Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Перфузионные методы лечения холемических и гнойных интоксикаций

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

У и о Г' НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ» ИНСТИТУТ

ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОН.

БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ ВЛАДИМИР \

На прлнах рукописи УДК (¡1 К.,4(1.00«. (Л(>—77

Эльбрус Гаджиевич Л БД У Л Л Л Е В

ПЕРФУЗИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕМИЧЕСКИХ И ГНОЙНЫХ ИНТОКСИКАЦИИ

14.00.41. — Трансплантология и искусственные органы

ДВТОРР.ФГ^РАТ

диссертации па соискание ученой пеиеня кандидата медицинских наук

\Ю(.КВ\ - 1 П<)0

Работа выполнена в городской больнице скорой медицинской помощи г. Владимира.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. Л. ПНСАРЕВСКИЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ OI II IUI 11:11'ГЫ:

домом медицинских iui\h Л\. 15 ДАНИЛОВ, камдмда! медицинских паук С. II ПП1АТЫ1КО

Ведмцее ччреждеиие Всесоюзный наччныи центр хирургии АЛШ ('.(1С!'.

26

Запп^а^диссертациц состой ich 1990 г.

и _ {М-____часов на заседании специализированного совета

Д 074.34.01 НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР /123436. г. Москва, ул. Щукинская, дом № 1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ'Г и ПО МЗ СССР.

Автореферат рашелап «

990 г.

Nm.-umi! секретарь спешили iiipoiiaiiiioro сонета, заслужен»uii

■ le'.ne.n, на\ кн РСФСР. доктор медипиискич наук, профессор

а \. писарнвскпп

-i-

Зверенке

Актуальность проблема. Рост заболевании печени и г.элчеЕ^5г-дя^и.: путей до настоящего времени не имеет тенденции к снижении н, соответственно, такое осложнение, как острая печеночная недостаточность / ОЛН /.

Патологический процесс в ^елчевыЕодяцик путях нагусает н? только синтетическую но и детоксикационную функцию печени, и крови накапливаются продукты метаболизма: билирубин, трансаминауы, холестерин, телчные кислоты и т.д., вызывающие холерическую интоксикацию, которая значительно затрудняет выполнение да-е паллиативных операций на -телчевкводя^их путях.

Лечение больных механической челту..ой остается одной из сложных задач желчной хирургии , при которой летальность достигает 23,3% - 45% /Кетиладзе М.Р. IS74, Курбангалеев С.М. с соавт. IS75, ¡Налимов A.A. с соавт. 1S75/, а при развитии сопутствующей печеночной недостаточности - 60% - 90% /Лопухин Ю.М.-с соавт. I97V, каргулис 1».С. с соавт. 198? /.

Весьма актуальной остается и проблема лечения перитонита, при котором летальность достигает 601$ - ''Uf» /¡"альков г..Л. с соавт. 1971, Kraas et a£. >.;си, Themas fi-fc al. iiU: /. :'а;;н;;тпе j-rorc осложнения весыгз часто делает оелуслезны:.:;: vorsü: с

гждогенно? интоксяк&йкс::, причем, осноеноЛ п пым:.' • смерти

ллотся гноение осложнения :: прогрессируй -.^сполптглькггг процессы б бршней полости /Ф?,'орjb Б..':, 1Ьплв H.A. Г-сб/.

ji лечении Сольны. оотррн^пенкоп -елтучо:: .

процессами органов ор.^ноп полости в настоящее время .»ольисе место уделено метода!.: ^черентнол медицины, среди которых особое

-г-

место занимает пер^узионныи плазмагерез.

Б лечении желтухи различного генеза и её осложнений большое значение продают методу экстракорпоральной перфузии плазмы больного через глвые изолированные донорские гепатоциты в аппарате "гспомогательная печень" / АВП /, созданном в Научно-исследова-институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР з г. лалдлдатоы медицинских наук Коруховым Н.Ю. и доктором медицинских наук, про:. Писарезским A.A.

¿•тот метод напсдит зсе оолее широкое применение s клинике, однако э лечении сольных с холемпческои и гнойной иятоксякациеи его применение еде сравнительно релко.

Поэтом/, мы изссали перрузионный плазма{.ерез в качестве основных в комплексном лечении холемической и гнойной интоксикации, что и определяет актуальность данной работы.

Цель и основные задачи исследования.

Целью - явилась разработка эффективных методов комплексного лечения больных обтурационной желтухой с её осложнениями, а также с деструктивными процессами органов брюшной полости.

Перед исследованием были поставлены следующие задачи:

1 - изучить э.ффективность плазмаререза в комплексном лече-

нии больных;

2 - изучить влияние плазмаререза на основные показатели

гомзостаза;

3 - изучить объективность применения АВП у больных с ослож-

ненными оотурацлонными -селту.чами;

4 - разработать методику применения АБ11 з комплексном лече-

нии вольные с з0турап»;онйэй :елту:о;т, вторично бплиар-н^: циррозом печен::-и .'рсническим активна.; гепатите«.

Научкат новизна заключается в применении пвр^узкошзго плазма-ереза в комплексной лечении .больны'-: с деструкти^а^: ргаков ор^жоЛ полости, а на различны-' у тал ах ■сирурпгсесяс-

•о лечения оотурационно:; -:елту\и. поь^.: является комплексны? ;«тод нтенснБКого лечения оольньи оотурацпокной чел ту.. со вторично клиаршл: ыиррозо;.: печени и с .ронически:.; аоткгнкл гепатите:-лАГ/ пои помоги АЗЛ с использование,'.; криококсиэьирсе&нкас лоно--:ких ксеногепатоцитов.

Практическая значимость и внедренне 5 практику. Полученные )езультаты позволяют рекомендовать применение вышеуказанных :.:ето-;об в комплексно:.; лечении больных обтурациокныи; ^елту.чами и дес-:руктиЕными провес с аш органов брыынои полости с целью детокси-сации, а так-е профилактики развития ОЛН, что отражено в разработанных методических рекомендациях.

Экстракорпоральны:: перрузионнып плазкаферез и АЕП Енедрены з клиническую практику хирургических отделений городской больницы окорой медицинскои породи г. Владимира в лечении хол'ешческих и гнойны.': интоксикации.

Апросация оаоо'гы. Основные поло -ония диссертации доло :=ны на оо-;естьс •ы'.рургов Владимирской оолчеги /май на с С веыи-

ненно:'' на.~;но:' хонрзренц:.;: сотрудников клинического -и с-::спср:::..ч-.-г-тального о"'—-глоь НИИТ и '.10 ССС ' /октнора ¿•.•с.'/.

Пчелиных' .:. То :■:.:':.: он. ■

■приняты в гл-чатл

'?0:-еь: и структура "гор1:.-. ЯесАгдиГ-:.::;'.^ я;..:..го- ::.,,'.. и базируется на анализе .'„'СЬ со..:ЬНь.х .;ыы:ч~ско" ■сл.у\.., . ~ когорыч .у ¿г" имели место деструктивные процесс^ органов ср-ыно:': полости.

Диссертация излолена на 112 листах каиинописи, иллюстрирована 3 рисунками и 23 таблицами.

Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы содержит ссылки на 126 отечественштс и 33 иностранны.? источников.

Содержание работа.

Зспрсси леченкд ..слемпческон интоксикации, ссоОенно при ра-ч/.г.н'.; 0[!Н и гноЛнон интоксикации сс ¿'а.-зтся актуальны: до насто-

Недзстаточно изучен положительным лечебнкй о >4ект плазма.;,е-Г'гча у Солыагс с чолешческэй и гно/ной интоксикацией, а так-е- не обведены вопросы пркмвкенка криоконсерьпрованных донорски:-; ксенс гэг.атсцп-тов в АБП с целью детоксикации организма у больного при обтурационной келтухе, циррозе печени и ХАГ.

Основу настоящей работы составил анализ и обобщение результатов лечения 83 больных механической желтухой и 52 больных с деструктивными процессами органов брюшной полости, у которых использован экстракорпоральный плазма'ерез, а такте 26 больных сСтурицпсмной желтухой, 10 Сольных со вторичным циррозом печени :: 4 зльных с . .'АГ, у ко герц мы примчнили АЕП с криоконсервиро-•" : •-.: -..т.-.:" г'.'Ц-пацп ^ л;ургичсски■: отделения/ городской

Аа ра к тер:: с г:< кг оольнлч ло п^олог^-гес:".: :

Нозологсшссние форш [ основнад группа { контрольна-: группа

заоолеваллл [ ««ло | ^ | число I ^

< больных | ! осльнъг: (

/рочлческлГ: кул°'--

чолеллст;:-; 52 62,5 25 63 Хронически г. ; :ндура г;: ь-

.Ч!л: панкреатит 15 13,2 II 23,х) Структура оолего ;:елч-

ного протока 4 4,6 I 2,1 Р е з'/, ду а л ь ныч о л едо >:о—

литиаз 2 2,4 I 2,1 Рак голсеки поджелудочной' гелеаы 7 8,4 3 6,5 Рак Матерого сосочка' 2 2,4 I 2,1 5 с е г о ЬЗ 43

Ни тактику ко1л:леконого леченлл Оольнь."-: су^.ст^онног- гллль.ч оказывал исгзднкй ¡.он, т.е. тягзсть ¡:ч созгоя-г:;. гг.с.улл.'кд;., гыса ^окнеоть :: степень иэтсксизац!'.::, сеуслоглочнал --у па-

тологического пт.'оиссса, ос-по-шив:.'!??^ кечаииччекг- -ч\:у • т . СГ..-1.

лкоог "'"тола "з:р\';:г:;:;ескол когреклпл, зго . ауактгз '-о; :.?'~л от возраста оольнич, лэкллч глслооотрдн-кноот:' да; н л*;:

заболевания, от тятает!: л характера сзпутот?у:,::с- патолог/л.

ИзЕестные традиционные способы терапии иелтух и её ослояне ний в виде ОПН, направленные на замещение детоксикационной фун? ции пораженной печени способны в большей или меньшей степени стабилизировать метаболизм гепатоцитов и обеспечивают определен ный лечебный эффект. В условиях развиващегося заболевания, ко1 присоединяются нарушения синтетической функции гепатоцитов, офд тльность этих способов является весьма кратковременной.

Учитывая ;4НЭГ000разие функций печени, их падацзние в усло-::;т>'.'< га.1ь:1чп.ч недостаточности органа способна осуществить толы г.онорская печеночная ткань, помещенное в экстракорпоральное ус-'.•роЛство о системой кизнеос'еспечения.

Основанием для клинического применения такой экстракорпор; ной пзрЬузионнои системы является высокая способность печени к временной её разгрузке и поддержания при условии функционально способности взвеси донорских ксеногепатоцитов в относительно длительном периоде непрерывного временного замещения функций пораженной печени'.

Для АЕП мы использовали взвесь криоконсервированных донор ских ксеногепатоцитов, по методике, разработанной в лаборатори консервации органов и тканей ШИТ и ИО МЗ СССР /зав. проф. Н.Л Ониденко/.

Гепатоциты получаля от поросят 2-х месячного возраста, ве сом ¿0 - 25 кг по 'ерментно-механической методике

о годика получения гепатоцитов и их консервация была еле; V ; - V- -' ■

В условиях операционной под барбитуратовым обезболивание,' лаларотомпя. Лооле препаровки печени, артерии, воротной вены :

нитней пслой вены литеровали надпеченочный к подпеченочлый отделы нижней полой вены, рассекали связочный аппарат и моОилизавывали печень. Далее печень .экстирпировали из брюшной полости в стеииль-ныя лоток и отмывали раствором Рингера через воротнув вену с оттоком через подпеченочный отдел нижней полой вены до приооретения ею бледно-желтой окраски. После этого печень заполняли растэером

и перевязывали воротную и полые вены. 5 таком ынде печень помещали в контейнер при температуре -г 4°С, пзес-еозплн т> лабораторию консервации органов и тканей НЖТ и ИО lid СССР, где происходила дальнейшая обработка печени по рерментно-механичеекзй

с

методике и получение изолированных ксеногепатоцитов.

' Очищенную взвесь гепатоцптов смедивали 50# раствором диметил-сульроксида с таким расчетом, чтобы конечная концентрация раствора = Диметилсуль^оксид разводили на физиологическом растворе. После 20 минутной инкубации гепатоцитов в растворе ди!.:етилоксида, разливали суспензию по пластмассовым контейнерам, объемом 10 мл каждый и проводили программное замораживание. Скороете эакорагя-вакид до 50ÜC со скоростью 1°С/мин, затем контейнеры загружал:: в "идкий азот /~105°С/, который обеспечивал их дадьне,'!.зее хранение.

Перед подключением АБП, гепдгоынты, в количеств^ ¿ОС - .Vi0 «д газмора--.;вил;: ь ьо.ннз:: сане' тч: 37'С, "згру^ал,

е ротор ¡ракциснатора креш Ж-3,0 и жыпх:: от консерванта согретым ;: насыщенным кислоро'.рм раствор г Гичгер-ч /о лит; :У.

• ' Пер^у^Ий у больного ппплнгли ого :.;:"-, '• на

аппарате П&-0,5 с предварительна1 её o?c:v*H«M::c?.f нс.;осг^стгочко .через ротор с кс^когеыатоцптамн; «¿згочку« ¡ракцны коек: сольного возвращали по соответствующей линии АВП.

Схема АВП представлена на рисунке I.

Схема АВП.

иЬЫЭ нноссы;

ил о л с 'г о ч:

7 - |.ильтр.

I.- омкс/сть с онгпксагуллнтнал, -асть;лхм; :> - ,)ули? 3 - :ракц;;снатср кроьи П>0,5; 4 - резервуары; 5 -оксигенатор; 6 - ротор фракцпонатора кров;: ¿К-3,5;

Возраст больных с деструктивными процессами органов брюшной полости колебался от 20 до 60 лет.

Диффузный перитонит был при поступлении у 30 больных, раз л!1Той у- 9. В реактивной, фазе заболевания поступили 44 больных, в токсической- фазе - 32, в терминальной фазе - 4 больных.

Фазу заболевания верифицировали по классификации предложе! ной Савчук а.М. /1719/.

У 16 больных перитонит возник после плановых хирургически: операций на органах брю^ой полости.

У всех пациентов перитонит'явился осложнением острых хиру] гичео::::.< заболевании органов брюшной полости.

Основное причины заболевания представлены в таблице 2.

-9-

ОсноЕные причины перитонита

песитокит

1 число ' ¡иольны--' (

17

остры:: -глегнонозно-перхоратившй аппендицит

остры": гангренозно-перроративный аппендицит

стрый деструктивный олецистит

острый рлегионозно-перфоративный холецистит

острый гангренозно-перфоративный холецистит

анкреонекрол

скещаннкЯ г^ **то с::::

^"""а^ т*/. ноз не::>:о-

ОДИМ'ЗО'ТЬ

9 3

2 . II

5,7

21,1

10 2

1

Ю

ь 01

4,5 5 /5.2*/

22,7 21 /21,¿Я/

пер.'.ор.лзны . .-.-п кил;:., пер:.ор. ¿аегкокооно измененной тонкой кишки

¡слс*нения после плано-ых опер, на орг.-ор. пол. поддиа^рзгм. абсцесс •ме^кншечный абсцесс ■несостоят.культи 12-п

д

■2 2

17,3

7 2 9

15,9 16 /15,5^/

ггт*ггт,-1,т

. -10-

Из таблицы видно, что наиболее частой причиной перитонита был острый деструктивный аппендицит - 37 больных /38,5%/.

Главной и единственной причиной возникновения тяжелой эндогенной интоксикации у больных, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита была несвоевременно выполненная операция из-за их позднего обращения за медицинской помощью.

Как видно из таблицы, у 21 больного причиной эндотоксемии был панкреонекроз, у 5-ти - острый деструктивный холецистит, у 12-ти - острая кишечная непроходимость /0КН/;у 5-ти - перфорация полого органа; у 16-ти больных причиной эндогенной интоксикации были осложнения после плановых оперативных вмецательств на органах брюшной полости. Всем этим больным выполняли соответствующие оперативные вмешательства, направленные на устранение источника эндотоксемии, на I - 2 сутки после чего следовал перфузионный плазмаферез.

Двюкеияационный плазмаферез был выполнен у 3-х групп больных механической желтухой.

У 1-й группы /28 больных/ - выполнена одна операция плазмаф реза до операции на желчевыводящих путях; у 2-й группы /30 больных/ - 2 операции плазмафереза, также в предоперационном периоде и у 3-й группы /25 больных/- плазмаферез выполнен, в послеоперационном периоде.

Бо время плазмафереза у 1-й группы .больных, объем удаленно? пла?!..ы достигал в среднем 1822,22+0,56 мл; плазмопотерю восполняли переливанием адекгатного количества белковых препаратов /све-кезаморотеннап нативная плазма, протеин, альбумин, а-пьвезин/

После плазмафереза состояние больных значительно улучшалос! что проявлялось ь виде уменьшения зуда, желтизны коянкх покрово:

-и-

улучшения самочувствия, аппетита, нормализации сна.

На следующие сутки после плазкафереза, больных оперлрозалл по поводу желчекаменной болезни с яьления:.з: остурацнл лелч-знлво-дядих путей е более благоприятных условиях, т.е. пои значительно:.:

СНИ^еКИИ Т0КСЛН51ЛЛН.

Изменения биохжически-с показателе:: кровл до к после пер уклонного плазмафереза представлена е таоллце С.

Изменения биохимических показателей крови ло и после перу/-зионного плазма^ереза /1-я группа больных - 28/. /и ± и/.

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ДО плазмафереза после плазмафереза Р

Билирубин -общий мкмоль/л 148,67+15,17 . 87,50+23,82 <0,05

-прямой -.-.-.-. 101,53+11,90 61,21+14,6 <0,05

-непрямой 43,79+12,80 25,50+12,5 <0,С5

АсАТ АлАТ 1,45+0,24 2,02+0,25 0,96+0,16 1,43+0,33 <С0,С5 <0,05

3,63+0,4? 2,29±0,44 -<0, 03

Холестерин ' :л.:ола/л с,37+0.31 3,34+0,43 -со. с:

,^-лигопр. ед. ■31,74+4,17 ¿4,9+3,25

Тг.кнг/ сСрл'-тг, 1 л:: ел ¿'о лз .ЛЦ1, 3, -"?у;у".;:с>; ;;..:• л.,.. ::а.-

- сн».чил гелнч. на лоо- ало ::.. л

казатолел г^сдл.

Во 2-ол группе больны-: /30 пациентов/, на следуйте сутки.

-И'

после одной операции плазмафереза отмечено повышение содержания некоторых биохимических показателей крови или же их стабилизация в пределах исходных величин. Это обстоятельство мы связываем с Есг-'одом токсических метаболитов из тканевых депо в кровеносное сусло, что следует связать "дренирующей функцией" плазмафереза /Зоросхоз А.И., Городецкий Ь.-М., Бриллиант ".Д. 1936/.

Ь зглзл с -этим з комплекс предоперационной'детоксикационной тсрагг.":, на 1-2 сутки после первого плазмааереза мы включили гторущ згерюта плазма,дереза с объемом удаляемой плазмы до 17.";4, ".2^0,36 мл. При такой методике лечения, мы получили выражен ноз они :эн>:е токсинемип по сравнению с исходной и хороший, стой к;::*: клинический аффект. Так, улучшилось оощее самочувствие, исчезал зуд, значительно уменьшалась желтизна кокных покровов, нормализовался сон, аппетит.

Со стороны биохимических показателей крови, после двух операций -плазмафереза, мы отметили значительное снижение их по сравнению с исходным /табл. 4/.

После такой предоперационной подготовки, оперативное устран ние причины обтурации и создание оттока желчи, а также послеоперационный период протекал более благоприятно по сравнению с контрольной группой.

При двухкратном применении плазмафереза в предоперационном П'-р.'.\Т- у сольных механической желтухой мы достигли снижения б;: т.:руС::.-.^ на 60,АеАТ на 34.Зй, АлАТ на ^-липопроте-

= на йх,^, ц! на о

. При у.2 панической желту/.е, операции плазмафереза з предопе-рппокнз:.' периоде не всегда позволяют устранить прогрессировать

Изменения биохимических показателей кроаи у 2-ой группы больных после диух операций плазмафереза. А' + м/. /п = 30/.

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ' исходные после первого после пторего

данные плазмафереза Р плазмафереза Р

Билирубин

-эбпшй икмоль/л 133,96+16,5 131,96+14,32 ¿0,05 73,46+17,65 <0,05

-прямой Г 3-5,69+12,62 100,50+13,61 <0,05 47,69+12,54 <0,05

-непрямой -.-.-.-. 45,33+10,1 31,23+11,18 >0,05 25,65+10,8 <0,05

АСАТ 1,1240,10 0,96+0,18 <0,05 0,73+0,11 <0,05

АлАТ 1,55+0,49 1,27+0,36 >0,05 1,08+0,29 >0,05

ЩФ 4,27+0,52 2,81+0,61 <10,05 1,72+0,21 <0,05

Холастер. ммоль/л Я,16+0,33 6,14+0,27 , < 0,05 5,31+0,35 <0,05

^ -лкпопр. <?Д. №,77+3,65 59,67+3,42 ¿0,05 42,23+3,05 • <0,05. •

1

I

печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Этому способствует то, что неликвидированная дооперационная печеночная недостаточность, нередко осложняется тяжелой гнойной холангитич( кой или раковой интоксикацией, когда проявляется энцефалопатия.

В связи с этим возникает необходимость в плазмаферезе и пос. -н.рургических вмецательстз на .келчных путях.

Таких больных было 26 /3-я группа/. Показаниями для плазма реза а ¿топ группе больных. явились лрогрессирующаяся (21Н с явле оные :алопатии, разсквадцеися несмотря на хороший зрфект аре опер :цлонной комплексной детоксикации, что подтверждено юикиче ми и лабораторными исследованиями.

В послеоперационном периоде мы выполнили плазмаферез в рас пые сроки, в основном, на 2 - 3 сутки.

Клинический эффект у этой группы больных был значительным,

Изменения биохимических показателей крови в 3-й группе бо. ных представлены в таблице 5.

Изменения биохишчесних показателей крови у 3-й группы бо. ных - 25. /М + ы/.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ

до плазмафереза

после плазмафереза

Р

Билирубин -обций мкмоль/л

-прямо:1 -.-.-.-.

-непрямо.':-.

^ > - ммоль ч . л

пЛлX

132,50+14,4

78,31+13,1 .

54,1^+15,3

2,1+0,5

1,9+0,7.

й,В+0,5

53,16+11,5 31,02+9,8 27,14^10,5 1.2+0,44

о | -'1^0 9 о ¿2+0,7

<о, а

с0,0£

<о,а <о,а

<с0,С <0,0

У больных 3-й группы плазмаферез позволил удалить до 1689,65+0,8 мл плазмы с адекватны:.! её возмещением белковыми препаратами /альбумин, протеин, свежезамороженная нативная плазма и др./.

Как видно из таблицы 5, после перфузионного плазмафереза в послеоперационном периоде, отмечено значительное снижение показателей токсинемии; при этом улучшилось общее состояние, исчезали явления энцефалопатии, значительно снизилась желтизна кожных покровов.

Таким образом, плазмаферез з послеоперационном периоде, в комплексе с другими лечебными мерами является эффективным методом борьбы с ОПН и остаточным эндотоксикозоы. Комбинированное применение плазмафереза в до- и послеоперационном периодах значительно уменьшает риск развития ОПН и позволяет расширить объем хирургических змещательств.

Из 83 больных, у которых перфузионный плазмаферез, был применен в послеоперационном периоде умерли 6. Из них 3 больных, страдавших раком поджелудочной железы, 2- раком фатарова сосочка и I больной - раком общего желчного протока; умерли они в разные сроки после наложения билиодигестивного анастомоза в результате прогрессировать основного заболевания в условиях купированных явлений СПН.

Многообразие процессов, протекающих з печени не позволяет в достаточной степени корригировать различные нарушения её функций при (ПН. При механической желтухе, поражения печеночной паренхимы, характеризуются наличием широкого диапазона изменении: от умеренного холзстаза до глубокого цитолиза и некроза гзпато-

-16- . -

цитов, в связи с чем изменения биохимических-показателей крови сложны и многообразны.

Учитывая сложность функций печени, их- временное замещение способна осуществить только живая печеночная ткань.. Поэтому у 26 больных мы применили взвесь'донорских криоконсервлрованньк ксеногепатоцитов б АВП при комплексном лечении"обтурационной желтухи, осложненной ОПН. -

. АВП использовали как в предоперационном,- так и в -послеоперс ционном периодах'с целью активной детоксикации. Время.перфузии составляло 6-8 часов." ' '■-••-;...

При таком интенсивном-лечении мы сумели избекать прогрессии вания явлений ООН.' В этой группе умерли 4 больных. Смерть наступила на 4 - 5 сутки /после операций с'АВП/ при явлениях.номпенсг ции ОПН от прогрессирования основного заболевания /у 2-х больны) рак головки поджелудочной железы,' у-1-го рак фатерова. сосочка и у 1-го больного - рак общего желчного протока/.

Изменения биохимических показателей крови при операции, с АВП перед хирургическим Емещательством и после него представлен; в таблице 6.

Как видно из таблицы, применение АВП с целью детоксикации как в предоперационном, так и в послеоперационном периода-'', а также в лечении и профилактике развития.послеоперационной ОПН показало высокую эффективность криоконсервпрованных, ксеногепато цитов.

У этой тяжелой группы больных отмечен.выраженный клинический эффект, особенно в послеоперационном периоде.

Кы также использовали АВП б лечении больных со вторичным

билиарным циррозом печени; ьремя перфузии 6-8 часов/табл. 7/,

Динамика изменений биохимических показателей крови у больных с механической желтухой при операции с ABU в предоперационной и послеоперационном периодах /хирургическая операция/. № ± и/., /п » 26/.

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ Предоперационный период р Послеоперационный период ,Р

исходные данные после АВП • до АВП | после АВП

Билирубин

-обший мкмоль/я 186,54+36,3 101,32428,1 <0,05 98,56+27,3 46,28+25,6 <0,05

-прямой 122,43+34,5 71,20+24,5 ¿0,05 62,44+24,6 .29,27+22,3 >0,05

-непрямой 64,11+29,6 30,12+26,3 >0,05 36,12+26,1 17,01+26,6 >0,05

АсАТ ммоль ч . л 2,1+0,61 ' 1,8+0,56 70,05 2,3+0,44 1,5+0,68 ;>0,05

АлАТ 2,8+0,55 1,9+0,55 . 70,05 2,0+0,38 1,3+0,41 >0,05

ЩФ 4,5+0,18 3,1+0,14 <0,05 3,8+0,14 2,0+0,12 <0,05

Холестер. мыоль/л 9,8+0,15 6,8+0,17 ' <0,05 8,2+0,14 6,4+0,14 .<0,05

J) -липопр. ед. 84,5+0,12 55,4+0,14 <0,05 64+0,14 42*0,12 <0,05

Мочевина ммоль/л 9,9+0,19 7,1+0,15 <.0,05 9,4+0,16 6,6+0,19 <0,05

Креатинин ыкмоль/л 168+12,2 102+14,5 <0,05 158+11,2 94,6+11,4 <0,05

I

-Н I

Изменения биохимических показателей крови представлены в таблице 7.

Изменения биохимических показателей крови у больных со вторичным билиарккм циррозом печени. /М + и/. / п = 10 /.

Таблица 7

ПОКАЗАТЕЛИ исходные на след. сутки

данные после АВП Р

Билирубин

-общий мкмоль/л 277,42+31,14 158,24+30,7 <0,05

-прямой -.-.-.-. 135,71+29,16 100,77+31,9 >0,05

-непрямой 114,92+29,18 57,44+29,7 ^0,05

АсАТ 2,52+0,18. 1,9+и,16 <0,05

АлАТ -.-.-.- 2,43+0,14 1,8+0,19 ' .<0,05

ЩФ -.-.-.-. 3,50+0,21 1,9+0,18 <0.05

Холестер. ммоль/л 9,23+0,18 6,6+0,12 .<0,05

^-липопр. ед." 87,3+0,12 51+0,11 <.0,05

Таким образом, АВП, включенный нами в комплекс лечебны: мето, больным со вторичны:»; билиарным циррозом печени показал высокую эффективность. Метод позволяет не только сэкономить ряд дефицитных дорогостоящих лекарственных препаратов, но и заметке улуч'лптъ и ускорить' весь процесс лечения.

У группы сольны-' с ХАГ / 4 /' мы применили АВП так го с цел; детоксикации; длительность перрузии до 6 часов.

Наряду с улучшением клинического состояния, у аткх больны отмечено значительное улучшение биохимических показателей кров; /таблица 8/.

Изменения биохимических показателей крови у больных с ХАТ до и после операций с АЗП. /И ± м/. /п = 4/.

Таблица 8

ПОКАЗАТЕЛЬ до АВП после АВП ха след. сутки- р

Билирубин

-обдий мкмоль/л 252,39+56 82 139,9+49,12 ¿0,05

-прямой -.-.-.-. 147,25+41 09 88,75+47,4 ^>•0, Ос

-непрямой -.-.—.-. 104,56+16 44 50.75+16,68 ¿.'0,05

АсАТ 4 • Л 3,2+0,56 2,Г+0,58 ' - • >'0;05'

АлАТ -.-.-. ' I,5+0,67 :1,4+0,64 ■7-0.05

цз -.-.-. ■ 4.35+0.7 2,25+0,8 <0.05

Холестерин ммоль/л 9,95+1,6 6,0+1,9 <0.05

^-липопр. ед." : 87+2,6 44.25+2,4 ' <0,05

Как видно из таблицы 8, АШ показал такке лечебный эффект больным с ХАГ.

Таким образом, в комплексном лечении больных с механической желтухой /26/, вторичным билиарным циррозом печени /10/ и ХАГ /4/ АШ.с использованием взвеси криояонсервированных. ясеногепа-тоцитов, показал выраженный эффект з комплексном лечении, причем, значительно высокий по сравнению с традиционными методами.

В комплексе лечебных мер у 52 больных с перитонитом мы применили перфузионный плазмаферез с целью детоксикации. Причиной перитонита были острые' хирургические заболевания органов брюшой полости /см. табл. 2/.

Для оптимизации срока включения плазмаререза в комплекс лечебных мер, объема удаляемой плазмы-и интервалов между повтор-

-го-

ными операциям! нами изучены результаты применения метода у двух групп больных с перитонитом. Первую группу составили больные /27/ с одной операцией плазмафереза; средний, объем удаляемой плазмы достигал 1456,58+0,21 м.1.

Анализ результатов лечекнк зтой группы вольных показал, что однократный плазмаферез с указанны;,: объемом замещенной плазмы имеет клинический эффект, но позитивный сдвиг лабораторных показателей эндотоксикоза носит кратковременный характер. Так, усе через 1-2 сутки после плазмаререза, вновь начинали нарастать явления эндогенной интоксикации - энцефалопатия, тахикардия, одышка, повышалась температура тела, прогрессировали явления перитонита, возростали ЛИИ, уровень СМ.

Таким образом, выявленная закономерность показала необходимость повторной операции плазмафереза в течении 1-2 суток после первой.

Вторую группу составили 25 больныл с перитонитом, перенесшие 2 операции плазмафереза; средний объем удаленной плазмы у них достигал 1895,66+0,31' мл. Вторая операция плазмафереза дала стойкий и выраженный- клинический эффект у всех больных этой группы.

После второй операции плазмаререза отменен заметный регресс явлений токсической энцефалопатии, снижение температуры тела, уменьшение та-лшардни, оды;;;ки, задание явлений пери то;;:: та. что подтверждают показатели содей токсичности крови. Так, снизился с 5.84+0,11 до 1,52+0,65, концентрация С".! снизилась с 0,81+0,54 до 0,22+0,19.

Наши исследования свидетельствуют о целесообразности как • минимум двух операций у больньи с перитонитом в послеоперационном

периоде в первые 3-е суток после санации брюшной полости с интервалом ме-зду операциям не более 2-х суток.

Оптимальный объем удаляемой плазмы должен составлять не менее 1500 мл -в течении первой операции и около 2000 мл во время втосой операции плазмафереза.

-гг-

выводы

1. Перфузионный плазмаферез является эффективным методом предоперационной подготовки, а также предупреждения и интенсивной терапии б. послеоперационном периоде больных с полемическими интоксикациями.

2. Перфузиокный плазмаферез является патогенетически обоснованней/ методом интенсивной детоксикации и лечения тяжелых деструктивных процессов органов брюшной полости и их осложнений.

3. Показаниями к плазмаферезу являются клинические проявления хслемической и гнойной интоксикаций, неэффективность традицио:-ной консервативной терапии, клинико-бпо/.импче-екпе признаки недостаточности паренхиматозны., органов.

4. Оптимальным для достижения стойкого ьффэкта лечения является осуществление двух операций плазмафереза с интервалом не более I - 2 суток при однократном замещении до 1500 мл плазш взрослого больного на соответствующий объем белковых препарат донорской плазмы и -реологически активны- препаратов.

5. Показаниями к применению АВП, независимо от этиологии, печено-: ной недостаточности, являются: энцефалопатия, интоксикация, неэффективность традиционной •иктенспьнсп ■ терапии, н^раета;:.;?.! п'.петэ герментемия, гипербилируоинем:г;..

С. Апланат "вспомогательная печень" г-ременнс замощае? не только детокзикадионкую, но и синтетическую тункц;"о дора-гекг-мН печени в комплексе интенсивного лечения остро:': печеночной, недостаточности. . -

7. При обострении хронического активного гепатита или декомпенсации цирроза печени, аппарат "вспомогательная печень" обес-

печивает в крови оольныл сникение оилирубина, ферментов, холестерина, липопротеидов, возростание белковых ракторов. 3 дзля^ снижения лолеыическси интоксикации, в предоперационной подготовке больных, показано использование аппарата "вспомогательная печень" при механической 'келту^е. Критериям* о/^охтивности черрузиокных .\:ето,доз детоксикации :срогя /плазма? ор-зз и АБП/ является клиническая картина сни-:оыне з г-ровп уровне''; билирубина, -;ермонтов, холестерина, липопротондоз, ЛИП.

«еханизк лечебного действия перрузионного плазь.аререза при полемической и гнойной интоксикациях основан на удалении из крови эндотоксинов и коррекции метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью активном детоксикации при предоперационной подготоы больны." с механической желтухой и при интенсивном лечении ос лоянений в виде ОПН целесообразно использовать перфузиэнные методы - плазмаререз и аппарат "вспомогательная печень".

2. В комплексном лечении больных со вторичным оплиарным циррозе пьченк и хроническим активным гепатитом как с целью детоксикации, так и с целью временного органозаледенпя следует исп; зовать аппарат "вспомогательная печень".

3. Прл кео.; .ектлвкости традиционно;4 кочеер; агквно."' терапии бол: ных с синдромом эндогенно;: интоксикации в послеоперационном рг.оде необходимо использовать плазмаферез с целью детокекка

4. Оптимальным, в лечении полемической и гнойной интоксикаций, является осуществление не менее двул. операций плазмафереза; при этом объем удаляемой плазмы за одну операцию должен бы не менее 1500 мл с восполнением плазмопотери белковыми прег: тами и донорской плазмой.

- 2/5 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЗ:Е ДИССЕРТАЦИИ :

Плазмаферез з лечении деструктивных процессов органов брюшной полости. "Зестник хирургии", 11-33, $ 5, стр. 106 - 107 /Абдуллаев о.?., Бас:х^;к В.В./.

!1ла?..:а^ръз о онстракорлоральной мембранной сксигонацнеч: itr;^:-

; г;

/Лэдуллаеа о. Г., ВаС-^ыин В. В., Коври.ткых ¿i.A./. Детоксикацлонкый плазмацерез з кошлексном лечении сольных о механической желтухой. "Вестник хирургии", в печати, /Абдуллдев Э. Г., Еабылин В.В./.

(Опыт применения консервированных ксеногепатоцитов в комплексном лечении больны:.: с -селтуламп. "Вестник хирургии", в печати, /Абдуллаез Э.Г., Плсаревский A.A., Корухов Н.Ю., Ониценко H.A., Данилов .i.A./.

. Плазмаферез в комплексном лечении больны:': с оо'турационной желтухой. "Вестник хирургии", з печати, /Абдуллаез с.Г., Еабы-:пин З.З./.

. "Получение л консорвацил изолированных гепатоцитоь для зкстра-корпо^хльного лечения печеночной недостаточности". ;-.ого;д!чес-

•Условные обозначения и допущенные сокращения

АВП - аппарат "вспомогательная печень".

ЛлАТ - аланикамлнотрансрсраза.

АсАТ - аспаргатаминотранерираза.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

НййТ и ИО - научно-исследовательский институт трансплантологи]

и искусственных органов. ОПК - острая печеночная недостаточность. СМ - "средняя молекула". ХАГ - хронический активный гепатит. - щелочная :рос готаза.