Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕ

На правах рукописи

РОЗБЕРГ Елена Павловна

ПРОФИЛАКТИКА, ДИ АГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . доктора медицинских наук

14 Ф£В 2013

Москва - 2013

005049564

005049564

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкнй Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

Бойцовский Евгений Александрович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический Центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, профессор кафедры хирургии усовершенствования врачей;

Шаповальянц Сергей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 лечебного факультета;

Осипов Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ ДЗ г. Москвы Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, заместитель главного врача но хирургической работе.

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко» МО РФ (Москва, Госпитальная площадь, 3).

Защита диссертации состоится « 15 » марта 2013 г. в « 14.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65).

Автореферат разослан « 25 » января 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор

С.А.Матвеев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитнорезонансная томография

НБД - назобилиарное дренирование

ПА - панкреатогенный абсцесс

ПКТ - прокальцитонин

ПН - панкреонекроз

ПОН — полиорганная недостаточность

РИП - распространённый инфицированный панкреонекроз

ЧЧХС - чрескожная чреспечёночная холангиостомия

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

Э11СТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭТВ - эндоскопические транспапиллярные вмешательства

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время проблема профилактики, диагностики и лечения хирургической инфекции продолжает оставаться одной из наиболее сложно решаемых задач современной хирургии (Шевченко IO.JL и соавт., 2008). Она заслуживает особого внимания, так как, в отличие от раневой или послеоперационной инфекции, хирургическая инфекция развивается в результате прогрессирования локального деструктивного процесса в органе, а в дальнейшем является неотъемлемым элементом патогенеза данного заболевания и основной причиной его прогрессирования (Филимонов М.И. и соавт., 2004; Гостищев В.К. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2008 ). Примером такого течения патологического процесса является острый деструктивный холецистит с последующим развитием, в случае неконтролируемого прогрессирования, желчного перитонита; острый холангит, осложнившийся холангиогенным абсцессом, острый панкреатит с переходом в инфицированный панкреонекроз (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2007; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2009).

Наибольшие трудности при разработке и применении методов профилактики хирургической инфекции перечисленных локальных патологических процессов билиопанкреатодуоденальной зоны заключаются в том, что хирургические вмешательства при них выполняют, как правило, в стадии прогрессирования хирургической инфекции и эти операции относятся к IV классу контаминации. Этот вид оперативных вмешательств, выполняющийся в условиях, когда вследствие этиологических и патогенетических особенностей патологического процесса инфекционный процесс в зоне хирургического пособия уже развился, сопровождается прогрессированием послеоперационной инфекции в 60% случаев (Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2006).

Профилактика хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне (БПДЗ) представляет особую актуальность. Она обусловлена, во-первых, анатомо-физиологической и функциональной сопряженностью образующих её

органов. Так, при развитии патологического процесса в БПДЗ дальнейшее его течение характеризуется системными патогенетическими изменениями в масштабах зоны с ярко выраженной тенденцией к прогрессированию процесса. Во-вторых, независимо от степени инвазивности доступа, проникновение в билиарный и панкреатический тракты, с целью восстановления пассажа желчи или панкреатического сока, приводит к неизбежной избыточной колонизации их содержимого из биотопов двенадцатиперстной и тощей кишок. При этом, более чем в 60% запускается механизм формирования инфицированного панкреонекроза с развитием забрюшинной флегмоны и выраженной тенденцией к абдоминизации патологического процесса, характеризующегося развитием интраабдоминалыюй инфекции (Иванов C.B. и.соавт., 2005).

Инфекция, обусловленная холедохолитиазом, стриктурами протоков, холангитом, опухолями билиопанкреатодуоденальной области, а также прогрессированием панкреонекроза, чаще всего является начальным проявлением этих заболеваний и одним из факторов, который обусловливает развитие синдрома системной воспалительной реакции, а при дальнейшем развитии инфекционного процесса может привести к сепсису. Смерть наступает от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелого сепсиса и холемических кровотечений, в первую очередь, из зоны панкреатогенной деструкции (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Goldacre M.J. et а)., 2004).

При этом, печеночная недостаточность, являющаяся пусковым механизмом полиорганной дисфункции у больных механической желтухой, наблюдается до 14% случаев в стадии компенсации, при субкомпенсации - у 34%, а при декомпенсации - 65% (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2010). Успех хирургического лечения, направленного на устранение причин механической желтухи, определяет динамику инфекционного процесса и зависит от правильной оценки общего состояния пациентов, длительности и интенсивности до- и послеоперационной терапии, адекватного выбора

оперативного пособия, сроков и продолжительности его выполнения (Осипов И.С. и соавт., 2009; Войновский Е.А. и соавт., 2011).

Присоединение вторичных гнойно-септических осложнений значительно ухудшает прогноз лечения. На фоне сепсиса и полиорганной недостаточности нередко развиваются выраженные нарушения гомеостаза, порой необратимого характера. В этой ситуации открытые хирургические вмешательства являются рискованными и сопровождаются высокой летальностью (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Hochman D. et al., 2006).

Как альтернатива открытым хирургическим вмешательствам, в настоящее время с целью декомпрессии и санации билиарного тракта применяются чрескожные чреспеченочные методики дренирования желчных путей и эндоскопические хирургические вмешательства (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2004; Охотников О.И и соавт., 2005). Использование миниинвазивных методов позволяет не только снизить операционный риск, но и создаёт условия для проведения в последующем радикального хирургического вмешательства (Иванов C.B. и соавт., 2010). Однако, по сводным статистическим данным большинства ведущих хирургических клиник России, эндоскопическая папиллотомия не удается у 5-12% пациентов, частота ранних осложнений после неё колеблется от 6 до 10%, а летальность достигает 4%. Частота неудач при эндоскопической механической литоэкстракции составляет 16,3%, а механической литотрипсии - 19,4% (Стойко Ю.М. и соавт., 2010).

Необходимость борьбы с инфекционными осложнениями послеоперационного периода имеет и экономический аспект - затраты на лечение больного с нозокомиальной инфекцией послеоперационного периода несравнимо выше, чем затраты на любые профилактические меры (Ветшев П.С. и соавт., 2007).

Развитие гнойно-деструктивных процессов напрямую связано с вторичным иммунодефицитом. Следовательно, комплексное лечение хирургической инфекции с применением иммунокорригирующей терапии

требует дальнейшего изучения и разработки (Бебуришвили А.Г., 2000; Егорова В.А. с соавт., 2000).

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения панкреонекроза, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 4 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность может достигать 85%, а при фульминантном течении заболевания - 100% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Пугаев A.B. и соавт., 2007).

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Ветшев П.С. и соавт., 2008).

У 84-98 % больных в результате перенесенного панкреонекроза, травмы поджелудочной железы или прогрессирующего течения хронического панкреатита отмечается формирование постнекротических кист. При этом острый панкреатит сопровождается формированием панкреатических кист в 11-18 % случаев, а при деструктивных формах частота их образования достигает 50-60% и более (Назаренко П.М. и соавт., 2011).

Это относится к пониманию проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза (Ившин В.Г. и соавт., 2011; Qwamruddin А.О. et al., 2000).

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки алгоритма лечебно-диагностической тактики при прогрессировании хирургической инфекции после оперативных вмешательств в БПДЗ, что и

определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать рациональную последовательность профилактических, диагностических и лечебных мероприятий при прогрессировании хирургической инфекции после оперативных вмешательств в БПДЗ.

Задачи исследования:

1. Установить исходный уровень микробной контаминации и этио-патогенетические механизмы инфицирования билиопанкреатодуоденальной зоны перед выполнением оперативных вмешательств.

2. Оценить эффективность применения современных методов антимикробной профилактики и иммунокоррекции у пациентов с прогрессирующей хирургической инфекцией в билиопанкреатодуоденальной зоне;

3. Определить эффективность и информативность лабораторных и инструментальных диагностических методов при прогрессировании хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне;

4. Изучить патогенетические механизмы нарушения кровообращения в билиопанкреатодуоденальной зоне при прогрессировании хирургической инфекции.

5. Установить эффективность эндоскопических и рентгенохирургических методик оперативного лечения хирургической патологии билиопанкреатодуоденальной зоны при прогрессировании в ней инфекционного процесса.

6. Провести анализ результатов применения различных методик хирургического лечения больных панкреонекрозом при прогрессировании хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне.

7. Определить показания к выбору методики хирургического лечения пациентов с постнекротическими инфицированными кистами поджелудочной железы при прогрессировании хирургической инфекции в билио панкреатодуоденальной зоне.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале установлены причины высокого исходного уровня микробной контаминации БПДЗ у больных с механической желтухой различного генеза.

2. Обоснована лечебная тактика, с учетом хирургической патологии БПДЗ, при которой антимикробная профилактика и иммунокоррекция должны предшествовать операции и быть продолжены до купирования инфекционного процесса.

3. Определена высокая степень информативности определения С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке, ЭндоУЗИ и измерения ВБД при выборе эффективной лечебной тактики у пациентов с прогрессирующей хирургической инфекцией в БПДЗ.

4. Изучены патогенетические механизмы нарушения кровообращения в БПДЗ при прогрессировании хирургической инфекции,

5. Установлено, что при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ, рентгенохирургические и эндоскопические методики последовательно дополняют друг друга в виде комбинированного миниинвазивного вмешательства при лечении пациентов с панкреонекрозом и инфицированными кистами поджелудочной железы.

Практическая значимость

Установлено, что при развитии патологического процесса в билиопанкреатодуоденальной зоне, характеризующегося наличием клинических, лабораторных и инструментальных признаков прогрессирования хирургической инфекции, микроорганизмы, способные вызвать инфекцию, присутствуют в области оперативного вмешательства до операции, а уровень микробной контаминации соответствует IV классу (исходное инфицированние) чистоты зоны оперативного вмешательства (>Ю6КОЕ в 1 г биоптата). Причинами этого являются снижение бактерицидных свойств желчи и нарушение поступления её в двенадцатиперстную кишку с последующей избыточной ретроградной колонизацией вышележащих отделов

ЖКТ из биотопов тощей кишки.

При прогрессировали хирургической инфекции в БПДЗ предоперационная антимикробная профилактика и иммунокоррекция позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и способствуют купированию инфекционного процесса.

Определение С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови, ЭндоУЗИ БПДЗ и измерение ВБД являются оптимальной комбинацией скрининговой лабораторной и инструментальной неинвазивной диагностики прогрессирования хирургической инфекции в исследуемой зоне.

Микробиологическая диагностика экссудата, полученного при чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ под УЗ наведением, позволяет дифференцированно подойти к выбору лечебной тактики при прогрессирования хирургической инфекции.

Устранение основного патогенетического механизма нарушения кровообращения в БПДЗ, связанного с формированием перфузионного блока микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу, позволяет предотвратить прогрессирование хирургической инфекции.

Последовательное или комбинированное применение миниинвазивных эндоскопических и рентгенсхирургических методик позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями БПДЗ.

Лечебно-диагностическая пункция жидкостных образований при инфицированном панкреонекрозе и постнекротических инфицированных кистах поджелудочной железы, помимо микробиологической верификации инфекционного очага, имеет важное значение при лечении прогрессирующей интраабдоминальной инфекции и хирургической инфекции БПДЗ.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии Национального медико-хирургического Центра им.

Н.И. Пирогова, Городских клинических больницах № 29 и № 67 г. Москвы и Курской областной клинической больницы. Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах: хирургии с курсами травматологии-ортопедии и хирургической эндокринологии; хирургических инфекций Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова; на кафедре хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При развитии патологического процесса, обусловленного прогрессированием хирургической инфекции в БПДЗ, уровень микробной контаминации до начала применения различных видов хирургического пособия, соответствует IV классу (исходное инфицирование) чистоты зоны оперативного вмешательства.

Снижение бактерицидных свойств желчи вследствие затруднения ее поступления в двенадцатиперстную кишку, способствующее избыточной ретроградной колонизации верхних отделов ЖКТ из биотопов тощей кишки, является основной причиной высокого исходного уровня микробной контаминации в БПДЗ.

Высокий исходный уровень микробной контаминации БПДЗ при развитии в ней патологических процессов, характеризующихся прогрессированием хирургической инфекции, требует начинать антимикробную профилактику и иммунокоррекцию больным в предоперационном периоде, а затем продолжать до полного купирования инфекционного процесса.

Основными скрининговыми лабораторными тестами,

характеризующими прогрессирование хирургической инфекции БПДЗ при развитии патологических процессов в билиарном тракте и поджелудочной железе, служат определение в сыворотке крови С-реактивного белка и прокальцитонина. Из инструментальных методов наибольшей эффективностью и информативностью обладает ЭндоУЗИ. Среди инвазивных

методов исследования наиболее информативно микробиологическое исследование экссудата, полученного при чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ под УЗ наведением.

Формирование в БПДЗ перфузионного блока микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу, представляет собой патогенетический эквивалент прогрессирования хирургической инфекции.

Основой стратегии миниинвазивной хирургии при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ является последовательное и тандемное использование эндоскопических и ретгенохирургических методик.

Хирургическое лечение панкреонекроза должно начинаться лечебно-диагностической пункцией жидкостных образований под УЗ наведением с последующей микробиологической верификацией экссудата и определением чувствительности к антимикробным препаратам. При этом пункция может являться единственным оперативным пособием, либо предшествовать эндовидеохирургическому или открытому лапаротомному вмешательству, предпринимаемому с целью купирования интраабдоминальной инфекции.

При появлении клинических и лабораторных признаков развития синдрома системной воспалительной реакции больным с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы и прогрессированием хирургической инфекции целесообразно применение комбинированных мининнвазивных вмешательств под УЗ наведением и рентгеноскопическим контролем в виде лечебно-диагностической пункции кисты, с последующим ее дренированием и контрастированием. В случае распространения контрастного вещества за пределы жидкостного образования показана лапароскопическая либо открытая операция.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XIX съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные

вопросы хирургии» (Белгород, 2010), IX съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 1-м международном конгрессе, посвященном 90-летию проф. Б.М. Костюченка: Раны и раневая инфекция (Москва, 2012), заседании Московского хирургического общества (Москва, 2011) и хирургического общества Курска и Курской области (Курск, 2012), на совместном заседании кафедр хирургии; грудной и сердечно-сосудистой хирургии; хирургических инфекций Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, в том числе 12 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, один Патент РФ на изобретение: «Устройство для получения цитологического материала». Кроме того, в соавторстве написаны главы Руководства для врачей под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко «Диагностика гнойно-септических заболеваний инфекций и осложнений ран» (2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций н списка литературы из 283 источников (148 отечественных и 135 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы клинических наблюдений

В основу работы положены результаты обследования и лечения 834 больных с хирургическими заболеваниями БПДЗ. Из них 421 пациент - с механической желтухой различного генеза, 344 - с инфицированным панкреонекрозом и 69 больных - с инфицированными постнекротическими

кистами поджелудочной железы. Больные находились на стационарном лечении в период с 2004 по 2012 гг. в хирургических отделениях ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Московских городских клинических больниц № 29 и № 67 и Курской областной клинической больницы.

Пациенты распределены на 3 группы, в зависимости от исходной патологии. I группу составили больные с механической желтухой различного генеза, II - с инфицированным панкреонекрозом, III - с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы. Распределение пациентов в группах по нозологии представлено в Табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

Группы больных Нозология Число больных %

I (п=421) Механическая желтуха неопухолевого генеза 362 44

Механическая желтуха опухолевого генеза 59 7

Распространенный инфицированный панкреонекроз 141 17

II (п=344) Распространенный инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс 127 15

Панкреатогенный абсцесс 76 9

Инфицированная постнекротическая киста ПЖ 35 4

III (п=69) Инфицированная постнекротическая киста ПЖ с перфорацией 34 4

Всего: 834 100%

Больные трудоспособного возраста (18-59 лет) составили 80%. Сопутствующие заболевания имелись у 442 (53%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца — 22%, болезни органов дыхания — 12%, ожирение II-III степени - 7%, сахарный диабет — 4%. У 115 (26%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 44 (10%) — трех и более.

Из 421 пациентов I группы 362 были с механической желтухой неопухолевого генеза и 59 - опухолевого генеза. Длительность желтухи до момента выполнения декомпрессии билиарного тракта колебалась от 5 до 94 суток; при неопухолевом генезе она составила 33±4, а при опухолевом - 38±3 суток.

Предпосылки для развития инфекции в билиарном тракте были созданы длительно существовавшей желтухой. При этом инфицирование билиарной системы происходило задолго до манифестации механической желтухи, чему способствовало нарушение оттока желчи, нарастающая протоковая гипертензия, высокая микробная контаминация и увеличение проницаемости стенки тонкой кишки, снижение иммунорезистентности организма.

Наличие бактериального обсеменения желчи коррелировало с клиническими и лабораторными данными.

Среди больных механической желтухой неопухолевого генеза возраст пациентов варьировал от 35 до 78 лет (средний возраст составил 63±16 лет. У больных этой подгруппы применены два способа подготовки к ЭТВ: На начальном этапе исследования у 189 (52%) больных предоперационная подготовка проводилась традиционным способом. У последующих 173 (43%) пациентов предоперационная подготовка проводилась по специальной, разработанной нами, методике. По остальным критериям и характеру выполненного вмешательства эти пациенты не различались (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с доброкачественным характером механической

желтухи в зависимости от характера подготовки к ЭТВ

Причина возникновения «доброкачественной» механической желтухи традиционная подготовка к ЭТВ подготовка к ЭТВ по специальной методике

Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз 130 113

Резидуальный холедохолитиаз И 16

Стриктура терминального отдела общего 19 21

желчного протока

Острый билиарный панкреатит 17 10

Папиллит, парапапиллярный дивертикул ДПК 12 13

Всего: 189 173

Для определения оптимального способа миниинвазивного вмешательства, направленного на устранение механической желтухи опухолевого генеза и профилактику прогрессирования хирургической инфекции в БПДЗ, 59 пациентов этой группы были распределены на 2 подгруппы (Табл.3). В первую подгруппу вошли 40 (68%) пациентов, которым с целью декомпрессии билиарного тракта последовательно были выполнены комбинированные (эндоскопические и рентгенохирургические) миниинвазивные вмешательства. Во вторую подгруппу вошли 19 (32%) больных, которым для ликвидации желчной гипертензии применялись только рентгенохирургические методы лечения.

Таблица 3

Распределение больных по нозологическим формам заболевания

- Нозологическая форма Количество больных

1 подгр. 2 подгр.

Рак долевых протокоз 2 (5%) 1

Рак общего печеночного протока 4(10%) 4

Рак желчного пузыря 6(15%) 2

Метастатическое поражение лимфатических узлов ворот печени 4(10%) 1

Рак поджелудочной железы 12(30%) 8

Рак общего желчного протока 5 (12%) 1

Рак БДС 5 (12%) 2

Рак двенадцатиперстной кишки 2 (5%) .

Всего 40(100%) 19

Проведен анализ результатов лечения 344 больных II группы (с различными формами инфицированного панкреонекроза). Диагноз панкреонекроза и его осложнений был верифицирован на основании комплексного обследования, включающего данные клинических, инструментальных и лабораторных методов, микробиологического исследования некротических тканей забрюшинного пространства и перитонеального экссудата, интраоперационные и патологоанатомические данные.

В соответствии с классификацией, рекомендованной Международной согласительной конференцией по острому панкреатиту (Bradley E.L.,1992), по критерию инфицирования больные были разделены на 3 подгруппы (табл. 4). Первую подгруппу составил 141 (41%) пациент, у которых был верифицирован РИП. Во вторую подгруппу были включены 127 (37%) больных с РИП+ПА. Третью подгруппу составили 76 (22%) больных, у которых развитие инфекции характеризовалось формированием изолированных ее форм - панкреатогенного абсцесса (ПА) ПЖ и/или сальниковой сумки, параколярной клетчатки и брюшной полости.

Таблица 4

Структура клинических наблюдений в зависимости от распространенности

некротического процесса

Форма панкреонекроза ИТОГО

РИП (первая подгруппа) РИП+ПА (вторая подгруппа) ПА (третья подгруппа)

141 (41%) 127 (37%) 76 (22%) 344(100%)

Критериями распространенного панкреонекроза считали наличие некротических тканей более чем в одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства (парапанкреальной, параколярной, паранефральной, малого таза) и/или клетчаточных структур брюшной полости (брыжейки тонкой, толстой кишки, малого и большого сальника).

Проанализированы результаты лечения 69 больных с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы (Табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных с постнекротическими кистами поджелудочной

железы

Нозологическая форма Количество больных %

Инфицированная постнекротическая киста ПЖ 35 51%

Инфицированная постнекротическая кнста ПЖ с перфорацией 34 49%

Всего 69 100%

Пациенты разделены на две подгруппы: в первую включены 35 (51%) больных, которым по срочным показаниям были выполнены миниинвазивные комбинированные вмешательства под УЗ и рентгеноскопическим контролем. У 34 (49%) пациентов, которые составили вторую подгруппу, по экстренным показаниям произвели открытые операции в связи с перфорацией кист.

Все больные с хирургическими заболеваниями БПДЗ были подвергнуты клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления;

2. определение общего анализа крови и мочи, глюкозы крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, электролитов, амилазы крови, СРБ, ПКТ, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата;

3. инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии, УЗИ, ЭндоУЗИ, ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий и вен, KT или МРТ органов брюшной полости, ФГДС, диагностической лапароскопии.

Степень эндогенной интоксикации и динамику воспалительного процесса оценивали подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методу Я.Я.Кальф-Калифа (1941) и определением уровня молекул средней массы в крови и моче методом прямой спектрофотометрии по Н.И.Габриэлян (1981).

Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996], оценку синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) - по R.Bone и соавт. (1991).

Всем пациентам с панкреонекрозом производили мониторинг ВБД и расчет абдоминального перфузионного давления (АПД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом

пузыре по методикам I.Kron и соавт. (1998) и M.Cheatham и соазт. (1998).

Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемокультуры, мочи, раневого экссудата, содержимого сальниковой сумки, двенадцатиперстной и тонкой кишки в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грампозитивных и грамнегативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре Мюллера-Хинтона с использованием стандартных дисков.

С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими активационных маркеров, уровень иммуноглобулинов А, М, G, фенотип нейтрофилов по экспрессии CD95, CD16, CD1 lb.

Лимфоциты и нейтрофильные гранулоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина (1,077 и 1,114 г/смЗ).

Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием панели моноклональных антител к структурам CD4, CD8, CD16, CD25, HLA-DR, CD95 при световой микроскопии. Количественную оценку уровня иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови больных проводили с помощью набора реагентов методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Определение уровня исходной контаминации и выбор объёма антимикробной профилактики перед выполнением оперативных вмешательств при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ

Поскольку частота нагноения в области оперативного вмешательства прямо зависит от степени чистоты раны, у 125 пациентов с механической желтухой различного генеза проведено исследование исходного микробного статуса БПДЗ. Для этого, при проведении эндоскопического исследования, до ЭПСТ и стентирования билиарного или панкреатического тракта осуществляли взятие проб для микробиологической диагностики содержимого двенадцатиперстной кишки, а также первой порции желчи при чрескожном чреспеченочном и назобилиарном дренировании.

В результате проведенного микробиологического исследования установлено, что при нарушении дренирования желчи в двенадцатиперстную кишку изменялся состав ее бактериальной флоры в сторону преобладания анаэробов (Bacteroides spp. и Clostridium spp.) и бактерий кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp.) у 87% больных. Частота развития инфекционных осложнений была пропорциональна продолжительности механической желтухи.

При выборе объёма антимикробной профилактики руководствовались данными антибиотико- и фагочувствительности к выявленным микробиотам.

В условиях полиэтиологичности прогрессирующей хирургической инфекции БПДЗ, в том числе и нозокомиальных инфекционных осложнений, наиболее целесообразным являлось использование отечественного поливалентного комбинированного бактериофага «Секстафаг», активного к Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.

Установлено, что при развитии патологического процесса в БПДЗ, характеризующегося наличием клинических, лабораторных и инструментальных признаков прогрессирования хирургической инфекции,

микроорганизмы, способные вызвать инфекцию, присутствуют в области оперативного вмешательства до операции, а уровень микробной контаминации соответствует IV классу (исходное инфицирование) чистоты зоны оперативного вмешательства (>Ю6КОЕ в 1 г биоптата). Причинами этого, по нашему мнению, являются снижение бактерицидных свойств желчи и нарушение поступления ее в двенадцатиперстную кишку в сочетании с последующей избыточной ретроградной колонизацией в БПДЗ из биотопов тощей кишки.

Более чем у половины пациентов с механической желтухой желчь была инфицированна. При этом, количество КОЕ колебалось от 106до 109в 1 г биоптата. Кроме того, было отмечено, что после дренирования билиарного тракта, при наличии в протоковой системе инородного тела в виде стента или дренажа и при снижении КОЕ до 102 - 103 в 1 г биоптата, клинические признаки холангита продолжали сохраняться в течение 2-3 суток даже на фоне антибактериальной терапии и снижения уровня билирубина. Данные микробиологических исследований коррелировали с результатами лабораторной диагностики. При этом установлено, что среди скрининговых лабораторных методов диагностики прогрессирующей хирургической инфекции БПДЗ, наибольшей эффективностью и информативностью (чувствительность - 90%, специфичность - 85% и точность - 70%) обладают исследования в сыворотке крови СРБ и ПКТ.

Таким образом, для сохранения или прогрессирования инфекционного процесса в исходно инфицированной операционной зоне достаточно нескольких десятков тысяч микробов, а при сочетании ишемии тканей и инородного тела это число может снижаться до нескольких сотен микроорганизмов.

Оценка эффективности применения иммуиокоррекции у больных панкреонекрозом при прогрессирующей хирургической инфекции БПДЗ

Прогрессирование хирургической инфекции в БПДЗ у больных с инфицированным панкреонекрозом уже с первых часов заболевания

характеризуется развитием вторичного иммунодефицита, являющегося прогностическим критерием исхода данной патологии. С учетом этого, в комплексное лечение инфицированного ПН был включен препарат Миелопид. В литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению эффективности данного иммунокорректора при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ. Препарат представляет собой смесь высокоочищенных низкомолекулярных пептидов, выделенных из культуры клеток костного мозга млекопитающих. Миелопид оказывает стимулирующее действие на пролиферацию и дифференцировку предшественников иммунокомпетентных клеток, а также увеличивает функциональную активность зрелых клеток-эффекторов. Препарат вводили внутримышечно в дозе 3 мг 1 раз в сутки в течение всего предоперационного периода и продолжали введение его после оперативных вмешательств до купирования инфекционного процесса.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на 2 группы: основную - 20 пациентов, которым в комплексное лечение был включен Миелопид и группу сравнения - 30 человек, получавших традиционную терапию.

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, апоптоз нейтрофилов и их способность к адгезии определяли у больных обеих групп на 3 этапах: при поступлении в стационар, после выполнения оперативного вмешательства и после купирования признаков системной воспалительной реакции.

До лечения у больных обеих групп на фоне интоксикационного синдрома, изменения лабораторных показателей был выявлен тяжелый вторичный иммунодефицит, характеризующийся уменьшением в периферической крови количества CD4, CD8, CD20 в 1,7 раза, а также экспрессии ими активационных маркеров: HLA-DR - в 1,2 раза, CD25 - в 1,9 раза. Это сочеталось с повышением экспрессии индукторного фактора апоптоза CD95 на лимфоцитах в 2 раза и снижением количества CD 1622

положительных клеток (ЫК-клеток) в 3 раза. При изучении фенотипа нейтрофилов периферической крови у больных основной группы и группы сравнения была выявлена гиперэкспрессия (С095) Раэ-рецепторов, отражающих готовность клеток к апоптозу, в 1,2 раза превышающая значение у доноров (практически здоровых людей). При этом экспрессия СЮ 16 на нейтрофилах снижалась в 2 раза. Как известно, уменьшение количества СБ 16-рецепторов, которые сбрасываются с поверхности нейтрофилов при апопгозе, отражает один из механизмов реализации апоптозной программы нейтрофилов.Учитывая, что адгезия нейтрофилов на эндотелии усиливает их апоптоз, мы исследовали экспрессию СОНЬ - одного из рецепторов адгезии на нейтрофилах периферической крови. При этом у больных обеих групп было установлено повышение экспрессии С011Ь по сравнению с нормой.

При исследовании показателей гуморального звена иммунитета у больных основной группы и группы сравнения выявлено исходное снижение содержания ^А и повышение уровня Что касается содержания ^М, то статистически достоверных отклонений, по сравнению со значениями доноров не выявлено.

Таким образом, у больных с ПН при поступлении, на фоне выраженной клинической картины заболевания, выявляется тяжелый вторичный иммунодефицит, характеризующийся снижением количества лимфоцитов, экспрессией ими активационных маркеров, дисбалансом уровня иммуноглобулинов, а также повышенным апоптозом нейтрофилов и снижением их способности к адгезии.

Учитывая выявленный иммуннодефицит, у пациентов с инфицированным панкреонекрозом изучено влияние иммунотерапии препаратом Миелопид на динамику иммунного статуса. При этом нами выявлено, что на 7-8-е сутки применения препарата отмечалось клиническое улучшение состояния больных, проявлявшееся в уменьшении интоксикационного синдрома, улучшении общего самочувствия, двигательной активности.

При исследовании показателей иммунного статуса у пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей. Вместе с тем, у пациентов, в комплексное лечение которых был включен Миелопид, она была более выраженной (Табл. 6.)

Таблица 6

Динамика показателей иммунного статуса больных с осложнениями _ инфицированного ПН на фоне лечения (М±т)_

Показатели, % Доноры (п=18) Этапы исследования Группы больных

Контрольная группа(n=30) Основная группа (п=20)

CD4 (%) 40,0+1,7 I II III 21,8±1,7* 16,7+1,9* 23,8±1,6* 21,4+1,0* 17,3±1,3* 35,5±1,6**

CD8 (%) 26,0±1,5 I II III 15,5±1,6* 11,2+1,7* 16,6±1,1* 14,9±1,9* 11,5±1.2* 23,2±1,6**

CD20 (%) 15,0±1,4 I II III 9+0,8* 9+1,2* 9,3+0,8* 8,9±0,6* 8,7±0,9* 14,7+1,2**

CD25 {%) 5,0±1,1 I II III 2,6±0,4* 2,8±0,1* 3,2+0,9 2,5+0,9* 2,7±0,2* 5,0+0,2**

HLA-DR 22,5±1,2 I II III 19,4±2,6 14,5±1,6 17,1+1,6 19,9+2,0 14,9±2,0 31,7±1,07**

CD95 12,0±1,9 I II III 17,0±1,5* 15,7± 1,7 16,2+1,5 16,8±1,1* 15,4±1,2 8,9±1,2**

CD16 15,0±1,4 I II III 5,3±1,7* 3,4±0,5* 9,5±1,6* 5,8±1,1* 3,5±0,7* 12,2±1,4

lg А (г/л) 2,9±0,3 I II III 2,3+0,6 2,0±0,8 2,4±0,5 2,4±0,4 2,3±0,6 2,6±0,9

Ig М(г/л) 1,1±0,2 I II III 1,0±0,4 1,0±0,2 1,1±0,1 0,9+0,3 0,9±0,3 1,16±0,3

IgGir/л) 11,7±0,4 I II III 19,8±1,9 19,2±1,2 19,0±1,3 18,9±1,6 19,6±1,8 10,2±0,5**

Примечание: 1. I этап - до лечения;

II этап - после оперативного вмешательства;

III этап - после лечения

2. * - р < 0,001 в сравнении с показателями контрольной группы. ** - р < 0,005 в сравнении с показателями контрольной группы.

Как видно из данных, представленных в таблице 6, количество лимфоцитов CD4, CD8 и CD 16 - фенотипов, а также экспрессия ими активационных маркеров (CD25+ и HLA-DR+) имела также большую положительную тенденцию у больных, получавших Миелопид.

При исследовании экспрессии индукторного фактора апоптоза CD95 у больных группы сравнения существенной динамики не отмечалось. Иная картина наблюдалась у пациентов, получавших Миелопид, у которых после окончания курса лечения отмечено уменьшение экспрессии как CD95, так и нормализация CD 16 положительных клеток

При оценке уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови после курса лечения установлена нормализация исходно повышенных показателей IgG у больных, получавших Миелопид. У больных же группы сравнения с исходно повышенным уровнем IgG после лечения его содержание оставалось высоким. Существенной динамики IgA и IgM у больных обеих групп не наблюдалось.

После лечения у пациентов основной группы и группы сравнения наблюдалась положительная динамика экспрессии на нейтрофилах периферической крови CD95, CD16 и CDllb, более выраженная у больных, получавших Миелопид, у которых эти показатели приблизились к значениям доноров (Табл.7).

Таблица 7

Фенотип нейтрофилов в периферической крови больных с осложнениями инфицированного ПН на фоне лечения (М±ш)

Этапы Группы больных

Показатели, % Доноры (п~ 18) исследования Группа сравнения (п=30) Основная группа (п=20)

CD95 (%) 12,9±0,8 I II III 15,1±1,7 14,2±1,2 13,2±1,8 14,9±1,9 14,6±1,3 12,9±0,7

CDI6 (%) 12,4+1,1 I II III 6,0+1,1* 5,5±0,8* 7,8±1,4* 5,8±1,2* 5,2+0,8* 13,0±1,6**

CDllb (%) 28±1,0 I II III 36,0±1,8 36,0+0,8 29,0±1,8 35,1±1,3 35,7+0,8 27,0±1,4

Примечание: 1. I этап - до лечения;

II этап - после оперативного вмешательства;

III этап - после лечения.

2. * - р < 0,05 в сравнении с показателями группы доноров. ** р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что иммунотерапия препаратом Миелопид оказывает модулирующее влияние на адгезию, апоптоз нейтрофилов, что дает возможность регулирования выхода нейтрофильных гранулоцитов в ткани, торможения повреждения эндотелия и увеличения количества функционально активных клеток, обеспечивающих эффективную защиту от микроорганизмов в очаге воспаления. Это в совокупности влияет на интенсивность и исход инфекционного процесса в поджелудочной железе.

Из представленных данных видно, что у больных, получавших Миелопид, количество нейтрофилов снизилось в 2,4 раза, возросло количество лимфоцитов в 3,9 раза и макрофагов - в 5 раз. Проведенные исследования показали, что у больных с инфицированным панкреонекрозом на фоне иммунотерапии происходило более быстрое восстановление показателей иммунного статуса.

Таким образом, выявленное нарастание иммунодепрессии у больных с инфицированным ПН при прогрессировании хирургической инфекции обосновывает необходимость включения в комплексное лечение иммунотерапии с препаратом Миелопид.

Исследование механизма нарушения кровообращения в Б11ДЗ при прогрессировании хирургической инфекцни у пациентов с инфицированным панкреонекрозом С целью комплексного исследования кровообращения в БПДЗ 52 больным с инфицированным ПН выполнена ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При анализе данных выделены две группы больных: с сохраненной перфузией ткани ПЖ и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ. Данное состояние обозначили как «перфузионный блок» (ПБ) поджелудочной железы. В свою очередь, больные с ПБ были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатикодуоденальные артерии и их ветви, а также ветви селезеночной

артерии), и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий.

Таким образом, с учетом поражения, выделены две группы больных: с дистальным и проксимальным ПБ. Всего ПБ обнаружен у 35 (67%) больных, причем у 20 (39%о) он был проксимальный, а у 15 (29%) - дистальный (Табл. 8)

Таблица 8

Изменения сосудов, кровоснабжающих ПЖ у больных инфицированным панкреонекрозом до и после ангиотропной терапии

Ангиологический признак

1. Окклюзия чревного ствола

2. Стеноз устья чревного ствола

3. Тромбоз селезеночной артерии

Исходные данные

52

4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии

5. Аномалии отхождения от брюшной аорты сосудов, питающих ПЖ

6. Окклюзия гаатродуодекальной артерии

7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии

■ Отсутствие контраститрования паренхимы ПЖ

%

100

5,9

3,9

2,0

2,0

5,9

13,7

17,6

- крупноочаговое

18

35,3

- субтотальное

12

23,5

- тотальное

9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен

9,8

11

21,6

10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию

23

45,1

11. Спазм общей печеночной артерии

21

12. Обеднение рисунка_

41,2

внутриорганного артериального

28

54,9

13. Усиление внутриорганного артериального рисунка

12

23,5

14. Расширение селезеночной вены

15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.)

3,9

16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.)

11,8

11,8

17. Отсутствие венозной фазы

13

25,5

18. Депо контраста в проекции ПЖ

19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ

2,0

. Проксимальный перфузионный блок ПЖ

20.

21. Дистальный перфузионный блок ПЖ

22. Блок ликвидирован_

23. Блок ликвидирован частично__

24. Блок не ликвидирован_

20

39,2

15

29,4

11,6

14,0

- достоверные различия между показателями (р<0,05)

Контрольная ангиография выполнена 43 (84%) больным, в том числе всем с признаками ПБ. При этом, на фоне проведения ангиотропной терапии ни у одного пациента не отмечено прогрессирования патологических изменений со стороны сосудистого русла. Из 35 (69%) больных, у которых при поступлении обнаружены признаки ПБ, у 24 (47%) при контрольной ангиографии отмечено полное восстановление перфузии ткани ПЖ, что характеризовалось реканализацией питающих ее сосудов. При этом у 16 (31%) больных определялось усиление внутриорганного рисунка. Частичное восстановление перфузии ткани Г1Ж было у 5 (10%) больных. У 5 (10%) при повторной ангиографии эффект от инфузионной терапии отсутствовал. Следует отметить, что у всех пациентов изначально с дистальным ПБ удалось добиться полного восстановления кровотока с хорошим контрастированием паренхимы ПЖ. Из 20 (39%) больных с проксимальным ПБ полностью восстановить кровоснабжение ПЖ удалось у 9 больных. У 6 (12%) определялась реканализация крупных артерий, при этом в 5 случаях - с увеличением зоны контрастирования паренхимы, в одном наблюдении аваскулярный очаг имел прежние размеры, то есть у этих больных вместо проксимального ПБ имелся дистальный ПБ. У 5 (10%) больных положительной ангиографической динамики не обнаружено. При контрольной ангиографии у 4 (8%) больных были вновь выявлены аваскуляризированные образования (леперфузируемые участки некроза, отграниченные по периферии зонами повышенной васкуляризации) в проекции ПЖ, причем в 2 наблюдениях -)ни возникли на месте депонирования контраста при исходной ангиографии. Из функциональных признаков, характеризующих изменения в кровообращении \1Ж, преобладало усиление внутриорганного артериального рисунка.

У больных, с ПБ средняя продолжительность заболевания до ангио: иафического исследования составила 8±1 день. В группу с некупированным перфузионным блоком вошли больные, поступившие в поздние сроки с г начала заболевания или те, которым инфузия, по тем или

иным причинам, начата позднее 6-8 суток (10±3), с тотальным поражением железы. У больных с изначально сохраненной перфузией анамнез заболевания до начала инфузионной ангиотропной терапии был непродолжительным, в среднем 6+0,5, что на 2,5 дня меньше, чем у больных с ПБ (р<0,05).

Таким образом, патогенетический механизм нарушения кровообращения в БПДЗ и прогрессирования хирургической инфекции при инфицированном панкреонекрозе связан с формированием перфузионного блока микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу.

Эффективность эндоскопических и рентгенохирургическнх методик диагностики механической желтухи при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ

У 250 больных с хирургической патологией БПДЗ при прогрессировании в ней хирургической инфекции исследованы разрешающие возможности скрининговых неинвазивных методов диагностики (Табл.9).

Таблица 9

Разрешающие возможности неинвазивных инструментальных методов

диагностики

Метод диагностики Чувствительность Специфичность Точность

УЗИ 82% 75% 74%

Эндо УЗИ 92% 81% 83%

КТ 73% 70% 67%

МРТ 85% 78% 83%

При этом установлено, что среди неинвазивных инструментальных методов диагностики наибольшей эффективностью и информативностью (чувствительность 92%, специфичность - 81% и точность - 83%), обладает метод ЭндоУЗИ.

У пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза ЭРХПГ и ЭПСТ выполняли по стандартной методике. В день исследования, за 30-40

минут до начала процедуры проводили премедикацию: Атропин 0,1% - 1,0 мл, Промедол 2% - 1,0 мл и Димедрол 1% - 1,0 мл. При проведении предоперационной подготовки по специальной методике использовали спазмолитики, блокаторы протоновой помпы, антисекреторные препараты. За сутки до исследования больного переводили на парентеральное питание с подключением инфузионной терапии: Нексиум 60,0 мг/сут. в/в и Сандостатин 0,3 мг/сут. п/к. За 1 час до исследования и выполнения ЭТВ в/м вводили Атропин и седативные средства (Димедрол, Сибазон), начинали короткий курс антибиотикотерапии препаратами цефалоспоринового ряда III поколения, которая продолжалась в течение суток после ЭПСТ.

В зависимости от характера и особенностей выполнения ЭТВ, риск инфекционных осложнений у этих больных оценивался как крайне высокий, вследствие наличия крупных конкрементов, блокировавших пассаж по общему желчному протоку, на фоне механической желтухи и холангита.

ЭПСТ в качестве единственного лечебного вмешательства была выполнена 136 больным (38%), в остальных наблюдениях произведены различные варианты сочетанных эндоскопических вмешательств (Табл. 10).

Таблица 10

Характер выполненных миниинвазивных вмешательств

Объем операции Количество (абс.) Осложнения абс. (%)

ЭРХПГ + ЭПСТ 136 27(41%)

ЭПСТ + назобилиарное наружное дренирование 68 6(9%)

ЭПСТ + литоэкстракция 90 21 (31%)

ЭПСТ + транспапиллярное стентирование 5 1 (1,4%)

ЭПСТ + ЧЧХС 36 8 (12%)

ЧЧХС + антеградное трансбилизрное стентирование 27 4 (6%)

Всего 362 67(100%)

В 90 наблюдениях папиллотомия была дополнена литоэкстракцией, в 5 -транспапиллярным стентированием терминального отдела общего желчного протока, в 36 ЭТВ сочетались с чрескожной чреспеченочной холангиостомией. Осложнения транспапиллярных вмешательств

зарегистрированы у 67 пациентов (Табл. 11).

Таблица 11

Хирургические осложнения эндоскопических транспапиллярных ___вмешательств

Число больных (абс.) Умерло (абс.)

Осложнения ЭТВ I группа II группа I группа II группа

Острый панкреатит 31 7 _ _

Панкреонекроз 10 2 2

Кровотечение из палиллотомной раны БДС 2 1 1

Гнойный холангит 11 1 -

Ретродуоденальная перфорация ДГ1К 1 - 1

Гемобилия 1 - _

Всего 56 11 4 -

Эндоскопическое рассечение БДС является адекватным и миниинвазивным методом хирургического лечения холедохолитиаза и доброкачественных его рубцовых стенозов. В то же время анализ результатов ЭПСТ показывал высокий уровень осложнений и послеоперационной летальности. Наиболее грозным осложнением явился послеоперационный панкреатит, который в первой группе пациентов составил 9% и привел в 3% наблюдений к панкреонекрозу.

Во второй группе пациентов на фоне расширенной медикаментозной подготовки послеоперационный панкреатит развился в 2% наблюдений.

Диагностический и лабораторный мониторинг начинали в день оперативного вмешательства с выполнения УЗИ, определения уровня амилазы, липазы и билирубина крови, экспресс-теста «Трипсиногена-2» в моче. Результаты ЭндоУЗИ в дооперационном периоде позволили объективизировать метод выбора декомпрессии желчевыводящих путей, а в послеоперационном периоде - оценить динамику купирования билиаркой гипертензии. В 11% наблюдений, в связи с отсутствием эффекта от выполнения ЭТВ, метод позволил определить показания для ультразвуковой навигации и выполнения ЧЧХС (10%).

В случаях неудачной попытки ЭТВ с ЭПСТ 27 пациентам с билиарной гипертензией во внутрипеченочных желчных протоках выполнена ЧЧХС с

хорошим клиническим эффектом. В 17 наблюдениях была выполнена ЧЧХС с наружным желчеотведением. У 10 пациентов в случаях, когда стент удалось провести ниже места препятствия в ДПК, осуществляли наружно-внутренее дренирование желчных путей дренажами диаметром 8 мм. Для билиодуоденального протезирования использовали рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и фиксаторами или тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующими смещению стента.

При технических трудностях во время механической литотрипсии и литоэкстракции у 5 пациентов вмешательство ограничивали билиодуоденальным протезированием тефлоновыми протезами диаметром 3 мм (10 Рг) или назобшшарным дренированием рентгеноконтрастными трубками диаметром 2 мм (7 Рг), не требующими выполнения широкой ЭПСТ, но позволяющими ввести дренирующие инструменты с целью купирования механической желтухи.

Кзк правило, разрушение БДС и терминального отдела общего желчного протока практически всегда приводит к инфицированию желчи, а в 25% наблюдений - к дуоденобилиарному рефлюкс-холангиту. Гнойный холангит после ЭПСТ диагностирован у троих больных. Причинами его возникновения или усугубления, при уже имевшей место инфекции желчных путей, является неадекватное выполнение ЭТВ, которое в результате перифокального отека привело к желчной гипертензии и сохранению механической желтухи. Повторное эндоскопическое вмешательство с адекватным ЭПСТ, налобилиарным дренированием, промыванием желчных протоков растворами антисептиков, восстановление нормального пассажа желчи с проведением массивной антибнотикотерапии препаратами цефалоспоринового ряда привели к огхожл;нию конкрементов и купированию холангита.

Для профилактики холангига предпочтение отдавали антибиотикам цефалоспоринового и эмипинемового ряда (Сульперазон, Меронем).

Таким образом, в настоящее время ЭТВ при лечении холедохолитиаза и механической желтухи не могут быть признаны безопасными и

32

легковыполнимыми, о чем свидетельствует частота осложнений — 19%.

Разработанная лечебно-диагностическая тактика сочетанного рентгеноэндоскопического лечения пациентов II группы с доброкачественными заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет в кратчайшие сроки ликвидировать механическую желтуху, холангит и минимизировать количество осложнений.

У 59 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза неадекватное дренирование желчи стало причиной инфекционных осложнений в 69% наблюдений. Развитию их способствовали: а) длительная окклюзия желчных протоков к моменту чрескожного чреспеченочного рентгеноэндобилиарного дренирования и исходная инфицированность желчи; б) технические погрешности выполнения чрескожного чреспеченочного рентгеноэндобилиарного дренирования; в) ненадлежащий уход за дренажными устройствами и др. Рост микроорганизмов в желчи был получен в 43% наблюдений, в т. ч. одновременно в посевах желчи и крови — в 14%. В 70% у больных с бактериемией была отмечена клиника холангиогенного сепсиса. Из желчи выделяли различные энтеробактерии в 54% случаев, синегнойную палочку — в 15%, стафилококки — в 6%, ацинетобактеры — в 5%, грибы рода Candida — в 3%, прочие -— в 17%.

Доля инфекционных осложнений катетерного дренирования желчных протоков в структуре всех инфекционных осложнений чрескожного чреспеченочного рентгеноэндобилиарного дренирования составила 64%. Иные причины инфекционных осложнений (исходный холангит и др.) установлены лишь в 31% наблюдений, что позволяет считать неадекватное дренирование основной причиной в послеоперационном периоде. Они наблюдались после наружно-внутреннего дренирования (87%) по сравнению с 52% после наружного дренирования (р<0,05). Большая частота инфекционных осложнений у больных, перенесших наружно-внутреннее дренирование, была обусловлена неизбежными дуоденобилиарным рефлюксом и обтурацией катетера кишечным содержимым. Анализ показал отсутствие зависимости частоты инфекционных осложнений эндобилиарного дренирования от

33

выполненного ранее этим же больным в других стационарах эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных протоков либо хирургического формирования билиодигестивных анастомозов. Вместе с тем, у таких больных чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование чаще осложнялось сепсисом (4% против 2%) и холангиогенными абсцессами печени (3 % против 2 %).

Результаты применения различных методик хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом при прогрессированин хирургической инфекции в БПДЗ Полученные новые данные о вариантах патоморфологии, сроках эволюции инфицированного ПН обосновали необходимость дифференцированного подхода к тактике применения различных компонентов интенсивной терапии и методов хирургического лечения. В процессе изучения проблемы деструктивного панкреатита в различных ее аспектах основное место занимали вопросы своевременной комплексной диагностики и оптимальной лечебной тактики при наиболее тяжелом варианте развития заболевания - инфицированном ПН в условиях прогрессирующей хирургической инфекции.

Результаты исследований показали, что комбинация визуализационных методов инструментальной диагностики (УЗИ, ЭндоУЗИ, лапароскопия, КТ) в сочетании с лабораторными тест-системами и интегральной оценкой степени тяжести состояния больного по шкале APACHE II в динамике заболевания и лечения обеспечивают четкую верификацию клинико-патоморфологической формы ПН. Это позволяет своевременно определять показания и последовательность применения лапароскопической санации, чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ или лапаротомии.

Разработанный дифференцированный подход к тактике консервативного и хирургического лечения инфицированного ПН в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больного позволил свести к минимуму число необоснованно «ранних» открытых операций при инфицированном ПН. При его

34

распространенной форме в сочетании с абсцессом забрюшинного пространства разработка тактики последовательного использования транскутанных и лапаротомных операций позволила достигнуть наилучших результатов в хирургическом лечении - послеоперационная летальность достоверно снижена с 75% до 29%, т.е. в 2,6 раза (р=0,015). Положительная динамика результатов хирургического лечения этой формы инфицированного ПН обусловлена дифференцированным применением на начальном этапе транскутанных пункционных вмешательств, выполняемых под контролем ультрасонографии. Такая тактика позволяет перенести выполнение лапаротомии на 2-3-ю недели заболевания, когда в период секвестрации и демаркационного разграничения тканей наиболее эффективна некрсеквестрэктомия из забрюшинного пространства с использованием меньшего числа запланированных санационных вмешательств.

Внутрибрюшная гипертензия зарегистрирована у всех пациентов с распространенным инфицированным панкреонекрозом (Табл.12).

Таблица 12

Изменение уровня ВБГ при развитии гнойно-септических осложнений

о-О ч 3 Я Признаки

Уровень ВБГ Уровень лейкоцитов, 1 ЛИИ, усл. е й ю < и. О сл ю w ö < е-< SIRS, (2 и более) перитонит гнойно-септические осложнения

I степень 12,1±2,3 3,1±1,2 2,9±0,6 7,8±2,3 8 И

п=22 [8,2-14,5] [1,9-4,5] [1-4] [2-14] (9,8%) (13,4%)

II степень 14,9±1,4 6,3±1,4 6,2±1,8 16±1,7 46 62 69

п=113 [9,5-16] [2,5-7,9] [2-6] [6-22] (32,2%) (43,4%) (48,3%)

III степень 16,7±1,8 8,6±1,2 8,4±1,2 19±1,4 103 121 108

п=147 [9,5-21] [3,9-11] [5-10] [9-28] (85,1%) (100%) (89,3%)

IV степень 20,1 ±0,8 10,6±0,8 10,4±1,6 24±1,2 56 56 56

п=62 [15-22,5] [6-14,5] [7-12] [12-32] (100%) (100%) (100%)

Примечание: Достоверность различий между группами ВБГ I и II степени, ВБГ I и III степени, ВБГ InIV степени (р<0,05).

Бактериальная транслокация, обусловленная изменениями

проницаемости кишечной стенки при энтеральной кишечной недостаточности у больных с ВБГ, рассматривается как основная причина развития SIRS, сепсиса и ПОН, это подтверждалось проведенными результатами микробиологических исследований экссудата из брюшной полости и полученного при чрескожной пункции жидкостных образований в БПДЗ.

У 73 пациентов с ВБД более 15 мм рт. ст. через 24-48 час. с момента начала заболевания при микробиологическом исследовании из жидкостных образований БПДЗ были обнаружены микроорганизмы в концентрации 106109 КОЕ в 1 г биоптата, при этом наиболее, часто высеивались: E.coli; Proteus spp.; Str. spp. и ассоциации грамотрицательных микроорганизмов. При микробиологическом исследовании экссудата брюшной полости, некротических тканей были определены следующие микроорганизмы: E.coli, Ps. spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Enterococcus faecalis.. Ochrubactrum anthropi, Acinetobacter spp., St.aureus, Str.spp., Bacteroides fragiüs. Спектр выделенных культур был представлен в 40% наблюдений преимущественно ассоциациями грамотрицательных микроорганизмов. Принципиальным является то, что микробный состав содержимого жидкостных образований и отделяемого из брюшной полости не отличался, что подтверждает факт бактериальной транслокации.

При повышении ВБД и прогрессировании хирургической инфекции отмечалось развитие осложнений со стороны различных органов и систем (Табл 13).

Таблица 13

Частота развития осложнений со стороны различных органов и систем при

внугрибрюшной гипертензии III, IV степени

Проявления полиоргаккой недостаточности III-IV степень внутрибрюшной гипертензии

Острая дыхательная недостаточность, % 97,2

1_Сердеч но-сосуд и стэт недостаточность, % 82,5

Эитеральная кишечкзя недостаточность, % 71,7

Острая почечная .недостаточность, % 48,6

Энцефалопатия, % 33,9

Геморрагический синдром, % 26,5

III и IV степень ВБГ в 97% наблюдений сопровождалась развитием дыхательной недостаточности, в 83% была отмечена сердечно-сосудистая недостаточность. Энтеральная кишечная недостаточность развилась у 68% больных, острая почечная недостаточность - у 49%, энцефалопатия - в 34% случаев и геморрагический синдром - у 27% больных. Прогрессирование дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения гемокоагуляции, энтеральная и почечная дисфункция происходили в результате развития ПОН. При этом III и IV степень ВБГ в 48% наблюдений сочеталась с развитием недостаточности двух органов и систем, в 36% - трех, а в 17% - четырех и более органов и систем. При повышении ВБД до 15-25 мм рт. ст. признаки ПОН развивались не позднее 24-32 час. от начала заболевания, а при повышении выше 25 мм рт. ст. - через 8-12 час.

Таким образом, повышенное ВБД является достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития послеоперационных осложнений и позволяет судить о степени тяжести состояния пациентов. Основу оптимальной тактики оперативного лечения прогрессирующей хирургической инфекции в БПДЗ при инфицированном панкреонекрозе должен составлять принцип дифференцированного подхода к выбору последовательности проведения чрескожных и традиционных лапаротомных вмешательств в зависимости от патоморфологической картины заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.

Результаты лечения больных с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы По срочным показаниям были оперированы 35 пациентов с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы. Эти больные составили 1-ю подгруппу. Пациентам были выполнены миниинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие оперативные вмешательства под УЗ наведением и рентгеноскопическим контролем, а также в 7 наблюдениях применялась ангиография бассейна чревного ствола с

последующей эндоваскулярной эмболизацией кровоточащего сосуда металлическими окклюдерами.

Размеры кист варьировали от 8 до 15 см в диаметре. На основании данных УЗИ стенки кисг были не сформированы и не содержали фиброзных элементов. У 14 пациентов на стенках кисты имелись наложения в виде плотных тканевых компонентов, иногда дающие акустическую дорожку, которые расценивались как наложения некротических тканей.

Во время выполнения пункции и дренирования определяли давление жидкости в полости кисты. Давление в кистах варьировало от 140 до 340 мм вод. ст. и, в среднем, составляло 210±10 мм вод.ст., а концентрация амилазы находилась в пределах от 41 до 127 мг/час/л и, в среднем, составляла 67±9 мг/час/л. Положительный результат бактериологического исследования был получен у всех больных.

При выполнении цистографии у 8 больных выявлено сообщение кисты с главным панкреатическим протоком.

До выполнения пункции состояние 20 пациентов было оценено как средней тяжести, а 8 - как удовлетворительное. Во всех случаях дренирование кисты дало положительный эффект: в ближайшем послеоперационном периоде отмечали улучшение состояния пациентов, произошло уменьшение размеров кисты, изменение характера отделяемого с гнойного на серозное.

Из 28 больных 1-й подгруппы с несформированными постнекротическими кистами, которым выполняли чрескожное дренирование кист, лишь у 16 (46%) пациентов пункционное дренирование явилось единственным и окончательным методом лечения. У них наступила полная облитерация кисты и клиническое выздоровление. Остальные 12 (43%) пациентов были повторно оперированы в сроки от нескольких суток до полугода. Из них 6 (21%) пациентам вследствие повторного формирования панкреатических кист выполняли «открытые операции» внутреннего дренирования. Двум пациентам (7%) вследствие развития перитонита выполнены экстренные лапаротомии, направленные на наружное

дренирование кистозных полостей. У 4 (14%) больных в отдаленном послеоперационном периоде возникли панкреатические свищи, потребовавшие выполнения радикального вмешательства, направленного на дистальную резекцию поджелудочной железы вместе со свищевым ходом.

В 1-й подгруппе оперированных больных летальных исходов не было. Осложнения раннего послеоперационного периода после чрескожного дренирования панкреатических кист представлены в таблице 14.

Таблица 14

Осложнения раннего послеоперационного периода после чрескожного наружного дренирования инфицированных постнекротических кист _поджелудочной железы__

Осложнения Количество больных

Рецидив панкреатической кисты 6

Перитонит вследствие подтекания содержимого кисты в брюшную полость 2

Панкреатический свищ 4

Всего: 12

Ангиография ветвей чревного ствола и селезеночной артерии выполнена 7 (7%) пациентам 2-й группы больных по экстренным показаниям, у которых процесс кистообразования осложнился кровотечением из ложных аневризм магистральных органных артерий - гастродуоденальной и селезеночной. Этим больным выполнена эндоваскулярная эмболизация кровоточащих сосудов.

По экстренным показаниям оперированы 34 больных. Они составили 2-ю подгруппу пациентов с перфорировавшими инфицированными постнекротическими кистами ПЖ. Пациенты нуждались в наружном дренировании панкреатических кист, санации и дренировании брюшной полости.

Показанием к экстренной операции служили клинические признаки перитонита или внутреннего кровотечения. В этой группе 9 больных оперированы по поводу кровотечения в просвет кисты из стенки аррозивного сосуда, 4 - по поводу кровотечения из псевдоаневризм магистральных артерий панкреатодуоденальной зоны, 21 - на фоне перитонита вследствие перфорации

кисты в брюшную полость.

У 9 пациентов, оперированных по поводу перфорации кисты в брюшную полость, во время операции установлено, что у этих больных имели место экстрапанкреатические интраперитонеальные кисты, располагавшиеся в сальниковой сумке. Местом перфорации у 5 больных было сальниковое отверстие, у 3 пациентов - желудочно-ободочная связка и у одного больного -брыжейка поперечно-ободочной кишки. Бактериологический анализ содержимого кист во всех случаях показал наличие инфекции - St. aureus и Е. coli. У 7 больных во время операции обнаружен дефект главного панкреатического протока, открывающийся в полость кисты. У 25 пациентов выполнено наружное дренирование полости кисты двухпросветными дренажными трубками с активным проточно-аспирационным лаважем и дренирование брюшной полости. Трем пациентам произведена мобилизация ПЖ с дренированием полости кисты двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками; трем - марсупиализация; трем -резекция дистальной части Г1Ж с селезенкой.

Операции по поводу кровотечений выполнены 13 пациентам. По локализации у 3 пациентов кисты были интрапанкреатические, у 10 -экстрапанкреатические, при этом кисты у 4 больных располагались интраперитонеально, у 6 - ретроперитонеально. У 4 пациентов в результате контакта кисты со стенкой ДПК возникла аррозия последней и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Источником кровотечения у 13 пациентов были сосуды паренхимы поджелудочной железы, ветвей a. gfistroepip'oica dext., a. lienalis, стенок кистозной полости, а у 2 больных -сосуды стенки ДПК. При вскрытии кисты было отмечено активное артериальное кровотечение у 7 больных, а у остальных пациентов полость псевдокисты была заполнена кровяными сгустками.

Необходимость выполнения наружного дренирования у пациентов этой группы была сиу словлена тяжелым состоянием больных, вследствие кровопотери, интоксикации и белково-энергетической недостаточности.

В раннем послеоперационном периоде 6 пациентов оперированы повторно на 2-е, 3-й, 5-е, 6-е сутки после первой операции. Показанием к релапаротомии было появление в 3 наблюдениях перитонеальных симптомов, в 2 - возникновение коллапса со снижением уровня гемоглобина.

Во время повторной операции у всех больных отмечено полное закрытие просвета дренирующего кисту дренажа некротическими массами и подтекание гнойного экссудата мимо дренажа в брюшную полость. У 2 больных на 3-4 сутки после операции наступил рецидив кровотечения в просвет кисты.

После извлечения дренажей у 3 пациентов сформировались наружные панкреатические свищи, при этом у 2 свищи закрылись самостоятельно и лишь у одного - потребовалось выполнение дистальной резекции ПЖ вместе со свищевым ходом.

Частота и характер послеоперационных осложнений у больных 2-й подгруппы после наружного лапаротомного дренирования представлены в таблице 15.

Таблица 15

Осложнения раннего послеоперационного периода после лапаротомного

наружного дренирования осложненных кист поджелудочной железы

Осложнение Количество больных

Наружный панкреатический свищ 3

Впервые возникшее или повторное аррозивное кровотечение 2

Печеночно-почечная недостаточность 1

Распространенный перитонит 1

Прогрессирующий гнойно-некротический панкреатит 1

Нагноение кисты 1

Острые язвы желудка I

Всего 10

Всего во второй подгруппе умерли 6 пациентов. Причиной смерти трех из них было гнойно-резорбтивное истощение; двое умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии и интоксикации, а один - от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности.

Обобщая результаты экстренных операций, можно сделать вывод, что послеоперационный период у этих больных не зависел от варианта дренирования полости кисты, а высокая летальность (18%) была обусловлена тяжелым исходным состоянием пациентов и поздним поступлением в стационар.

Таким образом, больным с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы и прогрессированием хирургической инфекции целесообразно применение комбинированных миниинвазивных вмешательств под УЗ навигацией и рентгенологическим контролем в виде лечебно-диагностической пункции, с последующим их дренированием и контрастированием. В случае распространения контрастного вещества за пределы жидкостного образования показана лапароскопия либо открытая операция.

ВЫВОДЫ

1. При наличии хирургической патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, микроорганизмы, способные вызвать инфекцию в ней, присутствуют в области оперативного вмешательства до операции, а уровень микробной контаминации соответствует IV классу (исходное инфицирование) чистоты зоны оперативного вмешательства (>Ю6КОЕ в 1 г биоптата).

2. Причинами высокого исходного уровня микробной контаминации БПДЗ у пациентов с механической желтухой различного генеза, являются снижение бактерицидных свойств желчи и нарушение поступления ее в двенадцатиперстную кишку с последующей избыточной ретроградной колонизацией вышележащих отделов ЖКТ из биотопов тощей кишки.

3. Антимикробная профилактика и иммунокоррекция в комплексном лечении хирургической патологии БПДЗ, предшествующая операции и продолженная в послеоперационном периоде, существенно повышает эффективность оперативного лечения.

4. Среди скрининговых лабораторных методов диагностики

прогрессирующей хирургической инфекции БПДЗ, наибольшей эффективностью и информативностью (чувствительность - 90%, специфичность - 85% и точность - 70%) обладают исследования в сыворотке крови СРБ и ПКТ. Из неинвазивных инструментальных методов диагностики наибольшей эффективностью и информативностью (чувствительность - 92%, специфичность - 81% и точность - 83%), обладает метод ЭндоУЗИ и измерение ВБД.

5. Наиболее эффективным и информативным инвазивным методом диагностики прогрессирующей хирургической инфекции БПДЗ является микробиологическая диагностика экссудата, полученного при чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ под УЗ наведением.

6. Патогенетический механизм нарушения кровообращения в БПДЗ характеризуется формированием «перфузионного блока» микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу и дальнейшим прогрессированием хирургической инфекции.

7. При лечении прогрессирующей хирургической инфекции в БПДЗ рентгенохирургические и эндоскопические методики должны не противопоставляться, а последовательно дополнять друг друга или применяться в виде комбинированного миниинвазивного вмешательства.

8. При прогрессировании хирургической инфекции у больных с панкреонекрозом выбор вида оперативного пособия должен основываться на результатах оценки динамики основных показателей SIRS. Во всех случаях хирургическое лечение должно начинаться лечебно-диагностической пункцией жидкостных образований под УЗ наведением с последующей микробиологической верификацией экссудата и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Лечебно-диагностическая пункция может являться окончательным видом оперативного пособия либо предшествовать эндовидеохирургическому или открытому лапаротомному вмешательству с целью купирования

интраабдоминальной инфекции.

9. Больным с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы и прогрессированием хирургической инфекции целесообразно применение комбинированных миниинвазивных вмешательств под УЗ наведением и рентгеноскопическим контролем в виде лечебно-диагностической пункции, с последующим ее дренированием и контрастированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При применении миниинвазивных эндоскопических и рентгенохирургических методик, направленных на устранение причин механической желтухи у пациентов с осложненным течением ЖКБ и онкопатологией наружных желчных протоков, следует учитывать наличие исходного инфицирования области оперативного вмешательства, поскольку дальнейшее течение патологического процесса может осложниться прогрессированием хирургической инфекции.

2. Антимикробная профилактика и иммунокоррекция у больных с хирургической патологией БПДЗ должна предшествовать операции и быть продолжена до купирования инфекционного процесса. Для , скрикинговой неинвазивной диагностики прогрессирующей хирургической инфекции в БПДЗ из лабораторных методов наиболее целесообразно использовать определение СРБ и ПКТ в сыворотке крови, а из инструментальных - Эндо УЗИ и измерение ВБД.

Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом при прогрессировании хирургической инфекции необходимо начинать с лечебно-диагностической пункции жидкостных образований под УЗ наведением, с последующей микробиологической верификацией экссудата и определением чувствительности к антимикробным препаратам. При прогрессировании хирургической инфекции у больных с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы

оперативное лечение целесообразно проводить в виде комбинированного миниинвазивного вмешательства под УЗ наведением и рентгеноскопическим контролем. При этом последовательно выполняется лечебно-диагностическая пункция, дренирование и контрастирование жидкостного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ А. в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Изменение хирургической тактики при панкреонекрозе в условиях использования миниинвазивных технологий / С.В.Иванов, О.И.Охотников, Е.П. Розберг и др. // Анналы хирургич. гепатологии. - 2002 - Т 7 № 1 - С 204-205.

2. Эффективность методов ультразвуковой диапевтики и миниинвазивной хирургии в комплексном лечении панкреонекроза / С.В.Иванов, О.И.Охотников, Е.П.Розберг и др. // Курский науч.-практ вестн. Человек и его здоровье. - Курск, 2002. - № 1. - С. 40-44.

3. Оценка достоверности результатов применения ранговых систем в диагностике панкреонекроза / И.С.Иванов, Е.П.Розберг,. И.А.Иванова // Актуальные вопросы хирургич. гастроэнтерологии. - Курск, 2003. - С. 33-34.

4. Пути профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств у бльных холедохолитиазом / Ю.М.Стойко, В.Ф.Зубрицкий, А.Л.Левчук, Б.И.Обуховский, С.В.Иванов, Е.С.Конторщикова, Е.П.Розберг // Вестник национального медико-хирургического центра им Н.И. Пирогова Москва, 2010, Т. 5, №4-С.29-32.

5. Транспапиллярные и транскутанные технологии в лечении доброкачественной механической желтухи / С.В.Иванов, О.И.Охотников, А.В.Голиков, А.В.Бельченков, Е.П.Розберг // Вестник национального медико-хирургического центра им Н.И. Пирогова. Москва, 2010, г 5, №4 -С.33-37.

6. Внутрибрюшная гипертензия - патогенетическая проблема абдоминального сепсиса / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.Ф.Зубрицкий, А.Л.Левчук, М.В.Забелин, Е.П.Розберг // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. - T.IV, № 4. - С. 652-656.

7. Дренирование брюшной полости после абдоминальных операций. Рациональный взгляд на проблему./ В.Ф.Зубрицкий, К.А.Покровский, М.В.Забелин, И.В.Голубев, Е.П.Розберг и др. // Анналы хирургии. 2012 - JS4 -C.67-7Î.

8. Необходимо ли дренировать брюшную полость при перитоните. Новый взгляд на старую проблему./ Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.Ф.Зубрицкий, А.Л.Левчук, И.В.Голубев, М.В.Забелин, С.В.Иванов, Е.П.Розберг // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2012 - Т 7 №3,-С. 11-15.

9. Методы профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода./ Е.П.Розберг, В.Ф.Зубрицкий, Ю.А.Козлов, М.А.Шашолин // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012,- Т.7, № 3. - С. 67 - 71.

10. Выбор лечебной тактики при постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы / В.Ф.Зубрицкий, Ю.М.Стойко, С.В.Иванов, А.Л.Левчук, С.В.Бруслик, А.С.Маады, Е.П.Розберг // Вестник национального медико-хирургического центра им Н.И.Пирогова. Москва 2012, Т. 7, № 1 - С.86-90.

11. К вопросу о дренировании брюшной полости при перитоните / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.Ф.Зубрицкий, А.Л.Левчук, И.В.Голубев, М.В.Забелин, С.В.Иванов, Е.П.Розберг // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. - T.V, № 2. - С. 376-379.

12. Причины возникновения и особенности течения острого панкреатита после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, М.Н.Замятин, Ю.И.Гороховатский, А.Л.Левчук, И.В.Степанюк, Е.П.Розберг, К.М.Громов // Анналы хирургии. 2012,- №3. - С.26-30.

13. Патент на изобретение № 2231980: Устройство для получения цитологического материала / С.В.Иванов, Е.П.Розберг, И.С.Иванов, С.В.Костин, А.Л.Ярош. - Заявлено 10.07.2004, бюлл. № 19, приоритет от 15.11.2002 (Россия). -6 е..

Б. в других изданиях:

14. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе / С.В.Иванов, М.М.Миляев, Е.П.Розберг и др. // Методические рекомендации для общих хирургов, студентов старших курсов. - Курск, 1998. - С. 29.

15. Алгоритм диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита/ С.В.Иванов, О.И.Охотников, Е.П.Розберг и др. // Экстренная специализированная медицинская помощь,- Курск, 1999. - С. 207-211.

16. Новые подходы в лечении панкреонекроза / О.И.Охотников, И.С.Иванов, Е.П.Розберг // Петровская академия наук и искусств. Человек и его здоровье. Выпуск 3. - Курск, 2000. - С. 23.

17. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / С.В.Иванов, О.И.Охотников, Е.П.Розберг и др. // Междунар. конф. «Иммунология и реабилитация». - Нью-Йорк, 2000. -Ч. 3, № 1. - С. 129.

18. Частота развития флегмон забрюшинного пространства у больных с панкреонекрозом / И.С.Иванов, Р.Г.Кокин, Е.П.Розберг // Актуальные вопросы медицины и фармации. - Курск, 2001. - С. 132.

19. Использование хемилюминисценции в качестве критерия определения оптимального времени удаления дренажей у больных с панкреонекрозом / С.В.Иванов, И.А.Иванова, Е.П.Розберг // Материалы 67 итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2002. - С. 163-164.

20. Роль миниинвазивных технологий в лечении панкреонекроза / С.В.Иванов, О.И.Охотников, Е.П.Розберг и др. // Материалы XX съезда

хирургов Украины. - Т. 2. - Тсрнополь, 2002. - С. 191-193.

21. Эффективность лечения больных панкреонекрозом / С.В.Иванов, И.С.Иванов, Е.П.Розберг и др. // Актуальные вопросы хирургии (посвящ. 100-летию проф. А.К.Шипова). - Ярославль, 2003. - С. 54-55.

22. Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии в комплексном лечении панкреонекроза / С.М.Юдина, Е.П.Розберг, И.А.Иванова и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и огд-ния медико-биолог. наук. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 1. - С. 125-126.

23. Результаты лечения больных с осложнениями ПН / И.А.Иванова, И.С. Иванов, Е.П.Розберг и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004.-Ч. 1.-С. 228-229.

24. Клинико-иммунологическая эффективность применения Миелопида в комплексном лечении панкреонекроза / С.М.Юдина, Е.П.Розберг, И.А.Иванова и др. // Материалы Российской науч.-практ. конф. Рациональное использование лекарств. - Пермь, 2004. - С, 52-53.

25. Миниинвазивные технологии в лечении синдрома механической желтухи желчнокаменного генеза / А.В.Бельченков, Е.П.Розберг, Е.С.Ольшанская // Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии». Белгород 27-28 мая 2010 г.-С.ЗЗ.

26. Эффективность и безопасность транспапиллярных технологий в лечении больных с механической желтухой желчно-каменного генеза / С.В.Иванов, А.В.Голиков, А.В.Бельченков, Е.П.Розберг .// Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии». Белгород 27-28 мая 2010 г. - С. 89-91.

27. Использование миниинвазивных технологий в лечении механической желтухи желчно-каменного генеза / С.В.Иванов, А.В.Голиков, А.В.Бельченков, Е.П.Розберг, С.А.Князев, О.Н.Крыгина // IX съезд хирургов Российской Федерации 25 - 27 мая 2011 г. Материалы съезда Волгоград, 2011, с. 134-135.

28. Роль дренажа в диагностике и лечении перитонита / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, В.Ф.Зубрицкий, А.Л.Левчук, И.В.Голубев, Е.П.Розберг // 1-й международный конгресс, посвященный 90-летию проф. Б.М.Костюченка: Раны и раневая инфекции, 11-13 октября 2012 г. Материалы I международного конгресса, Москва, 2012, с. 350-351.

Отпечатано в издатсльско-ггол»графической фирме ЗЛО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; е-таЛ: likal28@yandex.ru Заказ №463 от 23.01.2013 Усл. п.л. 3 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.