Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Периферические вегетативные дизрегуляции синусового узла у терапевтических больных с высоким риском летального исхода

□ОЗ1685ТА

На правах рукописи

Марченко Юрий Минахметович

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 2::о

Челябинск 2008

003168574

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Четябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Владимир Александрович Миронов

Официальные оппоненты

доктор медицинских нау к. профессор Владимир Павлович Дитятев доктор медицинских наук профессор Сергей Петрович Синицын

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение допопнительного профессионального образования «УГМАДО Росздрава»

Защита состоится « июня 2008 года в . часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 02 при ГОУ ВПО «Четябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092 г Челябинск ул Воровского, 76

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Четябинская государственная медицинская академия Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «ЯЗ » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета д м н профессор

Л В Кривохижина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема прогнозирования исхода и течения заболевания ян 1яется одной из центральных в практической медицине, Объективизация тяжести состояния больного яв!яется необходимым инструментом дтя принятия решения о тактике ведения больного, решении вопроса о его транспортировке об оптимальном месте терапии больного, для сравнения исходов у ботьных в зависимости от методов терапии оценки качества оказания помощи (СИ Авдеев и соавт, 2001)

Традиционно решение вопроса объективизации тяжесш состояния возложено па ряд универсальных школ прогноза и риска летальности, основанных на оценке функциональных нарушений Наиботее часто используемыми шкалами являются APACHE (Knaus \\ A et al 1981), APACHE II (Knaus WA et al, 1985), APACHE III (Knaus W A et al, 1991), SAPS (LeGall J -R et al 1984), SAPS II (I eGall I -R et al. 1993) В обзоре, посвященном испотыованшо оценочных шкал, К Unertl et al (1997) резюмируют, что создание в 80-х годах прошло]о века систем шкальной оценки тяжести состояния значитетьно утучнило возможности прогнозирования госпитальной летальности, шкалы APACHE II и III, SAPS, МРМ, TISS проверены в крупных исетсдованиях и применимы в большинстве стационаров Многие авторы отмечают что, поскольку системы APACHE и SAPS были созданы для сравнения качества медицинской помощи реальная летальность, оцененная на основании шкалы может серьезно от шчаться в стационарах с разным уровнем оказания помощи, a прогноз оцененный на основании школы, применим только к популяции и™ группе ботьных, но не к отдетьно взяюму больному (Petras A J et al 1995)

Недостатки, присущие традиционным способам прогнозирования в медицине, привели к тому, что потребовались методы прогнозирования, основанные не на совокупной оценке органического поражения и нарушенных органных функции Развитие к типической вегетотогии во второй по говине

двадцати) века привело к появлению мнения, что отклонения, возникающие в рсчуляюрных сииемах, предшествуют гсмодинамическим, метаболическим, энеритичсским нарушениям и, следовательно, могут являться наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Баевекий РМ , 1979, в соавт 1984 в соавг 1997 в соавт 1998, 1999, 2000) Маркеры же прошена должны базироваться на определении способности организма как сис1емы к аучоретуляции и поддержанию гомеостаза Учитывая интегральную роль центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в организме, а также относительную доступность последней для исследования, стало очевидно, что маркеры сохранности ауюрегуляции всего организма необходимо искать в сопряженности состоянии вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем Но мнению 10 Ю Кирячкова (2000), система кровообращения является универсальным индикатором адаптации, изменчивость же сердечного ритма рассмафивае1ся как регуляторный критерий

С эгои точки зрения анализ колебаний от удара к удару сердца сердечнососудистых си! налов считается весьма перспективным для новых подходов, как клиническом диагностики, так и выявления маркеров прогноза (Kitney R L et al , 1980, Жемайтите Д И , 1982, Миронова Т Ф Миронов В А , 1998, Appel М 1, et al 1989, Scherei Р et al 1993, Астахов А А, 1996. Mironova et al, 2000)

Однако ряд проблем остается нерешенными - не существует единого мнения о причине признаваемого вссми учеными снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), характере изменений в вопновом спектре при снижении общей вариабельности ритма, о наиболее информативных методах и сроках регистрации показателен ВСР о приемлемости показателей ВСР дтя краткосрочного прогноза Неизвестно допустимо ли экстраполировать помученные ВСР - данные у больных с заболеваниями сердца сведения о прогностической ценности снижения ВСР на пациентов с некардиальной патологиеи и вторичными поражениями миокарда в том числе и при синдроме

потиорганной недостагочпоаи Применение анпарапю-про! раммиого комплекса КАП-РК-01-' Минор" (Челябинск) с высокой разрешающей способностью и автоматическим анализом ршмокардмнраммы (Миронова ТФ , Миронов В Л , 1998 2000, 2006 2007), исходно предпо далось, позволит приблизиться к разрешению проблемы протезирования критических состояний

Цель настоящего исследования

Изучить особенности периферической всчстагивпои рефляции нейсмекерной активности синусового узла (СУ) ссрдца у нацистов в критических состояниях розничного генсза. определит 1> и научно обоснован рнтмокардиографичсские предикторы неблагоприяшою исхода заболевания

Задачи исследования

1 С помощью высокоразрешающею метода рипмокардиографии изучип» состояние периферической вегетатвнои регуляции сердечною ршма у пациентов с ургептными состояниями при забо ювапияч ссрдечпо-сосудисюи, бронхо-легочной системы бопезнях крови, почечной и печеночной недостаточности, церебральной иатоло! ии

2 В сравнительном ретроспективном анализе определим, различия ВСР при относительно благоприятном и летальном исходах

3 Выявить и научно обоснован ВСР-прсдиморы смсрш при пеоыожных состояниях

4 Дать патогенетическую оценку периферической встегашвпои дизрегутяции синоатриачьного узча у бон,пых с ¡фшическими состояниями различного генеза

5 Определить прот носгическую цсшюсп» вмеокора {решающей ритмокардиографии для специализированных оыелении реанимации и интенсивной терапии

б Разработать практические рекомендации для обследования и ведения больных 1ерапешичеекой реанимации

Научная новизна исследования

1 Изучена периферическая ве1егативная регуляция СУ сердца у пациентов с критическими состояниями различного генеза

2 Исследованы и научно обоснованы ригмокардиографические маркеры риска легальною исхода у реанимационных больных определяющие интенсивную терапию и особенности ведения названной категории больных

3 Дана оценка различиям показателей ВСР у пациентов с относитепьно блаюприяшым и с легальным исходом, научно обосновывающая степень риска смерти

4 Найдено и научно доказано, что дизрегу1яции сино-атриального узаа сердца являю 1ся облжагными проявлениями тяжелого состояния

5 Впервые использована ритмокардиог рафия высокого разрешения при широком диагшопе ургентных состояний различного этиопатотенеза, найдены научные доказа1сльсша се информативности в реанимационной практике

6 Найдены математические подходы для расчета степени риска четального исхода

Практическая значимость

1 Па основе полученных результатов исследования обоснована необходимое! ь специализированного ритмокардиографическо! о обследования больных в критических состояниях различного этиопатогенеза дтя выявления нарушении периферической вегетативной регуляции синусового узпа сердца как звена патогенеза заболевания

2 Выделены ритмокардиографические маркеры способные быть предикторами летальности в критических состояниях различного генеза, из которых общими для рассмафиваемых нозологий были снижение общей вариабельности сердечного ригма, а также удельного веса низкочастотных волн

3 Обоснована по тезноеть высокоразрешающею ртмокардиофафичеекою исспедовапия. как неинвазивного метода нсспецнфическою мониюриша в терапевтических критических соыояпиях различною происхождения, способною помочь в решении вопросов тактки ведения больною (коррекция лечения подбор и контрочь медикаментозной терапии. определение маршрута госпитализации и транспортабельности больною, оценка )ффек1ивпос1и лечения)

Положения, выносимые на ¡.пцпту

1 У пациентов с тяжетыми и неотложными сосюяниями рлличною происхождения изучена периферическая авюномная рефляция СУ и найдено, что независимо от этиопаиненеза основного заболевания дизршуляции пеисмекерной активности СУ участвуют в формировании ¡яжелою ciaiyca и являются его обтигатным звеном

2 В результат исследования ВСР и ею рыроспекжвно!о анализа у гяжслых больных выдетены ритмокардиографичеекис маркеры высокою риска легальною исхода в виде стабилизации сипу совою ршма сердца и их математического выражения в формуле, полученной при дискриминантом апатизе

3 Найдены научно обоснованные доказавшем ва полезной примепимоии ритмокардиографин высокого разрешения для оценки iяжеыи сосюяния, степени риска летального исхода и ведения в реанимационном практкс больных с тяжелыми формами забо 1еваний

Апробация работы

Основные потожения доложены и обсуждены па сжсюдных научно-практических конференциях Челябинской облай ной кчиничсской ботьпицы «Актуальные пробтемы практической медицины» (16 оюября 2002, 19 октября 2005, 17 октября 2007), VII международном славянском кош рсесе «Кардиостим -2008», С - Петербур! 14-16 февраля 2008 i ода

Внедренне результатов работы

Результаты исследования и вытекающие из них практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии семейной медицины ГОУ BIIO «ЧелГМЛ Росздрава», внедрены в практику работы лаборатории нейрокардиолси ии и отделения реанимации и интенсивной терапии № 3 ГМЛ1 (УЗ «Челябинская областная клиническая больница»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 166 страницах, содержит список сокращений, введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 247 источников (54 отечественных и 193 зарубежных) иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисункам и

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Чел! МЛ Росздрава» pei ист рационный № 0120 0511649

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данное исследование одномоментное поперечное, пассивное ретроспективное Гип исследования гнездное случай-контроль на базе Koiopmoi о

Популяция больные поступившие в ОРИТ №3 Челябинской областной клинической больницы за период с 2000-2006 год Из 277 пациентов с легальным исходом заботевапия по критериям включения сплошным методом выборки была сформирована основная i руппа (группа умерших) в 130 человек (82 мужчины и 48 женщин) что составило 47% от всех умерших Из 1887 выживших случайным методом выборки с использованием простой рандомизации при помощи геиераюра случайных чисел была сформирована труппа выживших в 125 человек (73 мужчины и 52 женщины), что составило 8% от всех выживших Возрастной состав средний возраст группы умерших

519 лет (49 07-54 62) группы выживших 51,1 тег (47,69-54,53) Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту (р=0,445 и 0,831 соответственно) Включение пациентов в подгруппы проводитось но ведущей патологии по ггатопогоанатомическим данным (53 9% пациентов подверглись аутопсии), тибо по основному заболеванию зак почительного ктиническот о диат ноза (табл 1)

Таблица 1

Характеристика групп по ведущей патолог ии

Гру ппа Умершие, п= 130 Выжившие п=125

Кот-во % Кол-во %

Заболевания сердечно -сосудистой системы 38 29,2 38 30 4

Болезни крови 22 16,9 17 13 6

Заболевания органов дыхания 16 12,3 16 128

Заболевания печени и почек 24 18,5 24 192

Заболевания нервной системы 30 23 1 30 24 0

При сравнении групп по ведущему заболеванию достоверных различии не найдено (р=0,889) При анализе тяжелой сопутствующей паточогии (полипатии) выявлено что в группе с летальным исходом она прису тствовала в 48,5% случаев, в группе с благоприятным течением заболевания - в 30,4% с ту чаев (различие групп значимое, р=0 003)

Критерии включения

1 Синусовый ритм при постунлеггии

2 Возможность обследования в первые сутки после поступтения

Критерии исключения

1 Исходные нарушения ритма (несинусовыи ригм) или невозможность восстановления ритма при острых нарушениях

2 Невозможность обследования в течение первых суток

Mu оды общсклипичсхкшо и инструментального исследования в обеих группах, проводимого с целыо диагностики основного заболевания, выявпения сопу1С1вую1Цих заболевании (полипатии) оценки степени органной дисфункции как компонента потиоргаинои дисфункции, включали

- физикальпое обследование по общепринятой схеме,

- общи и анализ крови на анализаторе Enría Jnc (Япония),

- общии анализ мочи на анализаторе Unsys 1100 (Швейцария),

- биохимическое исследование крови с определением общего бетка билирубина и ею фракции, азотистых шлаков, глюкозы, ферментов ACT, AJTT, ЛДГ КФК, электролиюв, С-реактивного белка, тропонина 1, холестерина (на биохимических анализаторах Vitalab Flexor (Голландия) и Cobas Integra 400 plus (Швейцария),

- исследование рН и газового состава смешанной венозной крови на анализаторе тазов крови Radiometer ABL800 Basic (Дания)

- исследование показателей свертывающей системы крови (ГТТИ АЧТВ АВР на анализаторе показателей 1емостаза DiaMed - CD4 (Швейцария) и время свершваиия цельной крови по Сухареву)

рентгенографию i рудной клетки на рентгеновском передвижном аппарате 10JI6-011 (СССР),

- омжардиог рафию на эхокардиогрлфе Vivid 3 (США),

- олекфокардио!рафию на электрокардиографе Fucuda Denshi FCP - 2115 (Япония)

Всем пациентам в качестве специализированного исследования проводилась ритмокарджх рафия по методике Т Мироновой (Миронова Т Ф, Миронов В А 1995 - 2007) на высокоразрешающем аппаратно-программном комплексе KAII- РК-01-"Микор (Челябинск) позволяющем, помимо регистрации РКГ, синхронно peí истрировать и сохранять в памяти ЭКГ в кратковременном мониторном режиме Регистрация РКГ осуществлялась однократно в первые сугки после поступления в реанимационное отделение, по возможности - в первые часы (60% больных) Фармакочогические препараты и применяемые методы

печения с потенциальными вегетотроппым эффектами не отменятиеь, а учитывались в качестве вмешивающихся фаморои Группа кон (роля подвергалась РКГ-исстедованшо аналогично Регистрация РК1 осутесгвлялаеь тотько в фоновом режиме, поскотьку тяжесть состояния большинства пациентов не позволяла выполнить общепринятые вегетативные пробы

Для оценки периферической вы сшивной регуляции сердечною ритма нами были испо 1ьзовапы временной и спектральный анализ волновой структуры синусового ритма сердца Выдстялись в статистическом анализе флуктуации короткого (ь), среднего (т) и длинною периода (I), а также их спектральные диалоги высокочастотные 0,15-0 4 Гц (Н1-) вотны связанные с парасимпатическим влияние на СР, низкочастотные 0,04-0,15 Гц (ЬГ) волны, преимущественно обусловленные симпатическим влиянием на СР и очень низкочастотные 0 003-0,04 Гц (VI Г) вотны СР отражающие ту морально -метаболическое влияние на регуляцию ритма

В статистическом временном анализе оценивались средние значения межсистолических интервалов (1Ш) среднеквадратическое отклонение всех межсистолических интервалов стЯЯ ампчитуда дыхательной аритмии АЯА, при разделении волновой структуры на чаеютные характеристики, опреде гялись три абсолютных показателя среднеквадрагического отклонения гуморальных, симпатических и парасимпатических волн - о1, етт, ств В спектральном анализе выделялись доли трех частотных колебании в общем спектре волн синусового ритма принятом за 100% - а1%, ош%, (УЬР, ГР, составтающие

спектра

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием методов вариационном статистики Результаты представлены в виде (Ме. 95 % доверительный интервал (ДИ)) Сравнение групп сравнения проводилось методами непарамегрическои статистики с использованием критерия Манна-Уитни, раз гичия считались достоверными при р<0 05 Взаимосвязь между независимыми и непрерывными

признаками попарно изучалась при помощи коррепяционного анализа, который проводился пепараметрическим методом Спирмена корреляция была двусторонней и счшалась значимой на уровне 0 01 и 0 05 Дтя изучения взаимосвязи признаков и выдечения i павных факторов, определяющих дисперсию признаков, проведен факюрный анализ С целью выявления наиболее информативных признаков дпя чифферепциации группы умерших и выживших проведен дискриминангныи анализ Результат! исследования обрабатывались с применением пакеюв иажаичсских нршрамм SPSS 12 0 for Windows и Stalistica 6 0 При с1а1истческ0и обработке испочьзованы рекомендации С Гланц (1998),

0 10 Ребровой(2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе и сравнении клинических и параклинических данных исследусмых ipynn выяв ichli досюверпые различия между группой умерших и ;ругтои выживших по ряду признаков которые отражают тяжесть поражения

01 дельных opianoB и chcicm и являю1ся либо проявлением основного заболевания, либо отражением 1яжести полиоргднпой недостаточности

1 Опцефалонашя (балд по шкале I лапо р<(),001),

2 Сердечно - сосудиаая недооаючпость (систолическое (р=0,034) и диас!одическое АД (р=0,007), ЧСС (р=0,017)),

3 Дыха1ел1.ная недостаточной!, (ЧДД (р<0,001) выраженность гипокеемии - р02 (р=0,018)),

4 Печеночная иедоааючность (уровень билирубина. р=0,012),

5 Почечная недосчаючность (уровень мочевины (р<0 001) и креатинипа (р=0,022)),

6 ICoaiy чонашя (время сиерпавания крови по Сухареву. р=0,004))

7 Ме1аболичсские маркеры сис1емпою воспаления (леикоцитоз (р=0 004) положительный качес1вснный iссг па С - реактивный иротеин (р<0,001)),

8 I иперьчикемия (р=0,017)

Приведенный набор признаков достаточно точно и специфично отражает дисфункцию соответствующих органов и сиисм и, и целом соответствует набору признаков, имеющихся в общепринятом наборе современных шка i оценки прогноза и риска тетальното исхода (APACIIF, SAPS, MI'M) и шкал оценки дисфункции/недостаточной и ортанпых cucicm (SOFA, MODS, l-ODS) показавших отличную отличную валидной ь в отношении прот позирования госпитальной летальности в отделениях интенсивной терапии

При исследовании показа1смсй ВСР получены данные (iaGi 2), свидетельствующие о достоверном угнетении протсктирующио Bciciainnnoio влияния на регу ляцию сердечного ритма

I аб типа 2

Данные ригмокардиотрафичсското обследования нацистов

Показатели Умершие, п=130 Выжившие, п= 125 Р

Me 95% ДИ Me 95% ДИ

RR мсек 0 6355 0 6052-0 6657 0 7647 0 734-0 7955 <0,001

ctRR, мсек 00115 0,0098-0 0132 0 0201 0,0182-0 022 <0,001

ARA. мсек 00111 0 0094-0 0127 0 0227 0,020-0,0254 <0,001

(т1 мсек 0 0086 0 0072-0 010 0 0147 0,0132-0 0162 <0,001

am мсек 0 004 0 0033-0,0048 0.0075 0,0066-0,0085 <0,001

cts мсек 0 005 0 0042-0 0057 0 0097 0,0085-0 0108 <0,001

VLT % 56 9 52,7-61 0 55,8 52,2-59,4 0,364

LF % 12 8 10,9-14.7 16 9 14,6-19 3 0,006

HF, % 30 3 26 0-34,6 27,3 23 6-30,9 0,608

Ретроспективное сравнение ритмокардиот рафичсских иоказатстеи умерших пациентов с группой выживших (рис 1) показало более выраженное снижение общей вариабельности сердечною ритма (оКК 12мс и 20 мс) со снижением вариабельности всех волн (абсолютные показатели среднсквадрагических отклонений |учоралыю-мегаболических (9 мсек и 15 мсек), симпатических (4 мсек и 8 мсск) и нарасимнат ических волн (5 мсек и 10 мсск)) на фоне более выраженной тахикарши (средний кК бЗбмсек и 765мсек), в группе > мерших и выживших соответственно, р<0 0()1 д тя всех показателей

0,025

0,02-

0,015

3,11115

0,005

0,0086

умершие, п=130

0,0227

0,0201

0.0147

0,0097

)|)С 75

выжившие п=125

ВаРР

□ АРА

□ а1 О от о аз

Рис. I. Сравнение параметров временного анализа ВСР умерших и выживших пациентов

При сравнении спектральных характеристик распределения влияний регулирующих факторов групп умерших и выживших вкладам разночастотных Зх диапазонов в общий спектр (рис. 2) значимые различия найдены только по удельному весу симпатических флуктуации (12.8% и 16,9%. р=0.006). удельный же вес Парасимпатических волн (30.3 % и 27.3%) и гуморально -метаболических волн (56,9% и 55.8%) были незначимо выше в группе умерших (р=0.604 и р=0.364 соответственно).

ИУ1_Р □ НР

умершие. п=130

Рис. 2. Сравнение показателей спектрального анализа ВСР умерших и выживших пациентов

Полученные данные свидетельствуют, что необратимые изменения в организме пациента, как при первичном, так и при вторичном поражении миокарда, как компоненте синдрома полиорганной недостаточности, неизбежно сопровождались практически полной потерей способности кардиомиоцитов синусового узла сердца к реакции на нормальные симпатические и парасимпатические раздражители надсегментарного уровня с преимущественной регуляцией сердечного ритма по гуморально-метаболичеекому контуру регуляции, более филогенетически древнему и менее эффективному.

Особенностями периферической вегетативной регуляции сердечного ритма, по данным исследования ВСР. в группе пациентов с высоким риском летального исхода в терапевтической реанимационной практике, оказались:

1. Наличие тахикардии со снижением среднего ЯИ до 0,6355 сек.

2. Снижение общей вариабельности сердечного ритма оЯЯ до 0,0115 сек с соответствующим снижением вариабельности всех видов волн: а! до 0.0086 сек, стт до 0.004 сек. с« до 0.005 сек.

3. Снижение доли симпатических волн в общем спектре до 12.8 %.

При сравнительном анализе показателей ВСР при различных нозологических формах выявлено, что в кардиологической подгруппе пациентов наиболее информативны для прогнозирования исхода были начичие 1ахикардии, снижение общей вариабельности сердечного ритма оЯЯ до 8 мсек со снижением амплитуд всех видов волн и увеличением допи гу морально -метаболических воли VI 1 в общем спектре до 59 7% в гематологической подгруппе - наличие тахикардии снижение общей вариабельности сердечного рисма аЯ!* до 6 мсек со снижением амплитуд всех видов волн и снижением спектральной доли симпатических волн ЬГ в общем спектре до 11,8% в подгруппе пациентов с поражениями почек и печени - наличие тахикардии со снижением вариабельности симпатических волн сердечного ритма от до 5 мсек и снижением спектральной доли симпатических волн ЬР в общем спектре до 11,8 %, в неврологической подгруппе - наличие тахикардии, снижение общей вариабельности сердечного ритма аКК до 14 мсек со снижением амплитуд всех видов волн в пульмонопогической подгруппе ВСР во многом была зависима 01 патологических высокочастотных непарасимпатических флуктуации, связанных с эндогенной интоксикацией (Калмыкова Л В , 2007), а также 01 формирования очень низкочастотной периодики из-за сужения воздухоносных пу!ей в связи с бронхообегрукцией или ремоделированием бронхиального дерева и значимо не различалась в фуппе выживших и умерших

С целью определения значимости и места показателей ВСР среди других предикюров летальности применены методы статистики, позволяющие определи и. наличие причинно-следственных связей между переменными (корреляционный, факторный, дискриминантный анализ)

Корреляционный анализ

Взаимосвязь между независимыми и непрерывными признаками попарно изучалась при помощи корреляционного анализа Исход заболевания коррелировал с группой показателей ВСР (ЯЯ, АКА, ст), от, га ЬР%),

гакже с интегральным показанием ляжеии но шкале SAPS, наличием/отсутствием полинатии, [руппами показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, наличие застойной сердечной не достаточности комплексом охокарлиографичсских показателей, включающих показатели гиперфофии левого жслу точка и дилакщии правою с маркерами легочной гипертснзии и лабораторным симшомокомнлексом, включающим маркеры системною воспаления, ыиксмию, маркеры дисфункции паренхиматозных органов гипоксемию и 1Ипокоатуляцик) I рунна показателей ВСР выгодно отличалась oí других показателей ко)ффициегпами корреляции порядка 0,4 и р<0,001

Факторный анализ Дзя сокращения числа переменных (редукции данных) и определения структуры взаимосвязей между переменными, участвующими в оиреде тении исхода заболевания проведен факторный анализ

В результате факторною анализа всс показатели временною анализа ВСР (RR, ARA. aRR и показатели вариабельности туморалыю - метаболических, симпатических и парасимпатических волн Ы am, as) ст рупнировались во второй по уровню объясненной дисперсии факюр (4,7%) Показан ш ВСР не вошли ни в одну из групп с трут ими клинико-лабораторными показателями, что указывает на независимое значение показателей ВСР для upoi ноза Дискримннлнтнын анализ С целыо выявления показателей, обладающих наиболее мощной и точной прогностической способностью в отношении исхода заболевания, в выбранной когорте пациент ов проведен дискримииан гныи анализ (г абл 29-32) Построено дискриминирующее функции уравнение Y= -0,945-0.014* ДАД-0,139*балл I лазю+0,357*КСРЛЖ+1,928*ЗСЛЖ-~ 0 019*р021-0,06*ВСК-29 741 *oRR-0,017*1.Г%+0.256*бадлы о т ски 4 0 287* баллы СРБ +0,780*потребность в ка1ехоламинах+2,164*но1ребнос1т, в ИВЛ В абсолютных значениях даются ДАД, балл но ljiasio, конечно-систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), толщина задней стенки

левого желудочка (ЗСЛЖ), парциальное давление кислорода смешанной венозной крови (р02). время свертывания крови (ВСК). аЯЯ. ЬР%. В баллах даются: отечный синдром (0 баллов - нет отеков. 1 балл — отеки стоп. 2 балла -отеки голеней, бедер. 3 балла - анасарка); тест на С-реактивный протеин (О баллов - менее 6 мг/л. 1 балл - 6-12 мг/л. 2 балла - более 12 мг/мл): потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и катехоламиновой стимуляции (0 - нет потребности. 1 — потребность в респираторной или инотропной поддержке).

По близости значения V к центроидам групп умерших (1,439) и выживших (-1,496) делается заключение о прогнозе для конкретного пациента. Значимость выявленных клинико-инетрументальных синдромов с учетом знаков [«пффициенгон дискриминирующей функции приведена на рис. 3.

ВЫЖИВАНИЕ СМЕРТЬ

Застойная сердечная недостаточность Гипертрофия и дилатация миокарда левого желудочка Гипоксемия Коагулопатия Снижение общей вариабельности сердечного ритма Снижение удельного веса симпатических волн в общем спектре Системный воспалительный ответ Потребность в инотропной стимуляции и ИВЛ Рис. 3. Результаты дискримипантного анализа данных

ВЫВОДЫ

С помощью метода ритмокардио!рафии и анализа ВСР усланонлеио, чю независимо от тгиопатогенеза тяжелое состояние больных с заболеваниями внутренних органов сопровождаем нарушением периферической автономной и гуморалыю-метаболическои рсчуляции неиемекерной активности синоатриального узла сердца

Установлено данными ретроспемивною анализа, чго ВСР содержи! определенные математические маркеры сюпени риска леылыюю исхода, отличающиеся от таковых в случаях с ошостелыю благоприятным исходом

Данными высокоразрешающего временною и спекфальпою анализ ВСР, а также полученной в дискриминантом аначизе специализированной формулы, может быть определен риск лсчалыюго исхода у нацистов с ургентными состояниями при забо швапияч внуфсчших орынов Интегральные показатели ВСР яв 1яю1ся компоненюм формулы Периферическая веютагивная дизрс1уляция синоатриалыюю уща сердца со снижением симпаю-парасимпаншеского вощсйсшия и нов:,мнением гуморально-мегабочическот влияния на пейсмекерные клс!ки янляе1ся облигатным звеном тяжелого состояния реанимационных пацисшон с высокой степенью риска летально! о исхода

В результате проведенных иссчедовании получены доказа1сльс!ва информативности высокоразрешающею анализа ВСР, определяющею степень тяжести состояния нациешов. а также имеющею про! посжческую ценность в практике отделений реанимации и ишепсивнои 1срапии Оценка ВСР меюдом нсинвазивпои высокорафешающеи ритмокардиографии необходима для выяв 1ения нериферических веютативных дизрегуляций синусовою узла сердца, значимых д 1я прогноза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке тяжести состояния и риска остального исхода у больных в критических состояниях при заболеваниях внутренних органов полезно включение в систему первичного обследования и динамического наблюдения анализа ВСР методом высокоразрешающей ритмокардиографии

2 В комплекс обследования реанимационных бон,пых для возможного расчет риска легальною исхода, помимо клинических данных, необходимо включение тхокардиографии, анализа ВСР, лабораторного исследования системы 1емостаза, провоспалитетьных маркеров и показателей оксигенации крови

3 Для оценки риска легального исхода рекомендуется использование определенною при дискриминантом анализе уравнения

У= -0,945-0,014*ДАД-0.139*балл Глазго+0,357*КСРЛЖ+1,928*ЗСЛЖ-0,019*ро2 +0,06*ВСК-29,741 *стКГ{-0,017*1.Р%+0 256*балчы отеки +0 287* баллы СРЬ +0,780*но1ребнос1Ь в кагехоламинах+2,164*потребноеть в ИВЛ

4 При выявлении и/или нарастании тяжести РКТ-маркеров летального исхода заболевания рекомендуется пересмотреть тактику ведения больного, рассмофеть вопросы интенсификации лечения пациента с применением более эффективных мстдов лечения и/или перевода пациента в ЛПУ с более высоким уровнем помощи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Марченко, Ю.М. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов в критических состояниях различного генеза / Марченко Ю М, Миронов М В, Миронов В А // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч-пракг конф, посвящ 64 нетто Челябинской обл клинич больницы - Челябинск 2002 — С 200203

2 Драчук ЕБ Вариабельность сердечного ригма при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите / Е Б Драчу к, Е В Фильшина, В Н Иванов, Моторина М Е, Уточкина И М . Миронов М В , Марченко Ю.М // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч-практ конф, посвящ 64 летию Челябинской об г клинич больницы - Челябинск 2002 -С 173-174

3 Миронов В А Возможна ли объективизация бропхообструктивного синдрома с помощью ритмокардиографии / В А Миронов, Ь Б Драчук, М Е Моторина Фильшина Е В , Иванов В II, Бескачко 1 В , Марченко ЮМ. Миронов MB, Уточкина ИМ // Материалы III Российской межрегиональная научно-практическая конференция "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" Научно-практическая конференция "Нейрокардиология Опыт перспективы" [Электронный ресурс] — Режим досту па www hr\congress org/second/russian/ conferences/ Chelyabinsk html

4 Нестерова, ОН Использование ресурсосохраняюгцего метола исследования в диагностике синкопальных состояний / ОН Нестерова, В Ф Печеркин, И М Уточкина, Марченко Ю М , Журав гев АЛ, Шамуров ЮС Миронов В А // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч -практ конф , посвящ 64 летию Челябинской обл клинич больницы - Челябинск 2002 - С 213-214

5 Уточкина. И М Особенности вариабельности сердечного ритма > больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения /ИМ Уточкина, Ю М Марченко // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч -нракт конф посвящ 64 летию Челябинской обл клинич больницы - Челябинск. 2002 -С 244-245

6 Марченко, Ю.М Стабилизированный ритм как маркер тяжести состояния / Марченко Ю.М , Миронов В А , Тюрин А Ю // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч -практ конф, посвящ 67 летию Челябинской обл клинич больницы - Челябинск, 2005 - С 158-159

7 Марченко, Ю М Оценка вариабельности сердечного ритма как метод прогнозирования в медицине критических состояний / Марченко Ю.М , Миронов В А // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч -практ конф , посвящ 67 летию Челябинской обл клинич больницы - Челябинск, 2005 -С 160-161

8 Марченко, Ю М Вариабельность сердечного ритма как инструмент прогноза в медицине критических состояний / Марченко Ю.М., Миронов В А , ИоринАЮ //Уральский медицинский журнал -2007 — Т 34, №6 - С 15-20

9 Марченко, ЮМ. Особенности вариабельности сердечного ритма как инструмент прогноза в медицине критических состояний / Марченко Ю М., Миронов В А, Тгорип А Ю // Актуальные проблемы практической медицины материалы науч-практ конф, посвящ 69 летию Челябинской обл клинич больницы - Челябинск, 2007 - С 208211

На правах рукописи

Марченко Юрий Минахметович

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Четябинск 2008

Формат 60\84 1.16 мага В\И КО гр Обьеч 1,4 > <л п т Тираж 100 экз Зака) №880

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕКПОЛ», 454048 г Челябинск пр Ленина 77 тел (351) 265-41 -09, 265-44-84

Проблема прогнозирования исхода и течения заболевания является одной из центральных в практической медицине. Объективизация тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решении вопроса о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного, для сравнения исходов у больных в зависимости от методов терапии, оценки качества оказания помощи (С.Н. Авдеев и соавт., 2001).

Традиционно решение вопроса объективизации тяжести состояния возложено на ряд универсальных шкал прогноза и риска летальности, основанных на оценке функциональных нарушений. Наиболее часто используемыми шкалами являются APACHE (Knaus W.A. et al., 1981), APACHE II (Knaus W.A. et al, 1985), APACHE III (Knaus W.A. et al., 1991), SAPS (LeGall J.-R. et al, 1984), SAPS II (LeGall J.-R. et al, 1993). Более ранние шкалы построены на основе субъективных методов оценки, с привлечением мнения экспертов для селекции и взвешивания физиологических переменных. Отличием последних вариантов оценочных шкал является принцип их построения при помощи селекции и взвешивания переменных методами статистического моделирования и оценка риска смерти при помощи модели множественной логистической регрессии. В ряде мультицентровых исследований на больших группах пациентов доказано, что универсальные оценочные шкалы, особенно их поздние версии, показали отличную валидность в отношении прогнозирования госпитальной летальности в отделениях интенсивной терапии (Rowan К.М. et al, 1994; Castella X. et al, 1995; Moreno R. et al, 1998; Livingston B.M. et al, 2000; Glance L.G. et al, 2002). В обзоре, посвященном использованию оценочных шкал, К. Unertl et al. (1997) резюмируют, что создание в 80-х годах прошлого века систем шкальной оценки тяжести состояния значительно улучшило возможности прогнозирования госпитальной летальности; шкалы APACHE II и III, SAPS, МРМ, TISS проверены в крупных исследованиях и применимы в большинстве стационаров. Однако авторы указывают, что разнородность контингентов больных в различных стационарах требует калибровки шкал с целью проверки применимости модели в каждой конкретной больнице.

Многие авторы отмечают, что, поскольку системы APACHE и SAPS были созданы для сравнения качества медицинской помощи, реальная летальность, оцененная на основании шкалы, может серьезно отличаться в стационарах с разным уровнем оказания помощи. Прогноз, оцененный на основании шкалы, применим только к популяции или группе больных, но не к отдельно взятому больному (Petros A.J. et al., 1995).

Сходными ограничениями обладают оценки летальности по нозологи-ям с использованием степени выраженности органной дисфункции (использование классификаций сердечной недостаточности по Ныо — Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), печеночной недостаточности по Chaild-Pugh, поражения головного мозга по Glasgow и др.), что, по сути, является эквивалентом использования оценочных шкал.

Недостатки, присущие традиционным способам прогнозирования в медицине, привели к тому, что потребовались методы прогнозирования, основанные не на совокупной оценке органического поражения и нарушенных органных функций. Развитие клинической вегетологии во второй половине двадцатого века привело к появлению мнения, что отклонения, возникающие в регуляторных системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, могут являться наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Баев-ский P.M., 1979, в соавт.1984, в соавт.1997, в соавт.1998, 1999, 2000). Маркеры же прогноза должны базироваться на определении способности организма как системы к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. Учитывая интегральную роль центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в организме, а также относительную доступность последней для исследования, стало очевидно, что маркеры сохранности ауторегуляции всего организма необходимо искать в сопряженности состояний вегетативной нервной и сердечнососудистой систем. По мнению Ю.Ю. Кирячкова (2000), система кровообращения является универсальным индикатором адаптации, изменчивость же сердечного ритма рассматривается как регуляторный критерий.

С этой точки зрения анализ колебаний от удара к удару сердца сердечно- сосудистых сигналов считается весьма перспективным для новых подходов, как клинической диагностики, так и выявления маркеров прогноза (Kitney R.L. et al., 1980; Жемайтите Д.И., 1982; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998; Appel M.L. et al., 1989; Scherer P. et al., 1993; Астахов A.A., 1996; Mironova et al., 2000).

За последние три десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между состоянием вегетативной нервной системой (ВНС) и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть (ВСС). Экспериментальные подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагусной активности стимулировали развитие в области исследований количественных показателей вегетативной активности (Lown В. et al., 1976; Corr Р.В. et al., 1986; Schwartz P.J. et al., 1990; Levy M.N. et al., 1994).

G.R. Sandercock et al. (2006) в обзоре литературы резюмируют, что классические прогнозирующие факторы (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), размеры полостей сердца, класс сердечной недостаточности по NYHA) неплохо справляются с задачей прогнозирования летальности от нарастания сердечной недостаточности, но в отношении прогнозирования внезапной сердечной смерти более подходят показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Прогностическая ценность показателей вариабельности сердечного ритма в отношении прогнозирования летального исхода была доказана в крупных исследованиях как для человеческой популяции в целом, так и при ряде кардиоваскулярных заболеваний — острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Schwartz P.J. et al., 1994; Camm A.J. et al., 1995; Malik M. et al., 1995; Тюрин А.Ю., 2005), стабильной стенокардии (Schwartz PJ. et al., 1994; Camm A.J. et al., 1995), застойной сердечной недостаточности (3CH) (Nolan J.et al., 1998; Galinier M. et al., 2000; Soejima К et al. 2000; Makikallio Т.Н. et al., 2001; Bilchick K.C. et al., 2002; La Rovere M.T. et al. 2001, 2003), дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) (Fauchier L.et al., 1999; Lanza G.A. et al., 2000; Karcz M. et al., 2003; Rashba EJ. et al., 2006). Ряд работ доказывает связь вегетативной дисфункции с летальностью при сахарном диабете (СД) (Ewing D.J. et al., 1984; Gerritsen J. et al., 2001; Kataoka M. et al., 2004; Ziegler D. et al., 2007), поражениях почек (Hathaway D.K. et al., 1998; Hayano J. et al., 1999; Oikawa K. et al., 2007), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Драчук Е.Б. и соавт.; 2001, 2002; Калмыкова А.В., 2007), острых нарушениях мозгового кровообращения (OHMK) (Korpelainen J.T. et al., 1996; Lakusic N. et al., 2003; Li S.J. et al., 2003; Gujjar A.R. et al., 2004), специфических критических состояниях в реанимационной практике (Barnaby D. et al., 2002; Pontet J. et al., 2003; Schmidt H. et al., 2005; Cooke W.H. et al., 2006; Курапов Е.П. и соавт., 2006). Появились работы, показывающие прогностические возможности исследования ВСР при заболеваниях печени (Ates F. et al., 2006) и болезнях системы крови (Kamath M.V. et al., 1998; Nevruz О. et al., 2007).

Однако ряд проблем остается нерешенными — не существует единого мнения о причине признаваемого всеми учеными снижения вариабельности сердечного ритма, характере изменений в волновом спектре при снижении общей вариабельности ритма, о наиболее информативных методах и сроках регистрации показателей ВСР, о приемлемости показателей ВСР для краткосрочного прогноза. Неизвестно, допустимо ли экстраполировать полученные ВСР - данные у больных с заболеваниями сердца сведения о прогностической ценности снижения ВСР на пациентов с некардиальной патологией и вторичными поражениями миокарда, в том числе и при синдроме полиорганной недостаточности. Применение аппаратно-программного комплекса КАП-РК-01-"Микор" (Челябинск) с высокой разрешающей способностью и автоматическим анализом ритмокардиограммы (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998, 2000, 2006, 2007), исходно предполагалось, позволит приблизиться к разрешению проблемы прогнозирования критических состояний.

Цель настоящего исследования Изучить особенности периферической вегетативной регуляции пейс-мекерной активности синусового узла (СУ) сердца у пациентов в критических состояниях различного генеза, определить и научно обосновать ритмо-кардиографические предикторы неблагоприятного исхода заболевания.

Задачи

1. С помощью высокоразрешающего метода ритмокардиографии изучить состояние периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с ургентными состояниями при заболеваниях сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы, болезнях крови, почечной и печеночной недостаточности, церебральной патологии.

2. В сравнительном ретроспективном анализе определить различия ВСР при относительно благоприятном и летальном исходах.

3. Выявить и научно обосновать ВСР-предикторы смерти при неотложных состояниях.

4. Дать патогенетическую оценку периферической вегетативной дизрегу-ляции синоатриального узла у больных с критическими состояниями различного генеза.

5. Определить прогностическую ценность высокоразрешающей ритмокардиографии для специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. Разработать практические рекомендации для обследования и ведения больных терапевтической реанимации.

Новизна исследования 1. Изучена периферическая вегетативная регуляция СУ сердца у пациентов с критическими состояниями различного генеза.

2. Исследованы и научно обоснованы ритмокардиографические маркеры риска летального исхода у реанимационных больных, определяющие интенсивную терапию и особенности ведения названной категории больных.

3. Дана оценка различиям показателей ВСР у пациентов с относительно благоприятным и с летальным исходом, научно обосновывающая степень риска смерти.

4. Найдено и научно доказано, что дизрегуляции сино-атриального узла сердца являются облигатными проявлениями тяжелого состояния.

5. Впервые использована ритмокардиография высокого разрешения при широком диапазоне ургентных состояний различного этиопатогенеза, найдены научные доказательства ее информативности в реанимационной практике.

6. Найдены математические подходы для расчета степени риска летального исхода.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с тяжелыми и неотложными состояниями различного происхождения изучена периферическая автономная регуляция СУ и найдено, что независимо от этиопатогенеза основного заболевания дизрегуляции пейсмекерной активности СУ участвуют в формировании тяжелого статуса и являются его облигатным звеном.

2. В результате исследования ВСР и его ретроспективного анализа у тяжелых больных выделены ритмокардиографические маркеры высокого риска летального исхода в виде стабилизации синусового ритма сердца и их математического выражения в формуле, полученной при дискриминантном анализе.

3. Найдены научно обоснованные доказательства полезной применимости ритмокардиографии высокого разрешения для оценки тяжести состояния, степени риска летального исхода и ведения в реанимационной практике больных с тяжелыми формами заболеваний.

Практическая ценность результатов исследования

1. На основе полученных результатов исследования обоснована необходимость специализированного ритмокардиографического обследования больных в критических состояниях различного этиопатогенеза для выявления нарушений периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца как звена патогенеза заболевания.

2. Выделены ритмокардиографические маркеры, способные быть предикторами летальности в критических состояниях различного генеза, из которых общими для рассматриваемых нозологий были снижение общей вариабельности сердечного ритма, а также удельного веса низкочастотных волн.

3. Обоснована полезность высокоразрешающего ритмокардиографического исследования, как неинвазивного метода неспецифического мониторинга в терапевтических критических состояниях различного происхождения, способного помочь в решении вопросов тактики ведения больного (коррекция лечения, подбор и контроль медикаментозной терапии, определение маршрута госпитализации и транспортабельности больного, оценка эффективности лечения).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах, содержит список сокращений, введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 247 источников (54 отечественных и 193 зарубежных), иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. С помощью метода ритмокардиографии и анализа ВСР установлено, что независимо от этиопатогенеза тяжелое состояние больных с заболеваниями внутренних органов сопровождается нарушением периферической автономной и гуморально-метаболической регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца.

2. Установлено данными ретроспективного анализа, что ВСР содержит определенные математические маркеры степени риска летального исхода, отличающиеся от таковых в случаях с относительно благоприятным исходом.

3. Данными высокоразрешающего временного и спектрального анализа ВСР, а также полученной в дискриминантном анализе специализированной формулы, может быть определен риск летального исхода у пациентов с ур-гентными состояниями при заболеваниях внутренних органов. Интегральные показатели ВСР являются компонентом формулы.

4. Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца со снижением симпато-парасимпатического воздействия и повышением гуморально-метаболического влияния на пейсмекерные клетки является облигатным звеном тяжелого состояния реанимационных пациентов с высокой степенью риска летального исхода.

5. В результате проведенных исследований получены доказательства информативности высокоразрешающего анализа ВСР, определяющего степень тяжести состояния пациентов, а также имеющего прогностическую ценность в практике отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. Оценка ВСР методом неинвазивной высокоразрешающей ритмокардиографии необходима для выявления периферических вегетативных дизре-гуляций синусового узла сердца, значимых для прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния и риска летального исхода у больных в критических состояниях при заболеваниях внутренних органов полезно включение в систему первичного обследования и динамического наблюдения анализа ВСР методом высокоразрешающей ритмокардиографии.

2. В комплекс обследования реанимационных больных для возможного расчета риска летального исхода, помимо клинических данных, необходимо включение эхокардиографии, анализа ВСР, лабораторного исследования системы гемостаза, провоспалительных маркеров и показателей оксигенации крови.

3. Для оценки риска летального исхода рекомендуется использование определенного при дискриминантном анализе уравнения:

Y= -0,945-0,014* ДАД-0,139*балл Глазго+0,357*КСРЛЖ+1,928*ЗСЛЖ-0,019*ро2+0,06*ВСК-29,741*аКК-0,017*ЬР%+0,256*баллы отеки +0,287* баллы СРБ +0,780*потребность в катехоламинах+2,164*потребность в ИВЛ

4. При выявлении и/или нарастании тяжести РКГ-маркеров летального исхода заболевания рекомендуется пересмотреть тактику ведения больного, рассмотреть вопросы интенсификации лечения пациента с применением более эффективных методов лечения и/или перевода пациента в ЛПУ с более высоким уровнем помощи.