Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении выпотного перикардита

На правах рукописи

сулиманов рамиль рушанович

сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении выиотиого

перикардита

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 г;0Я 2013

005538965

Москва-2013

005538965

Работа выполнена в Институте медицинского образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Александр Николаевич

Официальные оппоненты: Линницкий Евгений Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

Дибиров Магомед Дибирович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Защита диссертации состоится от/01 Зг. в~7^час на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (117997, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Выпотной перикардит (ВП) является частой и наиболее опасной патологией перикарда с тенденцией к росту (Кочмашева В.В., 2009; Андин A.B., 2012). Вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова сердечной сорочки обусловлено основными следующими причинами: вирусное поражение сердца с вовлечением сердечной сорочки (Goldstein J.А., 2004), туберкулёзное поражение (Grzesik Р., 2004), травматическое повреждение (Leclair et al., 2005; A.N. Makaryus et al., 2005), онкологическими и лимфопролифератив-ными заболеваниями (Афанасьева М. et al., 2004; С.А. Chen et al., 2005).

По данным многих авторов воспаление сердечной сорочки в большинстве случаев клинически не диагностируется. В то же время в 3-6% по результатам патологоанатомических вскрытий, обнаруживаются признаки перикардита (Джаббаров A.A., 2006).

Абсолютно неоспоримым фактом роста частоты выявления экссудата в полости перикарда является внедрение в практику ультразвуковых методов исследования (Brukato А., 2004; MacAlpin R., 2005).

Длительное время «золотым» стандартом исследования изменений перикарда при экссудативном перикардите было изучение экссудата, полученного в основном путем перикардиоцентеза. К сожалению перикардиоцентез не лишен недостатков. Так, Seferovi P.M. et al. (2000), Tsang T.S. et al. (2002), Cho B.C. et al. (2004) указывают на осложнения пункции перикарда.

При отсутствии эффекта пункционного лечении ВП, некоторые хирурги предлагают проведение перикардиотомии. Но и при этом частота рецидива скопления выпота в перикарде остается достаточно высокой (Sarigül А.et al., 1999). В 1992 году Е. Kiffner и Р. Benecke внедрили в клиническую практику метод хирургического лечения экссудативного перикардита — торакоскопиче-ская фенестрация перикарда. Ограничением к выполнению торакоскопии является невозможность выполнения однолегочной вентиляции и выраженный двухсторонний спаечный процесс в плевральных полостях. Дренирование перикарда, как и перикардиоскопия подмечевидным доступом, выполняется путём выделения и иссечения мечевидного отростока (Древаль П. А. 2011).

Летальность при хирургическом лечении больных с экссудативным перикардитом составляет от 2,3 до 13,6% при негнойном и от 20 до 36% при гнойном перикардите, что нельзя считать удовлетворительным результатом. (Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д. 2004, Maisch В. et al., 2004).

В начале XXI века применение миниинвазивных методов и доступов нашло широкое распространение в кардиохирургии (Бокерия Л.А. с соавт., 2004), но в хирургии перикардитов они так и не используются. Предпочтение отдается торакоскопической, лапароскопической или субксифоидной (с обязательной резекцией мечевидного отростка) перикардиоскопии с ее возможностью прицельной биопсией ткани перикарда. Но при этом возникают технические трудности и серьезные осложнения (Андин A.B., 2012; Айвазьян С.А., 2012).

В настоящее время существуют различные методы малоинвазивных методов хирургического лечения выпотного перикардита, но оптимального стандарта отвечающего требованиям оказания высококвалифицированной, специализированной помощи не существует. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы. В этой связи представляется важным и актуальным поиск снижения неблагоприятных результатов хирургических способов диагностики и лечения выпотного перикардита, что и послужило основанием для выполнения нашего исследования.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и хирургического лечения выпотного перикардита.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов диагностики и лечения больных с выпотным перикардитом при проведении пункции перикарда.

2. Оценить результаты диагностики и лечения этого контингента больных при проведении субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху.

3. Разработать способ субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии, при лечении выпотного перикардита и оценить ее диагностическую и лечебную эффективность.

4. Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения ВП в исследуемых группах и обосновать целесообразность применения субксифо-идной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии.

Научная новизна

Установлено, что при выпотном перикардите диагностическая эффективность пункции перикарда не превышает 28,6%. Проведение её для лечения данной патологии при длительном пребывании в стационаре в 61,9% сопровождается осложнениями, в 28,6% —рецидивами, а в 9,5% заканчивается летальным исходом, что свидетельствует о нецелесообразности ее применения;

Выявлено, что при выпотном перикардите диагностическая эффективность субксифоидной трансторакальной частичной перикардэктомии по Зау-эрбруху возрастает до 88,1%, а при лечении данной патологии на фоне высокой клинической эффективности в 66,7% сопровождается осложнениями, в 4,7% — рецидивами, а в 4,7% отмечается летальный исход, что свидетельствует о необходимости разработки мероприятий, направленных на сохранение терапевтической эффективности при повышении безопасности оперативных вмешательств;

Разработан «Способ эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии» (патент на изобретение N 2308898, от 17 июля 2006 года), направленный на достижение высокого диагностического и лечебного эффекта при снижении интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Доказано, что при выпотном перикардите применение «Способа эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии» обеспечивает повышение диагностической эффективности до 97,4%, уменьшается частота осложнений до 5,1%, рецидивов до 2,6%, а сроков пребывания в стационаре до 8,3 дней.

Практическое значение работы

Установлено, что при пункции перикарда на фоне выпотного перикардита отмечается высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при низкой диагностической и лечебной эффективности.

Доказано, что субксифоидная трансторакальная частичная перикардэк-томня по Зауэрбуху обеспечивает высокую диагностическую и лечебную эффективность, но высокая частота интра- и послеоперационных осложнений не позволяет ее рекомендовать для широкого применения.

Обоснована целесообразность применения "Способа эндовидеоторако-скопической субксифоидной частичной перикардэктомии" обеспечивающего при выпотном перикардите не только высокий диагностический и лечебный эффект, но и минимизацию частоты осложнений, и сокращение сроков лечения.

На основании полученных результатов автором разработан способ лечения выпотного перикардита, подтвержденный патентом на изобретение "Способ эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной перикардэктомии" (патент на изобретение N 2308898, от 17 июля 2006 года), направленный на достижение высокого диагностического и лечебного эффекта при снижении интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные принципы диагностики и лечения пациентов с выпотным перикардитом внедрены в практику хирургических и терапевтических стационаров Новгородской области (ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница", ГОБУЗ "Боровичская центральная городская клиническая больница").

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии и постдипломного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого".

Апробация работы

Материалы исследования представлены и одобрены на: втором международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакапьной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); заседаниях Новгородского областного общества хирургов (Великий Новгород, 2012, 2013 гг.); тематических конференциях врачей Новгородской областной клинической больницы:

«Роль субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэкто-мии в лечении выпотного перикардита» (2011), «Технические трудности при выполнении субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной пери-кардэктомии» (2012); ежегодных научных конференциях НовГУ «Дни науки» (2011—2013); заседании научно-плановой экспертной комиссии института медицинского образования НовГУ 18 июня 2013 года.

Личный вклад автора

Весь клинический материал, представленный в диссертации, набран, систематизирован, статистически обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в оперативном лечении пациентов с экссудативным перикардитом, выполнил около 49%

эндовидеоторакоскопических субксифоидных частичных резекций перикарда, самостоятельно оценил и интерпретировал полученные результаты. В рамках разрешения выявленной проблематики исследованы и получены объективные доказательства того, что использование предложенной методики эндовидеоторакоскопической субксифоидной частичной резекции перикарда, позволяет повысить качество диагностики и лечения пациентов с выпотными перикардитами.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в различных журналах и научных сборниках, получен 1 патент.

Структура н объем диссертации Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных материалов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 1 рисунком и 31 таблицами. Список литературы включает 164 работ, из них 77 работ отечественных и 87 работ иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту - пункция перикарда при выпотном перикардите не обеспечивает полноценного забора экссудата и биоптатов перикарда для диагностического исследования и эффективности лечения данной патологии при высокой частоте интрао-перационных осложнений, рецидивов и летальности;

субксифоидная частичная перикардэктомия по Зауэрбруху обеспечивает полноценный забор экссудата и биопсийного материала для диагностических исследований при выпотном перикардите, высокий лечебный эффект, но сопровождается высокой частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений и летальностью, что не позволяет рекомендовать ее применение при данной патологии;

- «Субксифоидный эндовидеоторакоскопической способ хирургического лечения выпотного перикардита и гемоперикарда» (патент на изобретение N 2308898, от 17 июля 2006 года), при выпотном перикардите обеспечивает достижение высокого диагностического и лечебного эффекта, при снижении частоты послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения, что позволяет обосновать целесообразность его применения при данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу нашей работы положен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 102 больных с выпотным перикардитом, находившихся на лечении в торакальном отделении Новгородской областной клинической больницы (г. Великий Новгород) в 1984—2012 г.г.

Диагноз перикардит во всех случаях был подтвержден либо результатами морфологического исследования ткани перикарда, либо микроскопического исследования выпота. В зависимости от особенностей проводимых диагностических мероприятий и лечения больных разделили на 3 группы.

1-я группа состояла из 21 больного с выпотным перикардитом, у которых дополнительно к общепринятым методам диагностики и консервативного лечения проводили пункции перикарда (перикардиоцентез) по Марфану с забором материала из них для цитологического, бактериоскопического бактериологического исследования, а в последующем проводились лечебные пункции, во время которых производили санацию полости перикарда. В группе содержалось 13 женщин и 8 мужчин. Во II группу входило 42 больных (24 женщины и 18 мужчин), которым, дополнительно, для диагностики и лечения проводили субксифоидную частичную перикардэктомию по Зауэрбруху. В III группу - 39 больных (22 женщины и 17 мужчин) с выпотным перикардитом, у

которых для диагностики и лечения проводили субксифоидную эндовидеото-ракоскопическую частичную перикардэктомию.

Возраст больных в исследуемых группах колебался от 31 до 62 лет. При этом наиболее часто выпотной перикардит выявлялся в возрасте 42,3±3,1 года, то есть в наиболее трудоспособном и творческом. В I группе средний возраст больных соответствовал 44,6±4,3 года, а во II группе 46,8±5,9 годам, в III группе — 48,2±5,4 годам. При сопоставлении больных, рассматриваемых в нашей работе по возрастным подгруппам достоверных различий, между исследуемыми группами, выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1 — Распределение больных в исследуемых группах по возрасту

Возрастные группы I группа(п=21) II группа (п=42) III группа (п=39)

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

30-40 лет 5 23,8±9,3 10 23,8±6,4 9 23,1±6,5

41-50 лет И 52,4±10,8 21 50,0±7,7 18 46,2±7,9

51-60 лет 3 14,3±7,5 8 19,0±6,0 8 20,5±6,4

Старше 60 лет 2 9,5±6,2 3 7,2±3,9 4 10,2±4,7

Средний возраст (лет) 44,6±4,3 46,8±5,9 48,2±5,4

Выпотной перикардит может осложнять течение различных патологических состояний и травм груди. При этом в ряде случаев, этиологический фактор выявить не удается. У больных, рассматриваемых в нашей работе, выпотной перикардит, наиболее часто, осложнял течение острых респираторных инфекционных (вирусных, бактериальных) заболеваний и онкопатологию. При объективном клиническом исследовании чаще всего были выявлены следующие признаки наличия жидкости в полости сердечной сорочки: расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка сердца и отечность нижних конечностей (табл. 2).

Таким образом, при выпотном перикардите появлялись симптомы, характерные для синдрома гидроперикарда с явлениями сердечной недостаточности. При этом структура клинической симптоматики выпотного перикардита в исследуемых группах была практически идентичной и между собой достоверно не различалась.

При сравнительном анализе динамики лабораторных показателей, характеризующих течение воспалительного процесса, у больных выпотным перикардитом установлено, что до лечения у всех больных отмечалось увеличе-

ние СОЭ и показателей ПЛТИИ. В целом течение перикардита в большей степени зависит от характера иммунновоспалительной реакции, чем от этиологии.

Диагностика выпотного перикардита осуществлялась на основании следующих признаков: расширение границ сердца (95,2-100%); ослабление верхушечного толчка (80,9-85,7%); глухость сердечных тонов (47,6—48,7%); парадоксальный пульс (40,5^43,6%); одутловатость лица (57,1— 61,9%); снижение вольтажа (ЗЯБ (83,3-89,7%); снижение амплитуды сердечных сокращений (83,3-89,7%); эхокардиографические признаки наличия жидкости в полости перикарда (100%).

Таблица 2 - Клиническая симптоматика выпотного перикардита в исследуемых группах

Клиническая I группа (п=21) II группа (п=42) III группа (п=39)

симптоматика К-во % К-во % К-во %

Одышка 18 85.7±7,7 35 83,3±5,7 36 92,3±4,3

Вынужденное по- 11 52,4±Ю,8 20 47,6±7,7 21 53,8±7,6

ложение

Чувство тяжести 18 85,7±7,7 34 80,9±6,0 34 87,2±5,3

в области сердца

Кашель 16 76.2±9,1 30 71,4±7,0 28 71,8±5,7

Учащенное серд- 21 100 42 100 39 100

цебиение

Объективные данные клинического исследования

Одутловатость 13 61,9±10.6 24 57,1±7,6 24 61,5±7,7

лица

Отечность шеи 8 38,1±10,6 18 42,9±7,6 16 41,0±7,5

Парадоксальный 9 42,8±10,7 17 40,5±6,1 17 43,6±7,6

пульс

Расширение гра- 20 95,2±4,6 41 97,6±2,3 39 100

ниц сердца

Отеки нижних 17 80,9±8,7 36 85,7±5,3 35 89,7±4,8

конечностей

Ослабление вер- 18 85,7±7,7 34 80,9±6,0 34 80,9±6,0

хушечного толчка

Глухие тоны 10 47,6±10,8 22 52,4±7,7 19 48,7±8,0

сердца

В зависимости от тяжести состояния в большинстве случаев пациенты были госпитализированы в отделение торакальной хирургии либо в тяжелом

состоянии, либо средней степени тяжести. Тяжесть состояния больных зависела от степени нарушения гемодинамики за счет наличия выпота в перикарде. При этом достоверность различий между группами в тяжести состояния больных при поступлении выявлено не было.

Характеристика методов исследований

При госпитализации у всех больных проводили забор периферической венозной крови до, во время и после лечения. Лабораторные методы исследования включали общеклинический минимум. Для бактериологического анализа перикардиальную жидкость получали во флаконы со специальной средой для роста аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Подвергшийся изучению морфологический материал представлен фрагментами перикарда, полученного при операциях. Фрагменты перикарда фиксировались 10% нейтральным раствором формалина. Материал подвергался обработке по общепринятой технологии в спиртово-парафиновой батарее. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по методу Ван Гизона.

Инструментальные методы исследования: стандартная ЭКГ, полипозиционная И^-скопия, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).

Для верификации диагноза «выпотной перикардит» проводились II-логическое исследование грудной клетки (для больных I группы), а также эхокардиоскопию (для больных П-Ш групп).

Учитывая, что вышеприведенные методы неинвазивных исследований не позволяют оценить наличие, либо отсутствие воспалительного процесса и верифицировать онкологическую патологию, манипуляции и операции, производимые в исследуемых группах, носили, как диагностический, так и лечебный характер.

В I группе пункцию по Марфану проводили в положении больного лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (такое положение обеспечивает скопление выпота в нижней части полости перикарда). После пунктирования перикарда производили эвакуацию экссудата, что обеспечивало декомпрессию перикарда. Экссудат отправляли на микроскопическое (бактериоскопия, цитология, определение форменных элементов крови и фибрин) и бактериологическое исследование. Повторные пункции производили по ме-

ре необходимости при накоплении экссудата в полости перикарда. В течение лечения производили от 1 до 4 пункций перикарда.

Во II группе больным производили субксифоидную частичную перикардэктомию (СКЧПЭ) по Зауэрбруху.

В III группе производили субксифоидную эндовидеоторакоскопическую частичную перикардэктомии (СЭВТСЧПЭ) по разработанной нами методике, изложенной в патенте на изобретение № 2308898, от 17 июля 2006 года.

Методика выполнения СЭВТСЧПЭ заключается в том, что слева и справа от мечевидного отростка, в местах прикрепления реберной дуги к грудине устанавливают два троакара, в гильзы которых вводят эндоскопическую технику и инструмент — манипулятор. Затем выполняют продвижение эндоскопа через правую гильзу троакара с параллельным захватом тканей жировой клетчатки и эвакуацией последней через левый торакопорт; производят низведение диафрагмы, взятие перикарда на «швы-держалки», перикардиотомию, частичную перикардэктомию и осмотр полости перикарда; эпикарда, затем санируют, промывают растворами антисептиков и дренируют полость сердечной сорочки силиконовой трубкой (рис. 1).

Рис.1 - Схема СЭВТСЧПЭ: 1 - грудина, 2 — мечевидный отросток, 3 - область перикарда, 4 — высота стояния диафрагмы, 5 — реберная дуга, 6 - манипулятор, 7 — эндоскоп.

Способ позволяет с минимальной травматизацией окружающих тканей и снижении риска инфицирования операционной раны устранить тампонаду сердца (выпотной перикардит, гемоперикард при ранениях), произвести частичную перикардэктомию и визуализацию полости перикарда.

Оценку эффективности лечения проводили на основании анализа динамики клинической симптоматики, рентгенологического, ЭХОКС, ЭКГ исследований, частоты рецидивов, осложнений, летальности, количества дней, проведенных в стационаре и сроков восстановления трудоспособности.

Течение воспалительного процесса контролировали по динамике количества лейкоцитов, величине СОЭ, ПЛТИИ, неспецифических маркеров воспаления (АлАТ, АсАТ, С-реактивного белка). Для более объективной оценки степени тяжести интоксикации и эффективности проводимой терапии мы применили предложенный С.Д. Химичем (1992) пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (ПЛТИИ), который позволяет оценить степень интоксикации, а при определении в динамике и эффективность лечения.

Определение количества лейкоцитов, СОЭ, неспецифических маркеров воспаления (АлАТ, АсАТ, С-реактивного белка) в динамике проводили по общепринятым методикам.

Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш) и расчетом критерия достоверности различий (I) по формуле и таблице Стыодента. Различия считались достоверными при значении Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ результатов диагностики выпотного перикардита в исследуемых группах

Для оценки информативности и диагностической ценности мероприятий, проводимых у больных выпотным перикардитом мы провели сравнительный анализ их эффективности в исследуемых группах (табл. 3).

Было установлено, что забор экссудата и гистологический материал для исследования во II и III группах производился у всех больных, что достоверно превышало показатели в I группе (Р<0,05). Кроме того, достоверность результатов бактериологического и гистологического исследования во II и III группах достоверно превышала показатели в I группе (Р<0,05). При этом достоверных различий в результатах цитологического исследования между группами выявлено не было, но они были несколько предпочтительнее в I группе (Р<0,05). По нашему мнению это было связано с малым числом наблюдений в I группе, поскольку во II и III группах результаты были практически идентичными, а качество забора материала в этих группах было более высоким. Таблица 3 — Диагностика выпотного перикардита в исследуемых группах

Исследуемые показатели I группа II группа III группа

К-во % К-во % К-во %

Забор экссудата 14 66,7±Ю,2 42 100* 39 100**

Достоверность бактериологического исследования 6 28,6±9,7 30 71,4±7,0* 31 79,5±6,4 **

Достоверность цитологического исследования 5 23,8±9,1 9 21,4±6,2 8 20,5±6,4

Забор материала для гистологического исследования 0 0 42 100* 39 100**

Достоверность гистологического исследования - - 37 88,1±4,8* 38 97,4±2,4 **

Осложнения 6 28,6±9,7 16 38,1±7,4 1 2,6±2,4Д

Летальность 2 9,5±6,2 - - - -

* - достоверность различий с I группой

** - достоверность различий со II группой

Следует отметить, что в I группе на фоне интраоперационных осложнений при проведении, вследствие повреждения миокарда у 2 (9,5±6,2%) больных, несмотря на проведение торакотомии, был зарегистрирован летальный исход. В отличие от этого во II и III группах летальности не отмечалось.

Особого внимания заслуживает то, что частота интраоперационных осложнений во II группе, хотя и недостоверно, превысила частоту осложнений в I группе. В то же время, частота интраоперационных осложнений во II груп-

пе достоверно превысила показатели в III, где осложнения развились лишь в 1 (2,6±2,4%) случае.

Сравнительный анализ результатов диагностических мероприятий, проведенных в исследуемых группах, показал, что при проведении пункции, не только возможность забора материала, но и достоверность результатов бактериологического исследования были достоверно хуже, чем во II и III группах (Р<0,05). При этом проведение гистологического исследования исключалось из-за отсутствия возможности забора материала.

Возможность забора материала для исследований и результаты диагностических тестов во II и III группах между собой достоверно не различались. При этом достоверность бактериологического и гистологического исследования в III группе была несколько выше, чем во II, что, вероятно, было связано с большими возможностями прицельного забора материала для исследований, но, как указывалось выше, достоверных различий между группами выявлено не было. В то же время, на фоне достаточно высокой диагностической достоверности мероприятий, проводимых во II и III группах, частота интраопера-ционных осложнений при заборе материала во II группе достоверно превышала показатели в III, что свидетельствовало о нарушении безопасности во II группе (Р<0,05).

Сравнительный анализ результатов лечения выпотного перикардита в исследуемых группах

Следующим этапом нашей работы было сравнение результатов лечения выпотного перикардита в исследуемых группах.

До лечения частота выявления клинических проявлений выпотного перикардита в исследуемых группах была практически идентичной. В отличие от этого, на фоне проведенного лечения отмечалась общая тенденция к регрессии клинической симптоматики, но ее количественные показатели в исследуемых группах были различными (табл. 4).

Так, в I группе, более чем у половины больных отмечались те или иные симптомы, характерные для выпотного перикардита. При этом более чем у трети больных сохранялись и малые симптомы, характерные для нарушения сердечной деятельности и гипертензии в большом и у 3 (14,3±7,7%) в малом круге кровообращения.

В отличие от этого, во II группе частота выявления одышки, вынужденного положения больных, нарастания слабости по сравнению с I группой выявлялось достоверно реже (Р<0,05). При этом частота выявления кашля, перебоев в работе сердца, тахикардии, а также малых симптомов во II группе, хотя и недостоверно была меньше, чем в I группе. Полученные результаты свидетельствовали о более высокой эффективности лечения, проводимого во II группе, по сравнению с I, где лечение выпотного перикардита ограничивалось декомпрессией при удачном выполнении пункции.

Таблица 4 - Клиническая симптоматика выпотного перикардита в исследуемых группах после лечения

Клиническая симптоматика I группа (п=21) II группа (п=42) III группа (п=39)

К-во % К-во % К-во %

Одышка 13 61,9±10,6 7 16,7±5,6* 4 11,1±3,5*

Вынужденное положение 10 47,6±10,8 3 7,1±3,9* 2 9,5±4,2*

Чувство тяжести в области сердца 11 52,4±10,8 7 20,5±5,6* 3 8,8±4,1*

Кашель 9 42,8±10,7 8 19,1±6,0* 3 10,7±5,6*

Учащенное сердцебиение 12 57,2±10,7* 9 21,4±6,2* 5 12,8±5,2*

*- достоверность различий с I группой

Сравнительный анализ результатов регрессии клинической симптоматики в I и III группах показал, что в III группе они были достоверно лучше (Р<0,05). Так, частота выявления одышки, вынужденного положения больных, чувства тяжести в области сердца и тахикардии в III группе была меньше, чем в I с уровнем достоверности Р<0,05. При этом на фоне более предпочтительной картины в отношении остальных клинических проявлений выпотного перикардита в III группе, различия с I, были недостоверными.

Сопоставление частоты выявления клинической симптоматики выпотного перикардита во II и III группах показало, что на фоне общей, более предпочтительной тенденции в III группе, различия между этими группами были недостоверными.

Следующим этапом нашей работы было сравнение результатов обследования больных с выпотным перикардитом после лечения (табл. 5).

Было установлено, что при рентгенологическом обследовании на фоне более предпочтительной динамики во II и III группах, частота выявления в

них расширения границ сердца и снижения амплитуды сердечных сокращений по сравнению с I группой была достоверно меньше (Р<0,05). При этом достоверных различий между II и III группами выявлено не было.

При электрокардиографическом исследовании было установлено, что по сравнению с I группой, частота тахикардии во II группе и в III выявлялись достоверно реже, что свидетельствовало о более высокой эффективности лечения, проводимого во II и III группах (Р<0,05).

Таблица 5 — Результаты обследования больных с выпотным перикардитом

Клиническая симптоматика I группа (п=21) II группа (п=42) III группа (п=39)

К-во | % К-во | % К-во | %

R-скопия грудной клетки

Расширение границ сердца 11 66,7±10,? 4 11,1±4,8* 2 5,1±3,4*

Снижение амплитуды сердечных сокращений 9 47.6±10,8* 3 9,3±4.2* 2 5,1±3.4*

ЭКГ

Тахикардия 21 100 9 21,4±6,2* 6 15,4±5,7*

Сегмент БТ выше изолинии 18 85,7±7,7 6 14,3±5,3* 4 10,2±4,8*

Снижение вольтажа (3118 17 80,9±8,7 5 14,2±5,6* 4 10,2±4,8*

Сегмент БТ на изолинии 2 9,5±6,5 4 9,5±4,4 1 25,0

ЭХОКС

Расхождение между листками перикарда (абс.) 5 11,9±4,8 5 12,1±5,2

Средние размеры расхождения листков перикарда (см) 0,4±0,05 0,4±0,06

Средний объем выпота в перикарде (мл) 71,7±8,3 67,2±9,7

* - достоверность различий с I группой

Эхокардиоскопия в I группе по техническим причинам не проводилась, а после появления возможности ее проведения, мы от пункции перикарда отказались ввиду появления более эффективного и менее травматичного метода лечения выпотного перикардита.

Сравнительный анализ результатов эхокардиоскоиии во II и III группах свидетельствовал об эффективности лечения, проведенного в этих группах, а результаты обследования в них были практически идентичными (Р<0,05).

Далее, мы проанализировали частоту осложнений у больных выпотным перикардитом (табл. 6).

Таблица 6 — Осложнения у больных с выпотным перикардитом

Клиническая симптоматика I группа II группа III группа

Абс % Абс % Абс %

Рецидив выпотного перикардита 6 28,6±9,7 2 4,7±2,1 1 2,6±2,4

Осложнения 7 33,3±10,2 12 28,6±6,9 1 2,6±2,4Л

Нагноение раны - - 5 11,9±4,8 1 2,6±2,4

Остеомиелит грудины - - 3 7,1±3,9 - -

Кровотечения в зоне раны - - 2 4,7±2,1 - -

Пневмоперикард - - 2 4,7±2,1 - -

Летальность - - 2 4,7±2,1 - -

Количество пункций у 1 больного 2-4 3,2±0,2 - - - -

Время дренирования - 14,1±2,3 7,2±1,4

Пребывание в стационаре 22,1±2,7 22,8±2,4 8,3±1,2 *'л

* - достоверность различий с I группой; 4 - достоверность различий со II группой

Было установлено, что при лечении выпотного перикардита частота его рецидивов и осложнений в I группе была выше, чем во II и III группах, но различия были недостоверными. Неблагоприятным фактором при лечении больных I группы являлось и то, что выполнение дренирования было невозможным, поэтому приходилось неоднократно пунктировать каждого больного.

Длительность пребывания в стационаре у больных I группы была практически идентичной со II, но достоверно превышала показатели в III группе (Р<0,05).

Сравнительный анализ частоты рецидивов показал, что во II группе она недостоверно превышала показатели в III группе . В то же время, общее число осложнений, длительность дренирования и пребывания в стационаре во II группе достоверно превышала показатели в III, что свидетельствовало о более высокой эффективности и безопасности лечения проводимого в III группе (Р<0,05).

Обоснование применения субксифоиднон эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии при диагностике и лечении выпотного перикардита

Выпотной перикардит является осложнением разнообразной по своей этиологии и патогенезу патологии. Его развитие и прогрессирование требует в первую очередь не лечения основного заболевания, а полноценной декомпрессии сердечной сорочки.

Риск повреждения во время любого варианта вмешательств на перикарде сердца, органов средостения и плевральных полостей позволяет рассматривать такие миниинвазивные вмешательства как пункция перикарда и выполнение различных эндовидеоскопических вмешательств и манипуляций как операции, к подготовке и выполнению которых следует подходить с особой тщательностью. Во время оперативных вмешательств по поводу выпотного перикардита необходимо решить несколько задач одновременно, а, именно, и диагностика, и лечение.

Выполнение диагностических мероприятий должно предусматривать забор экссудата из перикардиальной полости для его бактериологического и цитологического исследования, биопсию из разных отделов перикарда для постановки, либо уточнения морфологического диагноза. При этом основной задачей остается декомпрессия перикарда во время операции и его полноценное дренирование в послеоперационном периоде.

До настоящего времени не решены вопросы стратегии и тактики лечения выпотного перикардита, а, соответственно отсутствуют четкие рекомендации выполнения тех или иных вмешательств.

При выполнении нашей работы мы провели сравнительный анализ диагностической эффективности и результатов лечения больных с выпотным перикардитом, у которых были проведены пункции перикарда, субксифоидная частичная перикардэктомия по Зауэрбруху и субксифоидная эндовидеотора-коскопическая частичная перикардэктомия в нашей модификации.

Выше были приведены результаты автономного анализа диагностической эффективности и результатов лечения в зависимости от использования той или иной методики. Было установлено, что при выполнении пункции перикарда у трети больных не удается получить экссудат для исследования, а, соответственно, и выполнение у них лечебной декомпрессии в принципе не-

возможно. Более того, получить материал для гистологического исследования для верификации морфологического диагноза при пункции перикарда так же не представляется возможным.

Особого внимания заслуживает и то, что диагностическая ценность бактериологического исследования не превышала 28,6%, а цитологического исследования — 23,8%, что по сути своей, свидетельствовало о нецелесообразности применения пункции для диагностических целей при выпотном перикардите (табл. 7).

Таблица 7 — Результаты диагностики и лечения у больных с выпотным перикардитом

Клиническая симптоматика I группа II группа III группа

Абс % Абс % Абс %

Достоверность бактериологического исследования 6 28,6±9,7 30 71,4±7,0* 31 79,5±6,4*

Достоверность цитологического исследования 5 23,8±9,1 9 21,4±6,2 8 20,5±6,4

Забор материала для гистологического исследования - - 42 100" 39 100

Достоверность гистологического исследования - - 37 88,1±4,8* 38 97,4±2,4*

Осложнения 13 61,9±10,6 28 66,7±7,3 2 5,1 ±3,4

Летальность 2 9,5±6,2 2 4,7±2,1 - -

Рецидив 6 28,6±9,7 2 4,7±2,1 1 2,6±2,4

Пребывание в стационаре 22,1±2,7 22,8±2,4 8,3±1,2 * д

* - достоверность различий с I группой; - достоверность различий со II группой

Анализ результатов лечения при проведении пункции перикарда показал, что, несмотря на миниинвазивность вмешательства, во время его проведения у 19,0% больных имело место повреждения сердца, что в 9,5% привело к летальному исходу.

Динамика регрессии клинической симптоматики, лабораторных показателей и результатов обследования показал, что более, чем у половины больных эффект был сомнительный, а у 28,6% больных в ближайшие сроки после выписки отмечался рецидив выпотного перикардита.

Особого внимания заслуживает и то, что ввиду невозможности наладить адекватное дренирование, приходилось производить повторные пункции, что

увеличивало риск развития осложнений при их выполнении, на фоне сомнительного терапевтического эффекта. При этом сроки пребывания в стационаре составили 22,1±2,7 дней, что соответствует срокам пребывания в стационаре после оперативных вмешательств.

Несомненными диагностическими преимуществами субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху, по сравнению с пункцией перикарда являлись возможность забора экссудата и биопсийного материала для бактериологического и морфологического исследования у всех больных без исключения. На этом фоне достоверность бактериологического исследования возросла до 71,4%, а морфологического составила 88,1%.

Параллельно достоверно возросла и эффективность лечения, что подтверждено регрессией клинической симптоматики, динамикой лабораторных показателей, рентгенологического, ЭКГ и эхокардиоскопического исследования. Более того, хотя и недостоверно уменьшились частота рецидивов (4,7%) и летальных исходов (4,7%).

В то же время, частота осложнений (66,7%) оказалась несколько выше, чем при проведении пункции перикарда (61,9%), а сроки пребывания в стационаре оказались сопоставимыми (22,8 дня).

Таким образом, несмотря на высокую диагностическую и лечебную эффективность субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху, высокая частота осложнений, из которых 38,1% развились во время операции, свидетельствовала о необходимости совершенствования техники оперативных вмешательств, выполняемых при выпотном перикардите.

Применение эндовидеоскопических технологий открыло новые возможности в хирургии. Для расширения диагностических возможностей, повышения эффективности, а главное безопасности хирургического лечения выпотно-го перикардита мы применили субксифоидную эндовидеоторакоскопическую частичную перикардэктомию в нашей модификации.

Сравнительный анализ диагностической эффективности применения субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в нашей модификации показал, что она достоверно превысила возможности пункции перикарда и была сопоставима, но несколько предпочтительнее субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху.

Аналогичные результаты были получены при оценке лечебной эффективности субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикард-эктомии в нашей модификации.

Положительная динамика регрессии клинической симптоматики, лабораторных показателей и результатов рентгенологического, ЭКГ и эхокардио-скопического исследования не только достоверно превосходила аналогичные показатели при пункции перикарда, но и была несколько предпочтительней, чем при субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху.

Особого внимания заслуживает то, что на фоне некоторого снижения частоты рецидивов и отсутствия летальности, при проведении субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в нашей модификации суммарная частота осложнений не превышала 5,1%, что свидетельствовало о достижении высокого диагностического и терапевтического эффекта при снижении травматизации и повышении безопасности хирургического лечения выпотного перикардита. Это подтверждалось и достоверным сокращением сроков стационарного лечения до 8,3 дней.

Таким образом, при интраоперационной диагностике и хирургическом лечении выпотного перикардита методом выбора является субксифоидная эн-довидеоторакоскопическая частичная перикардэктомия в нашей модификации, обеспечивающая не только высокую эффективность, но и безопасность операционного пособия.

ВЫВОДЫ

1. При проведении пункции перикарда у больных выпотным перикардитом диагностическая эффективность бактериологического исследования составляет 28,6%, цитологического — 23,8%, при этом более чем у половины больных сохраняется симптоматика гидроперикарда, частота осложнений достигает 61,9%, рецидивов — 28,6%, летальности — 9,5%, а сроки пребывания в стационаре 22,1 дня.

2. При проведении субксифоидной частичной перикардэктомии по Зауэрбруху у больных выпотным перикардитом диагностическая эффективность бактериологического исследования составляет 71,4%, цитологического — 21,4%, гистологического — 88,1%, при этом у 21,4% больных сохраняется симптоматика

гидроперикарда, частота осложнений достигает 66,7%, рецидивов — 4,7%, летальности — 4,7%, а сроки пребывания в стационаре 22,8 дня.

3. При субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэк-томии нашей модификации у больных выпотным перикардитом диагностическая эффективность бактериологического исследования составляет 79,5%, цитологического — 20,5%, гистологического - 97,4%, при этом симптоматика гидроперикарда сохраняется лишь у 15,4% больных, частота осложнений достигает 5,1%, рецидивов — 2,6%, а сроки пребывания в стационаре 8,3 дня.

4. При субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэк-томии в нашей модификации у больных выпотным перикардитом диагностическая и лечебная эффективность достоверно превышает показатели при пункции перикарда и сопоставима с субксифоидной частичной перикардэкто-мии по Зауэрбруху, а частота осложнений и сроков пребывания в стационаре достоверно меньше, чем при других методиках.

5. Высокая диагностическая и лечебная эффективность субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в нашей модификации, при минимальном числе осложнений и сокращении сроков лечения свидетельствует об обоснованности ее применения при лечении выпотного перикардита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При заборе экссудата и биопсийного материала у больных выпотным перикардитом рекомендуется проведение субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в нашей модификации, что позволяет производить прицельный забор материала и повысить достоверность диагностических мероприятий.

2. При выпотном перикардите рекомендуется не только цитологическое исследование экссудата, но и гистологическое исследование биоптатов перикарда, что повышает достоверность диагностических мероприятий.

3. При лечении выпотного перикардита рекомендуется проведение субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии в нашей модификации, что обеспечивает высокую клиническую эффективность при сокращении частоты осложнений и сроков стационарного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. К.А. Цвинев, H.H. Иванова, P.P. Сулиманов Оптимизация проведения то-ракопорта при выполнении эндовидеоторакоскопической перикардэктомии // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. Великий Новгород, 2008 - Т. 10 — Ч. 1,— С. 218-220.

2. P.A. Сулиманов, Е.С. Вакулин, P.P. Сулиманов, К.В. Цвинев Начальный опыт в эндовидеоторакоскопической хирургии // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. Великий Новгород, 2007 — Т. 9 — С. 264—266.

3. P.P. Сулиманов, К.В. Цвинев Субксифоидная эндовидеоторакоскопическая частичная перикардэктомия у больных с экссудативным перикардитом // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. В.Новгород, 2008.—Т. 10 — Ч. 2 — С. 374—375.

4. P.P. Сулиманов, К.В. Цвинев На пути освоения эндовидеоторакоскопической хирургии // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. В.Новгород, 2008 — Т. 10.-Ч. 2,-С. 375-377.

5. P.P. Сулиманов, P.A. Сулиманов К вопросу о возможных технических трудностях при выполнении субксифоидной эндовидеоторакоскопической частичной перикардэктомии // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. В.Новгород, 2011,-Т. 13.-С. 268-271.

6. P.A. Сулиманов, И.М. Бреннер, P.P. Сулиманов Возможности эндовидеото-ракоскопического метода в лечении хилоперикарда // Актуальные проблемы современной медицины: Республиканский межвузовский научно-практический сборник. В.Новгород, 2011—Т. 13 — С. 253-257.

7. P.P. Сулиманов, P.A. Сулиманов Сравнительный анализ малоинвазивных хирургических методов лечения выпотного перикардита / // Вестник НовГУ, Серия «Медицинские Науки», 2013. № 71.— Т. 1.— С. 47-50.

8. P.A. Сулиманов, P.P. Сулиманов Субксифоидный эндовидеоторакоскопической способ хирургического лечения выпотного перикардита и гемопери-карда» // Патент на изобретение № 2308898, от 17 июля 2006 года.

Подписано в печать 13.11.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1652 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39