Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии

ДИССЕРТАЦИЯ
Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии - тема автореферата по медицине
Андин, Алексей Валентинович Красноярск 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии

На правах рукописи

Андин Алексей Валентинович

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СДАВЛИВАЮЩЕГО ПЕРИКАРДИТА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДм 2012

005043859

Красноярск - 2012

005043859

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских неук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сакович Валерий Анатольевич Дробот Дмитрий Борисович

Официальные оппоненты: Дыхно Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КрасГМУ, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Чернявский Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КрасГМУ им.проф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В.Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале XX столетия, получили достаточное диагностическое и техническое обоснование в 40-х годах благодаря работам А. Н. Бакулева и Ю. Ю. Джанелидзе. В настоящее время накоплен значительный опыт диагностики и лечения перикардитов, что отражено в исследовательских работах и монографиях отечественных и зарубежных ученых: Г. Ф. Углова (1962), Р. В. Богославского (1955), Е. Н. Мешалкина и Ю. И. Блау (1961), Ю. В. Шевченко (1999), D. Н. Spodick (1996), В. Maisch (2002).

Несмотря на столь длительную историю изучения вопроса, экссудативный перикардит до сегодняшнего дня остается актуальной проблемой не только в кардиохирургии и кардиологии, но и в общехирургической практике и онкологии.

По данным секционных исследований, частота перикардитов составляет от 1 до 6 % среди с заболеваний органов грудной полости, хотя они диагностируются прижизненно только у 0,1 % госпитализированных больных и у 5 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда [Imazio М„ 2011]. В проспективном исследовании частота острого перикардита составила 27,7 случаев на 100 000 населения/в год [Imazio М., Trinchero R., 2007]. В то же время существуют группы больных, у которых встречаемость экссудативного перикардита крайне велика: это онкологические пациенты с вторичным метастатическим поражением сердца и перикарда (до 52 %), лучевым экссудативным перикардитом (до 24 %), туберкулезным перикардитом, составляющим 11 % от всех случаев перикардитов; с терминальной почечной недостаточностью (до 32 %), с синдромом Dressler (12 %) и посткардиотомным синдромом (21 %) [Spodick D.H., 2003].

Существуют различные миниинвазивные хирургические методы лечения больных с неопластическим ЭСП. В зарубежной литературе часто описывается метод субксифоидальной перикардиостомии [Park J.S. et ai, 1991; Alien К.В., 1999]. Несмотря на широкое применение и большой опыт, миниинвазивность и простоту выполнения, эта операция сопровождается

высоким риском неблагоприятного исхода. Как отмечает М. Фрид с соавт. (1996), госпитальная летальность достигает 10 %, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса развивается у 15 - 30 % больных.

У больных с исходно тяжелым состоянием и нестабильной гемодинамикой для лечения тампонады сердца наиболее предпочтительным методом считается чрезкожное катетерное дренирование полости перикарда [Piehler J. et al, 1985, Marcy P. et at., 2007]. Частота летальных исходов после пункции и дренирования перикарда составляет от 0,7 до 3 % [Бураковский В.И., 1997; Imazio М, SpodickD., 2010].

Субтотальная резекция перикарда (СРП) еще в 90-х годах прошлого века являлась единственным методом радикального лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом [Лыткин М.И., Гребенникова А.Т., 1987; Шевченко Ю.Л., 1999]. Основными показаниями к этой операции служили признаки злокачественного или фиброзного перерождения перикарда, значительное утолщение и кальцификация перикарда. Как правило, эти морфологические изменения наблюдаются у больных с туберкулезным поражением перикарда [Мешалкин Е.Н., 1964; Шхвацабая JI.B., 1978; Сакович ВА., 2004]. В настоящее время субтотальная резекция выполняется в основном при экссудативно-сдавливающей и констриктивной форме перикардита, а также по срочным показаниями при нагноении экссудата [Бураковский В.И., Бокерия JI.A.,1997; Schwefer М., 2009]. По данным литературы довольно высок процент осложнений и летальности [Ling L.H., 1999]. Основными факторами риска являются тяжесть исходного состояния пациентов и длительность заболевания, необратимые патоморфологические изменения в миокарде, печени, почках, а также тяжелые сопутствующие заболевания.

Относительно новым и перспективным методом хирургического лечения экссудативного перикардита является торакоскопическая фенестрация перикарда, внедренная в клиническую практику в 1992 г. Е. Kiffiier и P. Benecke. Эта операция миниинвазивна, сопровождается хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Перевод хирургического метода (переход на торакотомию) возникает в 1-3 % случаев, нелетальные осложнения послеоперационного периода отмечаются у 0,5-3 %

больных, госпитальная летальность от 0,2 до 6 % [Imazio М, Spodick D.H., 2010].

Таким образом, экссудативный сдавливающий перикардит является одной из актуальных проблем современной хирургии. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы.

Развитие новых высокоинформативных методов диагностики и внедрение видеоторакоскопических операций позволяет выйти на более высокий уровень оказания помощи больным с экссудативным перикардитом. Создание четкого клинического алгоритма позволит наиболее эффективно проводить не только диагностику и лечение, но и реабилитацию больных с экссудативным перикардитом, что в конечном итоге улучшит качество их жизни.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии;

2. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при различных методах хирургического лечения больных ЭСП;

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭСП;

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных ЭСП различной этиологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование разработанного диагностического алгоритма в сочетании с современными методами инструментальных исследований позволяет добиться установления диагноза в максимально короткие сроки и определить критерии отбора больных на тот или иной метод оперативного лечения;

2. Выбор метода хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом зависит от тяжести клинического состояния пациента, этиологии и стадии заболевания, степени морфологических изменений перикарда и наличия спаечного процесса в плевральных полостях и полости перикарда;

3. У пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза операцией выбора является торакоскопическая - фенестрация перикарда как высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, сопровождающийся низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами;

4. У больных неопластическим перикардитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (НК Ш ст., IV стадии онкологического заболевания), оптимальным методом лечения является продотированное дренирование перикарда, позволяющее быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить клиническое состояние больных и начать химио- и лучевую терапию. Для больных асептическим сдавливающим перикардитом пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с этиотропной и противовоспалительной терапией является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяющим добиться хорошего стойкого отдаленного результата;

5. У больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости необходимо выполнение субтотальной резекции перикарда.

Научная новизна исследования.

1. Проведен сравнительный анализ клинического течения экссудативного сдавливающего перикардита асептической и неопластической этиологии. Доказано, что тампонада сердца у пациентов с неопластическим перикардитом, по сравнению с асептическим, развивается более остро и при меньших объемах экссудата приводит к сдавлению сердца, что объясняется выраженной ригидностью перикарда вследствие опухолевой инфильтрации;

2. Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных экссудативным перикардитом, который

показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Пролонгированное дренирование перикарда для больных неопластическим ЭСП является не только паллиативной процедурой, но и позволяет в сочетании с химио- и лучевой терапией продлить жизнь, а у пациентов с асептическим перикардитом является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться хорошего стойкого результата. Субтотальная резекция перикарда является операцией выбора у больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости;

3. Разработан диагностический алгоритм, который в максимально короткие сроки позволяет добиться верификации заболевания и определить критерии отбора больных для оперативного лечения;

Практическая значимость работы.

Разработанные алгоритмы диагностики и хирургической тактики позволяют на этапе предоперационного обследовании в максимально короткие сроки установить диагноз и определить показания и объем необходимого хирургического вмешательства у больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных асептическим экссудативным перикардитом, и тем самым добиться более высокого качества их жизни в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных и паллиативных методов хирургического лечения пациентов с неопластическими перикардитами позволяют быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить их клиническое состояние, что обеспечивает более раннее начало лечения основного онкологического заболевания методами химио- и лучевой терапии, и в конечном итоге увеличивает продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику КГБУЗ «Краевая клиническая больница», а так же могут быть использованы в других специализированных кардиохирургических, онкологических и торакальных центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: 2004 г. на VIII ежегодной сессии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва); 2005 г. на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва, 13-14 октября)-, 2007 г. на XI ежегодной сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва)', 2007 г. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (г. Красноярск)-, 2009 г. на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск); 2010 г. на конференции «Актуальные вопросы кардиоторакальной хирургии» (г. С.-Петербург).

Сведения о полноте публикаций.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 2 из них в журналах ВАК, рекомендованных для публикаций результатов исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы содержит перечень 167 источников, в том числе отечественных - 46 и зарубежных авторов - 121.

В диссертации приведен список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование базируется на результатах до-, интра- и послеоперационного обследования 110 больных экссудативным сдавливающим перикардитом различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 г. Из них 57 (51,8 %) мужчин и 53 (48,1 %) женщины в возрасте от 15 до 80 лет (в среднем 50±15,5 лет). Наибольшее количество пациентов (50 %) было в возрасте 41-60 лет. При поступлении в стационар НК 2А стадии отмечалась у 18 (17 %) больных, 2Б стадии - у 84 (76,3 %) и 3-й стадии - у 8 (7,2 %) пациентов.

Функциональное состояние пациентов оценивалось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ОТНА). Так, во II ФК находилось 8 пациентов (8,8 %), в III ФК - 70 (67 %) больных и в IV ФК - 22 (24,2 %) пациента.

Этиологической причиной возникновения перикардита у 70 (63,6 %) больных являлось асептическое (неспецифическое) воспаление, у 40 (36,4 %) больных - неопластический процесс.

В зависимости от нозологической структуры асептические ЭСП распределились следующим образом: у 35 (50 %) пациентов причиной заболевания явилось неспецифическое (реактивное) воспаление; у 16 (22,8 %)

- хроническая сердечная недостаточность (причины ХСН: у 2 (2,8 %) пациентов

- хроническая фибрилляция предсердий, 13 (18,6 %) - ишемическая болезнь сердца,

1 (1,4 %) - врожденный порок сердца); у 9 (12,8 %) пациентов - гипотиреоз; у 10 (14,3 %) - постгравматический перикардит (5 пациентов - проникающие колото-резаные ранения грудной клетки и перикарда, 2 - после операций на сердце,

2 — ушиб грудной клетки, 1 больной после лучевой терапии). При анализе этиологии асептического перикардита отмечено: неспецифическим воспалением чаще страдают люди в возрасте от 41 до 70 лет; хроническая сердечная недостаточность чаще возникает в старшей возрастной группе; наибольшая заболеваемость при состоянии гипотиреоза отмечается у лиц от 51 до 60 лет; посттравматические перикардиты чаще наблюдались у лиц молодого и среднего возраста

Неопластический перикардит выявлен у 40 (36,4 %) больных. Метастазирование различных гистологических форм рака легкого и бронхов

обнаружено у 9 (22,5 %) больных; у 10 (25 %) - метастазы рака молочной железы (в среднем через 3,7±1,1 лет после радикальной мастэктомии, курсов лучевой и химиотерапии)-, у 2 (0,5 %) - рак тела желудка; у 6 (15 %) - опухоли средостения. У 4 (10 %) больных диагностированы другие формы неоплазм: опухоль гортани, опухоль надпочечника, новообразование головного мозга и опухоль матки. У 8 (20 %) пациентов метастатический перикардит выявлен как признак генерализации онкологического процесса без установления первичного очага." Первичная опухоль перикарда (мезотелиома) обнаружена у 1 (2,5 %) больного. Таким образом, в 62,5 % случаев (25 пациентов) причиной экссудативного перикардита явились онкологические заболевания грудной полости, средостения и лимфоидной ткани.

С целью ликвидации тампонады всем пациентам была выполнена пункция и дренирование перикарда. На 7 - 14-й день проводилась торакоскопическая или открытая резекция перикарда либо продленное дренирование перикарда. Торакоскопическая фенестрация перикарда выполнена 31 (28,2 %) пациенту: 23 (20,9 %) больным асептическим и 8 (7,8 %) - неопластическим ЭСП. Субтотальная резекция перикарда выполнена 42 (38,2 %) пациентам: 27 (24,5 %) больным асептическим и 15 (13,6 %) - неопластическим ЭСП. Пролонгированное дренирование перикарда выполнено 37 (33,6%) пациентам: 20 (18,2%) больным асептическим и 17 (15,4 %) - неопластическим ЭСП.

С целью сравнительной оценки результатов хирургического лечения пациенты были разделены на 3 группы: первую группу составил 31 (28,2 %) пациент после торакоскопической фенестрации перикарда (ТФП); вторую группу -_42 (38,2 %) пациента после субтотальной резекции перикарда (СРП) и третью группу - 37 (33,6%) пациентов после пролонгированного дренирования перикарда (ПДП).

Сравнительная характеристика клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии.

При сравнении клинических и лабораторных показателей у пациентов с экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии были выявлены следующие особенности:

При поступлении в стационар 59 (84,2 %) пациентов с асептической этиологией и 31 (77,5 %) с неопластической этиологией находились во П-П1 ФК ЫУНА. Достоверные отличия (р>0,05) получены среди пациентов, имевших при поступлении IV ФК ИУНА. У пациентов с неопластическим перикардитом достоверно чаще (р<0,05) отмечались признаки недостаточности кровообращения ПБ стадии. Гепатомегалия выявлена у 54 (77,1 %) больных асептическим и у 34 (85 %) больных неопластическим экссудативным перикардитом. Асцит наблюдался у 4 (5,7 %) больных асептическим и у 9 (22,5 %) больных неопластическим ЭСП.

Синусовый ритм достоверно чаще отмечался у пациентов неопластическим ЭСП - 97 против 80% больных асептическим ЭСП. Основная часть нарушений ритма у больных асептическим ЭСП приходится на фибрилляцию предсердий: 12 (17,1 %) и 9 (12,8 %) пациентов соответственно (все больные имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца). Трепетание предсердий было отмечено у 1 пациента. Один пациент был с имплантированным искусственным водителем ритма.

При электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании средняя ЧСС составила 89,6±21,4 в группе больных асептическим ЭСП и 95,6±17,2 в группе больных неопластическим ЭСП. Альтернация зубца Я достоверно чаще (р>0,05) наблюдалась у пациентов асептическим ЭСП, в 21,5 % (15 пациентов) случаев против 17,5 % (7 пациентов). Низкий вольтаж зубцов (ЗЯБ в 90% случаев отмечался в обеих группах, достоверных отличий не выявлено. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса выявлена в 11 (15,7 %) случаях в группе больных асептическим ЭСП (из них 9 пациентов с ишемической болезнью) и у 1 (2,5 %) больного неопластическим ЭСП.

Клинико-биохимические исследования крови показали, что в группе больных неопластическим ЭСП достоверно чаще (р<0,05) выявлялось повышенное СОЭ (более 20 мм/час) и гипопротеинемия (менее 6,5 г/ %).

Лимфопения достоверно чаще (р>0,05) определялась у больных неопластическим ЭСП - 33 (82,5 %) пациента. Коэффициент де Ритиса определялся по соотношению аминотрансфераз (АсАТ/АлАТ). У больных неопластическим перикардитом этот показатель был достоверно выше нормы (0,9-1,3), что указывало на дисфункцию и разрушение кардиомиоцитов.

При рентгенологическом исследовании сохранение пульсации контуров сердца отмечено у 3 (2,7 %) пациентов, снижение - у 68 (61,8 %) больных, отсутствие - у 36 (32,7 %) пациентов. Так, отсутствие пульсации контуров сердца чаще отмечалось у больных неопластическим ЭСП, что свидетельствовало о более выраженном выпоте в перикарде и значительном снижении его эластичности. Треугольная форма тени сердца преобладала у 62 (88,6 %) пациентов асептическим перикардитом. Шаровидная форма, более характерная для острой тампонады, - у 16 (60%) пациентов неопластическим ЭСП. Кардиоторакальный индекс у 84 (95,4 %) пациентов был более 60 %, что соответствовало 3-й стадии кардиомегалии, у 24 (21,8 %) он был равен 56-60 % (2-я стадия), у 3 (2,7 %) больных соответствовал 1-й стадии кардиомегалии.

При ультразвуковом исследовании сердца в В- и М-режимах достоверные отличия выявлены в конечно-диастолическом объеме (КДО) и ударном объеме (УО) сердца, эти показатели были достоверно (р>0,05) ниже в группе больных неопластическим ЭСП. Средние показатели фракции выброса ЛЖ в обеих группах достоверно не различались: 59,1±8,4% и 59,2±8,2 % соответственно.

При диагностике выпота выявлено достоверное отличие (р<0,05) эхо-свободного пространства в группе больных асептическим ЭСП: у этих пациентов чаще выявляли значительные (>400 мл) по объему выпоты. У больных асептическим ЭСП чаще преобладал серозный (у 67 % больных) или серозно-геморрагический выпот (у 13 % больных), у пациентов с неопластическим ЭСП чаще наблюдался геморрагический выпот (в 52,5 % случаев).

Информативность метода цитоскопии по диагностированию атипичных клеток составила 50% (20 больных), в одном случае была заподозрена мезотелиома, позже подтвержденная гистологически.

Результаты наших наблюдений показывают, что у пациентов с неопластической этиологией ЭСП протекает чаще (52,5 против 11,5%) в виде острой тампонады сердца. В подавляющем большинстве (82,5 %) больные неопластическим перикардитом относятся к наиболее тяжелой категории больных, имеющих высокий операционных риск за счет выраженных гемодинамических нарушений и неопластического синдрома.

Результаты исследований и их обсуждение.

Пролонгированное дренирование перикарда (ПДП) выполнено 37 (33,6%) пациентам: 20 (18,2%) больным асептическим и 17 (15,4%) -неопластическим ЭСП.

Из 17 больных неопластическим перикардитом у 14 (82,3 %) выявлены злокачественные заболевания легких и бронхов, молочной железы и лимфопролиферативные опухоли средостения, у 3 (17,7 %) - онкологические заболевания другой локализации. Пролонгированное дренирование перикарда позволило ликвидировать тампонаду сердца и несколько улучшить их клиническое состояние. Летальных исходов и осложнений в госпитальном периоде отмечено не было. Все пациенты после выполнения пункции и дренирования перикарда направлялись на дальнейшее лечение в специализированный онкологический стационар. Необходимо подчеркнуть, что этот метод лечения применялся у наиболее тяжелой категории онкологических больных, с IV стадией заболевания и выраженным неопластическим синдромом. Пролонгированное дренирование перикарда у данной категории пациентов является не методом лечения, а лишь паллиативной процедурой. Риск радикального или миниинвазивного хирургического вмешательства на перикарде у них чрезвычайно высок. Доказательством служат отдаленные результаты операций: к концу второго года наблюдения летальность в данной группе составила 100 %.

У 20 больных ПДП выполнено по поводу ЭСП асептической этиологии, из них 12 (60 %) больным острой формой и 8 (40 %) хронической формой ЭСП. У 6 (30 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 5 (25 %) пациентов - гипотиреоз, у 5 (25 %) пациентов развился посттравматический ЭСП и у 4 (20 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность. При рентгенографическом и эхокардиографическом исследовании толщина перикарда не превышала 2 мм. У 19 (27,1 %) больных асептическим ЭСП пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с медикаментозной терапией привело к полному прекращению экссудации, нормализации показателей крови и стабилизации гемодинамики. На фоне медикаментозной

терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами (у пациентов с посткардиотомным синдромом), а также проводимой симптоматической терапии сердечной недостаточности и нарушений метаболизма, экссудация в полость перикарда полностью прекратилась в сроки от 10 до 14 дней.

Осложнения в госпитальном периоде после ПДП зафиксированы у 2 (5,4 %) больных. В обоих случаях осложнением явилось нагноение выпота в полости перикарда, по поводу чего была выполнена торакотомия и санация полости перикарда с расширенной резекцией перикарда.

Изучение отдаленных результатов показало, что хороший результат лечения зарегистрирован у 87,5 % (14 больных), удовлетворительный у 1,7 % (1 пациент) и у 1,7 % (1 больной) результат операции расценен как неудовлетворительный. Причиной неудовлетворительного результата явился рецидив выпотного перикардита у пациента с гипотиреозом на фоне отмены заместительной гормональной терапии. При повторной госпитализации было удалено 400 мл экссудата, на фоне консервативной терапии удалось достичь полного выздоровления.

Торакоскопическая фенестрация перикарда (ТФП) выполнена 31 (28,2 %) больному, из них 23 (20,9 %) больным с асептическим и 8 (7,8 %) больным неопластическим ЭСП.

Из 8 больных неопластическим перикардитом у 3 (37,5 %) выявлены злокачественные новообразования молочной железы, у 2 (25,5 %) рак легкого, у 3 (37,5 %) - онкологические заболевания другой локализации. У 23 больных ТФП выполнена по поводу перикардита асептической этиологии, из них у 11 (47,8 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 4 (17,4%) пациентов - гипотиреоз, у 1 (4,4%) пациента развился посткардиотомный ЭСП и у 7 (30,4 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность.

Ключевыми отличиями от стандартной техники, предложенной Е. ИПпег и Р. Вепеске (1992), являлись правосторонний доступ, выполненный 2 больным, а также большая площадь создаваемого «окна» в перикарде: от первоначально предложенного авторами 4x4 см до 8x12 см.

Конверсия хирургической методики осуществлена в 6,5 % случаев (2 пациента). Причиной в первом случае явилась фибрилляция желудочков

при наложении карбокситоракса, у второго больного конверсия была предпринята из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости. Необходимо подчеркнуть, что эти случаи относятся к 1999-2000 годам, т.е. этапу накопления опыта. В последующем при обнаружении у больного спаечного процесса в левой плевральной полости доступ к перикарду осуществляли из контрлатерального доступа (у 2 больных) без каких-либо технических трудностей. Госпитальная летальность составила 3,2 % (1 пациент): причиной летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии в раннем послеоперационном периоде у больной с неопластическим перикардитом.

Хороший отдаленный результат операции отмечен у 81,8 % (18 больных), удовлетворительный - у 13,8% (8 пациентов). Отдаленная послеоперационная летальность у больных асептическим ЭСП после ТФП составила 3,4 % (2 больных). В первом случае больной погиб от острого нарушения мозгового кровообращения, во втором - причиной смерти явился несчастный случай. Отдаленная летальность в группе больных неопластическим перикардитом составила 100 %.

Субтотальная резекция перикарда (СРП) выполнена 42 (38,2 %) пациентам: 27 (24,5 %) больным асептическим и 15 (13,6 %) -неопластическим ЭСП.

Из 15 больных неопластическим перикардитом у 7 (46,6%) больных выявлен рак без первичного очага, у 2 (13,3 %) - рак легкого, у 2 (13,3 %) -рак гортани, в 2 (13,3 %) случаях рак молочной железы и по одному случаю рак желудка и лимфома средостения. У 27 больных СРП выполнена по поводу перикардита асептической этиологии, из них у 11 (47,8 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 4 (17,4 %) пациентов - гипотиреоз, у 1 (4,4 %) пациента развился посткардиотомный ЭСП, и у 7 (30,4 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность.

Нелегальные осложнения послеоперационного периода отмечены в 16,6 % случаев (7 больных). У 3 (7,1 %) из них течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением, по поводу которого была выполнена реторакотомия и остановка кровотечения. Источниками кровотечения являлись межреберная вена, плевральные спайки и ткани перикарда. В 9,5 %

случаев (4 больных) послеоперационный период осложнился асептическим расхождением краев раны. Всем четверым пациентам потребовалось разведение послеоперационной раны, длительная санация с последующим наложением вторичных швов, что значительно увеличило послеоперационный койко-день. Послеоперационная сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки, отмечена у 5(11,9%) больных с онкологическим поражением перикарда. Следует подчеркнуть, что эти больные в предоперационном периоде имели НК 2Б стадии и находились в Ш-1У ФК ЫУНА.

Госпитальная летальность составила 4,7 % (2 больных)-, причинами летальных исходов явились полиорганная недостаточность у одного больного и генерализованная инфекция во втором случае.

Хороший отдаленный результат операции отмечен у 55 % (11 больных), удовлетворительный - у 8,6 % (5 пациентов), и у 3,4 % (2 больных) результат операции расценен как неудовлетворительный. Причинами неудовлетворительного результата в одном случае явилось значительное нарушение диастолической функции левого желудочка в результате ишемической кардиопатии, в другом случае жалобы пациента были связаны низкой толерантностью к нагрузке, связанной с дыхательной недостаточностью на фоне хронического обструкгивного заболевания легких.

Отдаленная послеоперационная летальность у больных асептическим ЭСП после СРП составила 3,4 % (2 больных). В первом случае больной погиб от прогрессирующей сердечной недостаточности, обусловленной ишемической кардиомиопатией, во втором случае летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии. В группе больных с неопластическим ЭСП после субтотальной резекции перикарда к концу третьего года наблюдения летальность составила 100 %.

При анализе полученных результатов, обращают на себя внимание достоверные отличия (р<0,05) количества послеоперационных осложнений и летальности между группами больных. Так, при анализе нелетальных осложнений выявлено, что у больных после субтотальной резекции перикарда достоверно чаще возникали послеоперационные осложнения:

кровотечения - в 7,1 %, нагноения послеоперационных ран - в 9,5 % случаев. У пациентов после ТФП гнойно-септических осложнений и кровотечений не было. Гнойно-септические осложнения у больных после ПДП отмечены в 5,4 % случаев, но достоверно анализировать эти случаи нельзя, так как эти пациенты имели выраженное угнетение иммунной системы. Достоверные отличия между -группами больных асептическим и неопластическим перикардитом были получены при сравнении гнойно-септических осложнений, а также по частоте применения кардиотонической поддержки в раннем послеоперационном периоде: у больных неопластическим ЭСП эти показатели достоверно отличались большей частотой.

При сравнении длительности послеоперационного и общего койко-дня, выявлены следующие особенности: у больных с неопластическим ЭСП послеоперационный койко-день был больше за счет более длительного пребывания больного в ОРиТ, а также более длительного послеоперационного периода восстановления (в основном у больных после СРП и ПДП). Летальность после различных видов оперативных вмешательств достоверно между группами не отличалась.

Анализ отдаленных результатов у больных асептическим ЭСП показал, что больные после ТФП и ПДП имеют достоверно более высокие показатели качества жизни согласно опроснику БР-Зб.

Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Благодаря современным методам инструментальных исследований нам удалось в значительной степени повысить точность критериев выбора метода хирургического лечения, а применение разработанного диагностического алгоритма позволяло добиться установления диагноза в максимально короткие сроки (рис. 1).

Клинические признаки тампонады

ЭКГ

(12 отведений)

ЭхоКГ

1. Эхосвободное пространство

2. Толщине листков перикарда

3. Общая оценка

1 Л I СЛСШЛ и ПАии№Д> і И

" ~ ...............

\ Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки: пульсация, форма, тени • сердца, легочные поля,

I кти

Пункция и дренирование перикарда

V - <

метоіїк

яЯВ

ШЩ^ЙШ

мп, теетЬти охаем«'.» (ф ї., Н<> і

ним* якт» варевм» |

11 ■,,•■•■* ■■ , ? ...............,,,,.

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий при экссудативном сдавливающем перикардите.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита в зависимости от морфо-функциональных изменений перикарда, а также от этиологии заболевания и тяжести состояния больного.

Для больных асептическим экссудативным сдавливающим

перикардитом (рис. 2):

1. При наличии положительного эффекта от консервативной терапии и уменьшении продукции экссудата <25 мл/сут. пролонгированное дренирование перикарда является операцией выбора. Также выполнение ПДП целесообразно у больных с исходно крайне тяжелым состоянием (НК 3-й стадии), когда риск выполнения субтотальной резекции или торакоскопической фенестрации перикарда слишком высок;

2. При неэффективности консервативной терапии, продолжении продукции экссудата >25 мл/сут., наличии воспалительного утолщения перикарда более 5-6 мм, спаечном процесса в полости перикарда или плевральных полостях показано выполнение субтотальной резекции перикарда;

3. При неэффективности консервативной терапии, продолжении продукции экссудата >25 мл/сут., отсутствии спаечного процесса в обоих плевральных полостях и полости перикарда, а также утолщении перикарда не более 5 мм показана торакоскопическая фенестрация перикарда из левостороннего или правостороннего доступа.

Рис. 2. Алгоритм выбора метода дренирования при экссудагивном сдавливающем перикардите асептической этиологии.

Для больных неопластическим экссудативным сдавливающим

перикардитом (рис. 3):

1. У больных, находящихся в крайне тяжелом клиническом состоянии (IV стадия онкологических заболеваний, НК 3-й ст., IV ФК NYHA), пролонгированное дренирование перикарда является операцией выбора, так как риск выполнения субтотальной резекции или торакоскопической фенестрации перикарда у данной категории больных слишком высок;

2. У больных с <IV стадией онкологического процесса, НК 2А-2Б стадии, находящихся во II-III ФК NYHA, при наличии воспалительного утолщения перикарда более 5-6 мм, спаечном процесса в полости перикарда или плевральных полостях показано выполнение субтотальной резекции перикарда;

3. У больных с <IV стадией онкологического процесса, НК 2А-2Б стадии, находящихся в II-III ФК NYHA, при отсутствии спаечного процесса в обоих плевральных полостях и полости перикарда, а также утолщении перикарда не более 5 мм показано выполнение торакоскопической фенестрации перикарда из левостороннего или правостороннего доступа.

Тяжесть состояния I НК 3 ст., IV ФК NYHA

Неопластический перикардит

Р^ияоякопроцве» с IV

2.Тяжесть состояния нк 2А - 25 (11-111 ф.К. ОТНА)

3. Толщина перикарда 2-5 мм

4. Отсутствие спаечного процесса в полости перикарда и/или плевральной полости

ТФП

1. Стадия онколрошссэ

2. Тяжесть состояния НК 2А -2Б(11-Шф.к. NYHA)

3. Толщина перикарда >5 мм ■

4. Спаечный процесс в полости перикарда и/или

СРП

—^и^им—MB—Hfc.

Направление на специализированное лечение (химио-лучевая терапия)

Рис. 3. Алгоритм выбора метода дренирования при злокачественном экссудативном перикардите.

Внедрение в клиническую практику предложенного дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения ЭСП в зависимости от морфо-функциональных изменений перикарда позволяет использовать наиболее эффективную методику хирургического лечения прогрессирующей тампонады сердца и значительно снизить послеоперационную летальность. Разработанный способ торакоскопической фенестрации перикарда при ЭСП позволяет адекватно дренировать полость перикарда путем создания плевроперикардиального свища, что значительно сокращает госпитальную летальность и предотвращает рецидивирование тампонады сердца в отдаленном периоде.

Выводы

1. Неопластический экссудативный сдавливающий перикардит наиболее часто встречается при злокачественных новообразованиях грудной клетки и протекает достоверно (р<0,05) с более выраженными нарушениями по большому и малому кругам кровообращения по сравнению с асептическим экссудативным перикардитом.

2. Торакоскопическая фенестрация перикарда является малотравматичным и безопасным методом лечения пациентов с экссудативным перикардитом. Субтотальная резекция перикарда - более травматичный метод лечения ЭСП, о чем свидетельствует более высокий процент осложнений (16,6%). Пролонгированное дренирование перикарда у больных асептическим ЭСП в сочетании с медикаментозной терапией в 18,1 % позволяет избежать оперативного вмешательства, однако в 5,4 % случаев имеется риск вторичного инфицирования перикарда.

3. У больных асептическим перикардитом получены хорошие отдаленные результаты: после ПДП - в 97,2 %, после ТФП - в 81,8 % случаев, после СРП - в 55 % случаев. Оперативное лечение больных неопластическим перикардитом позволяет раньше начать химио- и лучевую терапию, однако не влияет на отдаленную выживаемость.

4. При выборе тактики хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом следует учитывать не только морфо-функциональные изменения перикарда, но также этиологию и тяжесть состояния больного. При отсутствии спаечного процесса в полости перикарда и утолщении листков перикарда не более 5-6 мм операцией

выбора должна быть торакоскопическая фенестрация перикарда. В более тяжелых случаях показана субтотальная резекция перикарда или пролонгированное дренирование.

Практические рекомендации

1. С целью исключения экссудативного перикардита опухолевой этиологии, уточнения характера, локализации злокачественного процесса и состояния рядом расположенных органов необходимо использовать комплекс исследований, направленных на «онкопоиск».

2. Если экссудативный перикардит асептической этиологии протекает без выраженной экссудации (<25 мл/сутки), с положительным эффектом от медикаментозной терапии, без воспалительных изменений перикарда (воспалительной инфильтрации и образования фибриновых наложений), оперативное лечение (ГФП или СРП) не показано.

3. При пункции больных хроническим экссудативным сдавливающим перикардитом с большим объемом экссудата (>1000 мл), с сердечной недостаточностью ПІ ФК КУНА и выше необходимо с осторожностью производить забор экссудата, дробно в течение суток, так как одномоментное удаление большого объема может резко ухудшить систолическую функцию левого желудочка.

4. При пункции и дренировании перикарда в обязательном порядке следует проводить процедуру пневмоперикардиумографии и МСКТ для оценки состояния тканей и полости перикарда, что в последующем в значительной степени влияет на тактику оперативного лечения.

5. Если толщина перикарда по данным рентгенологических и эхокардиографических исследований после проведенного пневмоперикардиума не превышает 5 мм, возможно применение торакоскопической фенестрации перикарда. При выраженном спаечном процессе в левой плевральной полости возможно проведение видеоторакоскопической фенестрации перикарда из правостороннего доступа.

6. При значительном утолщении листков перикарда (>5мм) и выраженном спаечном процессе в полости перикарда показана субтотальная резекция перикарда из левостороннего доступа или срединная стернотомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сакович В.А. Первый опыт Торакоскопической фенестрации перикарда / В.А Сакович, О.А Бобровский, А.В Андин и др.// Материалы VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.- Москва.- 2003.- С.25-26.

2. Сакович В.А. Диагностика и лечение экссудативного перикардита у онкологических больных/ В.А. Сакович, Ю.И. Гринштейн, A.B. Андин. и др.// Журнал Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. -№8.- С.30-35.

3. Сакович В.А. Дифференцированный подход к лечению вторичного сдавливающего экссудативного перикардита опухолевой этиологии/

B.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др.// IV-e научные чтения посвященные памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием.- Новосибирск,- 2004,- С.29.

4. Сакович В.А. Метастазирование злокачественных новообразований различных локализаций в сердце и перикард с формированием сдавливающего перикардита/ В.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др.// IV-e научные чтения посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина с международным участием,- Новосибирск.- 2004.-

C.29.

5. Сакович В.А. Морфологическая характеристика вторичного злокачественного поражения сердца и перикарда/ В.А. Сакович, И.В. Вершинин, A.B. Андин и др. // «Российская кардиология: от центра к регионам». Матер. Российск. национального конгресса кардиологов (Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, №4).- Томск.- 2004.- С.431.

6. Сакович В.А. Паллиативное хирургическое лечение метастатического экссудативного перикардита в зависимости от морфо-функциональных особенностей перикарда/ В.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др. // «Российская кардиология: от центра к регионам». Матер. Российск. национального конгресса кардиологов (Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, №4).-Томск,- 2004.- С.430.

7. Сакович В.А. Хирургические методы лечения при экссудативном перикардите опухолевой этиологии / В.А. Сакович, A.B. Андин, A.M.

Чернявский и др. // Журнал Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск. - 2004,- С. 15-22.

8. Дробот Д.Б. Алгоритм лечения больных с экссудативным сдавливающим перикардитом различной этиологии / Д.Б. Дробот, A.B. Андин, Д.И. Буянков и др. // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского,- Москва.- 2005,- С. 187.

9. Дробот Д.Б. Тактика хирургического лечения больных с экссудативным сдавливающим перикардитом / Д.Б. Дробот, В.А. Сакович, A.B. Андин и др. // Материалы Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва.-2005.- С.23.

10. Сакович В.А. Торакоскопическая фенестрация перикарда при экссудативных перикардитах различной этиологии / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. // Бюллетень Восточно-сибирского Научного Центра сибирского отделения РАМН - 2005.- №3,- С.86-87.

11. Сакович В.А. 7-летний опыт лечения перикардитов различной этиологии / В.А. Сакович, A.B. Андин, A.B. Пустовойтов и др. // Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва,- 2007.- С.30.

12. Сакович В.А. Диагностика и тактика хирургического лечения у больных с экссудативным сдавливающим перикардитом опухолевой этиологии / В.А. Сакович, И.В. Вершинин, A.B. Андин и др. // Материалы XI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва,- 2007,- С.29.

13. Сакович В.А. Лечение перикардитов в зависимости от этиологии заболевания / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. // Сборник материалов Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины»,- Красноярск,- 2007,- С.238-239.

14. Андин A.B. Воспалительные заболевания перикарда: Этиология, клиника и диагностика // Кардиоангиология и ревматология. - г. Красноярск. - ГБОУ ВПО Красноярский Государственный медицинский университет.- С.56-65.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. Рационализаторское предложение: «Способ торакоскопического лечения

экссудативного перикардита опухолевого генеза» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2267 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

2. Рационализаторское предложение: «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита из правостороннего доступа» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2268 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

3. Рационализаторское предложение: «Способ дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2269 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

Методические рекомендации

1. Сакович В.А. Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. - Красноярск, КрасГМА: 2004. - 24 с.

Список сокращений

НК - недостаточность кровообращения

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

ПДП - пролонгированное дренирование перикарда

СН - сердечная недостаточность

СРП - субтотальная резекция перикарда

ТФП - торакоскопическая фенестрация перикарда

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Заказ '¿^Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31, 226-31-11.

 
 

Оглавление диссертации Андин, Алексей Валентинович :: 2012 :: Красноярск

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.4

ВВЕДЕНИЕ.6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.16

1.1. История вопроса.16

1.2. Частота встречаемости и классификация экссудативного перикардита.17

1.3. Этиологические и патогенетические аспекты экссудативного сдавливающего перикардита.19

1.4. Патологическая анатомия, патофизиология и патоморфологическая характеристика экссудативного сдавливающего перикардита.26—

1.5. Медикаментозные методы лечения экссудативного сдавливающего перикардита.30

1.6. Хирургические методы лечения экссудативного сдавливающего перикардита.32

1.7. Возможности контроля эффективности медикаментозных и хирургических методов лечения экссудативного перикардита.36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .39

2.1. Клиническая характеристика больных.38^

2.2. Клинические и инструментальные методы обследования.43—

2.3. Статистическая обработка данных.49

2.4. Хирургические методы лечения.50

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА АСЕПТИЧЕСКОЙ И НЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ

ЭТИОЛОГИИ.57

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ЭКССУДАТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ.66

4.1. Непосредственные результаты лечения больных неопластическим экссудативным сдавливающим перикардитом.66

4.2. Непосредственные результаты лечения больных асептическим экссудативным сдавливающим перикардитом.71

4.3. Отдаленные результаты лечения больных неопластическим экссудативным сдавливающим перикардитом.76

4.4. Отдаленные результаты лечения больных асептическим экссудативным сдавливающим перикардитом.78

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Андин, Алексей Валентинович, автореферат

Актуальность проблемы

Начало исследования выпотных перикардитов положил Е. Rose (1884), который впервые в эксперименте дал описание характерных симптомов при с давлении сердца и предложил термин «тампонада сердца». Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале XX столетия, получили достаточное диагностическое и техническое обоснование в 40-х годах благодаря работам А. Н. Бакулева и Ю. Ю. Джанелидзе [11]. В настоящее время накоплен значительный опыт диагностики и лечения перикардитов, что отражено в исследовательских работах и монографиях отечественных и зарубежных ученых: А. Н. Бакулева (1948), Ю. Ю. Джанелидзе (1948), Г. Ф. Углова (1962), Р. В. Богославского (1955), E.H. Мешалкина и Ю. И. Блау (1961), Ю. В. Шевченко (1999), D. Н. Spodick (1996), В. Maisch (2002).

Несмотря на столь длительную историю изучения вопроса, экссудативный перикардит до сегодняшнего дня остается актуальной проблемой не только в кардиохирургии и кардиологии, но и общехирургической практике и онкологии.

По данным секционных исследований, частота перикардитов составляет от 1 до 6 % пациентов с заболеваниями органов грудной полости, хотя они диагностируются прижизненно только у 0,1 % госпитализированных больных и у 5 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда [78, 111, 153]. В проспективном исследовании частота острого перикардита составила 27,7 случаев на 100 000 населения/в год [98, 154]. В то же время существуют группы больных, у которых встречаемость экссудативного перикардита крайне велика: это онкологические пациенты с вторичным метастатическим поражением сердца и перикарда (до 52 %), лучевым экссудативным перикардитом (до 24 %), туберкулезным перикардитом, составляющим 11 % от всех случаев перикардитов; с терминальной почечной недостаточностью (до 32 %), с синдромом Dressler (12 %) и г О посткардиотомным синдромом (21 %) [84, 100, 110, 164]. Перикардиты часто возникают при тупых травмах грудной клетки, проникающих ранениях перикарда, системной красной волчанке (50-74 % больных), системной склеродермии (33-72 % больных), гипотиреозе (до 12 %) и целом ряде других заболеваний [24, 46, 119, 121, 125].

В зарубежных клиниках для лечения экссудативного сдавливающего перикардита главным образом применяют субксифоидальную перикардиостомию [14, 137, 158]. Несмотря на широкое применение и большой опыт, миниинвазивность и простоту выполнения, эта операция сопровождается высоким риском развития неблагоприятного исхода. Как отмечает М. Фрид с соавт. (1996), госпитальная летальность достигает 10 %, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса развивается у 15-30% больных [44]. Помимо этого, существенным недостатком субксифоидальной перикардиостомии является невозможность выполнения пневмоперикардиографии как наиболее простого и информативного метода диагностики изменений париетального и висцерального перикарда.

У больных с исходно тяжелым состоянием и нестабильной гемодинамикой для лечения тампонады сердца наиболее предпочтительным методом считается чрезкожное катетерное дренирование полости перикарда [7, 136, 157, 160]. Частота летальных исходов после пункции и дренирования перикарда составляет от 0,7 до 3 % [7, 71]. К фатальным осложнениями относят интраоперационный разрыв или перфорацию миокарда и коронарных артерий. Кроме того, возможна воздушная эмболия, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма. Существенным недостатком дренирования перикарда является высокий риск рецидивирования заболевания, развивающийся у 8-80 % больных [2, 7, 13, 17, 32, 140, 143].

Субтотальная резекция перикарда еще в 90-х годах прошлого века являлась единственным методом радикального лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом [6, 7, 11, 12, 18, 19, 27, 28, 29, 38, 41]. Основными показаниями к этой операции служили признаки злокачественного или фиброзного перерождения перикарда, значительное утолщение и кальцификация перикарда. Как правило, эти морфологические изменения наблюдаются у онкологических и туберкулезных больных [20, 37, 164]. В последнее десятилетие заболеваемость туберкулезом снизилась, что позволило пересмотреть и ограничить показания к выполнению субтотальной резекции перикарда. В настоящее время субтотальная резекция выполняется в основном при экссудативно-сдавливающей и констриктивной форме перикардита, а также по срочным показаниями при нагноении экссудата [7, 68, 89].

Данный метод хирургического лечения имеет целый ряд существенных недостатков: большой объем хирургического вмешательства, высокий процент послеоперационных кровотечений и асептических расхождений послеоперационной раны, развитие синдрома малого выброса и необходимость кардиотонической поддержки в раннем послеоперационном периоде и др. [8, 12, 97, 157]. По данным литературы, нелетальные осложнения послеоперационного периода возникают у 5—20 % больных, летальность колеблется в пределах 2-16% [7, 28, 41, 157]. Основными факторами риска являются тяжесть исходного состояния пациентов и длительность заболевания, необратимые патоморфологические изменения в миокарде, печени, почках, а также тяжелые сопутствующие заболевания. Тем не менее, у целого ряда больных субтотальная резекция перикарда до настоящего времени остается единственно возможным методом лечения ЭСП.

Относительно новым и перспективным методом хирургического лечения экссудативного перикардита является торакоскопическая фенестрация перикарда, внедренная в клиническую практику в 1992 г. Е. КлГйюг и Р. Вепеске [106]. Эта операция миниинвазивна, сопровождается хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Перевод хирургического метода (переход на торакотомию) возникает в 1—3 % случаев, нелетальные осложнения послеоперационного периода отмечаются у 0,5-3 % больных, госпитальная летальность от 0,2 до 6 % [80, 106, 161, 166]. Отдаленные результаты торакоскопической резекции перикарда изучены недостаточно: имеются лишь единичные публикации, к тому же срок послеоперационного наблюдения небольшой и не превышает 5 лет [106].

Таким образом, экссудативный сдавливающий перикардит является одной из актуальных проблем современной хирургии. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы. По мнению Э. Н. 8росИск (2008), одного из мировых лидеров в области заболеваний перикарда, клинические проявления и этиологические факторы острого перикардита очень быстро изменяются, поэтому многие положения и описания, постоянно встречающиеся во многих классических публикациях, можно считать устаревшими [153].

Развитие новых высокоинформативных методов диагностики и внедрение видеоторакоскопических операций позволяет выйти на более высокий уровень оказания помощи больным с экссудативным перикардитом. Создание четкого клинического алгоритма позволит наиболее эффективно проводить не только диагностику и лечение, но и реабилитацию больных с экссудативным перикардитом, что в конечном итоге улучшит качество их жизни.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии;

2. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при различных методах хирургического лечения больных ЭСП;

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭСП;

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных ЭСП различной этиологии.

Научная новизна исследования

1. Проведен сравнительный анализ клинического течения экссудативного сдавливающего перикардита асептической и неопластической этиологии. Доказано, что тампонада сердца у пациентов с неопластическим перикардитом, по сравнению с асептическим, развивается более остро и при меньших объемах экссудата приводит к сдавлению сердца, что объясняется выраженной ригидностью перикарда вследствие опухолевой инфильтрации;

2. Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных экссудативным перикардитом, который показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Пролонгированное дренирование перикарда для больных неопластическим ЭСП является не только паллиативной процедурой, но и позволяет в сочетании с химио- и лучевой терапией продлить жизнь, а у пациентов с асептическим перикардитом является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться хорошего стойкого результата. Субтотальная резекция перикарда является операцией выбора у больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости;

3. Разработан диагностический алгоритм, который в максимально короткие сроки позволяет добиться верификации заболевания и определить критерии отбора больных для оперативного лечения.

Практическая значимость

Разработанные алгоритмы диагностики и хирургической тактики позволяют на этапе предоперационного обследовании в максимально короткие сроки установить диагноз и определить показания и объем необходимого хирургического вмешательства у больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных асептическим экссудативным перикардитом, и тем самым добиться более высокого качества их жизни в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных и паллиативных методов хирургического лечения пациентов с неопластическими перикардитами позволяют быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить их клиническое состояние, что обеспечивает более раннее начало лечения основного онкологического заболевания методами химио- и лучевой терапии, и в конечном итоге увеличивает продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанного диагностического алгоритма в сочетании с современными методами инструментальных исследований позволяет добиться установления диагноза в максимально короткие сроки и определить критерии отбора больных на тот или иной метод оперативного лечения;

2. Выбор метода хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом зависит от тяжести клинического состояния пациента, этиологии и стадии заболевания, степени морфологических изменений перикарда и наличия спаечного процесса в плевральных полостях и полости перикарда;

1 л

I I

3. У пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза операцией выбора является торакоскопическая фенестрация перикарда как высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, сопровождающийся низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами;

4. У больных неопластическим перикардитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (НК III ст., IV стадии онкологического заболевания), оптимальным методом лечения является пролонгированное дренирование перикарда, позволяющее быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить клиническое состояние больных и начать химио- и лучевую терапию. Для больных асептическим сдавливающим перикардитом пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с этиотропной и противовоспалительной терапией является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяющим добиться хорошего стойкого отдаленного результата;

5. У больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости необходимо выполнение субтотальной резекции перикарда.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация предлагаемого алгоритма лечения экссудативного перикардита проведена в отделении кардиохирургии и центре эндоскопической хирургии КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница». Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре онкологии и лучевой терапии с курсом ч ПО, кафедре и клинике хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО им. проф. А. М. Дыхно и кафедре и клинике сердечно-сосудистой хирургии ПО ГБОУ

ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России. Издано методическое пособие «Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии» для студентов КрасГМУ и методические рекомендации для врачей «Перикардит: диагностика, лечение, показания к оперативному лечению».

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

• 2004 г. на VIII ежегодной сессии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва);

• 2005 г. на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва, 13—14 октября);

• 2007 г. на XI ежегодной сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва);

• 2007 г. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (г. Красноярск);

• 2009 г. на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск);

• 2010 г. на конференции «Актуальные вопросы кардиоторакальной хирургии» (г. С.-Петербург).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 2 из них в журналах ВАК, рекомендованных для публикаций результатов исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения: 1) «Способ дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии», КрасГМА, № 2269 от 19.02.2004 г., 2) «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита из правостороннего доступа», КрасГМА, № 2268 от 19.02.2004 г., 3) «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии», КрасГМА, № 2267 от 19.02.2004 г. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ: «Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии» (Красноярск, 2004. - 24 е.).

Личный вклад автора

Весь клинический материал, представленный в диссертации, набран, систематизирован, статистически обработан и проанализирован лично автором.- Автор принимал участие в оперативном лечении пациентов с экссудативным сдавливающим перикардитом, выполнил более 50 % субтотальных резекций перикарда, самостоятельно оценил и интерпретировал полученные результаты.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 138 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы содержит перечень 166 источников, в том числе отечественных - 45 и зарубежных авторов —121.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии"

выводы

1. Неопластический экссудативный сдавливающий перикардит наиболее часто встречается при злокачественных новообразованиях грудной клетки и протекает достоверно (р<0,05) с более выраженными нарушениями по большому и малому кругам кровообращения по сравнению с асептическим экссудативным перикардитом.

2. Торакоскопическая фенестрация перикарда является малотравматичным и безопасным методом лечения пациентов с экссудативным перикардитом. Субтотальная резекция перикарда - более травматичный метод лечения ЭСП, о чем свидетельствует более высокий процент осложнений (16,6%). Пролонгированное дренирование перикарда у больных асептическим ЭСП в сочетании с медикаментозной терапией в 18,1 % позволяет избежать оперативного вмешательства, однако в 5,4 % случаев имеется риск вторичного инфицирования перикарда.

3. У больных асептическим перикардитом получены хорошие отдаленные результаты: после ПДП - в 97,2 %, после ТФП - в 81,8 % случаев, после СРП - в 55 % случаев. Оперативное лечение больных неопластическим перикардитом позволяет раньше начать химио- и лучевую терапию, однако не влияет на отдаленную выживаемость.

4. При выборе тактики хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом следует учитывать не только морфо-функциональные изменения перикарда, но также этиологию и тяжесть состояния больного. При отсутствии спаечного процесса в полости перикарда и утолщении листков перикарда не более 5-6 мм операцией выбора должна быть торакоскопическая фенестрация перикарда. В более тяжелых случаях показана субтотальная резекция перикарда или пролонгированное дренирование.

Практические рекомендации

1. С целью исключения экссудативного перикардита опухолевой этиологии, уточнения характера, локализации злокачественного процесса и состояния рядом расположенных органов необходимо использовать комплекс исследований, направленных на «онкопоиск».

2. Если экссудативный перикардит асептической этиологии протекает без выраженной экссудации (<25 мл/сутки), с положительным эффектом от медикаментозной терапии, без воспалительных изменений перикарда (воспалительной инфильтрации и образования фибриновых наложений), оперативное лечение (ТФП или СРП) не показано.

3. При пункции больных хроническим экссудативным сдавливающим перикардитом с большим объемом экссудата (>1000 мл), с сердечной недостаточностью III ФК ЫУНА и выше необходимо с осторожностью производить забор экссудата, дробно в течение суток, так как одномоментное удаление большого объема может резко ухудшить систолическую функцию левого желудочка.

4. При пункции и дренировании перикарда в обязательном порядке следует проводить процедуру пневмоперикардиумографии и МСКТ для оценки состояния тканей и полости перикарда, что в последующем в значительной степени влияет на тактику оперативного лечения.

5. Если толщина перикарда по данным рентгенологических и эхокардиографических исследований после проведенного пневмоперикардиума не превышает 5 мм, возможно применение торакоскопической фенестрации перикарда. При выраженном спаечном процессе в левой плевральной полости возможно проведение видеоторакоскопической фенестрации перикарда из правостороннего доступа.

6. При значительном утолщении листков перикарда (>5мм) и выраженном спаечном процессе в полости перикарда показана субтотальная резекция перикарда из левостороннего доступа или срединная стернотомия.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Андин, Алексей Валентинович

1. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия / А. И. Абрикосов, А. И. Струков. -М.: Медгиз, 1961. 560 с.

2. Арутюнов, Г. П. Перикардит : Современные проблемы диагностики и лечения / Г. П. Арутюнов // Сердце. 2006. - № 8. - С. 384-400.

3. Балашов, А. Т. Лучевая диагностика поражений средостения и легких при ЛГМ / А. Т. Балашов, Е. В. Бигдан // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 3. -С. 21.

4. Бисенков, Л. Н. Руководство по торакальной хирургии / Л. Н. Бисенков, Н. В. Бебия, С. В. Гришаков. СПб.: Гипократ, 2004. - 1920 с.

5. Блау, Ю. И. О контрастном исследовании сердца и магистральных сосудов при сдавливающем перикардите / Ю. И. Блау, Г. А. Кучинский // Кардиология. 1962. - № 5. - С. 56-58.

6. Богославский, Р. В. Слипчивый перикардит / Р. В. Богославский. М. : Медгиз, 1965.- 125 с.

7. Бураковский, В. И. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия. -М.: Медицина, 1997. 752 с.

8. Валигура, Я. С. Хронические сдавливающие перикардиты / Я. С. Валигура. Киев :Здоров'я, 1978. - 120 с.

9. Вермель, А. Е. ЛГМ : актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения / А. Е. Вермель // Клинич. медицина. 1997. - № 3. - С. 8-10.

10. Виноградов, А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / А. В. Виноградов. М.: Медицина, 1987. - 434 с.

11. Волынский, 3. М. Заболевания перикарда / 3. М. Волынский, Е. Е. Гогин. Л.: Медицина, 1964. - 303 с.

12. Гемодинамический эффект перикардэктомии / М. И. Лыткин, А. Т. Гребенникова, А. Л. Костюченко, С. Б. Сингаевский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - № 12. - С. 21-24.

13. Гиляревский, С. Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда / С. Р. Гиляревский. -М.: Медиасфера, 2004. 132 с.

14. Гиляревский, С. Р. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний перикарда: основные положения Европейских рекомендаций / С. Р. Гиляревский // Сердце. 2004. - № 4. - С. 185-189.

15. Гогин, Е. Е. Болезни перикарда / Е. Е. Гогин. М.: Медицина, 1979. -192 с.

16. Гогин, Е. Е. Новые возможности и задачи в дифференциальном диагнозе перикардитов / Е. Е. Гогин // Клинич. медицина. 1983. - № 11. - С. 24-30.

17. Гогин, Е. Е. Перикардиты / Е. Е. Гогин // Кардиология. 1991. - № 2. -С. 80-86.

18. Гогин, Е. Е. Успехи и нерешенные вопросы диагностики и лечения больных с перикардитами / Е. Е. Гогин // Кардиология. 1981. - № 4. - С. 520.

19. Джанелидзе, Ю. Ю. Хирургия сердца и крупных сосудов / Ю. Ю. Джанелидзе. М.: Медгиз, 1953. - 543 с.

20. Злокачественные опухоли сердца и перикарда / В. А. Сакович, Ю. И. Гринштейн, О. А. Бобровский и др. Красноярск: КрасГМА, 2004. - 118 с.

21. Зубарев, Р. П. Лучевые перикардиты / Р. П. Зубарев // Хирургия. -1976.-№8.-С. 26-28.

22. Иванов, К. М. Сердечная недостаточность при поражениях перикарда (вопросы патогенеза, диагностики и лечения) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / К. М. Иванов. Оренбург, 2004. - 300 с.

23. Кабанов, А. Н. Лечение панцирного плеврита и хронического слипчивого сдавливающего перикардита одновременной плеврэктомией и субтотальной перикардэктомией / А. Н. Кабанов, Ю. И. Блау, Г. Л. Феофилов // Грудная хирургия. 1967. - № 1. - С. 87-91.

24. Клиника и хирургическое лечение туберкулезного сдавливающего перикардита / Е. Н. Мешалкин, Ю. И. Блау, П. А. Беляев // Пробл. туберкулеза. 1964. - № 10. - С. 20-25.

25. Колесников, И. С. Хронические перикардиты и их хирургическое лечение / И. С. Колесников, Н. В. Путов, А. Т. Гребенникова. М. : Медицина, 1964.-228 с.

26. Лорие, Ю. И. Перикардит у больных лимфогранулематозом / Ю. И. Лорие // Клинич. медицина. 1972. - № 7. - С. 131-136.

27. Мешалкин, Е. Н. Диагностика и показания к хирургическому лечению хронического сдавливающего перикардита / Е. Н. Мешалкин, Ю. И. Блау // Кардиология. 1961. - № 6. - С. 66-73.

28. Мешалкин, Е. Н. Объем резекции перикарда и результаты субтотальной перикардэктомии при сдавливающем перикардите / Е. Н. Мешалкин, Ю. И. Блау // Вестн. хирургии. 1961. - № 3. - С. 28-38.

29. Оценка эффективности резекции перикарда при хроническом сдавливающем перикардите методом гемодинамического контроля / Е. Н. Мешалкин, Ю. И. Блау, Ю. А. Власов // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1962. - № 6. - С. 3-8.

30. Павленко, М. В. Постперикардиотомный синдром после операций на сердце / М. В. Павленко // Терапевт, арх. 1990. - № 4. - С. 66-69.

31. Рабкин И. X. Рентгенологическое изучение оперированного сердца / И.Х. Рабкин, Э.А.Григорян. М ¡Медицина, 1973. - 262 с.

32. Сазонов, К. Н. Пункция или перикардэктомия? / К. Н. Сазонов // Материалы всероссийской конференции хирургов. Пермь, 1985. - С. 116117.

33. Саксонов, С. И. Неспецифические миоперикардиты / С. И. Саксонов // Здравоохранение Таджикистана. 1982. - № 5. - С. 52-54.

34. Сумароков, А. В. Клиническая кардиология : руководство для врачей / А. В. Сумароков, В. С. Моисеев. М.: Медицина, 1995. - 368 с.

35. Татаренко, А. С. Хирургическая реабилитация больных сдавливающим перикардитом : автореф. дис. . канд. мед.наук / А. С. Татаренко. — Барнаул, 1979. -21 с.

36. Теодори, М. И. Современное представление об этиологии и клинике перикардитов / М. И. Теодори // Кардиология. 1973. - № 9. - С. 5 - 19.

37. Теодоряну, Т. Слипчивый перикардит : пер. с рум. / Т. Теодоряну. -Бухарест: Мед. изд-во, 1962. 302 с.

38. Углов, Ф. Г. Диагностика и лечение слипчивого перикардита / Ф. Г. Углов, М. А. Самойлова. М.: Медгиз, 1962. - 176 с.

39. Цыбырнэ, К. А. Неотложная торакальная хирургия / К. А. Цыбырнэ, Б. О. Мильков, Ф. Г. Кусачек. Кишинев: Штиинца, 1989. - С. 170-173.

40. Шевченко, Ю. Л. Абсцессы сердца / Ю. Л. Шевченко // Терапевт, арх.- 1984.-№ 11.-С. 123-126.

41. Шевченко, Ю. Л. Лечение, диагностика, профилактика перикардитов / Ю. Л. Шевченко, Л. Д. Кучеренко. СПб.: Наука, 1999. - 191с.

42. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А.Осипов.- М.: Мир, 1993.-347 с.

43. Шхвацабая, Л. В. Перикардиты при злокачественных новообразованиях / Л. В. Шхвацабая // Терапевт, арх. 1978. - № 8. - С. 3337.

44. Фрид, М. Кардиология в таблицах и схемах: пер. с англ./ М. Фрид, С. Грайнс. М., «Практика», 1996 г. - 728 с.

45. Циммерман, Ф. Клиническая ЭКГ / Ф. Циммерман. М.: Бинон, 1998. -105 с.

46. Aetiological diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how / M. Imazio, A. Brucato, F. G. Derosa et al. // J. Cardiovasc. Med. 2009. - Vol. 10, №3. -P. 217-230.

47. Ariyarajah, V. Acute pericarditis: diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations / V. Ariyarajah, D. H. Spodick // Cardiol. Rev. -2007.-Vol.15, № l.-P. 24-30.

48. Acute and recurring pericarditis: more colchicine, less corticosteroids / P. Farand, F. Bonenfant, E. R. Belley-Cóté et al. // World J. Cardiol. 2010. - Vol. 2.-P. 403-407.

49. Anti-inflammatory drugs in the treatment of pericarditis / B. Schifferdecker, D. H. Spodick// Clin. Rev. 2003. - Vol. 11. - P. 1-7.

50. Antinuclear antibodies in recurrent idiopathic pericarditis: prevalence and clinical significance / M. Imazio, A. Brucato, A. Doria et al. // Int. J. Cardiol. -2009. Vol. 136. - P. 289-293.

51. Anti-heart and anti-intercalated disk autoantibodies: evidence for autoimmunity in idiopathic recurrent acute pericarditis / A. L. Caforio, A. Brucato, A. Doria et al. // Heart. 2010. - Vol. 96. - P. 779-784.

52. Bacterial pericarditis: diagnosis and management / S. Pankuweit, A. D. Ristic, P. M. Seferovicet al. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2005. - Vol.5, № 2. -P. 103-112.

53. Bogaert, J. Cardiovascular magnetic resonance in pericardial diseases / J. Bogaert, M. Francone // J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2009. - Vol. 11. - P. 14.

54. Barganelli, M. Doppler echocardiography in pericardial disease /

55. M. Barganelli, B. F. Byrd // Cardiol. Clin. 1990. - Vol. 8, № 3. - P. 333 - 336.

56. Candida pericarditis: clinical profile and treatment / R. Rabinovic,

57. D. Szewayk, P. Ovadia et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 12001204.

58. Cardiac tamponade in medical patients: a 10-year follow-up survey / J. C. Cornily, P. Y. Pennec, P. Castellant et al. // Cardiology. 2008. - Vol. 111, № 3. -P. 197-201.

59. Cardiac metastases / R. Bussani, F. De-Giorgio, A. Abbateet al. // J. Clin. Pathol. 2007. - Vol. 60, № 1. - P. 27 - 34.

60. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis harmful / E. M. Isselbacher, J. E. Cigarroa, K. A. Eagle et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 2375-2379.

61. Cardiac tamponade: risk and benefit of fluid challenge performed while waiting for pericardiocentesis / J. Angel, E. Domingo, J. Soler-Soleret et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1-30.

62. Can troponin elevation predict worse prognosis in patients with acute pericarditis? / S. Machado, F. Roubille, G. Gahide et al. // Ann. Cardiol. Angeiol. -2010.-Vol. 59, № l.-P. 1-7.

63. Clinical characteristics and initial management of patients in the FHV era: the investigation of the management of pericarditis in Africa (IMPI Africa) registry / B. M. Mayosi, C. S. Wiysonge, M. Ntsekhe // BMC Infect. Dis. 2006. - Vol. 6. -P. 2-6.

64. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the CORE (Colchicine for Recurrent Pericarditis) trial / M. Imazio, M. Bobbio,

65. E. Cecchi et al. // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165. - P. 1987-1991.

66. Colchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial /

67. M. Imazio, R. Trinchero, A. Brucato et al. // Eur. Hear J. -2010. Vol. 31. - P. 2749-2754.

68. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the Colchicine for acute Pericarditis (COPE) trial / M. Imazio, M. Bobbio, E. Cecchi et al. // Circulation. 2005. - Vol. 112, № 13. - P. 2012 - 2018.

69. Color flow Doppler observations on mitral valve flow in tamponade / R. K. Saxena, I. A. D'Crus, M. Zitaker // Echocardiography. 1991. - Vol. 8. - P. 517 -521.

70. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidalantiinflammatory drugs / N.D.Yeomans, Z.Tulassay, L. Juhasz et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 719-726.

71. Complications of percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance / O. Duvernoy, J. Borowiec, G. Helmius et al. //ActaRadiol. 1992. -Vol. 33, №4.-P. 309-313.

72. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge: comprehensive review of clinical management / M. Schwefer, R. Aschenbach, J. Heidemann et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. - Vol. 36. - P. 502-510.

73. Contemporary use of adjunctive corticosteroids in tuberculous pericarditis /

74. C. S. Wiysonge, M. Ntsekhe, F. Gumedze et al. // Int. J. Cardiol. 2008. - Vol. 124.-P. 388-390.i

75. Coronary sinus compression: an early computed tomographic sign of cardiac tamponade / M. M. Gold, H. Spindola-Franco, V. R. Jain et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2008. - Vol. 32, № 1. - P. 72-79.

76. Controversial issues in the management of pericardial diseases / M. Imazio,

77. D. H. Spodick, A. Brucato et al. // Circulation. 2010. - Vol. 121, № 7. - P. 916928.1 <-> o IZO

78. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy / L. H. Ling, J. K. Oh, H. V. Schaff et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100, № 13. - P. 1380-1386.

79. CT and MRI imaging of pericardial disease / Z. J. Wang, G. P. Reddy, M. B. Gotway et al. // Radiographics. 2003. - Vol. 23. - P. 167-180.

80. Current indications, risk, and outcome after pericardectomy / P. A.De Valeria, W. A.Baumgartner, A. S. Casale et al. // Ann. Thorac. Surg. 1991. -Vol. 52, №2.-P. 219-224.

81. Cytomegalovirus disease in a renal transplant recipient manifesting with pericarditis / U. Saatci, S. Ozen, M. Ceyhan et al. // Int. Urol. Nephrol. 1993. -Vol. 25.-P. 617-619.

82. Cytomegalovirus pericarditis: a case series and review of the literature / P. Campbell, J. Li, T. Wall et al. // Am. J. Med. Sci. 1995. - Vol. 309. - P. 229-234.

83. Diagnosis and management of pericardial diseases / M. Imazio, A. Brucato, R. Trinchero, Y. Adler // Nat. Rev. Cardiol. 2009. - Vol. 6. - P. 743-751.

84. Diagnostic value of chest radiography for pericardial effusion / M. J. Eisenberg, M. M. Dunn, N. Kanth et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22, №2.-P. 588-593.

85. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis / M. Imazio, D. H. Spodick, A. Brucato et al. // Int. J. Clin. Pract. 2010. - Vol. 64, № 10. -P. 1384-1392.

86. Diagnosing tuberculous pericarditis / H. Reuter, L. Burgess, W. van Vuuren et al. // QJM. 2006. - Vol. 99. - P. 827-839.

87. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with extensive sampling enabled by pericardioscopy / P. M. Seferovic, A. D. Ristic, R. Maksimovic et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 978 - 983.

88. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? / C. L. Roy, M. A. Minor, M. A. Brookhart et al. // JAMA. 2007. - Vol. 297. -P. 1810-1818.

89. Dziadulewicz, L. Postpericardiotomy syndrome: a complication of cardiac surgery / L. Dziadulewicz, M. Shannon-Stone // AACN. 1995. - Vol. 6, № 3. -P. 464-470.

90. Effusive constrictive pericarditis due to rheumatoid arthritis revealed by pericardiocentesis with simultaneous pressure recording — a case report / T. Harada,T. Aoyagi, Y.Endo et al. // Angiology. 2002.- Vol. 53, № 1,- P. 105108.

91. Evaluation of cardiac tumors with magnetic resonance imaging / A. Luna, R. Ribes, P. Caro et al. // Eur. Radiol. 2005. - Vol. 15, № 7. - P. 1446-1455.

92. Evans, D. J. The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial, pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome? / D. J. Evans // Respir. Med. 2008. - Vol. 102. - P. 793-800

93. Frasiolas, J. A. Intrapericardial triamcinolone administration for autoreactive pericarditis / J. A. Frasiolas, W. D. Cahoon // Ann. Pharmacother. -2010. Vol. 44. - P. 1641-1646.

94. Goodman, L. J. Purulent pericarditis. Curr Treat Options / L. J. Goodman // Cardiovasc. 2000. - Vol. 2, № 4. - P. 343 - 350.

95. Hemorrhagic cardiac tamponade in critically ill patients with acute renal failure/ E. Zakynthinos, M. Theodorakopoulou, Z. Daniil et al. // Heart Lung. -2004. Vol. 33, № 1. - P. 55-60.

96. Hoit, B. D. Pericardial disease and pericardial tamponade / B. D. Hoit // Crit. Care Med. 2007. - Vol. 35, № 8. - P. 355-364.

97. Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intervention era / D. R. Holmes Jr., R. Nishimura, R. Fountain et al. // JACC Cardiovasc. Interv. 2009. - Vol. 2, № 8. - P. 705-717.

98. Infectious pericarditis: an experience spanning a decade / F. Mookadam, S. E. Moustafa, Y. Sun et al. // ActaCardiol. 2009. - Vol. 64, №3.-P. 297-302.

99. Ikematsu, Y. Incidence and characteristics of dysphoria in patients with cardiac tamponade / Y. Ikematsu // Heart Lung. 2007. - Vol. 36, № 6. - P. 440 -449.

100. Imazio, M. Myopericarditis: Etiology, management, and prognosis / M. Imazio, R. Trinchero // Int. J. Cardiol. 2008. - Vol. 127, № 1. - P. 17-26.

101. Imazio, M. Evalution and magament of pericarditis / M. Imazio // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. - Vol. 9, № 9. - P. 1221 -1233.

102. Imazio, M. Triage and management of acute pericarditis / M. Imazio, R. Trinchero //Int. J. Cardiol. 2007. - Vol. 118. - P. 286-294.

103. Imazio, M. Colchicine for the treatment of pericarditis / M. Imazio, R. Trinchero, Y. Adler // Future Cardiol. 2008. - Vol. 4. - P. 599-607.

104. Imazio, M. Asymptomatic postoperative pericardial effusions: against the routine use of anti-inflammatory drug therapy / M. Imazio // Ann. Intern. Med. -2010.-Vol. 152.-P. 186-187.

105. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis / M. Imazio, E. Cecchi, B. Demichelis et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115, № 21. - P. 2739-2744.

106. Individualized therapy for pericarditis / M. Imazio, A. Brucato, R. Trinchero et al. // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009. - Vol. 7. - P. 965-975.

107. International collaborative systematic review of controlled clinical trials on pharmacologic treatments for acute pericarditis and its recurrences / M. Lotrionte, G. Biondi-Zoccai, M. Imazio et al. // Am. Heart J. 2010. - Vol. 160. - P. 662670.

108. Intrapericardialfibrinolytic therapy in purulent pericarditis /H. Ustunsoy, M. A.Celcan, M. C.Sivrikoz et al. // Eur. J. Cradiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. -P. 373-376.

109. Ioannou, Y. Current concepts for the management of systemic lupus erythematosus in adults: a therapeutic challenge/ Y. Ioannou, D. A. Isenberg // Postgrad. Med. J. 2002. - Vol. 78. - P. 599-606.

110. Kiffner, E. Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion / E. Kiffner, P. Benecke // Chirurg. 1992. - Vol. 63, № 6. - P. 516-517.

111. Lange, R. A. Clinical practice. Acute pericarditis / R. A. Lange, L. D. Hillis // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351, № 21. - P. 2195-2202.

112. Large symptomatic pericardial effusion as the presentation of unrecognized cancer: a study in 173 consecutive patients undergoing pericardiocentesis / S. Ben-Horin, I. Bank, V. Guettaet al. //Medicine (Baltimore). 2006. - Vol. 85, № 1. -P. 49-53.

113. Left ventricular diastolic collapse: an echocardiographic sign of regional cardiac tamponade / K.Chuttani, N. G.Pandian, P. K.Mohanty et al. // Circulation.-1991.- Vol. 83.- P. 1999-2006.

114. Lestuzzi, C. Neoplastic pericardial disease: old and current strategies for diagnosis and management / C. Lestuzzi // World J. Cardiol. 2010. - Vol. P. 270279.

115. Little, W. C. Pericardial disease / W. C. Little, G. L. Freeman // Circulation. 2006. - Vol. 113, № 12. - P. 1622 - 1632.

116. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion/ J.Sagrista-Sauleda, J.Angel, G.Permanyer-Miralda et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341, №27.-P. 2054-2059.

117. Lorbar, M. 'Idiopathic' pericarditis the clinician's challenge nothing is idiopathic. / M. Lorbar, D. H. Spodick // Int. J. Clin. Pract. - 2007. - Vol. 61, № 1. -P. 138-142.

118. Low-pressure cardiac tamponade: clinical and hemodynamic profile / J. Sagrista-Sauleda, J. Angel, A. Sambolaet al. // Circulation. 2006. - Vol. 114, № 9. - P. 945-952.

119. Maisch, B. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine / B. Maisch, A. D.Ristic// Curr. Cardiol. Rep. 2002. - Vol. 4, № 1. -P. 13-21.

120. Maisch, B. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone; the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy / B. Maisch, A. D. Ristic// Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23, № 19. - P. 1503-1508.

121. Maisch, B. Tangential approach to small pericardial effusions under fluoroscopic guidance in the lateral view: the halo phenomenon / B. Maisch, A. D.Ristic// Circulation. 2001. - Vol. 103, № 2. - P. 730.

122. Management of pericardial effusion by drainage: a survey of 10 years's experience in a city centre general hospital serving a multiracial population / C. R. Gibbs, D. S. Watson, S. P. Singh et al. // Postgrad Med J. 2000. -Vol. 76. -P. 809-813.

123. Management of pericardial diseases during pregnancy / M. Imazio, A. Brucato, S. Rampello et al. // J. Cardiovasc. Med. 2010. - Vol. 11. - P. 557562.

124. Management strategies in pericardial emergencies / P. M. Seferovic, A. D. Ristic, M. Imazio et al. // Herz. 2006. - Vol. 31, № 9. - P. 891-900.

125. McWhorter, J. E. Pericardial disease in scleroderma (systemic sclerosis) / J. E. McWhorter, E. C. LeRoy// Am. J. Med. 1974. - Vol. 57. - P. 566-575.

126. Medical therapy of pericardial diseases: part I: idiopathic and infectious pericarditis / M. Imazio, A. Brucato, B. M. Mayosi et al. // J. Cardiovasc. Med. -2010. Vol. 11, № 10. - P. 712-722.

127. Medical therapy of pericardial diseases: part II: Noninfectious pericarditis, pericardial effusion and constrictive pericarditis / M. Imazio, A. Brucato, B. M. Mayosi et al. // J. Cardiovasc. Med. 2010. - Vol. 11, № 11. - P. 785-794

128. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging / C.Chiles, P. K.Woodard, F. R. Gutierrez et al. // Radiographics. 2001. - Vol. 21, №2.-P. 439-449.

129. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndrome / M. Imazio, A. Brucato, G. Markel et al. // Am. J. Cardiol.-2011.-Vol. 108, №4.-P. 575-579.

130. Metastatic tumor infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade / F. O. Almeda, S. Adler, R. S. Rosenson et al. //Am. J. Med.-2001.-V. Ill, №6.-P. 504-505.

131. Molecular analysis of pericardial fluid: a 7- year experience / P. Y. Levy, P. E. Foumier, R. Charrel et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27, № 16. - P. 19421946.

132. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis / M. Imazio, E. Cecchi, B. Demichelis et al. // Heart. 2008. - Vol. 94, № 4. - P. 498-501.

133. Multimodality imaging of pericardial diseases / K. Yared, A. L. Baggish, M. H. Picard et al. // JACC Cardiovasc. Imaging. 2010. - Vol. 3, № 6. - P. 650660.

134. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin / B. Maisch, A. D. Ristic, S. Pankuweit et al. // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23.-P. 1625- 1631.

135. Nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment for postoperative pericardial effusion: a multicenter randomized, double-blind trial / P. Meurin, J. Y. Tabet, G. Thabut et al. // Ann. Intern. Med. 2010. - Vol. 152. - P. 137-143.

136. Ntsekhe, M. Cardiac manifestations of HIV infection: an African perspective / M. Ntsekhe, B. M. Mayosi // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. -2009. Vol. 6, № 2. - P. 120-127.

137. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention/ T. S.Tsang, M. E.Barnes, B. J.Gersh et al. // Am. J. Cardiol. 2002. -Vol. 91, №6.-P. 704-707.

138. Parvovirus B19 as an etiological agent of acute pleuro-pericarditis / L. Castagna, S. Furst, E. 1. Cheikh J. et al. // Bone Marrow Transplant. 2011. -Vol. 46, №2.-P. 317-318.

139. Pericardial disease: diagnosis and management / M. H. Khandaker, R. E. Espinosa, R. A. Nishimura et al. // Mayo Clin. Proc. 2010. - Vol. 85. - P. 572593.

140. Percutaneous treatment in patients presenting with malignant cardiac tamponade / P. Y. Marcy, P. Y. P. Bondiau, A. Brunner et al. // Eur. Radiol. -2005. Vol. 15, № 9. p. 2000-2009.

141. Pericardial effusion: subxiphoidpericardiostomy versus percutaneous catheter drainage / K. B. Allen, L. P. Faber, W. H. Warren et al. // Ann. Thorac. Surg. -1999. Vol. 67. - P. 437-440.

142. Primary bacterial pericarditis / T. Keersmaekers, S. R. Elshot, P. T. Sergeant et al. // ActaCardiol. 2002. - Vol. 57, № 5. - P. 387-389.

143. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis as determined from previously published reports / M. Imazio, A. Brucato, Y. Adler et al. //Am. J. Cardiol. 2007. - Vol. 100.-P. 1026-1028.

144. Purulent pericarditis:review of a 20-year expirience in general hospital / J.Sagrista-Sauleda, J.A.Barrabes, G.Permanyer-Miralda //J. Am. Coll. Cardiol.1993. Vol. 22. - P. 1661-1665.

145. Rajiah, P. Computed tomography of the pericardium and pericardial disease / P. Rajiah, J. P. Kanne // J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2010. - Vol.4, № l.-P. 3-18.

146. Recurrent pericarditis: infectious or autoimmune? / A. Brucato,

147. Maestroni, D. Cumetti et al. // Autoimmun. Rev. 2008. - Vol. 8. - P. 44^17.

148. Relation of acute pericardial disease to malignancy / M. Imazio, B. Demichelis, I. Parrini et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 95. - P. 1393-1394.

149. Respiratory changes in the pulse-oximetry waveform associated with pericardial tamponade / M. K. Stone, T. D. Bauch, B. J. Rubal et al. // Clin. Cardiol. 2006. - Vol. 29, № 9. - P. 411 -415.

150. Rheumatoid pericarditis: new immunopathological aspects / A. Travagiio-Encinoza, J. M. Anaya, A. D. DupuyD'Angeacet al. // Clin. Exp. Rheumatol.1994. -Vol. 12, №3.-P. 313-316.

151. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors / D. Mukherjee, S. Nissen, E. J. Topol et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P. 954959.

152. Rostand, S. G. Pericarditis in end-stage renal disease / S. G. Rostand, E. A.

153. Rutsky// Cardiol. Clin. 1990. - Vol. 8. - P. 701-716.

154. Rutsky, E. A. Treatment of uremic pericarditis and pericardial effusion / E. A. Rutsky // Am. J. Kidney Dis. 1987. - Vol. 10. - P. 2-7.

155. Schrier, R. W. Hormones and hemodynamics in heart failure / R. W. Schrier, W. T.Abraham // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - P. 577-585.

156. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis / E.Bonnefoy, P.Godon, G.Kirkorian et al. // Eur. Heart J. 2000. -Vol. 21, № 10.-P. 832-836.

157. Spodick, D. H. Acute cardiac tamponade / D. H. Spodick// N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349. - P. 684-690.

158. Spodick, D. H. Risk prediction in pericarditis: who to keep in hospital? / D. H. Spodick // Heart. 2008. - Vol. 94. - P. 398-399.

159. Staphylococcus aureus pericardial abscess in a patient with liver cirrhosis: case report / F. El-Ahdab, M. East, D. Sexton et al. // South Med. J. 2003. - Vol. 96, № 9. - P. 926-927.

160. Subacute cardiac tamponade with very large pericardial effusion in a postpartum woman / A. A. Sovari, K. Moazemi, C. K. Bodine et al. // Heart. -2006. Vol. 92, № 9. - P. 1218.

161. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course/ J. M.Piehler, J. R.Pluth, H.V.Schaff et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 90. - P. 506-512.1 IT1./

162. Surgical management of pericardial effusion in patients with malignancies: Comparison of subxiphoid window versus pericardiectomy / J. S. Park, R. Rentschler, D. Wilbur et al. // Cancer. 1991. - Vol. 67. - P. 76-80.

163. Surgical pathology of cardiac and pericardial tumors / C. Basso, M. Valente, A. Poletti et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol. 12. - P. 730-738.

164. Therapeutic pericardiocentesis: up-to-date review of indications, efficacy, and risks / P. M. Seferovic, A. D. Ristic, R. Maksimovic et al. // Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade, 2000. - P. 417-426.

165. Thoracoscopicpericardiectomy for effusive pericardial disease / S. R. Hazelrigg, M. J. Mack, R. J. Landreneauet al. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56, №3.- P. 792-795.

166. Total robotic-enhanced pericardiectomy for effusive pericarditis / O. Reuthebuch, E. Ecknauer, G. Zündet al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2002.-Vol. l.-P. 102-104.

167. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine/ A.Millaire, P.De Groote, E.De Coulx et al. // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. - P. 120-124.

168. Tuberculous pericarditis / B. M. Mayosi, L. J. Burgess, A. F. Doubell et al. // Circulation. -2005. Vol. 112, № 23. - P. 3608-3616.

169. Uremic pericarditis complicating cardiac tamponade: a case report / H. Shimojo, T. Nishiue, S. Yamamoto et al. // J. Cardiol. 2004. - Vol. 44, № 1. -P. 27-31.

170. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of pericardial effusions / G. P. Georghiou, A. Stamler, E. Sharoni et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 80, № 2. - P. 607-610.