Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки (патогенез, диагностика, лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО — ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

РЗАКУАИЕВА ЛЕЙЛА МУСА кызы

САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ

(патогенез, диагностика, лечение) 14.00.01. — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата гледнцннскнх наук

Москва — 1991

Работа выполнена и Азербайджанском Государственном Институте усовершенствования врачей им. А. Алиева.

Научный рупозодитель — доктор медицинских наук.

профессор В. М. Сндслышкопа

Офнциаль: г.:; оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор А. П. Кнрющенков

доктор медицинских наук В. А. Бахарев

Ведущее чр^кдепие — Российский Государственны'!

Медицинский Университет

/ ^ 1

Защита диссертации состоиться « // ^Ч/^Мшч г. в « ^/3 » часов на заседании Специализованного Совета (К — 074 — 06. 01) Российского научно-исследовательского пег^ра перип?тг)'.огни, акушерства и гинекологии Министерства здравоохрт?:::1я РССрСР (117815, Москва, ул. академик?! Опарина, д. ОС диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского центра перинатолопш, акушерства и гинекологии МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « » 1991

Уча:ь:й секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

Е. Л. Кириллова

> № , Н:,Н

Г. biLQElMH ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности относится к числу наиболее частых видов акушерской патологии. Частота данного осложнения беременности колеблется от 10 до 25% и не имеет тенденций к снижению (Сиделышкова В. М„ 1986; Runnebaum В., 1985; Wilcox A. et а!., 1988).

Необходимо отметить, что обнаружена тесная связь между привычным невынашиванием и рождением детей с врожденными пороками развития. Причем наблюдается прямая зависимость частоты врожденных аномалий развития от наличии угрозы прерывания беременности, особенно в ранние сроки, нередко сопровождающейся кровянистыми выделениями (Каретникова Н. А., 1980) Монсеенко Л. В., 1981; Battin F., 1986).

Ввиду того, что невынашивание неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья женщины н полноценности потомства, проблема приобретает острое социальное значение, Являясь одной из ведущих причин перинатальной заболеваг-мости смертности, проблема невынашивания, несмотря па множество научных изысканий в этой области, остается актуальной ,н по сей день. ;

Усугубляющаяся повсеместно в последние годы экологическая обстановка является одной из главных причин ухудшения показателей перинатальной' и детской смертности (Айла-мэзян-Э. К.;- 1990)-. Проблему эту надо рассматривать широко, Т.к. воздействие' "неблагоприятных факторов внешней среды, сказываясь 'па репродуктивной' функции женщины, прояв ляется задолго До формирования эмбриона и*плода. Невынашивание . трактуется ;как проявление, нарушения- процессов адаптации. организма женщины к различным ,. факторам воЗ-

д£йствид.1( „ , ' , .. . . -. ; , - •»•

" ' Й ^той' 'связи предс+апляёт интерес''^.,эш1дёадиолог1),ческин подход к решению проблемы',^'что' ййзЬбляёт установить •взаимосвязь различных факторов внутренней и внешней cpeAW» зьУйающих ha рушение рёп'родуктййной функции жедщиц, ..которое выражаётся, :в частности, в-невынан/ивании. Помимо того, необходимо учитывать • и региональные особенности, т.к. каждый регион, характеризуется своими содшальнотэкономическн-ыи, экологическими, а также г этническими < .осрб.енностямп. Азербайджан - относится к разряду - регионов, характеризующихся рядом вышеперечисленных особенностей, где проблема

невынашивания наряду с высокой перинатальной смертностью, стоит довольно остро, особенно в сельских районах. Необходимо учесть, что республика занимает одно из первых мест » стране по фактическому расходу химических удобрений, в частности, пестицидов (Мамедова А. Л., 1989), тератогенное и эмбриотоксическое действие которых известно. Пестициды способны индуцировать генные мутации, т.е. представляют опасность в плане передачи дефектного генетического материала. Поимо того, они проходят плацентарный барьер и задерживаются в тканях плода (Бочков Н. П., Чеботарев А. Н, 1989; Durham \V„ Williams С., 1972). Особенно опасным представляется действие их в ранние сроки беременности, когда формируются органы и ткани, происходит антигенная диффе-ренцировка (Сохин А. А., 1984).

Необходимо также учесть, что Азербайджану присуще наличие кровнородственных браков, а инбридинг сопровож дается повышением частоты привычного невынашивания, -мерт-ворождений и врожденных пороков развития (Ревазов А. А., 1985; Reddy V. R„ Shini А. В. S, 1985, Maâyan Ch., 1987).

Как известно, организм беременной отвечает на воздействие различных факторов рядом общих неспецифических реакции, Изменением иммунного и эндокринного статуса, что является своего рода мобилизацией резервов организма с целы-) адаптации. Одним из ярких проявлений неспецифического ответа организма на клеточном уровне является процесс перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), при интенсификации которо в организме образуются высокотоксичные продукты, повреждающие структуруи функцию клеточных мембран.

Следует отметить, что комплексное исследование процессов ПОЛ, иммунного и гормонального статуса при угрозе прерывания беременности позволит ближе подойти к выяснению патогенеза невынашивания в 1 триместре беременности, а также осуществить контроль за эффективностью проводимой терапии. Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты невынашивания беременности в ранние сроки остаются недостаточно освещенными, а региональная специфика данной патологии не учитывалась предыдущими исследователями.

: Исходя из этого, была поставлена цель работы: выяснить особенности причин и патогенеза невынашавания в ранние сроки беременности у..супружеских пар из сельских районов Азербайджана, разработать рациональную тактику ведения 1 трн-

Местра береМениостн е учетом установленных особенностей. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи!

1. Изучить эпидемиологическую структуру невынашивания беременности в сельских районох Азербайджана и е.ылил-ть на основании этого супружеские пары группы вы ,о::~>го риска.

2. Определить роль генетического :т. эндокринного факторов в генезе невынашивания беременности у даш:сго коптпп гейта.

3. Выяснить особенности перекнсного 0г;;:слен:;;1 лппндоп, нмунного статуса и секреции прогестерона, прола.стипа и плацентарного лактогена у женщин, наблюдающиеся при угрозе прерывания в 1 триместре беременности.

4. Представить патогенетическое обоснование терапии при угрозе прерывания в 1 триместре на основании выявленных особенностей.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование роли цитогенетических, бнохимпч'сг- х и имм\ пологическнх факторов в генезе невынашивания 1 триместра беременности в соответствии с региональными особенностям.!. У женщин с угрозой прерывания беременности в ранние сроки выявлена закономерность изменения концеитрац:;и продуктов переписного окисления липидов и эндогенного антноксиданта-питамина Е, иммунного и гормонального статуса ДокплЛг->. что важную роль в генезе как привычного невынашивания, так и различной перинатальной патологии играют хромосом ные аберрации типа одиночных и парных фрагментов. Разработаны критерии для выявления супружеских пар группы высокого риска преждевременного прерывания бессменности и определены прпнцнпы обследования супружеских пар пне бс ременности и патогенетически обоснованной терапии женщин при угрозе невынашивания в 1 триместре.

Практическая значимость работы. Разработаны ннфэр-матнвные цнтогенетические, биохимические и иммунологические критерии нарушения репродуктивной функции женщины под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Примененные в работе методы исследования могут быть использованы для выделения групп высокого риска преждевременного прерывания беременности и перинатальной патологии. Эпидемиологический подход с учетом региональных особенностей

■■"■•' а

г ознолил установить взаимосвязь различных факторов внутренней н спешней среды, вызывающих нарушение репродук-1. г,ной функции женщин, выражающееся в невынашивании беременности. выявление особенностей антиокислителыюй сис-тсмы защиты крови до клинических проявлений прерывающейся беременности позволит своевременно провести комплексную терашчо с применением аптлокенданта — витамина Ь и достигнуть значительного клинического эффекта.

Внедрение результатов исследования в практику. Резулъ таня проведенного исследования используются в процессе преподавания акушеоства врачам-курсантам на кафедре акушер-стса и ггнекологпи ЛзГИУВ им. А. Алиева, а такн;е внедрены в практическую работу отделения патологии беременности Республиканской клинической больницы им. Мир-Каснмовэ, больницы ЛЬ 3 им. Дждпарпдзе, женских консультаций Л'.1 3* 8 г. Баку.

Лнрсбг.ния работы. Основные результаты работы доло-ж л и па заседании Азербайджанского научного общестпа акушеров п гинекологов (Баку, 1988- 1989, 1991), ХЧ7 Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Махачкала, 1989), ,'науч-н<" грпктпческоп конференции республиканского днагпостпчг^-10. гд центра (Баку, 1990) VI Европейском конгрессе акушер п.нсиологов (Москва, 1991), IV Республиканском съезде акушеров н гинекологов Казахстана (Семипалатинск, '1991).

По материалам диссертации опубликовано ' 11 ■ :науч15ых работ. • •' : '• ■ ' " "

Структура и объем работы. Диссертация изложена .на 150 страницах мгшннош'хчюго текста, и состоит из. ,введенн5|; обзора литературы, 7 глав, '-отражающих . результаты собственных исследований,. 6бсужден>ги< ОДЧу^риирх: данных, вйводов; ¡праис-т;:ч?скил рекомендаций и у^а-затУля л'итерй'туры,' включающй Ь ЗК источнике;;,'в том числё''19б о^ечёствепны'х' п 124 п'йостоа^-кых авторов,.. :• ., .... - . . .,

Работа иллюстрирована 4 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обслгдспапшл:; 1: методы ¡:сс.\:до* ванпя. В соответствии с поставленными задачами работа бы.\:1 выполнена в 3 этапа.

На 1 этапе был пропедеп ретроспсктигпып анализ 1)62 историй болезни женщин, страдающих нег.ыпгш::паннем беременности ранних сроков, за 5 лет по архивным матер<ь>лУм РКБ им. Мир-Каснмоса г. Баку. Проведена опенка со:тс;шнл репродуктивной функции и структуры перинатальной патологии у женщин, проживающих преимущественно з овощеводч':< -ких и хлопководческих районах Азербайджана

На 2 этапе проведен проспектппг.ыд анализ результатов обследования вне беременности 327 женщин, из которых 2 19 (I группа) страдали привычным невынашиванием, 68 (II группа) имели один самопроизвольный выкидыш и отягощенный анамнез (ОАА), т.е. мертворождение, раишою детскую смертность (РДС), детей с врожденными пороками развитая (ВП'Р) и 40 (1П группа) — здоровые женщины с ненарушенной репродуктивной функцией, составившие группу контроля.

У 327 женщин проведен анализ частоты н структуры соматической и гинекологической заболеваемости, учтены данные о сроке наступления менархе и характере менструальной функции, псследованны особенности детородной функции п пермн-тальной патологии с учетом формы брака и раздельно при ерпч пых п преждевременных родах.

На 3 этапе прослежено течение 1 триместра беременности у 162 женщин из числа обследованных ранее щ;е беременности. Учтены исходы как 1 триместра, так и беременности п целом, в зависимости от изменения исследованных параметров и проводимой терапии.

Кроме клинических и функциональных методоз исследования с целью уточнения патогенетических звеньев развития угрозы самопроизвольного прерывания, изучались некоторые параметры цитогенетического анализа. Культивирование клеток проводили по метеду О. Нип^егЬгс! (1965), приготовление препаратов по методу К. 1Ып(е1в, Ь. Й^ппПоЧ'ИсН (1958).

Методом радионммунного анализа определяли содержание п сыворотке крови тестостерона, эстрадиола, прогестерона, ФСГ\ ЛГ, пролактина, и во время беременности — плацентарного лактогена.

Активность перекисного окисления липидов (МОЛ) определялась по уровню общих липидов, содержанию первичных продуктов пероксидации — гидроперекисей липидов (ГПЛ) в плазме крови по методу Гаврилова В. Б. и Мишкурудной М. И. (1983); вторичных — ТБК — активных продуктов -ч плазме и эритроцитах по методу М. 1с1н'ЬаГа (1978) в модификации Гончаренко М. С. и Латиновой Н. М. (1985). Антиокислительная активность крови (АОА) оценивалась по концентрации а — токоферола в плазме по методу Киселевич Р. М. и Скварко С. И. (1972).

Из показателей иммунного статуса определяли клеточное звено иммунитета — Т — лимфоциты в реакции розеткооб-разовапия с эритроцитами барана (Е — РОК) по методу Понякиной И. Д. и соавт. (1983). Из субпопуляцпи Т — клеток выделяли теофнллинчувствнтельные (Ттч), обладающие супр-ссорнон активностью, и теофнллинрезистентные (Ттр), облагающие хелперной активностью; гуморальное звено иммунитета В — клетки определяли в реакции розеткообразовапия с эритроцитами мыши (М — РОК), концентрацию иммуноглобулинов А, М, в по методу й. МаПсП~И 1970). Кроме того, ог—^теляли уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови по методу М. 01£еоП с!: а1. (1977). И . факторов несегщифической зашиты определяли фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН).

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Проведен корреляционный анализ взаимосвязи биохимических, гормональных и иммунологических параметров.

Результаты исследований и обсуждение полученных результатов. Ретроспективный анализ выявил высокий уровень инфекционных заболеваний, препубертатного и пубертатного возраста (37-9%), сравнительно позднее (старше 15 лет) нас тупление менархе у 38,3% женщин. Хронические воспалительные заболевания гениталий отмечены у 19%, а нарушение менструального цикла у 17,9% женщин. При анализе исходов беременностей установлено, что 60% всех беременностей закончились самопроизвольным выкидышем в 1 триместре, мертво-

б

рождение составило 24,7%, РДС — 26,7%, ВПР — 16.7°о. Уровень перинатальной патологии был значительно выше у женщин, состоящих в кровнородственном браке, в то же время мертворождение и РДС значительно превалировали при преждевременных родах (рис. 1). Итак, ретроспективный анализ еыявил ряд этнологических факторов, играющих важную роль в возникновении нарушения репродуктивной функции жеь-щины.

На основании выводов, сделанных после проведения ретроспективного анализа, нами отобрана группа женщин, страдающих невынашиванием, для проведения собственных исследований. Среди обследованных 19,9% состояли в кровнородственном браке. Средний возраст женщин в 1 группе составьл 27,5±0,28 лет с колебаниями от 19 до 42 лет, во II группе 25,02±0,79 лет с колебаниями от 19 до 36 лет, а в контрольной 28.4±0.42 лет. Подавляющее большинство были в возрасте от 20 до 34 лет. Уровень инфекционной и экстрагеннталь-ной заболеваемости в несколько раз превышал таковой в контрольной группе. Позднее наступление менархе отмечно у 58,4% женщин и у 55,9% женщин во II группе, в то время как средний возраст наступления менархе в контрольной группе составил 12,9±0,15 лет, что по нашему мнению свидетельствует об относительной неполноценности функции яичников при невынашивании. Уровень ■ гинекологической заболеваемости в 1 группе в 3,06, во II группе в 1-8 раза превышал показатели контрольной группы.

Анализ исходов предыдущих беременностей представлен (рис. 2) Самопроизвольным выкидышем в 1 триместре закон чилнсь 81,2е'1;'беременностей в I группе и 32,7% во II группе. Мертворождение составило 37,1% в I группе и 3 Го во II группе, РДС 21,6% в 1 группе и 63,7"о во II группе, ВПР 23,5°• и 37% соответственно. Все формы перинатальной патологии были более выражены при родственной форме брака и при прежде временных родах, что согласуется с результатами ретроспективного анализа.

Исходя из поставленной задачи, мы наблюдали течение 1 триместра беременности, осложненного угрозой прерывания, у 142 женщин из числа ранее обследованных и у 20 женщнн из группы контроля.

С целью уменьшения частоты самопроизвольного преры ртия беременности, на основании результатов выполненные

исследован»» разработана тактика ведения I триместра бере сменности," осложненного угрозой прерывания. Анализируя результаты нашего обследования- мы пришли к выводу о необходимости включения в комплекс патогенетической терапии с: — токоферола в качестве природного антиоксиданта. Пр.! этом мы руководствовались рядом его дополнительных свойств. о. — токоферол является стабилизатором клеточных мембран, участвует в биосинтезе белков, предотвращает нарушение тканевого метаболизма, а также повышает активность ряда стероидных и гонадотропных гормонов. Мы применяли <х — токоферол после определения его концентрация в плазме крови ь дозе 300 мг в сутки в виде 30^ раствора внутримышечно. Наряду с этим, независимо от этиологического фактора, применяли общепринятую терапию: седатнвные средства, спазми литикн, кровоостанавливающие. гормональные препараты плазмозамещающие растворы, электрофорез магния, витамин! I В« и С. Для определения степени эффективности применяемо--" терапии беременные подразделены на подгруппы, в одной т которых о. — токоферал не применялся, и она служила группой сравнения. Подтверждением правильности выбранной на мн тактики явилось снижение частоты самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре у наблюдаемых нами женщин. Так, среди получавших « — токоферол беременность прервалась у 17,5% женщин из I группы с привычным певы нашиванием- у 10% женщин нэ И группы с ОАА, а в групп-; сравнения у 29,7% женщин. Сократилась также длительность пребывания в стационаре: в 1 группе — 14,1 ±0,35 дней, во ¡1 группе Ъ,6 = 0,79 дней, в то время как в группе сравнения 21,9± 1.3 дней (Р<0,001).

Хотя нашей задачей было изучение 1 триместра беременности, мы считали необходимым проследить дальнейшее течение беременности и исход родов.

Весьма показательным является то, что из всех беременностей срочными родами завершились 78,9'с беременностей и 1 группе, 70"о во II группе н только 56,7'о в группе сравненн:;. где в I триместре при угрозе прерывания применялась только общепринятая терапия. В контрольной группе 95"Ь всех беремеь-ностей закончились срочными родами. Следовательно, предложенная нами тактика, воздействуя на конкретные звенья пЗтоге неза, значительно снизила частоту самопроизвольного прерывания беременности в I триместре н в определенной степени способствовала сохранения беременности до срока родов.

?

1988 Б ЕРЕМЕННОСТЕИ из них:

1203

-ЗЯКОКНКлись ОБ Б I ТРИМЕСТРЕ/'

%

€о-

50- •'г: г,: 50-

40- •*: 11 ко-

ъо\ л го-

¡20- ¡1 1 1 1 2о ■

10 ■ ш 1 <0-

ЫЕРТВО-РОЖДЕНИЕ РДС

- С Р

- пр

МЕРТВО-гождекиь

рдс

ВПР

ШШ • РОДСТВЕННЫЙ" БРДкГ "

!с. I. Ретроспективный анализ репродуктивной функции

I rpVnnR

И rpdnnn

мер1ир0ллеикь pac

Контрольная .• гр^ппй

кошголиЦкЯ rrannA

- I гр.

БПР

m ■ игр-

Рис. 2. Исходы предыдущих беременностей и уоове I перинатально:"! патологии

Таким образом, сравнительная клиническая характеристик ка обследованных беременных выявила четкие доказательства преимущества предложенной нами тактики ведения 1 триместра беременности при угрозе ее прерывания по сравнению с общепринятой. Проведенные нами лабораторные исследования подтвердили правильность этого заключения.

Проведенный цитогенетическнй анализ выявил ряд зако иомерностей. У женщин контрольной группы частота хромосомных аберраций составила 1,26%, из них аберрации хрома-тнндного типа (одиночные фрагменты) 0,87%, аберации хромосомного типа (двойные фрагменты) 0,39%. У мужчин это.) группы одиночные фрагменты составили 1,12%, двойные 0,45%. В I группе с привычным невынашиванием у супружеских пар выявлено достоверное увеличение частоты хромосомных абераций, причем, носителями их были 71,4% женщин и 52,8% мужчин. У женщин частота хромосомных аберацнЛ составила 4,33%, что в 3,4 раза превышает этот показатель о контрольной группе (Р<0,001), причем 71,3% аберраций представлены одиночными фрагментами. Так, одиночные фрагменты составили 3,08%, что в 3,2 раза больше, чем п контро\е (Р<0,001), а двойные фрагменты — 1,25%, что в 3,2 раза бо льше, чем в контроле (Р<0,001). У мужчин данной группы частота хромосомных аберраций в 1,6 раза превышла показа тели контрольной группы и составила 2,48%, причем абсрра ции хроматидного типа в 2,6- а хромосомного в 1,5 раза превышали контрольные данные. Во II группе с ОАА в ходе ц-1-тс-генетического исследования установлено, что 76,4% жештп. были носителями абераций, а среди мужчин только 47.1%. В этой группе у женщин частота аберраций составила 3,4 ''', из них хроматидные аберрации — 2,55%. а хромосомные —0,85%. Все показатели превышали таковые в контроле в 2-2,7 раза (Р<0,001). Спектр аберраций представлен в основном одн ночными фрагментами — 75,1%. У мужчин этой группы хромосомные аберрации составили 1,72%, из них 1,32% представлены одиночными фрагментами, а 0,39% — двойными.

Помимо вышеуказанных одиночных и двойных фрагмен тов у 28 супружеских пар в 1 группе И 19 :— во II группе выявлены числовые и структурные хромосомные аномалии,Косящие мозаичный характер, обладателями которых в основном были женщины. Были обнаружены моносомия по X хромосоме, уве^ личение У хромосомы, удвоение У хромосомы, наличие изо* хромосомы по длинному плечу X хромосомы транслокации по 13/14 и 7/8 парам хромосом.

Таким образом, можно считать, что достаточно важную роль в генеэе как привычного невынашивания, так и пернната льной патологии играют хромосомные аберации, причем не только грубые числовые и структурные аномалии, но и простые хроматидные и хромосомные аберрации типа одиночных и двойных фрагментов.

С целью оценки степени гормональных нарушений у жен шин с привычным невынашиванием было исследовано содержание ряда гормонов в плазме крови. Установлено, что наиб.; лее выраженным изменениям подвергалась секреция эстрадпо-ла и прогестерона во II фазе цикла. Так, уровень эстрадиола снижался в 1,7 раз (Р<0,001), а прогестрона в 2,2 раза (Р<0,001), что свидетельствовало о наличии 2-х фазного ник ла с неполноценной лютеиновой фазой. Отсутствие досТовер ных изменений в секреции гонадотропных гормонов па фоне снижения содержания прогестерона и эстрадиола, чо всех вероятности, свидетельствует о нарушении полноценной функ пиональной связи между центром и яичниками.

Как известно, при угрозе самопроизвольного прерывания беременности происходит мобилизация резервов организма с целью адаптации, что может сопровождаться нарушением не которых метаболических, процессов, изменением иммунного и эндокринного статусов.

Результаты изучения состояния ПОЛ и АОА крови свидетельствуют об интенсификации ПОЛ и снижении содержания эндогенного антиоксиданта ос — токоферола при угрозе самопроизвольного прерывания беременности (таблица). Наибольшее содержание продуктов ПОЛ выявлено у женщин е гипофункцией яичников. Так, уровень ГПЛ выше нормы на 60% и составил 4-73±0,11 отн. ед./мл; ТКБпл — на 80% и составил 2,67±0,12 мкмоль/л; ТКБэр — на 45% (2,63±0,08 мкмоль/л), содержание а — токоферола понижено на 37 % (25,2±0,97 пмоль/л). Все изменения по сравнению с контрольной группой статистически достоверны (Р<0,001). Применение антиоксиданта в комплексе с общепринятой терапией вызвало уменьшение интенсивности свободно-радикального окисления липидов. Так, повышение содержания а — токоферола ны 52% привело к значительному снижению уровне

ГПЛ на 36%, ТБКпл на 35%, ТБКэр на 30% (Р<0,001). Ана

логичные результаты с необольшими различиями получены у женщин с ОАА и с привычным невынашиванием неясного ге неза. Иначе выглядят результаты исследования этих же параметров у женщин из группы сравнения, где антиоксидантна.ч

Таблица

Содержание продуктов. ПОЛ н витамина Е в крови у женщин с-угрозой прерывания в 1 триместре беременности (М±гп)

-..-~------Г—"-- " 1!г г р у п п а Контрольная группа

Показатели подгруппа подгруппа Н подгруппа В подгруппа 1 группа ' 11а

Общие .'шпили, 7,7 ± 0,25" 7,8 ± 0,17",. 7,3 ± 0,2 1-" 6,9 ± 0,11 7,-1 ± 0,25" 6,1 ± 0,25

6,1 ± (1;1 \'У 6,4 ± 0,09"" г;о ± 0,10 6,0 ± 0,25""

ГПЛ п плазме^ !*,73.± ,0,1)'" отп. 'ед./мл 3,02;;+- 0,02'" 3,'8б'±-0,;13" 2,9-Г ±'0,1)7!ыГ 3,99 ± 0,18" ",¡,35 ± 0,09""~ 1,12.± 0,22" 3^65 ± 0,09" 2,81 ±~0,12""~ 2,69 ± 0,13

ТБКпл, : ; 2Й'7,± и,12" мкм ль/л _ 1,7Г +То,Т)2_"" 2,29 ^ь 0Л 1" ~ Г,8(Г± 0,03"'г 2,34 ±0,12"' ~2,06 -± 0,06 -2,28 ± 0,1.8"', 2,25 ± 0,1 1" 1,82 ±".0,0 I""- 1,18 ± 0,08

'тШ\ 1р, " ""'* 2,63 + 0,08" 2,12 ± 0,07" 2,52 ± 0,1 1" 2,38 ± 0,15" 2,10 ± 0,07" 1,82 ± 0,05

.чкчоль/л !,8Г±:0,02"" 1,91 ± 0,03"" 2М>± 0,03"" 1,92 ± 0,05""

а — токоферол, 25,2 ± -0,9?" 23,7" ±- 1,104 25,9 ± 1,35" -39,2 ± 1,61 - 21,7 ± 1,67" 39,7 -+- 2,03

имоль'л ,'нЗ,5'± 1,46"" 36,0 ±- 1йаг>""' 30,3 ± 0,89"" 30,9 ± 1,18""

Примечание: • "-",—■*-: достоверность различий по сравнению с ' контрольно!! группой;

ИЛ " ' ~ ' ' .

— достоверность различии - при сравнение групп оольных .. до и после лечения? ' .'".*■;.'."

Терапия не применялась. Если показатели ПОЛ а АОА до лечения соответствовали результатам в других труп пах, то после лечения существенных изменений в активност I процессов ПОЛ не наблюдалось. Так, ГПЛ снизился лишь на 1бс/о, ТБКпл на 12°/о, ТБКэр на 17%. Концентрация а — токоферола повысилась незначительно на (17°Л>), что гю всей вере ятности, связано с отсутствием в терапии « — Токоферола. Поскольку при изучении изменений в системе ПОЛ/АОА важна не стольно оценка абсолютных величин- слольно их взаимо отношения, нами был применен метод расчета соотношений а — токоферола к уровню ПОЛ. Они представляются в виде коэффициентов:^ — а — токоферолТПЛ, Кг — а — токо ферол/ТБКпл; Кз — а — токоферол/ТБКэр, отражающих соответствие АОА крови уровню ПОЛ, а, следовательно, степл нь компенсированное™ метаболической системы ПОЛ/АОА, как показали результаты исследования, при угрозе прерывани-. беременности наблюдается примерно равная степень дисбаланса в системе ПОЛ — АОА во всех подгруппах, что свидетель-ствуцт об информативности использованных коэффициентов, интегрально отражающих степень дисбаланса в изучаемой ме таболической системе. Наблюдающееся после лечения значительное увеличение К* — Кз (Р <0,001) у беременных, получаз-ших антиоксидантную терапию, достигается в связи с ослаблением интенсивности ПОЛ и повышением уровня о. — токоферола. В группе сравнения у принимавших только общепринятую терапию существенных изменений этих коэффициентов не обнаружено. Приведенные результаты свидетельствуют, что степень изменения К* — Кз зависит от лечебного эффекта и выраженности клинических проявлений.

Помимо того, нами проводилось изучение состояния ПО л и АОА кропи у беременных группы риска до развития у ник симптомов клиники угрозы прерывания. Результаты свидетельствуют о достоверном (Р<0,001) снижении содержания с — тозоферола на фоне нормативного уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Величина К> — Кз достоверно снижалась (Р<0,001).

Таким образом, исследование ПОЛ — АОА при угроза прерывания беременности имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. ......

Исследование содержания в плазме крови прогестсрои.Ч, плацентарного лактогена и пролактина показало, что при у. -розе прерывания беременности наблюдалось достоверное снижение по сравнению с физиологической беременностью концентрации плацентарного лактогена в 3 раза (Р<0,С01), про гестерона в 2,3 раза, пролактина в 2,5 раза. После лечения на фоне улучшения клинической картины наблюдалось достоверное (Р<0001) повышение концентрации исследованных гормонов, однако не достигающей уровня при физиологической беременности. Полученные данные показали, что гормональны'} дисбаланс при угрозе невынашивания является важнейшим патогенетическим звеном.

Исследование показателей иммунного статуса показало наличие существенных сдвигов как в клеточном, так и гуморальном звене иммунитета, независимо от генеза невынашивания. Так, наблюдается достоверное снижение содержания Е — РОК клеток (Р<0,001) по сравнению с таковыми при физиологической беременности. Причем, особенно существенно — в 2 раза (Р<0,001) подавлена, теофиллинчувствитель• пая (супрессорная) субпопуляция Т — лимфоцитов. Наблюдается повышение функциональной активности гуморального иммунитета за счет усиления синтеза 1^0, содержание

которых увеличено в 1,5 (Р<0,001) и в 1,4 (Р<0,05) раз соответственно. Сравнительный анализ показал, что у женщин с гипофункцией яичников иммунный статус подвержен большему дисбалансу, что, вероятно, обусловлено тем, что вед>щую роль играют эндокринные нарушения, а иммунологические — присоединяются п ввиду тесной связи между иммунной и эндо-ринной системой, которая выявлена при проведении корреляционного анализа между этими показателями.

С целью выявления взаимосвязи между иммунологическими показателями и продуктами ПОЛ был проведен корреляционный анализ, который обнаружил ряд за кономерностей. Результаты анализа свидетельствуют о наличии достоверной (Р<0,01) зависимости между интенсивностью ПОЛ и спиже пнем Т —- супрессорной активности, прямой зависимости между интенсификацией ПОЛ и уровнем ЦИК, а также о наличии снижения ФАН под воздействием продуктов свободнорадика-льного окисления. Выявленная связь между повышением уровня первичных и вторичных продуктов перокспдацин и спиже нием Т — супрессорной активности лимфоцитов возможно объясняется тем, что продукты ПОЛ, оказывая цитотоксичес-

кое действие, нарушают энергетический обмен в клетке, спо собстзуют развитию дефицита Т — супрессоров, повышению уровня ЦИК. снижению фагоцитарной активности нейтрофи лов.

■ Проблема невынашивания обширна, этнодогия чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов, а прямая связ» с уровнем перинатальной патологии придает ей социальное зна'.;лше. Проведенные, исследования выявили некоторые -особенности этнологии, патогенеза. Цнтогепетический анализ у супружеских пар с привычным невынашиванием и ОАА сви. детельствовал о достоверном" увеличении у' них 'частоты хро мосогшых аберраций в 3,4 — 2,7 раза (Р<0,001), что доказывает существенную роль их. в патогенезе невынашивания и перинатальной патологии. Но., если, факт причастуости, хромо-, сошшх аберраций к,нарушению репродуктивной функции не вызывает сомнений, то возникает вопрос о .причинах., возникновения. их. В то же время следует учесть, .что представители оСсих 'обследованных' групп проживали, в неблагоприятном, экологической, зоне- а . именно, в сельских районах с интенсивным применением химических удобрении, которые, как .известно, способны индуцировать мутации, "и представляют ' опасное ть п плане передачи дефектного генетического, материала. .Кромг 1СТ0, у данного контингента , уровень мертворрждения, ..РДС, ВПР в 10 — 15 раз (Р<0,001) превышали показатели, конт-, ро.лыгоп группы. Таким образом, можно предположить»., чтр причиной высокой ча'стоты хромосомных "аберраций, а, еле до -Ьательно, и репродуктивных потерь (самопроизвольные,, вырп; Л.ыши п пе'рнпатаХьная патология) являются неб,\дгрп'риятц1>;с факторы внешней среды. Следовательно, одиночные,' и ддоДныг фрагменты играют' существенную" рол\> при невынашивании ранних сроков беременности, а сами аберрации обусловлены влиянием (¡¡акторов окружающей среды.-- • • ".;.

'Исследования, проведенные во' вр"емя 1 ' триместра.. ¿ере-гтеН'гост!!, осложненного угрозой п^ерыв^нид. выбили сущест,-венный""'дисбаланс, между образование,^ .'продуктов линдперок-; сиданин и'содержанием1 О. —-"токоферола в качестве ^прнррднр: го антиокс'пданта.^ "Нашими ' исследованиями ,уЛа,П9)з,\,е.н9.,,' что интенсивность процессов 'ПОЛ во ипю'гом зависит, от^ко.нцецг раннн Ьс' —"токоферола. Снижение ., уровня эт'о'гр. показателя ЛОЛ кро'глГМГри''угрозе' прерывания, может,,быть', обусловлено кйк ' пог.ышеппЬЫ 'его'""потреблением/, "так и снижением его синтеза. Низкий уровень АОА не то'лысо способствует .повышению,

интенсивности I ЮЛ, но п сим по себе вызывает активацию этого процесса. Этим объясняется вмшлмгпос до клинических иро;;.;л. и:.и угрозы выкидыша снижение с. — токоферола па фоне неизмененных продуктов ПОЛ, чю позволяет своевременно диагностировать угрозу прерывания. Как показали про неденные исследования, нормализация реакции ПОЛ зависели от применения антгоксидантпой терапии в комплексе с обще принятой, причем а — токоферол ;ге::стзуст на всех этчпг.х, так как и процессе лечения снижалась концентрация и начНдц-иых, и конечных продуктов липоп-роксндацни. Очевидно, использование мембраностабилпзпрующей терапии в комплексном лечении невынашивания способствует нормализации функции эрнтроцнтарпых мембран, снижению активности ПОЛ и предотвращению нарушения тканевого метаболизма. Изучение ПОЛ при невынашивании отражает степень активности патологического процесса и является критерием эффективности лечения.

Исходя из полученных результатов исследования, можно сделать вывод о том, что при невынашивании в ранние сроки наблюдаются ощутимые нарушения в иммунной системе, что объясняется изменениями адаптационного характера. И несмотря на то, что невынашивание обусловлено действием многих факторов, во всех случаях затрагивается иммунная система. Результаты корреляционного анализа доказывают- что тро-фобласт, а в последующем плацента обладают одновременно эн-докр: иной, метаболической, транспортной и иммунорегулятор-nc.fi О пкцней. Ввиду этой тесной взаимосвязи интенсификация ПО.', оказывает токсическое действие па биомембраны клеток, способствуя снижению супрессорного фактора и ослаблению фагоцитарной активности. В то же время, дисбаланс в системе ПОЛ — АОА может быть обусловлен снижением концентрации в крови стериодных гормонов, обладающих антиоксидаит-пымн свойствами.

Представленные данные об исходах 1 триместра беременности у. обследованных нами женщин свидетельствуют о правомерности примененной нами тактики ведения при угрозе прерывания. В результате примененной комплексной иатогепе-тичеокой терапии с включением а — токоферола, удалось снизить частоту самопроизвольного прерывания почти вдвое и сократить срок пребывания в стационаре до 14,1 ±0,35 дней. Помимо того, у получивших антиоксидантную терапию в 1 триместре женщин удалось сохранить беременность до срока родов у 78,9'"о против 56,7% — у получавших общепринятую.

БЫСОДЫ

1. Сравнительный анализ особенностей репродуктивной функции у женщнн сельских районов Азербайджана показал, что этиологическими факторами невынашивания являются воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения, генетические причины и зоонозные заболевания, а также неблагоприятная экологическая обстановка в районах и спецнф^ к а сельского труда, в связи с чем частота пе^ынпшчвання, уровень мертворожденны, ранней детской смертности и врожденных пороков развития в 10 — 15 раз превышает таковы..-у жительниц экологически благоприятных районов республики.

2. Цптогенетические исследования выявили, что уровень хромосомных аберраций у обследованных супружеских пар пз указанных регионов республики почти в 2,5-3 раза препь!шае1 таковой в контрольной группе. При наличии хромое; : tlx аберраций у супругов беременность, осложенепная у: ^..'эй прерывания, несмотря на проводимую комплексную тсра.мю, в 80% завершилась самопроизвольным выкидышем в 1 триместре.

3. Тактика ведения беременности у женщин с хрсмосом-hdimh аберрациями должна решаться в презпготическом периоде совместно с генетиком для решения вопроса целесообразности сохранения беременности, так как явления угрозы прерывания могут быть следствием наличия аномального плода.

4. Результаты гормональных исследований вне беременности свидетельствовали о наличии гипофункции яичников, выражавшейся в неполноценности лютенповон фазы. Несмотря на проводимую коррегпрушщую терапию, в дальнейшем при наступлении беременности наблюдался гормональный дисбаланс, выражавшийся в снижении содержания в крови прогестерона в 2,3 раза, плацентарного лактогена в 3 раза, пролактп-на в 2,5 раза, что приводило к секреторной недостаточности эндометрия и, в свою оч:редь, к возпнкиопешло угрозы прерывания беременности.

5. При угрозе самспрс;т;г:олы:ого гы:;идыша, независимо от генеза, наряду со сш.:ке1ысм содержания гормонов в крови» наблюдалась активация процессов перекиспого окисления, сопровождающаяся увеличенном в крови содержания перхвпчиы*

i: .'плл" vn — 30'' п с::;':!;.1

1, ....'..„M .:..0.0 ,11¡T'Í>! ' '' :'Л . - -- 1 ^ .Áíi;-: ) '

л • ;.' . ; i o iio|ia;-.¡j:iiiii клеточных мемб-

ран.

6, У ж-.i.iH.íii с угрозол прермллпнл (" е'ремол лоттн пл.лено-ií. - :::.sy:; ¡oro стачу-л i,u¡;ar:".,M¡cb н улкгтг'п..: ¡ — клеточ-; -.. o ', ослайле.а. i cy::¡ лч сор; л: o .r, 4 >гч сп;.д-:тс-

.•. -оло^е с: со, ,:pл:е,.,л; i софлллнгчупс/- :• дмюп с\б-

1 ..:';..'. ::¡;i с роел :: функционала .. . активности

; .. ¿г.: за с чет ув-л';ч"ш;я синтеза в 1,3 paja.

,■'. У ("е.- .-'■!.;.. с но t-.i;¡¡ г. г'н оапн л п ; ~ : л с 11 а ныра-

v : ' ",нипл : : ср., л.ллнгипая. заексн:;/.17род_.,\-

'..'•:.:;! , Ü.A и су:.р.-о:ораОч суонопулн л Ь — 1 Oiv п кря->;._■> ? "■ .1,гг""С""ь — токоферолом ^ОДМ -¡ между гро-

р I iUa н L¿1 ii\. Б то тг зремя коррелкц> 'с .lütiü анализ

с!.;!дьтсльстзует о т.ш, что плзцгпта.мгый лпктс 'сп н прогестерон прок..лмст с-.бл i:a:< су.'ргссоркнг агенты ti однозремгино ьру.: io ¡:сррслнруп7 с уровче:.! а — токоферола.

о. О елллп с оссбгпностг.тш СЮЛ у жептулл с угрозой г'pjbi--nп::р:нс?;сидуетсл применение естес. . ..ого антпок-c..,., ;¡;tj v. — тслоЛгро.- л; пепользе.шше рло л.'лтапныгс м?'. о :..; о;- ■ .'ti, .-.:'¡.,;.e,( i: профллактп::./ .псобст^ог^ елнллонню -■:.<; оот u пр. р; нл.,лл беременности л.,„ле, сокрелле-п.лэ сролл ::рео;.п,лппл л стационаре до 14 дне;!.

ПРА'ГП 1ЧЕСГ;ИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Нелмгашмлание беременности ранних сронез, являясь до-полъно частым г> акушерстве осложнением, пыеско коррелирует с уровнем перинатальной патологии.

Прогедепне патогенетического анализа у супругов с пару-

шгш:;н репродуктивной функции позпол,-л г споевремешю í.-f.onccTíi прззшотпч^сцую профплаитппу, направленную па предупреждение патологического зачатия. C.ve, угт учесть, что угроза прерысаипя беременности в ранних ерллах у носителе»!

хромосомных аберраций может быть обусловлена наличием неполноценней зиготы, и потому применение сохраняющей терапии при угрозе прерывания беременности в ранних сроках без предварительного патогенетического обследования не оправдано.

Женщины с гипофункцией яичников (НЛФ) составляют группу кисе кого риска о:.:о.:рэ.;зйольиого кргрыспния барс-ri:;hi:oct;i. Необходимо обьл&доиыше п прободные корригирующей терапии сне беременности что позволит уменьшить частоту самопроизвольного прерывания в ранние сроки беременности.

При угрозе самопроизвольного прерывания беременности наблюдается лг.иьаппя свободпорадниа/: :ioi о окисления н сс-лаолс..;.г АОА крови, сопроьогкдающпсся паруш .in:c:.i Ti.arc-иого метаболизма, отрицательно влияющего па развитие беременности. Особенно ьыраженкые изменения 1ÍOA и АОА наблюдаются у женщин песьи.аш.иаипе беременности которых обусловлено гипофункцией яичников. Исследование состоя:::ы ПОЛ — АО/л в Kp^ui; x;p:i jTpcee прерывания бгрем-ечиосш является информативным и вполке доступ:.им для внедрения в практику здравоохранения. При; -енспиг /,а;;пого метода г, условиях женской консультации у жепщнп группы риска i •. :' .i-шиваиия еще до развития у них клинических проявлен:: -розы прерывания способствует своевременному диагноеггрова-шпо и проведению патогенетической терапии.

Использование мембраностабплизирующоГ: терапии при угрозе прерывания беременности предотвращает нарушение тканевого метаболизма, сопроьождаюшего интгнепфпкгнмо ПОЛ.

Своевременная диагностика, патогенетически обусловленное лечение и профилактика в значительней пере позволяют уменьшить частоту самопроизвольного прерывания беременности и способствуют сохранению беременности до срока родов.

Список работ, опублнкппаииык ,!п томе, лпсссптапнн

1. Хромосомные иарушеппл у женщин со споптаппыми абортами //Генетика. •— 1988 — Т. XXIV, Al' 7 (в соавт. с Фаттаевым М. Д., ИсрафнлбеИлп С. Г., Годжаесой М. И.).

2. Кардиологические исследования у женщин со спонтанны;, ш абортами //¡'Лед. реф. жури. — X. — I9J8. — Да 3 — публ. 14465 — 87 (в соаьт. с ЦЗаттаееым М. Д.).

3 Каоноло.'нчсс-аге исследования у супрзпаеспих пар с I. . I . .!и_.ч ринродукшьпоп функции //Материалы ЛV Всесо-1П-.:,о о с-езда ак} шер-паюкологоп. — Махачкала, 1989 (з соавт. с Фаттаевым М. Д. Рустамовой 11. Б.).

4. Роль процессов перекпепого окисления лпнидов в диагност ";с невынашивания в 1 триместре беремен".сти /'< 1 езнсы дс „ладов научно-практической конференции Рее.;;. Ллнканского ,-г.,чгностического центра. — Баку, 199*0 (в сог.:;т с Исрафпл-бе пли С. Г., Алекперовой Ы. В., Фаттаесым М. Д.. Сулейм г-I с :он С. Г.).

5. Влияние условии труда на н-же. .горы и Геохимические показгтгли у ж;гг::п с нар} шейной ргпродуктп-ной функцм-ел в V ющеводчеекпх регионах Азербайджана ■ 1 езнсы дохла-дог; 1 Республиканской биохимической конфгрегпии. — Баку, 1990 (в соавт. с Фаттаевым М. Д., Алекперовой Н. В.).

6. Состояние переписного окисления лпнидов и антпокси-дантиой системы защиты при угрозе прерывания в ранние сроки беременности Сборник научи, трудов «Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашивани м и оказание мед. помощи их детям-*. — Москва, 1990 (в сг-чг. с Алекпе-ро::ной Ы. В., 11срафнлбейли С. Г.. Фатта:;.;дм М. Д.).

7. Оценка состояния репродуктивной фу:;гг:>и и перинатально;! патологии при кееинашнвании бер->г " ости у ж?н-н'ин, проживающих в сельских районах Азербайджана //Мед. р~:.ф. жури., X. — 1991. — ЛЪ 2 — публ. 21005 — 91 (в соавт. с Алекперовой Н. В., Фаттаевым М. Д.).

8. Состояние репродуктивной функции у жительниц сель кнх районов Азербайджана //Азерб. мед. жури. — 1991. — Л1> 9 (в соавт. с Рустамовой П. Б., Джафаровой М. Ф.).

9. Некоторые особенности патогенеза привычного невынашивания. обусловленного воздействием фагторов внешней среды // Гезисы докладов VI Европейского конгресса акушер-гинекологов. — Москва. 1991.

10. Цнтогенетические и биохимические едтгги у женщин сельскохозяйственных регионов Азербайджана //Тезисы докладов 1У Республиканского съезда акушер-гинекологов Казахстана. — Семипалатинск, 1991.

11. Некоторые генетические аспекты невынашивания беременности при родственной форме брака //Сборник докладов IX съезда акушер-гинекологов Украины. — 1991.