Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Периферическая деафферентация при очаговых поражениях центральной нервной системы (особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения двигательных расстройств)

На правах рукописи

ИСКРА Дмитрий Анатольевич

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ДЕАФФЕРЕНТАЦИЯ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЫ ЮН НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ)

14.00.13 — нервные болезни 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

/

Санкт-Петербург 003065 13 1 2007

003065131

Работа выполнена б Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

член-коррсспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Цыган Василий Николаевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валентин Иванович доктор медицинских наук, профессор Осетров Борис Александрович доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ «Национальный медкко-хирурги-ческий центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

ся «/-£>Гоктября 2007 года ^

Защита состоится октября 2007 года вг_ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « I » _ 'Л _ 2007 года.

У» IX

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ JLAPAKTEPIICTOTCA РАБОТЫ

Актуальность темы. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из основных причин утраты трудоспособности и смертности. Представленность очаговой церебральной и спиналыгой патолопт в общей структуре болезней определяется убиквитарной распространенностью сосудистых заболеваний мозга, частой (до 50% от всех повреждений) встречаемостью черепно-мозговых травм. Около 60% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами, причем половина из них утрачивает навыки к самообслуживанию. Нейротравматизм приводит к постоянной утрате трудоспособности в 14 — 26% случаев. Несмотря на меньший удельный вес в структуре неврологической патологии объемных образований ЦНС и поражений спинного мозга, медико-социальная значимость этих нозологических форм также крайне высока. Около 88% пациентов с оперированными опухолями мозга и 80 — 100% епинальных больных становятся инвалидами или погибают (Гусев Е.И., 2003; Иванова Н.Е., 1997; Клочева Е.Г. и соавт., 2001; Лившиц A.B., 1990; Макаров А.Ю., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2000; Осетров Б.А. и соавт., 1998; Парфенов В.Е. и соавт., 2005; Помников В.Г. 1996; Скоромец A.A. и соавт., 1998; Суслина З.А. и соавт., 2006; Чухловина М.Л. и соавт., 2004).

Основной причиной инвалидизации при очаговых поражениях ЦНС являются двигательные нарушения. В зависимости от нозологической формы моторная дисфункция различной степени выраженности определяется у 30'— 98% больных с патологией головного и спинного мозга (ГМ и СМ). В отдаленном периоде заболеваний двигательные расстройства отличаются высокой степенью полиморфизма, связанной не только с этиологией патологического процесса, но и с локализацией, размерами структурного дефекта и динамикой поражения сложных многоуровневых функциональных систем ЦНС (Верещагин Н.В., 2003; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Гузева В.И. и соавт., 2006; Емельянов А.Ю., 2000; Хилько В.А. и соавт., 2005).

Двигательный акт имеет сложную морфо-ф}нкциональную организацию. Исследования последних десятилетий в области вейронаук, применение высо-коипформативных методов нейровизуализации и электрофизиологической диагностики позволили достигнуть определешшх успехов в раскрытии механизмов возникновения и развития моторных расстройств, определить вклад различных отделов нервной системы в организацию движений в норме и при патологии (Возшок И.А. и соавт., 2005; Дамулин И.В., 2003; Живолупов С.А., 2000; Николаев В.И. и соавт., 2001; Холин A.B., 1999; Шмырев В.И. и соавт., 2003).

Тем не менее, несмотря на достаточно высокий уровень развития современной неврологии и бурное прогрессирование достижений фармакоиндуст-рии, возможности терапевтической коррекции двигательных нарушений остаются достаточно скромными (Вилснский Б.С., 2002; Михайленко A.A., 1993; Одинак и соавт., 1997, 2002; Скворцова В.И., 2003; Шулев Ю.А. и соавт., 2004; Широков Е.А., 1998). Решение этой проблемы невозможно без проведения фундаментальных исследований общих закономерностей течения патологиче-скнх и восстановительных процессов в ЦНС, сопровождающихся появлением моторного дефицита вне зависимости от их нозологической специфичности.

Недостаточно изучены пластические модификации структур ГМ и СМ в ответ на патогенные воздействия. Наиболее важным в этой связи представляется исследование функциональных систем ЦНС, не только управляющих восстановительно-компенсаторными процессами, но и имеющими отрицательное биологическое значение. Это касается, в частности, применения модели генератора патологически усиленного возбуждения в анализе проявлений очаговых церебральных и спинальных поражений.

Остается в значительной степени не выясненной роль типовых патофизиологических процессов в генезе двигательных, расстройств. Недостаточно изучено их участие в пластических перестройках нервной системы на разных уровнях. До конца не ясен вклад сегментарного компонента, особенно его афферентного звена, в возникновение и развитие спастических парезов. Наличие

изменений спинальных мотонейронов у больных с центральными двигательными нарушениями доказано электрофизиологическими и морфологическими исследованиями. Однако клинические проявления этих изменений исследованы в малой степени, а перестройки афферентной составляющей не изучались вовсе. Следствием такого разрыва между накопленным весьма солидным багажом анатомо-физиологических знаний и неврологической практикой являются довольно частые ошибки в топической диагностике заболеваний и травм ЦНС.

Изучение участия периферической деафферентации как типового патологического процесса в патогенезе спастических параличей различного происхождения приобретает особую актуальность на фоне относительных успехов методов афферентной терапии. Данные способы лечения достаточно эффективны для коррекции двигательных расстройств различной нозологической принадлежности. Однако отсутствие четких диагностических алгоритмов, позволяющих определить индивидуальную значимость деафферентационных расстройств, существенным образом ограничивает возможности этих методов терапии. В результате этого пока, не разработаны патогенетически обоснованные лечебные комплексы, направленные на восстановление моторного дефицита, в том числе за счет терапевтической коррекции восходящего афферентного потока.

Трактование, накопленных к настоящему времени, разрозненных клинических данных об участии афферентных структур в развитии центральных двигательных расстройств, проводилось без морфологического изучения субстратов, лежащих в основе этих процессов. Это предопределяет необходимость проведения экспериментальных исследований, позволяющих выяснить струк-турно-функциопальные изменения, лежащие в основе возникновения спастических параличей, оценить степень влияния деафферентации на особенности их развития, осуществлять квалиметрию различных методов и способов консервативной терапии при центральных моторных дисфункциях, независимо от их этиологии.

Поэтому изучение роли и места типового патологического процесса — периферической деафферентации в генезе центральных двигательных нарушений различной нозологии в клинических и экспериментальных исследованиях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования — установить и систематизировать клинико-патогенетические взаимосвязи периферической деафферентации и центральных двигательных расстройств, разработать эффективный лечебно-диагностический комплекс при очаговых поражениях центральной нервной системы различной этиологии.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ неврологических проявлений и данных нейровизуализационных методов обследования у больных с различной локализацией церебрального и спинального структурного дефекта.

2. Определить роль и место периферической деафферентации в формировании клинического симптомокомплекса при заболеваниях центральной нервной системы.

3. Исследовать патогенетические особенности пластических модификаций на разных уровнях нервной системы в сопоставлении с топографией, лате-рализацией оча'гов поражения и наличием периферического сенсорного дефицита.

4. Выявить морфологические корреляты изменений афферентных структур при центральных двигательных расстройствах в эксперименте.

5. Установить закономерности участия периферической деафферентации в патогенезе спастических парезов.

6. Оценить эффективность и патогенетическую значимость импульсной магнитной стимуляции спинномозговых образований как метода афферентной терапевтической коррекции пирамидных расстройств у больных с периферическим сенсорным дефицитом.

Научная новизна. На основании результатов клинического, нейрофунк-ционального и нейровизуализационного обследования больных с очаговыми дефектами ЦНС различной локализации в работе впервые проведен комплексный анализ патогенеза спастических парезов.

Установлено, что у части больных с очаговыми заболеваниями ГМ и СМ контралатерально или с двух сторон наблюдаются поражения периферических нервов. Изменения невральных моторных волокон классифицированы как ак-сонопатия. Впервые обнаружены и выделены в отдельную группу поражения сенсорных волокон нервов, протекающие, как правило, по типу миелинопатии.

Определен комплекс пластических модификационных перестроек на разных уровнях нервной системы, который связан с периферической деафферен-тацисй. Доказана повышенная возбудимость клеточного аппарата сенсорной и моторной коры с расширением проекционных зон страдающих нервов. Впервые проведен сравнительный анализ полученных результатов с позиций меж-полушарных взаимодействий, установлены особенности патогенеза и клинических проявлений заболеваний ГМ в зависимости от латерализации очага поражения.

Получены новые экспериментальные данные о морфологических изменениях, лежащих в основе патогенеза двигательных расстройств, связанных с периферической деафферентацией.

Полученные в процессе исследования результаты позволили обосновать целесообразность применения импульсной магнитной стимуляции (МС) спинномозговых образований как метода патогенетической терапии очаговых поражений ЦНС при наличии периферического сенсорного дефекта.

Практическая значимость. На основании полученных данных об участии периферической деафферентации в патогенезе спастических параличей предложен комплекс диагностических и патогенетически обоснованных терапевтических мероприятий для больных с очаговыми поражениями ЦНС.

Разработана методика экспресс-диагностики, включающая исследование скорости проведения возбуждения по афферентным волокнам нервов и изучение порогов моторных ответов дистальных мышц конечностей в покое и в тесте с фасилитацией при МС ГМ, которая позволяет оценивать вклад периферического сенсорного дефекта в развитие центральных двигательных нарушений. Предлагаемый диагностический алгоритм дает возможность с принципиально новых позиций оценивать нарушения системы организации движений при очаговых поражениях ЦНС, уточнять их прогноз, назначать патогенетически обоснованную терапию.

Предложено облигатное использование импульсной МС спинномозговых образований как наиболее важного элемента базовой терапии центральных двигательных расстройств у больных с периферической деафферентацией.

Выявленные особенности патогенеза моторных дефектов у пациентов с право- и левополушарными синдромами позволяют отнести первых к своеобразной группе риска по степени влияния дистальиого сенсорного дефицита на формирование синдрома спастического паралича. Это предопределяет особую ценность предлагаемого лечебно-диагностического комплекса для данной выборки больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Периферическая деафферентация встречается при очаговых поражениях ЦНС любой этиологии, проявляется комплексом специфических морфо-функциональных расстройств, свойственных типовому патологическому процессу.

2. Патофизиологические эффекты периферической деафферентации реализуются через вовлечение в патологический процесс изначально интактных отделов ЦНС, что приводит к формированию новых интеграций, соответствующих модели генератора патологически усиленного возбуждения, и в значительной степени влияет на патогенез очаговых поражений головного и спинного мозга.

3. Результатом инициируемых периферической деафферентацией изменений является усиление выраженности центральных двигательных нарушений, а также их манифестирование при очаговых поражениях, локализующихся за пределами моторных эфферентных систем, что может быть причиной ошибок при проведешш топической диагностики заболеваний ЦПС.

4. Импульсная MC спинномозговых образований как метод афферентной терапии является важным патогенетически обоснованным способом лечения очаговых поражений ЦНС, сопровождающихся периферическим афферентным дефицитом.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в практику неврологических отделений 442 Окружного клинического военного госпиталя, 1-го Военно-морского госпиталя, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. Основные положения диссертационной работы отражены в монографиях, методических рекомендациях, учебных программах факультетов руководящего медицинского состава, послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых академии (Санкт Петербург, 1993); заседаниях научного общества невропатологов Санкт Петербурга (Санкт Петербург, 1993, 2005); научных конференциях «Актуальные вопросы клинической диагностики» Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1993, 1995, 2007); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1997); VII международном медицинском симпозиуме по акупунктуре в (Никосия, 1997); юбилейной научной конференции «Избранные вопросы клинической неврологии», посвященной 75-летию проф. B.C. Лобзина (Санкт Петербург, 1999); научно-практической конференции Санкт Петербургского ме-

дицинского университета им. академика И.П. Павлова (Санкт Петербург, 2001); ХГ Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт Петербург, 2002); научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно - сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции неврологов северо-западного региона России (Мурманск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Издано 6 учебно-методических пособий: «Краткий справочник врача-невролога» (1999); «Дифференциальная диагностика нервных болезней» (2000, 2004); «Частная неврология» (2002); «Военная неврология» (2004); «Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы» (2007).

Личный вклад автора. Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, их обследование методами электромиографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии с регистрацией соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов ЦНС, экспериментальные исследования осуществлены лично. Часть данных получена при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 56 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников литературы (153 отечественных и 377 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 393 пациента с очаговыми поражениями ЦНС различной этиологии, проходивших лечение в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1991 по 2007 год. Все больные находились в возрастном диапазоне от 22 до 53 лет. Критериями отбора пациентов являлись: давность поражения (не менее 1,5 лет); моноочаговость патологического процесса; отсутствие осложнений и сопутствующих заболеваний, способных повлиять на невролошческую симптоматику.

Больные, у которых клинические симптомы двигательных нарушений не соответствовали локализации очага поражения по результатам обследования методами нейровизуализации (59 человек: 32 мужчины, 27 женщин), составили первую группу сравнения. Остальные пациенты (334 человека: 195 мужчин, 139 женщин) были отнесены ко второй группе сравнения. 110 здоровых добровольцев составили контрольную группу. Статистически значимых межгрупповых различий по полу в группах не определялось. Распределение по возрасту в первой группе сравнения было примерно одинаковым, во второй же преобладали больные в возрасте старше 41 года.

Расположение структурного дефекта определялось соответственно анатомическим корковым образованиям в границах долей мозга. Также выделялись пациенты с поражением внутренней капсулы, шейного отдела СМ, глубинных отделов белого вещества мозга, таламуса и базальных ядер. В первой группе наблюдалось относительное преобладание больных с давностью заболеваний от 3 до 5 лет и локализацией патологических очагов в лобной (23,2%) и теменной (37,1%) долях, а в наименьшей степени (3,2%) были представлены пациенты с поражениями внутренней капсулы.

К числу исследуемых нозологических форм относились: последствия ишемических (71 больной) и геморрагических (63 человека) инсультов; последствия закрытых травм мозга (75 пациентов); опухоли, в том числе и опериро-

ванные (59 обследованных); церебральные кисты, абсцессы, рубцы, паразитарные поражения ГМ (35 больных); шнемические (:50 человек) и травматические (40 пациентов) миелопатии (ИМ и ТМ). Представленность изучаемой патологии в первой группе была примерно одинаковой и определялась в пределах от 13,6% до 17,1% в зависимости от нозологической принадлежности заболеваний.

Клиническое обследование пациентов заключалось в изучении жалоб и анамнеза болезни с последующим неврологическим осмотром по общепринятой методике. При изучении клинической симптоматики выделялись симптомы и синдромы, которые, во-первых, не соответствовали реальной локализации очага поражения по данным методов нейровизуализации, во-вторых, свидетельствовали о наличии у пациентов неврологических признаков периферической деафферентации. Осуществлялась оценка корреляционных связей между выявленными клиническими симптомами по их выраженности и представленности. При этом использовались шестибальная шкала оценки мышечной силы (McPeak L.A., 1996) и модифицированная шкала спастичности Ашфорта (Wade D.T., 1992). Степень тяжести заболевания определялась с использованием модифицированных сообразно задачам исследования шкалы инсультов американского Национального института здоровья (Brott Т. et al., 1989) и шкалы «Индексы моторики и чувствительности при траиме спинного мозга» (Li С. et al., 1990).

Функциональное состояние афферентных и эфферентных структур нервной системы в группах оценивалось путем трехкратного проведения (в начале, в середине и в конце лечения) поверхностной электромиографии (ЭМГ), элек-тронейромиографии (ЭНМГ), МС моторных зон коры ГМ, шейных и поясничных корешков СМ. Исследования осуществлялись билатерально с помощью че-тырехканалыюго электронейромиографа Disa-1500, диагностического комплекса «Nicolet Viking - IV», а также магнитного стимулятора Mag-2.

Амплитудно-частотные характеристики ЭМГ поверхностных сгибателей и общих разгибателей пальцев кисти, передних большеберцовых и икроножных мышц оценивались в общепринятых режимах, определялись коэффициенты межмышечных взаимодействий.

ЭНМГ исследования осуществлялись стандартно по локтевому и больше-берцовому нервам, изучались амплитуда и латентность М-ответа, Н-рефлекса, F-волны. Измерялась скорость проведения возбуждения (СПВ) по чувствительным проводникам указанных нервов путем определения временных интервалов от пороговой электрической стимуляции концевых пальцевых невральных веточек на кисти или стопе до регистрации сигнала электродами, установленными по ходу нервных стволов.

У всех больных изучалась амплитуда и латентность спинальных, стволовых и корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВГТ). Стимулирующие электроды размещались в местах: проекций средшшых и большеберцовых нервов, запись осуществлялась над остистыми отростками ThH - Lb Сз - С5 позвонков, а также в соответствии с международной модифицированной системой картирования скапьпа «Схема наложения электродов 10 —20%» (Tsirikos A.I. et al., 2004).

Использовалось сочетание МС и ЭНМГ для измерения времени центрального проведения (ВЦП) по эфферентным путям ЦНС методом оценки латентных периодов М-ответов с передней болыпеберцовой мышцы (ТА) и мышцы, отводящей мизинец (ADM) при последовательно наносимых раздражениях с проекций двигательной коры ГМ и с соответствующего уровня спинномозговых структур. Также с помощью МС определялись пороги моторных ответов -минимальная интенсивность магнитного импульса, необходимая для получения М-ответа, выраженная в процентах по отношению к мощности сигнала, вызывающего мышечное сокращение максимальной амплитуды. Указанные характеристики определялись в покое и в тесте с фасилитацией.

По методике А.Г. Ремиева (1997) оценивалось состояние тригеминально-фациального комплекса. Определялась латентность раннего компонента М-отвста с круговой мышцы глаза при электрической стимуляции ствола лицевого и супраорбитапыюго нервов в рамках мигательного рефлекса. Состояние кор-тнконуклеарного тракта оценивалось на основании сопоставления латентностей ранних компонентов М-ответов с круговой мышцы глаза, полученных при МС проекционных зон коры и электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва. Описанные характеристики оценивались в покое в тесте с дыхательной синергией.

Все показатели, полученные при ЭМГ, ЭНМГ, МС, сравнивались с аналогичными, полученными в контрольной группе.

Регистрация биопотенциалов Г*М с топографическим картированием осуществлялась на 16-канальном чернильном пишущем электроэнцефалографе фирмы «Медикор» (Венгрия), аппарате «Энцефалан - 131-03» фирмы «Медиком МТД» (Россия) с записью на жесткий диск персонального компьютера. Использовались функциональные нагрузочные пробы: двухминутная гипервентиляция, исследование биопотенциалов мозга в ответ на световое воздействие с фотостимулятора. Анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществлялся на основе единой Классификации характера биоэлектрической активности ГМ в норме и при патологии, предложенной Е.А. Жирмунской (1984).

Мозговой кровоток в церебральных артериях изучался с помощью церебральной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследования осуществлялись на приборах «Сономед-300/М» фирмы «Спекторомед» (Россия) и «ЬаЪа-с1ор» (Франция) датчиками 2, 4, 8 мГц с использованием стробируемого объема 10 — 18 мм. Оценивались особенности мозговой гемодинамики, рассчитывались абсолютные показатели скорости кровотока в мозговых артериях, определялись относительные расчетные коэффициенты и значения цереброваскулярной реактивности.

Компьютерную томографию (КТ) ГМ и СМ выполняли на аппаратах «Соматом-2» и «Соматом-4 Plus». Использовались стандартные программы сканирования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ и СМ выполнялась на аппарате «Magnetom-Vision» фирмы Siemens. Напряженность магнитного поля 1,5 Т. Исследования проводили в Т) и Т2 взвешенных режимах.

Части больных первой группы сравнения (25 пациентов) проводилась МС спинномозговых образований на уровне ТЬю - Thl2 позвонков большой круглой (d 10,5 см) катушкой. Воздействие осуществлялось монофазным импульсом с выходным напряжением 500 — 800 В и частотой 1 импульс в 3 — 5 секунд. Число процедур составляло 20 — 25 на курс лечения.

В рамках эксперимента были организованы и проведены 2 серии опытов на взрослых крысах породы Wistar, обоего пола, весом 180 — 200 грамм. В первой серии опытов у 16 животных была воспроизведена модель ИМ, а во второй серии (21 крыса) — модель ТМ. 15 здоровых животных составили контрольную группу.

Моделирование ИМ проводилось по методу A. Tadahiko (1989). Через 90 — 100 дней после проведения операции в исследуемой серии определялись животные с признаками поражения периферических нервов задних лап. Затем все животные разделялись на две подгруппы. В каждую из них включались крысы с признаками периферической деафферентации. Первой подгруппе проводилась МС СМ на уровне поражения. Процедура осуществлялась с помощью магнитного стимулятора «Mag-2», малой круглой катушкой, монофазным импульсом с напряжением на выходе 200 — 400 В и частотой 1 импульс в 3 — 5 секунд. Стимуляция проводилась ежедневно в течение 5 — 7 минут, общим числом 30 процедур на курс лечения. Во второй подгруппе стимуляция не проводилась.

Во второй серии опытов анестезированным внутриперитонеально животным чрескожно проводилось кратковременное сжатие боковых поверхностей Th;- Th^ позвонков корнцангом с силой на рабочих браншах 15 кг. Через

75 — 80 дней после нанесения травмы среди выживших крыс выделялось две подгруппы по аналогии с первой серией эксперимента.

Начиная с. 95 дня, у всех крыс с моделью ИМ и с 75 дня у крыс с моделью ТМ трехкратно через 15 дней проводились клинические и электрофизиологаче-ские исследования. Латентные периоды ССВП СМ оценивались путем стимуляции седалищных нервов с регистрацией сигналов на уровне конуса — конского хвоста. При помощи МС ГМ и спинномозговых образований определялись характеристики М-ответов (амплитуда, латентность, длительность), латентные периоды моторных вызванных потенциалов СМ и пороги возбуждения корковых двигательных нейронов.

Для выявления патоморфологических коррелятов, лежащих в основе полученных клинических и нейрофизиологических данных, проведены нейроги-стологические исследования методами световой и электронной микроскопии.

Взятие материала периферических нервов, спинномозговых ганглиев, СМ и ГМ производилось по методу Б.С. Дойникова в модификации Г.А. Акимова и В.В. Семеновой-Тян-Шанской (1953).

Материал, взятый для изучения с помощью световой микроскопии, фиксировался в 10% нейтральном формалине и 96% спирте, обезвоживался и заливался в целлоидин с последующей окраской гематоксилин-эозином, а также методами Ниссля, Ван-Гизон, Вейгерта, Кахаля-Фаворского, Шпильмейера. Исследованы ткани от 40 крыс, изготовлено и просмотрено 400 препаратов.

Материал для электронно-микроскопических исследований готовился по стандартным методикам (Миронов А.А. и соавт., 1995).' Исследовано 250 кусочков тканей от 15 крыс. Предварительную оценку материала проводили на полутонких срезах толщиной 1 мкм, окрашенных толуидиновым синим по методу Ниссля. Ультратонкие срезы изучали в электронных микроскопах УЕ-100СХ и ЫЮ-900. Всего проанализировано не менее 300 электронограмм.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ ЗТАТСИАИСБ фирмы Малине-

йпсБ, 1пс (8Т8С) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Айвазян С.А. и соавт., 2001; Добровольский Г.А., 1984; Лакин Г.Ф., 1990).

Основные результаты исследований и их обсуждение.

Клинико-невролошческое обследование 303 пациентов с поражениями ГМ позволило выявить у 46 из них в первой группе не менее 2 симптомов двигательных нарушений, не укладывающихся в классическую схему представлений о топической диагностике нервных болезней. К числу наиболее часто встречающихся «нетипичных» неврологических признаков моторных расстройств относились повышение миотатических рефлексов (13 пациентов) и мышечного тонуса (14 больных), симптомы орального автоматизма (22 человека), сгибательные и/или разгибательные патологические знаки (20 обследованных), снижение брюшных рефлексов (24 пациента), гомолатеральная по отношению к очагу поражения асимметрия лица (24 человека).

Последний симптом имел ряд клинических особенностей. Повторные осмотры позволяли констатировать непостоянство данного признака в покое. Отмечалось отсутствие слабости круговой мышцы рта при производстве произвольных движений, в то же время указанная асимметрия, но с контрлатеральной патологическому очагу стороны, регистрировалась при эмоциональных реакциях пациентов (смех, плач). Таким образом, выявленная симптоматика частично соответствовала клинической картине «эмоционального фациалиса». Однако в определяемом симптомокомплексе выявлялись признаки периодического контралатерального повышения тонуса оральной мускулатуры в покое.

Основным неврологическим симптомом, характерным для больных первой группы, было снижение поверхностной и особенно глубокой (проприоцеп-тивной) чувствительности по мульти- или полиневритическому типу. Периферическая деафферентация на контралатеральных очагу поражения конечностях определялась у 87,0% пациентов, причем у 25,0% из них с двух сторон. Аналогичные исследования во второй группе сравнения позволили выявить данный

симптом лишь у 5,0% больных. Определялись различия и в представленности центральных чувствительных расстройств — 34,8% пациентов первой и 21,1% обследуемых второй групп.

Различия в локализации патологических очагов у больных в пределах одной группы не давали возможности корректно оценивать частоту встречаемости и выраженности какого-либо неврологического признака. В связи с этим был проведен анализ степени связей между отдельными парами симптомов. Тяжесть клинических проявлений установлена при помощи использованных шкал.

У всех обследованных больных выявлялась корреляция между выраженностью снижения силы в конечностях и уровнем спастичности; наличием парезов и/или спастичности в руке и ноге; определением сгибателъных стопных и кистевых патологических знаков. У больных первой группы определялась статистически значимая связь между периферической деафферентацией и выраженностью спастичности в конечностях, парезом в руках, определением разги-бательных патологических знаков и симптомов орального автоматизма.

Распределение пациентов по степени тяжести неврологических расстройств представлено в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика выраженности неврологических проявлений у больных с поражениями ГМ

Группа 0—15 баллов 16 — 31 балл 31 — 59 баллов Всего

Первая, % 13,0 63,0 24,0 100,0

Вторая, % 54,7 42,5 2,8 100,0

В первой группе сравнения больные с нерезко выраженной симптоматикой были представлены незначительно, при абсолютном превалировании обследуемых этой категории во второй группе. В то же время неврологические проявления умеренной выраженности определялись у пациентов первой груп-

пы значительно чаще. Малая представленность в обследуемом контингенте больных с резко выраженной симптоматикой объяснялась жесткими критериями отбора.

У пациентов с поражениями СМ к числу «нетипичных» расстройств относились: симптомы орального автоматизма, сглаженность носогубной складки, расстройства глубокой и поверхностной чувствительности по мульти- и по-линевритическому типу. Анализ степени тяжести неврологических расстройств позволял констатировать большую выраженность моторных и сенсорных дисфункций у больных первой группы по сравнению со второй (табл. 2, 3).

Таблица 2

Индекс моторики у больных с поражениями СМ

Группа 0,0-1,0 балл 1,1-1,5 балла 1,6-2,0 балла Всего

Первая, % - 46,2 53,8 100,0

Вторая, % 27,3 38,9 33,8 100,0

Таблица 3

Индекс мышечно-суставной чувствительности у больных с поражениями

СМ

Группа 0—1 балла 1—2 балла 2-3 балла Всего

Первая, % - 53,8 46,2 100,0

Вторая, % 67,5 24,7 7,8 100,0

При ЭМГ исследованиях больных первой группы получены показатели, свидетельствующие о наличии надсегментарных двигательных нарушений: тоническая электромиограмма с повышенной амплитудой при рефлекторной активации мышц, высокая активность миотатического рефлекса при пассивном растяжении, снижение амплитуды без нарушения структуры ЭМГ в режиме максимального произвольного мышечного напряжения, повышение коэффициентов адекватности, реципрокности, синергии. Также определялись признаки

вовлечения в патологический процесс периферических мотонейронов: потенциалы фасцикуляций в покое, высокоамплитуднал рефлекторная тоническая активность при синергической активации. Выраженность и частота встречаемости указанных нарушений зависела от топографии структурных дефектов. Наиболее ярко указанные расстройства были представлены у пациентов с поражениями моторной коры и СМ, однако они наблюдались и у остальных больных первой группы. У пациентов второй группы с сопоставимыми локализациями патологических очагов ЭМГ признаки двигательных нарушений были менее выраженными или не определялись вовсе.

Результаты ЭНМГ исследований свидетельствовали о поражении всех отделов рефлекторной дуги у больных первой группы: моторного звена по типу аксонопатии (уменьшение амплитуды М-ответов при нормальных величинах их латентных периодов); сенсорных волокон в варианте миелинопатии (снижение CITB по чувствительным проводникам). ЭНМГ признаки поражения двигательных нейронов и их отростков наблюдались и у части пациентов второй группы, но в гораздо меньшей степени выраженности и исключительно при морфологических дефектах моторных структур ЦНС.

Наиболее отчетливые межгрупповые различия определялись по таким ЭНМГ показателям, как ПУМ соотношение и СПВ по чувствительным проводникам. Определялись сильные корреляционные связи указанных показателей. Н/М соотношение у пациентов первой группы оставалось неизменным или даже снижалось: по камбаловидной мышце до 32,1±4,5% (контроль — 46,1+5,8%), но лучевому сгибателю кисти до 25,1+3,2% (контроль — 35,2±5,1%). Уменьшение Н/М соотношения при пониженной амплитуде М-ответов было обусловлено депрессией Н-рефлексов, не свойственной спастическим параличам. Так, у больных второй группы данный показатель в аналогичных мышцах при пирамидных синдромах возрастал до 63,7+6,3% и 39,9+5,1% соответственно. Данное понижение амплитуды Н-рефлекса было связано с поражением сенсорных во-

локон периферических нервов. СПВ по чувствительным проводникам уменьшалось у пациентов первой группы до 46,3+3,5 м/с по локтевому, и до 49,4±4,7 м/с по большеберцовому нервам, а у больных второй группы соответствовала контрольным значениям (52,3 — 57,3 м/с). Указанные факты доказывали участие сегментарного аппарата СМ в развитии гиперрефлексии у пациентов первой группы сравнения с локализацией структурного дефекта за пределами центральных моторных образований. Деафферентация по 1а волокнам обуславливала повышение возбудимости а-мотонейронов, что в свою очередь вело к позднему торможению фазических компонентов миотатических рефлексов тоническими.

Обращало на себя внимание изменение анализируемых электрофизиологических характеристик у трети больных первой группы с поражениями ГМ на ипсилатеральной патологическому очагу стороне.

Сходные изменения были обнаружены при исследовании тригеминально-фациальной рефлекторной дуги. У пациентов первой группы определялось увеличение латентности раннего компонента мигательного рефлекса (14,9+0,8 мс) при сохранности проведения по эфферентным волокнам (норма 12,3+1,5 мс). Это свидетельствовало о поражении тригеминалыюй афферентной системы или нейронов ядер лицевого нерва. Подобные изменения моторных клеток VII пары черепных нервов определяются при лицевом гемис-пазме. Однако отсутствие в клинической картине обследуемых больных: характерных гиперкинетических пароксизмов, интактность мышц глаза, эмоциональная зависимость отличали выявляемые нарушения от данного заболевания.

У больных первой группы обнаружены специфические изменения состояния надсегментарного аппарата, заключающиеся в морфофункциональной перестройке сенсорной и моторной коры с повышением возбудимости нейро-нального пула, расширением границ афферентных и эфферентных проекционных зон, а также в модификации интернсйроналыюго аппарата ствола мозга. Изменения церебральных структур с учетом более выраженной неврологиче-

ской симптоматики у данной категории обследуемых расценивались, как имеющие отрицательное биологическое значение. Корковые модификации по ряду своих свойств укладывались в модель генератора патологически усиленного возбуждения.

В частности, у пациентов первой группы сравнения определялось билатеральное снижение амплитуд спиналышх и стволовых ССВП (N13, N22, N24, Р27), корреспондирующее с имеющимися периферическими невральными расстройствами. Изменения церебральных ССВП (N20, N25, N35, Р40) были более сложными и неоднозначными. У больных с поражениями сенсорных зон ГМ амплитуды потенциалов на стороне патологического очага достоверно снижались по сравнению с нормой, но в меньшей степени, чем во второй группе. На противоположной очагу стороне амплитуды ССВП достоверно увеличивались. У пациентов второй группы также определялось уменьшение амплитудных величин на стороне поражения, при этом данные показатели ипсилатерально оставались неизменными. У больных первой группы сравнения без признаков центрального сенсорного дефицита на стороне поражения было зарегистрировано статистически значимое повышение амплитуд церебральных ССВП. Определялось повышение амплитуд потенциалов и на контралатеральной очагу стороне, но при этом полученные значения не достигали уровня статистически значимых. У больных второй группы без признаков центральных сенсорных расстройств амплитуды ССВП на всех уровнях не претерпевали значимых изменений. Обращала на себя внимание диссоциация электрофизиологических и клинических показателей. Так, выраженность центрального сенсорного дефицита не корреспондировала со степенью изменения амплитуд ССВП на ипсила-теральной очагу стороне.

ВЦП к контралатеральным конечностям у больных обеих групп с поражением моторных структур ЦНС достоверно увеличивалось. Однако выраженность этих изменений у пациентов первой группы была статистически значимо меньшей, чем у больных второй группы сравнения и не коррелировала со сте-

пенью двигательных расстройств. Так, ВЦП к контралатеральным спинальным нейронам, иннервирующим ADM, в первой группе составляло 10,0 — 12,9 мс (контроль 8,4 - 11,3 мс), к клеткам, иннервирующим ТА: 19,9 — 25,3 мс (контроль 16,5 — 20,6 мс). Во второй группе данные показатели составляли соответственно 11,7 — 14,9 мс и 23,1 — 28,5 мс. Кроме того, определялось увеличение ВЦП на ипсилатералыюй патологическому очагу стороне (9,8-12,9 мс и 19,7 — 23,0 мс соответственно). Для уточнения генеза выявленных изменений определялась разница ВЦП в покое и в тесте с фасилитацией (табл. 4).

Таблица 4

Разница ВЦП в покое и в тесте с фасилитацией у больных групп сравнения с поражением моторных структур ЦНС

Группа Конечность Место регистрации

ADM, мс ТА, мс

Первая ипсилатеральная 2,0±1,5* ■ 2,1+1,3*

контрлатеральная 5,7+2,2* ** 6,4+2,1* **

Вторая ипсилатеральная 2,1±1,4* 2,8±1,7*

контрлатеральная 3,7+1 9* ** 4,5+2,0* **

Контрольная правая 1,1+0,9 0,9+0,5

левая 1,0±1,3 1,2+1,0

* — различия значимы по сравнению с нормой (р<0,05); ** — различия значимы по сравнению с аналогичной стороной другой группы (р<0,05).

Было обнаружено, что указанная разница у пациентов первой группы достоверно превышает таковую у больных второй группы и у здоровых испытуемых. Ипсилатерально разница ВЦП в группах была статистически не значима, хотя достоверно отличалась от нормальных значений. При этом следует учитывать отсутствие достоверного увеличения ВЦП на стороне очага поражения у пациентов первой группы в покое. Таким образом, выявленные особенности изменений ВЦП у пациентов первой группы свидетельствовали о снижении по-

рога возбуждения клеток моторной коры, что также подтверждалось результатами, полученными при изучении порогов М-ответов.

У больных второй группы сравнения с поражениями моторных структур ЦНС контралатерально патологическому очагу определялось достоверное повышение порогов М-ответов: 2,3 — 5,9% с ADM (контроль 0,8 — 3,1%) и 3,3 — 6,7% с ТА (контроль 0,9 — 3,0%). Это было связано с нарушением Передачи возбуждающего сигнала с интернейронов и нарушением его восприятия пирамидными клетками. В первой группе такого рода изменений выявлено не было, более того у пациентов без поражения центральных двигательных образований определялось достоверное снижение порогов М-огветов на стороне патологического очага (0,3 — 1,2% с ADM и 0,2 — 1,1% с ТА). Отсутствие отклонений от нормы исследуемого показателя у части больных первой группы с учетом данных, полученных при исследовании ВЦП, трактовалось следующим образом. У больных с поражением моторных зон коры при наличии периферической деаф-ферентации торможение пирамидных клеток в перифокальной зоне маскируется повышенной активностью интернейронов и, как: следствие, большей площадью распространения стимулирующего сигнала.

Данный тезис получил подтверждение при изучении порогов М-ответов в тесте с фасилитацией. Определялось снижение величины указанного показателя у части больных второй группы сравнения. Однако абсолютные значения данной характеристики у пациентов с периферической деафферентацией были достоверно ниже. Уменьшение величин порогов М-ответов в тесте с фасилитацией было обнаружено у всех пациентов первой группы, независимо от локализации структурного дефекта. Заслуживает внимания факт снижения порогов моторных ответов на ипсилатеральной патологическому очагу стороне в обеих группах (табл. 5).

Описанные тенденции изменений надсегментарных структур определенным образом прослеживались и при исследовании состояния кортиконуклеар-ных взаимодействий на примере центральной регуляции тригеминально-

фациалыгого комплекса. Латентные периоды ранних компонентов М-ответов на контралатеральной патологическому очагу стороне у больных второй группы сравнения с центральным парезом лицевого нерва статистически значимо увеличивались до 15,7+1,5 мс по сравнению с контролем: 13,3+1,3 мс (ипсилате-ральная сторона 13,8±1,1 мс). Достоверных изменений данного параметра в первой группе (13,7±1,7 мс с обеих сторон) не определялось. При этом признаки повышенного возбуждения мотонейронов на стороне очага поражения (статистически значимое понижение порогов М-ответов в пробах с дыхательной синергией) определялись у всех обследуемых (61,3±б,1% - вторая группа; 59,7±5,2% — первая группа; 74,3±3,8% — контроль).

Таблица 5

Пороги моторных ответов в тестах с фасилитацией

Группа Конечность Место регистрации

АОМ, % ■ ТА, %

Пациенты с поражением моторных структур ЦНС

Первая ипсилатеральная 33,1+4,4* 45,1+3,0*

контрлатеральная 30,2+3,1* ** 40,3+4,2* **

Вторая ипсилатеральная 36,3+4,3* 47,4±5,1*

контрлатеральная 35,4±5,8* 45,3±4,3*

Пациенты без поражения моторных структур ЦНС

Первая ипсилатеральная 40,1+5,2 49,1±4,4

контрлатеральная 34,7±3,8* ** 41,1+5,2* **

Вторая ипсилатеральная 42,3±4,7 49,8+6,4

контрлатеральная 41,1+3,2 53,4+6,0

Контрольная правая 41,4±5,2 52,7+4,9

левая 43,1+3,8 55,1+5,7

* — различия значимы по сравнению с нормой (р<0,05); ** - различия значимы

по сравнению с аналогичной стороной другой группы (р<0,05).

Специфические изменения клинико-электрофизиологических показателей у больных первой группы диктовали необходимость детального сопоставления полученных результатов с данными методов нейровизуализации (КТ, МРТ). Проведенный анализ не выявил каких-либо специфических изменений структуры пораженных и интактных тканей мозга ни в одной из обследуемых групп. Определяемые при проведении КТ или МРТ очаги деструкции по своим характеристикам соответствовали нозологическим формам. Не было обнаружено достоверных различий по средним размерам структурных дефектов, желудочковой системы, субарахноидальных пространств у пациентов групп сравнения.

Выявленные модификационные изменения структур ЦНС были проанализированы с учетом латерализации поражения. Установлено преобладание в первой группе больных с поражениями правого полушария (69,6%) и приблизительно равного распределения лево- и правополушарных дефектов во второй группе. Проведенный анализ клинико-электрофизиологических показателей позволил выявить общие и специфические характеристики для пациентов обеих групп. При этом схожесть отдельных признаков сочеталась с их большей выраженностью и частотой встречаемости у больных первой группы.

В клиническом статусе такими общими, характерными для поражения правого полушария, признаками являлись: симптомы орального автоматизма, контралатеральные выраженные изменения мышечного тонуса, повышение миотатических рефлексов, разгибательные патологические знаки, ипсилате-ральное по отношению к патологическому очагу снижение поверхностных рефлексов и сгибательные патологические знаки. Специфическим неврологическим признаком, обнаруженным у больных первой группы, была «ипсилате-ральная» асимметрия лица. При поражении левого полушария достоверно чаще выявлялись контралатеральные парезы в руках и двусторонние сгибательные патологические рефлексы.

Электрофизиологические признаки поражения периферических мотонейронов при локализации структурного дефекта в нравом полушарии определя-

лись, как правило, коптралатерально патологическому очагу, а при левополу-шарпых синдромах — в меньшей степени выраженности и с двух сторон. Снижение СПВ по афферентным волокнам чувствительных нервов и Н/М соотношения, увеличение латентного периода мигательного рефлекса было специфичным для больных первой группы. У части пациентов обращали на себя внимание изменения первых двух показателей и на гомолатеральной стороне, особенно при правополушарном поражении.

Отличительной особенностью правополушарного синдрома являлось двустороннее центральное нарушение афферентного потока (билатеральные изменения амплитуд ССВП). У больных первой группы данное расстройство корреспондировало с билатеральным периферическим сенсорным дефицитом. Общими для пациентов с правосторонними структурными дефектами являлись признаки активации центральных мотонейронов левого полушария. Правопо-лушарное поражение сопровождалось повышением ВЦП к контралатеральным конечностям, при левополушарном дефекте эфферентный контроль снижался и для нпсилатеральной стороны.

Основной специфической особенностью модификаций надсегментарных структур, более выраженной по степени, но не по частоте встречаемости среди больных первой группы, являлась трансформация активности нейронов сенсорной и моторной коры, ствола мозга. Разповекторное изменение амплитуд стволовых и корковых ССВП, снижение порогов моторных ответов, меньшее, чем во второй группе увеличение ВЦП, а так же большая чувствительность этих характеристик к фасилитации свидетельствовали о гиперактивности центральных нейронов в пределах пораженного полушария, а иногда и с интактной стороны.

Возможности распространения данной активности далеко за пределы очага деструкции, в том числе и на противоположное полушарие подтверждались данными ЭЭГ.

Во второй группе о-полом выявлялись у 33,0% больных, прп этом достоверно чаще при левополушарной локализации структурного дефекта (86,3% па-

циентов), чем при правополушарной. В первой группе 5-активность фиксировалась в 41,3% случаев, причем в примерно равном пропорционально-процентном соотношении: 47,4% - очаг справа, 52,3% — слева. Объем и локализация поражения ГМ в основном соответствовали данным, полученным при ЭЭГ картировании. Вместе с тем у 66,7% больных первой и у 13,3% второй группы удалось выделить передний и задний очаги 8-активности. Отмечались устойчивые корреляции между наличием второго очага и тяжестью течения заболевания. У 15,2% больных первой группы в пораженном полушарии определялись синусоидальные вспышки 5-волн амплитудой до 150 мкВ. Указанные изменения (лобные вспышки) регистрировались при локализации очага во фронтальной коре и в белом веществе - 71,4% пациентов, а также в теменно-височной доле - 28,6% больных.

Изменения волн других диапазонов проявлялись во второй группе признаками межполушарной асимметрии. В то же время у 63,0% пациентов первой группы преимущественно с правополушарной локализацией очага наблюдалась отчетливая дезорганизация а-ритма и в условно здоровом полушарии. Определялось повышение амплитуд периодически возникающих а-вспышек от 130 до 180 мкВ веретенообразной модуляции во времени.

У 19,6% больных первой группы (в 77,8% случаев с поражением правого полушария) на стороне очага отмечались реакции активации на афферентные стимулы с а-волнами заостренной формы, билатерально синхронные 0-вспышки высокой амплитуды (свыше 120 мкВ). Следует отметить, что клинические корреляты в виде эпилептических приступов отмечались лишь у половины пациентов с описанными изменениями.

У 44,9% пациентов второй группы, определялись а- и 0-очаги, имеющие максимальную представленность в височных отделах пораженного полушария при вертексном отведении. Установлено, что зоны распространения 0-волн были достаточно удалены от очага поражения, еще дальше распространялась зона

генерации а-активности. В группе с наличием а- и 0-очагов доминировали больные с регрессивным типом течения заболевания (91,7%).

Патологические изменения на ЭЭГ в абсолютном большинстве случаев определялись в зонах кровоснабжения страдающих артерий. Особенно это касалось лобных вспышек, обнаружение которых у 85,7% больных сопровождалось определением снижения линейной скорости кровотока по передней мозговой артерии. Дезорганизация а-ритма условно здорового полушария не сопровождалась значимыми изменениями гемодинамики заинтересованной стороны. В целом, по даштш УЗДГ, у больных групп сравнения гемодинамическое значение имели признаки не только локальных, но и общих цереброваскулярных расстройств, способных вызывать падение перфузионного градиента в различных зонах кровоснабжения.

Для выявления взаимосвязей между Поражениями периферически?: нервов и патологией ЦНС, изучения особенностей морфологических и функциональных изменений нервной системы у животных с сенсорным дефицитом были проведены экспериментальные исследования. Полученные результаты позволили выявить ряд общих закономерностей развития патологических процессов, не связанных с их этиологией. Нозологическая специфичность поражений СМ проявлялась прежде всего в темпах развития и выраженности клинических, электрофизиологических и морфологических проявлений.

Общее состояние большинства животных (активность при приеме пищи, вес) в обеих сериях эксперимента оставалось вполне удовлетворительным в течение всего периода наблюдений и существенно не отличалось от такового в контрольной группе.

Нарушения движений в задних лапах у крыс с моделью ТМ наступали сразу после нанесения травмы и достигали чаще всего степени выраженного парапареза. Лишь у 14,3% животных наблюдалась «нижняя» параплегия. Расстройства моторики у крыс с моделью ИМ определялись через 2—3 недели после ампутации передних конечностей и проявлялись в основном умеренным

снижением силы мышц задних лап. Выраженный парапарез бьш обнаружен только у 18,8% животных. Последующее электрофизиологическое исследование позволило выявить у них деафферентационный синдром.

Чувствительные нарушения (при болевом раздражении хвоста) определялись у всех крыс с моделью ТМ и 37,5% особей с моделью ИМ. Постоянными клиническими признаками, характерными для животных обеих серий эксперимента, были расстройства дефекации, мочеиспускания, трофические изменения ниже уровня поражения в виде выпадения волос, а у крыс с моделью ТМ — отечности, поверхностных эрозий и язв. Выраженность трофических расстройств находилась в прямой взаимосвязи со степенью моторного и чувствительного дефицита.

Электрофизиологические исследования позволили выявить увеличение латентности и уменьшение длительности ССВП у 43,8 % животных первой и 57,1% — второй серии эксперимента. Разновекторное изменение указанных показателей было обусловлено снижением возбудимости чувствительных нейронов и нарушением проведения возбуждения по толстым афферентным проводникам.

У всех животных зафиксированы признаки аксонопатии моторных волокон периферических нервов (снижение амплитуд М-ответов), наиболее выраженные у крыс с моделью ТМ. При этом величины анализируемых показателей у особей с периферической деафференгацией были достоверно ниже, чем у остальных животных.

Определялось увеличение латентных периодов моторных вызванных потенциалов СМ, коррелирующее с выраженностью клинических проявлений центрального моторного дефицита. В то же время статистически значимых связей данного ЭНМГ показателя с дистальным сенсорным дефицитом обнаружено не было.

Наиболее яркие проявления специфической модификации надсегментар-ных структур у крыс с периферической деафферентацией определялись при

изучении возбудимости корко вых двигательных нейронов. Пороги М-ответов у животных с дистальным сенсорным дефицитом при 15% интенсивности от максимальной силы сигнала составляли около 62,5% в первой и 63,9% во второй серии эксперимента. Аналогичные показатели у крыс без периферической де-афферентации практически не отличались от контрольных и находились в диапазоне 47,0 - 47,8%, независимо от модели поражения СМ.

Результаты морфологических исследований очагов поражения СМ у крыс обеих серий эксперимента свидетельствовали о корректности выбранных моделей спинальной патологии, однако не позволяли установить структурные дефекты, достоверно связанные с периферической деафферентацией. У экспериментальных животных определялся весь спектр патологии нейронов от первичного раздражения до «тяжелых» изменений. Для крыс с моделью ИМ наиболее характерным было обнаружение отека и набухания клеток. В цитоплазме нейронов определялись дистрофические изменения по светлому типу, при этом наряду с участками, обедненными органоидами, обнаруживались зоны с обычным набором всех характерных клеточных структур.

У животных с моделью ТМ значительно чаще, чем у крыс первой серии, встречались нейроны в состоянии «тяжелых» ишемических изменений. В их цитоплазме обнаруживались морфологические корреляты светлой дистрофии в сочетании с признаками морфо-функционального напряжения. В передних рогах СМ нередко определялась картина тяжелого деструктивного процесса, проявляющегося разреженностью клеточных элементов, наличием очажков выпадения нейронов.

У всех животных, особенно с моделью ТМ, в очаге поражения наблюдалась активная пролиферативная реакция глиальных клеток: фиброзных астро-цитов, олигодендроцитов, в меньшей степени микроглии. Цитоплазма клеточных элементов, как правило, имела атипичное строение с характерным просветлением вследствие отека, превращения в вакуоли канальцев эндоплазмати-ческой сети и набухания митохондрий с дезорганизацией крист. С определен-

ным постоянством в обеих сериях выявлялась асимметричность описанных нейроно-глиальных изменений.

У крыс с моделью ИМ в вентральной части задних и в переднебоковых столбах СМ определялся отек и диффузная демиелинизация белого вещества с очагами спонгиозности в виде отека. На ультраструктурном уровне обнаруживалось расщепление и разрыхление миелиновых ламелл, деформация аксонов. Изменения белого вещества СМ у животных с ТМ были более значительными, как по степени выраженности, так и по площади распространения.

В СМ крыс обеих серий с сенсорным дефицитом часто обнаруживалась дегенерация постсинагггических образований по светлому типу. У животных без признаков периферической деафферентации значительно чаще обнаруживались дендро-дендритические синапсы обычной структуры.

В крупных и в мелких ветвях сосудов выявлялось полнокровие, стаз форменных элементов с резким расширением просвета и периваскулярным отеком. У крыс с моделью ТМ чаще определялись мелкие и крупные геморрагии, а иногда в адвентиции сосудов обнаруживался гемосидерин.

В ГМ и в вышележащих отделах СМ животных обеих серий эксперимента выявлялись изменения нейронов по типу первичного раздражения, определялись признаки функционального напряжения клеток.

Наиболее информативными, сообразно задачам работы, являлись изменения, выявленные в шейных и поясничных спинномозговых ганглиях. У крыс с признаками периферической деафферентации в нейронах определялись изменения по типу первичного раздражения, переходящие в дистрофию по темному типу. В редких случаях клеточная патология проявлялась в виде отека, сопровождающегося признаками дистрофии по светлому типу. Большинство леммо-цитов имело гиперхромную или просветленную цитоплазму. Обнаруживалось «слипание» ламелл и повышение осмиофилии миелиновой оболочки, расщепление миелина (особенно в крупных волокнах). Характерным признаком, выявляемым у крыс с моделью ТМ, было удлинение перехватов Ранвье. Изменения

аксонов определялись гораздо реже и в значительно меньшей степени выра-жешюсти. Синаптические контакты в ганглиях часто не имели типично оформленной пре- и постсинаптической зоны. Контактирующие волокна были обеднены синаптическими пузырьками, а митохондрии в них теряли четкость крист и матрикса. Описанные морфологические изменения наблюдались, как правило, с двух сторон, но всегда асимметрично по выраженности

В ганглиях крыс без признаков периферической деафферентации структурной патологии обнаружено не было, лишь у отдельных животных выявлялись начальные проявления первичного раздражения нейронов с частичным хроматолизом и незначительной эктопией ядра.

Кроме того, у крыс обеих серий эксперимента с признаками сенсорного дефицита определялись умеренно выраженные нарушения структуры миелино-вых оболочек волокон периферических нервов, иногда сопровождающиеся деструктивными изменениями аксонов.

Магнитная стимуляция оказывала значительное влияние на интенсивность восстановительных процессов в обеих сериях эксперимента, особенно у крыс с синдромом периферической деафферентации.

Зарегистрированные у животных первой подгруппы с моделью ТМ пле-гии восстанавливались до степени выраженного пареза. У 60,0% крыс явления выраженного парапареза регрессировали до умеренного. У 20,0% животных (обе без сенсорного дефицита) улучшений в двигательной сфере зарегистрировано не было. У крыс первой подгруппы с моделью ИМ явления выраженного парапареза регрессировали до умеренного. Моторные нарушения у остальных животных стали минимальными и проявлялись только в незначительном ограничении двигательной активности.

Восстановление двигательных функций у крыс вторых подгрупп обеих серий эксперимента было менее значительным. Уменьшение выраженности пареза определялось у 37,5% животных с моделью ИМ и у 9,1% крыс второй серии (все без периферической деафферентации).

При изучении динамики ССВП СМ определялся регресс сенсорного дефицита, как в первых, так и во вторых подгруппах обеих серий при меньшей выраженности восстановления у крыс с моделью ТМ. Значимые изменения ла-тентности и длительности ССВП в первых подгруппах определялись в более ранние сроки (второе обследование), а у животных без лечения лишь к концу эксперимента. Электрофизиологаческие признаки восстановления периферической чувствительности различной степени выраженности были зарегистрированы у всех крыс первых подгрупп, причём более чем в половине случаев, до нормальных значений. Аналогичные показатели у крыс вторых подгрупп улучшались только частично и лишь у половины животных.

. Улучшение параметров ССВП в первых подгруппах сопровождалось статистически значимой положительной динамикой электрофизиологических показателей функционального состояния центральных (уменьшение латентности моторных вызванных потенциалов СМ, повышение порогов М-ответов) и периферических (увеличение амплитуды МВП мышц) эфферентных структур. Обнаружена сильная корреляционная связь между уменьшением латентности ССВП СМ и повышением порогов М-ответов. Аналогичных зависимостей во вторых подгруппах выявлено не было.

Морфологическими коррелятами положительной динамики клинических и электрофизиологических показателей, определяемыми у крыс первых подгрупп, являлись признаки внутриклеточной репарации нейронов СМ в виде повышенного содержания рибосом и полисом, образования новых канальцев гранулярной эндоплазматической сети. Олигодендроциты леченных животных имели обедненный, но полный набор органоидов в цитоплазме, типичную структуру ядра, активные ядрышки. По периферии, клеток и вблизи ядра обнаруживались волокна в состоянии ремиелинизации. С большим постоянством определялись синапсы дендро-дендритической структуры. Изменения клеток вышележащих отделов СМ и ГМ никогда не выходили за рамки первичного

раздражения или (как в первой серии эксперимента) часто не определялись вовсе.

В клетках спинномозговых ганглиев лишь у одного животного с моделью ИМ и у двух с моделью ТМ были обнаружены изменения нейронов по типу отека, у остальных крыс с сенсорным дефицитом клеточная патология соответствовала первичному раздражению. Определялось восстановление структуры синапсов, причём в большей степени, нежели в очаге поражения. Следует отметить определенную диссоциацию между темпами восстановления нейронов и глиальных элементов ганглиев. Признаки внутриклеточной репарации обнаруживались в обеих клеточных структурах, но в последних они были менее отчетливыми. Тем не менее, морфологические корреляты ремиелинизации внут-риганглионарных волокон и периферических нервов обнаруживались с достаточным постоянством.

Сравнительный анализ результатов обследования больных с сенсорным дефицитом в динамике также позволил констатировать положительный терапевтический эффект магнитной стимуляции. Определялось статистически значимое снижение выраженности и частоты встречаемости патологических клинических симптомов по анализируемым шкалам. Положительная динамика отмечалась прежде всего по таким неврологическим признакам, как выраженная спастичность, повышение миотатических рефлексов, наличие разгибательных патологических знаков, асимметрия лица в покое, симптомы орального автоматизма. Максимальные изменения фиксировались уже во время второго обследования (12 — 14 день лечения), наибольшая выраженность улучшений клинических показателей отмечалась при правополушарном синдроме. Регистрируемая в конце лечения частота встречаемости симптомов была выше, чем во второй группе, но соотношения изучаемых показателей, сообразно латерализации поражения, становились схожими с таковыми у больных без сенсорного дефицита.

У пациентов, получающих лечение, отмечалось достоверное уменьшение выраженности электрофизиологических признаков сегментарных расстройств. Снижалась частота выявления потенциалов фасцикуляций в покое и потенциалов типа фасцикуляций при синергической активации, увеличивалась СПВ по чувствительным проводникам нервов, соотношение Н/М возрастало до нормальных значений (при сниженной амплитуде М-ответа). Сильные корреляционные связи указанных показателей с клиническими симптомами определялась исключительно по отдельным парам признаков: афферентная невральная проводимость и патологические разгибательные рефлексы, Н/М соотношение и повышение миотатических рефлексов, СПВ по афферентным проводникам на руках и асимметрия лица. Проведенный анализ динамики ЭНМГ показателей с учетом локализации очагов поражения показал, что обнаруженные корреляционные связи чаще выявлялись у пациентов с патологией СМ, а при заболеваниях ГМ - при правополушарных дефектах

У больных первой подгруппы определялось улучшение ЭМГ показателей состояния надсегментарных структур. Обнаружено достоверное снижение активности миотатического рефлекса при пассивном растяжении, повышение амплитуды ЭМГ в режиме максимального произвольного мышечного напряжения, уменьшение, коэффициентов адекватности, реципрокности, синергии.

Динамика характеристик вызванных потенциалов свидетельствовала об уменьшении выраженности патологической активности центральных структур у больных, получающих лечение методом магнитной стимуляции. Определялось достоверное снижение повышенных амплитуд ССВП ГМ. Магнитная стимуляция спинномозговых образований уменьшала площадь распространения возбуждающего сигнала в моторной коре, что проявлялось статистически значимым повышением порогов М-ответов и понижением разницы ВЦП и в покое и тесте с фасилитацией. Параметры вызванных потенциалов не достигали нормальных значений, однако приближалась к таковым во второй группе.

Изменения характеристик вызванных корковых ответов корреспондировали с улучшениями в неврологическом статусе, а также с динамикой Н/М соотношения и СПВ по периферическим афферентным проводникам. В наибольшей степени это касалось динамики порогов М-ответов в тестах с фасилитаци-ей и с дыхательной синергией. Изменения последней характеристики коррелировали с динамикой СПВ на руках и снижением частоты встречаемости асимметрии лица. Особенности изменений вызванных потенциалов определялись степенью вовлечения в патологический процесс центральных афферентных и эфферентных структур, зависели от латерализации поражения.

Положительная динамика электрофизиологических показателей у больных первой подгруппы коррелировала со снижением выраженности и частоты регистрации 5-активности, что сопровождалось достоверным повышением линейной скорости кровотока по церебральным сосудам исследуемых областей. Среди получающих лечение уменьшилось число пациентов с патологическими реакциями активации на афферентные стимулы в виде заостренных а-волн.

ВЫВОДЫ

1. Очаговые поражения головного и спинного мозга сопровождаются комплексом структурно-функциональных изменений всех уровней нервной системы, в том числе и ее периферического звена с различной степенью вовлечения в патологический процесс афферентного и эфферентного компонентов рефлекторной дуги. Нарушения функций нервов вызываются компрессионно-ишемическими факторами (туннельные синдромы при спастике и контрактурах паретичных мышц) или развиваются вследствие реорганизации взаимовлияний клеточных пулов функциональных систем.

2. При локализацхш морфологических дефектов в структурах мозга, обеспечивающих центральную регуляцию движения, наблюдаются дегенеративно-дистрофические изменения спинальных мотонейронов и их отростков по типу аксонопатии. Поражения чувствительных волокон нервов в виде миелинопатии определяются примерно у 15% больных с церебральной и спинальной патоло-

гией вне зависимости от расположения патологического очага и его нозологической принадлежности. Нарушения проводниковых свойств дистальных афферентных волокон развиваются контрадатералыю или с двух сторон, они связаны с торможением на уровне стволовых сенсорных реле (тонкого и клиновидного ядер) и появляются, по данным эксперимента, в результате умеренно-выраженных морфологических изменений клеток паравертебральных ганглиев по типу первичного раздражения. Эти изменения возникают в раннем периоде поражений центральной нервной системы и практически сразу вызывают пластическую реорганизацию моторной коры головного мозга.

3. Периферическая деафферентация как типовой патологический процесс вызывает специфические модификационные перестройки спинальиых и церебральных структур, проявляющиеся снижением порогов возбуждения эффектор-ных клеточных пулов и дизрегуляцией организации моторного акта. Этот механизм определяет участие сенсорного дефицита в патогенезе двигательных расстройств и реализацию его эффектов, как на сегментарном, так и на центральном уровнях. Ведущую роль для пласт ических изменений в структурах центральной нервной системы и связанных с ними моторной дисфункции играет нарушение проведения по толстым волокнам проприоцептивной, но не поверхностной чувствительности. Периферическая деафферентация не является самостоятельным патологическим процессом, механизм ее влияний на двигательные расстройства тесно связан с дефицитом афферентных сигналов внутри мозговых структур (центральная деафферентация).

4. Ограничение притока афферентных сигналов по 1а волокнам па уровне спинного мозга вызывает преимущественное повышение а-мотонейроналыюй активности. Аналогичные процессы развиваются на уровне мозгового ствола, где так же определяется повышенная возбудимость моторных клеток ядра лицевого нерва. Реакции церебральных структур на периферическую деаффереи-тацию проявляются в виде выраженного понижения порогов возбуждения интернейронов и расширения площади распространения стимулирующего сигнала

клетками деафферентированных зон моторной и сенсорной коры. Эта повышенная активность нейронального аппарата является патологической, она приводит к дизрегуляции нисходящего контроля и может распространяться далеко за пределы очага поражения, захватывая, в том числе гомотопические области контралатерального полушария. Связанная с периферической деафферентаци-ей, реорганизация сегментарных и надсегментарных структур проявляется усилением выраженности двигательных расстройств, приводит к появлению клинических симптомов, не связанных с локализацией основного патологического процесса, что может служить причиной ошибок при проведении топической диагностики.

5. Периферический афферентный компонент, в силу преимущественной частоты встречаемости, имеет большее значение для генеза двигательных нарушений при локализации патологических очагов в правом полушарии и в спинном мозге. Особенностью данного вида поражений является центральный двусторонний дефицит восходящих сигналов, что обуславливает более высокую чувствительность центральных нейронов к блокированию сенсорной информации с периферии. Важным звеном патогенеза двигательных расстройств у пациентов с расположением структурного дефекта в правом полушарии является активизация нейронов гомотопических зон слева вследствие межполушар-ных взаимодействий. Эти изменения предрасполагают к развитию очагов патологической активности в-левом полушарии. Особенностью левополушарного поражения является значимость нарушений эфферентного контроля движений на ипсилатеральной стороне, что обеспечивает билатералыюсть проявлений моторных расстройств, связанных с дистальным сенсорным дефицитом.

6. Клиническая феноменология двигательных нарушений при очаговых поражениях центральной нервной системы у больных с периферической деаф-ферентацией определяется локализацией структурного дефекта и особенностями перераспределения активности в пользу фазической регуляторной составляющей сегментарного аппарата. Особенностями неврологических проявлений

двигательных расстройств являются: относительная диссоциация выраженности парезов со степенью повышения тонуса и миотатических рефлексов; значительная выраженность спастичности мышц; частое определение разгибатель-ных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма; специфическая контралатеральная асимметрия лица, связанная с комбинацией симптомов «эмоционального фациалиса» и повышением тонуса нижнего этажа лицевой мускулатуры. Указанные симптомы в различных комбинациях встречаются у больных с периферической деафферентацией при поражениях любой доли конечного мозга, а при локализации структурного дефекта слева — и с ипсилате-ралыюй патологическому очагу стороны.

7. Совершенствование дифференциальной диагностики пирамидных расстройств у больных с периферической деафферентацией может быть достигнуто путем использования клинических методов исследования в комплексе с электромиографией, электронейромиографией, оценкой параметров моторных и сенсорных вызванных потенциалов, электроэнцефалографией, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Особое значение имеет ряд показателей дополнительных методов исследования, являющихся своеобразными маркерами участия сенсорного дефицита в генезе двигательных нарушений. К их числу следует относить: снижение скорости проведения по чувствительным проводникам нервов, уменьшение величины НУМ соотношений, значительное понижение порогов моторных ответов в тесте с фасилитацией, несоответствие топографии нарушений биоэлектрической активности мозга локализации структурного дефекта по данным ЭЭГ-картирования и методов нейровизуали-зации.

8. Патогенетическая терапия спастических парезов должна учитывать возможность участия сенсорных расстройств в генезе двигательных нарушений. Импульсная магнитная стимуляция спинномозговых образований является эффективным, патогенетически обоснованным способом лечения. Терапевтическая значимость данного метода обусловлена его влиянием на патологическую

активность клеток коры головного мозга через усиление центрального афферентного потока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных с пирамидными синдромами необходимо осуществление диагностического алгоритма, который должен предусматривать, наряду с классическим неврологическим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих электронейромио-графию, оценку параметров моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов, ЭЭГ-картирование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Стратегической целью указанных методов должно служить определение клинических симптомов, несоответствующих локализации очага поражения, выявление признаков вовлечения в патологический процесс близлежащих и отдаленных от структурного дефекта образований центральной и периферической нервной системы.

2. При проведении классического неврологического осмотра особое внимание следует обращать на двусторонность симптомов двигательных нарушений, наличие в анамнезе эпилептических припадков. Необходимо детализировать наличие диссоциации выраженности парезов со степенью повышения тонуса и миотатических рефлексов, оценивать выраженность разгибательных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма. Большое значение имеет выявление сочетания сглаженности носогубной складки на стороне поражения с признаками эмоционального фациалиса. В случае обнаружения указанных признаков необходимо провести инструментальное обследование.

3. При выполнении дополнительных методов исследования наибольшую диагностическую значимость имеют следующие показатели: снижение скорости проведения возбуждения по сенсорным проводникам нервов; уменьшение Н/М соотношения ниже 40% для камбаловидной мышцы или 30% для лучевого сгибателя кисти; понижение порогов корковых М-ответов в тесте с фасилита-цией по сравнению с аналогичной характеристикой в покое ниже 35% для

мышцы отводящей мизинец и 41% для передней болыпеберцовой мышцы; несовпадение топографии функциональных нарушений и реальной локализации очага поражения по результатам ЭЭГ-картирования и методов нейровизуализа-

ЦШ1.

Трудоемкость предлагаемых методик значительно усложняет возможности их осуществления в полном объеме. В связи с этим, с учетом полученных в работе корреляций результатов, возможно проведение любых двух, наиболее удобных для использования в каждом конкретном стационаре.

4. Выявление клинических, нейрофизиологических и нейровизуализаци-онных признаков влияния периферической деафферентации На двигательные нарушения диктует необходимость применения импульсной низкочастотной (менее 2 стимулов в 1 секунду) магнитной стимуляции спинномозговых образований в течение не менее двух недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Искра, Д.А. Чрескожная электронейрогпинография в диагностике травматических и сосудистых заболеваний спинного мозга / Д.А. Искра, С.А. Живолунов // Дойниковские чтения, 28 - 29 марта 1991 г. в Ленинграде : сб. материалов. - Л. : Б.и., 1991. - С. 16.

2. Живолупов, С.А. Проводимость спинного мозга при сосудистых и травматических миелопатиях / С.А. Живолупов, Д.А. Искра // Материалы XII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии, 28 окт. 1992 г. - СПб. : ВМедА, 1992.-С. 41.

3. Искра, Д.А. Динамика иммунологических показателей в позднем периоде травматических и сосудистых миелопатий / Д.А. Искра, С.А. Живолупов, A.A. Михайленко // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии : материалы науч. конф. — Самара : Б.и., 1992. - Кн. 2. - С. 105 - 106.

4. Михайленко, A.A. Соматосенсорные и моторные вызванные потенциалы в диагностике травматических и сосудистых миелопатий / A.A. Михайленко, С.А. Живолупов, Д.А Искра // Актуальные вопросы клинической диагно-

стики : сб. тез. науч. конф., 16-17 февр. 1993 г. - СПб. : Б.и., 1993. - С. 151 -152.

5. Искра, Д.А. Изменение скорости проведения возбуждения по моторным проводникам ЦНС у крыс с моделью ишемической миелопатии / Д.А. Искра, С.А. Живолупов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : сб. тез. докл. науч. конф., 23 - 24 марта 1995 г. - СПб. : Б.и., 1995. - С. 436.

6. Михайленко, А.А. Современные методы лечения заболеваний спинного мозга ишемического и травматического генеза в позднем периоде / А.А. Михайленко, С.А. Живолупов, Д.А. Искра // Воен.-мед. журн. - 1995. - №12. — С. 31-36.

7. Искра, Д.А. Современные стимуляционные методы диагностики и лечения поражений спинного мозга / Д.А. Искра, М.М. Одинак, А.А. Михайленко, С.А. Живолупов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы : материалы конф. — Уфа : БГМУ, 1996. — Ч. 2. - С. 53 — 55.

8. Одинак, М.М. Апоптоз и регенерация нейронов при травмах центральной нервной системы / М.М. Одинак, Д.А. Искра, А.Ю. Емельянов // Программированная клеточная гибель.—СПб. : Наука, 1996.-Гл. 13.-С. 195-208.

9. Shustov, S. Acupuncture indiced and physiologic parameters under muscular stress / S. Shustov, S. Zhivolupov, D. Iskra // 1CMART-96 VII's World cong., Copenhagen 9- 12 May 1996.-Copenhagen : S.n., 1996. - P. 101.

10. Живолупов, С.А. Клинико-инструментальные корреляции травм периферической нервной системы / С.А. Живолупов, Д.А. Искра // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : тез. докл. науч. конф., посвящ. 150-летию клинич. отд. Воен.-мед. акад., 7-8 апр. 1997 г. - СПб. : ВМедА, 1997. -С. 102.

11. Искра, Д.А. Роль олигодендроцитов в посттравматической регенерации проводников центральной нервной системы / Д.А. Искра // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии : сб. тр. юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию клиники нерв, болезней им. М.И. Аствацатурова Воен.-мед. акад., 19

-21 нояб. 1997. - СПб. :Б.и„ 1997.-С. 108.

12. Михайленко, A.A. Современные методы диагностики травматических и ишемических миелопатий / A.A. Михайленко, С.А. Живолупов, Д.А. Искра II Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. — Т. 97, №12. — С. 91 — 94.

13. Неволин, B.C. Реабилитация и экспертиза трудоспособности военнослужащих с последствиями черепно-мозговых травм / B.C. Неволин, В.Ю. Коровина, И.В. Королева, С.А. Живолупов, Д.А. Искра, В.А. Ермолаев // Черепно-мозговая травма и ее последствия. — М.: Б.и., 1998. — С. 39 — 40.

14. Живолупов, С.А. Влияние импульсной магнитной стимуляции на восстановительные и компенсаторные процессы при травмах нервов и сплетений / С.А. Живолупов, Д.А. Искра, H.A. Рашидов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 82 - 83.

15. Краткий справочник врача — невролога / A.A. Скоромец [и др.]. — СПб. : Сотис, 1999.-352 с.

16. Акимов, Г.А. Сосудистые поражения головного и спинного мозга / Г.А. Акимов, В.А. Хилько, A.M. Львовский, И.А. Вознюк, Д.А. Искра // Дифференциальная диагностика нервных болезней : рук. для врачей. — Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб.: Гипократ, 2000. - Гл. 25. - С. 415 - 446.

17. Искра, Д.А. Нейроглиальный фактор в посттравматической регенерации проводников центральной нервной системы / Д.А. Искра // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний : юбил. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 140-летию каф. душев. и нерв, болезней ВМедА, 14-16 июня 2000. - СПб.: ВМедА, 2000. - С. 246.

18. Одинак, М.М. Закрытые травмы головного и спинного мозга / М.М. Одинак, В.А. Хилько, А.Ю. Емельянов, Д.А. Искра // Дифференциальная диагностика нервных болезней : рук. для врачей. — Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб. : Гипократ, 2000. - Гл. 29. - С. 485 - 516.

19. Искра, Д.А. Центральные расстройства движения / Д.А. Искра, М.М.

Одинак, Ю.П. Герасименко // Клинич. патофизиология. - 2002. - №2. - С. 78 -88.

20. Лобзин, C.B. Анализ структурных и функциональных изменений при органических церебральных поражениях различного генеза / C.B. Лобзин, Д.А. Искра, А.Б. Рудницкий // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях : тез. докл. науч.-практ. конф. 6 дек. 2002 г. — М. : ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2002. -С. 192.

21. Лобзин, C.B. Картирование электрической активности мозга при анализе морфологических и функциональных изменений органических церебральных поражений различного генеза I C.B. Лобзин, Д.А. Искра, Д.Е. Дыскин, А.Б. Рудницкий // III съезд нейрохирургов России, 4 — 8 июня 2002 г., Санкт Петербург : материалы. - СПб. : [Изд-во «MTB»], 2002. - С. 726.

22. Одинак, М.М. Сравнительная оценка морфологических и функциональных характеристик головного мозга при органических церебральных поражений различного гепеза / М.М. Одинак, C.B. Лобзин, Д.А. Искра и др. — Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2002. - №1. - С. 59 - 62.

23. Одинак, М.М. Функциональные характеристики очаговых поражений, головного мозга // М.М. Одинак, C.B. Лобзин, Д.А. Искра, А.Б. Рудницкий // Воен.-мед. журн. - 2002. - Т.323, №8. - С. 29 - 34.

24. Частная неврология / A.A. Беляев [и др.] ; под ред. М.М. Одинака. — СПб. : Лань, 2002. - 448 с.

25. Искра, Д.А. Клинико-нейрофизиологические сопоставления при очаговых поражениях головного мозга / Д.А. Искра, C.B. Лобзин, A.B. Майдан // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : материалы конф. : Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга, 27 - 28 нояб. 2003 г. - СПб. : [ЗАО «Электростандарт - принт»], 2003. - С. 239.

26. Одинак, М.М. Анатомо-физиологические аспекты центральных нару-

шений двигательных функций / М.М. Одинак, Д.А. Искра, Ю.П. Герасименко // Журн. неврологии и психиатрии. — 2003. — Т.103,№6. — С. 68 — 71.

27. Акимов, Г.А. Сосудистые поражения головного и спинного мозга / Г.А. Акимов, В.А. Хилько, А.М. Львовский, И.А. Вознюк, Д.А. Искра, С.Н. Янишевский // Дифференциальная диагностика нервных болезней : рук. для врачей. - Изд. 3-е, испр. и доп. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Гл. 25. - С. 448 - 486.

28. Искра, Д.А. Травмы спинного мозга и позвоночника / Д.А. Искра // Военная неврология. - СПб, : ВМедА, 2004. - Гл. 8. - С. 120 - 122.

29. Одинак, М.М. Закрытые травмы головного и спинного мозга / М.М. Одинак, В.А. Хилько, А.Ю. Емельянов, Д.А. Искра // Дифференциальная диагностика нервных болезней : рук. для врачей. — Изд. 3-е, испр. и доп. — СПб.: Гиппократ, 2004. - Гл. 29. - С. 549 - 579.

30. Искра, Д.А. Роль глиальных клеток в восстановлении функций ЦНС / Д.А. Искра // Современное состояние проблемы нейроинфекции : материалы Все-рос. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию А.Г. Панова. — СПб. : Б.и., 2005. — С. 173.

31. Искра, Д.А. Изменения периферической нервной системы при экспериментальной травматической миелопатии / Д.А. Искра, Л.С. Онищенко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №3. - С. 21 - 24.

32. Искра, Д.А. Клинические и электрофизиологические особенности центральных парезов лицевого нерва у постинсультных больных / Д.А. Искра // Цереброваскулярная патология в практике военного невролога: тез. науч.-практ. конф. - М. : 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, 2007. - С. 73 - 75.

33. Искра, Д.А. Особенности модификации коры головного мозга при поражениях центральной нервной системы / Д.А. Искра // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 1. - С. 397.

34. Искра, Д.А. Периферические компоненты парезов лицевой мускулатуры у больных с очаговыми поражениями головного мозга / Д.А. Искра, В.Н. Цыган, М.М. Одинак // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №3. - С. 25 - 28.

Подписано в печать 5 .07.0? Формат 60x84 7|6-

Объем 2 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 546

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из основных причин утраты трудоспособности и смертности. Представленность очаговой церебральной и спиналыюй патологии в общей структуре болезней определяется убиквитарной распространенностью сосудистых заболеваний мозга, частой (до 50% от всех повреждений) встречаемостью черепно-мозговых травм. Около 60% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами, причем половина из них утрачивает навыки к самообслуживанию. Нейротравматизм приводит к постоянной утрате трудоспособности в 14 — 26% случаев. Несмотря на меньший удельный вес в структуре неврологической патологии объемных образований ЦНС и поражений спинного мозга, медико-социальная значимость этих нозологических форм также крайне высока. Около 88% пациентов с оперированными опухолями мозга и 80 - 100% спинальных больных становятся инвалидами или погибают (Гусев Е.И., 2003; Иванова Н.Е., 1997; Клочева Е.Г. и соавт., 2001; Лившиц А.В., 1990; Макаров АЛО., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2000; Осетров Б.А. и соавт., 1998; Парфенов В.Е. и соавт., 2005; Помников В.Г. 1996; Скоромец А.А. и соавт., 1998; Суслина З.А. и соавт., 2006; Чухловина M.JI. и соавт., 2004).

Основной причиной инвалидизации при очаговых поражениях ЦНС являются двигательные нарушения. В зависимости от нозологической формы моторная дисфункция различной степени выраженности определяется у 30 - 98% больных с патологией головного и спинного мозга (ГМ и СМ). В отдаленном периоде заболеваний двигательные расстройства отличаются высокой степенью полиморфизма, связанной не только с этиологией патологического процесса, но и с локализацией, размерами структурного дефекта и динамикой поражения сложных многоуровневых функциональных систем ЦНС (Верещагин Н.В., 2003; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Гузева В.И. и соавт., 2006; Емельянов А.Ю., 2000; Хилько В.А. и соавт., 2005).

Двигательный акт имеет сложную морфо-функциональную организацию. Исследования последних десятилетий в области нейронаук, применение высокоинформативных методов нейровизуализации и электрофизиологической диагностики позволили достигнуть определенных успехов в раскрытии механизмов возникновения и развития моторных расстройств, определить вклад различных отделов нервной системы в организацию движений в норме и при патологии (Возшок И.А. и соавт., 2005; Дамулин И.В., 2003; Живолу-пов С.А., 2000; Николаев В.И. и соавт., 2001; Холин А.В., 1999; Шмырев В.И. и соавт., 2003).

Тем не менее, несмотря на достаточно высокий уровень развития современной неврологии и бурное прогрессирование достижений фармакоиндуст-рии, возможности терапевтической коррекции двигательных нарушений остаются достаточно скромными (Виленский Б.С., 2002; Михайленко А.А., 1993; Одинак и соавт., 1997, 2002; Скворцова В.И., 2003; Шулев Ю.А. и соавт., 2004; Широков Е.А., 1998). Решение этой проблемы невозможно без проведения фундаментальных исследований общих закономерностей течения патологических и восстановительных процессов в ЦНС, сопровождающихся появлением моторного дефицита вне зависимости от их нозологической специфичности.

Недостаточно изучены пластические модификации структур ГМ и СМ в ответ на патогенные воздействия. Наиболее важным в этой связи представляется исследование функциональных систем ЦНС, не только управляющих восстановительно-компенсаторными процессами, но и имеющими отрицательное биологическое значение. Это касается, в частности, применения модели генератора патологически усиленного возбуждения в анализе проявлений очаговых церебральных и спинальных поражений.

Остается в значительной степени не выясненной роль типовых патофизиологических процессов в генезе двигательных расстройств. Недостаточно изучено их участие в пластических перестройках нервной системы на разных уровнях. До конца не ясен вклад сегментарного компонента, особенно его афферентного звена, в возникновение и развитие спастических парезов. Наличие изменений спинальных мотонейронов у больных с центральными двигательными нарушениями доказано электрофизиологическими и морфологическими исследованиями. Однако клинические проявления этих изменений исследованы в малой степени, а перестройки афферентной составляющей не изучались вовсе. Следствием такого разрыва между накопленным весьма солидным багажом анатомо-физиологических знаний и неврологической практикой являются довольно частые ошибки в топической диагностике заболеваний и травм ЦНС.

Изучение участия периферической деафферентации как типового патологического процесса в патогенезе спастических параличей различного происхождения приобретает особую актуальность на фоне относительных успехов методов афферентной терапии. Данные способы лечения достаточно эффективны для коррекции двигательных расстройств различной нозологической принадлежности. Однако отсутствие четких диагностических алгоритмов, позволяющих определить индивидуальную значимость деафферентационных расстройств, существенным образом ограничивает возможности этих методов терапии. В результате этого пока не разработаны патогенетически обоснованные лечебные комплексы, направленные на восстановление моторного дефицита, в том числе за счет терапевтической коррекции восходящего афферентного потока.

Трактование, накопленных к настоящему времени, разрозненных клинических данных об участии афферентных структур в развитии центральных двигательных расстройств, проводилось без морфологического изучения субстратов, лежащих в основе этих процессов. Это предопределяет необходимость проведения экспериментальных исследований, позволяющих выяснить структурно-функциональные изменения, лежащие в основе возникновения спастических параличей, оценить степень влияния деафферентации на особенности их развития, осуществлять квалиметрию различных методов и способов консервативной терапии при центральных моторных дисфункциях, независимо от их этиологии.

Поэтому изучение роли и места типового патологического процесса -периферической деафферентации в генезе центральных двигательных нарушений различной нозологии в клинических и экспериментальных исследованиях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования - установить и систематизировать клинико-патогенетические взаимосвязи периферической деафферентации и центральных двигательных расстройств, разработать эффективный лечебно-диагностический комплекс при очаговых поражениях центральной нервной системы различной этиологии.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ неврологических проявлений и данных нейровизуализационных методов обследования у больных с различной локализацией церебрального и спинального структурного дефекта.

2. Определить роль и место периферической деафферентации в формировании клинического симптомокомплекса при заболеваниях центральной нервной системы.

3. Исследовать патогенетические особенности пластических модификаций на разных уровнях нервной системы в сопоставлении с топографией, ла-терализацией очагов поражения и наличием периферического сенсорного дефицита.

4. Выявить морфологические корреляты изменений афферентных структур при центральных двигательных расстройствах в эксперименте.

5. Установить закономерности участия периферической деафферентации в патогенезе спастических парезов.

6. Оценить эффективность и патогенетическую значимость импульсной магнитной стимуляции спинномозговых образований как метода афферентной терапевтической коррекции пирамидных расстройств у больных с периферическим сенсорным дефицитом.

Научная новизна.

На основании результатов клинического, нейрофункционального и ней-ровизуализационного обследования больных с очаговыми дефектами ЦНС различной локализации в работе впервые проведен комплексный анализ патогенеза спастических парезов.

Установлено, что у части больных с очаговыми заболеваниями ГМ и СМ контралатерально или с двух сторон наблюдаются поражения периферических нервов. Изменения невральных моторных волокон классифицированы как ак-сонопатия. Впервые обнаружены и выделены в отдельную группу поражения сенсорных волокон нервов, протекающие, как правило, по типу миелинопатии.

Определен комплекс пластических модификационных перестроек на разных уровнях нервной системы, который связан с периферической деаффе-рентацией. Доказана повышенная возбудимость клеточного аппарата сенсорной и моторной коры с расширением проекционных зон страдающих нервов. Впервые проведен сравнительный анализ полученных результатов с позиций межполушарных взаимодействий, установлены особенности патогенеза и клинических проявлений заболеваний ГМ в зависимости от латерализации очага поражения.

Получены новые экспериментальные данные о морфологических изменениях, лежащих в основе патогенеза двигательных расстройств, связанных с периферической деафферентацией.

Полученные в процессе исследования результаты позволили обосновать целесообразность применения импульсной магнитной стимуляции (МС) спинномозговых образований как метода патогенетической терапии очаговых поражений ЦНС при наличии периферического сенсорного дефекта.

Практическая значимость.

На основании полученных данных об участии периферической деаффе-рентации в патогенезе спастических параличей предложен комплекс диагностических и патогенетически обоснованных терапевтических мероприятий для больных с очаговыми поражениями ЦНС.

Разработана методика экспресс-диагностики, включающая исследование скорости проведения возбуждения по афферентным волокнам нервов и изучение порогов моторных ответов дистальных мышц конечностей в покое и в тесте с фасилитацией при МС ГМ, которая позволяет оценивать вклад периферического сенсорного дефекта в развитие центральных двигательных нарушений. Предлагаемый диагностический алгоритм дает возможность с принципиально новых позиций оценивать нарушения системы организации движений при очаговых поражениях ЦНС, уточнять их прогноз, назначать патогенетически обоснованную терапию.

Предложено облигатное использование импульсной МС спинномозговых образований как наиболее важного элемента базовой терапии центральных двигательных расстройств у больных с периферической деафферентацией.

Выявленные особенности патогенеза моторных дефектов у пациентов с право- и левополушарными синдромами позволяют отнести первых к своеобразной группе риска по степени влияния дистального сенсорного дефицита на формирование синдрома спастического паралича. Это предопределяет особую ценность предлагаемого лечебно-диагностического комплекса для данной выборки больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Периферическая деафферентация встречается при очаговых поражениях ЦНС любой этиологии, проявляется комплексом специфических морфофункциональных расстройств, свойственных типовому патологическому процессу.

2. Патофизиологические эффекты периферической деафферентации реализуются через вовлечение в патологический процесс изначально интактных отделов ЦНС, что приводит к формированию новых интеграций, соответствующих модели генератора патологически усиленного возбуждения, и в значительной степени влияет на патогенез очаговых поражений головного и спинного мозга.

3. Результатом инициируемых периферической деафферентацией изменений является усиление выраженности центральных двигательных нарушений, а также их манифестирование при очаговых поражениях, локализующихся за пределами моторных эфферентных систем, что может быть причиной ошибок при проведении топической диагностики заболеваний ЦНС.

4. Импульсная МС спинномозговых образований как метод афферентной терапии является важным патогенетически обоснованным способом лечения очаговых поражений ЦНС, сопровождающихся периферическим афферентным дефицитом.

Реализация результатов исследования.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в практику неврологических отделений 442 Окружного клинического военного госпиталя, 1-го Военно-морского госпиталя, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертационной работы отражены в монографиях, методических рекомендациях, учебных программах факультетов руководящего медицинского состава, послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых академии (Санкт Петербург, 1993); заседаниях научного общества невропатологов Санкт Петербурга (Санкт Петербург, 1993, 2005); научных конференциях «Актуальные вопросы клинической диагностики» Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1993, 1995, 2007); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1997); VII международном медицинском симпозиуме по акупунктуре (Никосия, 1997); юбилейной научной конференции «Избранные вопросы клинической неврологии», посвященной 75-летию проф. B.C. Лобзина (Санкт Петербург, 1999); научно-практической конференции Санкт Петербургского медицинского университета им. академика И.П. Павлова (Санкт Петербург, 2001); XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт Петербург, 2002); научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно - сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции неврологов северо-западного региона России (Мурманск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Издано 6 учебно-методических пособий: «Краткий справочник врача-невролога» (1999); «Дифференциальная диагностика нервных болезней» (2000, 2004); «Частная неврология» (2002); «Военная неврология» (2004); «Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы» (2007).

Личный вклад автора.

Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-невроло-гического статуса больных, их обследование методами электромиографии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), электронейромиографии (ЭНМГ) с регистрацией соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов (ССВП и МВП) ЦНС, экспериментальные исследования осуществлены лично. Часть данных получена при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ полученных результатов проведены лично.

В работе использовалось большое количество сложных методов исследования. Их реализация была бы невозможна без помощи сотрудников Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (д.м.н. Живолупова С.А., проф. Михайленко А.А, проф. Черемисина В.М., проф. Семина Г.Ф., д.м.н. Гайко-вой О.Н., проф. Лобзина С.В., проф. Емельянова А.Ю., проф. Дергунова А.В., к.м.н. Онищенко Л.С., Адельсон Л.Н.). Отдельная благодарность и глубокая признательность за активное участие в разработке методологии исследования, в выработке стратегии научного поиска члену-корреспонденту РАМН проф. Одинаку М.М., проф. Цыгану В.Н.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 56 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников литературы (153 отечественных и 377 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. Очаговые поражения головного и спинного мозга сопровождаются комплексом структурно-функциональных изменений всех уровней нервной системы, в том числе и ее периферического звена с различной степенью вовлечения в патологический процесс афферентного и эфферентного компонентов рефлекторной дуги. Нарушения функций нервов вызываются компрессионно-ишемическими факторами (туннельные синдромы при спастике и контрактурах паретичных мышц) или развиваются вследствие реорганизации взаимовлияний клеточных пулов функциональных систем.

2. При локализации морфологических дефектов в структурах мозга, обеспечивающих центральную регуляцию движения, наблюдаются дегенеративно-дистрофические изменения спинальных мотонейронов и их отростков по типу аксонопатии. Поражения чувствительных волокон нервов в виде мие-линопатии определяются примерно у 15% больных с церебральной и спиналь-ной патологией вне зависимости от расположения патологического очага и его нозологической принадлежности. Нарушения проводниковых свойств дис-тальных афферентных волокон развиваются контралатерально или с двух сторон, они связаны с торможением на уровне стволовых сенсорных реле (тонкого и клиновидного ядер) и появляются, по данным эксперимента, в результате умеренно-выраженных морфологических изменений клеток паравертебраль-ных ганглиев по типу первичного раздражения. Эти изменения возникают в раннем периоде поражений центральной нервной системы и практически сразу вызывают пластическую реорганизацию моторной коры головного мозга.

3. Периферическая деафферентация как типовой патологический процесс вызывает специфические модификационные перестройки спинальных и церебральных структур, проявляющиеся снижением порогов возбуждения эф-фекторных клеточных пулов и дизрегуляцией организации моторного акта. Этот механизм определяет участие сенсорного дефицита в патогенезе двигательных расстройств и реализацию его эффектов, как на сегментарном, так и на центральном уровнях. Ведущую роль для пластических изменений в струк- . турах центральной нервной системы и связанных с ними моторной дисфункции играет нарушение проведения по толстым волокнам проприоцептивной, но не поверхностной чувствительности. Периферическая деафферентация не является самостоятельным патологическим процессом, механизм ее влияний на двигательные расстройства тесно связан с дефицитом афферентных сигналов внутри мозговых структур (центральная деафферентация).

4. Ограничение притока афферентных сигналов по 1а волокнам на уровне спинного мозга вызывает преимущественное повышение а-мотонейрональ-ной активности. Аналогичные процессы развиваются на уровне мозгового ствола, где также определяется повышенная возбудимость моторных клеток ядра лицевого нерва. Реакции церебральных структур на периферическую де-афферентацию проявляются в виде выраженного понижения порогов возбуждения интернейронов и расширения площади распространения стимулирующего сигнала клетками деафферентированных зон моторной и сенсорной коры. Эта повышенная активность нейронального аппарата является патологической, она приводит к дизрегуляции нисходящего контроля и может распространяться далеко за пределы очага поражения, захватывая, в том числе гомотопические области контралатерального полушария. Связанная с периферической деафферентацией, реорганизация сегментарных и надсегментарных структур проявляется усилением выраженности двигательных расстройств, приводит к появлению клинических симптомов, не связанных с локализацией основного патологического процесса, что может служить причиной ошибок при проведении топической диагностики.

5. Периферический афферентный компонент, в силу преимущественной г частоты встречаемости, имеет большее значение для генеза двигательных нарушений при локализации патологических очагов в правом полушарии и в спинном мозге. Особенностью данного вида поражений является центральный двусторонний дефицит восходящих сигналов, что обуславливает более высокую чувствительность центральных нейронов к блокированию сенсорной информации с периферии. Важным звеном патогенеза двигательных расстройств у пациентов с расположением структурного дефекта в правом полушарии является активизация нейронов гомотопических зон слева вследствие межполу-шарных взаимодействий. Эти изменения предрасполагают к развитию очагов патологической активности в левом полушарии. Особенностью левополушар-ного поражения является значимость нарушений эфферентного контроля движений на ипсилатеральной стороне, что обеспечивает билатеральность проявлений моторных расстройств, связанных с дистальным сенсорным дефицитом.

6. Клиническая феноменология двигательных нарушений при очаговых поражениях центральной нервной системы у больных с периферической де-афферентацией определяется локализацией структурного дефекта и особенностями перераспределения активности в пользу фазической регуляторной составляющей сегментарного аппарата. Особенностями неврологических проявлений двигательных расстройств являются: относительная диссоциация выраженности парезов со степенью повышения тонуса и миотатических рефлексов; значительная выраженность спастичности мышц; частое определение раз-гибательных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма; специфическая контралатеральная асимметрия лица, связанная с комбинацией симптомов «эмоционального фациалиса» и повышением тонуса нижнего этажа лицевой мускулатуры. Указанные симптомы в различных комбинациях встречаются у больных с периферической деафферентацией при поражениях любой доли конечного мозга, а при локализации структурного дефекта слева - и с ипсилатеральной патологическому очагу стороны.

7. Совершенствование дифференциальной диагностики пирамидных расстройств у больных с периферической деафферентацией может быть достигнуто путем использования клинических методов исследования в комплексе с электромиографией, электронейромиографией, оценкой параметров моторных и сенсорных вызванных потенциалов, электроэнцефалографией, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Особое значение имеет ряд показателей дополнительных методов исследования, являющихся своеобразными маркерами участия сенсорного дефицита в генезе двигательных нарушений. К их числу следует относить: снижение скорости проведения по чувствительным проводникам нервов, уменьшение величины Н/М соотношений, значительное понижение порогов моторных ответов в тесте с фасилитацией, несоответствие топографии нарушений биоэлектрической активности мозга локализации структурного дефекта по данным ЭЭГ-картирования и методов нейровизуализации.

8. Патогенетическая терапия спастических парезов должна учитывать возможность участия сенсорных расстройств в генезе двигательных нарушений. Импульсная магнитная стимуляция спинномозговых образований является эффективным, патогенетически обоснованным способом лечения. Терапевтическая значимость данного метода обусловлена его влиянием на патологическую активность клеток коры головного мозга через усиление центрального афферентного потока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выбора оптимального лечения больных с пирамидными синдромами необходимо осуществление диагностического алгоритма, который должен предусматривать, наряду с классическим неврологическим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих электроней-ромиографию, оценку параметров моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов, ЭЭГ-картирование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Стратегической целыо указанных методов должно служить определение клинических симптомов, несоответствующих локализации очага поражения, выявление признаков вовлечения в патологический процесс близлежащих и отдаленных от структурного дефекта образований центральной и периферической нервной системы.

2. При проведении классического неврологического осмотра особое внимание следует обращать на двусторонность симптомов двигательных нарушений, наличие в анамнезе эпилептических припадков. Необходимо детализировать наличие диссоциации выраженности парезов со степенью повышения тонуса и миотатических рефлексов, оценивать выраженность разгибательных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма. Большое значение имеет выявление сочетания сглаженности носогубной складки на стороне поражения с признаками эмоционального фациалиса. В случае обнаружения указанных признаков необходимо провести инструментальное обследование.

3. При выполнении дополнительных методов исследования наибольшую диагностическую значимость имеют следующие показатели: снижение скорости проведения возбуждения по сенсорным проводникам нервов; уменьшение Н/М соотношения ниже 40% для камбаловидной мышцы или 30% для лучевого сгибателя кисти; понижение порогов корковых М-ответов в тесте с фасилитацией по сравнению с аналогичной характеристикой в покое ниже 35% для мышцы, отводящей мизинец и 41% для передней болынеберцовой мышцы; несовпадение топографии функциональных нарушений и реальной локализации очага поражения по результатам ЭЭГ-картирования и методов нейровизуализации.

Трудоемкость предлагаемых методик значительно усложняет возможности их осуществления в полном объеме. В связи с этим, с учетом полученных в работе корреляций результатов, возможно проведение любых двух, наиболее удобных для использования в каждом конкретном стационаре.

4. Выявление клинических, нейрофизиологических и нейровизуализа-ционных признаков влияния периферической деафферентации на двигательные нарушения диктует необходимость применения импульсной низкочастотной (менее 2 стимулов в 1 секунду) магнитной стимуляции спинномозговых образований в течение не менее двух недель.