Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Влияние нарушений периферической иннервации на структурную организацию крупных суставов

Актуальность теш. Клинические наблюдения больных спинной сухоткой и сирингомиелией, а также последствий ранения с повреждением периферических нервов позволили установить возникновение тяжелых поражений суставов, а также появление атрофических и дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата. Эти наблюдения, составившие основу учения о нейродистрофиях и ней-рогенных артропатиях, привлекли внимание морфологов к изучению иннервации костей и суставов, установивших участив в ней соматических и вегетативных нервов. Кроме того, повышению интереса к проблеме выяснения роли нарушения иннервации в патогенезе орто-педо-травматологической патологии способствовали данные клинических, неврологических, а также нейрофизиологических методов лабораторных исследований, которые позволяют выявлять функциональные неврологические нарушения у больных с разными видами костно-суставной патологии /асептический некроз головки бедренной кости, болезнь Пертеса, синдром Шарко - Мари-Штрумпеля и др. ортопедические заболевания^. При нейрогистологическом исследовании операционного и секционного материала у этих больных нередко определяли структурные патологические изменения в нервных волокнах, рецепторных окончаниях, спинном мозге и спинномозговых узлах, что обычно рассматривается как дополнительный довод в пользу представлений о нейрогенной природе изучаемой патологии.

В связи с накоплением этих данных среди ортопедов и травматологов увеличилось число сторонников учения Мажанди, Самюэля, Раскела, Разумовского о нейротрофическом влиянии, что повлекло за собой признание теории нейрогенных дистрофий, несмотря на то, что основу этих представлений составили косвенные клинические данные. Отсюда возникло стремление к экспериментально-морфологическим исследованиям по определению влияния денервации на исходы заживления переломав и течение различных патологических состояний костно-суставного аппарата с целью получения прямых доказательств роли нейрогенных факторов в патогенезе ортопедо-травматологиче-ских заболеваний.

Изучение последствий нарушений соматической и вегетативной иннервации на клиническом и экспериментальном материале показывало, что наибольший эффект вызывает нарушение двигательной денервации. В многочисленных работах о нарушении чувствительной или симпатической иннервации преимущественно изучали частные вопросы их влияния на те или иные физиологические функции органов или организма и изменения их реактивности на основе исследуемых специфических электрофизиологическйх, биохимических или морфологических показателей. Наиболее часто последствия нарушений иннервации изучали не самостоятельно, а в сочетании с другими факторами /инфекция, физические и химические воздействия/, используемыми при моделировании каких-либо патологических процессов. Значительно реже проводили экспериментально-морфологические исследования, направленные на общую оценку ближайших последствий нарушений чувствительной и вегетативной иннервации в чистом ввде, однако, как правило, без прослеживания динамики течения изменений, протекающих в костно-суставном аппарате /24, 29, 51, 92, 130, 174/.

Сложности экспериментального моделирования однотипных нарушений чувствительной и симпатической иннервации создали большие преграды на пути решения вопроса об отдаленных последствиях этих иннервационных нарушений на опорно-двигательный аппарат. Разноплановость методических подходов и целей проведенных исследований обусловила противоречивость и разрозненность результатов, что способствовало возникновению плюрализма мнений в понимании роли ней-рогенных влияний в патогенезе ортопедо-травматологической патологии. Так, некоторые данные /195/ оспаривают самостоятельное патогенетическое значение нарушений чувствительной иннервации в возникновении нейродистрофических поражений костно-суставного аппарата под влиянием деафферентации, но признают несомненное влияние их на ускорение течения патологического процесса /модель деформирующего артроза/.

Несмотря на существование достоверных данных о влиянии симпатической иннервации на регуляцию периферического кровообращения, роль взаимосвязи симпатических нервных волокон с регионарным кровообращением в патогенезе ортопедо-травматологической патологии не изучалась. Данные литературы доказывали, что нарушение чувствительной и симпатической иннервации влияет на общие и местные функциональные и метаболические реакции, но не давали ответа на вопрос об их роли в возникновении патологии костно-суставного аппарата и возможностей моделирования и раскрытия сущности нейро-дистрофических поражений. Кроме того, они не отвечали на вопрос, являются ли нарушения чувствительной и симпатической иннервации вторичными или они - первопричина возникновения какого-либо вида ортопедо-травматологических патологий /артропатий и т.п./. Следовательно, выяснение возможной степени участия каждого из звеньев периферической иннервации /чувствительного и вегетативного/ в патогенезе дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата является весьма актуальным как для теоретической, так и для практической медицины и свидетельствует о целесообразности проведения целенаправленных экепериментально-морфолбгических исследований по изучению последствий нарушения чувствительной, зад-некорешковой и симпатической иннервации тазовой конечности в норм© и в условиях нарушенного кровоснабжения.

Цель исследования: выяснить роль нарушений чувствительной и вегетативной иннервации конечности в возникновении изменений структурной организации крупных суставов.

Основные задачи;

- разработать в эксперименте способы моделирования однотипных нарушений чувствительной и вегетативной иннервации тазовой конечности;

- изучить морфологическую динамику последствий нарушений смешанной, чувствительной и вегетативной иннервации в крупных суставах конечности;

- проследить последствия нарушений чувствительной и вегетативной иннервации тазовой конечности в сочетании с нарушением кровоснабжения коленного сустава;

- уточнить патогенетическое значение нарушений чувствительной и вегетативной иннервации в возникновении структурных изменений в крупных суставах.

Научная новизна:

- установлено, что нарушения чувствительной и вегетативной иннервации вызывают функционально обратимые гемоциркуляторные нарушения в крупных суетавах, но не могут быть самостоятельной причиной возникновения какой-либо стойкой прогрессирующей их патологии;

- впервые доказано, что в патогенезе так называемых нейро-генных артропатий и структурной перестройки кости ведущее значение имеет сочетание нарушений иннервации и внутриорганного кровообращения;

- установлено, что создающиеся при сочетании нарушений периферической иннервации и регионарного кровообращения условия отягощают течение патологического процесса, способствуют задержке репаративного замещения ишемического остеонекроза;

- предложена экспериментальная модель, позволяющая создавать однотипные условия, формирующие стойкие, характерные для дегенеративно-дистрофических поражений суставов патологические изменения.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Теоретическое значение работы состоит в уточнении патогенеза и условий возникновения структурных изменений в суставах в условиях расстройств иннервации и сочетания нарушений иннервации и регионарного кровообращения. Отсюда вытекает и прикладное значение исследования, заключающееся в том, что предупреждение регионарных расстройств кровообращения у больных с нарушениями периферической иннервации является необходимым условием профилактики развития дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Результаты этой работы могут использоваться гистологами, патомор-фояогами и клиницистами при экспериментальных исследованиях, связанных с моделированием дегенеративно-дистрофических поражений суставов и разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения.

Положения, выносимые на защиту:

I. Нарушения чувствительной и вегетативной иннервации тазовой конечности закономерно приводят к однотипным изменениям кровоснабжения суставных концов бедренной и болыпеберцовой костей, образующих тазобедренный и коленный суставы.

Z, Отмеченные нарушения кровоснабжения наиболее длительно сохраняются при раздражении спинномозговых узлов. Нарушения в других звеньях периферической иннервации, как правило, компенсируют9 ся через 30.90 сут и не могут явиться самостоятельной причиной возникновения стойких дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного и коленного суставов, хотя и вызывают при нарушении симпатической иннервации гиперплазию кроветворного костного мозга, а при заднекорешковой денервации - прогрессирующий остеопороз

3. Сочетание экспериментальных нарушений периферической иннервации и регионарного кровообращения коленного сустава отягощает условия реваскуляризации и репаративного замещения ишемиче-ского остеонекроза.

4. При нарушениях чувствительной иннервации и местного кровообращения сустава создаются благоприятные условия для развития гнойно-воепалительного процесса.

133; ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обширная литература по изучению нейротрофического влияния на костную ткань свидетельствует о важности этого вопроса, который до настоящего времени остается не до конца выясненным. Разработанное А.Д.Сперанским учение о нервной трофике и дистрофиях легло в основу современных представлений о патологии важнейших систем и органов. Работами его школы показано, что нарушение нервной трофики может включаться в патогеноз того или иного заболевания как неспецифический компонент или ведущее звено. Необходимость выяснения этого положения, применительно к костно-суетавному аппарату была продиктована насущными проблемами клиники. Потребовалась разработка теоретических доказательств участия периферических нервов, задних корешков спинного мозга, чувствительной и симпатической иннервации в патогенезе дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов. Все это и побудило нас провести экспериментально-морфологическое исследование.

Целью настоящего исследования явилось выяснение патогенетического значения чувствительной и вегетативной иннервации тазовой конечности отдельно и на фоне нарушенного кровообращения в гене-зе возникновения дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов.

В соответствии с поставленными задачами, используя хирургический эксперимент, рентгенологический, гистологический и ней-роморфологический методы исследования изучены последствия перерезки запирательного нерва, задних корешков спинного мозга, спинномозговых и симпатических узлов поясничного уровня изолированно, а также в сочетании с нарушением кровоснабжения коленного сустава, основные закономерности, роль нейрогенного фактора в возникновении и развитии патологического процесса, приводящего к дегенеративным поражениям аппарата движения.

Экспериментально-морфологическое исследование выполнено на 80 собаках. Динамика изменений структурной организации данных костей изучена при односторонней перерезке запирательного нерва, задних корешков l 3.7 спинного мозга, создании очагов длительного раздражения в узлах пограничного симпатического ствола поясничного уровня и в спинномозговых узлах l 3 4 5 6 7* ^чаги Дли~ тельного раздражения создавались путем введения в узлы проволочек из нержавеющей стали и их закрепления. Для нарушения микроциркуляции коленного сустава использовалась разработанная Н.Ф.Морозом совместно с В.И.Стецулой модель блокады суставной артериальной веточки суспензией металлического серебра. Непосредственно после оперативного вмешательства проводили рентгеноконтроль. Перед блокадой микроциркуляторного русла коленного сустава, а также в день эвтаназии животным производили электрофизиологические исследования, включающие реовазографию на реографе Р-5, проверку электровозбудимости разных групп мышц опытной и контрлатеральной здоровой конечностей /неоперированная конечность служила контролем/.

Нарушения периферической иннервационной цепи осуществлялись нами в тех звеньях, которым многочисленными авторами отводиться основная роль в генезе возникновения дегенеративно-дистрофических* поражений костно-суставного аппарата.