Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера

08-1 4096

На правах рукописи

> 1/)

№ -

КОВАЛЕВА Елена Борисовна

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ РЕЙТЕРА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук,

профессор Шамуров Юрий Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

Байдина Татьяна Витальевна Дакина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 20» мая 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д-203.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая,26 и на сайте академии: www.psma.ru

Автореферат разослан «¡^» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

"российская

Г¿ДАРСТВЕННАЯ

библиотека

---1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезнь Рейтера (БР) - полиорганное заболевание иммунной природы, развивающееся вследствие полового инфицирования хламидиями взрослых или детей во время родов от инфицированных матерей и характеризующееся сочетанием поражения мочеполовых органов, воспаления суставов и глаз (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993). Последнее время отмечается не только учащение случаев данной патологии у мужчин сексуально-активного возраста, но и ее развитие у детей и женщин (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998, Дубенский В.В., 1999, Лысенко О.В., 2002). Множественные воспалительно-деструктивные изменения опорно-двигательного аппарата, вовлечение в процесс глаз, кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов, а также нервной системы приводят к длительной, стойкой утрате трудоспособности, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993, Дубенский В.В., 1999, Аснер Т.В., Горяев Ю.А., 2003).

Актуальность проблемы поражения периферической нервной системы при БР обусловлена высокой заболеваемостью, недостаточной изученностью патологических изменений нервной системы и их патогенеза, преимущественно молодым возрастом заболевших, несвоевременной диагностикой и неадекватным лечением неврологических осложнений. В ряде случаев поражение периферической нервной системы, выявляемое у больных БР, утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз, приводит к инва-лидизации (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993).

Цель исследования

Выявление патологических изменений периферической нервной системы и их особенностей у пациентов с болезнью Рейтера на основе комплексного изучения клинических, иммунологических, электромиографических данных, оптимизация диагностики и прогнозирование их развития.

Задачи исследования

1. Провести клиническое обследование нервной системы по стандартной методике у пациентов с болезнью Рейтера в различные стадии заболевания.

2. Оценить состояние периферической нервной системы с помощью электромиографического исследования, установить преимущественный уровень и характер ее поражения.

3. Изучить ряд показателей клеточного и гуморального иммунитета у мужчин в I и II стадии болезни Рейтера с неврологическими осложнениями и без них.

4. Обосновать необходимость электромиографического исследова-

ния с целью выявления клинических и субклинических форм поражения периферической нервной системы.

5. Разработать математическую модель прогнозирования развития неврологических расстройств на основе показателей электромиограммы и иммунного статуса.

Научная новизна

Впервые изучены и систематизированы клинические варианты поражения периферической нервной системы при болезни Рейтера.

Впервые в результате электромиографического исследования установлен невральный уровень поражения периферической нервной системы, преимущественно по типу аксонопатии, с определенными особенностями в разные стадии заболевания.

Впервые определена связь неврологических осложнений с изменениями клеточного и гуморального иммунитета в контексте 2-х стадийного течения болезни

Впервые по результатам дискриминантного анализа выделены наиболее значимые показатели иммунограммы и электромиограммы, позволяющие прогнозировать развитие патологии периферической нервной системы.

Впервые выявлено, что поражение периферической нераной системы встречается тем чаще, чем полнее клиническая картина болезни Рейтера, тяжелее ее течение, выше степень активности и больше продолжительность заболевания.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования дают информацию о частоте, характере и тяжести неврологических осложнений у мужчин с болезнью Рейтера. В результате электромиографического исследования определен уровень и характер поражения периферической нервной системы, раскрывающий патогенетические механизмы их развития. Рекомендуемый нами метод электромиографии способствует ранней диажостике и своевременной терапии неврологических осложнений, что позволяет предотвратить их дальнейшее прогрессирование и сохранить трудоспособность больных.

Рациональное лечение больных болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса должно препятствовать развитию тяжелых форм заболевания с поражением периферической нервной системы. Полученные данные свидетельствуют о необходимости участия невролога в диагностике и лечении болезни Рейтера.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с болезнью Рейтера развиваются неврологические осложнения со стороны периферической нервной системы, которые могу!

проявляться как клиническими вариантами, так и субклиническими формами. Частота возникновения неврологических осложнений определяется по-лиситемностью поражения, степенью тяжести и активности заболевания.

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, которые развиваются как а инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии болезни и зависят от клинической формы заболевания.

3. Поражение периферический нервной системы по результатам ЭМГ исследования имеет невральный уровень поражения по типу аксонопатии, с определенными особенностями поражения в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии заболевания. Одним из факторов развития мышечных атрофий при болезни Рейтера является поражение аксонов периферических нервов.

4. Поражение периферической нервной системы при болезни Рейтера сопровождается характерными стадийными иммунологическими нарушениями, которые зависят от стадии заболевания.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества дерматовенерологов в 2006 году. Рекомендуемые методы диагностики неврологических осложнений внедрены в ревматологическом и неврологическом отделениях Челябинской областной клинической больницы. Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4 и 6 курсов, интернов на кафедре нервных болезней, а также на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Личное участие автора

Проведена работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, анализ первичной документации, оценка и интерпретация полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на X Всероссийском съезде неврологов, г. Ярославль, 2006 г. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных статей, в том числе две статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 102 мужчин с болезнью Рейтера в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 30,2) и 30 здоровых мужчин. Диагноз болезни Рейтера устанавливался по наличию характерной триады симпто-

мов: уретропростатит, артрит и конъюнктивит хламидийной этиологии. На момент обследования на основании патогенетической классификации 11 (10,8%) больных имели I (инфекционную) стадию заболевания, 91 (89,2%) больных - II (иммуноиндуцированную) стадию болезни. Среди обследованных 102 больных триада или тетрада симптомов диагностирована у 79 (77,5%) мужчин, а у 23 (22,5%) имелось два симптома заболевания (артрит, уретропростатит). У всех больных зарегистрировано поражение суставов, которое протекало по типу полиартрита у 69 (67,7%), олигоартрита у 31 (30,4%), моноартрита у 2 (1,9%)мужчин. Патология мочеполовой системы выявлена у 102 (100%) мужчин: уретрит различной локализации (передней, задней) и степени тяжести имелся у всех обследованных, а простатит встречался у 6 (55,4%) больных I стадией и у 91 (100%) II стадией болезни. Поражение глаз в виде различных форм конъюнктивита, кератита, ирита или увеита обнаружено у 7 (63,6%) больных t стадией и у 69 (75,8%) II стадией БР. Группу контроля составили 30 здоровых мужчин.

Оценка неврологического статуса проводилась по стандартной схеме неврологического осмотра. По результатам клинического обследования больные были разделены на три группы, в зависимости от наличия у них симптомов поражения нервно-мышечной системы: 1 группа - больные инфекционной стадией БР с клиническими симптомами поражения нервно-мышечной системы (11 человек), 2 группа - больные иммуноиндуцирован-ной стадией с клиническими симптомами поражения нервно-мышечной системы (30 человек), 3 группа - больные иммуноиндуцированной стадией без клинических симптомов поражения нервно-мышечной системы (61 чел.), 4 группа - 30 здоровых мужчин, что отражено на рисунке 1.

Рис.1. Распределение обследованных пациентов на группы.

В периферической крови определяли содержание нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20, CD25, CD95). Также определяли концентрацию иммуноглобулинов М, G, А, циркулирующих иммунных комплексов, показатель титрования комплемента по 50% гемолизу и активность компонентов комплемента С1-С5. Проводили оценку фагоцитоза нейтрофилов, определение лизосо-мальной активности, спонтанный и индуцированный НСТ-тест. Электромиография проводилась на аппарате «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» с определением амплитуды М-ответа, резидуальной патентное™, скорости моторного и сенсорного проведения, параметров F-волны, включая амплитуду, среднюю скорость, тахеодисперсию, соотношение амплитуды F волны к амплитуде М-ответа, блоки F-волн в симметричных точках верхних и нижних конечностей.

Статистическая обработка материала проводилась на статистическом пакете прикладных компьютерных программ SPSS - 10.0 с использованием методов стандартной описательной статистики. Для оценки исходной сопоставимости групп и вычисления достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический критерий Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании неврологического статуса у 40,2% больных БР выявлена атрофия, либо гипотрофия мышц, данный симптом имел место у 100% больных I стадией и у 32% больных II стадией. Преобладание мышечных атрофий в I стадию болезни, мы объясняем высоким процентом тяжелых и среднетяжелых форм заболевания, а также малым количеством наблюдений. Мышечные атрофии описываются большинством авторов, однако процент мх выявления различен. Так Ю.Н. Ковалев описывает развитие мышечных атрофий в 70-80% случаев БР (1993), Ковалев А.Ю. - в 50% (1999), И.К Асаулюк - в 22% (2001), В.В.Дубенский - в 51,3% (2003). При клиническом обследовании выявлено 3 случая развития у больных БР по-линейропатии. Один случаи имел место у больного инфекционной стадией с полиартритом высокой степени активности и выраженными симптомами интоксикации. Неврологическая симптоматика при этом проявлялась дис-тальными парезами нижних конечностей, снижением ахилловых рефлексов, гипалгезией стоп. Два подобных случая наблюдались у больных имму-ноиндуцированной стадией БР на фоне активного полиартрита с явлениями интоксикации. В одном случае двигательные и чувствительные расстройства носили выраженный характер, в патологический процесс были вовлечены не только нижние, но и верхние конечности, страдала глубокая и болевая чувствительность, процесс локализовался преимущественно в дис-тальных отделах конечностей. Во втором случае неврологическая симптоматика была выражена достаточно мягко. Снижение силы нижних конечно-

стей проявлялось только при нагрузке, сухожильные рефлексы оставались сохранными, жалобы больного на парестезии не объективизировались. В литературе встречаются единичные случаи описания развития полинейро-патий при болезни Рейтера. О полинейропатиях пишут Н.А.Еремин, Л.М.Ноз-друнов (1971), Бревертон (1991), Ю.Н.Ковалев (1993), Бакулев А.Л. (2003), однако, без подробного описания неврологического статуса и дополнительных методов функционального исследования, позволяющих определить уровень и характер поражения нервной системы.

Мы наблюдали 7 случаев изолированного поражения отдельных периферических нервов (6,8%), в том числе 2 случая поражения черепных нервов (1,9%). Диагностированные нами мононейропатии носили четкий асимметричный характер поражения, имеющиеся жалобы и неврологические симптомы укладывались в клиническую картину поражения конкретного нерва. Данная патология зарегистрирована только у больных II стадией БР. Из спинальных нервов отмечено поражение малоберцового, бедренного, срединного, локтевого и лучевого. Поражение малоберцового нерва проявилось слабостью мышц перонеальной группы, их гипотрофией и парес-тезиями по наружной поверхности голени и стопы. При патологии бедренного нерва отмечались боли по передней поверхности бедра, гипотрофия 4-х главой мышцы, угнетение коленного рефлекса. Вовлечение в процесс срединного нерва проявлялось парестезиями в области кисти, преимущественно 1-Ш пальцев, гипотрофией тенара. В случае нейропатии локтевого нерва у больного отмечались парестезии в ульнарной части кисти, гипотрофия гипотенара. Поражение лучевого нерва характеризовалось мучительными парестезиями тыльной поверхности I пальца и прилежащего межкостного промежутка. Патология лицевого нерва в одном наблюдении проявилась развитием умеренно выраженного пареза мимических мышц, с последующей положительной динамикой. Во втором случае у больного упорно рецидивировали лицевые боли по типу невралгии II ветви тройничного нерва, обострения были четко связаны с рецидивами БР.

Патология нервно-мышечной системы по результатам ЭМГ исследования имеет невральный уровень по типу аксонопатии с особенностями поражения в различные стадии болезни. В инфекционной стадии преобладает снижение амплитуды М-ответа, в меньшей степени повышается рези-дуальная латентноеть, нет признаков поражения проксимальных участков аксонов и демиелинизации периферических нервов. В иммуноиндуцирован-ную стадию преобладают изменения резидуальной латентности, выявляются признаки поражения проксимальных отделов аксонов, а также признаки демиелинизации.

Амплитуда М-ответа была снижена у больных I стадией болезни на лучевых (2,99+0,94; 2,24±0,34 мВ; Р<0,005), малоберцовых (3,30±1,19; 3,36±1,05 мВ; Р<0,005), бедренных (1,43±0,18; 2,23±0,93 мВ; Р<0,005) нервах. Форма М-ответа была деформирована в 1,1% случаев. У больных II

стадией БР с поражением нервно-мышечной системы зафиксировано снижение амплитуды М-ответа по меньшему количеству нервов: бедренным (4,45+0,37; 4,46+0,32 мВ; Р<0,005), левому малоберцовому (5,03 + 0,44 мВ; Р<0,005), лучевым (4,22+0,37; 4,29±0,38 мВ; Р<0,005). Деформация формы М-ответа зарегистрирована в 26,6% случаев. Снижение амплитуды М-ответа при сохранности его формы характерно для аксонального поражения, в случае демиелинизации в первую очередь меняется форма М-ответа, амплитуда снижается незначительно (С.Г. Николаев, 2001). У больных без клинических симптомов поражения нервно-мышечной системы снижения амплитуды М-ответа и изменения его формы не выявлено. Полученные результаты представлены на рисунке 2.

10, *

:>i

ъ

2' 1

(Г

Рис. 2. Амплитуда М-ответа мышц нижних конечностей (мВ)

При исследовании резидуальной латентное™ (РЛ) выявлено её повышение не только у больных БР с клиническими симптомами нервно-мышечной патологии, но у больных без клинических признаков неврологических осложнений. Максимальное увеличение РЛ зафиксировано у больных II ст. БР с неврологическими осложнениями по всем исследованным нервам: большеберцовым (3,10±0,15; 3,02±0,14 мс; Р<0,001), малоберцовым (2,91+0,08; 2,92+0,10 мс; Р<0,001), бедренным (2,95±0,08; 2,98±0,10 мс; Р<0,005), срединным (3,03±0,09, 2,92±0,10 мс, Р<0,001), локтевым (2,97±0,09; 2,92+0,11 мс; Р<0,005), лучевым (2,93±0,07; 2,92±0,09 мс; РОДИ). Менее выраженное, но достоверно отличающееся от группы контроля, увеличение резидуальной латентности, зафиксировано у больных И ст. без неврологических осложнений по всем исследованным нервам: большеберцовым (2,92±0,09; 2,91 ±0,09 мс; Р<0,005), малоберцовым (2,86±0,07; 2,90±0,07 мс; Р<0,005), бедренным (2,82±0,06; 2,86±0,06 мс; Р<0,005), срединным (2,92±0,08; 2,87±0,08 мс; Р<0,005), локтевым (2,88±0,07; 2,83±0,07 мс; Р<0,005), лучевым (2,93±0,07; 2,82±0,07 мс; Р<0,005). У больных! ст. БР повышение резидуальной латентности определялось по малоберцовым (3,27+0,40; 2,96±0,10 мс; Р<0,001), бедренным (2,86±0,12; 2,89±0,17 мс; Р<0,005), правому лучевому (2,67±0,11 мс; Р<0,005). Повышение РЛ характерно для полинейропатий, когда патологический процесс начинается с тер-

миналей аксонов (С.Г. Николаев, 2001). Полученные данные представлены на рисунке 3.

3,5 —

Рис. 3. Показатели резидуальной латентности нервов нижних конечностей

(мс).

При определении скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам нервов достоверных отличий в исследуемых группах больных с контрольной группой не получено. Однако в отдельных случаях данный показатель был существенно ниже нормы. Снижение СРВм у больных иммуноиндуцированной стадией БР с неврологическими осложнениями выявлено в 17% случаев, у больных инфекционной и иммуноиндуциро-ванной стадиями без клинических симптомов снижения СРВм не зарегистрировано. Снижение СРВм характерно для демиелинизирующего процесса (С.Г.Николаев, 2001). По нашим данным признаки демиелинизации выявлялись только в иммуноиндуцированную стадию болезни.

Получено достоверное снижение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам нервов у больных иммуноиндуциро-ванной стадией с клиническими симптомами поражения нервно-мышечной системы по левому бедренному (46,57±1,91 м/с; Р<0,005), срединным (44,43±3,04; 46,06±3,39 м/с; Р<0,005) нервам. Полного отсутствия сенсорного ответа ни в одном случае не зафиксировано. У больных иммуноинду-цированной стадией, без клинических симптомов данный показатель не изменялся. СРВс в норме не должна быть меньше 50 м/с в периферических нервах рук и ног (С.Г. Николаев, 2001; Т.Н. Скорцова, Г.Н. Авакян,1978; Н, Азэтиэ, 1974). Снижение СРВс у больных инфекционной стадией выявлено в 1 ,2% случаев, у больных иммуноиндуцированной - в 23% случаев, таким образом, признаки демиелинизации сенсорных волокон выявлялись у больных II стадией болезни Рейтера.

Достоверные изменения параметров Р-волны получены только в группе больных иммуноиндуцированной стадией с клиническими симптомами нервно-мышечных расстройств. Амплитуда Р волны была снижена по обоим срединным нервам (90,36±10,46, 190,71 ±7,89 мВ, Р<0,005), средняя

скорость проведения возбуждения, определяемая с помощью F-волны также снижалась (51,32+1,16, 50,89+1,08 м/с; Р<0,005), тахеодисперсия была повышена (12,31±1,35,12,46+0,55, Р<0,005). Показатель соотношения максимальной амплитуды F-волны и М-ответа, в большей степени отражающий возбудимость мотонейронов (С.Г. Николаев,2001), достоверно не менялся ни в одной группе больных БР.

Таким образом, анализ параметров F-волны показал снижение средней амплитуды, являющейся косвенным отражением поражения аксонов периферических нервов. Снижение средней скорости проведения возбуждения, определяемое с помощью F-волны, и возрастание показателя та-хеодисперсии, свидетельствующее о преимущественном снижении минимальной скорости, отражающей проведение по медленнопроводящим аксонам в проксимальных отделах, также свидетельствует о невральном уровне поражения нервно-мышечной системы. На рисунке 4 показаны изменения параметров F-волны в обследованных группах больных БР и контрольной группе.

Развивающиеся у больных БР мышечные атрофии носят симметричный характер, локализуются в дистальных отделах, преобладают ы нижних конечностях. При ЭМГ исследовании выявляется снижение амплитуды М-ответа, которое само по себе не может служить подтверждением поражения аксона, однако в совокупности с повышением резидуальной латентно-сти, характерной только для невральных расстройств, снижением скорости моторного и сенсорного проведения, выявляемом в ряде случаев, а также изменением параметров F-волны, типичных для поражения проксимальных отделов периферических нервов, полученные результаты позволяют сделать вывод о невральном характере поражения нервно-мышечной системы по типу аксонопатии с явлениями демиелинизации в иммуноиндуциро-ванной стадии. Развитие мышечных атрофии вследствие поражения аксонов также подтверждается отсутствием повышения у больных БР фермента мышечного распада - креатинфосфокиназы. У больных II стадией без клинических симптомов поражения нервно-мышечной системы зарегистрировано достоверное повышение резидуальной патентное™, составившее 17% случаев, что позволяет сделать вывод о наличии субклинических форм поражения периферической нервной системы.

Иммунозависимый характер поражений при болезни Рейтера проявляется стадийностью изменений иммунологических параметров с нарастанием изменений со стороны флогогенных гуморальных механизмов (количества ЦИК, системы комплемента). В I стадии болезни происходит рост иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, с существенным подъемом нейтрофилов, моноцитов, В-лимфоцитов, с уменьшением содержания CD3 клеток в крови. В II стадии болезни увеличивается уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, ЦИК с уменьшением комплемента и ее центрального компонента СЗ, снижением числа лимфоцитов, CD3, CD8 клеток и ростом численности лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD95). Так, в инфекционной стадии уровень лейкоцитов составил (6,92+0,65;

Рис. 4. Параметры F-волны правого срединного нерва

Р<0,005), нейтрофилов (4,57+0,18; Р<0,005), что достоверно превышало их содержание в группе контроля, а в иммуноиндуцированной стадии уровень лейкоцитов был снижен (4,08+0,11; Р<0,005), нейтрофилов существенно не изменен, лимфоцитов снижен (1,20±0,08; Р<0,005). В I стадии снижался уровень Т-лимфоцитов (21,18±0,84; Р<0,005), уровень CD4 (21,55±1,23%; Р<0,005), повышался уровень CD8 (31,45±1,08 %; Р<0,005), снижался им-муно-регуляторный индекс (0,82±0,10; Р<0,005).

У больных II стадией с неврологическими осложнениями уровень лейкоцитов был снижен (4,08±0,11; Р<0,005), нейтрофилов существенно не изменен, лимфоцитов снижен (1,20±0,08; Р<0,005), CD4 повышен (20,97±1,18%; Р<0,005), CD8 снижен (46,16±0,95%; Р<0,005), иммуно-регуляторный индекс был повышен (3,53+0,10; Р<0,001).

У больных И ст. БР без неврологических осложнений клеточный состав периферической крови менялся аналогично предыдущей группы, однако степень выраженности изменений была значительно меньше. Уровень содержания лейкоцитов и нейтрофилов не отличался от группы контроля, количество лимфоцитов было снижено (1,27±0,05; Р<0,005), количество CD3 снижено (25,92±1,36 %; Р<0,005), CD4 повышено (31,56±1,63 %; PO.OQ5), CD8 снижено (15,89±0,98 %; Р<0,005), иммунорегуляторный индекс был повышен (2,24±0,13; Р<0,001). Ю.Н.Ковалев (1993) выявлял резкое снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и некоторое увеличение В-лимфоцитов в периферической крови больных БР, причем во II стадии количество Т-лимфоцитов снижалось значительнее, чем в I стадии. При изучении состояния активности Т-клеток автор определил достоверное торможение CD4 и усиление CD8 активности в I стадии БР, преобладание CD4, и снижение CD8 активности во II стадии болезни. Снижение содержания абсолютного среднего числа лимфоцитов обнаружил С. Seebacheret а!. (1981), аА. Brenner (1975). Л.М.Тороповский и соавт.(1984) выявляли у больных БР как повышение, так и понижение по сравнению с

нормой содержания розеткообразующих клеток. Наши результаты совпадают с данными исследований Ю.Н. Ковалева.

При исследовании субпопуляции лимфоцитов у больных I стадией болезни выявлено повышение уровня CD95 (ФАС-антиген опосред. апоп-тоз) (17,09±1,00%; Р<0,005), у больных II ст. БР с симптомами поражения нервно-мышечной системы отмечены максимальные значения CD95 (23,00±2,40 %; Р<0,005). Показатель CD95 повышался у пациентов II стадией без клинических симптомов нервно-мышечной патологии (18,56±1,28 %; Р<0,005). Таким образом, нами впервые установлено, что у пациентов с БР происходит достоверное нарастание количества лимфоцитов с готовностью к апоптозу, наиболее выраженное у больных, имеющих мышечные атрофии. Мы склонны оценивать изменения этого показателя, как компенсаторный процесс, способный уменьшить число аутореактивных клонов лимфоцитов, так как апоптоз является главным механизмом контроля аутоаг-рессивных популяций иммуноцитов.

При исследовании фагоцитоза нейтрофилов, кислородзависимого метаболизма с нитросиним тетразолием, лизосомальной активности нейтрофилов, выявлено снижение активности фагоцитоза нейтрофилов (20,0±1,36%; Р<0,005), лизосомальной активности нейтрофилов (154,72±7,24 у.е.; Р<0,005) у больных в I стадию; снижение активности фагоцитоза нейтрофилов (17,60x1,19 %; Р<0,005), активности индуцированного НСТ-теста (26,17±1,02 %; Р<0,005), индекса спонтанного НСТ-теста (0,11±0,01 %; Р<0,005), лизосомальной активности нейтрофилов (183,19±4,0у.е.; Р<0,005) у больных во II стадию болезни с клиническими симптомами поражения нервно-мышечной системы. У больных БР без неврологических симптомов снижалась активности фагоцитоза нейтрофилов (23,34±1,42 %; Р<0,005).

Снижение в крови количества Т-клеток, постепенное падение числа CD8 лимфоцитов, а так же нейтрофилов и их фагоцитоза, спонтанной НСТ и лизосомальной активности может отражать миграцию клеток в очаги поражения и участие CD8 лимфоцитов, нейтрофилов в развитии тканевых повреждений.

Изучение иммуноглобулинов выявило следующие закономерности: у больных I стадией определялось повышение уровня lg М (3,09±0,25 у.е.; Р<0,005), у больных II стадией с неврологическими осложнениями выявлено максимальное увеличение уровня lg G (16,90±0,51 у.е.; Р<0,001), у больных II стадией без неврологических осложнений отмечалось статистически достоверное увеличение уровня lg G (13,04± 0,57 у.е.; Р<0,001). Сдвиги в уровнях lg М и lg G иллюстрируют закономерное переключение гуморального иммунитета с синтеза lg М в первой стадии на синтез lg G во второй стадии, как фактора вторичного иммунного ответа. Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов показало их достоверное повышение при болезни Рейтера. На увеличение уровня ЦИК при БР указывает большинство авторов. Максимальное повышение уровня ЦИК зарегистри-

ровано нами у больных II стадией с неврологическими осложнениями (121,27+5,11 у.е.; Р<0,005). Уровень ЦИК был также увеличен у больных II стадией без неврологических осложнений (97,43±3,11 у.е.; Р<0,005) и у больных I стадией (100,73+3,27 у.е.; Р<0,005). Уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных БР и в контрольной группе представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Показатели циркулирующих иммунных комплексов (у.е.).

Снижение активности комплемента выявлено у больных II стадией БР с поражением нервно-мышечной системы (57,38±1,53; 63,06+1,37; Р<0,005). При исследовании активности компонентов комплемента получено достоверное снижение компонента СЗ в той же группе больных (58,99±3,61; Р<0,005). Полученные данные свидетельствуют о развитии ЦИК-опосредованных поражениях тканей, связанных с накоплением и отложением иммунных комплексов, активацией и потреблением компонентов системы комплемента, что является характерными лабораторными маркерами иммуно-зависимого воспаления.

Наши исследования показали, что патология нервно-мышечной системы встречается чаще у больных с системным поражением суставов (полиартрит - 56,5%; олигоартрит - 6,2%, моноартрит - 0%). Имеет значение степень активности и тяжесть течения заболевания. Так, если при I степени активности неврологические осложнения встречаются только в 3,1%, то при II - в 49,9%, а при III - в 100% случаев. При тяжелом течении болезни Рейтера неврологические осложнения встречаются в 100%, при среднетя-желом - в 42,4%случаев, при легком течении неврологические осложнения не встречаются.

Неврологические расстройства встречаются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии БР. Основными клиническими проявлениями патологии периферической нервной системы в инфекционную стадию были мышечные атрофии, при этом наблюдался случай клинически выраженной полинейропатии (9%). Случаев мононейропагий, в том числе

с поражением черепных нервов мы не наблюдали. У больных иммуноинду-цированной стадией выявлялись более разнообразные неврологические осложнения. Помимо мышечных атрофий (34%), выявлено 2 случая поли-нейропатии (2,2%), 7 случаев мононейропатий (7,6%) с поражением не только спинальных, но и черепных нервов. Меньший процент неврологических осложнений в иммуноиндуцированную стадию БР можно объяснить тем, что больных с I стадией мы наблюдали в острый период болезни с выраженными симптомами интоксикации, а больные II стадией наблюдались, как в стадию обострения, так и на фоне ремиссии, после успешно проведенной терапии.

При ЭМГ исследовании не найдено специфических маркеров поражения периферических нервов, характерных только для определенной стадии БР, однако выявлен ряд отличий показателей ЭМГ в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии. Так в I стадии преобладает снижение амплитуды М-ответа, при сохранности его формы, а во II стадии преобладали нарушения резидуальной латентности. Снижение скорости моторного и сенсорного проведения по периферическим нервам имело место во II стадии БР, что свидетельствует о процессах демиелинизации у этих больных. Что касается параметров F-волны, то изменения выявлены только во II стадии, таким образом, вовлечении в патологический процесс проксимальных отделов аксонов наблюдалось только в иммуноиндуцированную стадию БР.

По данным дискриминантного анализа наибольшую информативность для прогноза стадии заболевания и наличия патологии нервно-мышечной системы имеют следующие иммунологические показатели: CD3, CD8, им-мунорегуляторный индекс, CD20, количество моноцитов периферической крови, lg М, ЦИК. Для данных показателей были рассчитаны коэффициенты канонической дискриминирующей функции, позволяющие рассчитать к какой из выделенных нами клинически 4-х групп относится пациент.

Графическим отражением проведенного анализа является территориальная карта (рис. 6).

На данной территориальной карте максимально удаленным оказался центр 1, соответствующий группе больных I ст. БР с симптомами поражения нервно-мышечной системы, что свидетельствует о максимальном отличии показателей данной группы от остальных.

Центр 2, соответствующий группе больных II ст. БР с симптомами поражения нервно-мышечной системы также достаточно удален от контрольной и 1 группы, но близок к центру 3, соответствующему группе больных II ст. БР без неврологических осложнений.

Центр карты 3 группы имеет самое близкое расположение к центру карты 4, соответствующему группе контроля, что свидетельствует о менее выраженных различиях показателей этих групп.

На основании полученных данных проведена статистическая классификация исследуемых нами больных БР, которая представлена в таблице 1.

• •

Группа 1

Рис. 6. Графическое отражение распределения иммунологических показателей по группам больных и в группе контроля

Таблица 1.

Статистическая классификация больных БР и группы контроля по иммунологическим показателям

дг Предск 1 азанная 2 принадле /ппе з'~~ жность Итого

Исходные Частота 1 11 0 0 0 11

2 1 27 2 0 30

3 0 14 37 10 61

4 0 0 Г 10 42 52

% 1 100,0 0,0 0,0 0,0 100,0

2 3,3 90,0 6,7 0,0 100,0

3 0,0 23,0 60,7 16,4 100,0 :

4 0,0 0,0 19,2 80,8 100,0

А 76% исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно

Как видно из таблицы в 76% наблюдений клиническая и статистическая классификации совпали, при этом в 1 группе не отмечено расхождений, во 2-ой группе отмечено 3 расхождения (1 случай отнесен к 1-ой группе, 2 случая - к 3-ей группе). В 3-ей группе отмечено 24 случая расхождения клинической и статистической классификаций (14 - отнесено ко 2-ой группе, 10 - к 4-ой группе). В 4 группе выявлено 10 случаев расхождения, все случаи отнесены к 3-ей группе, что и было представлено графически на территориальной карте, центры 3 и 4 групп располагались достаточно близко друг к другу.

Второй вариант дискриминантного анализа включал расчет коэффициентов канонической дискриминирующей функции для иммунных и ЭМГ показателей, взятых в качестве переменных: иммуно-регуляторный индекс (ИРИ), С020, 1д М, РЛ правого малоберцового нерва, СРВс правого малоберцового нерва, амплитуда М-ответа левого бедренного нерва, СРВс левого бедренного нерва, ТД правого срединного нерва, СРВм левого лучевого нерва.

Рис. 7. Графическое отражение распределения иммунологических и электромиографических показателей по группам больных БР.

На рисунке 7 представлена территориальная карта распределения иммунных и ЭМГ-показателей 3-х групп больных болезнью Рейтера на плоскости с указанием центра группы.

Наиболее удаленным является центр 1, соответствующий 1 группе, однако центры, соответствующие 2-ой и 3-ей группам также достаточно уда-

Группа 1

лены друг от друга, что позволяет с более высокой степенью точности, чем в предыдущем анализе, классифицировать пациентов. Результаты статистического классификационного анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Статистическая классификация больных БР по иммунологическим и электромиографическим показателям

Предсказанная I

дг принадлежность к группе Итого I

1 2 3

1 11 0 0 11 I

Частота 2 0 27 3 30 |

3 0 4 57 61 —'

Исходные 1 100,0 0,0 0,0 100,0

% 2 0,0 90,0 10,0 100,0 I

3 0,0 6,6 93,4 100,0

А 93,1% исходных сгруппированных наблюдений ! классифицировано правильно

Как видно из таблицы, в 93,1% исходных клинически сгруппированных наблюдений совпало с результатами статистической классификации. Б 1-ой группе не отмечено расхождений, во 2-ой группе 3 наблюдения отнесены к 3-ей группе. Таким образом, использование совокупности иммунологических и электромиографических показателей повышает степень точности выявления стадии болезни и наличия неврологических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с болезнью Рейтера установлено поражение периферической нервной системы, которое может проявляться как клиническими вариантами (40,2%), так и субклиническими формами (17%). Частота воз-никпопения неврологических осложнений определяется полиситемностью поражения, степенью тяжести и активности заболевания

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцироваиную стадии болезни Рейтера, в инфекционную стадию преобладают мышечные атрофии, в иммуноиндуцироваиную мышечные атрофии сочетаются с моно-и полинейропатиями

3. Поражение нервно-мышечной системы по данным ЭМГ исследования имеет невральный уровень по типу аксонопатии с преимущественным поражением дистальных отделов периферических нервов, с определенными особенностями поражения для каждой стадии болезни Рейтера. В инфекционной стадии преобладает снижение амплитуды М-ответа, повыша-

ется резидуальная латентность, но отсутствуют признаки поражения проксимальных отделов периферических нервов и процессы демиелинизации. В иммуноиндуцированную стадию преобладают изменения резидуальной патентное™, выявляются изменения параметров F-волны, характерные для поражения проксимальных отделов аксона, появляются признаки демиелинизации. В генезе развития мышечных атрофии при болезни Рейтера имеет значение поражение аксонов периферических нервов.

4. Иммунозависимый характер поражений при болезни Рейтера проявляется стадийностью изменений иммунологических параметров с нарастанием изменений со стороны флогогенных гуморальных механизмов (количества ЦИК, системы комплемента). ВI стадии болезни происходит рост иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, с существенным подъемом количества нейтрофилов, CD4 клеток, В-лимфоцитов, с уменьшением содержания CD3 клеток в крови. Во второй стадии болезни увеличивается уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, ЦИК, с уменьшением активности системы комплемента и его центрального компонента СЗ, снижением числа лимфоцитов, CD3, CD8 клеток, нейтрофилов, их фагоцитоза, спонтанной НСТ- и лизосомальной активности, а также ростом численности лимфоцитов с готовностью к апоптозу.

5. По результатам дискриминантного анализа наибольшую информативность для прогноза стадии заболевания и наличия неврологических проявлений имеют показатели CD3, CD8, CD20, иммунорегуляторный индекс, количество моноцитов, lg М, ЦИК при иммунологическом исследовании, а также показатели резидуальной латентное™, амплитуды М-ответа, амплитуды F-волны, тахеодисперсии, скорости моторного и сенсорного проведения при электромиографическом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные клинические, электромиографические и иммунологические методы способствуют ранней диагностике неврологических осложнений, а также выявлению субклинических форм поражения периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера.

2. При выявлении неврологических осложнений необходимо учитывать патогенетический механизм их развития, поскольку рациональное лечение пациентов с болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса должно препятствовать развитию тяжелых форм заболевания, способствовать сокращению сроков лечения.

3. Для оценки неврологического статуса и назначения электромиографического исследования, а также коррекции терапии неврологических расстройств необходимо участия невролога в курации больных болезнью Рейтера.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Ковалева Е.Б. Неврологические осложнения болезни Рейтера / Ковалева Е.Б. // Актуальные проблемы практической медицины: тезисы докладов научно-практич. конф. - Челябинск, 2001. - С. 64 - 65.

2. Ковалева Е.Б. Неврологические синдромы у больных болезнью Рейтера /Ковалева Е.Б. // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно-практич. конф. - Челябинск, 2002. - С. 184.

3. Ковалева Е.Б. Исследование периферической нервной системы методом электромиографии при болезни Рейтера / Ковалева Е.Б., Шаму-ров Ю.С. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 256.

4. Ковалева Е.Б. Анализ клинических проявлений неврологических осложнений болезни Рейтера / Ковалева Е.Б., Шамуров Ю.С., Ковалев Ю.Н. II Материалы научно-практич. конф., посвященной 60-летию дермато-вене-рологической службы Челябинской области. - Челябинск, 2006. - С. 101.

5. Ковалева Е.Б. Неврологический статус больных болезнью Рейтера / Ковалева Е.Б., Ковалев А.Ю. // Материалы научно-практич. конф., посвященной 60-петию дермато-венерологической спужбы Челябинской области. - Челябинск, 2006. - С. 102.

6. Ковалева Е.Б. Поражение внутренних органов и нервной системы при болезни Рейтера / Ковалев Ю.Н., Молочков В.А., Петрова М.С., Ковалев А.Ю., Ковалева Е.Б. II Книга "Болезнь Рейтера". - Москва, 2006. - С. 134-138.

7. Ковалева Е.Б. Клинико-иммунологические особенности неврологических расстройств у больных болезнью Рейтера / Ковалева Е.Б., Ковалев Ю.Н., Шамуров Ю.С., Ковалев А.Ю. // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2.007. - С. 64-65.

8. Ковалева Е.Б. Поражение нервной системы у больных болезнью Рейтера / Ковалева Е.Б. // Альманах клинической медицины, том XV. - Москва, 2007. - С. 43-47.

9. Ковалева Е.Ь. Исследование периферической нервной системы у мужчин с болезнью Рейтера /Ковалева Е.Б., Шамуров Ю.С. // Уральский медицинский журнал, №1 (41). - Екатеринбург, 2008. - С. 38-42.

10. Ковалева Е.Б. Анализ неврологических осложнений болезни Рейтера/Ковалева Е.Б., Шамуров Ю.С. // Российский журнап кожных и венерических болезней, №1. - Москва, 2008. - С. 63-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БР - болезнь Рейтера ЭМГ- электромиография

СРВм - скорость распространения моторного возбуждения

СРВс - скорость распространения сенсорного возбуждения

РЛ - резидуальная латентность

TD - правый большеберцовый нерв

TS - левый большеберцовый нерв

PD - правый малоберцовый нерв

PS - левый малоберцовый нерв

FD - правый бедренный нерв

FS - левый бедренный нерв

MD - правый срединный нерв

MS - левый срединный нерв

UD - правый локтевой нерв

US - левый локтевой нерв

RD - правый лучевой нерв

RS - левый лучевой нерв

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

lg А, М, G - иммуноглобулины класса А, М, G

CD3 - Т-клеточный маркер

CD20 - В-клеточный маркер

CD4 - лимфоцит класса CD4

CD8 - лимфоцит класса CD8

CD4/CD8 - иммунорегуляторный коэффициент

CD25 - рецептор ИЛ-2 на Т-клетках

CD56 - NK-клетки

CD95 - ФАС-антиген опосредованный апоптоз НСТ - тест с нитросиним тетразолием СН50 - активность комплемента по 50% гемолизу С1-С5 - компоненты комплемента

ДЛЯ ЗАМЕТОК

На правах рукописи

КОВАЛЕВА Елена Борисовна

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ РЕЙТЕРА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО «Институт медико-социальных исследований». Подписано в печать 11.04.2008 г. Формат 60x84. Бумага офсетная. Гарнитура Arial Суг. Усл. п. л. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Актуальность проблемы

Болезнь Рейтера (БР) — полиорганное заболевание иммунной природы, которое развивается у 1 - 2% мужчин, имеющих воспалительные поражения мочеполового тракта негонококкового генеза. Последнее время отмечается не только учащение случаев данной патологии у мужчин сексуально-активного возраста, но и ее развитие у детей и женщин (Молочков В.А-.,

Ильин И.И., 1998, Дубенский В.В., 1999, Лысенко О.В., 2002).

Множественные воспалительно-деструктивные изменения опорно-двигательного аппарата, вовлечение в процесс глаз, кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов, а также нервной системы г приводят к длительной, стойкой утрате трудоспособности, что определяет, не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993, Дубенский В.В., 1999, Аснер Т.В., Горяев Ю.А., 2003). Поражение нервной системы, в ряде случаев выявляемое у больных БР, утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз, приводит к инвалидизации (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993).

Актуальность проблемы поражения периферической нервной системы при БР обусловлена высокой заболеваемостью, недостаточной изученностью патологических изменений нервной системы и их патогенеза, преимущественно молодым возрастом заболевших, несвоевременной диагностикой и неадекватным лечением неврологических осложнений.

Цель исследования

Выявление неврологических осложнений со стороны периферической нервной системы и их особенностей у пациентов с болезнью Рейтера на основе комплексного изучения клинических, иммунологических, электромиографических данных, оптимизация диагностики и прогнозирование развития.

Задачи исследования

1. Провести клиническое обследование нервной системы по стандартной методике исследования неврологического статуса у пациентов с болезнью Рейтера в разные стадии заболевания.

2. Оценить состояние периферической нервной системы с помощью электромиографического исследования, установить преимущественный уровень и характер ее поражения.

3. Изучить ряд показателей клеточной и гуморальной иммунных реакций у мужчин в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии болезни Рейтера с симптомами поражения периферической нервной, системы и без них.

4. Обосновать необходимость электромиографического исследования с целью выявления клинических и субклинических форм поражения периферической нервной системы.

5. Разработать математическую модель прогнозирования развития неврологических расстройств на основе показателей электромиограммы и иммунного статуса.

Научная новизна

Впервые изучены и систематизированы клинические варианты ; поражения периферической нервной системы при болезни Рейтера".

Впервые в результате электромиографического исследования установлен невральный уровень поражения периферической нервной системы, преимущественно по типу аксонопатии, с определенными особенностями в разные стадии заболевания.

Впервые определена связь неврологических осложнений с изменениями клеточного и гуморального иммунитета в контексте 2-х стадийного течения ! болезни. я

Впервые по результам дискриминантного анализа выделены, наиболее значимые показатели иммунограммы и электромиограммы, позволяющие прогнозировать развитие патологии периферической нервной системы.

Впервые выявлено, что поражение периферической нервной; системы встречается тем чаще, чем полнее клиническая картина болезни; Рейтера, тяжелее ее течение, выше степень активности и больше продолжительность заболевания.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования дают информацию о частоте, характере и тяжести неврологических осложнений у мужчин с болезнью Рейтера. В результате электромиографического исследования определен уровень и характер поражения периферической нервной системы, раскрывающий патогенетические механизмы их развития. Рекомендуемый " нами метод электромиографии способствует ранней диагностике и своевременной терапии осложнений со стороны периферической нервной; системы, что позволяет предотвратить их дальнейшее прогрессирование и-сохранить трудоспособность больных. г

Рациональное лечение больных болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса должно препятствовать развитию тяжелых форм заболеваниях осложнениями со стороны периферической нервной системы. Полученные нами данные обосновывают необходимость участия; невролога в диагностике и лечении болезни Рейтера.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены, и обсуждены на: заседании Челябинского областного научного общества дерматовенерологов в 2006 году. Основные положения диссертации представлены на X Всероссийском съезде неврологов, г. Ярославль, 2006 г. Рекомендуемые методы диагностики неврологических осложнений внедрены в ревматологическом, неврологическом отделениях Челябинской областной клинической больницы. Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4 и 6 курсов, интернов на" кафедре неврологии, кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных статей, в том числе две статьи — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с болезнью Рейтера развиваются неврологические осложнения со стороны периферической нервной системы, которые могут проявляться как клиническими вариантами, так и субклиническими формами. Частота возникновения неврологических осложнений определяется полиситемностыо поражения, степенью тяжести и активности заболевания.

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, , которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии и зависят от клинической формы заболевания.

3. Поражение периферической нервной системы по результатам ЭМГ исследования имеет невральный уровень поражения по типу аксонопатии, с определенными особенностями в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии заболевания. Одним их факторов развития мышечных атрофий при болезни Рейтера является поражение аксонов периферических нервов.

4. Поражение периферической нервной системы при болезни Рейтера сопровождается характерными стадийными иммунологическими нарушениями, которые зависят от стадии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с болезнью Рейтера установлено поражение периферической нервной системы, которое может проявляться как клиническими вариантами (40,2%), так и субклиническими формами (17%>). Частота возникновения неврологических осложнений определяется полисистемностью поражения, степенью тяжести и активности заболевания.

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии болезни Рейтера, в инфекционную стадию преобладают мышечные атрофии, в иммуноиндуцированную мышечные атрофии сочетаются с моно- и полинейропатиями

3. Поражение периферической нервной системы по данным ЭМГ исследования имеет невральный уровень по типу аксонопатии с преимущественным поражением дистальных отделов периферических нервов, с определенными особенностями поражения для каждой стадии болезни Рейтера. В инфекционной стадии преобладает снижение амплитуды М-ответа, повышается резидуальная латентность, но отсутствуют признаки поражения проксимальных отделов периферических нервов и процессы демиелинизации. В иммуноиндуцированную стадию преобладают-изменения резидуальной латентности, выявляются изменения параметров F-волны, характерные для поражения проксимальных отделов аксона, появляются признаки демиелинизации. В генезе развития мышечных атрофий при болезни Рейтера имеет значение поражение аксонов периферических нервов.

4. Иммунозависимый характер поражений при болезни Рейтера проявляется стадийностью изменений иммунологических параметров с нарастанием изменений со стороны флогогенных гуморальных механизмов (количества ЦИК, системы комплемента). В Л стадии болезни происходит рост иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, с существенным подъемом количества нейтрофилов, CD4 клеток, В-лимфоцитов, с уменьшением содержания CD3 клеток в крови. Во второй стадии болезни увеличивается уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, ЦИК, с уменьшением активности системы комплемента и его центрального компонента СЗ, снижением числа лимфоцитов, CD3, CD8 клеток, нейтрофилов, их фагоцитоза, спонтанной НСТ - и лизосомальной активности, а также ростом численности лимфоцитов с готовностью к апоптозу.

5. По результатам дискриминантного анализа наибольшую информативность для прогноза стадии заболевания и наличия неврологических проявлений имеют показатели CD3, CD8, CD20, иммунорегуляторный индекс, количество моноцитов, IgM, ЦИК при иммунологическом исследовании, а также показатели резидуальной латентности, амплитуды М-ответа, амплитуды F-волны, тахеодисперсии, скорости моторного и сенсорного проведения при электромиографическом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные клинические, электромиографические и иммунологические методы способствуют ранней диагностике неврологических осложнений, а также выявлению субклинических форм поражения периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера.

2. При выявлении неврологических осложнений необходимо учитывать патогенетический механизм их развития, поскольку рациональное лечение пациентов с болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса, должно препятствовать развитию тяжелых форм заболевания, способствовать сокращению сроков лечения.

3. Для оценки неврологического статуса и назначения электромиографического исследования, а также коррекции терапии неврологических расстройств необходимо участие невролога в курации больных болезнью Рейтера.