Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии

На правах рукописи

Андин Алексей Валентинович

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СДАВЛИВАЮЩЕГО ПЕРИКАРДИТА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДм 2012

005043859

Красноярск - 2012

005043859

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских неук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сакович Валерий Анатольевич Дробот Дмитрий Борисович

Официальные оппоненты: Дыхно Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КрасГМУ, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Чернявский Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КрасГМУ им.проф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В.Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале XX столетия, получили достаточное диагностическое и техническое обоснование в 40-х годах благодаря работам А. Н. Бакулева и Ю. Ю. Джанелидзе. В настоящее время накоплен значительный опыт диагностики и лечения перикардитов, что отражено в исследовательских работах и монографиях отечественных и зарубежных ученых: Г. Ф. Углова (1962), Р. В. Богославского (1955), Е. Н. Мешалкина и Ю. И. Блау (1961), Ю. В. Шевченко (1999), D. Н. Spodick (1996), В. Maisch (2002).

Несмотря на столь длительную историю изучения вопроса, экссудативный перикардит до сегодняшнего дня остается актуальной проблемой не только в кардиохирургии и кардиологии, но и в общехирургической практике и онкологии.

По данным секционных исследований, частота перикардитов составляет от 1 до 6 % среди с заболеваний органов грудной полости, хотя они диагностируются прижизненно только у 0,1 % госпитализированных больных и у 5 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда [Imazio М„ 2011]. В проспективном исследовании частота острого перикардита составила 27,7 случаев на 100 000 населения/в год [Imazio М., Trinchero R., 2007]. В то же время существуют группы больных, у которых встречаемость экссудативного перикардита крайне велика: это онкологические пациенты с вторичным метастатическим поражением сердца и перикарда (до 52 %), лучевым экссудативным перикардитом (до 24 %), туберкулезным перикардитом, составляющим 11 % от всех случаев перикардитов; с терминальной почечной недостаточностью (до 32 %), с синдромом Dressler (12 %) и посткардиотомным синдромом (21 %) [Spodick D.H., 2003].

Существуют различные миниинвазивные хирургические методы лечения больных с неопластическим ЭСП. В зарубежной литературе часто описывается метод субксифоидальной перикардиостомии [Park J.S. et ai, 1991; Alien К.В., 1999]. Несмотря на широкое применение и большой опыт, миниинвазивность и простоту выполнения, эта операция сопровождается

высоким риском неблагоприятного исхода. Как отмечает М. Фрид с соавт. (1996), госпитальная летальность достигает 10 %, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса развивается у 15 - 30 % больных.

У больных с исходно тяжелым состоянием и нестабильной гемодинамикой для лечения тампонады сердца наиболее предпочтительным методом считается чрезкожное катетерное дренирование полости перикарда [Piehler J. et al, 1985, Marcy P. et at., 2007]. Частота летальных исходов после пункции и дренирования перикарда составляет от 0,7 до 3 % [Бураковский В.И., 1997; Imazio М, SpodickD., 2010].

Субтотальная резекция перикарда (СРП) еще в 90-х годах прошлого века являлась единственным методом радикального лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом [Лыткин М.И., Гребенникова А.Т., 1987; Шевченко Ю.Л., 1999]. Основными показаниями к этой операции служили признаки злокачественного или фиброзного перерождения перикарда, значительное утолщение и кальцификация перикарда. Как правило, эти морфологические изменения наблюдаются у больных с туберкулезным поражением перикарда [Мешалкин Е.Н., 1964; Шхвацабая JI.B., 1978; Сакович ВА., 2004]. В настоящее время субтотальная резекция выполняется в основном при экссудативно-сдавливающей и констриктивной форме перикардита, а также по срочным показаниями при нагноении экссудата [Бураковский В.И., Бокерия JI.A.,1997; Schwefer М., 2009]. По данным литературы довольно высок процент осложнений и летальности [Ling L.H., 1999]. Основными факторами риска являются тяжесть исходного состояния пациентов и длительность заболевания, необратимые патоморфологические изменения в миокарде, печени, почках, а также тяжелые сопутствующие заболевания.

Относительно новым и перспективным методом хирургического лечения экссудативного перикардита является торакоскопическая фенестрация перикарда, внедренная в клиническую практику в 1992 г. Е. Kiffiier и P. Benecke. Эта операция миниинвазивна, сопровождается хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Перевод хирургического метода (переход на торакотомию) возникает в 1-3 % случаев, нелетальные осложнения послеоперационного периода отмечаются у 0,5-3 %

больных, госпитальная летальность от 0,2 до 6 % [Imazio М, Spodick D.H., 2010].

Таким образом, экссудативный сдавливающий перикардит является одной из актуальных проблем современной хирургии. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы.

Развитие новых высокоинформативных методов диагностики и внедрение видеоторакоскопических операций позволяет выйти на более высокий уровень оказания помощи больным с экссудативным перикардитом. Создание четкого клинического алгоритма позволит наиболее эффективно проводить не только диагностику и лечение, но и реабилитацию больных с экссудативным перикардитом, что в конечном итоге улучшит качество их жизни.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии;

2. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при различных методах хирургического лечения больных ЭСП;

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭСП;

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных ЭСП различной этиологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование разработанного диагностического алгоритма в сочетании с современными методами инструментальных исследований позволяет добиться установления диагноза в максимально короткие сроки и определить критерии отбора больных на тот или иной метод оперативного лечения;

2. Выбор метода хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом зависит от тяжести клинического состояния пациента, этиологии и стадии заболевания, степени морфологических изменений перикарда и наличия спаечного процесса в плевральных полостях и полости перикарда;

3. У пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза операцией выбора является торакоскопическая - фенестрация перикарда как высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, сопровождающийся низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами;

4. У больных неопластическим перикардитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (НК Ш ст., IV стадии онкологического заболевания), оптимальным методом лечения является продотированное дренирование перикарда, позволяющее быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить клиническое состояние больных и начать химио- и лучевую терапию. Для больных асептическим сдавливающим перикардитом пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с этиотропной и противовоспалительной терапией является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяющим добиться хорошего стойкого отдаленного результата;

5. У больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости необходимо выполнение субтотальной резекции перикарда.

Научная новизна исследования.

1. Проведен сравнительный анализ клинического течения экссудативного сдавливающего перикардита асептической и неопластической этиологии. Доказано, что тампонада сердца у пациентов с неопластическим перикардитом, по сравнению с асептическим, развивается более остро и при меньших объемах экссудата приводит к сдавлению сердца, что объясняется выраженной ригидностью перикарда вследствие опухолевой инфильтрации;

2. Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных экссудативным перикардитом, который

показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Пролонгированное дренирование перикарда для больных неопластическим ЭСП является не только паллиативной процедурой, но и позволяет в сочетании с химио- и лучевой терапией продлить жизнь, а у пациентов с асептическим перикардитом является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться хорошего стойкого результата. Субтотальная резекция перикарда является операцией выбора у больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости;

3. Разработан диагностический алгоритм, который в максимально короткие сроки позволяет добиться верификации заболевания и определить критерии отбора больных для оперативного лечения;

Практическая значимость работы.

Разработанные алгоритмы диагностики и хирургической тактики позволяют на этапе предоперационного обследовании в максимально короткие сроки установить диагноз и определить показания и объем необходимого хирургического вмешательства у больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных асептическим экссудативным перикардитом, и тем самым добиться более высокого качества их жизни в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных и паллиативных методов хирургического лечения пациентов с неопластическими перикардитами позволяют быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить их клиническое состояние, что обеспечивает более раннее начало лечения основного онкологического заболевания методами химио- и лучевой терапии, и в конечном итоге увеличивает продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику КГБУЗ «Краевая клиническая больница», а так же могут быть использованы в других специализированных кардиохирургических, онкологических и торакальных центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: 2004 г. на VIII ежегодной сессии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва); 2005 г. на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва, 13-14 октября)-, 2007 г. на XI ежегодной сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва)', 2007 г. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (г. Красноярск)-, 2009 г. на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск); 2010 г. на конференции «Актуальные вопросы кардиоторакальной хирургии» (г. С.-Петербург).

Сведения о полноте публикаций.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 2 из них в журналах ВАК, рекомендованных для публикаций результатов исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы содержит перечень 167 источников, в том числе отечественных - 46 и зарубежных авторов - 121.

В диссертации приведен список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование базируется на результатах до-, интра- и послеоперационного обследования 110 больных экссудативным сдавливающим перикардитом различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 г. Из них 57 (51,8 %) мужчин и 53 (48,1 %) женщины в возрасте от 15 до 80 лет (в среднем 50±15,5 лет). Наибольшее количество пациентов (50 %) было в возрасте 41-60 лет. При поступлении в стационар НК 2А стадии отмечалась у 18 (17 %) больных, 2Б стадии - у 84 (76,3 %) и 3-й стадии - у 8 (7,2 %) пациентов.

Функциональное состояние пациентов оценивалось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ОТНА). Так, во II ФК находилось 8 пациентов (8,8 %), в III ФК - 70 (67 %) больных и в IV ФК - 22 (24,2 %) пациента.

Этиологической причиной возникновения перикардита у 70 (63,6 %) больных являлось асептическое (неспецифическое) воспаление, у 40 (36,4 %) больных - неопластический процесс.

В зависимости от нозологической структуры асептические ЭСП распределились следующим образом: у 35 (50 %) пациентов причиной заболевания явилось неспецифическое (реактивное) воспаление; у 16 (22,8 %)

- хроническая сердечная недостаточность (причины ХСН: у 2 (2,8 %) пациентов

- хроническая фибрилляция предсердий, 13 (18,6 %) - ишемическая болезнь сердца,

1 (1,4 %) - врожденный порок сердца); у 9 (12,8 %) пациентов - гипотиреоз; у 10 (14,3 %) - постгравматический перикардит (5 пациентов - проникающие колото-резаные ранения грудной клетки и перикарда, 2 - после операций на сердце,

2 — ушиб грудной клетки, 1 больной после лучевой терапии). При анализе этиологии асептического перикардита отмечено: неспецифическим воспалением чаще страдают люди в возрасте от 41 до 70 лет; хроническая сердечная недостаточность чаще возникает в старшей возрастной группе; наибольшая заболеваемость при состоянии гипотиреоза отмечается у лиц от 51 до 60 лет; посттравматические перикардиты чаще наблюдались у лиц молодого и среднего возраста

Неопластический перикардит выявлен у 40 (36,4 %) больных. Метастазирование различных гистологических форм рака легкого и бронхов

обнаружено у 9 (22,5 %) больных; у 10 (25 %) - метастазы рака молочной железы (в среднем через 3,7±1,1 лет после радикальной мастэктомии, курсов лучевой и химиотерапии)-, у 2 (0,5 %) - рак тела желудка; у 6 (15 %) - опухоли средостения. У 4 (10 %) больных диагностированы другие формы неоплазм: опухоль гортани, опухоль надпочечника, новообразование головного мозга и опухоль матки. У 8 (20 %) пациентов метастатический перикардит выявлен как признак генерализации онкологического процесса без установления первичного очага." Первичная опухоль перикарда (мезотелиома) обнаружена у 1 (2,5 %) больного. Таким образом, в 62,5 % случаев (25 пациентов) причиной экссудативного перикардита явились онкологические заболевания грудной полости, средостения и лимфоидной ткани.

С целью ликвидации тампонады всем пациентам была выполнена пункция и дренирование перикарда. На 7 - 14-й день проводилась торакоскопическая или открытая резекция перикарда либо продленное дренирование перикарда. Торакоскопическая фенестрация перикарда выполнена 31 (28,2 %) пациенту: 23 (20,9 %) больным асептическим и 8 (7,8 %) - неопластическим ЭСП. Субтотальная резекция перикарда выполнена 42 (38,2 %) пациентам: 27 (24,5 %) больным асептическим и 15 (13,6 %) - неопластическим ЭСП. Пролонгированное дренирование перикарда выполнено 37 (33,6%) пациентам: 20 (18,2%) больным асептическим и 17 (15,4 %) - неопластическим ЭСП.

С целью сравнительной оценки результатов хирургического лечения пациенты были разделены на 3 группы: первую группу составил 31 (28,2 %) пациент после торакоскопической фенестрации перикарда (ТФП); вторую группу -_42 (38,2 %) пациента после субтотальной резекции перикарда (СРП) и третью группу - 37 (33,6%) пациентов после пролонгированного дренирования перикарда (ПДП).

Сравнительная характеристика клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии.

При сравнении клинических и лабораторных показателей у пациентов с экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии были выявлены следующие особенности:

При поступлении в стационар 59 (84,2 %) пациентов с асептической этиологией и 31 (77,5 %) с неопластической этиологией находились во П-П1 ФК ЫУНА. Достоверные отличия (р>0,05) получены среди пациентов, имевших при поступлении IV ФК ИУНА. У пациентов с неопластическим перикардитом достоверно чаще (р<0,05) отмечались признаки недостаточности кровообращения ПБ стадии. Гепатомегалия выявлена у 54 (77,1 %) больных асептическим и у 34 (85 %) больных неопластическим экссудативным перикардитом. Асцит наблюдался у 4 (5,7 %) больных асептическим и у 9 (22,5 %) больных неопластическим ЭСП.

Синусовый ритм достоверно чаще отмечался у пациентов неопластическим ЭСП - 97 против 80% больных асептическим ЭСП. Основная часть нарушений ритма у больных асептическим ЭСП приходится на фибрилляцию предсердий: 12 (17,1 %) и 9 (12,8 %) пациентов соответственно (все больные имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца). Трепетание предсердий было отмечено у 1 пациента. Один пациент был с имплантированным искусственным водителем ритма.

При электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании средняя ЧСС составила 89,6±21,4 в группе больных асептическим ЭСП и 95,6±17,2 в группе больных неопластическим ЭСП. Альтернация зубца Я достоверно чаще (р>0,05) наблюдалась у пациентов асептическим ЭСП, в 21,5 % (15 пациентов) случаев против 17,5 % (7 пациентов). Низкий вольтаж зубцов (ЗЯБ в 90% случаев отмечался в обеих группах, достоверных отличий не выявлено. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса выявлена в 11 (15,7 %) случаях в группе больных асептическим ЭСП (из них 9 пациентов с ишемической болезнью) и у 1 (2,5 %) больного неопластическим ЭСП.

Клинико-биохимические исследования крови показали, что в группе больных неопластическим ЭСП достоверно чаще (р<0,05) выявлялось повышенное СОЭ (более 20 мм/час) и гипопротеинемия (менее 6,5 г/ %).

Лимфопения достоверно чаще (р>0,05) определялась у больных неопластическим ЭСП - 33 (82,5 %) пациента. Коэффициент де Ритиса определялся по соотношению аминотрансфераз (АсАТ/АлАТ). У больных неопластическим перикардитом этот показатель был достоверно выше нормы (0,9-1,3), что указывало на дисфункцию и разрушение кардиомиоцитов.

При рентгенологическом исследовании сохранение пульсации контуров сердца отмечено у 3 (2,7 %) пациентов, снижение - у 68 (61,8 %) больных, отсутствие - у 36 (32,7 %) пациентов. Так, отсутствие пульсации контуров сердца чаще отмечалось у больных неопластическим ЭСП, что свидетельствовало о более выраженном выпоте в перикарде и значительном снижении его эластичности. Треугольная форма тени сердца преобладала у 62 (88,6 %) пациентов асептическим перикардитом. Шаровидная форма, более характерная для острой тампонады, - у 16 (60%) пациентов неопластическим ЭСП. Кардиоторакальный индекс у 84 (95,4 %) пациентов был более 60 %, что соответствовало 3-й стадии кардиомегалии, у 24 (21,8 %) он был равен 56-60 % (2-я стадия), у 3 (2,7 %) больных соответствовал 1-й стадии кардиомегалии.

При ультразвуковом исследовании сердца в В- и М-режимах достоверные отличия выявлены в конечно-диастолическом объеме (КДО) и ударном объеме (УО) сердца, эти показатели были достоверно (р>0,05) ниже в группе больных неопластическим ЭСП. Средние показатели фракции выброса ЛЖ в обеих группах достоверно не различались: 59,1±8,4% и 59,2±8,2 % соответственно.

При диагностике выпота выявлено достоверное отличие (р<0,05) эхо-свободного пространства в группе больных асептическим ЭСП: у этих пациентов чаще выявляли значительные (>400 мл) по объему выпоты. У больных асептическим ЭСП чаще преобладал серозный (у 67 % больных) или серозно-геморрагический выпот (у 13 % больных), у пациентов с неопластическим ЭСП чаще наблюдался геморрагический выпот (в 52,5 % случаев).

Информативность метода цитоскопии по диагностированию атипичных клеток составила 50% (20 больных), в одном случае была заподозрена мезотелиома, позже подтвержденная гистологически.

Результаты наших наблюдений показывают, что у пациентов с неопластической этиологией ЭСП протекает чаще (52,5 против 11,5%) в виде острой тампонады сердца. В подавляющем большинстве (82,5 %) больные неопластическим перикардитом относятся к наиболее тяжелой категории больных, имеющих высокий операционных риск за счет выраженных гемодинамических нарушений и неопластического синдрома.

Результаты исследований и их обсуждение.

Пролонгированное дренирование перикарда (ПДП) выполнено 37 (33,6%) пациентам: 20 (18,2%) больным асептическим и 17 (15,4%) -неопластическим ЭСП.

Из 17 больных неопластическим перикардитом у 14 (82,3 %) выявлены злокачественные заболевания легких и бронхов, молочной железы и лимфопролиферативные опухоли средостения, у 3 (17,7 %) - онкологические заболевания другой локализации. Пролонгированное дренирование перикарда позволило ликвидировать тампонаду сердца и несколько улучшить их клиническое состояние. Летальных исходов и осложнений в госпитальном периоде отмечено не было. Все пациенты после выполнения пункции и дренирования перикарда направлялись на дальнейшее лечение в специализированный онкологический стационар. Необходимо подчеркнуть, что этот метод лечения применялся у наиболее тяжелой категории онкологических больных, с IV стадией заболевания и выраженным неопластическим синдромом. Пролонгированное дренирование перикарда у данной категории пациентов является не методом лечения, а лишь паллиативной процедурой. Риск радикального или миниинвазивного хирургического вмешательства на перикарде у них чрезвычайно высок. Доказательством служат отдаленные результаты операций: к концу второго года наблюдения летальность в данной группе составила 100 %.

У 20 больных ПДП выполнено по поводу ЭСП асептической этиологии, из них 12 (60 %) больным острой формой и 8 (40 %) хронической формой ЭСП. У 6 (30 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 5 (25 %) пациентов - гипотиреоз, у 5 (25 %) пациентов развился посттравматический ЭСП и у 4 (20 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность. При рентгенографическом и эхокардиографическом исследовании толщина перикарда не превышала 2 мм. У 19 (27,1 %) больных асептическим ЭСП пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с медикаментозной терапией привело к полному прекращению экссудации, нормализации показателей крови и стабилизации гемодинамики. На фоне медикаментозной

терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами (у пациентов с посткардиотомным синдромом), а также проводимой симптоматической терапии сердечной недостаточности и нарушений метаболизма, экссудация в полость перикарда полностью прекратилась в сроки от 10 до 14 дней.

Осложнения в госпитальном периоде после ПДП зафиксированы у 2 (5,4 %) больных. В обоих случаях осложнением явилось нагноение выпота в полости перикарда, по поводу чего была выполнена торакотомия и санация полости перикарда с расширенной резекцией перикарда.

Изучение отдаленных результатов показало, что хороший результат лечения зарегистрирован у 87,5 % (14 больных), удовлетворительный у 1,7 % (1 пациент) и у 1,7 % (1 больной) результат операции расценен как неудовлетворительный. Причиной неудовлетворительного результата явился рецидив выпотного перикардита у пациента с гипотиреозом на фоне отмены заместительной гормональной терапии. При повторной госпитализации было удалено 400 мл экссудата, на фоне консервативной терапии удалось достичь полного выздоровления.

Торакоскопическая фенестрация перикарда (ТФП) выполнена 31 (28,2 %) больному, из них 23 (20,9 %) больным с асептическим и 8 (7,8 %) больным неопластическим ЭСП.

Из 8 больных неопластическим перикардитом у 3 (37,5 %) выявлены злокачественные новообразования молочной железы, у 2 (25,5 %) рак легкого, у 3 (37,5 %) - онкологические заболевания другой локализации. У 23 больных ТФП выполнена по поводу перикардита асептической этиологии, из них у 11 (47,8 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 4 (17,4%) пациентов - гипотиреоз, у 1 (4,4%) пациента развился посткардиотомный ЭСП и у 7 (30,4 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность.

Ключевыми отличиями от стандартной техники, предложенной Е. ИПпег и Р. Вепеске (1992), являлись правосторонний доступ, выполненный 2 больным, а также большая площадь создаваемого «окна» в перикарде: от первоначально предложенного авторами 4x4 см до 8x12 см.

Конверсия хирургической методики осуществлена в 6,5 % случаев (2 пациента). Причиной в первом случае явилась фибрилляция желудочков

при наложении карбокситоракса, у второго больного конверсия была предпринята из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости. Необходимо подчеркнуть, что эти случаи относятся к 1999-2000 годам, т.е. этапу накопления опыта. В последующем при обнаружении у больного спаечного процесса в левой плевральной полости доступ к перикарду осуществляли из контрлатерального доступа (у 2 больных) без каких-либо технических трудностей. Госпитальная летальность составила 3,2 % (1 пациент): причиной летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии в раннем послеоперационном периоде у больной с неопластическим перикардитом.

Хороший отдаленный результат операции отмечен у 81,8 % (18 больных), удовлетворительный - у 13,8% (8 пациентов). Отдаленная послеоперационная летальность у больных асептическим ЭСП после ТФП составила 3,4 % (2 больных). В первом случае больной погиб от острого нарушения мозгового кровообращения, во втором - причиной смерти явился несчастный случай. Отдаленная летальность в группе больных неопластическим перикардитом составила 100 %.

Субтотальная резекция перикарда (СРП) выполнена 42 (38,2 %) пациентам: 27 (24,5 %) больным асептическим и 15 (13,6 %) -неопластическим ЭСП.

Из 15 больных неопластическим перикардитом у 7 (46,6%) больных выявлен рак без первичного очага, у 2 (13,3 %) - рак легкого, у 2 (13,3 %) -рак гортани, в 2 (13,3 %) случаях рак молочной железы и по одному случаю рак желудка и лимфома средостения. У 27 больных СРП выполнена по поводу перикардита асептической этиологии, из них у 11 (47,8 %) больных причиной ЭСП являлось неспецифическое воспаление перикарда, у 4 (17,4 %) пациентов - гипотиреоз, у 1 (4,4 %) пациента развился посткардиотомный ЭСП, и у 7 (30,4 %) больных причиной перикардита являлась хроническая сердечная недостаточность.

Нелегальные осложнения послеоперационного периода отмечены в 16,6 % случаев (7 больных). У 3 (7,1 %) из них течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением, по поводу которого была выполнена реторакотомия и остановка кровотечения. Источниками кровотечения являлись межреберная вена, плевральные спайки и ткани перикарда. В 9,5 %

случаев (4 больных) послеоперационный период осложнился асептическим расхождением краев раны. Всем четверым пациентам потребовалось разведение послеоперационной раны, длительная санация с последующим наложением вторичных швов, что значительно увеличило послеоперационный койко-день. Послеоперационная сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки, отмечена у 5(11,9%) больных с онкологическим поражением перикарда. Следует подчеркнуть, что эти больные в предоперационном периоде имели НК 2Б стадии и находились в Ш-1У ФК ЫУНА.

Госпитальная летальность составила 4,7 % (2 больных)-, причинами летальных исходов явились полиорганная недостаточность у одного больного и генерализованная инфекция во втором случае.

Хороший отдаленный результат операции отмечен у 55 % (11 больных), удовлетворительный - у 8,6 % (5 пациентов), и у 3,4 % (2 больных) результат операции расценен как неудовлетворительный. Причинами неудовлетворительного результата в одном случае явилось значительное нарушение диастолической функции левого желудочка в результате ишемической кардиопатии, в другом случае жалобы пациента были связаны низкой толерантностью к нагрузке, связанной с дыхательной недостаточностью на фоне хронического обструкгивного заболевания легких.

Отдаленная послеоперационная летальность у больных асептическим ЭСП после СРП составила 3,4 % (2 больных). В первом случае больной погиб от прогрессирующей сердечной недостаточности, обусловленной ишемической кардиомиопатией, во втором случае летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии. В группе больных с неопластическим ЭСП после субтотальной резекции перикарда к концу третьего года наблюдения летальность составила 100 %.

При анализе полученных результатов, обращают на себя внимание достоверные отличия (р<0,05) количества послеоперационных осложнений и летальности между группами больных. Так, при анализе нелетальных осложнений выявлено, что у больных после субтотальной резекции перикарда достоверно чаще возникали послеоперационные осложнения:

кровотечения - в 7,1 %, нагноения послеоперационных ран - в 9,5 % случаев. У пациентов после ТФП гнойно-септических осложнений и кровотечений не было. Гнойно-септические осложнения у больных после ПДП отмечены в 5,4 % случаев, но достоверно анализировать эти случаи нельзя, так как эти пациенты имели выраженное угнетение иммунной системы. Достоверные отличия между -группами больных асептическим и неопластическим перикардитом были получены при сравнении гнойно-септических осложнений, а также по частоте применения кардиотонической поддержки в раннем послеоперационном периоде: у больных неопластическим ЭСП эти показатели достоверно отличались большей частотой.

При сравнении длительности послеоперационного и общего койко-дня, выявлены следующие особенности: у больных с неопластическим ЭСП послеоперационный койко-день был больше за счет более длительного пребывания больного в ОРиТ, а также более длительного послеоперационного периода восстановления (в основном у больных после СРП и ПДП). Летальность после различных видов оперативных вмешательств достоверно между группами не отличалась.

Анализ отдаленных результатов у больных асептическим ЭСП показал, что больные после ТФП и ПДП имеют достоверно более высокие показатели качества жизни согласно опроснику БР-Зб.

Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Благодаря современным методам инструментальных исследований нам удалось в значительной степени повысить точность критериев выбора метода хирургического лечения, а применение разработанного диагностического алгоритма позволяло добиться установления диагноза в максимально короткие сроки (рис. 1).

Клинические признаки тампонады

ЭКГ

(12 отведений)

ЭхоКГ

1. Эхосвободное пространство

2. Толщине листков перикарда

3. Общая оценка

1 Л I СЛСШЛ и ПАии№Д> і И

" ~ ...............

\ Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки: пульсация, форма, тени • сердца, легочные поля,

I кти

Пункция и дренирование перикарда

V - <

метоіїк

яЯВ

ШЩ^ЙШ

мп, теетЬти охаем«'.» (ф ї., Н<> і

ним* якт» варевм» |

11 ■,,•■•■* ■■ , ? ...............,,,,.

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий при экссудативном сдавливающем перикардите.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита в зависимости от морфо-функциональных изменений перикарда, а также от этиологии заболевания и тяжести состояния больного.

Для больных асептическим экссудативным сдавливающим

перикардитом (рис. 2):

1. При наличии положительного эффекта от консервативной терапии и уменьшении продукции экссудата <25 мл/сут. пролонгированное дренирование перикарда является операцией выбора. Также выполнение ПДП целесообразно у больных с исходно крайне тяжелым состоянием (НК 3-й стадии), когда риск выполнения субтотальной резекции или торакоскопической фенестрации перикарда слишком высок;

2. При неэффективности консервативной терапии, продолжении продукции экссудата >25 мл/сут., наличии воспалительного утолщения перикарда более 5-6 мм, спаечном процесса в полости перикарда или плевральных полостях показано выполнение субтотальной резекции перикарда;

3. При неэффективности консервативной терапии, продолжении продукции экссудата >25 мл/сут., отсутствии спаечного процесса в обоих плевральных полостях и полости перикарда, а также утолщении перикарда не более 5 мм показана торакоскопическая фенестрация перикарда из левостороннего или правостороннего доступа.

Рис. 2. Алгоритм выбора метода дренирования при экссудагивном сдавливающем перикардите асептической этиологии.

Для больных неопластическим экссудативным сдавливающим

перикардитом (рис. 3):

1. У больных, находящихся в крайне тяжелом клиническом состоянии (IV стадия онкологических заболеваний, НК 3-й ст., IV ФК NYHA), пролонгированное дренирование перикарда является операцией выбора, так как риск выполнения субтотальной резекции или торакоскопической фенестрации перикарда у данной категории больных слишком высок;

2. У больных с <IV стадией онкологического процесса, НК 2А-2Б стадии, находящихся во II-III ФК NYHA, при наличии воспалительного утолщения перикарда более 5-6 мм, спаечном процесса в полости перикарда или плевральных полостях показано выполнение субтотальной резекции перикарда;

3. У больных с <IV стадией онкологического процесса, НК 2А-2Б стадии, находящихся в II-III ФК NYHA, при отсутствии спаечного процесса в обоих плевральных полостях и полости перикарда, а также утолщении перикарда не более 5 мм показано выполнение торакоскопической фенестрации перикарда из левостороннего или правостороннего доступа.

Тяжесть состояния I НК 3 ст., IV ФК NYHA

Неопластический перикардит

Р^ияоякопроцве» с IV

2.Тяжесть состояния нк 2А - 25 (11-111 ф.К. ОТНА)

3. Толщина перикарда 2-5 мм

4. Отсутствие спаечного процесса в полости перикарда и/или плевральной полости

ТФП

1. Стадия онколрошссэ

2. Тяжесть состояния НК 2А -2Б(11-Шф.к. NYHA)

3. Толщина перикарда >5 мм ■

4. Спаечный процесс в полости перикарда и/или

СРП

—^и^им—MB—Hfc.

Направление на специализированное лечение (химио-лучевая терапия)

Рис. 3. Алгоритм выбора метода дренирования при злокачественном экссудативном перикардите.

Внедрение в клиническую практику предложенного дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения ЭСП в зависимости от морфо-функциональных изменений перикарда позволяет использовать наиболее эффективную методику хирургического лечения прогрессирующей тампонады сердца и значительно снизить послеоперационную летальность. Разработанный способ торакоскопической фенестрации перикарда при ЭСП позволяет адекватно дренировать полость перикарда путем создания плевроперикардиального свища, что значительно сокращает госпитальную летальность и предотвращает рецидивирование тампонады сердца в отдаленном периоде.

Выводы

1. Неопластический экссудативный сдавливающий перикардит наиболее часто встречается при злокачественных новообразованиях грудной клетки и протекает достоверно (р<0,05) с более выраженными нарушениями по большому и малому кругам кровообращения по сравнению с асептическим экссудативным перикардитом.

2. Торакоскопическая фенестрация перикарда является малотравматичным и безопасным методом лечения пациентов с экссудативным перикардитом. Субтотальная резекция перикарда - более травматичный метод лечения ЭСП, о чем свидетельствует более высокий процент осложнений (16,6%). Пролонгированное дренирование перикарда у больных асептическим ЭСП в сочетании с медикаментозной терапией в 18,1 % позволяет избежать оперативного вмешательства, однако в 5,4 % случаев имеется риск вторичного инфицирования перикарда.

3. У больных асептическим перикардитом получены хорошие отдаленные результаты: после ПДП - в 97,2 %, после ТФП - в 81,8 % случаев, после СРП - в 55 % случаев. Оперативное лечение больных неопластическим перикардитом позволяет раньше начать химио- и лучевую терапию, однако не влияет на отдаленную выживаемость.

4. При выборе тактики хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом следует учитывать не только морфо-функциональные изменения перикарда, но также этиологию и тяжесть состояния больного. При отсутствии спаечного процесса в полости перикарда и утолщении листков перикарда не более 5-6 мм операцией

выбора должна быть торакоскопическая фенестрация перикарда. В более тяжелых случаях показана субтотальная резекция перикарда или пролонгированное дренирование.

Практические рекомендации

1. С целью исключения экссудативного перикардита опухолевой этиологии, уточнения характера, локализации злокачественного процесса и состояния рядом расположенных органов необходимо использовать комплекс исследований, направленных на «онкопоиск».

2. Если экссудативный перикардит асептической этиологии протекает без выраженной экссудации (<25 мл/сутки), с положительным эффектом от медикаментозной терапии, без воспалительных изменений перикарда (воспалительной инфильтрации и образования фибриновых наложений), оперативное лечение (ГФП или СРП) не показано.

3. При пункции больных хроническим экссудативным сдавливающим перикардитом с большим объемом экссудата (>1000 мл), с сердечной недостаточностью ПІ ФК КУНА и выше необходимо с осторожностью производить забор экссудата, дробно в течение суток, так как одномоментное удаление большого объема может резко ухудшить систолическую функцию левого желудочка.

4. При пункции и дренировании перикарда в обязательном порядке следует проводить процедуру пневмоперикардиумографии и МСКТ для оценки состояния тканей и полости перикарда, что в последующем в значительной степени влияет на тактику оперативного лечения.

5. Если толщина перикарда по данным рентгенологических и эхокардиографических исследований после проведенного пневмоперикардиума не превышает 5 мм, возможно применение торакоскопической фенестрации перикарда. При выраженном спаечном процессе в левой плевральной полости возможно проведение видеоторакоскопической фенестрации перикарда из правостороннего доступа.

6. При значительном утолщении листков перикарда (>5мм) и выраженном спаечном процессе в полости перикарда показана субтотальная резекция перикарда из левостороннего доступа или срединная стернотомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сакович В.А. Первый опыт Торакоскопической фенестрации перикарда / В.А Сакович, О.А Бобровский, А.В Андин и др.// Материалы VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.- Москва.- 2003.- С.25-26.

2. Сакович В.А. Диагностика и лечение экссудативного перикардита у онкологических больных/ В.А. Сакович, Ю.И. Гринштейн, A.B. Андин. и др.// Журнал Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. -№8.- С.30-35.

3. Сакович В.А. Дифференцированный подход к лечению вторичного сдавливающего экссудативного перикардита опухолевой этиологии/

B.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др.// IV-e научные чтения посвященные памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием.- Новосибирск,- 2004,- С.29.

4. Сакович В.А. Метастазирование злокачественных новообразований различных локализаций в сердце и перикард с формированием сдавливающего перикардита/ В.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др.// IV-e научные чтения посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина с международным участием,- Новосибирск.- 2004.-

C.29.

5. Сакович В.А. Морфологическая характеристика вторичного злокачественного поражения сердца и перикарда/ В.А. Сакович, И.В. Вершинин, A.B. Андин и др. // «Российская кардиология: от центра к регионам». Матер. Российск. национального конгресса кардиологов (Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, №4).- Томск.- 2004.- С.431.

6. Сакович В.А. Паллиативное хирургическое лечение метастатического экссудативного перикардита в зависимости от морфо-функциональных особенностей перикарда/ В.А. Сакович, A.B. Пустовойтов, A.B. Андин и др. // «Российская кардиология: от центра к регионам». Матер. Российск. национального конгресса кардиологов (Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, №4).-Томск,- 2004.- С.430.

7. Сакович В.А. Хирургические методы лечения при экссудативном перикардите опухолевой этиологии / В.А. Сакович, A.B. Андин, A.M.

Чернявский и др. // Журнал Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск. - 2004,- С. 15-22.

8. Дробот Д.Б. Алгоритм лечения больных с экссудативным сдавливающим перикардитом различной этиологии / Д.Б. Дробот, A.B. Андин, Д.И. Буянков и др. // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского,- Москва.- 2005,- С. 187.

9. Дробот Д.Б. Тактика хирургического лечения больных с экссудативным сдавливающим перикардитом / Д.Б. Дробот, В.А. Сакович, A.B. Андин и др. // Материалы Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва.-2005.- С.23.

10. Сакович В.А. Торакоскопическая фенестрация перикарда при экссудативных перикардитах различной этиологии / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. // Бюллетень Восточно-сибирского Научного Центра сибирского отделения РАМН - 2005.- №3,- С.86-87.

11. Сакович В.А. 7-летний опыт лечения перикардитов различной этиологии / В.А. Сакович, A.B. Андин, A.B. Пустовойтов и др. // Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва,- 2007.- С.30.

12. Сакович В.А. Диагностика и тактика хирургического лечения у больных с экссудативным сдавливающим перикардитом опухолевой этиологии / В.А. Сакович, И.В. Вершинин, A.B. Андин и др. // Материалы XI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва,- 2007,- С.29.

13. Сакович В.А. Лечение перикардитов в зависимости от этиологии заболевания / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. // Сборник материалов Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины»,- Красноярск,- 2007,- С.238-239.

14. Андин A.B. Воспалительные заболевания перикарда: Этиология, клиника и диагностика // Кардиоангиология и ревматология. - г. Красноярск. - ГБОУ ВПО Красноярский Государственный медицинский университет.- С.56-65.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. Рационализаторское предложение: «Способ торакоскопического лечения

экссудативного перикардита опухолевого генеза» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2267 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

2. Рационализаторское предложение: «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита из правостороннего доступа» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2268 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

3. Рационализаторское предложение: «Способ дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии» от 19.02.2004 г. Красноярская Государственная медицинская Академия Минздрава России. - № 2269 (соавт. В.А. Сакович, O.A. Бобровский, A.B. Пустовойтов).

Методические рекомендации

1. Сакович В.А. Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии / В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, A.B. Андин и др. - Красноярск, КрасГМА: 2004. - 24 с.

Список сокращений

НК - недостаточность кровообращения

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

ПДП - пролонгированное дренирование перикарда

СН - сердечная недостаточность

СРП - субтотальная резекция перикарда

ТФП - торакоскопическая фенестрация перикарда

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Заказ '¿^Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31, 226-31-11.

Актуальность проблемы

Начало исследования выпотных перикардитов положил Е. Rose (1884), который впервые в эксперименте дал описание характерных симптомов при с давлении сердца и предложил термин «тампонада сердца». Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале XX столетия, получили достаточное диагностическое и техническое обоснование в 40-х годах благодаря работам А. Н. Бакулева и Ю. Ю. Джанелидзе [11]. В настоящее время накоплен значительный опыт диагностики и лечения перикардитов, что отражено в исследовательских работах и монографиях отечественных и зарубежных ученых: А. Н. Бакулева (1948), Ю. Ю. Джанелидзе (1948), Г. Ф. Углова (1962), Р. В. Богославского (1955), E.H. Мешалкина и Ю. И. Блау (1961), Ю. В. Шевченко (1999), D. Н. Spodick (1996), В. Maisch (2002).

Несмотря на столь длительную историю изучения вопроса, экссудативный перикардит до сегодняшнего дня остается актуальной проблемой не только в кардиохирургии и кардиологии, но и общехирургической практике и онкологии.

По данным секционных исследований, частота перикардитов составляет от 1 до 6 % пациентов с заболеваниями органов грудной полости, хотя они диагностируются прижизненно только у 0,1 % госпитализированных больных и у 5 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда [78, 111, 153]. В проспективном исследовании частота острого перикардита составила 27,7 случаев на 100 000 населения/в год [98, 154]. В то же время существуют группы больных, у которых встречаемость экссудативного перикардита крайне велика: это онкологические пациенты с вторичным метастатическим поражением сердца и перикарда (до 52 %), лучевым экссудативным перикардитом (до 24 %), туберкулезным перикардитом, составляющим 11 % от всех случаев перикардитов; с терминальной почечной недостаточностью (до 32 %), с синдромом Dressler (12 %) и г О посткардиотомным синдромом (21 %) [84, 100, 110, 164]. Перикардиты часто возникают при тупых травмах грудной клетки, проникающих ранениях перикарда, системной красной волчанке (50-74 % больных), системной склеродермии (33-72 % больных), гипотиреозе (до 12 %) и целом ряде других заболеваний [24, 46, 119, 121, 125].

В зарубежных клиниках для лечения экссудативного сдавливающего перикардита главным образом применяют субксифоидальную перикардиостомию [14, 137, 158]. Несмотря на широкое применение и большой опыт, миниинвазивность и простоту выполнения, эта операция сопровождается высоким риском развития неблагоприятного исхода. Как отмечает М. Фрид с соавт. (1996), госпитальная летальность достигает 10 %, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса развивается у 15-30% больных [44]. Помимо этого, существенным недостатком субксифоидальной перикардиостомии является невозможность выполнения пневмоперикардиографии как наиболее простого и информативного метода диагностики изменений париетального и висцерального перикарда.

У больных с исходно тяжелым состоянием и нестабильной гемодинамикой для лечения тампонады сердца наиболее предпочтительным методом считается чрезкожное катетерное дренирование полости перикарда [7, 136, 157, 160]. Частота летальных исходов после пункции и дренирования перикарда составляет от 0,7 до 3 % [7, 71]. К фатальным осложнениями относят интраоперационный разрыв или перфорацию миокарда и коронарных артерий. Кроме того, возможна воздушная эмболия, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма. Существенным недостатком дренирования перикарда является высокий риск рецидивирования заболевания, развивающийся у 8-80 % больных [2, 7, 13, 17, 32, 140, 143].

Субтотальная резекция перикарда еще в 90-х годах прошлого века являлась единственным методом радикального лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом [6, 7, 11, 12, 18, 19, 27, 28, 29, 38, 41]. Основными показаниями к этой операции служили признаки злокачественного или фиброзного перерождения перикарда, значительное утолщение и кальцификация перикарда. Как правило, эти морфологические изменения наблюдаются у онкологических и туберкулезных больных [20, 37, 164]. В последнее десятилетие заболеваемость туберкулезом снизилась, что позволило пересмотреть и ограничить показания к выполнению субтотальной резекции перикарда. В настоящее время субтотальная резекция выполняется в основном при экссудативно-сдавливающей и констриктивной форме перикардита, а также по срочным показаниями при нагноении экссудата [7, 68, 89].

Данный метод хирургического лечения имеет целый ряд существенных недостатков: большой объем хирургического вмешательства, высокий процент послеоперационных кровотечений и асептических расхождений послеоперационной раны, развитие синдрома малого выброса и необходимость кардиотонической поддержки в раннем послеоперационном периоде и др. [8, 12, 97, 157]. По данным литературы, нелетальные осложнения послеоперационного периода возникают у 5—20 % больных, летальность колеблется в пределах 2-16% [7, 28, 41, 157]. Основными факторами риска являются тяжесть исходного состояния пациентов и длительность заболевания, необратимые патоморфологические изменения в миокарде, печени, почках, а также тяжелые сопутствующие заболевания. Тем не менее, у целого ряда больных субтотальная резекция перикарда до настоящего времени остается единственно возможным методом лечения ЭСП.

Относительно новым и перспективным методом хирургического лечения экссудативного перикардита является торакоскопическая фенестрация перикарда, внедренная в клиническую практику в 1992 г. Е. КлГйюг и Р. Вепеске [106]. Эта операция миниинвазивна, сопровождается хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Перевод хирургического метода (переход на торакотомию) возникает в 1—3 % случаев, нелетальные осложнения послеоперационного периода отмечаются у 0,5-3 % больных, госпитальная летальность от 0,2 до 6 % [80, 106, 161, 166]. Отдаленные результаты торакоскопической резекции перикарда изучены недостаточно: имеются лишь единичные публикации, к тому же срок послеоперационного наблюдения небольшой и не превышает 5 лет [106].

Таким образом, экссудативный сдавливающий перикардит является одной из актуальных проблем современной хирургии. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы. По мнению Э. Н. 8росИск (2008), одного из мировых лидеров в области заболеваний перикарда, клинические проявления и этиологические факторы острого перикардита очень быстро изменяются, поэтому многие положения и описания, постоянно встречающиеся во многих классических публикациях, можно считать устаревшими [153].

Развитие новых высокоинформативных методов диагностики и внедрение видеоторакоскопических операций позволяет выйти на более высокий уровень оказания помощи больным с экссудативным перикардитом. Создание четкого клинического алгоритма позволит наиболее эффективно проводить не только диагностику и лечение, но и реабилитацию больных с экссудативным перикардитом, что в конечном итоге улучшит качество их жизни.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии;

2. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при различных методах хирургического лечения больных ЭСП;

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭСП;

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных ЭСП различной этиологии.

Научная новизна исследования

1. Проведен сравнительный анализ клинического течения экссудативного сдавливающего перикардита асептической и неопластической этиологии. Доказано, что тампонада сердца у пациентов с неопластическим перикардитом, по сравнению с асептическим, развивается более остро и при меньших объемах экссудата приводит к сдавлению сердца, что объясняется выраженной ригидностью перикарда вследствие опухолевой инфильтрации;

2. Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных экссудативным перикардитом, который показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Пролонгированное дренирование перикарда для больных неопластическим ЭСП является не только паллиативной процедурой, но и позволяет в сочетании с химио- и лучевой терапией продлить жизнь, а у пациентов с асептическим перикардитом является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться хорошего стойкого результата. Субтотальная резекция перикарда является операцией выбора у больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости;

3. Разработан диагностический алгоритм, который в максимально короткие сроки позволяет добиться верификации заболевания и определить критерии отбора больных для оперативного лечения.

Практическая значимость

Разработанные алгоритмы диагностики и хирургической тактики позволяют на этапе предоперационного обследовании в максимально короткие сроки установить диагноз и определить показания и объем необходимого хирургического вмешательства у больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных асептическим экссудативным перикардитом, и тем самым добиться более высокого качества их жизни в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных и паллиативных методов хирургического лечения пациентов с неопластическими перикардитами позволяют быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить их клиническое состояние, что обеспечивает более раннее начало лечения основного онкологического заболевания методами химио- и лучевой терапии, и в конечном итоге увеличивает продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанного диагностического алгоритма в сочетании с современными методами инструментальных исследований позволяет добиться установления диагноза в максимально короткие сроки и определить критерии отбора больных на тот или иной метод оперативного лечения;

2. Выбор метода хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом зависит от тяжести клинического состояния пациента, этиологии и стадии заболевания, степени морфологических изменений перикарда и наличия спаечного процесса в плевральных полостях и полости перикарда;

1 л

I I

3. У пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза операцией выбора является торакоскопическая фенестрация перикарда как высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, сопровождающийся низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами;

4. У больных неопластическим перикардитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (НК III ст., IV стадии онкологического заболевания), оптимальным методом лечения является пролонгированное дренирование перикарда, позволяющее быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить клиническое состояние больных и начать химио- и лучевую терапию. Для больных асептическим сдавливающим перикардитом пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с этиотропной и противовоспалительной терапией является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяющим добиться хорошего стойкого отдаленного результата;

5. У больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости необходимо выполнение субтотальной резекции перикарда.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация предлагаемого алгоритма лечения экссудативного перикардита проведена в отделении кардиохирургии и центре эндоскопической хирургии КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница». Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре онкологии и лучевой терапии с курсом ч ПО, кафедре и клинике хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО им. проф. А. М. Дыхно и кафедре и клинике сердечно-сосудистой хирургии ПО ГБОУ

ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России. Издано методическое пособие «Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии» для студентов КрасГМУ и методические рекомендации для врачей «Перикардит: диагностика, лечение, показания к оперативному лечению».

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

• 2004 г. на VIII ежегодной сессии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва);

• 2005 г. на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва, 13—14 октября);

• 2007 г. на XI ежегодной сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва);

• 2007 г. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (г. Красноярск);

• 2009 г. на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск);

• 2010 г. на конференции «Актуальные вопросы кардиоторакальной хирургии» (г. С.-Петербург).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 2 из них в журналах ВАК, рекомендованных для публикаций результатов исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения: 1) «Способ дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии», КрасГМА, № 2269 от 19.02.2004 г., 2) «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита из правостороннего доступа», КрасГМА, № 2268 от 19.02.2004 г., 3) «Способ торакоскопического лечения экссудативного перикардита опухолевой этиологии», КрасГМА, № 2267 от 19.02.2004 г. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ: «Тактика хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом опухолевой этиологии» (Красноярск, 2004. - 24 е.).

Личный вклад автора

Весь клинический материал, представленный в диссертации, набран, систематизирован, статистически обработан и проанализирован лично автором.- Автор принимал участие в оперативном лечении пациентов с экссудативным сдавливающим перикардитом, выполнил более 50 % субтотальных резекций перикарда, самостоятельно оценил и интерпретировал полученные результаты.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 138 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы содержит перечень 166 источников, в том числе отечественных - 45 и зарубежных авторов —121.

выводы

1. Неопластический экссудативный сдавливающий перикардит наиболее часто встречается при злокачественных новообразованиях грудной клетки и протекает достоверно (р<0,05) с более выраженными нарушениями по большому и малому кругам кровообращения по сравнению с асептическим экссудативным перикардитом.

2. Торакоскопическая фенестрация перикарда является малотравматичным и безопасным методом лечения пациентов с экссудативным перикардитом. Субтотальная резекция перикарда - более травматичный метод лечения ЭСП, о чем свидетельствует более высокий процент осложнений (16,6%). Пролонгированное дренирование перикарда у больных асептическим ЭСП в сочетании с медикаментозной терапией в 18,1 % позволяет избежать оперативного вмешательства, однако в 5,4 % случаев имеется риск вторичного инфицирования перикарда.

3. У больных асептическим перикардитом получены хорошие отдаленные результаты: после ПДП - в 97,2 %, после ТФП - в 81,8 % случаев, после СРП - в 55 % случаев. Оперативное лечение больных неопластическим перикардитом позволяет раньше начать химио- и лучевую терапию, однако не влияет на отдаленную выживаемость.

4. При выборе тактики хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом следует учитывать не только морфо-функциональные изменения перикарда, но также этиологию и тяжесть состояния больного. При отсутствии спаечного процесса в полости перикарда и утолщении листков перикарда не более 5-6 мм операцией выбора должна быть торакоскопическая фенестрация перикарда. В более тяжелых случаях показана субтотальная резекция перикарда или пролонгированное дренирование.

Практические рекомендации

1. С целью исключения экссудативного перикардита опухолевой этиологии, уточнения характера, локализации злокачественного процесса и состояния рядом расположенных органов необходимо использовать комплекс исследований, направленных на «онкопоиск».

2. Если экссудативный перикардит асептической этиологии протекает без выраженной экссудации (<25 мл/сутки), с положительным эффектом от медикаментозной терапии, без воспалительных изменений перикарда (воспалительной инфильтрации и образования фибриновых наложений), оперативное лечение (ТФП или СРП) не показано.

3. При пункции больных хроническим экссудативным сдавливающим перикардитом с большим объемом экссудата (>1000 мл), с сердечной недостаточностью III ФК ЫУНА и выше необходимо с осторожностью производить забор экссудата, дробно в течение суток, так как одномоментное удаление большого объема может резко ухудшить систолическую функцию левого желудочка.

4. При пункции и дренировании перикарда в обязательном порядке следует проводить процедуру пневмоперикардиумографии и МСКТ для оценки состояния тканей и полости перикарда, что в последующем в значительной степени влияет на тактику оперативного лечения.

5. Если толщина перикарда по данным рентгенологических и эхокардиографических исследований после проведенного пневмоперикардиума не превышает 5 мм, возможно применение торакоскопической фенестрации перикарда. При выраженном спаечном процессе в левой плевральной полости возможно проведение видеоторакоскопической фенестрации перикарда из правостороннего доступа.

6. При значительном утолщении листков перикарда (>5мм) и выраженном спаечном процессе в полости перикарда показана субтотальная резекция перикарда из левостороннего доступа или срединная стернотомия.