статистический анализ данных был выполнен при помощи пакета STA-TISTICA 6 0 (Stat-Soft, 2001) Для сравнения независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (показатель Т) Значимость отличий между выборками с распределением, приближающимся к нормальному, оценивалась в тесте Шапиро-Уилка (показатель SW) Множественные сравнения проводились с использованием поправки Бонферрони Для сравнения относительных показателей использовался критерий %2 (хи-квадрат) с коррекцией на непрерывность по Иетсу и двусторонний критерий Фишера {критерий Р). Расчет относительного риска (ОК) проводился по четырехпольной таблице. Вычисление 95-процептного доверительного интервала для определения относительного риска производилось по методу Woolf. Кришчсский уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для проведения графического анализа переменных, отличающихся между собой различными единицами измерения, были вычислены 7-значспия. В этом случае для каждого наблюдения исследуемой выборки, по каждой переменной, с помощью 7-значепий определялось нормированное значение, выраженное количеством стандартных отклонений со знаком « '-» или «-»
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
По данным официальной статистики Минздрава РФ, в 2001 г зарегистрировано 167297 случаев самопроизвольных абортов, что составило 6,4% всех беременностей или 12,8% желанных беременностей Из общего числа учтенных абортов в 2002г. на долю самопроизвольных абортов приходится 9,8% (Фролова О.Г., 2003).
За последние восемь лет на фоне снижения показателя распространенности абортов на 1000 женщин фертилыгого возраста наблюдается рост самопроизвольных абортов как по югу Тюменской области - с 10,9 до 16,2%, так и по г Тюмени - с 9,3% до 17,7%
Данные о количестве абортов и родов в г Тюмени за 1995-2003 гг. в виде нормированных г-значений преде(авлепы на рис 1, который демонстрирует сокращение самопроизвольных абортов до 1999 года и увеличение их с 2000 года.
Самопрои ШОЛ1.11ЫС »рты а(юр п.!
Прочие аборты
Роды
2001 2003
2000 21Ю2
Рис. 1 Уровень и динамика абортов и родов в расчете на 1000 женщин фертильпого возраста
Нами обследовано 343 женщины с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке до 28 недель (средний возраст 27,2 + 7,1 лег) и 122 женщины с регрессирующей беременностью (средний возраст 27,8 + 6,8 лег), р 0,986. Группу сравнения составили женщины, родоразрсшившисся в сроке 01 37 до 40 недель, общей числснносшо 1 16 человек (средний возраст 24,9 + 4,7), р = 0,016.
Сформированная выборка и популяция женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Тюмени, сопоставимы по возрастной структуре исходов беременности (СА, срочные роды) В частности, в исследуемой выборке, как и в популяции, у женщин в возрасте 30 лет и старше чаще отмечаются СА, чем роды В популяции женщин величина этого различия составила 18,3%, а в исследуемой выборке - 19,6% (рис. 2)
Учитывая средние показатели возраоа женщин изучаемых групп, видим, что большинство из них (88,0%) были в активном репродуктивном возрасте
Таким образом, по возрастной структуре исследуемых исходов беременности сформированная выборка репрезентативна по отношению ко всей популяции ЖСИЩИ11. %
40
Рис 2 Результаты сравнения возрастной структуры срочных родов и самопроизвольных абортов, зарегистрированных у женщин репродуктивного возраста, проживающих в г Тюмени в 2003 году (А), и в выборке, сформированной для насюящих исследований (Б)
Возрастные характеристики исследуемых женщин свидетельствуют о влиянии данного фактора на исход беременности. Так, женщины с СА в среднем были старше по возрасту па 2,3 года, а женщины с РБ - на 2,9 года, чем в группе сравнения В то же время средний возраст женщин в группах Са и РБ между собой достоверно не отличался (табл. 1)
В ходе исследований было установлено, что принадлежность женщин к возрастной категории 18 лет и менее не играет роли в генезе самопроизвольного аборта и имеет низкий относительный риск, в то же время среди женщин старше 35 лет процент невынашивания беременности достоверно превысил частоту родов (%2 ~ 10,6; р = 0,001).
Таблица 1
Частота прерывания беременности в зависимости от возраста женщин
СА + РБ СР „2 Р 01' [95% ДИ |
Возраст и % п % X
< 18 лет 15 3,2 3 2,6 0,0 0,964 1,0 [0,8-1,2]
18 35 лет 377 81,1 по 94,8 0,9 0,332 0,8 [0,2-1,1]
> 35 лет 73 15,7 3 2,6 10,6 0,001 1,3 [1,2-1,5]
По данным Т.П. Васильевой (1998) и О.В Астафьевой (2001), на исход беременности оказывает влияние факт негативного отношения к наступившей беременности. В настоящем исследовании более трети (39,3%) беременностей с неблагоприятным исходом были нежеланными, что достоверно превысило соответствующий показатель в 1 рунне срочных родов (5,2%) Этот факт свидетельствует о благоприятном влиянии эмоционального настроя женщин на исход беременности.
По нашим данным самопроизвольные выкидыши и регрессирующая беременность равновероятно и преимущественно возникают в первом триместре беременности (80,8% и 93,4%), по мере увеличения срока беременности частота прерывания снижается (15,5% и 6,6% соответственно).
Среди пациенток с благоприятными исходами гестации было статистически значимо больше лиц, состоявших под медицинским наблюдением (94,0%), что достоверно превышало показатель в группе женщин с прерыванием беременности (30,7%), р < 0,0001
Семейный статус женщин играет определенную роль в исходе беременности. Так, среди женщин, состоящих в официальном браке, процент родов (68,1) достоверно превысил аналогичный показатель в группе СА и РБ (48,6) В
то же время среди одиноких женщин частота прерывания беременности (20,9%) значимо преобладала над родами (11,2%).
Выявлено значительное влияние на частоту возникновения СА тяжелых условий труда Занятость женщин в сверхурочные и ночные часы увеличивает риск СА практически в три раза
Отрицательное влияние курения на репродуктивную функцию женщин не подвергается сомнению, что подтверждается проведенным исследованием Так, процент курящих женщин составил в группе СА 51,3, в группе сравнения -20.3 (р < 0,0001). На факт употребления наркотиков указали 14,0% женщин с СА, в группе сравнения - 1,7% (р = 0,0005).
Выявлен высокий процент женщин, злоупотребляющих алкоголем в группе СА (25,6%), и отсутствие таковых в группе срочных родов, что подтверждает факт отрицательного влияния алкоголя на исход беременности
Риск возникновения спонтанных выкидышей возрастает в 5 раз при употреблении наркотиков и злоупотреблении алкоголем Совместный эффект всех указанных вредных привычек усугубляет неблагополучные исходы беременности, приводя к СА в 100% случаев.
Инфекции, предающиеся половым путем (ИППП), существенно влияют на невынашивание беременности, особенно на ранних сроках гестации (Н.К. Тетруашвили, 2003).
Это положение находит подтверждение в проведенном исследовании Так, абсолютное большинство - 81,7% (138/169) случаев ИППП было выявлено у женщин с невынашиванием беременности в сроке до 12 недель, что подтверждает определяющую роль инфекций в возникновении СА на ранних сроках беременности Необходимо также отмстить, чю у 20% пациенток с ИППП имелись повторные случаи невынашивания
Частота ИППП в группе женщин с СА и РБ составила 33,3% (155/465), что значимо превышало аналогичный показатель в группе сравнения - 12,1% (14/116), "I ' 19,3; р < 0,00001 Относительный риск возникновения СА у женщин с ИППП составил 2,8 [95% ДИ для ОР 1,7-4,6]
При рассмотрении анамнеза соматической патологии было отмечено, что ведущее значение в частоте СА и РБ имеют заболевания мочеполовой системы - 35,3%, в группе сравнения - 8,6%, (р = 0,0003)
В структуре экстрагенитальпых заболеваний среди обследованных женщин ведущее место занимали острые респираторные заболевания, перенесенные во время беременности (45,3%), патология мочеполовой системы (28,4%), анемии (25,5%), артериальная гипертония (8,6%) Отмечается достоверное превышение частоты воспалительных заболеваний мочеполовой системы только у женщин с самопроизвольными абортами (63,2%), что позволяет отнести эту группу заболеваний к факторам риска данной патологии.
Проведенный анализ показал отсутствие влияния исходов предыдущих беременностей на прогноз последующих Так, при исследовании акушерского анамнеза не выявлено различий в частоте медицинских абортов, среди женщин с невынашиванием беременности (45,6%) и срочными родами (52,4%), р= 0,112
В проведенном исследовании был изучен вопрос о влиянии социальных и медицинских факторов на регрессирующую беременность Удельный вес ее в структуре самопроизвольных абортов составляет от 3 до 20% (Подзолкова Н М.,2003) В исследуемой выборке частота встречаемости РБ равна 26,2% (122/465).
Анализ случаев невынашивания в зависимости от срока гестации показал, что прерывание беременноеги у женщин с регрессирующей беременностью в среднем происходит в более ранние сроки (8,3 + 2,6 недель) по сравнению с группой самопроизвольных абортов (10,0 + 5,0 недель), р= 0,017.
Относительный риск возникновения в первом триместре беременности СА составил 0,9 [95% ДИ для ОР 0,7-1,1], относительный риск РБ - 1,1 [95% ДИдля ОР 1,0-1,2].
Повторные самопроизвольные выкидыши способствуют ухудшению репродуктивной функции женщин, достоверно чаще приводя к регрессирующей беременности Так, риск формирования РБ у женщин с привычным невынашиванием превысил таковой при самопроизвольном аборте в 15,2 раза
Из всех факторов риска сущсствснпос влияние на частоту регрессирующей беременности оказали возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе и наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы Присутствие и отсутствие большинства социальных факторов риска в группе регрессирующей беременности равновероятно.
Результаты морфологических исследований хориона и плаценты позволили разделить полученные данные на следующие этиопатогенетические варианты микроструктуры: вариант с преобладанием воспалительных изменений, гормональных или аутоиммунных нарушений.
Проведенный анализ показал высокую частоту (61,5%) воспалительных изменений хориона и эндометрия в группе СА. Второе место по частоте морфологических изменений в этой группе занимают гормональные нарушения (17,8%). Признаки аутоиммунных нарушений выявлены в 2,6% случаев.
Результаты гистологического анализа показали, что основным патогенетическим механизмом при РБ являются аутоиммунные нарушения, выявленные более чем в половине случаев (51,6%), что статистически значимо превысило частоту инфекционных (х2 = 29,3; р < 0,001) и гормональных нарушений (%2 = 23,8; р< 0,01).
Проведенные цитогенетичсские исследования позволили обнаружить патологический кариотип в 63,7% случаев РБ, причем в 15% случаев диагностирована трисомия по 13, 18, 21 хромосомам. Следует отметить, что в возрастной категории женщин старше 35 лет с регрессирующей беременностью хромосомная патология выявлена в 100% случаев.
При оценке морфологической картины плаценты в группе срочных родов в большинстве полученных результатов диагностировано отсутствие патологических изменений.
При морфологической диагностике исследуемого материала в 105 случаях из 507 (20,7%) трудно было выделить ведущую патоморфологическую причину, поскольку отмечалось сочетание признаков нескольких патогенных процес-
сов: инфекционные и аутоиммунные нарушения - в 29,5% (31/105); гормональный дисбаланс в сочетании с инфекционными изменениями - в 71,4% (75/105).
Таким образом, по данным гистологических исследований, ведущим этиопатогенетическим механизмом самопроизвольных абортов является воспалительный фактор, в возникновении регрессирующей беременности ведущая роль принадлежит хромосомной патологии и аутоиммунным нарушениям.
Интересными представляются исследования у женщин патологии позвоночного столба Проведенные клинико-рентгенологические исследования состояния позвоночного столба у пациенток с экстравертебральными проявлениями позволили установить широкую распространенность вертебральной патологии у женщин в группе самопроизвольных абортов (57,4%), что существенно превысило соответствующий показатель в группе сравнения (18,9%, р = 0,002).
Следует отметить, что доля остеохондроза в общей структуре заболеваний позвоночника преобладала и составила в группе СА 39,7%, в группе срочных родов - 17,2%, (р < 0,0001). Корешковые симптомы поясничного остеохондроза были отмечены в 7,1% (20/281). Из них в 75,0% (15/20) случаев беременность закончилась самопроизвольным абортом Привычное невынашивание выявлено в 13,8% (64/465).Анализ частоты патологии позвоночника среди женщин с привычным невынашиванием показал, что 53,0% (34/64) их них страдают остеохондрозом, что достоверно превысило аналогичный показатель в группе женщин, родоразрешившихся в срок (%2 = 20,1; р < 0,0001).
Следовательно, относительный риск СА у женщин с патологией позвоночного столба выше в 2,1 раза.
Таким образом, подводя итог анализу наиболее вероятных причин СА, следует отметить и взаимодействие социальных и медицинских факторов риска, что диктует необходимость создания эффективной программы по обеспечению мер профилактики СА.
С этой целью нами разработана система интегрированной оценки угрозы возникновения самопроизвольного аборта
На основе величины различия относительного риска изученных факторов среди пациенток с самопроизвольными абортами и со срочными родами можно сформировать с применением 95% ДИ три группы' минимальной (табл 2), средней (табл.3) и максимальной степени риска возникновения СА (табл. 4)
Таблица 2
Минимальная степень риска самопроизвольного аборта
Классы факторов Факторы риска 95% ДИ нижняя граница 95% ДИ верхняя граница
Образ жи ши Учащиеся и студенты 0,1 - 0,9 1.1 - 1,7
Анамнез факторов в быту и на производстве Неудовлетворительные жи-лищно-быговыс условия
Акушерский анамнез Позднее тепагсЬе, ранний возраст начала половой жизни, количество беременностей
Анамнез настоящей беременности Несвоевременная постановка на учет в женской консультации
Исходи предыдущих беременное! ей Самопроизвольные аборты в первом и втором триместре
Сопу1С1вующая жстра!енигальная патология Заболевания эндокринной системы, анемия, частые ОРЗ
Таблица Средняя степень риска самопроизвольного аборта
Классы факторов Факторы риска 95% ДИ нижняя граница 95% ДИ верхняя граница
Образ жизни Семейное положение (одинокая женщина) 1,5-2,0 2,5-4,0
Анамнез факторов в быту и на производстве Тяжелые условия труда
Акушерский анамнез Нарушение менструальной функции по типу дисменореи
Анамнез настоящей беременности Негативное отношение к беременности
Исходы предыдущих беременностей Гестозы первой и второй половины бсременност и
Сопутствующая экстрагенитальиая патология Вертебральная патоло! ия
Таблица 4
Максимальная степень риска самопроизвольного аборта
Классы факторов Факторы риска 95% ДИ нижняя граница 95% ДИ верхняя граница
Образ жизни Наличие вредных привычек 5,1 - 7,6 9,7- 15,1
Анамнез факторов в быту и на произволе 1вс Сверхурочные часы и ночные смены
Акушерский анамнез Инфекции, передающиеся половым путем
Анамнез настоящей беременности Отсутствие антенатального наблюдения
Исходы предыдущих беременностей 11ривычное невынашивание
Сопутствующая экстрагенитальная патология Заболевания мочеполовой системы инфекционного и неинфекционного характера
Пользуясь представленной оценочной программой, с помощью выбран-
ных основных факторов риска возможна интегрированная оценка угрозы возникновения СА у беременных женщин Таким образом, по характеристикам доминирующих факторов можно прогнозировать степень риска СА и, следовательно, осуществлять скрининг женщин репродуктивного возраста для последующей работы в направлении минимизации угрозы СА. Однако этого недостаточно для обеспечения профилактики СА в популяции женщин Для успешного функционирования мониторинга необходимы индикаторы оценки результативности профилактики самопроизвольных абортов.
С этой целыо нами разработан алгоритм, регламентирующий порядок реализации процесса мониторинга по состоянию на текущий месяц на уровне ЛПУ и в целом на обслуживаемой территории, который можно описать в виде «дерева», состоящего из результатов анализа отдельных взаимосвязанных ситуаций и принятия соответствующих решений в виде рекомендаций (Р)
В качестве критериев оценки результативности профилактики СА предложены следующие показатели: уровень встречаемости СА за конкретный месяц, темпы снижения (роста) уровня встречаемости СА; отношение уровня встречаемости СА к уровню распространенности СФР и МФР по итогам предыдущего месяца, квартала или года.
Алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных абортов
Рекомендация 1 - полпота охвата женщин анкетированием ниже среднего значения, характерного для территории;
- установление причин;
- внедрение и оценка результативности корректирующих действий.
Рекомендация 2 - полнота профилактики СФР ниже среднего значения, характерного для территории;
- установление причин;
- внедрение и оценка результативности корректирующих действий.
Рекомендация 3 - полнота выявления МФР ниже среднего значения, характерного для территории;
- установление причин;
- внедрение и оценка результативности корректирующих действий.
Рекомендация 4 - полнота элиминации МФР ниже среднего значения, характерного для территории;
- установление причин;
- внедрение и оценка результативности корректирующих действий.
Рекомендация 5 - оценка качества медицинской помощи (обеспеченность ресурсами для интенсификации деятельности ЛПУ по минимизации СФР и МФР самопроизвольных абортов). Рекомендация 6 - пересмотр норматива отношения встречаемости СА к распространенности СФР и МФР для территории в целом в случае, если подобная ситуация имеет место более чем в 50% ЛПУ.
ВЫВОДЫ
I. Для женщин г. Тюмени приоритетными в возникновении самопроизвольных абортов являются следующие факторы риска:
- социальные (одинокая женщина, негативное отношение к беременности; наличие вредных привычек; тяжелые условия труда; работа в сверхурочные часы и ночные смены; отсутствие антенатального наблюдения);
- медицинские (нарушение менструальной функции по типу дисменореи; наличие инфекций, передающихся половым путем; гесгоз в анамнезе; сопутствующие заболевания мочеполовой системы).
2 Выявлены доминирующие факторы риска, способствующие формированию регрессирующей беременности' возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе, наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы. Относительный риск регрессирующей беременности у женщин с привычным невынашиванием составляет 15,2.
3 По результатам морфологических исследований хориона и плаценты одной из ведущих причин самопроизвольных абортов являются инфекционные заболевания. В происхождении регрессирующей беременности основными эт иопатогспетичсскими механизмами являются хромосомные изменения и аутоиммунные нарушения Частота хромосомных аномалий при регрессирующей беременности составила 64%.
4 Одним из факторов риска самопроизвольного аборта является вертеб-ральная патология В общей структуре заболеваний позвоночника преобладает остеохондроз (73,5%). Риск самопроизвольного аборта у женщин с вертебраль-ной патологией выше в 2,1 раза.
5 Применение разработанной системы прогнозирования самопроизвольного аборта и алгоритма мониторинга результативности его профилактики позволяет снизить частоту данной патологии как в отдельно взятом лечебно-профилактическом учреждении, так и в целом по исследуемой территории
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С помощью выявленных доминирующих социальных и медицинских факторов риска открывается возможность прогнозирования самопроизвольных абортов и регрессирующей беременное ги у женщин репродуктивного возраста
2 При ожидаемой угрозе самопроизвольных абортов следует определять степень риска и в соответствии с ней решать вопросы диагностики, профилактики и лечения осложнений.
3. При минимальной и средней степени риска возникновения самопроизвольного аборта следует проводить расширенный объем исследований для своевременной диагностики и лечения.
4 При максимальной степени риска до наступления беременности следует провести целенаправленное обследование женщины и лечение выявленной патологии. При наступлении беременности в соответствии с предполагаемой причиной угрозы самопроизвольного аборта необходимо расширить объем специальных методов исследования, проводить лечебно-профилактические мероприятия в критические сроки беременности
5 При первичном обращении беременной женщины в женскую консультацию необходимо проводить обследование позвоночника. В случае выявления вертебральной патологии беременных следует отнести к группе риска по возникновению самопроизвольного аборта.
6 Для объективной оценки мероприятий по профилактике самопроизвольных абортов следует использовать алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных абортов в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении и для территории в целом
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кукарекая И И. Частота и основные клинические проявления вертебро-геиной патологии у первородящих женщин / Н.С.Брынза, Е.Г Скрябин, Н.В Иванова, И С.Баязитова, Л П Юрчснко, С.А Кудин // Матер, международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 1997 - С.164-165.
2. Кукарекая И.И. Клинические симптомы остеохондроза позвоночника у родильниц / Е Г Скрябин, Н.С.Брынза, Н.В.Иванова, И.С.Баязитова, Л П Юрченко, С.А Кудин // Матер, международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 1997 - С. 167-168.
3 Кукарекая И И. Немедикаментозная терапия болевого синдрома в по-яснично-крестцовой области, обусловленного вертеброгенной патологией, у беременных и родильниц / Е.Г.Скрябин, Н.С.Брынза., Н.В.Иванова, И С Баязитова, Л.П Юрчснко, С А Кудин // Матер, международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 1997 - С. 168-169
4. Кукарекая И.И. Мониторинг причин самопроизвольного аборта в повышении эффективности помощи беременным с невынашиванием / Н В.Башмакова // Матер, региональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» - Кемерово - 2004 -С 45-46.
5 Кукарекая И.И. Основные факторы риска самопроизвольного аборта в регионе с низкой плотностью населения / Н.В.Башмакова // Матер. 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза - Москва - 2004 - С. 104.
6. Кукарекая И.И. Построение организационной модели профилактики самопроизвольного аборта в крупном промышленном центре / Н.В.Башмакова //Матер VI Российского форума «Мать и дитя» - Москва - 2004 - С.617-618.
7 Кукарекая И.И. Эпидемиология, генез и профилактика самопроизвольного аборта в Тюменском регионе // Матер. 9-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» - Волгоград - 2004 - С.45-46.
Перечень принятых сокращений
ДИ доверительный интервал
ИППП инфекции, передающиеся половым путем
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МФР медицинские факторы риска
ОР относительный риск
Р рекомендации
РБ регрессирующая беременность
СА самопроизвольный аборт
СР срочные роды
СФР социальные факторы риска
Кукарекая Ирина Ивановна
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Отпечатано с готового наборе в типографии Издательства «Вектор Бук» Лицензия ПД№ 17-0003 от 06 07 2000г.
Подписано в печать 14 02 2005г Печать RISO. Бумага Ballet Уел печл 1,39 Тираж 100. Заказ 3.
625004, г.Тюмень, ул Володарского, 45 Тел. (3452) 46-54-04,46-90-03
РНБ Русский фонд
2005-4 44486
к
\
/
333
Оглавление диссертации Кукарская, Ирина Ивановна :: 2005 :: Челябинск
Перечень принятых сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Самопроизвольный аборт: определение понятия, частота регистрации, классификация.
1.2. Основные факторы риска самопроизвольных абортов, их распространенность.
1.2.1. Социальные факторы риска.
1.2.2. Медицинские факторы риска.
1.3. Этиологические и патогенетические аспекты самопроизвольного аборта.
1.4. Распространенность вертебральной патологии и ее влияние на беременность.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Дизайн исследований.
2.2. Клинико-лабораторные и морфологические методы исследований.
2.3. Методы оценки состояния позвоночника.
2.4. Статистический анализ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Распространенность самопроизвольных абортов у женщин г. Тюмени.
3.2. Оценка факторов риска самопроизвольного аборта.
3.3. Клинико-морфологическая характеристика самопроизвольного аборта.
3.4. Влияние вертебральной патологии на исход беременности
3.5. Прогноз и профилактика самопроизвольного аборта.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кукарская, Ирина Ивановна, автореферат
Актуальность исследования
Самопроизвольные выкидыши, включающие все случаи спонтанного нарушения беременности, занимают особое место среди гинекологической патологии по своей медико-биологической значимости.
Самопроизвольное прерывание беременности является частым осложнением и имеет удельный вес от 10 до 30% от числа всех беременностей [100,105,158]. При этом отчетливо прослеживается тенденция к увеличению частоты невынашивания беременности в целом по Российской Федерации и в большинстве регионов страны [42, 92, 122].
Актуальность проблемы самопроизвольных выкидышей связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины.
Любое наблюдение спонтанного аборта может быть исходным проявлением тяжелых нарушений детородной функции, которые в дальнейшем могут найти отражение в повторных выкидышах, внематочных беременностях, вторичном бесплодии, в развитии воспалительных заболеваний матки и придатков, в перинатальной заболеваемости и смертности [148, 174].
Профилактика потерь желанной беременности является резервом сохранения репродуктивного здоровья женщины, что особенно актуально в условиях низкой рождаемости и отрицательного прироста населения [126].
Проблемам этиопатогенеза невынашивания беременности, в том числе вследствие самопроизвольного аборта, посвящены многие фундаментальные работы [1,93,144,190], однако вопросы исследования влияния факторов риска на самопроизвольные аборты и регрессирующую беременность представлены недостаточно широко.
Несмотря на то, что этиология и патогенез самопроизвольных абортов известны, до сих пор не разработаны критерии для объективного суждения о степени влияния факторов риска на самопроизвольные аборты, в том числе на регрессирующую беременность, а также индикаторы для их прогноза и мониторинга.
Это порождает необходимость определить возможные факторы риска, влияющие на динамику и уровень самопроизвольных абортов, выяснить наличие связи с исходами предыдущих беременностей.
Не исследованы особенности и приоритетность этиологических факторов в генезе спонтанных выкидышей у женщин г. Тюмени.
В современной медицинской литературе достаточно полно представлены сведения о влиянии экстрагенитальной патологии на беременность [45, 49, 60, 83, 84]. Однако особенности течения беременности на фоне заболеваний периферической нервной системы изучены недостаточно. Кроме того, крайне мало научных работ, освещающих различные аспекты заболеваний позвоночника и их роли в формировании осложнений беременности [29].
Все вышеизложенное явилось основанием для изучения^распростра-ненности и взаимодействия факторов риска самопроизвольных абортов, поиска ключевых причин неудовлетворительных результатов их профилактики в конкретном регионе на примере г. Тюмени, что в итоге обусловило выбор и актуальность темы диссертации.
Выявленные в работе закономерности позволяют установить взаимосвязь между социальными и медицинскими факторами риска самопроизвольного аборта, исследовать влияние вертебралыюй патологии на исход беременности, усовершенствовать процессы профилактики потери желанной беременности.
Цель исследования - изучить факторы риска и распространенность самопроизвольных абортов, разработать и научно обосновать систему их профилактики.
Задачи исследования
1. Оценить роль отдельных социальных и медицинских факторов, влияющих на возникновение самопроизвольных абортов у женщин г. Тюмени.
2. Выявить доминирующие факторы риска, способствующие формированию регрессирующей беременности.
3. Оценить влияние вертебральной патологии на исход беременности.
4. Разработать систему индивидуального прогноза и алгоритм профилактики самопроизвольного аборта с учетом факторов риска.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка роли социальных и медицинских факторов риска самопроизвольных абортов у женщин города Тюмени.
В структуре самопроизвольных абортов изучен удельный вес регрессирующей беременности, дана ее клиническая характеристика и установлены факторы риска.
Показана роль вертебральной патологии как одного из факторов риска самопроизвольных абортов
Разработана система интегрированной оценки возникновения и профилактики самопроизвольных абортов.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют определить критерии для формирования групп с угрозой возникновения самопроизвольных абортов или регрессирующей беременности по доминирующим факторам риска.
Определено значение вертебральной патологии в генезе самопроизвольных абортов.
Прогнозирование угрозы самопроизвольных абортов позволит снизить их частоту за счет разработки мер профилактики, направленных на элиминацию факторов риска и оптимизацию ведения беременности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Факторами риска возникновения самопроизвольного аборта являются: семейное положение (одинокая женщина); вредные привычки; работа в сверхурочные часы и ночные смены; нежеланная беременность; нарушение менструальной функции; отсутствие антенатального наблюдения; наличие инфекций, передающихся половым путем; заболевания мочеполовой системы.
2. К предикторам регрессирующей беременности относятся: возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе, наличие заболеваний мочеполовой системы.
3. Вертебральная патология является одним из факторов риска самопроизвольных абортов.
4. Разработана модель индивидуального прогнозирования и алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных абортов.
Апробация работы и публикации
Основные материалы диссертации представлены на коллегии департамента здравоохранения Тюменской области «Неотложные меры по охране репродуктивного здоровья женщин» (г. Тюмень, 2003); на областной научно-практической конференции «Репродуктивные потери» (г. Тюмень, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (г. Кемерово, 2004); на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья — По теме диссертации опубликовано 7 работ.
2004» (г. Тюмень, 2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 149 отечественных и 49 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и профилактика самопроизвольного аборта"
выводы
1. Для женщин г. Тюмени приоритетными в возникновении самопроизвольных абортов являются следующие факторы риска:
- социальные (одинокая женщина, негативное отношение к беременности, наличие вредных привычек, тяжелые условия труда, работа в сверхурочные часы и ночные смены, отсутствие антенатального наблюдения);
- медицинские (нарушение менструальной функции по типу дисмено-реи; наличие инфекций, передающихся половым путем; гестоз в анамнезе; сопутствующие заболевания мочеполовой системы).
2. Выявлены доминирующие факторы риска, способствующие формированию регрессирующей беременности: возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе, наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы. Относительный риск регрессирующей беременности у женщин с привычным невынашиванием составляет 15,2.
3. По результатам морфологических исследований хориона и плаценты одной из ведущих причин самопроизвольных абортов являются инфекционные заболевания. В происхождении регрессирующей беременности основными этиопатогенетическими механизмами являются хромосомные изменения и аутоиммунные нарушения. Частота хромосомных аномалий при регрессирующей беременности составила 64%.
4. Одним из факторов риска самопроизвольного аборта является вер-тебральная патология. В общей структуре заболеваний позвоночника преобладает остеохондроз (73,5%). Риск самопроизвольного аборта у женщин с вертебральной патологией выше в 2,1 раза.
5. Применение разработанной системы прогнозирования самопроизвольного аборта и алгоритма мониторинга результативности его профилактики позволяет снизить частоту данной патологии как в отдельно взятом лечебно-профилактическом учреждении, так и в целом по исследуемой территории.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С помощью выявленных доминирующих социальных и медицинских факторов риска открывается возможность прогнозирования самопроизвольных абортов и регрессирующей беременности у женщин репродуктивного возраста.
2. При ожидаемой угрозе самопроизвольных абортов следует определять степень риска и в соответствии с ней решать вопросы диагностики, профилактики и лечения осложнений.
3. При минимальной и средней степени риска возникновения самопроизвольного аборта следует проводить расширенный объем исследований для своевременной диагностики и лечения.
4. При максимальной степени риска до наступления беременности следует провести целенаправленное обследование женщины и лечение выявленной патологии. При наступлении беременности в соответствии с предполагаемой причиной угрозы самопроизвольного аборта необходимо расширить объем специальных методов исследования, проводить лечебно-профилактические мероприятия в критические сроки беременности.
5. При первичном обращении беременной женщины в женскую консультацию необходимо проводить обследование позвоночника. В случае выявления вертебральной патологии беременных следует отнести к группе риска по возникновению самопроизвольного аборта.
6. Для объективной оценки мероприятий по профилактике самопроизвольных абортов следует использовать алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных абортов в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении и для территории в целом.
112
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кукарская, Ирина Ивановна
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение при недоношенной беременности / В.В. Абрамченко, Р.В. Сулухия // Акуш. и гин.- 1991,- №4.- С. 3-5.
2. Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности / А.А. Агаджанова // Рус. мед. журн.-2003.-№1.- С. 3-6.
3. Агаджанова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению анти-фосфолипидного синдрома при невынашивании беременности / А.А. Агаджанова // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.- 1999.- №2.- С. 40-45.
4. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфо-липидного синдрома в клинике невынашивания беременности / А.А. Агаджанова // Акуш. и гин.- 1999.- №3.- С. 6-7.
5. Агаджанова А.А. Антифофолипидный синдром при привычном невынашивании: современные аспекты терапии / А.А. Агаджанова // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 10-11.
6. Акунц К.Б. Микоплазмоз и репродукция человека / К.Б. Акунц // Акуш. и гин.- 1989.-№7. с. 8-10.
7. Анкирская А.С. Проблемы хронической (персистирующей) хламидийной инфекции / А.С. Анкирская //Акуш. и гин,- 1999.- №?.- С. 8-9.
8. Аржанова О.Н. Применение дюфастона в терапии невынашивания беременности / О.Н. Аржанова, И.В. Ковалева // Журн. акуш. и женск. болезней.- 2003.- Т. LII.- №1.- С. 43-45.
9. Ариас Ф. Беременности и роды высокого риска: Пер. с англ. / Ф. Ариас.-М.: Медицина, 1989.- 656 с.
10. Ю.Астафьева О.В. Комплексная оценка функционального состояния беременной при нормальной гестации и невынашивании: Автореф. дис. . канд. мед. наук/О.В. Астафьева.- Краснодар, 2001.- 19 с.
11. Бабаджанова Г.С. Определение эффективности лечения привычного невынашивания беременности, обусловленного некоторыми видами
12. TORCH-инфекций / Г.С.Бабаджанова // Пробл. беременности.- 2000.- №2.-С. 61-64.
13. Байрамова И.Х. Прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с перманентной угрозой прерывания беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук /И.Х. Байрамова.- Уфа, 2000.- 25 с.
14. Баранов А.А. Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка / А.А. Баранов, JI.M. Цымлякова // Педиатрия.- 1991.- №2.- С. 1819.
15. Башмакова Н.В. Прогнозирование привычного невынашивания в супружеской паре / Н.В. Башмакова, И.В. Данькова // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 454-455.
16. Башмакова Н.В. Необходимость мониторинга материнской смертности для организации работы службы охраны здоровья матери и ребенка / Н.В. Башмакова, Т.Б. Мальгина, В.В. Якушева и др. // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 562.
17. Башмакова Н.В. Профилактика невынашивания беременности при уроге-нитальной инфекции у супругов / Н.В. Башмакова, Л.П. Заварзина, JI.K. Глазкова, В.Д. Головко // Акуш. и гин 1998.- №4.- С. 14-17.
18. Беляев А.Ф. Реабилитация беременных методами мануальной терапи / А.Ф. Беляев, Е.Е. Ширяева // Мануальная терапия в акушерстве, педиатрии и терапии: Матер. Всеросс. науч. практ. конф.- Обнинск, 2003.- С. 62.
19. Беспалова О.Н. Оценка роли генетических факторов в привычном невынашивании беременности ранних сроков: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Беспалова,- СПб., 2001.- 24 с.
20. Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / О.Н. Беспалова, О.Н. Аржанова, Т.Э. Иващенко и др. // Журн. акушерства и жен. болезней.-2001.- №2.- С. 8-13.
21. Бородин Ю.И. Экспертная оценка оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам с невынашиванием беременности / Ю.И. Бородин,
22. А.Н. Галиуллин, Н.А. Нигматуллина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр.- Москва, 2001-2002.- Т. 1.- №1.- С. 7-8.
23. Васильева Т.П. Социально-гигиенические проблемы профилактики невынашивания беременности / Т.П. Васильева, JI.B. Посисеева // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.- 1998.- №4.- С. 56-59.
24. Веропотвелян Н.П. Анализ причин невынашивания беременности / Н.П. Веропотвелян //Акуш. и гин.- 1988.- №10.- С. 48-51.
25. Винницкий О.И. Неразвивающаяся беременность: диагностика, профилактика осложнений / О.И. Винницкий // Акуш. и гин.- 1988.- №10.- С. 6973.
26. Владимирова Н.Ю. Этиологическая структура привычного невынашивания беременности в Хабаровском крае / Н.Ю. Владимирова // Дальневост. мед. журн.- 2002.- №1.- С. 39-42.
27. Владимирова Н.Ю. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности / Н.Ю. Владимирова, Е.П. Когут, Е.Б. Наговицына и др. //Акуш. и гин.- 1997.- №6.- С. 23-25.
28. Владимирова Н.Ю. Эпидемиологические аспекты репродуктивных потерь / Н.Ю. Владимирова, Е.Б. Наговицина, A.JI. Сятковская // Пробл. репродукции.- 2001.- №3.- С. 54-57.
29. Волков И.М. Качество медицинской помощи женщинам при невынашивании беременности: Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашивании беременности / И.М. Волков, М.И. Михайленко, Г.А. Ми-терова и др. // М., 1989.- С. 17-20.
30. Воронцова Г.М. Вертеброгенные нарушения и привычное невынашивание беременности / Г.М. Воронцова, О.В. Шарапова, А.И. Потеев // Сб. науч. тр. III междунар. конгресса вертебрологов.- Казань, 1993.- С. 118.
31. Галкин Р.А. Использование современных организационных технологий для снижения материнской и перинатальной смертности в регионе: Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин / Р.А. Галкин, О.И. Линева, Н.И. Куликова,- М., 2000.- С. 56-57.
32. Гараева Л.Н. Сывороточный цитокиновый профиль больных с несосо-тявшимися абортами / Л.Н. Гараева, А.Л. Фролов, С.Ф. Тайчинова и др. // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 323.
33. Гасанова Р.П. Особенности гормональной функции плаценты у первородящих различных возрастных групп с угрозой прерывания беременности / Р.П. Гасанова / Журн. акушерства и жен. болезней.- 2000.- №3.- С. 46-48.
34. Гилязутдинова З.Ш. Акупунктурная и мануальная терапия нейроэндок-ринных синдромов в гинекологии / З.Ш. Гилязутдинова, Г.А. Иваничев, Р.Ш. Шакуров и др. // Казанский мед. журнал.- 1997.- №5.- С. 369-374.
35. Гинзбург Б.Г. Прогнозирование возрастзависимой патологии у потомства в семьях с невынашиванием беременности / Б.Г. Гинзбург // Пробл. репродукции.- 2000.- №3.- С. 53-54.
36. Гинзбург Б.Г. Цитогенетические аспекты невынашивания беременности в системе медико-генетического консультирования / Б.Г. Гинзбург// Пробл. репродукции.- 2000.- №1.- С. 57-59.
37. Глуховец Б.И. Патоморфологические и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, В.Н. Тарасов и др. // Архив патологии.- М., 2001.- Т.63.- С. 31-36.
38. Голота В.Я. Преждевременные роды / В.Я. Голота, Л.Б. Маркин, В.Е. Рад-зинский.- Киев: Здоровье, 1989.- 120 с.
39. Грон Е.А. Психологические детерминанты неудачных исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием / Е.А. Грон // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 53-54.
40. Даутова Л.А. Оценка медико-социальных факторов риска репродуктивных потерь / Л.А. Даутова, В.А. Кулавский // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 608.
41. Евтушенко Г.Ю. О влиянии условий труда женщин на исход беременности и родов / Г.Ю. Евтушенко, Е.П. Курнева, Э.С. Пак // Гиг. труда.- 1991.-№7.- С. 45-46.
42. Иваничев Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев.- 2-е изд., перераб. и доп.- Казань, 2000.- 649 с.
43. Казачкова Э.А. Роль неблагоприятных экологических факторов в генезе неразвивающейся беременности / Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 81-82.
44. Калюш А.В. Некоторые социально-профессиональные факторы невынашивания беременности в крупном промышленном центре Среднего Урала / А.В. Калюш // Женщина. Труд. Здоровье: Сб.- Ростов на Дону, 1991.- С. 96-98.
45. Калюш А.В. Роль экологических факторов в эпидемиологии невынашивания беременности / А.В. Калюш, Г.В. Телякова // Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы: Сб.- М., 1990.- С. 101-105.
46. Каюмова Л.Д. Акупунктурная и мануальная терапия при альгоменорее / Л.Д. Каюмова, Г.А. Иванова // Тез. докл. Поволжской науч.-практ. конф.-Казань, 1995.- С. 49-50.
47. Керчелаева С.Б. Значение антител к фофолипидам и фосфолипидсвязы-вающим белкам при неразвивающейся беременности / С.Б. Керчелаева // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.- 2003.- №4.- С. 11-16.
48. Кириллова Е.А. Генетические факторы нарушения менструальной и репродуктивной функции женщин / Е.А. Кириллова // Акуш. и гин.- 1987.-№9.-С. 68-71.
49. Коновалов О.Е. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска невынашивания беременности и бесплодия / О.Е. Коновалов // Пробл. соц. гигиены и история медицины.- 1998.- №1.- С. 19-22.
50. Кошелева Н.Г. Показания к применению магне В6 при невынашивании беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева, Е.В. Никологор-ская, З.Г. Гоова // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 108-109.
51. Кравцова И.Г. Гигиеническая оценка репродуктивного здоровья женщин и факторов, его определяющих / И.Г. Кравцова // Матер. Всеросс. конф. «Экология детства: социальные и медицинские проблемы»,- СПб.- 1994.-С. 122-126.
52. Краснопольский В.И. Патогенетическое обоснование тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью / В.И. Краснопольский, О.Ф.
53. Серова, JI.H. Липовенко и др. // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 69.
54. Куликова Е.К. Медицинские и социальные факторы риска преждевременных родов / Е.К. Куликова, Л.Е. Мурашко // Вопр. охр. мат. и дет.-1988.-№6.- С. 46-49.
55. Кунин М.А. Бесплодие в браке / М.А. Кунин.- М.: Медицина, 1973.-125 с.
56. Купесик С. Угрожающий Выкидыш: возможности ультразвуковой диагностики / С. Купесик, А. Курьяк, А. Аксамийя // Журн. акуш. и женск. болезней.- 2003.- Т. LII.- №1.- С. 43-45.
57. Лалаян Д.В. Изучение секреции некоторых цитокинов при спонтанных абортах в I триместре беременности / Д.В. Лалаян, О.В. Павлов, О.Н. Аржанова, С.А. Сельков // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 127-128.
58. Летучих А.А. Невынашивание и недонашивание у женщин при дисплазии соединительной ткани с висцеральными проявлениями / А.А. Летучих, В.М. Яковлев, И.В. Савельева // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2000.- Вып. 7.- С. 96-102.
59. Лискович В.А. Профилактика невынашивания беременности в Гродненской области / В.А. Лискович // Реформы здравоохранения Беларуси в XXI веке: Матер. IV съезда социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения Респ. Беларусь.- Минск, 2000,- С. 262-263.
60. Лунга И.Н. Влияние гонадотоксических факторов на показатели репроду-тивной функции в семьях работников, занятых в электронной промышленности / И.Н. Лунга // Вестник перинатологии и неонатологии.- 1993.-№1.- С. 15-17.
61. Мальгина Г.Б. Электроцеребральная терапия в комплексном лечении угрозы прерывания беременности / Г.Б. Мальгина, Т.А. Пронина, И.Е. Оранский и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр.- Москва, 2001-2002.- Т. 1.- №1.- С. 47-48.
62. Малышева Р.А. Совершенствование оказания специализированной помощи женщинам с невынашиванием беременности и недоношенным детям / Р.А. Малышева, Н.В. Башмакова, A.M. Литвинова, Л.И. Воронина // Акуш. и гин.- 1988.- №8.- С. 54-57.
63. Маркова Н.Д. Факторы риска самопроизвольного выкидыша: Метод, рекомендации / Н.Д. Маркова, С.Э. Кулмала.- Петрозаводск: Изд-во Петро-завод. гос. ун-та, 1989.- 35с.
64. Машаева Л.Л. Ксенобиотики и беременность / Л.Л. Машаева, Н.В. Стри-жова, Ю.А. Петрунина // Вестник перинатологии и неонатологии.- 1994.-№6.- С. 20-22.
65. Мисник В.В. Использование метода эли-п-тест для определения иммунных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности / В.В. Мисник, В.Е. Радзинский // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 139.
66. Никифоровский Н.К. Изменения фето-плацентарной системы при угрозе недонашивания беременности / Н.К. Никифоровский, Е.А. Степанькова, В.Н. Петрова // Акуш. и гин.- 1991.- №6.- С. 20-23.
67. Омаров С.-М.А. К вопросу о роли внутриутробных инфекций в патогенезе привычного невынашивания беременности / С. -М.А. Омаров, С.Э. Ка-зиева, У.В. Омарова // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 115.
68. Подзолкова Н.М. Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Б.Б. Мукова, и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр.- Москва, 2001-2002.-Т.1.- №1.- С. 73-74.
69. Пузанова И.Н. Проблемы и перспективы диагностики и лечения невынашивания беременности / И.Н. Пузанова, Л.С. Казнина, И.А. Кострова, Г.М. Губская // Здоровье населения среда обитания: информ. бюлл.-М., 1999.-№3.- С. 7-10.
70. Пулатова М.Т. Эпидемиологический анализ причин невынашивания беременности в сельской популяции женщин Таджикистана / М.Т. Пулатова, Х.Ш. Шарипова // Здравоохранение Таджикистана.- 1990.- №4.- С. 55-58.
71. Радзинский В.Е. Эффективность раннего мониторинга гестационного процесса у женщин с риском невынашивания беременности / В.Е. Радзинский, Е.М. Демидова, М.Ю. Базовая, И.М. Ордиянц // Журн. акуш. и женск. болезней.- 2002.- №4.- С. 8-12.
72. Рамазанова И.В. Роль перинатальных инфекций в невынашивании беременности / И.В. Рамазанова, Ш.А. Ахмедова, Д.М. Магомедханова // Тез. докл. IV Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.- Ч. 1.- С. 500-501.
73. Резников А.Г. Прогестагены, беременность и здоровье плода / А.Г. Резников // Гинекология.- М., 2004.- Т.5.- №6.- С. 260-262.
74. Рустамова М.С. Пролактиновые нарушения как одна из причин «замершей беременности» / М.С. Рустамова, Ш.Т. Муминова // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 461.
75. Рыбалкина Л.Д. Прогнозирование и профилактика акушерской и перинатальной патологии при угрозе невынашивания беременности /Л.Д. Рыбалкина // Акуш. и гин.- 1989.- №6.- С. 12-16.
76. Рыжков В.Д. Болезни периферической нервной системы и беременность / В.Д. Рыжков, А.А. Скоромец, Н.Г. Кошелева // Журн. акушерства и жен. болезней.- 1999.- Вып.1.- С. 40-43.
77. Сазыкина Е.И. Состояние репродуктивного здоровья жешцин-спортсменок / Е.И. Сазыкина, Э.К. Айламазян, Д.А. Ниаури, Т.А. Евдокимова // Журн. акушерства и жен. болезней.- 2001.- Вып.2.- С. 33-37.
78. Саидова Р.А. Возможности гормональной коррекции эндокринных форм невынашивания беременности / Р.А. Саидова, Ю.И. Семенова, А.Д. Мака-цария // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 188189.
79. Салий М.Г. Значение дефицита железа у женщин при невынашивании беременности: Автореф. дис. . канд мед. наук / М.Г. Салий.- Волгоград, 2001.-21 с.
80. Салов И.А. Гемостазиологические нарушения при неразвившейся беременности / И.А. Салов, Д.И. Маринушкин // Пробл. беременности.- 2000.-№1.- С. 21-26.
81. Салов И.А. Клиническая оценка иммунологического статуса при невынашивании беременности / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, З.А. Геляхова // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 191-192.
82. Салов И.А. Взаимосвязь пролактииа и стероидных гормонов у женщин с несостоявшимся выкидышем / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 190-191.
83. Сафонова Т.Я. Методические подходы к изучению влияния состояния здоровья женщин на недоношенность / Т.Я. Сафонова // Здравоохранение Росс. Федерации.- 1987.-№3.-С. 16-19.
84. Сафонова Т.Я. Факторы риска рождения недоношенных детей / Т.Я. Сафонова, Е.Ф. Розенштейн, Л.Г. Сиденко // Здравоохранение Росс. Федерации.- 1987.-№12.- С. 19-23.
85. Серов В.Н. Методологические аспекты исследований влияния экологических факторов на репродуктивную систему женщин / В.Н. Серов, О.В. Сивочалова, А.А. Кожин // Акуш. и гин.- 1990.- №3.- С. 6-9.
86. Серов В.Н. Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики / В.Н. Серов, Г.М. Бурдули, О.В. Мананникова // Планирование семьи.-1994.-№3.-С. 3-5.
87. Серова О.Ф. Новые подходы к прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности / О.Ф. Серова // Рос. вестн. акушера-гинеколога.- 2001.- № 1.- С. 69-74.
88. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин / О.Ф. Серова, А.П. Милованов // Акуш. и гин,- 2001.- №1.- С. 19-23.
89. Серова О.Ф. Эндометриальные факторы неразвивающейся беременности / О.Ф. Серова, А.П. Милованов, Л.Н. Липовенко, Н.В. Зароченцева // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003,- С. 198-199.
90. Серова О.Ф. Способы оценки качества предгравидарной терапии женщин с невынашиванием беременности / О.Ф. Серова, М.В. Федорова, Т.С. Бу-дыкина // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 290291.*
91. Сивочалова О.В. Медико-экологические аспекты проблемы охраны репродуктивного здоровья работающих граждан России / О.В. Сивочалова, Г.К. Радионова// Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.- 1999.- №2.- С. 103-105.
92. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова.-М.: Медицина, 1986.- 176 с.
93. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова.- М.: Триада-Х, 2000.- 304 с.
94. Сидельникова В.М. Иммунологические причины привычной потери беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, В.Н. Верясов // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 205.
95. Сидорова И.С. Профилактика осложненного течения беременности по триместрам ее развития / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Тез. докл. IV Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.- Ч.1.- С. 553-554.
96. Сидорова И.С. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции по триместрам беременности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Тез. докл. IV Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.- Ч.1.- С. 558-559.
97. Слепцова С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности /С.И. Слепцова//Акуш. и гин.- 1991.-№4.-С. 20-23.
98. Слепцова С.И. Эпидемиологические методы изучения невынашивания беременности / С.И. Слепцова // Акуш. и гин.- 1987.- №10.- С. 12-14.
99. Слепцова С.И. Эпидемиологическое изучение условий возникновения невынашивания беременности / С.И. Слепцова, В.М. Сидельникова, Н.Ф. Логинова, и др. // Акуш. и гин.- 1989.- №1.- С. 56-60.
100. Старостина Т.А. Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности / Т.А. Старостина, Е.М. Демидова, А.С. Анкирская и др. // Акуш. и гин.- 2002.- №5.- С. 59-61.
101. Степанова Р.Н. Факторы риска и прогнозирование преждевременных родов / Р.Н. Степанова, М.К. Абдурахимова, Х.А. Расулова, М.С. Руста-мова // Акуш. и гин.- 1990.- №12.- С. 30-32.
102. Таболин В.А. Синдром потери плода: Обзор / В.А. Таболин, А.Д. Ма-кацария, М.Г. Гениевская и др. // Педиатрия.- 2002.- №3.- С. 78-83.
103. Тихонова Н.В. Особенности эндокринного гомеостаза при беременности, осложненной угрозой прерывания / Н.В. Тихонова, И.Д. Евтушенко, В.В. Удут, C.JI. Стуканов // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 151-152.
104. Тихопой М.В. Разрешающие возможности ретроспективных методов учета спонтанных абортов в системе генетического мониторинга / М.В. Тихопой, И.Н. Лунга, И.В. Николаева // Гигиена и санитария.- 1989.-№12.-С. 50-52.
105. Тетруашвили Н.К. Роль цитокинов в невынашивании беременности / Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 231-232.
106. Уткин В.М. Материнская смертность от абортов: причины, структура и пути снижения / В.М. Уткин.- Рязань, 1997.- 373 с.
107. Фокина Т.В. Маточно-плацентарные взаимодействия при спонтанных абортах и неразвивающейся беременности / Т.В. Фокина, Е.И. Фокин //
108. Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 2003.-С. 186-187.
109. Фролова Е.В. Медико-социальные аспекты абортов в поздние сроки беременности / Е.В. Фролова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2002.- №2.- С. 29-33.
110. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты и проблемы репродуктивного здоровья женщин / О.Г. Фролова // Вестн. Росс. АМН.- 1997.- №2.- С. 7-9.
111. Фролова О.Г. Эпидемиологический метод изучения акушерско-гинекологической патологии / О.Г. Фролова, С.В. Глиняная // Акуш. и гин.- 1990.-№4.- С. 9-13.
112. Фролова О.Г. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) / О.Г. Фролова, И.А. Жирова, Е.И. Николаева и др.// М.: Триада-Х, 2003.153 с.
113. Фролова О.Г. Вопросы охраны репродуктивного здоровья в решениях коллегий Минздрава РФ 2002 года / О.Г. Фролова, Н.А. Ильичева // Акуш. и гин.- 2003.- №4.- С. 63.
114. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности / О.Г. Фролова, 3.3. Токова, В.Ф. Волгина и др. // Акуш. и гин.-1996.-№4.-С. 7-11.
115. Хамадьянов У.Р. Некоторые особенности гормонального статуса у женщин с несостоявшимися выкидышами / У.Р. Хамадьянов, С.Ф. Тайчи-нова, JI.H. Гараева и др. // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 521.
116. Харченко Т.В. Цитогенетические аспекты невынашивания беременности и эмбриональных потерь при вспомогательных репродуктивных техн-логиях / Т.В. Харченко, А.Б. Ильин, В.Г. Абашин // Журн. акуш. и женск. болезней.- 2003.- Т. LII.- Вып.1.- С. 72-74.
117. Хашимова Х.А. К вопросу иммунотерапии при привычном невынашивании беременности / Х.А. Хашимова, Р.К. Аджиева // Тез. докл. IV Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.- 4.1.- С. 635.
118. Хелеминке К. Спонтанные аборты как показатель профессиональной вредности / К. Хелеминке, M.JI. Нейми, К. Коскинен, К. Вайнио // Гиг. труда.- 1982,-№1.- С. 9-11.
119. Ходжаева З.С. Причины неразвивающейся беременности I триместра / З.С. Ходжаева // Тез. докл. VI Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2004.- С. 246.
120. Ходжаева З.С. Этиопатогенетические факторы неразвивающейся беременности / З.С. Ходжаева, E.JI. Давтян, В.М. Сидельникова, А.П. Мило-ванов // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 252.
121. Хоменко Н.В. Эффективность применения препарата дюфастон у пациенток с привычным невынашиванием / Н.В. Хоменко, Н.А. Илизарова,
122. A.В. Шаклеин, О.Ф. Чернякина // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.- С. 253.
123. Целкович JI.C. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды / JI.C. Целкович, B.C. Рогачева // Акуш. и гин.- 1999.- №2.- С. 24-27.
124. Цидаева Т.И. Сочетание вариантов кариотипа с различными формами привычного невынашивания беременности / Т.И. Цидаева, Н.Г. Салбиева,
125. B.М. Сидельникова, В.А. Бахарев // Тез. докл. II Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2000.- С. 442-443.
126. Чукарев В.А. Морфологические особенности плацент курящих женщин. Курение и невынашивание: Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашивании беременности / В.А. Чукарев, Г.П. Андрия-ше.-М., 1989.- С. 78-83.
127. Шахгюлян Я. Л. Оценка роли аллоиммунных нарушений в патогенезе ранних самопроизвольных выкидышей / Я.Л. Шахгюлян, Агаджанова А.А., В.М. Сиделышкова, Г.Т. Сухих // Тез. докл. IV Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2002.- Ч.1.- С. 664.
128. Шаблий М.В. Патогенетическое обоснование и принципы проведения гирудотерапии в процессе подготовки к беременности больных с АФС / М.В. Шаблий // Тез. докл. V Росс, форума «Мать и дитя».- Москва, 2003.-С. 264-265.
129. Шевелева Г.А. Влияние курения и никотина на репродуктивную функцию / Г.А. Шевелева // Акуш. и гин.- 1987.- № 12.- С. 46-51.
130. Шевелева Г.А. Влияние табачного дыма на систему мать-плод и развитие потомства / Г.А. Шевелева, И.В. Силантьева, II.И. Шеина // Акуш. и гин.- 1987.-№1.-С. 52-56.
131. Шевчук А.А. Состояние фето-плацентарного комплекса у беременных женщин, проживающих в условиях экологического загрязнения г.Самара: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.А. Шевчук.- Самара, 2000.- 26 с.
132. Шкуматов А. Генотип HLA-G и привычный выкидыш неясного генеза / А. Шкуматов //Пробл. репродукции.- 2002.- №1.- С. 36-37.
133. Щеглова И.Ю. Психосоматический подход к проблеме самопроизвольных абортов / И.Ю. Щеглова // Вопр. охр. мат. и детства.- 1991.- Т. 36.-№7.- С. 57-59.
134. Щербаков А.Ю. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе невынашивания беременности / А.Ю. Щербаков // Междунар. мед. журн.-2001.-№1.- С. 58-60.
135. Акушерство и гинекология: Руков-во для врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.- Москва: Геоэгар Медицина, 1999.- 735 с.
136. Недоношенность: Пер. с англ. / Под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда.-М., Медицина.- 1991.- 368 с.
137. Преждевременные роды: Пер. с англ. / Под ред. М.Г. Эльдера, Ч.Х. Хадсона.- М., 1984.- 304 с.
138. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы: Метод, пособие.- СПб.: Изд-во С.-Пб., 2002.- С. 24-25.
139. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Под ред. Ч.Р. Уитфилда.- М.: Медицина, 2003.- 957 с.
140. Руководство по безопасному материнству / В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, О.Г. Фролова.- М.: Триада-Х, 1998.- 451 с.
141. Тюмень в цифрах: статистический сборник.- Тюмень, 2003.- 195 с.
142. Aldrich C.L. HLA-G genotypes and pregnancy outcome in couples with unexplained recurrent miscarriage / C.L. Aldrich, M.D. Stephenson, T. Karrison et al // Mol. Hum. Reprod.- 2001 Dec; 7(12): 1167-72.
143. Ben. Haroush A. Pregnancy outcome of threatened abortion with subchori-onic hematoma: possible benefit of bed-rest / A. Ben. Haroush, Y. Yogev, R. Mashiach, I. Meizner // Isr. Med. Assoc. J.- 2003 Jun; 5(6): 422-4.
144. Bianchi Demicheli F. Association between weather conditions and the incidence of emergency gynecological consultations / F. Bianchi Demicheli, F. Lu-dicke, F. Spinedi et al //Gynecol. Obstet. Invest.- 2001; 51(1): 55-9.
145. Bricker L. Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice / L. Bricker, R.G. Farquharson // Hum. Reprod. -2002 May; 17(5): 1345-50.
146. Brown H. L. A randomized comparison of home uterine activity monitoring in the outpatient management of women treated for preterm labor / H. L. Brown, K.A. Britton, E.J. Brizendine, et al // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1999.-Vol. 180.-№1.- P. 798-805.
147. Crowther С. A. Preterm 1 abour in twin pregnancies / C.A. Crowther, J.P. Neilson, A.A. Verkuyl et al // Brit. J. Obstetr. Gynecol.- 1989.- Vol. 96.- №7.-P. 850-853.
148. Diejomaoh M. The relationship of recurrent spontaneous miscarriage with reproductive failure / M. Diejomaoh, J. Al. Jirous, M. Azemi et al // Med. Princ. Pract. 2003 Apr-Jun; 12(2): 107-11.
149. Garcia D. M. Tobacco use and pregnancy / D. M. Garcia, B.B. Perez // Rev Cubana Endjerm; 1990 Jan Apr; 6(1); P. 62-8.
150. Erickson К. P reterm В irth: A ssociated Neuroendocrine, Medical, and Behavioral Risk Factors / K. Erickson, P. Thorsen, G. Chrousos // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2001.- Vol.86.- №6.- P. 2544-2552.
151. FleurenM. Do patients matter? Contribution of patient and care provider characteristics to the adherence о f general practitioners and midwives to the
152. Dutch national guidelines on imminent miscarriage / M. Fleuren, M. van. der. Meulen, D. Wijkel // Qual. Health. Care.- 2000 Jun; 9(2): 106-10.
153. Foschi F. Malattia celiaca e abortivita (Celiac disease and spontaneous abortion) / F. Foschi, F. Diani, E. Zardini et al // Minerva. Ginecol.-2002 Apr; 54(2): 151-9.
154. Gleeson R. P. Vaginal pH in pregnancy in women delivered at and before term / R. P. Gleeson, A.M. Elder, M.J. Turner, et al // Brit. J. Obstetr. Gynecol.-1989.-Vol. 96.-№2.-P. 183-187.
155. Goldenberg R.L. The Preterm Prediction Stude: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth / R.L. Goldenberg, J.D. lams, B.M. Mercer, et al // Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 87.- P. 643-648.
156. Goldenberg R.L. The Preterm Prediction Stude: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm birth / R.L. Goldenberg, J.D. lams, B.M. Mercer, et al // Am. J. Public Health.- 1998.- Vol. 88.- P. 233-238.
157. Goldenberg R.L. The Preterm Prediction Stude: Toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth / R.L. Goldenberg, J.D. lams, B.M. Mercer, et al // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2001.- Vol. 185.- P. 643-651.
158. Goldenberg R.L. Vaginal fetal fibronectin measurements from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth / R.L. Goldenberg, M. Kle-banoff, C. Carey, et al // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2000.- Vol. 183.- P. 469-475.
159. Jones D. W. Antibodies to factor XII: a possible predictive marker for recurrent foetal loss / D.W. Jones, M.J. Gallimore, M. Winter // Immunobiology.-2003.- 207(1): 43-6.
160. Hassan S.S. Patients with an ultrasonographic cervical length < 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery / S.S. Hassan, R. Romero, S. M. Berry, et al // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2000.- Vol. 182.- №6.- P. 1458-1467.
161. Helm P. Pregnancy outcome after metroplasty / P. Helm, S.S. Sorensen // Acta obstet. gynecol. scand.- 1988.- Vol.67, №3.- P. 215-218.
162. Leveno K.J. Single-centre randomised trial of ritodrine hydrochlride for preterm labour / K.J. Leveno, D.S. Guzick, G.D.V. Hankins // Lancet.- 1986.- Vol. 1, №8493.- P. 1293-1295.
163. Maccarrone M. Relation between decreased anandamide hydrolase concentrations in human lymphocytes and miscarriage / M. Maccarrone, H. Valensise, M. Bari et al // Lancet.- 2000 Apr 15; 355(9212): 1326-9.
164. Main D.M. The epidemiology of preterm birth / D.M. Main // Clin. Obstetr. Gynecol.- 1988,- Vol. 31.- №3.- P. 521-532.
165. Maloni J. A. Dysphoria among high-risk pregnant hospitalized women on bed rest: a longitudinal study / J. A. Maloni, J. H. Kane, L. J. Suen, К. K. Wang //Nurs. Res.- 2002 Mar-Apr; 51(2): 92-9.
166. Mclaren B. Reported management of early-pregnancy bleeding and miscarriage by general practitioners in Victoria / B. Mclaren, J. M. Shelley // Med. J. Aust.- 2002 Jan 21; 176(2): 63-6.
167. Mills J.L. Incidence of spontaneous abortion / J.L. Mills, J.L. Simpson, Sh. G. Driscon //N.Engl. J.Med.- 1989.-Vol. 319, №25.-P. 1617-1623.
168. Nakatsuka M. Impaired uterine arterial blood flow in pregnant women with recurrent pregnancy loss / M. Nakatsuka, T. Habara, S. Noguchi et al // J. Ultrasound. Med. 2003 Jan; 22(1): 27-31.
169. Nelen W. L. Homocysteine and folate levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss / W. L. Nelen, H. J. Blom, E. A. Steegers et al // Obstet. Gynecol.- 2000 Apr; 95(4): 519-24.
170. Olsen J. Low birthweight, congenital malformations and spontaneus abortions among dry creaning workers in Scandinavia / J. Olsen, K. Hemminki, G. Ahlborg, et al // Scand J Work Envision Health; 1990 Jun; 16 (3); P. 163-8.
171. Petitti D.B. The epidemiology of fetal death / D.B. Petitti //Clin. Obstetr. Gynecol.- 1987.-Vol.30, №2.-P. 253-258.
172. Rai R. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage a reappraisal / R. Rai, M. Backos, F. Rushworth, L. Regan//Hum. Reprod.- 2000 Mar; 15(3): 612-5.
173. Rey E. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis / E. Ray, S.R. Kahn, M. David, I. Shrier// Lancet.- 2003 Mar 15; 361(9361): 901-8.
174. Rubio C. Incidrnce of sperm chromosomal abnormalities in a risk population: relationship with sperm quality and ICSI outcome / C. Rubio, M. Gil-Salom, C. Simon et al // Hum. Reprod. 2001 Oct; 16(10): 2094-92.
175. Tannirandorn Y. Fetal loss in threatened abortion after embryonic/fetal heart activity / Y. Tannirandorn, S. Sangsawang, S. Manotaya et al // Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2003 Jun; 81(3): 263-6.
176. Sata F. Glutathione S-transferase Ml and T1 polymorphisms and the risk of recurrent pregnancy loss / F. Sata, H. Yamada, T. Kondo et al // Mol. Hum. Reprod.- 2003 Mar; 9(3): 165-9.
177. Shiffman R. L. Continuous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss / R. L. Shiffman // J. Reprod. Med.- 2000 Apr; 45(4): 323-6.
178. Sugi T. Autoantibodies to contact proteins in patients with recurrent pregnancy losses / T. Sugi, T. Makino // J. Reprod. Immunol.- 2002 Jan; 53(1-2): 269-77.
179. Vaquero E. Mild thyroid abnormalities and recurrent spontaneous abortion: diagnostic and therapeutical approach / E. Vaquero, N. Lazzarin, C. De. Carolis et al // Am. J. Reprod. Immunol.- 2000 Apr; 43(4): 204-8.
180. Vinatie D. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriages / D. Vi-natier, P. Dufour, M. Cosson, J. L. Houpeau // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001 May; 96(1): 37-50.
181. Warren M.P. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and disordered eating / M.P. Warren, F. Voussoughian, E.B. Geer et al // J. Clin. En-docrin. Metab.- 1999.- Vol. 84.- №3.- P. 873-877.
182. Weinberg A. J. Incidence of early loss of pregnancy / A. J. Weinberg, C.R. Weinberg, J. F. O'Connor // N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol. 319. №4.- P. 189194.
183. Woelfer B. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening / B. Woelfer, R. Salim, S. Baneijee et al // Obstet. Gynecol.- 2001 Dec; 98(6): 1099-103.
184. Word Health Organization. Reduction of material mortality / WHO / UN-FPA / UNICEF / World Bank. Geneva, 1999.
185. Word Health Оrganization. Studying unsafe abortion: a practical g uide / WHO / RHT / MSM / 96.25. Geneva, 1995.