Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца

005008415

АЙВАЗЬЯН Сергей Артемович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 Я Н В 2012

Нижний Новгород - 2011

005008415

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (ректор -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Медведев А.П.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Александр Павлович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (г. Санкт Петербург);

доктор медицинских наук Гамзаев Алишир Баги Оглы ГУ «СККБ» (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится /у2012 г. в /¿¿-часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За). -/ Автореферат разослан »¿^^е- 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ~ Паршиков В.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы большое место занимают воспалительные заболевания сердца, которые имеют тяжелое течение, нередко требуют хирургического вмешательства, сопровождаются высокой летальностью и часто приводят к инвалидности (Чазов Е.И., 1982, Шевченко ЮЛ, 1995, 1999, Хубулава Г.Г., 2007, Гамзаев А.Б., 2007). Среди них многочисленную и разнообразную группу составляют перикардиты (Йонаш В., 1963, Волынский З.М., 1964, Гогин Е.Е., 1979, Гиляревский С.Р., 2004, Spodick D.H., 2001). В большинстве случаев поражение перикарда вторично, а диагностика причины заболевания часто затруднена (В. Maisch et al., 2002, Levy PY., 2003). В ряде случаев клиническая картина экссудативного перикардита со сдавлением сердца является первым проявлением опухолевого, инфекционного или системного аутоиммунного процессов (Гиляревский С.Р., 2004). Тяжесть проявлений поражения перикарда, плохой прогноз в отсутствие адекватного лечения, большая диагностическая ценность в определении основного заболевания делает проблему лечения и диагностики экссудативных перикардитов актуальной в современной медицине.

С целью декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда в настоящее время применяется множество методов лечения, таких как пункция перикарда (Tsang TS et al., 2002, Spodic D.H., 2003, Cho B.C., 2004), внеплевральная перикардиотомия и резекция перикарда (Бисенков Л.Н., 2004, Becit N. et al., 2005), торакоскопическая фенестрация перикарда (Соловьёв Г.М., 1993, Hazelrigg SR, Mack MJ et al., 1993, Fibla J.J., 2008), субтотальная резекция перикарда и их варианты (Дробот Д.Б. и соавт., 2005, Campione А. et al., 2002.). Как правило, авторы применяют только какой-нибудь один из методов лечения и лишь в отдельных клиниках применяется избирательный подход к коррекции данной патологии.

Остаются неудовлетворительными результаты лечения при гнойном перикардите. Летальность при этой форме заболевания составляет 8 - 30%. (Шевченко Ю.Л., 1999, Sagrista-Sauleda J et al., 1993, Goodman LJ et al., 2000).

На сегодняшний день в мире не разработан алгоритм лечения экссудативных перикардитов, учитывающий диагностические и лечебные возможности эндовидеохиругических вмешательств

Учитывая изложенное выше, была предпринята настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить систему лечения экссудативного перикардита путем внедрения эндовидеохирургичсских оперативных вмешательств.

В соответствии с целью исследования в работе были определены следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к торакоскопической фенестрации перикарда, внеплевральной перикардиотомии и субтотальной резекции перикарда при экссудативном перикардите с синдромом сдавленна сердца.

2. Сравнить результаты торакоскопической фенестрации перикарда и внеплевральной перикардиотомии с субтотальной резекцией перикарда в зависимости от клинико-морфологической формы экссудативного перикардита.

3. Оценить лечебно-диагностическое значение перикардиоскопии.

4. Разработать алгоритм лечения больных с экссудативным перикардитом.

Научная новизна

1. Впервые определены показания к торакоскопической фенестрации перикарда, внеплевральной перикардиотомии с перикардиоскопией и пересмотрены показания к субтотальной резекции перикарда при экссудативном перикардите.

2. Предложена видеоассистированная санация внеплевральным доступом при гнойном перикардите.

3. Впервые доказана диагностическая эффективность перикардиоскопии.

4. Впервые доказано, что перикардиоскопия внеплевральным доступом более информативна, чем чресплевральная.

5. Разработан алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца, основанный на широком использовании малоинвазивных операций: внеплевральной перикардиотомии и торакоскопической фенестрации перикарда с перикардиоскопией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение разработанного алгоритма хирургического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца, дифференцированный выбор методов вмешательства, применение эндовидеохи-рургических операций позволили достоверно снизить количество осложнений и уменьшить летальность, в том числе у больных с неопухолевым экссудативным перикардитом, до нуля.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиохи-рургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 5», «Специализированной клинической кардиохирургической больницы» и ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России г. Ниж-

4

него Новгорода и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходим дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с экссудативным перикардитом с синдромом сдавления сердца. Операциями выбора в подавляющем большинстве случаев следует считать торакоскопическую фенестрацию перикарда и внеплевральную пери-кардиотомию.

2. Больным с гнойным перикардитом необходимо выполнять вне-плевральную перикардиотомию с видеоассистированной санацией полости перикарда.

3. Всем больных с экссудативным перикардитом целесообразно выполнение перикардиоскопии. Внеплевральная перикардиоскопия более информативна чем чресплевральная.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита со сдавлением сердца позволяет улучшить результаты лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

— Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.);

— II научно-практической конференции по кардиохирургии Приволжского федерального округа, посвященной 95-летию со дня рождения и 70-летию научной деятельности академика РАМН, профессора Б.А. Королева (Нижний Новгород, 2004);

— заседании Нижегородского областного общества хирургов (Нижний Новгород, 2004);

— Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005);

— Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», посвященной 130-летшо со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (Нижний Новгород, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук редакции 2010 года».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой рукопись объёмом в 136 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель содержит 162 источника (48 отечественных и 114 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 95 пациентов с экссудативным перикардитом с синдромом сдавления сердца, которые находились на лечении в стационарах, являющихся клиническими базами кафедры госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии: в городской клинической больнице №5 и специализированной клинической кардиохи-рургической больнице с 1986 г. по июнь 2009 г. Среди них 47 мужчин и 48 женщин в возрасте от 3 до 83 лет (средний возраст 50,9±14,5 лет). Всем больным выполнялись оперативные вмешательства, одна пациентка оперирована дважды в связи с рецидивом заболевания через 3 года после первой операции. Таким образом, за указанный период времени выполнено 96 операции.

Критерием для включения в исследование служило наличие у пациентов скопления в полости перикарда большого количества жидкости (по ЭХО-КГ размер эхонегативного пространства во время диастолы > 20 мм), клинических и эхокардиографических признаков сдавления сердца.

Объём диагностических мероприятий зависел от тяжести состояния больного и от необходимости срочного хирургического вмешательства. При тампонаде сердца проводили минимум обследований, который включал: физикальное обследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, трансторакальную ЭхоКГ.

После ликвидации сдавления сердца и стабилизации гемодинамики проводили дальнейшее обследование с целью выявления причины заболевания:

• катетеризация центральной вены и измерение ЦВД;

• лабораторные исследования (общий анализ крови, ТТГ, мочевина, креатинин, калий плазмы, глюкоза, ревматоидный фактор, С-реактивный

белок, общий анализ мочи, посев крови на стерильность с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;)

• цитологическое и бактериологическое исследование перикарди-альной жидкости;

• ПЦР-исследование крови, перикардиальной жидкости;

• компьютерная томография грудной клетки;

• ультразвуковое исследование грудной клетки;

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

По показаниям выполняли ФГДС, рентгенографию желудка, ирриго-скопию.

Электрокардиографию в 12 отведениях выполняли многократно до и после операции аппаратом BURDICK "Eclipse 850".

Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах LOGIC 5 EXPERT («GE») и SIM 7000 CFM Challenge («Biomedica») с датчиками 2,5 -5 MHZ с обязательным допплеровским исследованием по общепринятой методике в одномерном и двухмерном режимах. В двухмерном режиме применяли парастернальную, супрастернальную и верхушечную позиции датчика.

При выявлении эхо-негативного пространства между листками перикарда оценивали:

1. объём выпота (небольшой до 10 мм эхонегативного пространства в диастолу, умеренный до 20 мм, большой более 20 мм и очень большой более 20 мм со сдавленней сердца);

2. размеры правого желудочка;

3. наличие диастолического коллабирования правого предсердия и правого желудочка вследствие сдавления его выпотом в полости перикарда;

4. распределение выпота над отделами сердца, наличие осумкования;

5. утолщение листков перикарда;

6. наличие фибрина в виде тяжей, нитей, «хлопьев» на фоне перикар-диального выпота;

7. наличие дополнительных объёмных образований плотно фиксированных на листках перикарда (опухолевые массы);

8. Расширение нижней полой вены, изменение диаметра НПВ при вдохе;

9. зависимость трансмитрального и транстрикуспидального потоков от фаз дыхания;

Исследование выполняли непосредственно перед и в первые дни после операции, перед удалением дренажа, на 7 - 10 день после операции и перед выпиской из стационара.

Эхокардиографию дополняли ультразвуковым исследованием грудной клетки, которое позволяло выявить выпот в плевральных полостях, оценить

его локализацию, количество и характер. В некоторых случаях удавалось выявить объёмные образования плевральных полостей.

Рентгенография в 3-х стандартных проекциях и многоосевая рентгеноскопия проводились на аппаратах «Chirodur 125С» и «VISION». Оценивали расширение тени сердца, амплитуду пульсации по контурам, патологию легких и плевры. Исследование проводили многократно для оценки динамики патологического процесса.

Для выявления причины экссудативного перикардита и уточнения распространенности процесса в грудной клетке всем больным выполняли компьютерную томографию грудной клетки. Исследование проводилось на аппарате «GENERAL ELECTRIC СТ 900».

С этой же целью всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Исследование проводили на аппарате Aloca 1200.

В зависимости от этиологии и клинического течения все пациенты были разделены на больных с неопухолевым экссудативным перикардитом и на больных со злокачественным опухолевым экссудативным перикардитом. В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний перикарда Совета по практической кардиологии при Европейском обществе кардиологов в число больных с неопухолевым перикардитом вошли пациенты с инфекционным перикардитом, перикардитом при системных аутоиммунных заболеваниях, метаболических нарушениях (при хронической почечной недостаточности), с травматическим и идиопатическим перикардитом (Maish В., Seferovi Р. М. et al., 2004).

Больных с неопухолевым перикардитом в зависимости от примененной методики хирургического лечения разделили на две группы.

Группу 1 составили 34 пациента, пролеченные с 2001 по 2009 гг., которым избирательно была выполнена либо внеплевральная перикардиотомия с перикардиоскопией, либо торакоскопическая фенестрация перикарда, либо субтотальная резекция перикарда.

Группу 2 составили 31 пациент, пролеченные с 1986 по 2001 гг. и методом лечения которых была исключительно субтотальная резекция перикарда через левостороннюю торакотомию.

Группа 1 и группа 2 были сопоставимы по полу, возрасту, стадии заболевания (острая/хроническая), ФК ХСН больных, по количеству больных с тампонадой сердца и по количеству больных с наиболее тяжелой формой экссудативного перикардита - гнойным перикардитом (табл. 1).

Анализ хирургического лечения 30 больных со злокачественным опухолевым перикардитом проведен отдельно. До введения в 2001 году в практику малоинвазивных операций с использованием эндовидехирургической техники, больные с экссудативным злокачественным перикардитом оперативному лечению не подлежали, им выполняли повторные пункции пери-

карда. С 2001 по 2009 год в клинике пролечено 28 пациентов со злокачественным опухолевым перикардитом. 27 больным выполнено малоинвазив-ное хирургическое вмешательство, одному больному - стернотомия.

Среди больных со злокачественным опухолевым перикардитом подавляющее большинство пациентов (53,3%) были в возрасте от 50 до 59 лет. Мужчин было 15.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп пациентов

показатель Группа 1 (п=34) Группа 2 (п=31) Р

Мужчины, п 20 15 0,3

Средний возраст, лет 51,6±16,23 45,8±13,6 0,3

Число пациентов с острым перикардитом, п 24 13 0,51

Число пациентов с тампонадой сердца, п 13 15 0,28

Число пациентов с IV ФК ХСН, п 17 19 0,25

Число пациентов с гнойным перикардитом, п 12 6 0,112

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОПУХОЛЕВЫМ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ

Характер вмешательств, выполненных пациентам группы 1 представлен в таблице 2.

Таблица 2

Операции, выполненные в группе 1

Вид операции Количество операций п

Торакоскопическая фенестрация перикарда 13

Внеплевральная перикардиогомия 20

Субтотальная резекция перикарда 1

Всего 34

У двенадцати больных 1-й группы выявлен гнойный перикардит. Летальных исходов в этой группе не было. Получено два осложнения: нагноение раны и внутриплевральное кровотечение. Рецидив заболевания развился в одном случае после торакоскопической фенестрации перикарда.

В группе 2 у шести пациентов был выявлен гнойный перикардит. В ближайший послеоперационный период умерло четверо больных. Госпитальная летальность в этой группе составила 12,9%. Получено одиннадцать осложнений: у двоих — острая сердечная недостаточность, у двоих - внутриплевральное кровотечение, у двоих - двухсторонняя эмпиема плевры с

формированием торакального свища, у троих - нагноение послеоперационной раны, у одной больной - сепсис и у одного пациента - кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом в группе 1 количество осложнений и летальных исходов статистически значимо меньше, чем в группе 2 (р < 0,05), а по количеству рецидивов заболевания группы статистически значимо не отличается (р=0,5) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения больных с неопухолевым перикардитом

Группа I (п=34) Группа 2 (п=31) Р

Госпитальная летальность 0 4 0,0465

Осложнения 2 11 0,0213

Рецидивы 1 0 0,5

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ

С 1986 по сентябрь 2008 оперировано 30 пациентов со злокачественным опухолевым перикардитом (табл. 4). У всех больных опухолевое поражение перикарда было вторичным.

Таблица 4

Результаты операций, выполненных больным с опухолевым перикардитом

Вид операции Количество Число умерших

операций, п пациентов, п

Торакоскопическая фенестрация 11 0

перикарда

Внеплевральная перикардиотомия 16 2

Субтотальная резекция перикарда 3 2

Всего 30 4

С 1986 по 2001 год прооперировано двое пациентов со злокачественным опухолевым перикардитом. Резекция перикарда была выполнена через левостороннюю торакотомию. Оба пациента погибли в ближайший послеоперационный период.

С 2001 года прооперированы 28 больных со злокачественным опухолевым перикардитом.

Одиннадцати больным (36,7%) с злокачественным опухолевым перикардитом была выполнена торакоскопическая фенестрация перикарда. Осложнений и летальных исходов у этих больных не было.

Шестнадцати больным (53,3%) со злокачественным опухолевым перикардитом выполнена внеплевральная перикардиотомия и дренирование перикарда. Перикардиотомия в 15 случаях выполнена подмечевидно, в одном - по Минцу - Бисенкову.

У двух больных после подмечевидной перикардиотомии послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны. В ближайший послеоперационный период после внеплевральной перикардиотомии умерли двое пациентов.

Одному больному с единичным крупным метастазом в перикард выполнили удаление опухоли и субтотальную резекцию перикарда доступом через срединную стернотомию.

Осложнения в виде нагноения раны встретились в 7,1 % случаев.

Госпитальная летальность при данной тактике лечения составила 7,1%.

Более чем в половине случаев причиной злокачественного опухолевого перикардита является рак легкого (53,3%). На втором месте - рак молочной железы (14,3%), на третьем - первичные злокачественные опухоли сердца и рак желудка (по 10%).

У 28 больных экссудат был геморрагический, у одной больной - серозный и у одного больного - гнойный. Таким образом, наличие геморрагического экссудата является важным диагностическим признаком злокачественного метастатического перикардита, причем чувствительность данного признака составляет 93,3%, а специфичность - 79%.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРИКАРДИОСКОПИИ

С 2001 года выполнено 38 перикардиоскопий 37 пациентам. Одной больной исследование выполнено дважды в связи с рецидивом скопления большого количества жидкости в полости перикарда.

Чресплевральная перикардиоскопия выполнена 22 (57,9%) пациентам. Трем больным использовали правосторонний доступ и восемнадцати - левосторонний.

16 (42,1%) пациентам выполнена внеплевральная перикардиоскопия. Десяти больным подмечевидным доступом и шести больным доступом по Минцу - Бисенкову.

Непосредственно перикардиоскопия позволяла решить три задачи:

— прямая визуализация перикардиальных/эпикардиальных поверхностей;

— прицельная биопсия подозрительных областей перикарда/эпикарда;

— видеоассистированная санация полости перикарда.

Прицельное взятие биоптата осуществляли биопсийными щипцами. У одного пациента выполняли от 1 до 6 прицельных биопсий перикарда/эпикарда, в среднем 3,1б±1,28.

Была изучена информативность разных методик перикардиоскопии. Информативностью перикардиоскопии мы назвали возможность визуализировать различные анатомические области внутриперикардиальной поверхности сердца.

Анатомическую область сердца считали визуализированной, если она была осмотрена полностью. В таблице 5 приведены результаты визуализации поверхности сердца при чресплевральной перикардиоскопии доступом через левую плевральную полость. В таблице 6 приведены результаты визуализации поверхности сердца внеплевральным доступом.

Таблица 5

Результаты левосторонней чресплевральной перикардиокопии (N=18)

Анатомическая область Количество больных, у которых удалось визуализировать анатомическую область

N

Передняя поверхность левого желудочка 5

Боковая поверхность левого желудочка 18

Диафрагмальная поверхность левого желудочка 3

Прочие анатомические области 0

Таблица б Результаты внеплевральной перикардиоскопии (N=16)

Анатомическая область Количество больных, у которых удалось визуализировать анатомическую область

N

Передняя поверхность правого желудочка 10

Диафрагмальная поверхность правого желудочка 16

Передняя поверхность правого предсердия 10

Боковая поверхность правого предсердия 15

Передняя поверхность ЛЖ 3

Диафрагмальная поверхность ЛЖ 9

Ушко ЛП 2

Легочный ствол и корень аорты 4

Боковая поверхность левого желудочка 0

Были изготовлены две модели сердца человека. Одна - для оценки информативности чресплевральной перикардиоскопии, другая - внеплевраль-ной (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Модель сердца, демонстрирующая информативность левосторонней чресплевральной перикардиоскопии (белым цветом окрашены области, недоступные осмотру)

Рис. 2. Модель сердца, демонстрирующая информативность внеплевральной перикардиоскопии (белым цветом окрашены области, недоступные осмотру)

Возможность визуализации анатомических областей была разделена по баллам от 0 до 6, а каждому баллу для наглядности присвоен свой цвет:

- О баллов (белый) для областей, недоступных визуализации;

- 1 балл (фиолетовый) для областей, которые удалось исследовать у ОД - 20% больных;

- 2 балла (синий) для областей, которые удалось исследовать у 20,1 -40% больных;

- 3 балла (зеленый) для областей, которые удалось исследовать у 40,1 -60 % больных;

- 4 балла (желтый) для областей, которые удалось исследовать у 60,1 -80% больных;

- 5 баллов (оранжевый) для областей, которые удалось исследовать у 80,1 - 99,9% больных;

- 6 баллов (красный) для областей, которые удалось исследовать у 100% больных.

На моделях визуализированные анатомические области были соответствующим образом раскрашены.

Далее были сделаны развертки визуализированных анатомических областей и вычислена их площадь в относительных единицах (1 относит, ед. = = 4 мм2) (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Развертки анатомических областей на модели сердца, демонстрирующей информативность внеплевральной перикардиоскопии

Рис. 4. Развертки анатомических областей на модели сердца, демонстрирующей информативность чресплевральной перикардиоскопии

В таблицах 7 и 8 представлены результаты.

Таблица 7

Площадь исследованных анатомических областей на модели сердца №1 (чресплевральная перикардиоскопия)

Название анатомической области Площадь анатомической области (относит, ед. = 4 ммг) Процент от всей внутри-перикардиальной поверхности сердца (%)

Боковая поверхность левого желудочка 484 11,6

Передняя поверхность левого желудочка 320 7,5

Диафрагмальная поверхность левого желудочка 698,5 16,4

Вся внутриперикардиаль-ная поверхность сердца 4263,5 100

Таблица 8

Площадь исследованных анатомических областей на модели сердца №2 (внеплевральная перикардноскопия)

Название анатомической области Площадь анатомической области (относит, ед. = 4 мм2) Процент от всей внутри-перикардиальной поверхности сердца, %

Диафрагмальная поверхность правого желудочка 749,5 16

Передняя поверхность правого желудочка 735 15,8

Передняя поверхность правого предсердия 308,5 6,6

Боковая поверхность правого предсердия 695,5 14,9

Диафрагмальная поверхность левого желудочка 690,5 14,8

Передняя поверхность левого желудочка + ушко левого предсердия 596,5 12,8

Корень аорты и легочный ствол 412 8,8

Боковая поверхность левого желудочка 475 10,2

Вся внутриперикардиаль-ная поверхность сердца 4662,5 100

В результате получены следующие результаты (рисунки 5 и б).

Визуализированная площадь поверхности сердца

11,6% Н1баЛЛ 7,5% юЯВШВк и 2 балла

зббаллов

64,5%

16,4% ^РРР^

Рис. 5. Информативность чресплевральной левосторонней перикардиоскопии (О баллов - области недоступные визуализации, б баллов - визуализируются у 100 % больных)

Визуализированная площадь поверхности сердца

□ О баллов

16,0% 10,2%

I 12.8%

14,9%

8,8%

□ 1 балл в2 балла ШЗ балла ш4балла

22,4% ' 0 ¡ш 5 баллов

■ 6 баллов

Рис. 6. Информативность внеплевральной перикардиоскопии (0 баллов - области недоступные визуализации, 6 баллов - визуализируются у 100 % больных)

Таким образом, при чресплевральной перикардиоскопии 64,5% поверхности остаются недоступными осмотру. При внеплевральной перикардиоскопии в 53,3% удается исследовать более 70% поверхности сердца, а недоступными осмотру остаются лишь 10,2% внутриперикардиальной поверхности сердца. Зона, недоступная для осмотра при внеплевральной перикардиоскопии, статистически значимо меньше (р<0,005).

Посчитано, как часто перикардиоскопия позволяет выявить этиологию заболевания, в сравнении с другими диагностическими тестами.

Результат представлен на рисунке 7.

перииардицентез

в плюс биопсия перикарда

и ппгос перикардиоскопия

Рис. 7. Значение перикардиоскопии в диагностике этиологии экссудативного перикардита

Таким образом, перикардиоскопия позволила статистически значимо увеличить выявляемость этиологии заболевания с 48,6% до 67,6%. (р=0,042).

Особое значение перикардиоскопия имеет в видеоассистированной санации перикарда при гнойных перикардитах. Непосредственная визуализация отдельных областей полости перикарда позволяет тщательно санировать перикард путем прицельного отмывания и механического удаления гнойно-фибринозных масс.

Сравнивая преимущества и недостатки чресплевральной и внеплев-ральной перикардиоскопий можно сделать следующие выводы.

Преимущества чресплевральной перикардиоскопии:

- малоинвазивность (два-три разреза грудной клетки по 5 - 10 мм);

- возможность выполнить из этого же доступа торакоскопию, санацию плевральной полости, прицельно взять биоптат в плевральной полости, средостении, что повышает диагностическую ценность исследования.

Недостатки чресплевральной перикардиоскопии:

- необходимость однолегочной интубации больного, искусственной вентиляции легких;

- удается осмотреть лишь ограниченный участок полости перикарда/эпикарда на стороне доступа;

- при гнойном перикардите возможно инфицирование плевральной полости;

- невозможность выполнить при двухстороннем спаечном процессе в плевральных полостях.

Преимущества внеплевральной перикардиоскопии:

- возможно выполнение исследования на спонтанном дыхании;

- как правило, удается осмотреть большую часть полости перикарда: над верхушкой, над правым желудочком и правым предсердием, зону косого синуса; недоступна осмотру лишь зона над боковой поверхностью левого желудочка и над левым предсердием; исключение - осумкованное скопление жидкости;

- возможность визуального контроля большей части полости перикарда при гнойном перикардите;

- возможно выполнение исследования при двухстороннем спаечном процессе в плевральных полостях.

Недостатки внеплевральной перикардиоскопии:

- невозможность осмотра плевральных полостей и средостения.

Осложнение встретилось в 1 случае (2,6%). У больного с гнойным перикардитом после подмечевидной перикардиоскопии и видеоассистированной санации перикарда развился гемоторакс справа. Гемоторакс был ликвидирован торакоскопически, выявить причину осложнения не удалось. Летальных исходов среди больных, которым выполнялась перикардиоскопия, не было.

АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ СЕРДЦА

В результате работы был разработан алгоритм хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом с применением торакоскопических операций и внеплевральных перикардиотомий с дополнением их перикар-диоскопией (рис. 8).

Висплевральная п&рикардиото мня

Рис. 8. Алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца

ВЫВОДЫ

1. Торакоскопическая фенестрация перикарда показана больным с неопухолевым негнойным перикардитом, при сопутствующей патологии легких и/или средостения и при злокачественных опухолевых перикардитах, когда процесс ограничен грудной клеткой и требуется уточнение диагноза.

2. Внеплевральная перикардиотомия с перикардиоскопией показана больным с гнойным перикардитом, при облитерации обеих плевральных полостей,

20

у больных с низкими резервными возможностями, в т.ч. при диссеминирован-ном опухолевом процессе. Применение данного метода позволило избежать летальности при гнойном перикардите.

3. При неопухолевом негнойном перикардите длительностью более года и при единичных опухолях перикарда необходимо выполнять субтотальную резекцию перикарда.

4. Применение перикардиоскопии позволило статистически значимо увеличить выявляемость этиологии заболевания с 48,6% до 67,6% (р=0,042).

5. Внеплевральная перикардиоскопия жестким эндоскопом более информативна по сравнению с левосторонней чресплевральной перикардио-скопией жестким эндоскопом (р<0,005).

6. Разработан алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита со сдавленней сердца. Внедрение в практику разработанного алгоритма позволило уменьшить летальность в группе больных с неопухолевым перикардитом с 12,9% до 0 (р=0,0465) и уменьшить количество осложнений (р=0,0213).

7. Разработанная тактика хирургического лечения гнойного перикардита позволила уменьшить летальность в этой группе больных до 0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении Эхо-КГ у больных с экссудативным перикардитом крайне важным является выявление не только наличия жидкости в полости перикарда, но и признаков сдавления сердца.

2. После ЭхоКГ выполняется пункция и чрескожное дренирование перикарда. Пункцию перикарда всегда необходимо заканчивать чрескожным дренированием перикарда.

3. Решение о методе хирургического вмешательства принимается после цитологического исследования перикардиальной жидкости и КТ грудной клетки.

4. При гнойном перикардите оптимальной операцией является пери-кардиотомия по Минцу - Бисенкову, дополненная видеоассистированной санацией и проточным промыванием полости перикарда растворами антисептиков, введением в полость перикарда антибиотиков и протеолитических ферментов.

5. Всем больным с экссудативным перикардитом необходимо выполнять перикардиоскопию.

6. Всем больным, оперированным по поводу экссудативного перикардита необходимо выполнять контрольную Эхо-КГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а далее 1 раз в год на протяжении 3-4 лет для исключения развития конст-риктивного перикардита или рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малоинвазивные операции в лечении заболеваний перикарда / Тез. докл. Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. -Том 4. - №11. - С. 205. (соавт. Каров В.В., Медведев А.П., Косоногов А.Я., Сидоров М.А.).

2. Торакоскопическая фенестрация перикарда и перикардиоскопия в лечении и диагностике экссудативного перикардита / Тез. докл. девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. - 2005. - Том 6. - №3. - С. 247.

3. Хирургическое лечение экссудативного перикардита / Тез. докл. Пятых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина. - Новосибирск, 2006. - С.6.

4. Эндовидеохирургические вмешательства в комплексном лечении экссудативного перикардита // Современные вопросы хирургии 2007: Мат-лы межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии». - Ремедиум Приволжье, 2007. - С.74. - 75 (соавт. Медведев А.П., Сидоров М.А., Косоногов А.Я., Немирова C.B., Пенкнович A.A.).

5. Диагностика и комплексное лечение гнойного перикардита, осложненного полиорганной недостаточностью // Современные вопросы хирургии 2007: Мат-лы межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии»,-Ремедиум Приволжье, 2007. - С. 69-70 (соавт. Медведев А.П., Горох О.В., Косоногов А.Я., Сидоров М.А., Рыбинский А.Д., Немирова C.B., Сафонов Д.В., Десятнико-ва И.Б.).

6. Хирургическое лечение гнойного перикардита /Тез. докл. Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Том 8. - №6. - С. 40 (соавт. Медведев А.П., Горох О.В., Каров В.В., Рыбинский А.Д., Косоногов А.Я., Сидоров М.А., Немирова C.B.).

7. Является ли перикардэктомия операцией выбора при экссудативном перикардите? / Современное решение актуальных проблем в медицине: Сборник статей / под редакцией Б.Е. Шахова. Нижний Новгород, 2007. - с.119 - 123 (соавт. Медведев А.П., Каров В.В., Косоногов А.Я., Сидоров М.А.).

8. Комплексное лечение гнойного перикардита, осложненного полиорганной недостаточностью / Современное решение актуальных проблем в медицине: Сборник статей / под редакцией Б.Е. Шахова. Нижний Новгород, 2007. - с. 127 - 130 (соавт. Медведев А.П., Горох О.В., Косоногов А.Я., Сидоров М.А., Рыбинский А.Д., Немирова C.B., Сафонов Д.В., Десятникова И.Б).

9. Эндовидеохирургические вмешательства при экссудативном перикардите. / Современное решение актуальных проблем в медицине: Сборник статей / под редакцией Б.Е. Шахова. Нижний Новгород, 2007. - с.123 - 127 (соавт. Сидоров М.А., Медведев А.П., Косоногов А.Я., Лазарев В.Н., Карпов М.А., Пенкнович A.A., Селиверстов A.A.).

10. Современные подходы к диагностике и лечению экссудативного перикардита с синдромом сдавления и тампонадой сердца / Современное решение актуальных проблем в медицине: Сборник статей / под редакцией Б.Е. Шахова. Нижний Нов-

город, 2007. - с. 130 - 136 (соавт. Медведев А.П., Сидоров М.А., Каров В.В., Косоногое А.Я., Горох О.В., Немирова C.B., Сафонов Д.В.).

11. Современные возможности хирургического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца / Современные технологии в медицине. -2010. - 1 (2). - С. 54 - 59 (соавт. Медведев А.П., Косоногов А.Я., Сидоров М.А., Пенкнович A.A., Тезяева С.А., Лобанова Н.Ю.).

12. Опыт применения перикардиоскопии для диагностики и лечения заболеваний перикарда. / Медицинский альманах. - 2011. - 6 (19). - С. 236 - 237 (соавт. Медведев А.П., Косоногов А.Я., Сидоров М.А.).

13. Перикардноскопия в дифференциальной диагностике и лечении экссуда-тивных перикардитов / Современные технологии в медицине. - 2011. - 4. - С. 62 -65 (соавт. Медведев А.П., Сидоров М.А., Немирова C.B., Рыбинский А.Д., Косоногов А.Я.).

АИВАЗЬЯН Сергей Артемович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ СЕРДЦА

Автореферат

Подписано к печати 22.12.2011 г. Формат 60 х 90 '/ц. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 116 (2011).

Отпечатано в типографии Института прикладной физики РАН 603950 Н. Новгород, ул. Ульянова, 46

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы большое место занимают воспалительные заболевания сердца, которые имеют тяжелое течение, нередко требуют хирургического вмешательства, сопровождаются высокой летальностью и часто приводят к инвалидности (Чазов Е.И., 1982, Шевченко Ю.Л., 1995, 1999, Хубулава Г.Г., 2007, Гамзаев О.Б., 2007). Среди воспалительных заболеваний сердца значительное место занимает экссудативный перикардит. По данным различных авторов, признаки активного или перенесенного перикардита обнаруживаются при аутопсиях в 3-6,1 % всех патологоанатомических исследований. В большинстве случаев поражение перикарда вторично, а диагностика причины заболевания часто затруднена (В. Maisch et al., 2002). Тяжесть проявлений поражения перикарда, плохой прогноз в отсутствие адекватного лечения, большая диагностическая ценность в определении основного заболевания делает проблему лечения и диагностики экссудативных перикардитов актуальной в современной медицине.

С целью декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда в настоящее время применяется множество методов лечения, таких как пункция перикарда (Tsang TS et al., 2002), внеплевральная перикардиотомия и резекция перикарда (Бисенков Л.Н., 2004, Becit N. et al., 2005), торакоскопическая фенестрация перикарда (Fibla J.J., 2008), субтотальная резекция перикарда и их варианты (Дробот Д.Б. и соавт., 2005, Campione А. et al., 2002.). Как правило, авторы применяют только какой-нибудь один из методов лечения и лишь в отдельных клиниках применяется избирательный подход к коррекции данной патологии.

Остаются неудовлетворительными результаты лечения при гнойном перикардите. Летальность при этой форме заболевания составляет 8 -30%. (Шевченко Ю.Л., 1999, Goodman LJ et al., 2000).

На сегодняшний день в мире не разработан алгоритм лечения экссудативных перикардитов, учитывающий диагностические и лечебные возможности эндовидеохиругических вмешательств

Учитывая изложенное выше, была предпринята настоящая работа.

Цель и задачи исследования

Цель исследования.

Разработать и внедрить систему лечения экссудативного перикардита путем внедрения эндовидеохирургических оперативных вмешательств.

В соответствии с целью исследования в работе были опеределены следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к торакоскопической фенестрации перикарда, внеплевральной перикардиотомии и субтотальной резекции перикарда при экссудативном перикардите с синдромом сдавления сердца.

2. Сравнить результаты торакоскопической фенестрации перикарда и внеплевральной перикардиотомии с субтотальной резекцией перикарда в зависимости от клинико-морфологической формы экссудативного перикардита.

3. Оценить лечебно-диагностическое значение перикардиоскопии.

4. Разработать алгоритм лечения больных с экссудативным перикардитом.

Научная новизна

1. Впервые определены показания к торакоскопической фенестрации перикарда, внеплевральной перикардиотомии с перикардиоскопией и пересмотрены показания к субтотальной резекции перикарда при экссудативном перикардите.

2. Предложена видеоассистированная санация внеплевральным доступом при гнойном перикардите.

3. Впервые доказана диагностическая эффективность перикардиоскопии.

4. Впервые доказано, что перикардиоскопия жестким эндоскопом внеплевральным доступом более информативна, чем чресплевральная.

5. Разработан алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца, основанный на широком использовании малоинвазивных операций: внеплевральной перикардиотомии и торакоскопической фенестрации перикарда с перикардиоскопией.

Практическая значимость

В результате работы впервые разработан алгоритм лечения пациентов с экссудативным перикардитом с синдромом сдавления сердца. Применение разработанного алгоритма позволило снизить послеоперационную летальность больных с неопухолевым экссудативным перикардитом с 12 % до нуля.

Предложеная видеоассистированная санация перикарда подмечевидным доступом или доступом Минца-Бисенкова при гнойном перикардите позволила избежать летальных исходов в группе больных с этой тяжелой формой заболевания.

Получены данные о чувствительности перикардиоскопии как диагностического метода. Применение перикардиоскопии у больных с неопухолевым и опухолевым экссудативным перикардитом позволило увеличить выявляемость этиологии заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходим дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с экссудативным перикардитом с синдромом сдавления сердца. Операциями выбора в подавляющем большинстве случаев следует считать торакоскопическую фенестрацию перикарда и внеплевральную перикардиотомию.

2. Больным с гнойным перикардитом необходимо выполнять внеплевральную перикардиотомию с видеоассистированной санацией полости перикарда.

3. Всем больных с экссудативным перикардитом целесообразно выполнение перикардиоскопии. Внеплевральная перикардиоскопия более информативна чем чресплевральная.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита со сдавлением сердца позволяет улучшить результаты лечения.

Апробация работы Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

- Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.);

- 11-й научно-практической конференции по кардиохирургии Приволжского федерального округа, посвященной 95-летию со дня рождения и 70 летию научной деятельности академика РАМН, профессора Б.А. Королева (Нижний Новгород, 2004);

- заседании Нижегородского областного общества хирургов (Нижний Новгород, 2004);

- Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005);

- Областной научно-практической конференции посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007).

По материалам исследования опубликовано 12 работ, из них в изданиях рекомендованных ВАК две работы.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. Торакоскопическая фенестрация перикарда показана больным с неопухолевым негнойным перикардитом, при сопутствующей патологии легких и/или средостения и при злокачественных опухолевых перикардитах, когда процесс ограничен грудной клеткой и требуется уточнение диагноза;

2. Внеплевральная перикардиотомия с перикардиоскопией показана больным с гнойным перикардитом, при облитерации обеих плевральных полостей, у больных с низкими резервными возможностями, в т.ч. при диссеминированном опухолевом процессе. Применение данного метода позволило избежать летальности при гнойном перикардите;

3. При неопухолевом негнойном перикардите длительностью более года и при единичных опухолях перикарда необходимо выполнять субтотальную резекцию перикарда.

4. Применение перикардиоскопии позволило статистически значимо увеличить выявляемость этиологии заболевания с 48,6% до 67,6% (Р=0,042).

5. Внеплевральная перикардиоскопия жестким эндоскопом более информативна по сравнению с левосторонней чресплевральной перикардиоскопией жестким эндоскопом (р<0,005).

6. Разработан алгоритм хирургического лечения экссудативного перикардита со сдавлением сердца. Внедрение в практику разработанного алгоритма позволило уменьшить летальность в группе больных с неопухолевым перикардитом с 12,9% до 0 (р=0,0465) и уменьшить количество осложнений (р=0,0213).

7. Разработанная тактика хирургического лечения гнойного перикардита позволила уменьшить летальность в этой группе больных до 0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении Эхо-КГ у больных с экссудативным перикардитом крайне важным является выявление не только наличия жидкости в полости перикарда, но и признаков сдавления сердца.

2. После ЭхоКГ выполняется пункция и чрескожное дренирование перикарда. Пункцию перикарда всегда необходимо заканчивать чрескожным дренированием перикарда.

3. Решение о методе хирургического вмешательства принимается после цитологического исследования перикардиальной жидкости и КТ грудной клетки.

4. При гнойном перикардите оптимальной операцией является перикардиотомия по Минцу-Бисенкову, дополненная видеоассистированной санацией и проточным промыванием полости перикарда растворами антисептиков, введением в полость перикарда антибиотиков и протеолитических ферментов.

5. Всем больным с экссудативным перикардитом необходимо выполнять перикардиоскопию.

6. Всем больным, оперированным по поводу экссудативного перикардита необходимо выполнять контрольную Эхо-КГ через 1,3,6 и 12 месяцев, а далее 1 раз в год на протяжении 3-4 лет для исключения развития констриктивного перикардита или рецидива заболевания.